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DOLOR 3
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Curso de formación en Dolor para enfermería
MÓDULO 3
VALORACIÓN DEL DOLOR
“Neque porro quisquam est qui dolorem ipsum quia dolor sit amet, consecteur, adipisci velita”“No hay nadie que ame el dolor mismo, que lo busque a él y quiera tenerlo, simplemente porque es dolor...”
Finibus, Bonorum et Malorum. Marco Tulio Cicerón (45 a.C.)
1. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
1.1. subjetividad del dolor
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP comité de taxonomía 1994)
“El dolor es una experiencia subjetiva producida por un daño tisular, actual o potencial, o descrito en términos de este.”
Podemos hablar del dolor desde un enfoque puramente biológico, hablar del dolor crónico y agudo, de la intensidad del dolor, etc. pero, en esta ocasión, hablaremos del dolor desde un enfoque más psicológico y social, de aquellos aspectos que influyen de manera determinante en la percepción del dolor y, por lo tanto, de la parte más subjetiva del mismo.
Si observamos que el término dolor viene del latín “poena”, cuyo significado es pena y/o castigo, podemos entender el concepto que, en determinadas (muchas) culturas y sociedades, se tiene del dolor (ver MÓDULO 1) y, como en muchos casos, la expresión del mismo (de dolor) puede estar censurada o al contrario, demostrarse de una manera pública y evidente, todo ello relacionado con la aceptación del mismo en el entorno en el que nos encontremos. Esto nos hace plantearnos una respuesta bio-psico-socio-cultural ante el afrontamiento del dolor:
- Biológica: respuesta corporal ante el dolor (umbral del dolor, nivel de tolerancia, signos físicos: rubor, calor, dolor, tumor e impotencia funcional, etc.).
- Psicológica: respuesta afectiva del dolor. Hay trastornos psicológicos que nos pueden producir dolor, (ansiedad, depresión).
- Social: el entorno hace desarrollar en la persona su capacidad interna para afrontar el dolor, desarrollando (y ha desarrollar) un comportamiento individual con el entorno.
- Cultural: la sensación de dolor es innata al individuo, pero podemos hablar de una cultura del dolor inmersa en la propia historia y evolución cultural del hombre.
Arana I.M., Guillen V., Pernas R., Orbegozo A.
1.2. PercePción del dolor
Una vez vistos los cuatro aspectos que influyen en la experiencia del dolor, podemos entender que el mismo es una construcción cultural y social que ha tenido y tiene significados diferentes a través de todas las épocas, culturas y grupos sociales.
En cuanto a la percepción subjetiva del dolor no existe una evidencia real de que, a más experiencias físicas de dolor sufridas (nocicepción), más adaptación al dolor exista, ya que debemos considerar lo expuesto anteriormente, la influencia de factores biológicos y psico-socio-culturales del entorno en el que se desarrolla la persona.
Por lo tanto, al intentar conocer el impacto del dolor ante la persona que lo sufre, debemos (tenemos que) tener en cuenta:
- La expresión verbal (siempre subjetiva)
- El lenguaje no verbal
- Las exploraciones físicas
- La conducta motora manifiesta
- La respuesta cognitiva
- La respuesta emocional
El manejo del dolor es uno de los objetivos esenciales dentro del abordaje asistencial, y uno de los más complejos por el carácter individual de cada experiencia*.
* (Holland, 1982; Gómez-Batiste y Roca, 1989; Sanz, 1988; Barreto et al., 1990)
1.3. relación dolor y calidad de vida
Hay numerosos estudios que relacionan el dolor con la calidad de vida, en concreto en el realizado por Rodríguez y cols. (2001) con datos recogidos en diversas unidades del dolor en España, se observa una relación directa entre calidad de vida e intensidad de dolor.
Simon et al. (1999) considera que cualquier definición de calidad de vida debería incluir alguno de los siguientes aspectos:
- Las capacidades cognoscitivas, conductuales y de bienestar emocional
- El sentimiento subjetivo de bienestar y satisfacción vital
- Las condiciones socio-materiales objetivas de existencia y la percepción subjetiva de las mismas
- La satisfacción derivada de las condiciones materiales reales, concretas y psicológicas de las personas
- La percepción subjetiva del nivel de salud personal y su capacidad para comportarse de una forma subjetivamente satisfactoria
- La percepción de la utilidad del significado de vivir
- La satisfacción de las necesidades básicas del ser humano
Como se puede ver, existe una relación directa entre la calidad de vida y el nivel de salud de las personas, en el que influye directamente el nivel de tolerancia al dolor, siendo los tres aspectos subjetivos y, por ello, únicos en cada individuo.
