Upload
tanase-gigi-cosmin
View
49
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
medicina
Citation preview
CURSUL NR. III MEDICINǍ
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR
METODE ŞI TEHNICI DE EXAMINARE IMAGISTICE
Radiografia pulmonară - permite examinarea unor detalii structurale de fineţe,
oferind cea mai mare cantitate de informaţii pe un plan de proiecţie. De aceea ea trebuie
văzută ca principala procedură de investigaţie a organelor intratoracice cu calitatea de
document.
Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii informaţiei.
Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două planuri:
- de faţă – incidenţa postero-anterioară,
- de profil,
- în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice - pentru degajarea anumitor
câmpuri
Radiografia cu raze „ dure „ (cu kilovoltaj ridicat ) permite ştergerea unor structuri
evidenţiind prin reducerea efectului de sumaţie, anumite formaţiuni normale – bronhii, sau
patologice – tumori, adenopatii; aceiaşi tehnică este utilizată pentru evidenţierea leziunilor
costale.
Radioscopia pulmonară - permite examinare dinamică şi prin modificarea poziţiei
pacientului, se pot face un număr nelimitat de incidenţe.
Este iradiantă şi subiectivă.
Tomografia convenţională - permite studiul unor procese patologice inaparente pe
imaginea standard şi permite studiul proceselor intrabronşice.
Radiofotografia medicală (MRF ) - imagini pe filme de dimensiuni mici. Ea reduce
iradierea, este imagine obiectivă - este destinată examinării în masă pentru depistarea de boli
profesionale (pneumoconiozele) ; boli cu largă incidenţă - TBC, tumori pulmonare.
Scintigrafia ( Fig, 1) – are în principal două obiective:
1
- studiul perfuziei –se folosesc trasori conţinând techneţiu 99m injectabil
intravenos se bazează pe intensitatea fixării în ţesutul parenchimatos,
- studiul ventilaţiei – se administrează inhalator pe mască de gaze radioactive
(xenon, kripton)- se urmăreşte difuzarea în ţesutul pulmonar.
Fig.1
Tomografia computerizată şi I. R. M (Fig 2) - utilizate în investigarea organelor
intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuro-pulmonare şi al unor
afecţiuni mediastinale-inclusiv de natură vasculară. C.T a înlocuit tomografia plană şi îşi
dispută întâietatea cu I.RM. În patologia pleuro-pulmonară, reuşeşte să caracterizeze leziunile
focale, multifocale, şi difuze, I.R.M are în prezent aplicaţii destul de limitate.
Angio-C.T. reconstrucţia 3D C.T. şi angio-I.R.M.– completează investigaţiile.
Fig. 2 a) Fig. 2 b)
Bronhografia (Fig.3) – este investigaţia cu substanţă de contrast iodată, de regulă un
produs iodat liposolubil a lumenului bronşic.Tehnica pune în evidenţă dispoziţia şi ramificaţia
arborelui bronşic, modificările de calibru sau întreruperile continuităţii lumenului prin
obstacole organice-exemplu bronşiectazia, respectiv în tumorile bronhopulmonare.
2
Fig. 3
Explorarea vasculară a mediastinului – aortografia, cavografia superioară, pot
elucida natura unor formaţiuni expansive de origine vasculară (anevrisme) sau extensia unor
tumori mediastinale.
Pasaj baritat esofagian – util în elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formaţiuni
mediastinale.
Pneumotorax explorator - cu caracter istoric - se introduce aer în cavitatea pleurală
– permite diferenţierea apartenenţei leziunilor - pulmonar sau pleural.
Ecografia transtoracică - pentru peretele toracic, diafragme, extremităţie
mediastinului, cord şi vasele mari şi evidenţiază colecţiile pleurale minime, elucidează, rapid,
neiradiant, structura imaginilor (lichid, solid,mixt) din mediastin, intrapleural.
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Imaginea normală postero- anterioară: - este formată din elemente toracice ale
conţinătorului şi conţinutului toracic.
Conţinătorul toracic (Fig. 4) este reprezentat de;
1. părţi moi toracice - musculatura toracelui în special din muşchii pectorali,
sternocleidomastoideni, sâni – acestea pot parazita imaginea toracică.
2. scheletul osos - pe radiografie corect examinată se evidenţiază primele
vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare şi posterioare; claviculele
simetrice la egală distanţă de linia mediană; omoplaţii ce trebuie scoşi din
câmpurile pulmonare;
arcurile costale pot prezenta malformaţii cu răsunet clinic –coasta cervicală uni
sau bilaterală datorită compresiunii neurovasculare sau descoperire
întâmplătoare-hipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate, exostoze.
