Embed Size (px)
Citation preview
Antibiotice care actioneaza pe bacili G+, coci G+ si G-, cu spectru ingust, de tip penicilina.
Antibiotice care actioneaza pe coci G+ si G- si bacili G-, cu spectru ingust de tip steptomicinic.
Antibiotice care actioneaza pe coci si bacili G+, G-, cu spectru larg: cefalosporine, ampicilina, amoxicilina
Antibiotice caer actioneaza pe bacili si coci G+ si G-, Chlamydii, Mycoplasme, Rikettsii: cloramfenicol,
tetraciclina
Toti bacilii G- sunt rezistenti in mod natural fata de penicilina G.
Cefalosporinele nu actioneaza pe Chlamydii, Mycoplasme si Rikettsii.
Folosirea indelungata a antibioticelor are drept consecinta faptul ca bacteriile au inceput sa produca enzime
care distrug antibioticele (betalactamazele pentru penicilina, cefalosporine, ampicilina). Astfel a aparut rezistenta
pneumococului la penicilina, a stafilococului, rezistenta fata de ampicilina, etc.
Administrarea antibioticelor si ce se intampla cu ele in organism (farmacocinetica):
- absorbtia
- difuzarea in organism
- metabolizarea
- eliminarea
Se cunoaste ca orice medicament se poate administra pe cale orala, parenteral sau local. Dupa
administrarea i.v. a unui antibiotic, concentratia maxima sangvina se obtine foarte repede (10-15 min). Aceasta se
poate face fie in bolus, fie in perfuzie (concentratie maxima in 30-60 min), mereu trebuie verificat in prospect
pentru a vedea durata de administrare, fiind unele care obligatoriu se administreaza in cel putin 30, 60 min, etc.;
nerespectarea acestor indicatii poate duce la accidente grave.
Avantajele administrarii i.v. a antibioticelor:
- intreaga cantitate intrata in circulatie si raspandita in organism
- concentratia maxima si ajungerea la locul infectiei se face foarte rapid (important pentru infectiile severe)
Dezavantajele administrarii i.v. a antibioticelor:
- necesar personal calificat si materiale
- risc de infectie cu legatura directa cu circulatie -> bacteriemie -> septicemie, probabilitate mare cu germeni
rezistenti
In administrarea i.m., concentratia maxima sangvina se obtine dupa 30-60 min. Absorbtia nu este
instantanee, ci mai lenta, nivelurile sangvine obtinute fiind deci mai scazute. Este important pt. administrarea un
anumit tip de antibiotice, cum sunt aminoglicozidele, a caror eficienta terapeutica depinde de nivelul concentratiei
sangvine, nu de durata prezentei substantei. Manopera este mai usoara, nu necesita personaj calificat. Exista
riscul de aparitie a unui flegmon.
In cazul administrarii orale, concentratia maxima sangvina se realizeaza dupa 1-2h. Nu se poate face pt.
toate antibioticele (nu pentru penicilina G, aminoglicozide), iar pentru celelalte, absorbtia variaza intre antibiotice,
pentru acelasi antibiotic la persoane diferite, pentru acelasi antibiotic la aceeasi persoana, in diferite situatii
fiziologice sau patologice pe care aceasta le prezinta. De ex.: ampicilina se absoarbe in proportie de 50%, iar
amoxicilina 80%. Tetraciclina 40-50%, doxiciclina 90-95%. Se prefera cele cu absorbtie mai mare. Absorbtia
digestiva este influentata pt. multe medicamente de prezenta alimentelor in tractul digestiv, care diminua absorbtia
medicamentelor, cu exceptii in care aceasta o favorizeaza. Anumite conditii patologice pot influenta absorbtia
medicamentelor: hipotensiunea. Alte substante, ioni de Ca, Fe prezente in intestin, pot influenta absorbtia. De
asemenea, complianta este un aspect important in ceea ce priveste administrarea orala.
Pentru unele antibiotice (betalactamine) consumul de alcool reduce eficienta.
Pentru unele antibiotice absorbtia digestiva este foarte buna, de 90-100%, ceea ce face ca efectul terapeutic
eficient antibioticului sa fie acelasi si in administrare pe cale orala si parenterala (in cazurile severe - initial
parenteral, apoi, dupa o evolutie favorabila pe cale orala). Acestea sunt: cloramfenicolul, rifampicina,
fluorochinolonele, metronidazolul, amoxicilina, linezolidul.
Indiferent daca este administrat pe cale orala sau parenterala, el ajunge in circulatie si este raspandit in
intreg organismul, inclusiv in zona infectiei. Patrunderea unui antibiotic intr-un tesut si concentratia pe care o
realizeaza la nivelul unui tesut variaza in functie de tipul de antibiotic, de persoana si de organul, tesutul despre
care este vorba.
O concentratie realizata de antibiotic intr-un tesut depinde in primul rand de vascularizatia acestuia. Cu cat
este mai vascularizat, cu atat concentratia este mai mare, efectul terapeutic fiind mai mare. De exemplu, in cazul
unei pneumonii, tratamentul dureaza 7-10-14 zile, iar in cazul unei osteomielite peste 2 saptamani.
Un alt element care contribuie la realizarea concentratiei este legarea de proteinele plasmatice. Toate
antibioticele se leaga de proteine plasmatice, este o legare reversibila, cele care se leaga putin de proteine vor
realiza o concentratie mai mare in tesut, spre deosebire de cele acre se leaga mai mult, care vor realiza o
concentratie mai mica, dar mai persistenta. Concentratia si respectiv eficienta terapeutica sunt conditionate si de
solubilitatea in lichide, de greutatea moleculara a antibioticelor.
De asemenea, eficienta terapeutica este influentata si de factorii locali: aminoglicozidele au actiune mult mai
redusa in mediu acid.
Antibioticele pot avea o anumita afinitate pentru tesuturi, de ex.: lincomicina, clindamicina si
fluorochinolonele sunt antibioticele care realizeaza cele mai eficiente concentratii in tesutul osos.
Toate antibioticele se elimina sub forma unor produsi activi, mai putin activi, si chiar inactivi. O concentratie
biliara excelenta (pe aici se elimina) o realizeaza ampicilina (200-300 de ori la acest nivel fata de concentratia
maxima sangvina), actionand pe germenii de la acest nivel, ceftriaxona, rifampicina, macrolidele, doxiciclina.
O concentratie urinara excelenta: cotrimoxazol, fluorochinolonele, sulfamidele, nitrofurantoina.
Metabolizarea antibioticelor se produce in special in ficat, dar si in rinichi, plamani, etc. Exista produsi cu
diverse grade de activitate. In functie de unde sunt produsi si pe unde se elimina, pot fi folositi in diverse situatii.
Astfel, cloramfenicolul se elimina urinar in proportie de 90% sub forma unor metaboliti inactivi (degeaba
antibiograma arata sensibilitatea bacteriei la acesta). Pefloxacina se elibereaza renal, putand fi folosita si in caz de
insuficienta renala, pentru ca ocoleste rinichiul.
Timpul de injumatatire al antibioticului (T50) (durata de timp in care cantitatea de antibiotic din circulatie se
injumatateste)
- penicilina: 30 min (la 4, max. 6h)
- ceftriaxona: 8h (la 12-24h)
In functie de acesta, se stabileste intervalul de administrare.
In organism exista 3 zone protejate, in care nici anticorpii si nici antibioticele nu patrund: SNC, ochi, prostata.
Cand se produce inflamatie, antibioticele patrund mai usor, dar nu toate. La o meningita: penicilina, ampicilina,
cefalosporina, nu aminoglicozide, nu oxacilina.
Exista bacterii care patrund, supravietuiesc si se multiplica intracelular (Brucella, Salmonella, unele tulpini de
H. influenzae, Chlamydii, Legionella pneumophila), dar nu toate antibioticele au o patrundere buna intracelulara.
Cu efect terapeutic bun in aceste cazuri: macrolidele, tetraciclinele, cloramfenicolii, fluorochinolonele, rifampicina,
cotrimoxazolul, metronidazolul. O slaba patrundere intracelulara au betalactaminele, vancomicina,
aminoglicozidele.
Efectul postantibiotic
- dupa ce cantitatea de antibiotic a scazut sub efectul terapeutic, acesta se mentine zeci de minute sau ore,
nu pentru toate la fel de bine
- bun: aminoglicozidele, fluorochinolonele, macrolidele si tetraciclinele, rifampicina, carbapenemele
- redus: toate betalactaminele pe bacilii G-
In prezent in lume exista aprox. 100 de molecule cu efect antibacterian, fiind testate zeci de mii. Au fost
ordonate in clase, in functie de structura chimica. Cele mai importante clase:
- betalactaminele
- aminoglicozidele
- macrolidele
- glicopeptidele
- polipeptidele
- ketolidele
- sinergistine
- glicilcicline
- oxazolidinone
- cloramfenicoli
- tetracicline
- lincosamide
- rifamicine
- nitrofurani
- sulfamide
- chinolone
- nitroimidazoli
- altele neincadrate in clase
Betalactaminele
- clasa cea mai bogata in reprezentanti
- 4 grupe: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemele, monobactamii
- toate au in comun nucleul betalactamic, pe care s-au adaugat diferite lanturi, molecule, etc.