1.4. afrontamiento del dolor
A la hora de afrontar el dolor, es indudable que el tratamiento farmacológico tiene gran importancia, pero no es más que una parte del control multidimensional del dolor.
En el caso del dolor crónico la persona lo vive como situación estresante. Las repercusiones del dolor crónico pueden ser numerosas y las personas que lo sufren pueden tener cambios importantes en el entorno familiar, social, laboral, económico, etc. Ante esta situación, la persona intentará buscar la manera de controlar y afrontar el dolor. Esto lo hará con esfuerzos cognitivos y de comportamiento continuamente cambiantes.
Factores que influyen en el afrontamiento del dolor:
1) La capacidad del sujeto para manejar una situación según las características contextuales.
2) Los recursos (internos y externos) con los que cuenta para hacerles frente.
3) Las características personales (sexo, edad, personalidad).
Varios autores exponen que las estrategias de afrontamiento que predicen una mejor adaptación al dolor crónico incluyen:
- Conductas encaminadas a aliviar el dolor (afrontamiento conductual)
- Procesos cognitivos para reinterpretar o ignorar las sensaciones de dolor y distraerse del mismo*.
*(Keefe, et al, 1989; Lawson et al., 1990)
Queda patente así la relación entre la personalidad de cada individuo, la capacidad de afrontamiento ante la situación y la posterior adaptación a la nueva situación con dolor. Y, entre todo ello, interactúan de forma constante los factores sociales y culturales (figura 1).
FACTORES SOCIALES
FACTORES CULTURALES
FACTORES PSICOLÓGICOS
FACTORES BIOLÓGICOS
PERSONA CON DOLOR
Figura 1. Interacción de los factores sociales y culturales
Conclusión
•Eldolortieneunadimensiónclaramentebio-psico-socio-cultural,enlaquesegúnlapersonalidaddelindividuo, se desarrolla de una manera u otra el afrontamiento del dolor.
•Eldolorafectadeunamaneraclaraalacalidaddevidadelindividuo.
•Eldoloresclaramentesubjetivo.Comolasexperienciasyvivenciasenrelaciónconeldolorsonúnicasparacada persona, no se debe poner en duda la percepción de dolor de cada individuo. Además del tratamiento farmacológico, podemos desarrollar otros tratamientos para un abordaje/afrontamiento adecuado desde el punto de vista cognitivo o psicológico.
2. HABILIDADES EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES EN LOS CUIDADOS DEL DOLOR
Según Epicteto de Frigia (50 -135) filósofo grecolatino: “Así como existe un arte de bien hablar, existe un arte de bien escuchar”.
Y según Paúl Watzlawick: “No podemos no comunicar… Toda comunicación implica un compromiso y por ende, define una relación. Una comunicación no solo transmite información sino que al mismo tiempo, impone conductas”.
Como profesionales de la salud deben saber establecer una buena comunicación con las personas a las que atienden para ofrecer unos cuidados de calidad.
Las relaciones interpersonales en Enfermería no deben considerarse como dones innatos de la enfermera, sino que pueden y deben ser aprendidas, entendiendo que en la relación con el paciente está el eje de los cuidados.
aspectos a tener en cuenta en los cuidados de las personas con dolor
1. Conseguir un buen tratamiento sintomático.
2. Conocer cómo percibe el paciente su enfermedad y qué siente como amenazas subjetivas.
3. Establecer un pacto terapéutico basado en la confianza y respeto.
4. Facilitar y dar soporte a las relaciones afectivas
5. Atender a la expresión de sentimientos sobre el sentido de la vida
La comunicación es un punto clave en todo el proceso.
2.1. la comunicación
La palabra comunicación deriva del latín “communicare”, que significa “compartir algo, poner en común”.
Las personas al comunicarse, obtienen información respecto a su entorno y pueden compartirla con el resto.
La comunicación es, por tanto, un acto propio de la actividad psíquica, que deriva del pensamiento, del lenguaje y del desarrollo de las capacidades psicosociales de relación.
