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CONGRESO URGRAV CENFEMEDALACED 2004
DR. MANUEL ÁNGEL CORREA FLORES
CURSO DE REANIMACIÓN AVANZADA
PEDIÁTRICA (PALS - RAP)
COMITÉ MEXICANO DE REANIMACIÓN
SUBCOMITÉ PEDIÁTRICO
FUNDACIÓN INTERAMERICANA DEL CORAZÓN
AMERICAN HEART ASSOCIATION
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE PROGRAMS
CENTRO DE ADIESTRAMIENTO EN REANIMACIÓN PEDIÁTRICA
SOCIEDAD MEXICANA DE PEDIATRÍA A.C.
Llamar
PrimeroRCP
Temprana
Desfibrilación
Temprana
Reanimación
Avanzada
Temprana
Prevención
RCP
Temprano
Llamar
Temprano
Reanimación
Avanzada Temprana
• 41% de los programas de entrenamiento en urgenciasmédicas tienen 10 ó menos horas de entrenamiento enPediatría
• 55% de éste personal no tiene experiencia conpacientes en edad pediátrica
Seidel JS. Pediatrics 1986.; 78:808.
22000 niños mueren anualmente por accidentes 6000 a 10000 pueden salvarse con programas preventivos e implementación de sistemas médicos de emergencias
Barden, Harvard Journal of Legislation.
El tratamiento de niños con lesiones serias requiere el servicio de médicos y enfermeras con entrenamiento especializado en Pediatría médica y quirúrgica. También requiere de soporte de laboratorio y equipo de gabinete disponible en el momento que se requiera.
Foltin G, Emergency Medicine Clinics of North America 459-74. 1991
Básicamente, el principal problema no es el métodode RCP, más bien es la aplicación subóptima yretardada de la RCP de acuerdo a la enfermedadpreexistente.
Safar P Ann Emerg Med 1993; 22: 769 (update 6/11/94)
Cursos Básicos y Avanzados en Reanimación
Los Cursos Básicos y Avanzados de Reanimación Cardiopulmonar ofrecen una metodología perfectamente comprobada y actualizada para el manejo inicial o subsecuente del paciente neonato, lactante, escolar y adulto que se encuentran en estado crítico
Velasco, E. 2000.
Cursos Básicos y Avanzados en Reanimación
Objetivo primario
Disminuir la morbimortalidad prevenible
American Heart Association, Inc.
Objetivo secundario
Establecer normas y estándares de calidad en la atención médica de emergencia
Velasco, E. 2000.
El niño tiene una ventaja sobre el adulto, rara vez
llega el paro cardiaco en forma súbita o repentina.
Alta probabilidad de que el niño nos avise
desarrollando insuficiencia respiratoria o shock
La reanimación cardiopulmonar en
pediatría no se define únicamente en el
paro cardiorrespiratorio
Se define en la insuficiencia respiratoria y
el shock
RB PEDIÁTRICA PREHOSPITALARIA
Categorías por edades
• Lactantes
– Menores de 1 año
• Niños
– 1 a 8 años de edad
• Adultos
– 8 años de edad y mayores
American Heart Association, Inc.
Relación entre el promedio de supervivencia del paro cardíaco (FV) y la
prontitud de RCP y AVCA
Tiempo hasta Tiempo hasta Promedio de
la RCP (min) el AVCA (min) supervivencia
0 - 4 0-8 43 %
0 - 4 16 + 10 %
8 - 12 8-16 6 %
8 - 12 16 + 0 %
12 + 12 + 0 %
Eisenberg y cols. JAMA 1979;241:1905-1907
BLS Pediátrico y de adultos
• Llamar Rápido (Niños
menores de 8 años)
• Excepción – Niños con
riesgo de FV/TV los que
sufren un colapso súbito
presenciado
• En este caso “llamar
Primero”
En México proponemos
Llamar temprano y Llamar primero si hay
otra persona que ayude
Mientras no exista un adecuado SME
Debe considerarse que el Manual establece las
adaptaciones locales según las necesidades
AABCD Primario
Vía Aérea
• Abrir Vía AéreaB Ventilación Buena
• Dos ventilaciones efectivas
Estación de destreza en manejo avanzadode vía aérea: Ventilación con 2 rescatadores
con bolsa – mascarilla
• Uno de los rescatadores usa las dos manos para abrir la vía aérea y mantener un sello efectivo entre la mascarilla y la cara
• El segundo rescatador comprime la bolsa manual de reanimación y puede aplicar presión cricoidea si es necesario
• Ambos rescatadores verifican la adecuada expansión torácica
LA VENTILACIÓN EFECTIVA CON
BOLSA – MASCARILLA ES UNA DESTREZA
ESENCIAL EN RBP
• Use únicamente la magnitud de fuerza y volumen corriente necesario para lograr que el tórax se eleve.