- germenii au inceput sa produca betalactamaze, care distrug nucleul
Penicilinele
- in functie de modul de preparare: naturale, de sinteza si de semisinteza
Peniciline naturale: benzil-penicilina (G), fenoximetil-penicilina (V) - Ospen
Peniciline de sinteza: procain-penicilina, benzatin-benzil-penicilina (Moldamin)
Penicilina V, G are actiune pe bacili G+ aerobi si anaerobi, coci G+ si G- aerobi si anaerobi
Pentru bacteriile care inca sunt sensibile la penicilina nu exista alt antibiotic betalactamic mai eficient
(Penicilina G de 4-8 ori mai eficienta decat cele de semisinteza). Actioneaza bine pe leptospire, actinomicete,
borellii, treponeme.
Exista si preparate masurate in grame (1g = 1 600 000 U.I.) si in megaunitati (1 megaunitate = 1 600 000). In
Romania exista si flacoane dozate in 400 000 U.I. Exista penicilina G sodica si potasica. Cea sodica este mai bine
tolerata intramuscular. 1g penicilina G sodica = 100mg Na, 1g penicilina G potasica = 65mg K, important in cazul
tratamentelor cu durata indelungata, cu doze mari la persoane cu insuficienta cardiaca, suferinta renala, etc. Este
important intotdeauna sa se discute cu bolnavul si cand evolutia nu merge foarte bine, sa se caute ceva ce a
scapat anamnezei.
T50 este de 30 min, de aceea se admin. la 3-4- max. 6h. In perfuzie sau in preparate dizolvate, in 4-5h este
inactivata.
Intre toate betalactaminele, inclusiv penicilina si aminoglicozide exista un sinergism, se potenteaza reciproc,
cu conditia sa nu fie administrate in aceeasi seringa sau flacon de perfuzie, deoarece se neutralizeaza. O oarecare
neutralizare a penicilinei se produce si in prezenta vitaminelor de tip B si C.
Indicatiile sunt destul de raspandite inca: infectii pneumococice, pneumonii, infectii streptococice (nu exista
antibiotic mai eficient pe streptococul betahemolitic de grup A si nu exista streptococi betahemolitici grup A
rezistenti, doar cu sensibilitate usor scazuta), endocardite, leptospiroze
Reactii adverse
- indiferent de medicament, exista 2 tipuri: alergice si specifice
- reactiile alergice sunt frecvente, comparativ cu alte antibiotice (0,01-0,04 % din pacientii care sunt tratati
dezvolta reactii adverse alergice: eruptii cutanate, febra, pana la soc anafilactic)
Mai rar, se administreaza local, ca si alte antibiotice, mult mai rar intrarahidian, in caz de meningita (max. 20
000 U.I./zi, altfel poate da convulsii, chiar deces)
Orice administrare se face dupa testarea sensibilitatii pacientului la penicilina. Daca se face testarea (clasic,
cu dilutii de penicilina sau cu produse reactogene, dar nu imunogene (MDM - mixtura de determinanti minori ai
alergiei la penicilina si PPN - peniciloil-polilizina)). Se efectueaza testarea cu trusa de desocare si serviciu de ATI
la indemana daca pacientul declara ca este alergic. Alergia nu apare la prima administrare sau la prima
administrare pe parcursul tratamentului, cu manifestari minore. Pacientul poate sa nu-si aminteasca prima
administrare sau daca este la a n-a administrare, poate sa fi dezvoltat alergia intre timp, deci si acestia trebuie sa
fie testati.
Testarea la penicilina
- bolnav cu angina pultacee streptococica, cu flegmon amigdalian -> dorim sa administram penicilina
- 4 mil U.I.
- in inf. streptococica nu conteaza cantitatea, ci durata (10 zile)
- flacon de 400 000 U.I. peniciina cu 4 ml ser -> 100 000 U.I./ml sau flacon de 1 000 000 U.I. + 10 ml ser ->
100 000 U.I./ml; se ia 1 ml din solutie + 9ml ser -> 10 000 U.I./ml; se ia 1 ml din solutie + 9ml de ser -> 1000
U.I./ml; 1 ml din solutie + 9 ml ser -> 100 U.I./ml; 1 ml din solutie + 9 ml de ser -> 10 U.I./ml (cu aceasta se face
testarea), se ia o picatura si se pune in sacul conjunctival, daca se produce hiperemie -> alergie
Penicilina V (fenoxi-metil-penicilina)
- comprimate cu 400 000-1 000 000 U.I. cu absorbtie digestiva 40-50%; pentru a fi maxima trebuie
administrata cu 1/2-1h inainte de masa sau 2-3h dupa
- infectii usoare streptococice, angina streptococica la adult
- ca trat. secvential dupa 2-3-4-5 zile de penicilina G, se continua cu V intr-o scarlatina, erizipel, angina
streptococica
- doza: 4-6 mil tinand cont ca se absoarbe 40-50%
- poate fi folosita si pentru efectul probenecid , concomitent cu penicilina G, ceea ce face ca niv. serice de
penicilina sa se mentina timp mai indelungat
- in situatii deosebite: tratament cu penicilina injectabila, intr-un mom. al zilei nu are cine sa administreze,
atunci se administreaza penicilina V in doza dubla fata de doza de penicilina G indicata, datorita absorbtiei
Penicilinele de depozit/ de rezerva
- procain-penicilina
- administrata i.m. (exclusiv) se absoarbe lent, nu mai este nevoie de administrare la 4-6h, ci la
12h, dar insumeaza alergia penicilinei cu cea a procainei
- benzatin-benzil-penicilina
- flacoane de 600 000 - 1 200 000 U.I.
- asigura penicilinemie timp de 7-14 zile la niveluri scazute, nu se poate trata o infectie acuta in
prima perioada a bolii
- in trat. secvential (scarlatina 5-6 zile penicilina G, apoi moldamin)
- pt. prevenirea aparitiei complicatiilor poststreptococice (o data pe saptamana sau la 2 saptamani,
mai multe saptamani sau luni de zile) pentru a preveni un rapel pentru sistemul imun, reprezentat de o noua
infectie streptococica
- i.m. profund (se dizolva cu apa distilata pentru a nu precipita)
- nu i.v. -> embolie pulmonara sau necroze (in arteriole)
- nu se admin. sub 7-8 ani pentru ca trebuie sa existe o masa musculara bine dezvoltata pentru a
preveni aparitia necrozelor
!Administrarea repetata de antibiotice sau alte preparate intramuscular, duce la atrofii musculare.
Penicilinele de semisinteza
- rezistente la penicilinaza
- aminopenicilinele
- carboxipenicilinele
- ureidopenicilinele
Dintre penicilinele rezistente la penicilinaza: oxacilina (inainte meticilina) se admin. in infectiile stafilococice.
Actioneaza si pe alti bacili sau coci G+, dar efectul este mai redus decat al cefalosporinelor sau penicilinei. Se
administreaza pe cale orala (absorbtie 40-50%) in infectiile usoare sau parenteral i.v., i.m, intre 2 si 12 g/zi (2-4g/zi
uzual, doze mai mari pt. meningite, pneumonii, septicemii).
Aminopeniciline: ampicilina si amoxicilina
Ampicilina are spectrul de actiune al penicilinei, la care se adauga si unii bacili G- (Shigelle, Salmonelle, H.
influenzae). Ca si la penicilina, majoritatea stafilococilor sunt rezistenti. Actioneaza insa excelent pe enterococi,
fiind unul dintre antibioticele care este folosit in prezent in infectiile enterococice cu rezultate bune. Pe germenii
sensibili la penicilina efectul sau este de 4-8 ori mai scazut decat al acesteia, deci penicilina ramane de electie.
Datorita folosirii indelungate, o mare parte din bacilii G- dar si G+ sunt rezistenti la ampicilina. Practic, este un
antibiotic istoric. Realizeaza o concentratie biliara foarte mare, de 200-300 de ori decat in circulatie. Are absorbtie
digestiva redusa (40-50%), influentata de prezenta alimentelor in tubul digestiv. Se admin. 2-12 g/zi.
Amoxicilina, derivat de ampicilina, are avantajul ca se absoarbe foarte bine pe cale digestiva si poate fi
folosita pe cale orala. De asemenea, nu este influentata de prezenta alimentelor in tubul digestiv. Se admin. 1.5-
2g/zi in mod uzual, pana la 4-6g/zi.
Ambele sunt folosite in infectii urinare, de cai respiratorii superioare, uneori si inferioare, uneori in
meningite cu germeni sensibili si infectii cu enterococi (endocardita cu enterococ).
