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2 de Junho 2014
CIMGF - Lisboa
Curso de Avaliação e Melhoria da Qualidade
Luís Pisco Luís EusébioLuís Martins
OBJECTIVOS GERAIS
� Motivar para a importância da Qualidade em Saúde.
� Habilitar com os conhecimentos e os instrumentos que permitam iniciar actividades de avaliação e melhoria da Qualidade, na área da organização e prestação de cuidados de saúde.
� Tornar capazes de:
� Serem agentes de mudança nas suas Instituições, motivando e formando outros Profissionais.
� Pôr em curso projectos de Melhoria Continua da Qualidade, nos seus locais de trabalho.
OBJECTIVOS ESPECÍFICOS
� Entender a Qualidade como um processo contínuo de mudança que envolve todos quantos trabalham na Instituição de Saúde.
� Situar os programas de melhoria contínua da qualidade dentro das actividades correntes.
� Ficar a conhecer a sequência de actividades para iniciar e manter um Programa de Avaliação e Melhoria Continua da Qualidade.
OBJECTIVOS ESPECÍFICOS
� Definir o conceito de qualidade.
� Decompor a definição em dimensões.
� Definir um plano de melhoria da qualidade.
� Conhecer e aplicar técnicas de identificação e priorização de problemas de Qualidade.
DESCRIÇÃO DO MÓDULO
Dia 2 de Junho - Sessão Teórica – Auditório Centro de Saúde de Sete Rios
Qualidade em Saúde: aspectos conceptuais e metodológicos.
Dia 23 de Junho - Sessão de apresentação/debate 9.00 – 13.00 (4 horas)
Apresentação e discussão de 10 protocolos de Avaliação da Qualidade
Dia 24 de Junho - Sessão de apresentação/debate 9.00 – 13.00 (4 horas)
Apresentação e discussão de 10 protocolos de Avaliação da Qualidade
Dia 11 de Setembro - Sessão de apresentação/debate – Auditório Centro de Saúde de Sete Rios - 9.00 – 13.00 (4 horas)
Apresentação e discussão do resultado dos 10 trabalhos de Avaliação e
Melhoria da Qualidade seleccionados.
DESCRIÇÃO DO MÓDULO
� Formar equipas de 4 a 5 elementos que elaborarão em conjunto um protocolo de avaliação e melhoria da qualidade.
� Todos serão apresentados e debatidos na primeira sessão de apresentação/debate ( 23 e 24 de Junho) de molde a poderem ser melhorados.
� Os protocolos serão implementados no terreno e as equipas elaborarão um relatório com o máximo de 2500 caracteres( incluindo espaços) com a metodologia e resultados.
DESCRIÇÃO DO MÓDULO
� Todas as equipas elaborarão uma apresentação do seu projecto e dos seus resultados mas os formadores seleccionarão por motivos pedagógicos apenas dez para apresentação na segunda sessão de apresentação /debate ( 11 de Setembro).
� O tempo para cada apresentação será de 10 minutos com mais 10 minutos para discussão.
2 de Junho 2014
CIMGF - Lisboa
QUALIDADE EM SAÚDEaspectos conceptuais e metodológicos
Luís PiscoMédico de Família
Vice Presidente da ARSLVT
ÉTICA E QUALIDADE
� Na prática da Medicina, está profundamente enraizada a filosofia de que é um dever ético do médico, tratar os seus doentes da melhor maneira possível.
� A essência do juramento de Hipócrates consiste na prestação de serviços de alta qualidade aos doentes.
ÉTICA E QUALIDADE
� Este código ético, e esta obrigação moral, norteiam tradicionalmente a postura e o desempenho da vasta maioria dos médicos.
� Sempre foi preocupação da profissão médica saber se os cuidados que presta são benéficos para os seus doentes,
� e existe uma forte tradição de documentar e verificar os benefícios dessa actividade clínica.
� Em matéria de Qualidade, existe uma forte tradição e a nossa responsabilidade histórica e cultural é grande.
� O desenvolvimento da Qualidade não é nada de novo para a nossa profissão, e os médicos de família têm que assumir um papel central na melhoria da Qualidade.
PRINCÍPIOS GERAIS DA
MELHORIA DA QUALIDADE
� A melhoria da Qualidade tem a ver com a mudança gradual de comportamento das pessoas em relação ao seu trabalho e da sua atitude em relação aos outros.
� Claro que nada mudará se estivermos satisfeitos com o modo como as coisas estão actualmente.
PRINCÍPIOS GERAIS DA
MELHORIA DA QUALIDADE
� As mudanças mais importantes que acontecem num processo bem sucedido de melhoria da Qualidade, são as mudanças de comportamento.
� A mudança de cada um de nós é um pré requisito fundamental para a melhoria da Qualidade da organização.
PRINCÍPIOS GERAIS DA
MELHORIA DA QUALIDADE
� Não há como mudar a Qualidade final dos serviços sem a cooperação dos profissionais e sem mudanças de comportamento.
