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1-Ficha clínica
Curso de ASB
Ficha clínica
• A ficha clínica é parte integrante do prontuário odontológico do paciente.
• Deve estar apta a representar não apenas o planejamento do tratamento contratado, mas também fundamentar eventuais alegações relativas às intercorrências da execução do tratamento.
Ficha clínica
Contém:
• anotações relativas ao estado anterior do paciente
• os atos clínicos realizados e materiais utilizados,
• Detalhar ainda as ocorrências, como:– faltas
– falta de colaboração do paciente
– condições de higienização
Ficha clínicaA ficha clínica deve ser completa mesmo em
caso de encaminhamento.
Ficha clínica
• A população brasileira tem um sistema deidentificação pela impressão digital.
• Porém em caso de reconhecimento de umapessoa em que a digital não tem como serutilizada, a ficha clínica se torna umimportante subsídio para o reconhecimentode um indivíduo.
Ficha clínica
Numa eventualidade, o cirurgião-dentista pode ser chamado a colaborarcom a Justiça, apresentando a fichaclínica, que é um documento, para serconfrontado com as condições bucaisencontradas em corpo ou restos mortaissubmetidos a processo de identificação.
Preenchimento da ficha clínica
O que leva o paciente a consulta?
Ficha clínica
• Geralmente o que leva o paciente à consulta é o aparecimento dealgum indício de doenças ou para exames preventivos. Este motivoda consulta é chamado de: queixa principal QP, e é a base para odiagnóstico e o plano de tratamento
Ficha clínica
• Cabe ao profissional de saúde, por meio de exame clínico, aobtenção do maior número de dados possíveis para compor seudiagnóstico.
• Diagnóstico é conjunto de sinais e sintomas clínicos que quandoaparecem em um paciente, indicam a presença de umadeterminada doença
Antes de chegarmos ao diagnóstico e ao plano de
tratamento precisamos preencher alguns componentes
da ficha clínica:
2- Identificação do
paciente
Curso de ASB
Duração:
Componentes da Ficha clínica
• Identificação do paciente
– preenchido pelo ASB (é bom pedir o documento do paciente para copiar os dados)
– tem como objetivo a obtenção de dados pessoais do paciente.
Componentes da Ficha clínica
• Identificação do paciente
– Deve ser preenchido antes doatendimento assim como a anamnese.
Componentes da Ficha clínica
• Identificação do paciente (preenchido pelo ASB)
• Identificação do paciente
Ficha simples
3- Anamnese
Curso de ASB
Duração:
Anamnese
• É a coleta de dados do estado geral do paciente, realizada através de questionário.
DOR NO DENTE DE TRAZ COM ÁGUA GELADAN N N S
N N N N
N N N N
S N
N N N S
N S TABAGISTA
S INSULINA
N
Assinatura: JOÃO ALVESDESOUZA 16/12/2012
Anamnese
• A melhor forma de se preencher a anamnese é entregar o questionário para o próprio paciente responder.
• Não se esqueça de verificar se o paciente respondeu todas as perguntas e se assinou e datou ao final do formulário.
• Assim como a identificação do paciente a anamnese deve ser feita antes do atendimento.
3.1- Exame clínico e
complementar
Curso de ASB
Duração:
Componentes da Ficha clínica
• Exame clínico: exame extrabucal e intrabucal(aspecto geral do paciente)
Exame extrabucal Exame intrabucal
Componentes da Ficha clínica
• Exames complementares devem ser anotados e anexados à ficha do paciente.
Exemplos:
- Radiografias
-Tomografia
4- Odontograma
Curso de ASB
Duração:
Componentes da Ficha clínica
• Odontograma
- Condições dentárias do pré- tratamento
- Condições dentárias do pós- tratamento
• Plano de tratamento
Componentes da Ficha clínica
• Procedimentos executados
• Alternativas de tratamento
• Autorização de tratamento
• Condições de pagamento
Componentes da Ficha clínica
• Odontograma
‒ Componente da ficha clínica, onde é descrita a situação em que se encontra cada elemento dentário.
‒ Há o desenho ou um esquema de cada dente onde serão marcadas situações verificadas nas faces correspondentes.
Odontograma
Dente 11 Classe 3M
Dente 36 Classe 1
Odontograma:
• Seu preenchimento é feito pelo o ASB, com paciente na cadeira, o dentista vai examinando dente por dente e o ASB vai registrando.
Odontograma:
‒ É a partir do odontograma que se elaborará o plano de tratamento indicado ao paciente.
‒ Não existe uma padronização universal do odontograma e de legenda utilizada para preenchê-lo.
Odontograma:
‒ Cada modelo vai ter suas características próprias, porém a interpretação do odontograma deve ser compreendida por qualquer profissional que utilize.
‒ Deve ser preenchido corretamente, de forma que identifique a situação real do paciente.