Pentru a contracara rezistenta bacteriilor la aceste antibiotice, care este foarte mare in prezent, ele au fost
asociate cu inhibitori de betalactamaze. Amoxicilina a fost asociata cu acidul clavulanic (Augmentin sau
Amoxiclav), iar ampicilina cu sulbactam (Ampiplus).
Carboxipenicilinele au spectrul de actiune al penicilinei si amoxicilinei plus alti bacili G- (Proteus,
Pseudomonas). Carbenicilina, putin folosita in prezent. Ticarcilina, asociata cu acidul clavulanic (Timentin), de
rezerva in infectiile cu germeni rezistenti la alte antibiotice, in infectii severe la gazde compromise.
Ureidopenicilinele au un spectru asemanator cu carboxipenicilinele, cu eficienta mare pe bacilii G-. Azlocilina
si mezlocilina, antibiotice preparate special pt. infectiile cu Pseudomonas, actionand preferential pe acest germen.
Piperacilina, asociata cu inhibitor de betalactamaza (tazobactam) -> Tazocin, in infectiile severe cu germeni
rezistenti la alte antibiotice, la gazde compromise cu etiologie bacteriana care nu a fost precizata.
Cefalosporinele
- in fct. de mom. aparitiei si spectrul de actiune -> 4 generatii
- generatia I: preparate cu administrare orala, la 6 h
- II, III, IV: admin. la 8-12-24 h
- I si II nu patrund in LCR, spre deosebire de III si IV
- spectrul de actiune este larg, bacili si coci G+ si G-, dar nu actioneaza in mod natural pe enterococi, pe
Listeria (meningita) si pe Legionella (pneumonie)
- I: cefalexin, cefadroxil: actioneaza bine pe G+, inclusiv stafilococ si pe unii G- (E. coli, Salmonelle, Proteus,
Klebsiella); au actiune mult mai buna insa pe G+. Se admin oral, 2-4g/zi in inf. cai aeriene sup., otite.
- II: cefamandol, cefaclor, cefuroxim: preparate de amin. oral sau parenteral, si-au imbunatatit actiunea pe G-
si au actiune mai buna pe G+; intre 2-4 g/zi in infectii urinare, de cai respiratorii superioare, dar si inferioare,
pneumonii; cefuroxima are calitati care o apropie de generatia a III-a.
- III: si-au imbunatatit efectul terapeutic atat pe G+, cat si pe G-, fara sa ajunga la performanta I in ceea ce
priveste stafilococul; patrund bine in LCR; cefotaxima, cefoperazona, ceftazidima (special pt. Pseudomonas),
ceftriaxona. Cefoperazona patrunde mai greu in LCR. Ceftriaxona este cea mai folosita. Se pot admin. la 8 si 12h
i.m. sau i.v. Ceftriaxona se poate administra si la 24h. Doze este de 1-4g/zi, putand creste pana la 6g in septicemii.
Indicatii: meningite, bronhopneumonii, pneumonii, infectii urinare, septicemii, otite, otomastoidite, etc.
- III cu administrare orala: 200 mg la 12 h in infectii de cai aeriene superioare, pneumonii, infectii urinare
- IV: cefepim, cefpirom, isi imbunatatesc efectul terapeutic fata de III atat pe G+ cat si pe G-, actionand si pe
unii germeni rezistenti la III
Carbapenemele
- imipenem, meropenem, ertapenem
- actioneaza foarte bine pe bacili si coci G+ si G- aerobi si anaerobi (alaturi de cloramfenicol, metronidazol)
- cu exceptia ertapenemului, patrund in LCR, dar imipenemul este convulsivant (nu se foloseste in trat.
sinuzitelor -> meropenem)
- imipenem si meropenem 2-4g/zi, max. 6g/zi in meningite, septicemii
- ertapenem: 1g/zi, o singura admin., nu actioneaza pe Pseudomonas si Acinetobacter
- de rezerva, folosite in infectii nosocomiale, cu germeni rezistenti la alte antibiotice, infectii servere, la gazde
compromise
- endotoxinele se gasesc in structura bacteriilor, care actioneaza cand ele sunt distruse, fiind important si
modul in care este distrusa bacteria in ceea ce priveste cantitatea de endotoxina rezultata
- dezescaladare: inceputul tratamentului cu o carbapenema si continuare cu cefalosporina
Monobactamii
- aztreonam: de rezerva, doar pe bacili G-, in infectii severe, cu germeni rezistenti la alte antibiotice
Aminoglicozidele
- aminociclitoli
- spectru de tip streptomicinic (coci G+ si G- si bacili G-)
- actiunea pe cocii G+ si G- este redusa, nu pot fi folosite in monoterapie (pneumococ)
- reactii adverse particulare: ototoxicitatea, nefrotoxicitatea si neurotoxicitatea (blocaj neuromuscular:
astenie, paralizie muschi diafragmatic -> nu se admin. la bolnavii cu miastenie)
- antidotul pentru bloc neuromuscular: calciu gluconic intravenos
- ototoxicitatea si nefrotoxicitatea depind de doza zilnica si de durata tratamentului (>7-10 zile)
- ototoxicitatea poate sa se intaleze brusc, cu surditate, alteori cu acufene, diminuare a auzului, ireversibila
- nu se administreaza aminoglicozide la cei care au nevoie de urechi in mod deosebit (muzician, acordori,
etc.)
- nefrotoxicitatea apare mult mai frecvent daca in timpul tratamentului se administreaza si furosemid (care
favorizeaza si ototoxicitatea)
- daca bolnavul are insufucienta renala sau aceasta a aparut in timpul tratamentului si aceasta este singura
optiune terapeutica: se calculeza clearence-ul la creatinina, in functie de el se stabilesc doza si intervalul dintre
doze; cand aceasta nu se poate realiza, stiind ca efectul lor terapeutic nu este in functie de durata antibioticului, ci
de varful pe care il realizeaza in circulatie, se calculeaza creatinina si se inmulteste cu 8
- streptomicina
- rar folosita in prezent
- kanamicina
- rar folosita in prezent
- neomicina
- local
- spectinomicina
- infectie gonococica
- gentamicina
- cel mai frecvent folosita in practica uzuala
- fiole de 20-40-80 mg
- doza zilnica intre 3-5 mg/Kgcorp (160-240 mg/zi)
- la 8 sau la 12h
- exista si o modalitate de administrare o data pe zi, intr-o perfuzie de cel putin 30 min
- se foloseste de obicei in biterapie, asociata cu o betalactamina, cefalosporina
- pneumonii, bronhopneumonii, infectii urinare, septicemii
- nu patrund in LCR
Derivatii de gentamicina si kanamicina: metilmicina, respectiv amicacina, au o toxicitate mai redusa,
actioneaza si pe unele bacterii in prezent rezistente la gentamicina.
Macrolide
- eritromicina, spiramicina
- eritromicina
- are spectrul de actiune al penicilinei, actioneaza foarte bine si pe stafilococ, spre deosebire de aceasta si
si-a extins spectrul si pe unii bacili G- (unele tulpini H. influenzae, Legionella) si pe Mycoplasme (de 50 de ori mai
activa pe ele decat tetraciclinele) si Chlamydii
- preparate de administrare orale (estolat, etilscuccinat)
- etilsuccinat: absorbtie crescuta de prezenta alimentelor in tubul digestiv
- indicatii: indicatiile penicilinei la pacientii alergici la aceasta (angine strepto, scarlatina), tuse convulsiva,
difterie, pneumonie cu Legionella, infectii cu mycoplasme
- 1,5-2g/zi
- >2g reactiile adverse digestive, intoleranta sunt atat de mari incat nu se poate suporta trat.