Esta comunicación se realiza a través de mensajes verbales (cognitivos y afectivos) y no verbales (conductuales y afectivos). Es importante, por ello, lo que se dice, como se dice, lo que no se dice y lo que sentimos.
la relación interpersonal
Es una interacción recíproca entre dos o más personas.
Se trata de relaciones sociales reguladas por las leyes e instituciones de la interacción social.
En toda relación interpersonal interviene la comunicación, que es la capacidad de las personas para obtener información respecto a su entorno y compartirla con el resto de la gente.
Las relaciones interpersonales funcionan como un medio para alcanzar ciertos objetivos y como un fin en sí mismo.
el proceso comunicativo
Está formado por la emisión de señales (sonidos, gestos, señas) con el objetivo de dar a conocer un mensaje.
Para conseguir una comunicación adecuada se requiere de un receptor con habilidades que le permitan decodificar el mensaje e interpretarlo. Si falla la comunicación, la relación interpersonal será complicada.
Elementos que pueden distinguirse en el proceso comunicativo:
- Código: sistema de signos y reglas que se combinan con la intención de dar a conocer algo
- Canal: medio físico a través del cual se transmite la información
- Emisor: quién desea enviar el mensaje
- Receptor: a quién va dirigido
la comunicación adecuada para un cuidado de calidad
La voluntad de escuchar y explicar son cualidades esenciales que debe poseer un profesional de la salud. La vivencia ante una situación concreta de salud o enfermedad es única para cada persona, por lo que siempre deberemos tener en cuenta sus creencias, valores y costumbres. Son por tanto, cualidades a tener en cuenta en un profesional de la salud:
A. Las cualidades profundas:
- La empatía: nos permite ponernos en el lugar del otro con la finalidad de comprender los sentimientos y situaciones de esta persona.
- La contención emocional.
- La asertividad.
B. Las cualidades de superficie:
- La calidez.
- El respeto.
- La cordialidad.
C. La escucha activa
Al escuchar transmitimos al otro nuestra disponibilidad, y esto no solamente lo hacemos con los oídos, sino también con el lenguaje no verbal, los silencios, la distancia interpersonal, la mirada, el tacto, etc.
D. La capacidad de transmitir
Es comunicar a la persona que le estamos dedicando toda nuestra atención y que aceptamos lo que nos dice sin juzgarle. Crear un clima en el que el paciente se encuentre cómodo para expresar todo lo que considere importante.
E. El manejo del lenguaje
Hacerse entender, que se consigue acercándose a la realidad del otro.
F. La creación de defensas
Saber hasta dónde se puede uno implicar sin sufrir psicológicamente (p.ej Burn-out).
Con el buen manejo de la comunicación, se consigue establecer un clima de confianza entre el paciente y el profesional de la salud haciéndo partícipe a aquel de sus propios cuidados, siendo ésto lo que permite unos cuidados individualizados y de calidad, centrados en la persona y en sus necesidades tanto físicas como psicoemocionales.
Necesidades psicoemocionales de los pacientes:
- Seguridad: confianza en el equipo sanitario, en su familia y cuidadores. Garantía de no abandono.
- Aceptación: reconocomiento de sus posibilidades actuales, sentirse aceptado y comprendido.
- Amor: necesidad de amar y ser amado.
- Pertenencia: sentirse miembro de una familia, de un grupo.
- Autoestima: sentirse útil e importante.
- Necesidades espirituales. Autorrealización: encontrar sentido a la vida, a la enfermedad y al sufrimiento.
Los sanitarios tienen la tarea de conseguir que el paciente y su familia pierdan el miedo a expresar sus sentimientos y/o emociones para poder orientar de una forma adecuada su comportamiento.
características y cualidades de un buen comunicador
La comunicación es una herramienta indispensable para los profesionales de la salud, sobre la cual, en la mayoría de los casos, no reciben una formación adecuada dejandola al criterio o al sentido común del propio profesional.
Se ha escrito mucho sobre las técnicas de comunicación, pero hay otras “virtudes” que también son importantes y que algunos autores como Mayerhoff y Swanson han clasificado y aplicado a los cuidados en general.