3
3. diafragm - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra conturului
stâng. Cu opacitatea mediastinală a codului formează unghiurile cardio-frenice
iar cu peretele toracic unghiurilor costo-diafagmatice care sunt simetrice şi
ascuţite.
Fig.4
Mediastinul - este alcătuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri
ganglionare, esofag.
Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena cavă superioară, inferior
atriul drept.
Conturul stâng este format din trei arcuri: superior – butonul aortic, convex spre
stânga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stâng.
Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală se poate vizualiza traheea,
cu bifurcarea ei în două bronhii principale, în unghi de 75°.
Conţinutul toracic: organele şi structurile din cutia toracică: plămânii, pleura şi
organele ce alcătuiesc mediastinul.
Plămânii – apar pe radigrafia de faţă ca două imagini radio-transparente, de formă
aproximativ triunghiulară datorat conţinutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile
costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice.
Arbitral, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni fiecare:
regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor
regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul superior al hilului
regiunea mijlocie, situată în vecinătatea hilului,subclavicular
regiunea inferioară, situată între polul inferior al hilului şi hemidiafragm.
În sens vertical sunt două arii: internă şi externă.
4
Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină de opacităţi liniare şi curbilinii
datorate reţelei vasculare, arteriale în special (90%), venoase şi limfatice, - denumit „desen
pulmonar”, sau „tramă pulmonară”. Această reţea vasculară delimitează lobulii pulmonari.
Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă elemente parenchimatoase mici -
unitatea terminală a parenchimului alveolar (Fig5). Acestea, tributare bronhiolei vor forma
acinul, care la rândul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-funcţională tributară
unei bronhiole perilobare care este o ramificaţie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este
vizibil doar în stări patologice .
Fig. 5
Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare, vene, elemente
bronşice, limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca imagini radioopace cu ramificaţii în
câmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept este situat între extremităţile anterioare ale
coastelor II şi IV, iar în stânga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil
datorită suprapunerii opacităţii mediastinale.
Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea imaginii pulmonare, ele se
vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând la ~1-2 cm de peretele toracic-formând
„mantaua pulmonară”. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar
când este prinsă şi o bronhie –transparentă rotundă, va apărea o imagine „în ochelar spart”.
Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun şi cu cel al
bronşiilor.
Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează în urma
îngroşării sau când se vizualizează ortorontgenograd scizura orizontală ce apare ca opacitate
liniară fină cu contur bine delimitat. Poate să se vizualizeze imagini opace ce însoţesc arcurile
costale I, II - se datorează domului pleural. Tot în 1/3 sup se poate vizualiza scizura venei
azygos.
Imaginea normală în incidenţa de profil ( Fig. 6) :
5
Este incidenţa strict necesară pentru localizarea imaginilor de faţă şi permite
examinarea leziunilor mascate prin suprapunere de către opacitatea mediastinală şi a cupolelor
diafragmatice.
Fig.6
În această incidenţă apare bine evidenţiat anterior sternul şi posterior coloana dorsală,
arcurile vertebrale se evidenţiază cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una
sub alta se vizualizează anterior şi posterior sinusurile costo-diafragmatice. Posterior de stern
apare un spaţiu transparent, posterior de cord se delimitează spaţiul retrocardiac. În porţiunea
mijlocie se evidenţiază cele două hiluri suprapuse.
Topografia radiologică pulmonară – segmentele plămânului – importante pentru
chirurgie. În dreapta datorită sizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu, inferior, în
stânga doi lobi si uneori poate fi prezent şi lobul mediu –lingula. Fiecare lob prezintă
segmente.
