Tema 26- Complicaciones de la cirugía pancreáticaProfesor: Francisco Ivorra MuñozDepartamento: Patología y Cirugía

CURSO NEOPLASIAS ENDOCRINAS, DE LA MAMA Y DEL PÁNCREAS

IntroducciónPor su situación y relaciones anatómicas, así como por su

propia fisiopatología el páncreas sigue teniendo un statusespecial dentro de la patología quirúrgica abdominal.Mortalidad de las resecciones pancreáticas alrededor del 3-5 %.Morbilidad que ronda según algunas series el 50 %.A pesar del avance actual en la terapéutica las intervenciones

pancreáticas siguen constituyendo un reto para todos loscirujanos digestivos.

Recuerdo anatómico

Recuerdo anatómico 70 gr. en hombres y 60 gr. en mujeres.Medidas: 12-20 x 4-5 x 2-3 cm.Situado en retroperitoneo: Cabeza y proceso uncinado en 2ª

vertebra lumbar. Cuello y cuerpo en 1ª vertebra lumbar. Cola en 12ª vertebra torácica.

Recuerdo anatómico: irrigación arterialCabeza: pancreático duodenal

sup. (gastroduodenal); pancreáticoduodenal inf. (mesenterica sup.).Cuello, cuerpo y cola: Sup.: esplénica (tronco celiaco). Inf.: pancreática transversa inf. o

pancreática dorsal (esplénica) yramas de la pancreático duodenal inf.

Ambos sistemas creananastomosis.

Recuerdo anatómico: drenaje venoso

Pancreatoduodenal sup, gastroepiploica der. y cólicatronco gastrocólico mayor V. mesentérica sup.Esplénica mesentérica sup. o

inf.

Recuerdo anatómico: drenaje linfático

Red perilobular situada en la superficie glandular y los espacios interlobulares. Drenan en 5 troncos colectores

principales: Nódulos superiores Inferiores Anteriores Posteriores Esplénicos

Recuerdo anatómico: conductos excretores Conducto pancreático principal o de Wirsung:

Recorre todo el páncreas de cola a cabeza. Recoge la secreción de todas y cada una de unidades

secretoras o acinis. Termina en duodeno a través de la papila mayor o

ampolla de Vater junto al colédoco. En su parte terminal presenta un pequeño esfínter

muscular.

Conducto pancreático accesorio o de Santorini: Pequeño conducto que nace del principal. Desemboca en duodeno a través de papila menor.

Sección de los conductos pancreáticos

Recuerdo fisiológico

Recuerdo fisiológicoEl páncreas se divide funcionalmente en: Porción endocrina Porción exocrina.

Su función exocrina contribuye de manera importante a ladigestión, secretando diariamente hasta un 1l - 1,5l de jugopancreático.El jugo pancreático es incoloro y tiene un pH de 8- 8,3.

Recuerdo fisiológico. Páncreas endocrino Las células endocrinas se encuentran

localizadas en los islotes deLangerhans (2% de la masapancreática). En ellos se encuentran células

productoras de: Insulina (cel. Beta) Glucagón (cel. alfa) Somatostatina (cel. Delta) Gastrina Polipétido pancreático

Recuerdo fisiológico. Páncreas exocrino Componente acuoso rico en bicarbonato

elaborado por células columnares. K+ y Na+ en concentraciones similares al

plasma. La secretina es el principal estímulo para su

secreción. Componente enzimático para digestión de

proteínas, grasa y carbohidratos: Amilasas. Endo y exopeptidasas. Lipasa pancreática y fosfolipasa. Esterasa de colesterol. La gastrina es el principal mediador en el

control de la secreción del componenteenzimático.

Generalidades y conceptos

Patologías subsidiarias de tto. quirúrgico Patología Inflamatoria: Pancreatitis aguda: si necrosis infectada drenajes y lavado. Pancreatitis crónica intervenciones de derivación o de resección. Pancreatitis crónica recidivante intervenciones de derivación o de

resección.

Quistes y seudoquistes: inflamatorios o traumáticosIntervenciones de derivación.

Patología traumática Intervenciones de drenaje, resección y/o derivación. Tumores (sólidos o quísticos) Intervenciones de resección.

..

.

.

.

.