•Mayerhoff (1971), afirma que el conocimiento implica la capacidad de sentir lo que el otro experimenta, mientras que la dedicación da firmeza y carácter particular a la tarea de cuidar:
- Dedicación
- Confianza
- Paciencia
- Humildad
- Honestidad
- Conocimiento del otro
- Respeto al proceso del otro
- Esperanza
- Valentía
•Swanson (1991), define como habilidades excelentes:
- El conocimiento o comprensión de un hecho con su significado tal y como se vive en la vida del otro.
- Estar con el otro, es decir, estar emocionalmente presente con el otro.
- Hacer lo que el otro no puede por sí mismo.
- Ayudar o facilitar al otro las transiciones de la vida, el paso por las situaciones desconocidas.
- Sostener la fe en la capacidad del otro para “tirar” hacia delante y afrontar las adversidades.
La capacidad de comunicación de la enfermera no es un don innato, sino que existen técnicas, características y cualidades de comunicación que se pueden y se deben aprender.
2.2. cómo informar a los Pacientes con dolor
Uno de los puntos más delicados en el campo de los cuidados es que información dar y cómo darla.
Es importante establecer un buen vínculo interpersonal con el enfermo y su familia y esto demanda mucho tiempo, dedicación y una postura de escucha e interpretación.
Es necesario conocer al paciente, qué sabe sobre su situación, qué quiere saber realmente, cuáles son sus miedos y cómo puede recibir y aceptar mejor la información. Para ello se requiere un abordaje específico e individualizado.
Solo con una buena comunicación lograremos que el enfermo y su familia puedan afrontar mejor esta situación vital, y ser capaces de manejar las diversas dificultades que se plantearán a lo largo de la enfermedad.
Se debe tratar al paciente y su familia con una actitud de respeto, mantener en todo momento la comunicación- sin olvidar la no verbal (como tocarle, cogerle la mano), hablar al paciente cuando se realice algún cuidado proporcionando apoyo y soporte durante el proceso y ofrecer la información adecuada en cada momento.
Posibles dificultades en la comunicación con pacientes con dolor
- Comunicación dificultosa entre las partes implicadas.
- Situaciones estresantes o límites.
- Entorno inadecuado (lugar, tiempo, etc.).
- Manejo inadecuado de los sentimientos de los enfermos y de la familia.
- Enfermos pertenecientes a familias conflictivas.
- Enfermos pertenecientes a familias que se sienten privadas de sus derechos.
Cualidades del buen comunicador en “cuidados ante el dolor”:
- Calidad humana- Madurez- Sentido común- Competencia
Técnicas de comunicación:
- Debe conocer y manejar distintas técnicas de comunicación para poder afrontar diferentes
situaciones ante el paciente y la familia
Características de un buen comunicador en “cuidados ante el dolor”:
-Capacidad de escucha-Reconocimiento de las distintas etapas psicológicas-Capacidad de observación-Saber entender los silencios-Capacidad de manejo de las diferentes situaciones que se puedan presentar, (negación, ira...)
En estos casos, el manejo de la comunicación puede ser complicado, pero siempre podemos participar activamente en el proceso compartiendo, dialogando, valorando al otro, “dejar al otro ser otro”, aceptando que es diferente, respetando esas diferencias y buscando soluciones conjuntas que respondan a sus necesidades y que perduren.
Conclusión
•Lacomunicaciónesunacapacidadinnatadelserhumanoperolosprofesionalesdebenaprenderydesarrollarlas cualidades y capacidadesque no tengan de forma innata.
•Lastécnicas de comunicación son muy importantes, pero también lo son las cualidades como la empatía, la asertividad, la calidez, el respeto etc. que hasta hace algunos años se consideraban dones de la enfermera, (dedicación, confianza, paciencia, humildad, honestidad etc.) y que hoy por hoy deben ser características y cualidades de todo buen profesional sanitario.
•Graciasaestastécnicasycualidadesesposibleconseguirelacercamientoyconocimientodelotro,loque nos permite cuidar de forma más humana y cercana al paciente, cubriendo las necesidades que tanto enfermeros como pacientes pueden detectar en el proceso de la enfermedad que conlleva el padecimiento del dolor.
“Creo que el mejor regalo que puedo recibir de alguien es el ser vista por él, escuchada por él. El mejor regalo que puedo dar es el ver, escuchar, comprender, y tocar a otra persona.
Cuanto esto se produce siento que el contacto se ha realizado.”