Roberto Passos Nogueira
GESTÃO DA QUALIDADE
� A finalidade duma política de melhoria continua da Qualidade será a de conjugar todos os esforços no sentido de a tornar uma parte integrante e permanente de todas as actividades profissionais a todos os níveis do Serviço de Saúde.
PRINCÍPIOS GERAIS DA
MELHORIA DA QUALIDADE
EIXOS DO SONHO E DA REALIDADE
REALIDADE
Relevância
Custo-efectividade
S O N H OQualidade Equidade
Aspiração de corresponder ao cumprimento de todas as expectativas, de todos.
OMS -TUFH
O EQUILÍBRIO NA SAÚDE
MINIMOQualidade
Máxim
o
Equidade
Máxim
o
Obter o melhor nos
serviços de saúde, não
pode ser privilégio de uns
poucos, mas um direito
de todos.
RelevânciaMáximo Problemas mais
importantes devem ser
abordados em primeiro
lugar.
MáximoCusto-efectividade
Utilizar da melhor
maneira os recursos
disponíveis.
� Muitas decisões médicas parecem ser arbitrárias, altamente variáveis, sem qualquer explicação lógica.
� A consequência é que tal arbitrariedade representa, pelo menos para alguns doentes, cuidados de pior Qualidade ou até prejudiciais.
American College of Medical Quality
VARIABILIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
MELHOR E PIOR PERFIL
MoniQuOr
0
20
40
60
80
100
%
87
8
74
6
94
33
97
1111
92
30
84
29
Organização Direitos Promoção Prestação Ed.Cont. InstalaçõesGestão Cidadãos Saúde Cuidados Qualidade Equipam.
Custo global das USF
Despesa global das USF por tipologia de modelo organizacional e por utilizador em 2010
309,88 €
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Prevalência vs Resultado do indicador
DesempenhoDiabetes – Detalhe 2010
Janeiro de 2012
Seleção: Todas USF Modelo B ordenadas por Resultado do Indicador
PrevalênciaVigiados
Contratualização ≥ 75%
7,9%
9,8%
� "Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves." Donald M. Berwick, BMJ
� "We must accept human error as inevitable, and design around that fact.“
� É sempre possível melhorar a qualidade dos cuidados prestados, apesar dos poucos recursos disponíveis.
� O facto de actuarmos num ambiente pouco favorável à qualidade, só vai condicionar a nossa forma de intervenção.
H. Palmer
� “The definition of insanityis continuing to do thesame thing over and overagain and expecting a different result."
Albert Einstein
� "Quality is never an accident ...
� it is always the result of intelligent effort"
John Ruskin, 1819 – 1900
UM PLANO ESTRUTURADO PARA INSTITUCIONALIZAR
A MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE
� A questão central é como estabelecer e manter de forma sustentada, actividades de Melhoria Contínua da Qualidade como uma parte integrante de uma Organização.
A framework for institutionalizing Quality AssuranceInternational Journal for Quality in Health Care 2002;
Volume 14, Supplement 1: 67–73
MelhoriaContínuaQualidade
DefinirQualidade
Def Q
Avaliar a QualidadeMed Q
MelhorarQualidade Mel Q
Desenvolver padrões de Qual. clínicos e administrativos.Desenhar sistemas de Qualidade
Quantificar o actual nível de desempenho incluindo a satisfação dos utilizadores. Implica a definição de indicadores, desenvolvimento de sistemas de informação, análise e interpretação dos resultados.
Aplicar metodologias e ferramentas de melhoria da Q para abordar as deficiências do sistema. Abordagens de melhoria continua, desde a resolução de problemas individuais ao redesenho dos sistemas ou reengenharia /reestruturação organizacional.
Valores Organizacionais• Respeito• Qualidade • Melhoria contínua
Premiar a
Qualidade
DQ
MQMQ
QualidadeCuidados
Estrutura
PolíticaAmbiente que reconhece explicitamente a importância da Qualidade para atingir os objectivos da Organização, que providencia orientação e apoio, para a implementação da melhoria da Qualidade.
Recursos adequados atribuídos à melhoria de Qualidade, particularmente tempo que permita o envolvimento dos profissionais.
Liderança
Providencia a Visão (Para onde ir) estratégias para ir da “forma como trabalhamos agora” para “a forma como pretendemos trabalhar no futuro ”, promovendo um ambiente de aprendizagem.
ValoresRecursos
� A prestação de cuidados de saúde está em rota de colisão com aquilo que são as necessidades dos doentes e a realidade económica.
� Aumento de custos, aumento dos problemas de qualidade e um aumento crescente de cidadãos sem acesso aos cuidados de saúde necessários, é inaceitável e insustentável.
REDEFINING HEALTH CARE
MICHAEL PORTER
� As evidências acumulam-se acerca da existência de problemas de qualidade e de que muitos cidadãos recebem menos cuidados de saúde, do que aqueles que seriam apropriados.
� Por outro lado muitos recebem cuidados desnecessários, ou sem efectividade comprovada.
