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Curso de Gestión de Laboratorios ClínicosUniversidad Internacional de Andalucía
Descentralización y empoderamiento de losprofesionales: ¿para qué?
Palos de la Frontera, Huelva, 28 de Noviembre de 2008
Módulo IIGestión de las organizaciones clínicas
Joan J. Artells
2 Fundación SIS,
MOTIVACION PARA NEGOCIAR: LA PARADOJA DE
P4P
POSICIONAMIENTO NEGOCIADOR. INFORMACIÓN Y PODER
ANÁLISIS DE POSICIÓN : ¿DONDE Y CON QUIEN ESTAMOS?
FORMULACIÓN: DISEÑO Y APLICACIÓN
CONCLUSIONES
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
ELEMENTOS CLAVE DE LA NEGOCIACIÓN: P4P
3 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
MOTIVACIÓN, INCENTIVACIÓN Y NEGOCIACIÓN: P4P, UN CASO
PARADÓJICO
4 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
RETRIBUCIÓN E INCENTIVOS
P4P: Sistemas retributivos que se proponen influenciar el comportamiento/desempeño de proveedores – institucionales i/o profesionales – en relación a la mejora de la calidad (o reducir costes/utilización)
Institute of Medicine USA
“el grado en que los servicios sanitarios aumentan la probabilidad de los resultados deseados de manera congruente con el conocimiento profesional”
5 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Conjunto de objetivos de calidad o eficiencia
Conjunto de criterios de cumplimiento de objetivos
Incentivos/penalizaciones “a riesgo”
Indicadores de estructura, proceso y/o resultados
P4P: FACTORES COMUNES
6 Fundación SIS,
Reacción contra indicadores PAF (más de 300 indicadores)
Cosmética de los “ratios” en lugar de mejora de servicios
Indicadores de desempeño trusts
Dianas clave:
Demora intervenciones, gestión financiera y limpieza
Indicadores clínicos:
Mortalidad 30 días intervención, readmisiones, tratamientos trombolíticos
Valoración paciente:
Calidad comida, experiencia asistencial
Capacidad gestora:
Absentismo, especialistas auditados, resultados encuestas de clima laboral
De señalizador de situaciones mejorables a parámetros de diagnóstico
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
7 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Hasta 25% (£42.000) incremento sobre salario
Hasta 1000 puntos correspondientes a 146 indicadores
Estándares clínicos (655 puntos)
Estándares organizativos (181 puntos)
Experiencia asistencial pacientes (108 puntos)
Prestaciones adicionales (36 puntos)
Atención holística (20 puntos)
GPs CONTRACT: P4P
8 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
9 Fundación SIS,
CONCURRENCIA DE FINALIDADES
P4P PARA INFLUENCIAR GESTORES
(Adopción de nueva tecnología, mejorar tiempos de espera, reducir variabilidad en el desempeño de la gestión clínica)
P4P PARA INFLUENCIAR CLÍNICOS
(Influir sobre comportamiento y desempeño en la gestión clínica y el uso de recursos)
P4P PARA PROTEGER AL CIUDADANO (PACIENTE)
P4P PARA COMPETIR POR INGRESOS FINANCIEROS Y RENDIR CUENTAS A FINANCIADORES Y ASEGURADOS
ABRODAJE PROBLEMAS BASICOS?/ PARA QUIEN?
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
10 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
11 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
12 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Principales sistemas de pago
Capitación:Provisión catálogo servicios a población definida por un importe por persona
Pago x acto:Retribución por unidad de servicio, episodio o admisión
Salario: Retribución fija por periodo de tiempo
Presupuesto:Parecido a capitación si población es definida o a “salario” si no lo es
13 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
ALINEAR INCENTIVOS CON CALIDAD ASISTENCIAL
Estímulo mejoras desempeño y resultados
• Discurso poderoso
• Difusión sin pruebas concluyentes de efectividad: novedad
• Conflicto de intereses, influencias, coaliciones: negociación, (¿repartos previamente pactados?)
• Profesionalismo a prueba: control sobre colectivos vs subidas salariales
• Obsolescencia de los sistemas tradicionales de retribución
P4P: PARADOJA Y CONFLICTO
PerformanceFor
Pay?
14 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
UNA MARAVILLA PERO …… ¿DEMASIADO COSTOSO DE MANTENER?
El objetivo último del P4P es promover la gestión clínica coste-efectiva, basada en la evidencia disponible y verificada midiendo lo resultados en salud de los pacientes.
EXISTE BASE DE NEGOCIACION: CONFLICTO,INTERESES,MOTIVACION,GESTION DEL TALENTO?
15 Fundación SIS,
POSICIONAMIENTO NEGOCIADOR INFORMACIÓN Y
PODER
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
16 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
PROCESO DECISIÓN POLÍTICA SANITARIA
CONTEXTO
EVALUACIÓN
ACTORES
IDENTIFICACIÓN AGENDA FORMULACIÓN EJECUCIÓN
17 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
PercepciónProblema
Opciónresolución
Voluntadpolítica
18 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Análisis del proceso de emergencia, formulación y ejecución
Contexto:Situaciones singulares, factores estructurales, factores culturales, factores exógenos
Agenda: Indicadores, ventanas de oportunidad política
Grupos de interés:Dentro y fuera gobierno, afectados, influencia, recursos, intereses, posicionamiento, compromiso.
Opción fuerte
Opción intermed.
Opción débil NeutralidadSoporte
intermed.Soporte fuerte
Poder fuerte Poder intermedio Poder débil
19 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
ANÁLISIS DE POSICIÓN : ¿DONDE Y CON QUIEN
ESTAMOS?