- spiramicina
- rovamicina
- are aceleasi indicatii
- mai buna concentratie in tesuturi
- actioneaza si pe toxoplasme si poate fi folosita in toxoplasmoza gravidei
Macrolidele
- mai multe preparate, dintre care la noi se folosesc claritromicina si azitromicina
- claritromicina
- imbunatateste fata de eritromicina actiunea pe G-, H. influenzae in primul rand, mai eficient pe Legionella
si pe Chlamydii si are actiune foarte buna pe Mycobacterium avium si Helicobacter pylori
- cp. 250mg, 500 mg, admin. 500mg/zi, max. 1g/zi in 2 prize
- infectii de cai respiratorii superioare si inferioare
- azitromicina
- imbunatateste mult efectul pe G- pe un numar mai mare de bacili G-, actionand si pe bacteriile enterale,
E. coli, Salmonelle, Shigelle, Yersinia, activitate ceva mai scazuta pe G+, inclusiv pe stafilococ (de cateva ori mai
scazuta fata de eritromicina)
- cp. 200 si 250 mg, se admin. 200-500mg/zi, priza unica, 3-5 zile (efect terapeutic de 7, 10 pana la 14 zile,
avand remanenta tisulara inalta, concentratia tisulara de 40-50 de ori mai mare decat concentratia maxima
sangvina, T50 de 60h, persistenta fiind indelungata)
- folosita isi in toxoplasmoza
- infectii cu bacterii atipice la bolnavii cu SIDA
Glicopeptidele
- vancomicina si derivatii sai, teicoplamina si daptomicina
- vancomicina
- are un spectru limitat de actiune pe bacilii G+ aerobi si anaerobi
- prezinta ototoxicitate si nefrotoxicitate
- se admin. i.v., iritanta si produce deseori tromboflebite
- i.m. este extrem de dureroasa, socogena
- 2g/zi, 1g la 12h
- antibiotic de rezerva, pt. infectii G+ cu germeni rezistenti (stafilococ, pneumococ), patrunde si in LCR si
paote fi folosit in meningitele cu germeni rezistenti, enterocolita cu Clostridium difficile (pe cale orala)
- sd. omului rosu: poate sa apara la administrare, datorita secretiei excesive de histamina, nu este o
reactie alergica, de mult ori este insa confundata, datorita modificarilor cutanate foarte accentoate
- teicoplamina si daptomicina sunt mai putin ototoxice si nefrotoxice, aceleasi indicatii si caracteristici
- in practica este bine sa nu se asocieze antibiotice cu aceleasi reactii adverse, deoarece creste mult riscul
de aparitie a acestora
Oxazolidinonele
- linezolid
- admin. parenteral i.v. si pe cale orala, cp. si flacoane de 600mg, 1 la 12h
- de rezerva, bacteriostatic
- realizeaza concentratii celulare foarte bune
- bacili si coci G+
- infectii cu germeni rezistenti la alte antibiotica sau infectii severe de etiologie neprecizata, cu asocierea
unui antibiotic care sa actioneze si pe G-
- actioneaza si pe Mycobacterium tuberculosis -> MDR
- actioneaza si pe Clostridium (in studiu)
- efect postantibiotic 2-4h foarte bun
Ketolidele
- derivate de macrolide
- telitromicina, cp. 400 mg, 800 mg o data pe zi
- spectrul de actiune al macrolidelor, actionand si pe bacilii G+ rezistenti la macrolide in prezent
(pneumococ)
- streptococul a dezvoltat rezistenta la macrolide
- pneumonii, bronsite cronice acutizate, sinuzite
Glicilciclinele
- derivate din tetracicline
- bacteriostatice
- tigeciclina
- si pe germeni aerobi si anaerobik, G+ si G-, nu pe Pseduomonas
- 50 mg de 2 ori pe zi
- initial folosit pt. infectii intraabdominale cu aerobi si anaerobi, abpoi s-a extins si pentru infectii sistemice,
in prezent fiind folosit ca ultima solutie in infectii grave cu Clostridium difficile, asociat cu metronidazol si
vancomicina
Lincosamidele
- lincomicina si clindamicina
- mult folosite in trecut, bacteriostatice
- spectrul eritromicinei, la care se adauga anaerobii G-
- buna patrundere tisulara inclusiv in tesutul osos, de prima alegere in infectiile osteoarticulare inainte de
aparitia fluorochinolonelor
- se pot admin. fie oral, fie parenteral, rar folosite in prezent in infectii de tract respirator superior, sinuzite,
otite, osteodiscite, babesioze (la animale, pot sa apara si la imunodeprimati - febra prelungita cu alterare
progresiva a starii generale, cu anemie care se accentueaza -> frotiu de sange)
Cloramfenicolii
- cloramfenicol si tiamfenicol
- spectru larg de actiune, coci G+ si G-, bacili G+ si G-, aerobi si anaerobi
- actiuneaza excelent pe anaerobi
- Mycoplasme si Rikettsii
- administrare pe cale orala, absorbtie de peste 80%
- bacteriostatic
- pe unele bacterii (H. influenzae, Neisseria meningitidis, Bacteroides) are actiune bactericida
- metabolizarea sa in ficat determina si niste metaboliti mai activi decat substanta intiala, administrarea pe
cale orala reprezentand un avantaj
- concentratii mari in LCR, in abcese
- doza: 2-4 g/zi, admin. la 6h
- folosirea sa este mult limitata in prezent, datorita reactiilor adverse: efect supresiv pe maduva osoasa,
dependent de doza si durata trat. (3-4g, >10zile, dar este reversibil) sau independent de doza si durata, ireversibil,
idiosincratic, cu o frecventa de 1 caz la 50 000 - 100 000 de tratamente, poate sa apara la saptamani, luni de zile
de la oprirea tratamentului si este intotdeauna fatal
- la nou-nascut: sd. cenusiu (capacitatea de metabolizare a ficatului este scazuta -> intoxicare, apar tulb.
gastro-intestinale, respiratorii, hipotonie, hipotermie, colaps, deces)
- in situatia in care suntem obligati sa folosim tratamentul la nou-nascuti, sugari foarte mici, doza maxima
este de 20 mg/Kgcorp
Rifamicine
- rifampicina
- actioneaza pe G+ si G-, inclusiv pe unii anaerobi, Leishmanii, Chlamydii (cel mai activ pe ele),
Mycobacterium tuberculosis (tuberculostatic major)
- 10-20mg/kgcorp/zi
- reactii adverse: alergice, febram eruptii, pancitopenie, hepatita toxica tuberculostatica uneori asimptomatica
(se controleaza valoarea transaminazelor), insuficienta renala acuta prin mecanism imun alergic (mai frecvent
cand se repeta trat., in trat. intermitente
- in afara de TB, se foloseste in abcese, pneumonia cu Legionella pneumophila
- o alta reactie adversa: sd. pseudogripal (febra uneori inalta, mialgii, stare generala proasta, dupa ce
evolutia a fost favorabila 3 saptamani - o luna, se intrerupe cateva zile tratamentul, iar acesta se remite)
Tetraciclinele
- tetraciclina si doxiciclina
- tetraciclina
- absorbtie digestiva modesta (50%)
- coci si bacili G+ si G-, leptospire, treponeme, mycoplasme, rikettsii, Entaboeba histolytica
- o mare parte din bacterii au dezvoltat rezistenta, in special G-, a devenit istoric, ca si ampicilina, nu mai
poate fi folosit de prima intentie
- 2g/zi
- de prima alegere: holera
- nu se admin. la gravide, are un oarecare grad de toxicitate hepatica, la gravide fiind mult accentuata
- nu se admin. la copii pana la 7-8-9 ani pentru ca se acumuleaza in mugurii dentari si produce malformatii,
coloratie galbena, lipsuri dentare
- doxiciclina
- absortie digestiva foarte buna (95%)
- prep. de admin. parenterala si orala 100 mg
- infectii de tract respirator superior, sinuzite
- se elimina sub forma unor metaboliti inactivi la niv. colonului
- folosita in diarei acute infectioase, fara rezultate foarte bune, pentru ca se absoarbe masiv in partea
superioara a tractului digestiv, iar la nivelul colonului este un produs inactiv
- actioneaza si pe plasmodii, folosita in prezent in profilaxia malariei in zonele in care exista o rezistenta
totala la alte preparate antimalarice si se asociaza la tratamentul malariei cand pacientul provine dintr-o zona cu
rezistenta la cele uzuale
- determina o fotosensibilizare, este bine ca pacientul sa nu se expuna la soare, pentru ca pot aparea
leziuni cutanate, uneori serioase
Nitrofurani
- nitrofurantoina si furazolidona
- furazolidona
- actioneaza pe G+ si G-, ca si nitrofurantoina
- absorbtie digestiva redusa
- trat. inf. digestive bacteriene, cu rezultate bune
- 100 mg la 6h, 400 mg/zi
- produce hemoliza la cei cu deficit de G6PD
- exista si preparate de admin. la copil de 25mg
- nitrofurantoina
- abs. digestiva 95%, favorizata de prezenta alimentelor in tubul digestiv