� Um dos objectivos da Qualidade na Saúde será assegurar a todos os utilizadores:
� acesso a cuidados de Qualidade
� em tempo útil
� com custos adequados
QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
� É legitimo esperar, que os Serviços de Saúde disponham de mecanismos de avaliar de uma forma sistemática, os cuidados prestados e saber se os recursos são adequadamente utilizados e se é obtida a melhor Qualidade possível.
PRINCÍPIOS GERAIS DA
MELHORIA DA QUALIDADE
� "A produção de saúde e satisfação para uma população, com as limitações da tecnologia existente, os recursos disponíveis e as características dos utentes".
H. Palmer
CONCEITO DE QUALIDADE
� “Garantia de Qualidade a nível da Medicina Geral e Familiar, é um conjunto de actividades planeadas, baseadas na revisão e melhoria do desempenho clínico, com o objectivo de continuamente melhorar o nível de cuidados prestados aos doentes."
WONCA
CONCEITO DE QUALIDADE
COMPONENTES DE CUIDADOS
DE SAÚDE DE QUALIDADE
OMS - Europa
Resultados de Saúde obtidos
Satisfação para os utilizadores
Eficiência na utilização dos recursos
Elevado grau de Excelência Profissional
Riscos mínimos para os doentes
� Qualidade e Melhoria da Qualidade significam coisas diferentes para pessoas diferentes em circunstâncias diferentes.
� Na saúde, não existe uma definição universalmente aceite de Qualidade.
� A definição, do Instituto de Medicina dos EUA, é frequentemente utilizada: em que medida os serviços de saúde aumentam a probabilidade de obter os
resultados de saúde desejados para as pessoas e
populações e são consistentes com os actuais
conhecimentos científicos.
CONCEITO DE QUALIDADE
DIMENSÕES DA QUALIDADE
SegurançaEvitar que cuidados destinados a ajudar as pessoas as prejudiquem.
Centralidade do cidadãoPrestação de cuidados que respondam e respeitem as necessidades e valores das pessoas.
OportunidadeReduzir esperas e atrasos prejudiciais.
EfectividadePrestação de serviços baseados no conhecimento científico e que produzam um beneficio claro.
EficiênciaEvitar o desperdício.
EquidadePrestação de cuidados cuja qualidade não varie em função das características das pessoas.
� Grau de sucesso na obtenção de um objectivo claramente definido.
� Quantidade de beneficio que se consegue obter com a prestação de cuidados em condições usuais.
EFECTIVIDADE
Mc Cormick
Williamson
� Obtenção do efeito desejado ao menor custo e esforço possível, ou com uma quantidade pré-determinada de recursos obter o mais elevado nível de Qualidade.
� A solução eficiente é aquela que é mais efectiva ao mais baixo custo.
EFICIÊNCIA
Mc Cormick
ACESSIBILIDADE
� Facilidade com que os cuidados de saúde podem ser obtidos, em relação com barreiras organizativas (distâncias, horários, etc.) económicas, culturais ou emocionais.
ACEITABILIDADE
� Medida em que os cuidados de saúde prestados satisfazem os receptores dos mesmos.
� A aceitabilidade/satisfação pode referir-se a pelo menos três aspectos:
� Organizativos (ambiente físico, tempo de espera, etc.)
� Efeito dos cuidados sobre o estado de saúde
� Tipo de tratamento recebido por parte dos prestadores
Pedro Saturno
QUALIDADE TÉCNICO-CIENTÍFICA
� Grau de aplicação dos conhecimentos e tecnologia médicas actuais.
� Capacidade de utilizar recursos e conhecimentos para produzir saúde e satisfação na população atendida.
� A nível individual inclui capacidade técnica e relacionamento interpessoal.
� A nível de grupo, instituição ou sistema refere-se ao modo de funcionamento global.
� É a dimensão da Qualidade mais frequentemente estudada.
H. Vuori
Pedro Saturno
� Quatro preocupações fundamentais:
� Se estão igualmente acessíveis a todos, independentemente da idade, sexo, raça ou estatuto sócio-económico.
� Se os cuidados não são efectivos os restantes aspectos são irrelevantes.
David Metcalf
QUALIDADE NA SAÚDE
EfectivosEficientesAceitáveisEquitativos
Source: Czabanowska K,
Klemenc-Ketis Z, Potter A,
Rochfort A, Tomasik T,
Csiszar J, Vanden Bussche P.
Development of a
competency framework for
quality improvement in
Family Medicine: a
qualitative study.
Journal of Continuing
Education in the Health
Professions, 32(3):174–
180, 2012.
Competency Framework in Quality Improvement for Family Doctors in Europe
OS AVALIADORES DA QUALIDADE
� Para Donabedian os avaliadores da qualidade são os cidadãos, os profissionais e os gestores dos serviços de saúde e cada grupo utiliza diferentes perspectivas quando avalia essa qualidade.
� Qualquer avaliação (julgamento) envolve sempre mais do que apenas uma medição, pois envolve valores, expectativas, convicções, preconceitos e preferências dos indivíduos e dos grupos que estão a fazer a avaliação dessa qualidade.