SEGMENTATIA PULMONARA:
DREAPTA: 3 LOBI = 10 SEGMENTE
STANGA: 2 LOBI = 9 SEGMENTE
DREAPTA
1. LOB SUPERIOR (SEGMENTELE 1-3) Fig 7 :
- APICAL – 1
- DORSAL – 2
- VENTRAL – 3
6
Fig 7 Lob superior drept
Fig 8 Segmentol apical
Fig 9 Segmentol anterior
Fig 10 Segmentol posterior
7
2. LOB MIJLOCIU (SEGMENTELE 4,5) Fig 11 :
- LATERAL – 4
- MEDIAL – 5
Fig 11 Lob mediu
3. LOB INFERIOR (SEGMENTELE 6-10: Fig 12 )
- APICAL – 6 Fig 13
- PARACARDIAC – 7
- ANTEROBAZAL – 8
- LATEROBAZAL – 9
- POSTEROBAZAL – 10
Fig 12 Lob inferior drept
Fig 13 Lob inferior drept- Segmentul apical
8
STANGA Fig 14
- LOB MIJLOCIU = LINGULA = SEGMENTELE 4-5 ALE LOBULUI
SUPERIOR Fig 15
- LOB INFERIOR = ABSENTA SEGMENTULUI
PARACARDIAC (7) Fig 16
Fig 14 Hemitorace stang
Fig 15 Segmentele lobului superior stang
Fig 16 Segmentele lobului inferior stang
Semiologie radio-imagistică
9
În urma agresiunii exo sau endogene se produc modificări la nivelul spaţiilor aeriene
bronho-alveolare, în interstiţiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleurală. În urma
acestor modificări se rupe echilibrul normal determinând apariţia de opacităţi,
hipertransparenţe sau imagini mixte.
La descrierea imaginilor opace se are în vedere menţionarea:
număr – pot fi unice sau multiple
formă – întinse (lobare, masive) sau circumscrise (liniare, în bandă; reticulate,
liniare pleurale, inelare - cavităţi, nodulare, policiclice-adenopatii, stelate-cicatrici)
dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm
contur – net; difuz- nu se delimitează net de ţesutul sănătos ca în procese
inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ constă în prelungiri în ţesutul sănătos -
în ţesutul sănătos vecin - tumori maligne
structura – omogenă şi neomogenă
intensitatea – valoare, mică, medie, mare; în funcţie de opacitatea mediastinală
sediul – se apreciază pe radiografii P-A, completat cu radiografia de profil
raporturile cu organele din jur – poate să modifice sediul, forma, funcţionalitatea
organelor; prin tracţiune- în adrenţe, prin aspiraţie în cazul atelectaziei, prin
împingere –în procesele înlocuitoare de spaţiu, sau să nu le modifice deloc.
Imaginile radiotransparente – constau din creşterea transparenţei pulmonare.
Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate, pot fi congenitale (chiste aeriene, bule de
emfizem, plămân polichistic); în urma unui proces inflamator sau tumoral necrozat ; sau în
urma unei hiperinflaţii alveolare datorită unui ventil expirator, ca în cazul bulelor de
emfizem (Fig. 17), dilataţii broşice.
Fig.17- emfizem pulmonar
Ca şi în cazul opacităţilor se caracterizeză caracterele semiotice.
10
Imaginile mixte – hidro-aerice - se datorează în special evoluţiei spre necroză sau
evacuare a unui proces patologic şi înlocuirea cu aer. Se întâlnesc în pneumonii ce abcedează,
TBC ulcero-cazeoasă, în tumorile pulmonare, în infectarea chistelor aerice ş.a.
Sindroame radiologice pleuro- pulmonare
1. sindromul de umplere alveolară (Fig. 18)– dispariţia aerului din alveole şi
înlocuirea cu lichid exudat de natură inflamatorie sau alergică sau proliferarea celulară de
densitate hidrică. Confluarea rapidă se produce datorită difuziunii lichidului în alte zone
alveolare prin porii Kohn şi canalele Lambert. Se întâlneşte în: pneumonia alveolară,
bronhopneumonie, edem alveolar, infarctul pulmonar.
Fig, 18
2. sindromul bronşic (Fig. 19) – se caracterizează prin obstrucţii ale lumenului
bronşic, duce la resorbţia aerului din teritoriul tributar bronşiei ce duce la apariţia unei
opacităti retractile, pot avea mecanisme diferite:
- opacitate retractilă prin obstrucţie bronşică cauzată de mecanism mecanic
(corp străin, cancer bronhovascular, adnopatii) reflexă (spasm) sau prin
hipoventilaţie alveolară (intoxicaţii cu morfină, barbiturice, decubit dorsal
prelungit). Datorită obstrucţiei teritoriul tributar bronhiei nu va fi ventilat iar aerul
va fi resorbit în sânge, alveolele se colabează prin act reflex ce duce la contracţia
fibrelor elastice şi musculare din peretele bronşiolelor. Semnele radiologice tipice
constau din: în funcţie de mărimea bronşiei obturate constă din –deplasarea
organelor mediastinale spre opacitate- în radioscopie se observă pendularea
inspiratorie mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului micşorarea spaţiilor
intervertebrale, hiperinflaţie de vecinătate.