Intervenciones a realizar sobre el páncreas Intervenciones de drenaje y lavado de cavidades

Intervenciones a realizar sobre el páncreas Intervenciones de derivación, habitualmente a tubo digestivo

Intervenciones a realizar sobre el páncreas

Intervenciones de resección: Pancreatectomías parciales Pancreatectomías totales

ConceptosComplicación quirúrgica Contingencia desfavorable queocurre a causa de la cirugía.No deseable pero posible.Puede manifestarse durante laoperación o en el postoperatorio.Son generalmente reversible contratamiento adecuado.

SecuelaDaño no reversible efectuado por lacirugía para tratar un mal mayor.Su tratamiento será siemprepaliativo.Son ejemplo de secuela la insufi-ciencia digestiva o la diabetesocasionada por la resecciónpancreática.

Categorización de las complicaciones (según Dindo-Clavien)

Grado I: cualquier complicación que desvía un posoperatorio normal. Grado II: complicación que requiere tratamiento farmacológico. Grado III: complicación que requiere intervención quirúrgica,

endoscópica o radiológica. IIIa Intervención sin anestesia general IIIb Intervención con anestesia general

Grado IV: complicación que amenaza la vida y que requiere manejo en UCI. IVa Disfunción de un órgano (incluyendo diálisis) IVb Disfunción multiorgánica

Grado V: Con mortalidad.

Complicaciones

Hemorragia intraoperatoria La glándula pancreática tiene una alta y compleja vascularización. La mayor probabilidad de complicaciones derivará del manejo del eje

portomesentérico. Especial cuidado si compromiso de la vena mesentérica por parte

del tumor. Si compromiso de arteria mesentérica sup. (demostrado en el

preoperatorio) se desestimará la resección. OJO, frecuente aparición de anomalías vasculares. Ausencia de tronco común de la vena mesentérica sup. Art. Hepática derecha procedente de art, mesentérica sup. Etc,

Hemorragia postoperatoria. Clasificación. Intervalo entre la cirugía y el inicio de la hemorragia

Precoz (primeras 24 horas): relacionada con un fallo de la hemostasia quirúrgica o conuna coagulopatía perioperatoria

Después de las 24 horas y hasta incluso semanas:asociada a complicacionespostoperatorias y muchas veces secundaria a la erosión de una arteria peripancreática

La localización Intraluminal o digestiva habitualmente asociada a las anastomosis realizadas Extraluminal o intraabdominal, por causas relacionadas con una hemostasia

defectuosa en el lecho quirúrgico El grado de gravedad

Leve-moderada: caída de la concentración de hemoglobina inferior a 3 gr/dl,acompañada o no de un mínimo deterioro clínico; su tratamiento solo necesita defluidoterapia o una trasfusión de 2-3 concentrados de hematíes

Grave: cuando hay una mayor pérdida de volumen sanguıíneo, con un deterioro clínicoevidente que precisa de un tratamiento agresivo

GRADO INICIO-LUGARIMPACTO

ESTADOCLÍNICO

CONSECUENCIADIAGNÓSTICA

CONSECUENCIA TERAPÉUTICA

A Temprano;Intraluminal-extraluminal;Leve

Bueno Observación,Laboratorio,etc.

No

B Temprano;Intraluminal-extraluminal;Leve

Bueno moderado,Raro que ponga en riesgo la vida

Endoscopia, Angiografía

Transfusión, pase a UCI, embolizacióny/o reoperacióntemprana

C Tardía; Intraluminal o extralumina;Severa

Crítico, pone en riesgo la vida del paciente

Endoscopia, TC, angiografía

Pase a UCI, endoscopia, embolización, reoperación.

Hemorragia postoperatoria

La hemorragia postoperatoria postpancreatectomía (HPP)aparece con una frecuencia de entre el 5 y el 16%.Es una de las complicaciones más graves después de la cirugía

pancreática, con una mortalidad que varía entre el 14 y el 54%. La HPP precoz tiene mejor pronóstico que la HPP tardía

(relacionada casi en el 100% de los casos con la presencia deuna fístula pancreática o un proceso séptico local).

Hemorragia postoperatoriaPREVENCIÓN:Comienza en el preoperatorio. La mayor parte de estos

pacientes están ictéridos y con déficit en la coagulación.Es importante restablecer los valores normales.La hemostasia segura, empleando puntos por transfixión

en vasos importantes, evitar el exceso electrocoagulación.Buen tratamiento de fístulas o de colecciones.