DIFERENTES PERSPECTIVAS SOBRE A
QUALIDADE
Efectividade e Qualidade do desempenho
QualidadeProfissional
Ir ao encontro das expectativas,necessidades e carências
Qualidadedos doentes
Acessibilidade eficiência e controledos custos
Qualidadeda Gestão
CICLO DA AVALIAÇÃO
O que deveria estar a acontecer?
O que estáa acontecer?
Introdução de medidas correctoras
CICLO DA GARANTIA DA QUALIDADE
Informação de retorno
Introduçãode Mudanças
Reavaliação
Identificaçãode Problemas
Estabelecimentode Prioridades
Estabelecimento de Critérios e Standards
Recolha de DadosAvaliação
da Qualidade
Procura de soluções
Estabelecerprioridades
Avaliação se o problema de facto ficou resolvido
Identificaçãode problemas
Processo estruturado de identificaçãoe solução de problemas.
PRINCÍPIOS GERAIS DA MELHORIA DA
QUALIDADE
� Existe um Problema de Qualidade e uma oportunidade de melhorar quando há uma divergência entre a situação actual e a que queremos que exista.
IDENTIFICAÇÃO E PRIORIZAÇÃO
DE PROBLEMAS DE QUALIDADE
� Quando existe uma diferença entre aquilo que é razoável
� que exista (estrutura)
� que se faça (processo)
� e que aconteça (resultado)
� com o que existe, se faz e acontece na prática clínica diária.
PROBLEMAS DE QUALIDADE
PROBLEMAS DE QUALIDADE
� Qualquer Problema de Qualidade é válido para iniciar um Ciclo de Melhoria da Qualidade, desde que se possa:
� Quantificar
� Analisar
� Resolver
SELECÇÃO DE PROBLEMAS
� Algo que queremos fazer especialmente bem, que seja inadmissível que se faça mal e que suspeitamos existir uma diferença entre os cuidados prestados e aquilo que seria razoável prestar.
O que é que queremos melhorar?
IDENTIFICAÇÃO DE ÁREAS
POTENCIALMENTE MELHORÁVEIS
ProblemaGenérico(Perspectivaparcial)
Cuidados aos doentes Hipertensos
Cuidados aos doentes Diabéticos tipo II
Cuidados aos doentes com Dislipidémias
Seguimento da Mulher Grávida
Diagnóstico precoce do Cancro do colo
Diagnóstico precoce do Cancro da mama
ProblemaEspecífico(Perspectivaintegral)
Áreas identificadas como potencialmente melhoráveis.
AVALIAÇÕES EFECTUADAS NO ÂMBITO DO PROGRAMA
LUSO-ESPANHOL DE GARANTIA DA QUALIDADE
Avaliação dos cuidados a doentes acamados
Avaliação dos cuidados domiciliários programados
Avaliação da utilização de antibióticos no resfriado comum
Avaliação do diagnóstico e terapêutica das infecções urinárias
Avaliação dos cuidados prestados a hipertensos e diabéticos
Avaliação do grau de informação e de auto cuidados em insulinodependentes
Avaliação dos cuidados básicos ao alcoólico crónico
Avaliação do grau de informação dos doentes acerca do seu tratamento
Avaliação dos cuidados ao doente oncológico terminal
Avaliação das actividades de rastreio de cancro ginecológico
Avaliação da organização e funcionamento das equipas cuidados saúde primários
AVALIAÇÕES EFECTUADAS NO ÂMBITO DO PROGRAMA
LUSO-ESPANHOL DE GARANTIA DA QUALIDADE
Avaliação do circuito de informação das equipas de cuidados de saúde primários
Avaliação dos cuidados prestados ao lactente são
Avaliação dos cuidados prestados à criança de 6 - 7 anos
Avaliação do estado da profilaxia antitetânica em adultos
Avaliação do cumprimento do calendário vacinal em pediatria ( 0 a 20 meses)
Avaliação da utilização da vacinação anti-gripal na população atendida
Avaliação dos cuidados prestados a doentes com úlceras cutâneas
Avaliação do grau de informação dos pais sobre cuidados ao lactente febril
Avaliação da utilização de controle analítico nas dislipidémias
Avaliação da utilização do Rx de tórax em doentes crónicos
Avaliação da utilização de injectáveis em cuidados primários
1 - ORGANIZAÇÃO E GESTÃO
1.1 - PLANEAMENTO DE ACTIVIDADES
1.2 - TRABALHO DE EQUIPA
1.3 - GESTÃO DE RECURSOS
2 - DIREITOS DOS CIDADÃOS
2.1 - DIREITOS DOS CIDADÃOS NO SERVIÇO DE SAÚDE
2.2 - ATENDIMENTO COM DIGNIDADE E PRIVACIDADE
3 - PROMOÇÃO DA SAÚDE
3.1 - POLÍTICA FAVORÁVEL À SAÚDE
3.2 - DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS LOCAIS
4 - PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE
4.1 - ACESSIBILIDADE
4.2 - CUIDADOS DOMICILIÁRIOS
4.3 - CONTINUIDADE E INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS
4.4 - COMUNICAÇÃO C/ PROFISSIONAIS E UTENTES
4.5 - LINHAS DE ORIENTAÇÃO OU PROTOCOLOS
4.6 - POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO
4.7 - REGISTOS CLÍNICOS
5 - EDUCAÇÃO CONTÍNUA E DESENV. DA QUALIDADE
5.1 - AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO QUALIDADE
5.2 - AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS UTENTES
5.3 - AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
5.4 - FORMAÇÃO CONTÍNUA MULTIPROFISSIONAL
5.5 - INCENTIVOS À INVESTIGAÇÃO
6 - INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS
6.1 - IDENTIFICAÇÃO INSTALAÇÕES, E PROFISSIONAIS.