11
Fig.19
O formă particulară este atelectazia în bandă –de obicei orizontale sau oblice, cel mai
frecvent supradiafragmatic, apar în procese pulmonare sau subdiafragmatice (peritonite,
tumori abdominale), dispar odată cu afecţiunea de bază.
- colapsul de cauză pleurală, atelectazie pasivă – se întâlneşte în pneumotorax,
colecţii pleurale (Fig. 20), toracoplastie.
Fig.20
- colapsul prin compresiune, atelectazia compresivă – apare în jurul unei opacităţi
(tumoră pulmonară sau mediastinală), sau transparenţe (bula de emfizem)
- colapsul prin fibroză pulmonară cicatriceală, atelectazie cicatriceală - în
cicatrici tuberculoase postsupurative.
- colapsul prin creşterea tensiunii superficiale la nivelul pereţilor alveolari -
atelectazia adezivă ; boala membranelor hialine a nou-născutului prin lipsa surfactantului, sau
pneumopatiile post-iradiere.
3) Sindromul interstiţial (Fig.21) - îngroşarea ţesutului interstiţial pulmonar,ce
poate fi produsă prin edem interstiţial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormală celulară
sau tisulară, în cadrul unor granulomatoze interstiţiale, fibroze sau afecţiuni interstiţiale
12
maligne. Toate aceste boli dau aspect radiologic de „geam mat”, aspect reticular, nodular,
reticulo-nodular şi de „fagure de miere”. Caracteristic: topografia difuză, fără sistematizare,
conturarea netă, densitatea slabă, lipsa tendinţei de confluare, evoluţia lentă.
. Fig.21
4) Sindromul vascular - modificări date de vasularizaţie ce apar în olgemie,
hiperemie, hipertensiune pulmonară.
5) Sindromul pleural
- Pleurezia( Fig.22) - apare în colecţiile lichidiene pleurale caracterizate prin:
opacitate bazală, care urcă laterotoracic, descriind o curbă a cărei concavitate priveşte cranio-
medial, cu delimitare difuz (a). In funcţie de cantitatea de lichid apare şi deplasarea
mediastinului în partea opusă (b).
Fig.22 a) Fig.22 b)
Pleurezia închistată(Fig.13) - Se poate produce în marea cavitate, interlobar,
mediastinal, diafragnatic.
13
Fig.23
Simfiza pleurală (Fig.24)– rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat
lipirea foiţelor pleurale. Cele mai frecvente locaalizări sunt: pahipleurita vârfului, bazei,
mediastinală, generalizată.
Fig.24
Calcificările pleurale: pot avea aspecte diferite, se datoresc depunerilor de calciu pe
pleură, urmare inflamaţiilor pleurale repetate.
Pneumotoracele - pătrunderea aerului în marea cavitate pleurală. Radiologic se
manifestă ca o hipertransparenţă a hemitoracelui cu lipsa desenului vascular şi colabarea
plămânului la hilul pulmonar. Poate fi total când nu este aderenţă în pleură şi parţial când
există aderenţe .
Hidropneumotoracele – apare când pe lângă aer pătrunde şi lichid – aspectul
radiologic constă din imagine opacă bazală cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia
bolnavului, la care se adaugă hipertrensparenţă (Fig.25).
14
Fig.25
Dignosticul imagistic al bronhopatiilor
Bronhopneumopatia cronică obsructivă (Fig.26) – varietate de manifestări
clinice, având ca substrat procese spastice, inflamatorii şi degenerative ale bronhiilor, în care
se poate asocia şi emfizemul. Aspectul radiologic este variat , important în evaluarea gravităţii
stării prezente este cu privire la circulaţia (perfuzia) şi ventilaţia proprii cazului investigat. În
acest sens alături de testele funcţionale ,examenul scintigrafic de perfuzie şi cel inhalator aduc
informaţii valoroase cu privire la gradul de reducere a circulaţiei şi ventilaţiei şi redistribuirea
în diferite teritorii pulmonare.
Fig.26
Bronşiectaziile – dilaţiile prelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale
(malformaţii structurale), altele se datoresc proceselor inflamatorii (slăbesc rezistenţa
pereţilor). Radiologic modificările sunt în regiunile bazale, ca formaţiuni opace liniare cu
contururi neregulate, când bronhiile sunt golite de conţinut apar zone de transparenţă crescută,
liniare şi inelare grosolane ; în fazele de supuraţie pot fi observate imagini hidroaerice, create
de staza conţinutului purulent din cavităţile dilatate.C.T-examen completa examinarea care
tinde să ia locul bronhografiei (Fig.27).