Hemorragia postoperatoriaMANEJO:

No localizaciónLesión dudosa

Peritonitis difusaSI

Endoscopia

Hemostasia

Si fracaso:CIRUGÍA

Embolización +/-CIRUGÍA

Embolización o stent + tto. Percutaneo colecciones

CIRUGÍA

Temprana

ExtraluminalIntraluminal

Hemorragia postqx

Masiva

NO

Hemorragia centinela o masiva tardía

TAC

Arteriografía

Complicaciones tras la resección y reconstrucción vascular

Vaciamiento gástrico retardadoPaciente que tiene necesidad de sonda nasogástrica más allá

del 7mo. día del postoperatorio.Clasificación:

GRADO REQUERIMIENTO SNG INTOLERANCIA ORAL HASTA

EL DÍA

SÍNTOMAS: VÓMITOS-DISTENSIÓN GÁSTRICA

USO DE PROQUINÉTICOS

A 4-7 DÍAS O REINSERCIÓN > DÍA 3

7 INDISTINTO INDISTINTO

B 8-14 DÍAS O REINSERCIÓN DÍA7

14 + +

C >14 DÍAS O REINSERCIÓN > DÍA 14

21 + +

Vaciamiento gástrico retardado Fisiopatología- causas: atonía gástrica provocada por la sección interrupción de las conexiones neuronales gastroduodenales y factores hormonales como la disminución de la motilina complicaciones como fístulas anastomóticas o abscesos

En todos los casos debe descartarse que no haya una fístulaanastomótica o un absceso que agrava el retardo recurriendo a latomografía computada. Tratamiento: SNG para descompresión gástrica Alimentación oral suspendida. Nutrición parenteral Utilización de procinéticos

Vaciamiento gástrico retardado. PrevenciónDetalles técnicos a tener en cuenta durante la cirugía:No afectar la irrigación y los filetes vagales que inervan al

estómago, especialmente al antro gástrico.Buena irrigación del duodeno remanente.Anastomosis gastroduodenal o gastroyeyumnal no estenosante

e inframesocolónica.Descompresión del asa en donde se efectuó la anastomosis

pancreática y bilioyeyunal.

Fístula pancreática

Complicación frecuente y grave que no ha podido serreducida a cero en ninguna serie publicada.Se considera fístula pancreática la salida por los drenajes

quirúrgicos, percutáneos o la herida quirúrgica de más de 40ml por día de líquido con una concentración de amilasa tresveces superior a la amilasemia, a partir del 3er. día delpostoperatorio.

Fístula pancreática. Factores predisponentes

Estado del páncreas: menos fístulas en páncreas deconsistencia aumentada. Condiciones generales del paciente. Estas dependen de la

edad, grado de ictericia, estado nutricional y de la existencia ono de comorbilidades. Cirujano y lugar asistencial. El cirujano es considerado un factor

de riesgo como así también el medio.

Fístula pancreática. Clasificación Limpias: No tienen acción digestiva activa y lo más importante es que estén bien

drenadas. Si no entorpecen o comprometen al conducto principal tenderán a

cerrarse. Se pueden deber a:

pequeños desgarros de los puntos sobre la glándula anastomosis pancreaticoyeyunales realizada con una asa yeyunal separada

Contaminadas con bilis y/o secreciones entéricas: Son más digestivas y de mayor gravedad. Suelen indicar serios problemas en la confección de la anastomosis.

Fístula pancreática. Clasificación

GRADO A B CEstado clínico Bueno Regular MaloImágenes TAC. ECO Negativo Indistinto PositivoDrenaje > 3 semanas No Habitualmente si SiSignos de infección No Si SiSepsis No No SiTratamiento relacionado No Indistinto SiReintervención No Indistinto IndistintoMuerte relacionada No No Si

Clasificación de las Fístulas. Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS)

Fístula pancreática. DiagnósticoUn aumento de la amilasa sérica el primer día del

postoperatorio tiene un valor predictivo de fístula pancreáticateniendo una sensibilidad y especificidad del 81,5 y 55,5%.Un valor elevado de amilasa en el líquido de drenaje es

predictivo de la aparición de una fístula.El diagnóstico definitivo se hace evaluando la cantidad de

líquido por los drenajes, existencia de bilis o no y valor de laamilasa. Esta última debe ser superior en tres veces al desangre.El segundo paso en el diagnóstico es la ubicación de la fístula.