6.2 - INSTALAÇÕES
6.3 - EQUIPAMENTO
6.4 - SAÚDE, HIGIENE E SEGURANÇA
11. Resultados chaves da organização
I - O Cidadão, Centro do Sistema de Saúde
1. Utentes: satisfação, participação e direitos2. Acessibilidade e continuidade assistencial3. Documentação clínica
II – Organização da actividade centrada no utente
4. Gestão por processos 5. Actividades de promoção da saúde6. Direcção
III – Profissionais 7. Os profissionais: desenvolvimento e formação
IV – Áreas de Suporte8. Estrutura, equipamentos e fornecedores9. Sistemas e tecnologias de informação e comunicação10. Sistema da qualidade
V – Resultados
ÁREAS DE QUALIDADE
CLASSIFICAÇÃO DOS
PROBLEMAS DE QUALIDADE
Problema Tipo I
(Seguimento de doentes com dislipidemia)
Problema Tipo I
(Seguimento de doentes com dislipidemia)
Problema Tipo II
(Organização da Equipa no seguimento de doentes com
dislipidemia)
Problema Tipo II
(Organização da Equipa no seguimento de doentes com
dislipidemia)
Problema Tipo III
(Controle de doentes com doença crónica)
Problema Tipo III
(Controle de doentes com doença crónica)
Problema Tipo IV
(Organização da Consulta Programada)
Problema Tipo IV
(Organização da Consulta Programada)
Processo/Resultado
Estrutura(Organizacional)
Específico
Global
PROBLEMAS DE QUALIDADE
� A Facilidade de Análise e a Capacidade de Resolução, é em geral maior nos Problemas Específicos de Processo e de Resultado do que nos Problemas Genéricos e de Estrutura.
MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO E
PRIORIZAÇÃO DE PROBLEMAS
� Brainstorming
� Técnica de Grupo Nominal
� Comparação por pares
� Matriz decisional
� Notificação de incidentes.
Métodos que não necessitam de dados.
MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO E
PRIORIZAÇÃO DE PROBLEMAS
� Micro amostragem
� Monitorização de Indicadores
� Análise de Perfis estatísticos
� Participação dos Utilizadores
Métodos que requerem dados.
BRAINSTORMING
� O Moderador expõe o objectivo da reunião.
� Recordar a regra de nunca criticar as ideias propostas.
� Criar um ambiente distendido e gerador de ideias.
� Exposição pelos participantes, de uma ideia de cada vez, sem limitação de número.
BRAINSTORMING
� O Brainstorming favorece a criatividade e a identificação de uma grande quantidade de ideias e de oportunidades de mudança, mas por si só é difícil que consiga seleccionar uma.
TÉCNICA DE GRUPO NOMINAL
� Criação de ideias de forma individual.
� Registo da lista individual de ideias.
� Clarificação das ideias.
� Priorização individual.
� Discussão da votação preliminar.
� Votação final.
TÉCNICA DE GRUPO NOMINAL
� A Técnica de Grupo Nominal é muito estruturada segue uma série de passos determinados, mas favorece a participação de todo o Grupo na identificação e priorização das oportunidades de melhorar.
CRITÉRIOS DE DECISÃO
(máximo = 5; mínimo = 1)
Uso inadequado de antibióticos
Uso inadequado de antibióticos
Qualidade do registo clínico
Qualidade do registo clínico
Controle Doentes com Dislipidemia
Controle Doentes com Dislipidemia
Tratamento Infecção Respiratória
Tratamento Infecção Respiratória
Afecta muitos
doentes ?
Implica um risco grave
para a saúde?Problema
A soluçãoé
económica ?
A solução depende de nós?
++++
++++
++++
++++++++++
++++
++
++++++++++
++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++++
++++++++
++++++++
++++++++
1111
1010
1414
1313
MELHORIA DA QUALIDADE
� É importante estabelecer:
� objectivos claros
� como serão atingidos
� com que métodos
� como se medirão os resultados.
� As pessoas afectadas pelas mudanças, deverão ser informadas dos motivos dessas mudanças, e dos benefícios que se pretendem atingir.
GESTÃO DA QUALIDADE
� O Contexto e o Modelo Organizativo têm maior importância no Desempenho Organizacional do que as actividades e características dos indivíduos dentro da Organização.