20 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
CONTEXTO: LOS “BUENOS DESEOS” DE LOS NEO-LABORISTAS
NHS (2000-2008): diagnóstico Wanless: mantener arquitectura y modernizar servicio: capacidad, elección, competición.
Entorno de crecimiento sostenido: 2002-2007 7,3% financiación
Gobierno a regular: microgestión a las organizaciones asistenciales
De “orden y mando” a incentivos descentralizador P4P
Exigencia de especificidad y transparencia en prioridades y objetivos del ejecutivo
Del control de “arriba abajo” a la incentivación del desempeñode excelencia: elección, competencia, calidad
21 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Escasa evaluación, transparencia informativa y rendición de cuentas
Hiper-politización
Colectivización negociaciones salariales
Escaso peso del “profesionalismo” y la implicación del paciente
Emulación CCAA a quien más paga
………
CONTEXTO ESPAÑA
22 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
CAMPO DE JUEGO ESTADO-PROFESIÓN MÉDICA
Actividad/Conocimiento
Funciones regulatorias
Definición de estándares
Evaluación y supervisión
Intervención Sanciones
Creación (Investigación) 1 2 3
Transmisión (Educación) 4 5 6
Aplicación (Práctica clínica) 7 8 9
23 Fundación SIS,
FORMULACIÓN: DISEÑO Y APLICACIÓN
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
24 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
¿QUIÉN RECIBE LOS INCENTIVOS?
(Grupo, individuo, mixto, …?)
¿CUÁNTO?
(Parte sustantiva del total ingresos, fuentes alternativas, …)
CLIMA Y CULTURA ORGANIZACIONAL
(Imagen incentivos en los pacientes: listas negras, dismin. Derivaciones)
COMBINACIÓN INCENTIVOS FINANCIEROS Y NO FINANCIEROS
(guías, feedback, reconicimiento, promoción, difusión resultados)
FORMULACIÓN: OPCIONES DE DISEÑO (1)
25 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
¿QUÉ RETRIBUIR?
¿Cómo evaluar cuantitativamente el trabajo de los clínicos?
• Ausencia de criterios basado en evidencia para cuidados y pacientes
• Incertidumbre en definición limites enfermedad y cuidados aceptables/inaceptables
• Diferencias de gravedad
FORMULACIÓN: OPCIONES DE DISEÑO (2)
Puntos de coste de cada indicador
• Escalas continuas (hipertensión, colesterol, hemoglobina glucosilada, …)
• Escalas dicotómicas (presión arterial)
RIESGO HIPERMEDICALIZACIÓN, DESMORALIZACIÓN, …
26 Fundación SIS,
No retribuir la reducción de la infrautilización de lo efectivo.
Deterioro de la equidad: sobrededicación a servicios de reducido valor clínico a expensas de problemas más prevalentes y graves (depresión, esquizofrenia)
Validez de los indicadores: relación causal sólida entre medidas de proceso y resultados
Confundir recomendaciones de guías de práctica clínica con indicadores de calidad
“Enfermería” documental: selección pacientes/datos que maximizan reembolso
FORMULACIÓN: EFECTOS PERVERSOS
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
27 Fundación SIS,
CONCLUSIONES
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
28 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
SI TENEMOS UNO DE LOS MEJORES SISTEMAS SANITARIOS DEL MUNDO: ¿PARA QUE INCENTIVAR MEJORAS?
SI INTRODUCIMOS UN SISTEMA RETRIBUTIVO DE RECONOCIMIENTO Y SANCIÓN: ¿PORQUE CONSENTIR EL “CAFE PARA TODOS”?
29 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Contexto
Transparencia objetivos
Posicionamiento y compromiso profesional
Diseño basado en evidencia y buena práctica
Evitar efectos perversos
Incorporar perspectiva pacientes
Los resultados son los mejores aliados de los mejores
CONCLUSIONES
EVALUAR, EVALUAR, EVALUAR
30 Fundación SIS,
El incremento de un 50% (2002-2007) en el gasto del NHS no visualizó redimiendo sanitario alguno (A. Maynard
(2008) P4P. International Experience and a cautionary proposal for Estonia).
En sanidad también el control de los costes depende de cómo se paga: si los incentivos (coste) para sacar el máximo rendimiento (efectividad) del sistema están mal alineados con lo que se pretende o se cambia de coche o uno se arruina.
P4P: influencia en el comportamiento (coste-efectivo) de los chóferes (clínicos) para mejorar las prestaciones y rendimiento del vehículo (organización clínica)
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
31 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Contexto: profesión, organización, sociedad
civil
Reinvención de la sanidad pública: elección,
competencia, capacidad
Incentivar: ¿qué y para qué?: evidencia
incompleta, variabilidad, seguridad del paciente,
resultados en salud
Revisión de la evidencia en P4P
Conclusiones
32 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
P4P Y PROBELMAS RECIDIVANTES
Énfasis en estructura y proceso sin atención al resultado (y sin evidencia que sustente las decisiones gerenciales/clínicas)
Prestaciones asistenciales:
¿qué funciona y no funciona en medicina?: ¿fe o hechos?
variabilidad asistencial sin explicación
atención apropiada e inapropiada (ver slides HEDIS, QOF)
incentivos no alineados con dianas de reducción de errores médicos
falta de medición, transparencia y gestión de los resultados de las intervenciones
33 Fundación SIS,
Descentralización y empoderamiento de los profesionales: ¿para qué?
Población protegida pequeña
Discriminación de objetivos
Discriminación contra los “buenos”
¿Cuánto es suficiente?
Limitaciones P4P: diseño