• Evite excesiva presión o volumen
• Aumente el tiempo inspiratorio ya que puede reducir la distensión gástrica por paso de aire
• La presión cricoidea puede reducir el paso de aire al estómago y su distensión
Cartílago cricoides
Esófago ocluido
Vértebras cervicales
PALPACIÓN DEL PULSO DEL NIÑO
• Guía 1992:
– Reanimador no entrenado ocupa
pocos segundos en la pesquisa
del pulso e iniciar compresiones
cardiacas.
• Guía 2000:
– Elimina checar el pulso para
reanimadores no entrenados.
Compresiones cardiacas
iniciarlas con ausencia de
respiración, no respuesta a la
respiración artificial inicial, y
ausencia de signos de
circulación (clase II a).American Heart Association, Inc.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL PREHOSPITALARIA
VS VENTILACIÓN CON BOLSA MASCARILLA
• La Ventilación con Bolsa –Mascarilla puede ser tan efectiva como la intubación si el tiempo de traslado es corto
• La intubación endotraqueal requiere entrenamiento y experiencia
• Se recomienda fuertemente la confirmación de la posición de la Cánula endotraqueal
• Son muy importantes las mejoras en la calidad del monitoreo
Vía Aérea: Manejo avanzado de Cánulas endotraqueales
Ventilación
– Ventilación con bolsa y máscara, Máscara
laríngea y TET en traslado prehospitalario.
– Confirmación de la posición del TET por
capnografía rápida pre-hospitalario (clase IIa);
en paro cardiorrespiratorio (IIb).
– Máscara Laríngea (Indeterminado).
Colocación de una vía aérea con una Mascarilla Laríngea (ML) en niños
• La ML consiste en una cánula con una mascarilla inflable en su extremo distal
• La ML se introduce a ciegas hacia la faringe hasta que se encuentre resistencia, se infla entonces el reborde de la mascarilla y se valora la ventilación
Confirmación secundaria con CO2 Exhalado
• El dispositivo para detectar CO2
exhalado por colorimetría, cambia de color (del púrpura a amarillo) cuando detecta el CO2 exhalado.
• La confirmación secundaria del CO2 exhalado se recomienda fuertemente cuando se encuentra un ritmo con perfusión y la víctima pesa >2 kg.
• Se sugiere la confirmación Secundaria en pacientes en paro cardíaco (Puede haber falta de cambios en el color a pesar de que la cánula endotraqueal este bien colocada)
Ventilación Buena: Verificación secundaria
Púrpura:
No se detecta CO2 exhaladoAmarillo:
CO2 Exhalado se ha detectado
Detector Colorimétrico de CO2
Exhalado
CABCD Secundario
Circulación
• Acceso Vascular
•Líquidos y Medicamentos
Sitios para la Administración
de Medicamentos
• Venas periféricas
• Vía Intraósea
• Venas centrales
• A través de cánula endotraqueal (lidocaína, epinefrina, naloxona y atropina)
Colocación de la Aguja Intraósea
• Guía 1992:
– Colocar osteoclisis en niños
menores de 6 años si a los 90
segundos o después de 3
intentos no se logra acceso
venoso.
• Guía 2000:
– Colocar osteoclisis a toda edad si
no hay acceso venoso, en paro
cardiorrespiratorio o shock
descompensado ( clase II a ).