Virginia Satir
3. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR EN ENFERMERÍA. ESCALAS DE VALORACIÓN
Para conseguir un adecuado control y tratamiento del dolor es necesario medirlo. El proceso de atención de enfermería se inicia con la etapa de valoración y le siguen las etapas de diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La valoración es el punto de partida de cualquier proceso de cuidados enfermeros.
El dolor es un dato (muy) subjetivo y, por tanto, la mejor valoración es la que nos proporciona el propio paciente que es el que está viviendo esa experiencia. No existe un instrumento de medida universal, pero a través de las escalas de valoración, el paciente nos puede indicar, de una manera bastante fiable, su nivel de dolor. El objetivo será doble:
- Conocer el nivel de dolor del paciente en toda su magnitud para garantizar una analgesia adecuada.
- Valorar la efectividad del tratamiento pautado y los efectos adversos de los fármacos.
Se trata, fundamentalmente, de obtener un dato cuantitativo de la intensidad del dolor que sufre el paciente. Una valoración más completa debe incluir una descripción de las características cualitativas que lo acompañan.
3.1. valoración cuantitativa del dolor
Nos da una medida de la intensidad de dolor que tiene el paciente. Para ello se utilizan las Escalas de Valoración del Dolor.
Las escalas son unos instrumentos de medida que nos van a transformar la percepción subjetiva del paciente en un dato numérico y, por lo tanto, objetivo. Permiten objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo y sujeto a una gran variabilidad individual.
ventajas de las escalas
- Poner valor objetivo a la experiencia dolorosa
- Poder utilizar todos el mismo lenguaje
- Evitar sesgos derivados de nuestras creencias y percepciones
- Permitir evaluar de forma continua el dolor y el plan terapéutico
Las escalas deben ser:
- De uso sencillo
- Útiles para todos los tipos de dolor
- Poder aplicarse a niños, adultos y ancianos independientemente del nivel cultural
No existe una escala ideal; pero sí disponemos de un amplio abanico de escalas que nos van a permitir valorar el dolor en las distintas situaciones clínicas.
A la hora de utilizar una escala, lo ideal será usar la que mejor se adapte al paciente, según el contexto y circunstancias en que se vaya a emplear.
Dentro de las escalas tenemos dos grandes grupos: subjetivas y objetivas
ESCALAS SuBjETiVAS
Tienen como única fuente de información al propio paciente. Se han mostrado como las más útiles en la práctica clínica habitual. Pueden ser:
- Unidimensionales
- Multidimensionales
ESCALAS SuBjETiVAS uNiDiMENSioNALES
Valoran solamente una dimensión del dolor, la intensidad del mismo. Las más utilizadas son:
- Escala verbal simple
- Escala numérica
- Escala visual analógica
- Escalas de expresión facial
- Escala analógica luminosa
- Escala de grises de LuESHER
- Escala de Anderson
Escala verbal simple. Define el dolor utilizando un lenguaje sencillo y del que podemos establecer una relación entre categorías y un equivalente numérico.
0- No dolor
1- Molestias
2- Dolor ligero
3- Dolor moderado
4- Dolor intenso, fuerte
5- Dolor insoportable
El inconveniente es que la misma palabra puede tener significados diferentes para distintos pacientes.
•EscalaVisualAnalógica(EVA). Se compone de una línea continua de 100 mm con los extremos marcados por 2 líneas verticales que delimitan la experiencia dolorosa entre no dolor y máximo dolor imaginable.
- No dolor (puntuación 0)
- Máximo dolor imaginable (puntuación 10)
El paciente marcará aquél punto de la línea que mejor refleje su dolor; la parte posterior se encuentra graduada para que los profesionales que lo valoran obtengan así un valor numérico de la intensidad del dolor del paciente (figura 2).
La misma línea puede servirnos para evaluar la mejoría alcanzada con el tratamiento. Hablamos entonces de EVA de Mejora, donde en el extremo izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejoría completa.