- 400 mg/zi
- este folosita in trat. infectiilor urinare, cu rezultate foarte bune si uneori in infectii recidivante, repetate
- timp indelungat, poate produce pneumonie de hipersensibilizare acuta sau cronica sau polinevrite
periferice ireversibile
Sulfamide
- primele antibiotice descoperite
- neoxazol, sulfametin, sulfametoxazol+trimetoprim (biseptol/cotrimoxazol)
- preparate de admin. i.v., dar si pe cale orala, fara diferenta de efect terapeutic, deoarece absorbtia este
foarte buna
- actiune pe bacili si coci G+ si G-
- era initial folosit in pneumonii, bronhopneumonii, meningite, septicemii, cu rezultate foarte bune, apoi odata
cu aparitia rezistentei enterobacteriilor la tetraciclina si ampicilina, a fost folosit masiv in diareile acute infectioase,
ceea ce a facut ca foarte rapid sa apara rezistenta si la el
- in prezent, foarte multe bacterii sunt rezistente, fiind istoric, alaturi de ampicilina si tetraciclina, putand fi
folosit in infectii cu germen izolat cu antibiograma sau in infectii usoare
- 2g/zi. 1g la 12h
- actioneaza si pe toxoplasme, este folosit in toxoplasmoza cerebrala, destul de frecventa in cadrul SIDA
Chinolone
- acid nalidixic si fluorochinolone
- acidul nalidixic
- folosit mult timp in trat. infectiilor urinare
- dupa cotrimoxazol in trat. infectiilor bacteriene digestive
- a aparut rezistenta
- actiune bacili G-, dar au dezvoltat rezistenta
- fluorochinolonele
- norfloxacina, de prima generatie, realizeaza doar concentratii urinare utile terapeutic, nu si sistemice ->
trat. infectiilor urinare
- ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina: de generatia a 2-a, actioneaza pe G+ si G-, stafilococ, se pot
admin. i.v. si oral, absorbtie 75% la ciprofloxacina si aprope 100% la pefloxacina; admin. i.v. in solutie de glucoza,
nu ser fiziologic, deoarece ionii de Cl inactiveaza fluorochinolonele, iar perfuzia trebuie sa aiba o durata de 1h
- de ultima generatie: moxifloxacina si levofloxacina, care imbunatatesc mult efectul pe G+
(fluorochinolone respiratorii) de 15 ori efect mai bun fata de ciprofloxacina pe pneumococ si de 8 ori pe stafilococ,
se pot administra o singura data pe zi;
- se admin. in infectii respiratorii de tract inferior, infectii urinare, septicemii
- actioneaza foarte bine si pe Legionella si pe Mycobacterium tuberculosis (folosite in prezent ca antibiotic
de rezerva)
- contraindicate la copii
- reactii adverse: greturi, varsaturi, neuropsihice (cefalee, convulsii, dezorientare temporo-spatiala,
halucinatii), produc HIC, mai frecvent la sugari si persoane in varsta
- suferintele neuropsihice sunt favorizate si accentuate de admin. concomitenta de AINS si teofilina
- produc inflamatia si necroza de tendoane, in special tendonul ahilean -> atentie la sportivi
Nitroimidazolii
- metronidazolul si derivatii sai, ornidazol si tinidazol
- metronidazolul
- preparat de admin. parenteral i.v. sau oral, cp 250mg, solutii perfuzabile 500 mg, fara diferenta intre caile
de administrare, absorbtia digestiva fiind foarte buna
- actiune foarte buna pe anaerobi
- actioneaza si pe protozoare (Trichomonas, Entamoeba histolytica) si pe H. pylori
- 1-2g/zi
- reactii adverse: tulburari neuropsihice, vertij, convulsii, ataxie
- tratamente indelugnate (>10 zile): polinevrite
- efect tip disulfiram daca se administreaza concomitent cu alcoolul -> reactii somatice extrem de
accentuate
- folosit in prezent cu rezultate foarte bune in trat. colitei cu Clostridium difficile, alaturi de vancomicina, cu
el se incepe tratamentul acesteia
Curs 8 Boli infecţioase
Boli streptococice -streptococii sunt coci G (+),sferici
-dispuşi în lanţuri sau perechi -imobili,nesporulaţi -usu.aerobi,facultativ anaerobi
-există numeroase specii de streptococi patogeni -există multiple căi de intrare în organism
-există un număr mare de purtători de streptococi -clasificare după tipul de hemoliză:
1. hemoliză (completă)->majoritatea streptococilor de grup A
2. hemoliză α1 (incompletă,parţială) 3. hemoliză α->streptococ viridans
4. streptococii nu produc hemoliză
-clasificare după habitatul preponderent: 1. lactici->produse lactate
2. orali->cavitate bucală,condiţionat patogeni -pot pătrunde în sânge->endocardite
3. fecali->intestin;enterococi
4. S.pyogenes->căile respiratorii -clasificare după criteriul antigenic->există antigen polizaharidic în peretele bacterian->19 grupuri (A-H,
K-T)
1. streptococii de grup A->aprox.90%
-produc β-hemoliză
-reprezentativ = S.pyogenes
-habitat->faringe,căi respiratorii -sdr.clinice->angine,scarlatină,erizipel,piodermite,septicemii -pe baza proteinei M->80 tipuri serologice
2. streptococii de grup B -produc hemoliză β şi α1
-habitat->faringe,tub digestiv,tract urogenital
-reprezentativ = S.agalactiae
-clinic->infecţii perinatale (bronhopneumonii,meningite,septicemii) -adult->septicemii,infecţii urinare
3. streptococii de grup C
-produc β-hemoliză
-habitat->faringe
-clinic->faringite,glomerulonefrite
4. streptococii de grup D -nu produc hemoliză
-enterococi,S.fecalis
-habitat->esp.intestin
-clinic->endocardite,infecţii urinare şi biliare
-usu.rezistenţi la penicilină
5. S.viridans->hemoliză de tip α cu înverzirea mediului -habitat->cavitatea bucală +/- faringe
-clinic->endocardite
6. S.anaerobi->Peptostreptococcus
-habitat->cavitatea bucală,intestin,tract genital -clinic->abcese amigdaliene,flegmoane necrozante,septicemii,infecţii post partum
-sensibilitatea la antibiotice:
1. Grup A -100% sensibili la penicilină
-în procent mare sensibili la macrolide (eritromicină) -cloramfenicol
-fluoroquinolone
-rifampicină
-cefalosporine generaţia I şi II 2. Grup B -mai sensibili la ampicilină decât la penicilină
-este recomandată asocierea unui aminoglicozid
3. Grup D -sensibilitate variată
-orientare după antibiogramă
-rezistenţi la penicilină,cefalosporine
-ampicilină + aminoglicozid
-macrolide
-cloramfenicol
4. S.viridans
-usu.rezistent la penicilină
-ampicilină + aminoglicozid
-macrolide
-cefalosporine (?)
-microbiologie:
a) componente endocelulare 1. capsula->acid hialuronic
-roluri->aderenţă,rol antifagocitar -acoperită de fimbrii ce pleacă din proteina M
2. peretele celular
proteina M
-asigură rezistenţa la fagocitoză
-constituent antigenic important
polizaharidul (substanţă C) -substanţă antigenică puternică
-clasificare în cele 19 grupuri majore
-apar atc.usu.tardiv,esp.în cadrul bolilor poststreptococice
peptidoglicanul
-rol antigenic
-poate determina leziuni cardiotoxice
3. membrana citoplasmatică->componente proteice şi lipoproteice
b) componente extracelulare 1. toxine
i. toxina eritrogenă
-eliberată de streptococii de grup A
-responsabilă de manifestările clinice din scarlatină
-există 5 tipuri,majoritar este tipul A
-scarlatină->tipurile A,B,C
ii. hemolizinele
-streptolizina O->determină hemoliza β
-capacitate antigenică
-determină apariţia de atc.specifici->rol în diagnosticarea bolii (apar relativ
precoce,după 2 săptămâni;valoare maximă la 4 săptămâni;↓ după 6 săptămâni) -V.N. < 200 unităţi -streptolizina S->acţiune hemolitică şi toxică
2. enzime
i. hialuronidaza->depolimerizează acidul hialuronic->factor de virulenţă şi răspândire
ii. streptokinaza->activator al sistemului fibrinolitic
iii. streptodornaza->scindează proteinele dezoxiribolice
iv. proteinaza
v. difosfopiridinnucleotidaza->patogenia glomerulonefritei acute
-patogenie:
-depinde de streptococ şi de capacitatea organismului de a răspunde
-porţi de intrare:
-tegument
-nazofaringe
-tub digestiv
-propagare:
-contiguitate
-regională->ganglioni limfatici->limfangită + limfadenită
-cale sanguină
1. infecţii cu caracter predominant local -tegumente şi ţesut celular subcutanat: -streptocociile cutanate
-impetigo
-ragadele comisurii bucale
-erizipelul
-celulitele
-flegmoane
-abcese
-limfangite şi limfadenite
-oase:
-artrite
-osteomielite->rar
-nazofaringe:
-rinită
-amigdalită