DABCD Primario
Desfibrilación > 8 años
• DAE
Déficit Neurológico < 8 años
Descubrir al paciente
Diagnóstico Diferencial
• Buscar y tratar causas
reversibles (4 Hs 4 Ts)Hipoxemia
Hipovolemia
Hipotermia
Hipo/Hiperkalemia y alteraciones
metabólicas
Tamponade
Tensión, Neumotórax
Toxinas, Intoxicaciones,
Sobredosis de medicamentos
Tromboembolia
COMPRESIÓN TORÁCICA EN EL LACTANTE
• Guía 2000:
– Para un solo reanimador o
reanimadores no entrenado con 2 o 3
dedos proporcionar compresiones
cardiacas.
– Con mas de 1 reanimador entrenado
proporcionar compresiones cardiacas
con ambos pulgares.
– (clase II b).
American Heart Association, Inc.
RB pediátrica prehospitalaria
1.) 2 dedos v/s 2 pulgares en compresiones
cardiacas.
PARA LA RCP EN LACTANTES ES
PREFERIBLE
LA TÉCNICA DE: COMPRESIÓN CON
DOS PULGARES RODEANDO EL
TÓRAX CON LAS MANOS,
CON 2 RESCATADORES DE
PERSONAL DE SALUD
COMPRESIÓN TORÁCICA EN EL
NIÑO
La Presión de Perfusión Coronaria mejora con compresiones secuenciales
PPC con relación 5:1
PPC con relación 15:2
ALIVIO DE LA VÍA RESPIRATORIA
OBSTRUIDA EN EL LACTANTE
CONSCIENTE
American Heart Association, Inc.
RB pediátrica prehospitalaria
ALIVIO DE LA VÍA RESPIRATORIA
OBSTRUIDA EN EL LACTANTE
INCONSCIENTE
Estrategias de enseñanza interactiva
Grupos pequeños:
Estaciones de
enseñanza
Escenario de casos
clínicos
El niño generalmente cursa con Hipoxia e Hipercapnia a Paro
Respiratorio después Bradicardia y finalmente Asistolia
La FV se presenta en menos del 15% puede ser mayor en
cardiopatía congénita, intoxicaciones, asfixia, sobredosis de
drogas, padecimientos crónicos
1.) Líquido con Meconio y succión endotraqueal directa
Guía 1992:
Succión endotraqueal directa si el RN está deprimido o el
meconio es espeso.
Guía 2000:
Succión endotraqueal directa, sólo si el RN está con
depresión respiratoria, FC <100/min, o hipotónico (clase I).
2.) Ventilación a presión positiva con oxígeno 100% v/s aire
• Guía 1992:
– Si el esfuerzo respiratorio está ausente o es insuficiente,
ventilación a presión positiva con 100% oxígeno.
• Guía 2000:
– Si el esfuerzo respiratorio está ausente o es insuficiente
ventilación a presión positiva con oxígeno 100%; si el oxígeno
no está disponible ventilar con aire (clase indeterminado).
Vía Aérea en RN • Máscara laríngea cómo
alternativa para
establecer vía aérea
estable (Indeterminado)
• Confirmación del TET en vía
aérea por detección de CO2
exhalado (Indeterminado).
Acceso vascular alternativo• Guía 1992:
– No incluye vía intraósea como ruta alternativa en RN.
• Guía 2000:
– Vía intraósea puede ser un acceso vascular alternativo en
RN al no disponer de vía venosa umbilical u otro acceso
venoso (Clase IIb).
3.) Uso de expansores de volumen
• Guía 2000:
– Uso de expansores de volumen 10 ml/kg (clase I) de solución
salina, ringer lactato, o glóbulos rojos 0-negativo, se puede
administrar en 5-10 min. evaluando la respuesta y la necesidad
de repetir la dosis. (clase II b).
4.) Hipotermia cerebral en asfixia perinatal
• Guía 2000:
– Hipotermia cerebral no puede ser recomendada para el RN
con asfixia severa (Indeterminado). Pero la hipertermia sería
dañina y debería ser evitada (clase III).
Guía 2000:
– No iniciar reanimación: edad gestacional < 22 sem., peso al nacer < 400g, anencefalia, trisomía 13 o 18 confirmadas.