Figura 2. Regla EVA
HOMOLOGACIÓN ESCALA EVA-ESCALA VERBAL SIMPLE
DESCRIPCIÓN
0 0 No dolor
2 1 Molestias
4 2 Dolor ligero
6 3 Dolor moderado
8 4 Dolor intenso, fuerte
10 5 Dolor insoportable
•EscalaNuméricaVerbal. Se pide al paciente que nos valore de 0 a 10 su dolor, de manera que:
0: No dolor
10: El peor dolor que se imagine
•Escaladeexpresiónfacial.Rostros con diferentes expresiones que representan a una persona que está feliz porque no siente dolor hasta la que está triste porque siente algo de dolor o llora porque tiene mucho dolor. A cada rostro se le asigna una puntuación y se pide al paciente que seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente.
Muy útil en personas con deterioro cognitivo, incapacidad de comunicación por problemas idiomáticos, (inmigrantes,) niños postverbales y ancianos (figura 3).
HOMOLOGACIÓN ESCALA DE EXPRESIÓN
FACIAL/ EVADESCRIPCIÓN
0 (0) Muy feliz sin dolor
1 (2) Duele sólo un poco
2 (4) Duele un poco más
3 (6) Duele aún más
4 (8) Duele bastante
5 (10) Duele tanto como puedas imaginar
Figura 3. “ESCALA DE EXPRESIÓN FACIAL”
•Escalaanalógicaluminosa. Constituida por un sistema de colores codificados que se disponen a lo largo de una línea. Cada color representa un determinado nivel de dolor que va de la ausencia de dolor hasta un dolor insoportable. El paciente debe marcar un determinado color que refleja la magnitud de su dolor.
•EscaladegrisesdeLUESHER.En ella hay diferentes marcas en una gradación de color que van del blanco (ausencia de dolor) al negro (dolor máximo). Además de darnos un valor numérico, los diferentes tonos de gris se correlacionan con el estado de ánimo del paciente.
Existe también una escala de rojos de características muy similares a la de grises.
•EscaladeAnderson.De utilidad en dolor postoperatorio, permite valorar el dolor en relación con el reposo/movimiento en un solo dígito.
PUNTOS CRITERIOS
0 No dolor
1 Sin dolor en reposo y dolor ligero al movimiento o tos
2 Dolor ligero en reposo y dolor moderado al movimiento o tos
3 Dolor moderado en reposo y dolor severo al movimiento o tos
4 Dolor severo en reposo y dolor extremo al movimiento o tos
5 Dolor en reposo torturante
Escalas subjetivas multidimensionales: permiten evaluar no sólo la intensidad, sino otras características y cualidades del dolor, lo que nos da una descripción más completa de la situación. Son poco útiles en dolor agudo, válidas en situaciones experimentales y en dolor crónico.
•McGillPainQuestionaire.Valora tres aspectos del dolor a través de un cuestionario de 100 preguntas dividido en tres apartados:
1. Cualidades sensoriales: localización, aspectos táctiles, aspectos temporales y propiedades térmicas.
2. Cualidades afectivas: tensión emocional, signos vegetativos, miedo.
3. Aspecto evaluativo o cambios que experimenta el dolor.
•TestdeLattinen.Consta de cinco preguntas, cada una con 5 puntuaciones posibles, de 0 a 4, en las respuestas de tal forma que la puntuación puede ir de 0 a 20. Los grupos de preguntas son:
“Valora cinco parámetros”
Más fácil de utilizar pero con menor sensibilidad para valorar los distintos aspectos del dolor crónico.
Parámetros /Puntuación
0 1 2 3 4
Intensidad ausente leve moderado intenso insoportable
Frecuencia nunca raro frecuente muy frecuente continuo
Consumo de analgésicos
ninguno ocasional moderado alto excesivo
Disminución de la actividad física
ninguna ligera moderada alta incapacidad
Sueño normalDespertar ocasional
Despertar frecuente
Insomnio total Precisa hipnótico
Escala de Behavioural Pain Assessment
ESCALAS oBjETiVASCon las escalas objetivas, es el propio observador quién va a inferir un determinado valor a la intensidad de dolor que sufre el paciente. La valoración la hace, generalmente, el personal sanitario.
Estas escalas se basan fundamentalmente en la observación del comportamiento o actitudes que adopta el paciente como pueden ser: la postura corporal, el grado de movilidad, la tensión muscular o bien datos fisiológicos como T.A., F.C., datos analíticos, etc.