-sinuzită
-aparat respirator->bronşită,pneumonii,abcese pulmonare
-aparat cardio-vascular->endocardite,pericardite
-aparat digestiv->toxinfecţii alimentare,infecţii ale căilor biliare
-aparat uro-genital:
-cistopielită
-glomerulonefrită
-infecţii post partum->metrită,anexită
-SNC->meningită
2. infecţii cu caracter general -septicemii
-scarlatină
3. boli poststreptococice -reumatism articular acut
-glomerulonefrită acută poststreptococică
-coreea acută sau minoră
-eritem nodos
-purpura poststreptococică
-diagnostic pozitiv:
1. date epidemiologice
2. date clinice
3. date de laborator -izolarea streptococilor->recoltare de exudate nazale,faringiene,produse patologice
-mediu de cultură->geloza simplă
-test cu bacitracină->evidenţierea streptococilor de grup A β-hemolitici
-test cu hipurat de Na->evidenţierea streptococilor de grup B
-diagnostic de certitudine:
-metode de precipitare
-imunoelectroforeză,imunodifuziune
-latex-aglutinare
-coaglutinare
-tratament:
-diagnostic corect clinic şi bacteriologic
-streptococi de grup A:
-penicilină
-macrolide
-durata : 10 zile
-la sfârşitul tratamentului->penicilină de depozit (Moldamin,Retardpen)
-alţi streptococi: -antibiogramă
-ampicilină + gentamicină
-profilaxia bolilor poststreptococice->dispensarizare 3 luni
-în prima lună->control clinic şi de laborator (secreţie faringiană,examen de urină) -S4->titru ASLO,VSH,fibrinogen,PCR
-măsuri de creştere a rezistenţei organismului -tratament chirurgical->flegmoane,abcese
Anginele bacteriene
-etiologie:
-streptococ β-hemolitic grup A->30% din anginele bacteriene
-streptococ de grup C +G->10% din anginele bacteriene
-stafilococ,pneumococ,meningococ
-bacili G (-) esp.H.influenzae
-anaerobi->Bacteroides
-Mycoplasme,Chlamydii
-bacilul difteric->angină cu false membrane
-BK,Treponaema pallidum->usu.angine ulceroase
-patogenie:
1. angine primare -infecţii exogene (aerogene) -autoinfecţii cu tulpini condiţionat patogene->↓ apărării locale sau generale
2. angine secundare (simptomatice) -tabloul clinic al anumitor boli infecţioase
-anumite boli hematologice->leucemii
-factori iritanţi chimici: -substanţe caustice
-intoxicaţii cu metale grele
-badijonări locale cu substanţe iritante
-clinic:
-debut brusc cu:
-frisoane,febră (39°C) +/- cefalee,vărsături -odinofagie,disfagie
-dureri abdominale esp.la copii
-uneori evoluţie spre angină flegmonoasă->se accentuează odinofagia şi disfagia,relativ frecvent
trismus,voce nazonată,fenomene de dispnee
-examen obiectiv:
-adenopatii latero-cervicale (esp.în angina difterică->”gât de taur”) -halenă fetidă->anaerobi
-examen local al faringelui:
1. angină eritematoasă->streptococi de grup A
-eritem intens,relativ bine delimitat
2. angină eritemato-pultacee->depozite albicioase cu puroi->foliculi limfatici,cripte
amigdaliene
3. angină flegmonoasă->usu.unilaterală
-se impune incizia
-se poate deschide spontan în faringe->asfixie (esp.la copii)
4. angină pseudomembranoasă->difterie,dar şi infecţia streptococică,infecţia cu EBV (mononucleoza infecţioasă)
-difterie:
-membrane greu detaşabile
-sângerări după detaşare
-se refac rapid
-consistenţă foarte crescută
-mononucleoză infecţioasă:
-membrane uşor detaşabile
-nu sângerează
-friabile
-nu se refac repede
5. angină ulcero-necrotică -distrugere tisulară
-se poate acoperi de false membrane
-se realizează ulcere penetrante
-adenopatii pronunţate
-usu.halenă fetidă
-usu.asocieri microbiene (streptococ de grup A + anaerobi)
-bacil cărbunos,TBC,sifilis
-poate fi şi secundară->scarlatine severe (angina Henoch) + febră tifoidă
6. angină fusospirilară -spirili G (+) şi bacili fuziformi G (-) -usu.ulceraţie unilaterală
7. angina Ludwig (flegmonul planşeului bucal) -usu.asocieri bacteriene (streptococ,stafilococ,anaerobi)
-tumefierea regiunii sublinguale şi a gâtului -deglutiţie dificilă,trismus,stridor
8. angină gangrenoasă->anaerobi (bacteroides,clostridium)
-complicaţii: 1. precoce -otite
-sinuzite
-mastoidite
-flegmon periamigdalian
-limfadenite supurate
-tromboflebite
2. tardive -reumatism articular acut
-glomerulonefrită
-diagnostic pozitiv:
1. date epidemiologice -scarlatină,difterie
-detectarea purtătorilor de streptococi sănătoşi 2. date clinice
3. metode de laborator -stabilirea etiologiei:
-frotiuri din exudat nazal şi faringian->difterie
-culturi pe mediu agar sânge în aerobioză şi anaerobioză
-hemoculturi->formele severe
-teste serologice
-titru ASLO
-sdr.inflamator bio-umoral (VSH,fibrinogen,PCR)
-leucocitoză + neutrofilie
-diagnostic diferenţial: 1. angine virale -senzaţie de iritaţie locală
-asociază rinoree şi obstrucţie nazală
-congestie faringiană difuză
-desen vascular mai accentuat
-vezicule + mici exulceraţii->v.herpetic,v.Coxsackie
-mononucleoză infecţioasă->pseudomembrane
-HIV->congestie intensă laringiană
-adenopatii exprimate
-metode serologice->detectarea antigenelor virale
-imunofluorescenţă,reacţia de fixare a complementului,reacţia de hemaglutinare
-culturi de virusuri->pe fibroblaşti,celule renale de maimuţă
2. angine micotice -uneori aspect eritematos,chiar pultaceu
-depozite alb-cenuşii,alb-gălbui -aspect pseudomembranos,ulcero-membranos
-etiologie:
-candida
-streptomyces (leptotrix):
-amigdale hipertrofiate
-mucoasă palidă
-depozite albe şi dure în criptele amigdaliene (asemănătoare cu capetele de cui) 3. angine neinfecţioase -boli hematologice->leucemii,agranulocitoză
-LES
-pemfigus
-tratament:
1. local -ceai de muşeţel -faringosept
2. simptomatic -antipiretice
-analgezice
3. etiologic a) angine bacteriene
-penicilină G 2-4 milioane UI/zi
-penicilină V 4-8 milioane UI/zi
-penicilină de depozit după 7-10 zile : 1.200.000 UI Moldamin la adult şi 600.000 UI la copil, 1 dată pe săptămână sau Retardpen 1 dată pe lună
-macrolide:
-eritromicină 30-50 mg/kg/zi la copii;2 g/zi la adult
-claritromicină sau roxitromicină de 2 ori/zi -cefalosporine de generaţia I: -cefalexina
-cefadoxil
-forme severe->angina ulcero-necrotică,angina Ludwig: -metronidazol
-cefalosporină de generaţia III b) angine virale
-aciclovir->v.herpetic,v.varicelo-zoosterian
-amantadina
c) angine micotice->antifungice:
-nistatin 3-5 milioane U/zi 7-10 zile
-clinamicin 2-4 milioane/zi 7-10 zile
-fluconazol 50-100 mg/zi 1 priză
Erizipelul
= infecţie tegumentară determinată de streptococul β-hemolitic de grup A (95%),rar streptococ de grup B,C,
stafilococ
-epidemiologie:
-apare sporadic esp.în zonele temperate,mai frecvent în sezonul rece
-sursa de infecţie->bolnavi cu boli streptococice (angine,otite,sinuzite)
-purtători sănătoşi -transmitere->directă (cale aeriană) / indirectă
-contagiozitate redusă
-poartă de intrare: -soluţie de continuitate la nivel tegumentar -mucoase->erizipelul feţei -nu determină imunitate;se presupune că rămâne predispoziţie
-patogenie:
-soluţie de continuitate->multiplicare în vasele limfatice ale tegumentului şi dermului: -dermite->vasodilataţie + edem
-propagare din aproape în aproape
-flictene (bule)->acumulare de serozitate în derm
-zone de necroză ale tegumentului -afectarea hipodermului->edem,procese supurative (flegmon,abcese)
-factori favorizanţi: -↓ bruşte de temperatură
-microtraumatisme
-↓ rezistenţei organismului -boli cronice şi alergizante
-clinic:
1. erizipelul streptococic al membrelor -incubaţie : 1-3 zile,maxim 1 săptămână
-debut->sdr.infecţios (frison,febră 39-40°C)
-adenită a ganglionilor de la rădăcina membrului (inghinali,axilari) -traiecte de limfangită
-după 24-48 h->dermită (placard erizipelatos) -placard unic
-tendinţă de extensie rapidă
-placard roşu,sensibil la palpare,căldură locală
-margini ridicate->burelet
-tensiune la palpare;sensibilitate dureroasă ↑ dacă supurează
-pot apare relativ frecvent flictene sau bule care se sparg->cruste de culoare gălbuie
-zone de necroză ale stratului tegumentar -edem asociat esp.la nivelul feţei -dacă nu se tratează->erizipel migrator