H. Palmer & A. Donabedian
REGRA DOS 85/15
� 85% dos erros em qualquer desempenho, são erros de processo (ou de causa comum) e somente cerca de 15% são atribuídos a causas especificas incluindo erro do trabalhador.
E. Deming
MELHORIAS ORGANIZATIVAS
� Uma vez conseguidas podem ser permanentes, enquanto que as melhorias individuais dos profissionais podem diminuir com o tempo e com a mudança de pessoal.
Quais são as causas do problema? Quais as mais importantes para resolver de imediato?
PLANEAR ASSOLUÇÕES
Que problema escolher? Se existem
vários, como escolho o mais importante?
Que soluçõesalternativas existem para resolvero problema?
Como é que garantoque as soluções sãoaplicadas de formaadequada e efectiva?
Como é que as soluções funcionaram? O que é que necessita de ser modificado?
Ciclo de Resolução de Problemas
Como descrevo o problema de
forma precisa e completa?
IDENTIFICAÇÃODO PROBLEMA
AVALIAR E MONITORIZAR
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
ANÁLISE DOPROBLEMA
APLICAR ASSOLUÇÕES
PROGRAMA
EXTERNO
PROGRAMA
INTERNO
ESCOLHA CRITÉRIOS
DESENHO AVALIAÇÃO
ANALISE E RECOLHA DE DADOS
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
INTERVENÇÃO
REAVALIAÇÃO
IDENTIFICAÇÃODO PROBLEMA
ANALISE DOPROBLEMA
De uma boa prática clínica.
� Auditorias Clínicas
� Monitorização de Indicadores Clínicos
� Desenvolvimento Profissional Contínuo
Do modo como estão organizados e são prestados os serviços.
� Acreditação e Certificação de Serviços
� Processos de Melhoria Contínua
� Níveis de Excelência da EFQM
A QUALIDADE DOS CUIDADOS DE SAÚDE
DEPENDE DE DOIS FACTORES:
RESULTADOS
Satisfação dos
Profissionais
Satisfação dos
Utilizadores
Impacto na
Comunidade
Meios Resultados
European Foundation for Quality Management
PROCESSOS
Gestão de
Pessoas
Política e
Estratégia
Recursos e
Parcerias
LIDERANÇA
Inovação e Apredizagem
www.apq.pt
MODELO PARA A MELHORIA DA
QUALIDADE
Medir(Rapidamente)
Intervir emudar alguma
coisa
Escolher tema para trabalhar
Se estiver satisfeito
Medirnovamente
Se são necessárias
novas melhorias
Escolher novo tema para trabalhar
Reintervir efazer mudanças
adicionais
MODELO PARA A
MELHORIA DA QUALIDADE
Melhorar os Serviços requer mudanças.Mudanças podem parecer ameaçadoras para profissionais de saúde
muito ocupados com o seu trabalho clínico diário.
MODELO PARA A MELHORIA DA
QUALIDADE
Plan
Do
Act
Study
O que é que estamos a tentar conseguir?
Como é que poderemos saber que uma mudança
vai constituir uma melhoria?
Que mudança poderemos fazer que vá resultar
na melhoria que pretendemos?
Langley, Nolan
Testar ideias antes de
introduzir mudanças
Estabelecer ObjectivosMelhorar exige estabelecer objectivos. Devem ser
temporalmente específicos, quantificáveis e devem definir a população que será afectada.
Seleccionar Mudanças
Todas as melhorias exigem mudanças, mas nem
todas as mudanças resultam em melhoria. As
organizações, devem identificar as mudanças que são mais susceptíveis de resultar em melhoria.
Sistema de Medição
Usar medidas quantitativas para avaliar se determinada mudança resulta em melhoria.
O método PDCA é uma maneira de:� repartir as mudanças em pequenas partes,
� testar cada pequena parte para assegurar que as coisas estão a melhorar
� e que não é desperdiçado nenhum esforço.
MODELO PARA A MELHORIA DA
QUALIDADE
� É um modelo para testar ideias que se pensa podem resultar em melhorias.
� Pode ser utilizado para testar ideias de melhoria de uma forma rápida e fácil, ideias já existentes ou que tenham dado resultado noutros locais.
� Utiliza medições simples para monitorizar o efeito das mudanças ao longo do tempo.
� Encoraja o início de pequenas mudanças, que podem ser o início de melhorias em mais larga escala, utilizando sucessivos pequenos ciclos de mudança e melhoria.
MODELO PARA A MELHORIA DA
QUALIDADE
Planear - (Plan)� Planificar as actividades a empreender. Definir objectivos
(1ª fase) e modo de alcançar esses objectivos (2ª fase).
� Identificar que mudança se pensa que poderá criar uma melhoria, e o plano para testar essa mudança.
� Qual é o objectivo ao introduzir essa mudança?
� O que é que esperamos obter como resultado desta mudança?
� Que dados necessitamos colher para avaliar os resultados da mudança?