Odontograma:
‒ Em algumas fichas pode-se ter doisodontogramas, um para o início do tratamento eoutro e outro para o final, para se comparar oestado inicial e final do tratamento. Mas amaioria das fichas possui apenas umodontograma, o inicial.
Modelo de odontograma
Modelo de odontograma
Modelo de odontograma
Modelo de odontograma muito utilizado
Exemplo de legenda de preenchimento de odontograma
• Ausente= X ou A
• Restaurado= R
• Cariado = ou a Classe em questão ( Classe 1, 2, 3 ...)
• Extração indicada = Ei
• Fraturado = F
• Hígido = não marcar nada ou H
Exs: dente 11 Classe III D; 18 ausente; 28, 38 e 48 Extração indicada; 34 Classe II MOD
X Ei
EiEi
5- Registro de
radiografias
Curso de ASB
Duração:
Modelo de registro de radiografia
Modelo de registro de radiografia
• Neste caso foi realizada radiografia dos dentes:
26, 27, 28
Modelo de registro de radiografia
• Neste caso foi realizada radiografia dos dentes:
65 e 66
Quando o odontograma não apresentar legenda
pergunte ao dentista como deseja o preenchimento.
6- Plano de
tratamento
Curso de ASB
Duração:
Plano de tratamento• Deve ser preenchido pelo ASB através do odontograma e colocado o
valor de cada procedimento conforme tabela de preços.PLANO DE TRATAMENTO
DENTE DESCRIÇÃO DATA DAAVALIAÇÃO
VALOR
11 Classe 3D em resina 16/06/13 R$200,00
34 Classe 2 MOD em resina 16/06/13 R$300,00
28 Exodontia 16/06/13 R$280,00
38 Exodontia 16/06/13 R$280,00
48 Exodontia 16/06/13 R$280,00
Orçamento:
• Para que se possa fazer o orçamento o ASB deve preencher todos os campos do plano de tratamento e olhar na tabela o valor de cada tratamento.
Orçamento com trabalho protético
• Para se colocar o orçamento de um trabalho protético o ASB deverá somar o trabalho do dentista com o valor do laboratório.
Orçamento com trabalho protético
Condições de pagamentoControle financeiro
DATA Valor do tratamento Valor pago Débito Assinatura do recebedor
16/06 R$1.340,00 R$500,00 R$840,00 Márcia
20/07 R$200,00 R$640,00 Márcia
Procedimentos realizadosProcedimentos realizados
Dente Descrição Data Assinatura do dentista Assinatura do paciente
11 Rest. Resina Classe 3 16/06/13 RICK CELSO JOÃO ALVES
34 Rest. Resina Classe 1 MOD 20/07/13 RICK CELSO JOÃO ALVES
7- Modelos de fichas
clínicas
Curso de ASB
Duração:
A seguir modelo de ficha clínica adotada pelo Instituto Premium
Modelo de Ficha Clínica
• Identificação da clínica
Modelo de Ficha Clínica
• Identificação do paciente
Modelo de Ficha Clínica
• Queixa principal
Modelo de Ficha Clínica/Anamnese
Modelo de Ficha Clínica
• Exame extra oral
Modelo de Ficha Clínica
• Legenda do odontograma
Modelo de Ficha Clínica
• Odontograma inicial
Modelo de Ficha Clínica
• Odontograma final
Modelo de Ficha Clínica
• Exames complementares
Modelo de Ficha Clínica• Plano de tratamento
Modelo de Ficha Clínica
• Controle financeiro
Modelo de Ficha Clínica/Procedimentos realizados
8- Ficha clínica de
plano de saúde
Curso de ASB
Duração:
Fichas clínicas de Planos de Saúde Odontológicos
• As operadoras de planos odontológicos também adotam fichas clínicas personalizadas.
• Seguem uma padronização dos códigos dosprocedimentos (Tabela TUSS – TerminologiaUnificada de Serviços de Saúde), determinadopela ANS (Agência Nacional de SaúdeSuplementar).
Tabela TUSS - Procedimentos Odotonlógicos"
Exemplos de terminologia Unificada da Saúde Suplementar - Procedimentos Odotonlógicos“
Código Termo
81000014 Condicionamento em Odontologia
81000030 Consulta odontológica
81000049 Consulta odontológica de Urgência
81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs
81000065 Consulta odontológica inicial
Fichas clínicas de Planos de Saúde Odontológicos
• Atualmente, as fichas de planos de saúde são eletrônicas e caso a GTO (Guia de
tratamento Odontológico) seja preenchida de forma incorreta, inviabiliza a autorização dos procedimentos,
prejudicando o andamento do tratamento.
Fichas clínicas de Planos de Saúde Odontológicos
• Cada plano de saúde estabelece suas normas, divulgadas em manuais fornecidos aos prestadores de serviços (dentistas), mas também seguem padrões pré-estabelecidos pela ANS (rol de procedimentos)
Obrigado até
a próxima aula!
Curso de ASB
