NOM I COGNOMS: __________________________________________ DNI: ___________

DOMICILI: ____________________________________ TELÈFON/S: _________________

POBLACIÓ: _________ DATA DE NAIXEMENT: _________________ EDAT: ___________

E-MAIL: ___________________________________________________________________

DADES TÈCNIQUES � HA REALITZAT ALGUN CURS ANTERIORMENT SI NO � TÉ POR A L’AIGUA (A ENTRAR A LA PISCINA) SI NO � SAP NADAR AMB MATERIAL (TAULA, “XURRO”, …) SI NO � SAP NADAR SOLES SENSE MATERIAL: SI NO

DADES CURSOS A REALITZAR (ENUMERAR SEGONS PREFERÈNCIA, SENT L’1 LA PRIMERA � 1r. TORN: DEL 25 JUNY AL 13 JULIOL PREFERÈNCIA � 2r. TORN: DEL 16 JULIOL AL 3 AGOST PREFERÈNCIA � 3r. TORN: DEL 6 AL 24 AGOST PREFERÈNCIA

AUTORIZACIÓ PATERNA / MATERNA

En/Na _________________________________________________, amb DNI ____________

com a mare/pare de l'alumne ___________________________________________ autoritze a

participar en el curs de natació que organitza l'Ajuntament de Biar. Signat: _________________

TERMINI D’ADMISSIÓ SOL·LICITUTS: DEL 4 AL 17 DE JUNY DATA DE LA REUNIÓ I LES LLISTES DE LES GRUPS: (ES PUBLICARAN A PARTIR DEL 21 DE JUNY)

WEB: WWW.BIAR.ES/ NOTICIES ESPORT FACEBOOK: REGIDORIA D’ESPORTS BIAR

IMPORT CURS: 20.- € (BONO FAMILIAR: 2 MEMBRES: 40.- € / 3 MEMBRES: 50.-€ / 4 O MÉS: 60.- €) � EL PAGAMENT ES REALITZARÀ QUAN L’USUARI COMENCE EL CURS � Nº DE COMPTE: SABADELL ES44 0081 1085 82 0001023503 / CAJAMAR ES93 3058 2525 35 2732600011

(AUTORITZACIÓ IMATGES DARRERE DEL FULL)

CURSOS DE NATACIÓ 2018 BUTLLETÍ D'INSCRIPCIÓ

XIQUETS / XIQUETES

(AUTORITZACIÓ IMATGES) En compliment de l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal li informem que les dades recollides s'incorporaran i tractaran en el fitxer ACTIVITATS ESPORTIVES inscrit en l'Agència de Protecció de Dades amb el núm. 2123460105. La finalitat d'aquest fitxer és la gestió d'activitats esportives al municipi. Així mateix, l'informem que les seves dades podran ser cedides a Mútua d'accidents de treball i malalties professionals i entitats asseguradores. L'òrgan responsable del fitxer és Excm. Ajuntament de Biar, Plaça de la Constitució, 5, 03410 Biar, 965.810.374, 965.810.833

� Autoritze a l'Ajuntament assenyalat a recollir o captar i publicar les imatges del meu fill/a a la web, revistes o cartells, etc., que l'Ajuntament poguera editar per difondre les activitats, en el qual el meu fill/a participa

� No autoritze a l'Ajuntament assenyalat a recollir o captar i publicar les imatges del meu fill / a a la web, revistes o cartells, etc., que l'Ajuntament pogua editar.

INFORMACIÓ POLIESPORTIU MUNICIPAL DE BIAR

TELÈFON I FAX OFICINA: 965 811 328 / TELÈFON REGIDORIA D’ESPORTS: 608 248 572 E-MAIL: satorresdeportes@biar.es / WEB: BIAR.ES SECCIO/ ESPORTS

FES ESPORT AMB NOSALTRES, PEL TEU BÉ