No son escalas muy fiables ya que se pueden producir importantes sesgos si el observador carece de experiencia en la valoración del dolor, no tiene criterios bien definidos de valoración o tiene juicios o estereotipos sobre lo que debe de doler. Tienen su importancia en pacientes incapaces de comunicarse verbalmente de forma adecuada, pacientes comatosos y niños preverbales.Surgen de la creencia de que en todo dolor “siempre hay modificaciones físicas y/o conductuales” que pueden servirnos para valorarlo correctamente. No se tiene en cuenta que el organismo, por sus propios mecanismos de defensa, trata de normalizarse lo que no significa que no exista dolor en ausencia de trastornos fisiológicos y/o conductuales.Pueden ser:
Escalas objetivas conductuales
Son muchas las conductas que existen y están relacionadas con la experiencia dolorosa: expresiones faciales, posturas corporales, quejidos, disminución del nivel de actividad, ingesta de medicación analgésica o absentismo laboral.
Estas escalas de valoración se basan en una serie de criterios definidos de manera objetiva que pueden ser valorados tanto por personas cercanas al paciente como por personal entrenado. La persona que observa estos criterios debe anotar si estos se manifiestan y, si es así, su frecuencia, duración e intensidad.
•EscalabasadaenelcomportamientodelpacienteBehaviouralPainAssessmentScales (BPAS). Importante en pacientes con deterioro cognitivo-sensorial.
Parámetros 0 puntos 1 punto 2 puntos
Expresión facial RelajadaTensión en los músculos de la cara, frunce ceño, muecas
Frunce el ceño, mandíbula apretada, frecuentemente / constantemente
InquietudQuieto relajado, movimientos normales
Inquietud movimientos oca-sionales, cambio de posición
Frecuentemente movi-mientos, inquieto, incluye extremidades o cabeza
Tono muscular Tono muscular normalTono aumentado, flexión de dedos de manos y pies
Rigidez muscular
Vocalización (paciente intubado)
Lucha contra el ventilador (paciente intubado)
No hay sonidos anormales
Tolera ventilador (no se activan alarmas)
Ocasionalmente gemidos, gritos, quejidos
Lucha, pero tolerando (las alarmas se apagan espontáneamente)
Frecuentes o continuos gemidos, quejidos, gritos
Lucha contra el ventilador: bloquea la ventilación y las alarmas se activan con frecuencia
Consolabilidad Relajado, contenidoTranquilizado por el tacto, se le puede distraer
Difícil confortarlo con el tacto o hablándole
•EscalaPAINAD.Similar a la anterior
Escala PAINAD
Elemento/Valor en puntos
0 1 2
Respiración independiente de la vocalización
NormalRespiración laboriosa esporádica; cortos periodos de hiperventilación
Respiración laboriosa y ruidosa: largos periodos de hiperventilación; respiraciones de Chyne-Stokes
Vocalización negativa Ninguna
Gemidos o lamentos esporádicos, habla de tipo baja con una calidad negativa o de desaprobación
Llamadas problemáticas repetidas, gemidos o lamentos altos; llantos
Expresión facial Sonriente o inexpresiva Triste, asustada, ceñuda Muecas faciales
Lenguaje corporal RelajadoTenso, de sufrimiento, anda de un lado a otro, no deja de moverse
Rígido, puños cerrados, rodillas levantadas, se aparta o la aparta, la golpea
Capacidad de alivio No necesita alivioSe distrae o se tranquiliza por la voz o el contacto
No es posible aliviarlo, distraerlo o tranquilizarlo
Parámetros 0 puntos 1 punto 2 puntos
Llanto No Agudo-consolable Agudo-inconsolable
Requiere O2
por Sat O2 < 950,21 ≤ 0,3 >0,3
FC y TA Estable o menor al basalFC o TA aumentada < del 20% basal
FC o TA aumentada > del 20% basal
Expresión facial Normal Muecas, ceño fruncido.Muecas, ceño fruncido y quejido de tonalidad baja sin llanto.
Periodos de sueñoEl niño ha dormido normalmente
Despierto muy frecuentemente
Despierto constantemente
Escala de valoración del dolor en neonatos “CRIES”
•EscalaCRIES.Importante en neonatos.
•EscalaLLANTO.Similar a la escala CRIES. Es la primera escala observacional validada en lengua castellana.