– Descontinuar la reanimación: 15 min. de maniobras con frecuencia cardiaca ausente.
– Pronóstico incierto: discutirlo con los padres y el equipo de salud.
– (clase II b).
3.) Toxicología
• Sobredosis de opiáceos con compromiso cardiorrespiratorio:
– Ventilación y naloxona (clase II b).
• Intoxicación con antidepresivos tricíclicos:
– Alcalinización sistémica pH 7.5-7.55 manejo primario con
arritmias e hipotensión (clase II b)
– Procainamida contraindicada en las arritmias asociadas a
intoxicación por antidepresivos tricíclicos (clase III).
Secuencia de Intubación
Rápida
Atropina 0.02 mg/kg
Glucopirrolato 0.005 mg/k
Lidocaína 1 mg/k
Fentanyl 2 mcg/k
Morfina 0.1 mg/k
Succinil colina
Midazolam 0.1 mg/k
Tiopental 3 mg/k
Propofol 2 mg/k
Ketamina 1 mg/k
Etomidato0.2 mg/k
Rocuronio 600 mcg/k
Vecuronio 0.1 mg/k
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
Epinefrina• Guía 2000:
– Usar dosis de 0,01mg/kg como primera y
subsecuentes dosis en paro cardiorrespiratorio.
– Uso de dosis 0.1 mg/kg como 2ª y subsecuentes
dosis en paro cardiorrespiratorio sin respuesta a
dosis 0.01 mg/kg puede ser aceptable (clase IIb)
– En RN la dosis 0,01 a 0,03mg/kg, con FC <60/min
– En RN no hay datos suficientes para el uso de
dosis de 0,1 mg/kg (clase indeterminado).
– Vasopresina (Indeterminado).
Tratamiento de Arritmias de pulso lento
•Oxigenar (con FiO2 = 1.0) y Ventilar
• Compresiones torácicas
• Epinefrina
•Atropina
• Considerar Marcapaso
Tratamiento de arritmias de pulso lento: Epinefrina vs.
Atropina
2.) Maniobras vagales para TSV
• Guía 1992:
– No incluidas.
• Guía 2000:
– Incluidas en el algoritmo como alternativa de manejo en TSV
con adecuada perfusión periférica (Clase II b).
Pulso Rápido - Complejo Ventricular Ancho vs TSV con Aberrancia
Una taquicardia con complejo ancho debe ser considerada de origen ventricular (TV)
Shock Secundario a Taquiarritmia con Pulso Tratamiento
Etiología TratamientoQRS angosto (probable TSV)
Adenosina (si tiene acceso vascular)Cardioversión sincronizada
QRS ancho (probable TV)
Cardioversión sincronizadaAmiodarona
Tratamiento medicamentoso para la TSV –Adenosina: 0.1 a 0.2 máxima x dosis 12 mg
Pulso ausente - Taquicardia Ventricular/
Fibrilación Ventricular - TratamientoValorar
RCP
Desfibrilar x 3
RCP
Epinefrina/Desfibrilar x3
RCP
Amiodarona/ Desfibrilar x3
RCP
Lidocaína o Sulfato de magnesio / Desfibrilar x 3
Revalorar
Principios Educacionales
Estrategias de enseñanza:
Clases Teóricas (Conferencias) (2)
Debates en grupos grandes (Sesiones de integración) 2
Estaciones de destreza
Estaciones de escenarios de casos clínicos
Módulos especiales
Estaciones de evaluación
Enseñanza Interactiva/ Dinámica
de grupos pequeños
Desventajas
Es intensiva para el instructor
Asume que el conocimiento es transmitido
Cozumel
Veracruz
Acapulco
Monterrey 4
Mérida 3
Cd Juárez 3
Pachuca 5
Guadalajara 8
Chihuahua 2
Brasil
Uruguay
Jalapa
Cancún
Acapulco
Saltillo
Aguas Calientes
Nuevo Laredo
Proveedores
Sitios de entrenamiento
Centros de
Entrenamiento
AHA Regional
Comité
Nacional