� Como é que saberemos se a mudança resultou ou não?
MODELO PARA A MELHORIA DA
QUALIDADE
Estruturar com a ferramenta de gestão dos 5W 2H
What - O quê acções a ser realizadas para alcançar cada metaWho – Quem responsável por cada acção e que irá mobilizar
as restantes pessoasWhere – Onde local onde será executada a acçãoWhen – Quando calendarização da execução da acçãoWhy – Porquê razão pela qual cada acção será desenvolvida e
o seu contributo para o alcance das metasHow – Como estratégia e metodologia utilizada para cada
acçãoHow much – Quanto recursos financeiros, materiais e de
conhecimento necessários para executar a acção
PLANO DE MELHORIA DA QUALIDADE
Executar – (Do)� Esta fase envolve a realização das acções acordadas
anteriormente.� É importante que esta fase seja o mais breve possível,
embora haja mudanças cujos resultados só possam ser medidos após longos períodos.
1ª fase – treino e formação do pessoal para a execução do que foi planeado.2ª fase - Pôr o plano em acção. ( deve haver um
responsável pela implementação.)• Testar a mudança recolhendo dados. • Registar todos os acontecimentos inesperados, problemas
e outras observações. Iniciar a análise da informação.
MODELO PARA A MELHORIA DA
QUALIDADE
Analisar – (Study)� Verificação do trabalho executado e saber se o que
aconteceu correspondeu ás expectativas. � Análise e reflexão. Houve melhorias? � Completar a análise da informação.� O que poderia ser feito de forma diferente?
Agir – (Act)� Fazer mudanças adicionais, correcções ou emendas e
recolher mais informação, depois de ter decidido o que correu bem e o que correu mal.
� Pode significar recomeçar o ciclo em condições diferentes, reajustar os objectivos e identificar novas melhorias.
MODELO PARA A MELHORIA DA
QUALIDADE
Analisar e Documentar o Problema
Não
Formar equipa para resolução do problema
Identificar a Solução
mais aplicávelAplicar a Solução
Não
Identificar problemas ou ideias
Inicio
É realizável?
Parar
Não
Discutir o problema com o Grupo
Sim
Existem os recursos?
Sim
Sim
O Problemaestá resolvido?
Arquivar os Documentos do Projecto
Projecto de Melhoria da Qualidade
• Context
• Outline of problem
• Key measures for improvement
• Process of gathering information
• Analysis and interpretation
• Strategy for change
• Effects of change
• Lessons learnt and next steps
Richard Smith editor
BMJ 2000;321:1428
� Breve descrição do contexto: aspectos relevantes dos recursos humanos e das funções da unidade de saúde (equipa e grupo de doentes).
� Descrição do problema: o que é que se está a tentar conseguir?
� Principais medidas de melhoria: o que é que constituiria uma melhoria na perspectiva dos doentes?
� Processo de recolha de informação: métodos utilizados na avaliação dos problemas
ESTRUTURA DE UM RELATÓRIO DE MELHORIA DA QUALIDADE
� Análise e interpretação: como é que esta informação mudou o seu conhecimento do problema?
� Estratégia para a mudança: que mudanças aconteceram, como foram implementadas, e quem esteve envolvido no processo de mudança?
� Resultados da mudança: quais foram as melhorias para os doentes e como é que o sabemos?
� Próximos passos: o que é que se aprendeu ou conseguiu, e como é que se vai prosseguir?
ESTRUTURA DE UM RELATÓRIO DE MELHORIA DA QUALIDADE
Richard Smith editorBMJ 2000;321:1428
SAÚDE DA MULHER
1. - Avaliação da Qualidade
A - Áreas identificadas como necessitando de melhoria:
� Problemas da menopausa
� Cancro da mama
� Cancro do colo do útero
� Doenças sexualmente transmitidas
Serviços preventivos para a Mulher
� Obesidade
� Cancro do pulmão
� Gravidez não desejada
� Doença coronária
C - Identificação e Definição do problema:
� É particularmente importante avaliar a qualidade dos serviços preventivos prestados ás mulheres.
� Existe evidência de beneficio para as mulheres (redução até 50% na mortalidade por cancro do colo do útero) de se efectuar rastreio sistemático deste, através da citologia do colo uterino.
SAÚDE DA MULHER
C - Identificação e Definição do problema:
� Para se obter bons resultados é necessário ter um sistema efectivo de fazer os exames ás pessoas apropriadas e não fazer por exemplo citologias repetidas a mulheres de baixo risco.
SAÚDE DA MULHER
SAÚDE DA MULHER
D - Critérios para avaliação:
� Mulheres com útero intacto, com idades compreendidas entre os 25 e os 64 devem efectuar uma citologia cervical de 3 em 3 anos.
� A citologia tem uma execução técnica correcta � Um resultado anormal deve ser adequadamente seguido
SAÚDE DA MULHER
E - Níveis de desempenho (standards) a atingir:
� 80% das mulheres entre os 25 e os 64 anos não histerectomizadas devem ter efectuado uma citologia cervical nos últimos 2 anos.