15
Fig,27
Corpii străini traheo-bronşici – dau imagini radiologice produse de bronhostenoză,
caracterizate de modificări statice - poziţie înaltă a diafragmului, deplasarea mediastinului de
aceeaşi parte, scăderea transparenţei pulmonare, micşorarea cutiei toracice, şi modificări
dinamice –radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnavă cu ascensionarea
diafragmului de partea respectivă.
Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare.
Pneumonia acută bacteriană:
În funcţie de stadiul de evoluţie modificările radiologice vor fi oglinda celor
morfopatologice.
- Faza de congestie alveolară – pereţii alveolari îngroşaţi – radiografic prezintă
drept corespodent voalul difuz.
- Faza de hepatizaţie roşie – pe lângă pereţii alveolari îngroşaţi apare exudatul
seros; care treptat ocupă alveolele ce au mai puţin aer – radiografic apare
opacitate de intensitate medie ,(Fig.28)
Fig.28
16
- Faza de hepatizaţie cenuşie – scade opacitatea în intesitate când alveolele conţin
un rest fluid şi începe să reintre aerul- radiografic opacitate neomogenă –se trece
la faza de resorbţie,
- Faza de rezorbţie şi vindecare completă când dispare edemul alveolar şi restul
fluid- radiografic se constată treptat transparenţa pulmonară normală.
Bronhopneumoniile
Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiolă care are lumenul obstruat, in jurul ei
aflându-se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constată (Fig.29):
- prezenţă de noduli bronhopneumonici
- desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dând hilului un aspect difuz
- ganglionii hilari pot fi tumefiaţi realizând un hil mare
Entitate deosebită este bronhopneumonia stafilococică ce afectează copii din primul an de
viaţă. Radiologic apare nodulul stafilococic ce poate fi opacitate miliară sau nodulară pe fond
de hipertransparenţă pulmonară sau desen pulmonar accentuat. Din confluarea acestor noduli
stafilococici rezultă microabcesul stafilococic urmat de apariţia imaginilor buloase ( prin
ventil expirator şi a revărsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).
Fig.29
Supuraţiile pulmonare:sunt incluse in această categorie abcesul pulmonar, gangrena
pulmonară.
Abcesul pulmonar
Este caracterizat din punct de vedere al evoluţiei prin doua etape distincte :
înainte de vomica purulentă când apare aspectul unei pneumonii segmentare având
o intensitate mare a opacităţii.
17
după vomică realizând imaginea mixtă hidroaerică (Fig.30).
Fig.30
Gangrena pulmonară
Asemănător abcesului pulmonar după vomică, la care s-a supraadăugat o suprainfecţie
cu germeni anaerobi.
Pneumonia acută interstiţiară
Deteminată de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidită
epidemică, adenovirusuri) ce interesează primordial interstiţiul . Imaginea radiologică se
caracterizează prin variabilitate si polimorfism, consecinţe ale evoluţiei simultane a
modificărilor interstiţiare sudative-alveolare si atelectatice. Modificările interstiţiare duc la
(Fig.31) :
- creşterea intensităţii şi dimenisunilor hilului, care prezintă contururi şterse, de la
nivelul lui sunt opacităţi liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pană
la periferia câmpurilor pulmonare mai ales posterioare.
- voaloare circumscrisă a unei zone pulmonare
- desen pulmonar accentuat realizând aspect in reţea, reticulonodular
18
- prezenţă de cordoane hilare temrinate in măciucă ( prin atelectazie)
Fig.31-a)
Fig.32 b) - C.T - în pneumonia interstiţială
PARAZITOZELE PULMONARE
Chistul hidatic pulmonar
Tumora pulmonară lichidiană produsă de tenia echinococus. Anatomo-patologic este o
formaţiune rotundă, încojurată de membrana proligenă (spre interior), cuticulă şi adventice la
exterior. El conţine lichid şi „nisip”- scolecşi.
Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotundă în plin parenchim sănătos, net
conturat, mobil cu respiraţia la radioscopie. Când se decolează membrana proligenă apare
transparenţă între membrana proligenă şi adventice. Chistul hidatic rupt are aspect hidro-aeric,
când se suprainfectează trebuie făcut dignosticul diferenţial cu supuraţiile pulmonare.
19
Diagnosticul diferenţal se face cu greutate cu : cancerul pulmonar, sarcom, metastază.
Fig.33
20