2. erizipelul stafilococic al membrelor -prima dată apare placardul,ulterior sdr.infecţios
-placard de culoare violacee,rece
-stafilococul determină microtromboze vasculare
3. erizipelul feţei -placard simetric,pe ambii obraji şi piramida nazală->aspect de fluture
-fenomene celsiene foarte exprimate:
-edem masiv->îngustarea fantei palpebrale
-foarte dureros
-respectă buza superioară
-regresiune promptă la antibiotice
-nu sunt indicate inciziile->ar duce la diseminarea infecţiei ->meningite streptococice,stafilococice;
tromboză de sinus cavernos->etiologie stafilococică
4. erizipelul pavilionului urechii->dureri foarte mari
5. erizipelul post partum,periombilical->forme grave
6. erizipelul recidivant -lipsa imunităţii -predispoziţie genetică->DZ,ciroză,etilism cronic
-micoze interdigitale
-complicaţii: 1. locale->extinderea procesului inflamator : celulite,abcese,flegmoane
2. generale -diseminare hematogenă->septicemii
-limfangite + adenite supurate
-diagnostic pozitiv:
1. date epidemiologice 2. date clinice->esp.prezenţa sdr.inflamator şi a placardului 3. examene de laborator -sdr.inflamator bioumoral->VSH,PCR,fibrinogen
-leucocitoză + neutrofilie
-hemoculturi
-erizipel bulos->examen bacteriologic din plagă
-exudate nazale şi faringiene
-diagnostic diferenţial: 1. eczeme esp.eczema feţei -nu există sdr.infecţios
-sensibilitatea dureroasă este minimă sau absentă
-usu.prurit intens
-leziuni polimorfe
2. stafilococia malignă a feţei -placard cu tentă roşie-violacee
-usu.respectă linia mediană
-usu.prinde buza superioară,asemănător cu „buza de tapir”
-semne celsiene reduse
3. LES->izolarea celulelor lupice
4. adenoflegmonul feţei->esp.la copii
-unilateral
-fenomene celsiene foarte exprimate
-după 48 h->colecţie purulentă (dacă nu este tratat) 5. herpes-Zooster în faza de debut->placard eritematos în primele ore,ulterior vezicule
6. flebite şi tromboflebite->usu.nu există sindrom infecţios
7. antraxul cutanat la debut->placard ce se acoperă ulterior de o crustă neagră
8. erizipeloid Rosembach -usu.localizat la nivelul degetelor->înţepare cu oase de porc
-edem gelatinos,culoare roz a tegumentelor
-extindere lentă
-prognostic:
-bun sub tratament
-risc de recidive multiple->edem cronic asemănător cu elefantiaza
-tratament:
-formele obişnuite nu necesită spitalizare
-măsuri de asepsie
-repaus la pat
-regim hidric pe perioada febrilă
-tratament etiologic:
1. etiologie streptococică -penicilină G
-primul episod : 2 milioane UI/zi
-următoarele episoade : 4-6-10 milioane UI/zi
-durata medie : 7 zile
-membrele inferioare->până la 3 săptămâni
-macrolide->eritromicină 2 g la adult şi 30-50 mg/kg/zi la copil
-la sfârşitul tratamentului->peniciline de depozit 3 săptămâni 2. etiologie stafilococică
-oxacilină 4-6 g/zi
-există tulpini rezistente
+/- gentamicină f.a 80 mg 2 fiole/zi -rifampicină
-în primele zile->tratament antiinflamator:
-100-150 mg HHC determină remiterea edemului -tratament simptomatic:
-antialgice
-sedative
-tratament local->comprese cu soluţie de rivanol;tegumentul se lasă liber 4 ore
-procese supurative (apariţia fluctuenţei)->tratament chirurgical esp.la membrele inferioare
Infectii streptococice - notite, in completarea pozelor
Streptococcus pyogenes - afectiuni:
- angine, impetigo, erizipel, scarlatina, celulita
- infectii invazive: fasceita necrozanta, miozita, sdr. soc toxic
Erizipelul
- infectie acuta si inflamatie la nivel cutanat
- macule hiperemice cu rubor, dolor, calor, burelet marginal cu sau fara leziune lichidiana
- cel mai frecvent apare la nivelul membrelor inferioare
- la nivelul fetei ~ lupus
- factori de risc: diabet zaharat, insuficienta venoasa cronica, obezitate, igiena precara (in special
interdigital picioare), cancer mamar (membru superior)
- caracter recidivant
- tratament: penicilina (2-4 mil. UI/zi, 7-10-12 zile, in functie de aspect si manifestari clinice),
eritromicina, claritromicina, AINS, antialgice
- alte forme:
- bulos, flictens (suprainfectare cu stafilococ)
- ureche (+ herpes zoster oftalmic)
- dg.: debut brusc cu febra 38-39 de grade, frisoane, durere la nivelul zonei afectate, apoi manifestari
cutanate specifice
- HLG: hemoglobina neafectata (poate sa scada la imunodeprimati sau in cazurile recidivante),
leucocitoza cu PMN, usoara eozinofilie
- VSH, fibrinogen crescute
- ASLO
- urina: normala sau usoare modificari in caz de complicatii
- dd.: ulceratii insuficienta venoasa cronica, celulita produsa de stafilococ (progres mai lent, manifestari
clinice care apar inainte de orientarea diagnosticului, manifestari cutanate inainte de aparitia febrei,
durere mult mai intensa), herpes nazal, toracal, membru inferior, alte leziuni cutanate provocate de fungi
sau paraziti
Angina streptococica
- cea mai frecventa boala streptococica
- transmitere pe cale aerogena, saliva, secretii nazale
- incubatie 2-4 zile (3-10 zile), ca si la erizipel
- inflamatie orofaringe
- febra moderata (maximum 39)
- tratament de urgenta pentru a evita complicatiile poststreptococice
- delimitare clara intre palat moale (hiperemic) si dur (normal), diferit de cele virale, in care hiperemia
este difuza, apar elemente punctiforme, aspect de picheteu hemoragic (rujeola)
- adenopatie submandibulara, laterocervicala satelita
- leucocitoza, neutrofilie, examen urina
- trat.: penicilina (50 000 UI/Kgcorp/zi la copii sau 2-4 milioane de UI/zi la adulti, la 6h, timp de 7-8
zile), eritromicina (30-50 mg/Kgcorp/zi la copii sau 2-4 g/zi la adulti, timp de 10 zile), claritromicina
(500 mg/zi la copii sau 1g la adulti, timp de 10 zile)
- ASLO: nu imediat, la 7-10 zile, in dinamica
- diagnostic si tratament:
- clinic: hiperemie bine delimitata +/-depozite albicioase + febra
- lab.: exudat faringian (beta-hemoliza), NL, FL (neutrofile, eozinofile), examen urina
- penicilina G sau eritromicina 7-10 zile + penicilina retard (atentie alergie la penicilina)
Scarlatina
- boala acuta infecto-contagioasa
- autolimitanta
- specifica omului
- urmata de imunitate pe viata
- etiopatogenie: difuzarea in organism a eritrotoxinei (toxina proteica) produsa de streptococul beta-
hemolitic de grup A, este antigenica, induce sinteza de Ac specifici antitoxici, protectori
- poarta de intrare: orofaringele (rar cutanata), elibereaza eritrotoxina si produce difuziunea in orgs. prin
2 mecanisme:
- hipersensibilizare intarziata, actiune directa pe SNV
- imunitatea antitoxica, nu antistreptococica
- epidemiologie:
- sursa: omul bolnav sau purtator sanatos
- calea de transmitere: aerogena prin picaturile Fluge sau indirecta prin obiecte recent
contaminate
- poarta de intrare: faringiana, rar cutanata sau conjunctivala
- contagiozitate: capricioasa, necesita contact strans prelungit (colectivitati), incepe cu 24h
inainte de debut si dureaza 24-36h dupa inceperea trat,, dureaza indefinit in lipsa tratamentului -> portaj
- receptivitate: dupa varsta de 1 an (Ac mosteniti de la mama), maxima 4-10 abum rara la adult si
sugar
- apare sporadic sau in epidemii, mai ales toamna, iarna
- imunitatea antitoxica dureaza toata viata
- manifestari clinice
- in prezent atipice
- incubatie: 3-5 zile, asimptomatica
- debut brusc, febra, frisoane, odinofagie, disfagie, alterarea starii generale, cefalee, dureri
abdominale, varsaturi
- examen obiectiv: angina eritematoasa sau pultacee, limba saburala, adenopatie submandibulara,
hiperestezie cutanata
- perioada de stare (eruptiva-exantem) apare la 1-3 zile de la debut: rash, eruptia, un puseu unic
12-24h, dispozitie caracteristica: gat, torace anterior, abdomen, fese, fata interna a bratelor, fara coborare
sub gnch., respecta fata; apare un fond eritematos difuz, fara zone de piele sanatoasa, eruptie
micropapuloasa -> piele aspra, cu disparitie la presiune; semnul Grozovici-Pastia (dunga hemoragica),
datorita eritrotoxinei, la plicile de flexie; nepruriginoasa, cu febra, durata de 7-8 zile, in absenta trat.