� Devem existir no máximo 5% de citologias devolvidas por execução técnica incorrecta.
� Todas as doentes com anomalias graves, e 90% das anomalias ligeiras e moderadas devem ter um seguimento adequado.
SAÚDE DA MULHER
F - Estrutura e Metodologia de recolha da Informação:
� N.º de mulheres identificadas: 1232� Amostra escolhida: feito por censo� Dados obtidos: 650 com citologia feita. � 166 histerectomizadas.� Análise dos dados: 650X100 / (1232-166) = 61%� Comparação com os standards pré-estabelecidos: � menor que os 80% pré-estabelecidos
SAÚDE DA MULHER
G - Avaliação do nível de desempenho
� Vários tipos de problemas podem ser encontrados:� Registos clínicos insuficientes.� Pouca adesão por parte das mulheres.� Pouca adesão por parte dos profissionais.� Método de convocação não efectivo.� Demasiadas citologias devolvidas por execução técnica
incorrecta.
SAÚDE DA MULHER
2. - Melhoria da Qualidade
� No caso de objectivos não atingidos devem existir recomendações para as mudanças a introduzir e deve ser descrita a estratégia adoptada para a resolução desses problemas que deve constar do novo plano de acção, com novos objectivos e com o modo como serão atingidos.
SAÚDE DA MULHER
Exemplos:
� Melhorar a execução técnica das citologias. � Objectivo: Menos de 5% de citologias com execução
técnica incorrecta� Acção: formação especifica nessa área.� utilização de material de colheita adequado.
SAÚDE DA MULHER
Melhorar os registos clínicos
� Objectivo: obter informação em 100% dos casos� Acção: Criar e utilizar um registo clínico informatizado
SAÚDE DA MULHER
Melhorar o sistema de convocação das mulheres.
� Objectivo: obter a aderência de 80% das mulheres � Acção: Criar sistema de convocação e re-convocação com
controle informatizado.
SAÚDE DA MULHER
3. - Garantia da Qualidade
� Reavaliação da Qualidade para verificar se as modificações introduzidas produziram os resultados desejados.
� No caso do nível de desempenho desejado ter sido atingido fazer Monitorização para verificar se a Qualidade se mantêm.
SAÚDE DA MULHER
3. - Garantia da Qualidade
� Se o número de mulheres com citologias feitas é superior
a 80%, se o n.º de citologias com execução técnica
incorrecta se mantêm inferior a 5% e se o seguimento dos
casos com resultados anormais é feito adequadamente e
em todos os casos.
� Eventualmente melhorar os standards anteriormente
propostos, e procurar alcançar um nível de Qualidade
superior.
COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE“
DE SERVIÇOS DE SAÚDE
1. Dimensão estudada
� Efectividade
� Eficiência
� Acessibilidade
� Aceitabilidade ou satisfação
� Qualidade técnico-cientifica
2 . Unidade de Estudo
� Utentes que entram na avaliação
� Profissionais que serão avaliados
� Período de tempo que se avalia3 . Tipo de dados
� Estrutura
� Processo
� Resultados
COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE“
DE SERVIÇOS DE SAÚDE
4 . Fonte dos dados
� Historia clínica
� Entrevistas
� Receitas, etc.5 . Tipo de avaliação
� Interna
� Externa
COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE“ DE SERVIÇOS DE SAÚDE
6 . Como se avalia (Métodos)
� Critérios implícitos
� Critérios explícitos
� empíricos
� normativos
COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE“ DE SERVIÇOS DE SAÚDE
DEFINIÇÃO DE PADRÃO DE QUALIDADE
HTA
HTAdiastólica
Elaborar Critérios
Estabelecer / Medir
Níveis de Desempenho
HTAdiastólica< 85 mmHg
55 %hipertensos
Escolher Tema para avaliação
Seleccionar Indicadores de Desempenho
Elaborar Normas de Orientação Clínicas
Estabelecer Metas / Resultados Obtidos
PadrãoPara cada Critério
Ideal Médio Mínimo Inaceitável
7 . Quem colhe os dados e como (Periodicidade)
� Médicos,
� Enfermeiros,
� Auxiliares,
� Pessoal especial/adicional
COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE“ DE SERVIÇOS DE SAÚDE
8 . Relação temporal avaliação/acção avaliada
� Avaliação retrospectiva
� Avaliação concorrente
� Avaliação prospectiva9 . Método de identificação e amostra das
unidades de estudo
� Base institucional/Base populacional
� Amostra aleatória/Amostra selectiva
COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE“ DE SERVIÇOS DE SAÚDE
10 . Tipo de intervenção prevista
� Disciplinar
� Educacional
� Mudanças Estruturais
Modificado de Heather Palmer, por Pedro Saturno
Em : Evaluación de la AsistenciaAmbulatória: principios e práctica.
Ministério de Sanidade y Consumo.Madrid.
COMPONENTES NA "AVALIAÇÃO DA QUALIDADE“ DE SERVIÇOS DE SAÚDE