Fístula pancreática. Tratamiento El tratamiento en principio es conservador en todos los casos,

mediante: Drenaje externo de la fístula. Drenaje de colecciones. Mantener el estado nutricional y balance hidroelectrolítico. Controlar o combatir la infección. Inhibir la secreción pancreática: administración del sandostatin (octeotride).

Laparotomía exploradora: Sólo para casos en que el tratamiento conservador no mejora al paciente. Generalmente se trata de pacientes infectados, con abscesos y o hemorragia. Estas reoperaciones tienen una alta mortalidad.

Fístulapancreática

Fístula pancreática. Prevención Los buenos resultados están más relacionados a la técnica y

habilidad del cirujano que al tipo de anastomosis.Es importante la descompresión del asa yeyunal sobre todo los

primeros días para evitar su distensión.Es importante llevar la anastomosis gastroyeyunal al

compartimiento inframesocolónico. La colocación de un stent o tutor en el conducto pancreático

contribuiría a disminuir el número de fístulas.Muchos grupos utilizan el octreotido profiláctico en el

postoperatorio precoz.

Otras fístulasFístula biliar

Complicación infrecuente en comparacióncon la pancreática.Puede producirse por una inadecuadarealización de la anastomosis o comoconsecuencia de una devascularizaciónde la vía biliar.Cuando es de bajo débito, un drenajeadecuado de la misma y el mantenimientodel estado nutricional son suficientes paraque se produzca el cierre espontáneo.

Fístula gastrointestinal

Infrecuente.Dependiendo de las condiciones delpaciente y de las condiciones locales,cuando sea necesario el tratamientoquirúrgico, se optará por la resección yreconstrucción de la anastomosiscolocando una yeyunostomía tipo Witzelpara descompresión de la zona.

Colecciones y abscesos intraabdominalesSuelen ser consecuencia de la evolución de otras

complicaciones como fístulas y hemorragias.Una vez localizados los abscesos mediante ecografía o TAC, el

tratamiento de elección es el drenaje percutáneo yantibioterapia.En los casos en los que, por las características o localización, el

drenaje percutáneo no es posible o fracasa, deberá realizarse eldrenaje quirúrgico.En los casos en los que en el acto quirúrgico se descubre una

dehiscencia de la pancreaticoyeyunostomía deberemos valorarcompletar la pancreatectomía,

Pancreatitis postoperatoriaComplicación a tener en cuenta después de cualquier cirugía

pancreática.Su incidencia oscila entre un 2 y un 5 %.El diagnóstico se establece sobre la base de una elevación de

la amilasa sérica y en los líquidos obtenidos a través de losdrenajes abdominales.El tratamiento dependerá de la gravedad del proceso en las

pancreatitis leves y moderadas, la NPT; el reemplazo delíquidos, la cobertura antibiótica y la analgesia serán suficientespara controlar el cuadro.

Secuelas

Insuficiencia digestiva

La importancia de la insuficiencia pancreática esta en relación ala cantidad de páncreas resecado o desvitalizado. La disminución del jugo pancreático se traduce en una mala

digestión de los alimentos: pérdida de peso falta de digestión de alimentos malabsorción de las grasas y esteatorrea

Insuficiencia digestivaPuede evaluarse midiendo la esteatorrea, o pruebas indirectas

como la determinación de elastasa fecal.Dependerá del tamaño de la resección, del estado del páncreas

remanente, el tipo de anastomosis y de la evolución de lapatología. Tratamiento: enzimas externas vía oral.

Insuficiencia digestiva.

Esteatorrea

pH intestinal bajo

Ácidos biliares

Actividad proteasas

Motilidad intestinal

Extensión de la resección pancreática

Estado del páncreas

remanente

Tipo de reconstrucción

Evolución de la patología

Diabetes Las resecciones parciales como la pancreatectomía cefálica o

dístales sin diabetes previa pueden tenerla en el postoperatorio(tipo I ) en alrededor del 10 %. Factores de riesgo: Volumen del páncreas resecado > de 35 %. Índice de masa corporal > de 25. Existencia de un páncreas duro (pancreatitis crónica previa).

Si diabetes previa: se produce u empeoramiento.En la pancreatectomía total todos tendrán diabetes de tipo I.