Parámetros 0 puntos 1 punto 2 puntos
Llanto No llora Consolable o intermitente Inconsolable o contínuo
Actitud Tranquilo o dormido Expectante o intranquilo Agitado o histérico
Normorespiración Rítmica o pausada Taquipneico Irregular
Tono postural Relajado Indiferente Contraído
Observación facial Contento o dormido Serio Triste
CATEGORÍA 0 puntos 1 punto 2 puntos
Expresión facial Normal Muecas Afligida
Piernas Relajadas Móviles Flexión
Actividad Normal Movimiento permanente Quieto
Llanto Sin Llanto Gemidos Llanto
Consolabilidad No requiere Distraible No consolable
Escala de valoración del dolor en niños “ESCALA FLACC”
•EscalaFLACC
Tabla 6. Escala PIPP de valoración del dolor en neonatos
Proceso Parámetros 0 1 2 3
Gráfica Edad gestacional ≥ 36 sem 32 a < 36 sem 28 a 32 sem ≤ 28 sem
Observar al niño 15”
Comportamiento Activo/despiertoOjos abiertosmov. faciales
Quieto/despiertoojos abiertosno mov. faciales
Activo/dormidoojos cerradosmov. faciales
Quieto/dormidoojos cerradosno mov. faciales
Observar al niño 30”
FC MaxSat O2 minEntrecejo fruncidoOjos apretadosSurco nasolabial
0-4 lat/min0-2,4%Ninguna 0-9% tiempoNinguna 0-9% tiempoNo
5-14 lat/min2,5-4,9%Mínimo 10-39% tiempoMínimo 10-39% tiempoMínimo 0-39% tiempo
15-24 lat/min5-7,4%Moderado 40-69% tiempoModerado 40-69% tiempoModerado 40-69% tiempo
≥25 lat/min≥7,5%Maximo≥ 70% tiempoMaximo≥ 70% tiempoMaximo≥ 70% tiempo
•EscalaPIPP(PrematureInfantPainProfile). Es una escala de medida multidimensional desarrollada para la valoración del dolor en neonatos nacidos a término y pretérmino. Está muy bien aceptada por tener en cuenta la edad gestacional. Se compone de siete parámetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos. Cada indicador se valora de 0 a 3. Un rango de 21 corresponde a una edad gestacional menor a 28 semanas, y para más de 36 semanas el máximo es de 18. Para todas las edades gestacionales un valor menor o igual a 6 indica la no existencia de dolor o la presencia de un mínimo dolor, y valores mayores o igual a 12 indican dolor moderado o intenso. La utilidad clínica ha sido establecida por comparación con la escala CRIES. Ha sido validado para el dolor postoperatorio y para determinar la eficacia de la sacarosa en intervenciones no farmacológicas en niños prétermino y grandes prematuros.
Escalas objetivas fisiológicas
Los datos fisiológicos son útiles en determinadas circunstancias, sobre todo cuando la situación del paciente no nos permite hacer otro tipo de valoración. Son poco fiables ya que el organismo, por sus propios mecanismos de defensa ante las agresiones, tiende a buscar la normalización de sus funciones mediante mecanismos de adaptación. Esto nos puede llevar a una valoración inadecuada del dolor. Dentro de los parámetros fisiológicos, los principales son:
- Tensión Arterial
- Frecuencia cardíaca
- Datos bioquímicos
- Movilidad
- Tensión muscular
- Postura corporal
3.2. valoración cualitativa del dolor
No sólo es importante hacer una valoración cuantitativa del dolor, también se deben tener en cuenta una serie de cualidades que nos ayudan a describir y detallar el dolor como son:
1. Temporalidad y periodicidad. Inicio y duración del dolor.
- ¿Cuándo comenzó el dolor?
- ¿Cuánto tiempo lleva con el dolor?
- ¿Es continuo o intermitente?
2. Localización/es, distribución. Si el dolor es localizado, difuso, superficial, profundo.
- ¿Dónde le duele?
- ¿Es localizado o se irradia?
3. Características del dolor. Quemazón, hormigueo, descargas eléctricas; latidos o martilleo; dolor sordo y mal localizado, punzante, penetrante, etc.
4.Factores que lo alivian o lo aumentan:
- Reposo
- Postura
- Actividad
- Factores psicológicos
5. Respuesta a la analgesia:
- Disminuye con analgesia o no
- Cede con analgesia o no
6. Síntomas asociados:
- Náuseas o vómitos
- Sudoración
- Debilidad
- Diarrea
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