etiologic -> descuamare furfuracee, uneori chiar importanta, cu scuame necontagioase, durata de pana la
30 de zile
- enantem: angina eritematoasa, pultacee + adenopatie, ciclu lingual cu normalizare in a 15-a zi
de boala
- convalescenta: 2-3 sapt., descuamare, poate intra in colectivitate
- formele atipice, cele mai frecvente astazi: debut bland, simptome atenuate (exantem discret,
fugace, acelasi ciclu lingual), evolutie scurta
- forme severe maligne: rare cu debut in jurul portii de intrare, debut brutal, semne toxice
generale
- complicatii
- precoce:
- nefrita toxica
- miocardita toxica
- soc toxic
- hepatita toxica
- encefalita toxica
- eruptie hemoragica
- artrita toxica
- medii (septice) de vecinatate
- flegmon amigdalian
- flegmon retrofaringian sau de planseu bucal
- adenoflegmoane, otite,sinuzite, abcese pulmonare
- medii la distanta:
- meningite
- sepsis
- tardive (alergice)
- poststreptococice date de similitudinea dintre antigenele streptococice si unele tesuturi
(miocard, sinoviala, muschi striati, glomeruli renali, nc. subtalamici)
- dg. pozitiv:
- anamneza
- epidemiologie
- clinic in perioada de stare si convalescenta
- lab.: NL crescut cu PMN foarte crescute si E usor crescute, sdr. inflamator moderat crescut,
izolare streptococ beta-hemolitic, titrul ASLO in faza acuta
- dg. diferential
- postmedicamentoasa
- boli virale
- "scarlatina stafilococica"
- sdr. soc septiv stafilococ (TSS)
- b. Kawasaki
- infectia cu Arcanobacterium haemolyticum
- RAA: 2 criterii majore Jones (poliartrita fugace, cardita, eritem marginat, noduli subcutanati), 2 criterii
minore Jones (febra, artralgii, CRP crescuta)
- sdr. minore poststreptococice (ASLO crescut): GN poststreptococica: depunere de complexe Ac-Ag pe
vasele glomerulare (febra, edeme matinale, HTA, oligurie, hematurie, ASLO crescut, C scazut), purpura
Henoch-Schonlein, eritem nodos
- tratament:
- etiologic: penicilina G 50 000 U.I./Kgcorp/zi la copil sau 2-3 mil U.I./zi la adult, la 6-8h, timp
de 7 zile, penicilina V 10 000 U.I./Kgcorp/zi la copil sau 3-4 mil U.I./zi la adult per os, eritromicina 30
mg/kgcorp/zi la copil sau 2g/zi la adult, timp de 10 zile
- patogenic: corticoizi in forme severe (prednison 1 mg/Kgcorp/zi)
- igieno-dietetic: izolare in spital, repaus la pat, regim hidro-lacto-zaharat
- supraveghere clinica si biologica timp de 3 sapt.
- profilaxie
- in special in zonele temperate
- micro-macro papule ~ piele de gaina
- eozinofilie
- regim hiposodat
- supraveghere pt. complicatii, profilaxie
Curs 9 Boli infecţioase
Infecţiile sistemice -definiţii utilizate pt.descrierea stării pacienţilor în sepsis:
1. bacteriemia = prezenţa de bacterii viabile în sânge,evidenţiată prin hemoculturi -poate fi:
tranzitorie->cateterism,endoscopie,periaj dentar
-semnificaţie patologică->în caz de valvulopatii
intermitentă->septicemii cu focar septic primar în vecinătatea unui vas de sânge ce descarcă intermitent în circulaţie bacterii
permanentă->endocardită,flebite septice,bacteriemii de cateter -bacteriemiile pot fi:
-primare->fără focar infecţios cunoscut -secundare->cu focar infecţios cunoscut -bacteriemiile sunt monomicrobiene sau polimicrobiene
2. septicemia = boală sistemică cauzată de diseminarea microbilor sau a toxinelor lor prin fluxul sanguin
3. sdr.de răspuns inflamator sistemic (SIRS) = sindrom inflamator ce îndeplineşte cel puţin 2 din 4 condiţii:
-temperatura > 38.3°C sau < 36°C;
-tahicardie > 90 bătăi/minut -tahipnee > 20 respiraţii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg;
-leucocitoză > 12.000/μl sau < 4000/μl sau > 10% blaşti în periferie
4. sepsis = SIRS de etiologie microbiană,sigură,una sau mai multe hemoculturi pozitive în 24 h, sau suspectată
5. sepsis sever („sdr.septic”) = sepsis + unul sau mai multe din următoarele semne: -TAS < 90 mmHg sau ↓ TAS cu > 40 mmHg cu durata peste 2 h
-pH arterial < 7.3
-PaO2 / FiO2 < 280 la intubaţi sau 40 cu mască
-diureza < 30 ml/h
-↓ rezistenţei vasculare sistemice ( < 800 dyn * s*cm-5)
-↑ timpului de protrombină sau a timpului parţial de tromboplastină sau ↓ trombociţilor sub 100 * 10
9/l sau ↓ trombociţilor sub 50% din cea mai recentă valoare determinată
-documentarea deteriorării statusului mental în ultimele 24 ore
6. hipotensiunea = TAS < 90 mmHg sau ↓ TAS cu peste 40 mmHg în absenţa altor cauze de hipotensiune
7. şoc septic = sepsis cu hTA care nu răspunde la o resuscitare volemică adecvată + disfuncţii organice sau disfuncţionalităţi de perfuzie ca cele menţionate mai sus pt.sepsisul sever
8. şoc septic refractar = şoc septic care durează mai mult de 1 oră şi care nu răspunde la administrarea de fluide şi vasopresoare
9. sdr.de disfuncţionalitate organică multiplă (SDOM) = disfuncţii ale 2 sau mai multe organe necesitând intervenţie din afară pt.menţinerea homeostaziei
10. SDRA = ↓ PaO2 sub 50 mmHg (chiar dacă FiO2 > 50%) şi prezenţa infiltratului pulmonar
bilateral fără semne de insuficienţă respiratorie anterioare infecţiei şi în absenţa insuficienţei cardiace. 11. disfuncţie hepatică = ↑ bilirubinei peste 2 mg%,↑ FA sau ALAT de peste 2 ori valoarea
normală în absenţa altei boli hepatice. 12. CID = ↑ PDF şi ↓ trombociţilor sub 25% din valoarea normală +/- ↑ timpului de protrombină şi
a timpului parţial de tromboplastină cu apariţia sângerărilor. 13. disfuncţia SNC = ↓ scorului Glasgow al comei sub 15 la pacienţii neurologic normali anterior
septicemiei sau ↓ scorului cu cel puţin 1 la pacienţi cu disfuncţii neurologice anterioare. -etiologia infecţiilor sistemice: -bacterii G (+)->stafilococ aureu
-bacterii G (-)->E-coli,Klebsiella,enterobacterii
-Pseudomonas aeruginosa,Acynetobacter
-stafilococi coagulazo (-),streptococi,Neiserrii
-fungi esp.Candida
-anaerobi->Bacteroides,Peptostreptococi
-factori care favorizează apariţia infecţiilor sistemice: 1. factori legaţi de gazdă->imunodepresia determinată de : -boli cronice->DZ,ciroză hepatică,TBC
-hemopatii maligne
-alcoolism
-vârste extreme->nou-născuţi şi vârstnici -malnutriţie
-stress
-corticoizi,antibiotice cu spectru larg
-infecţia HIV
-asplenia / splenectomia
2. factori legaţi de microorganism -infecţii cu germeni agresivi->stafilococ aureu,pneumococi
-germeni cu rezistenţă ↑ la antibiotice->Pseudomonas,Acynetobacter
3. factori iatrogeni -cateterisme vasculare / vezicale
-endoscopii
-chirurgia
-respiraţia mecanică
-soluţii perfuzabile contaminate
-patogenia infecţiilor sistemice: 1. factori de agresiune ai microorganismelor
a) bacterii G (-)
-aderenţa la suprafaţa mucoaselor prin intermediul moleculelor de adeziune de la nivelul pililor
-rezistenţă la liza dependentă de complement -rezistenţă la fagocitoză datorită capsulei -producerea de proteinenzime şi toxine care cauzează necroze tisulare şi facilitează
răspândirea infecţiei b) bacterii G (+)
-capacitatea de a produce abcese tisulare
-producerea de exotoxine
c) bacterii anaerobe
-polizaharidul capsular care împiedică fagocitoza şi promovează formarea abceselor (Bacteroides fragilis)
-acidul succinic care inhibă bacterioliza la pH-ul scăzut din abcese
-LPZ din Fusobacterium
d) lipopolizaharidul (LPZ) sau endotoxina
-se găseşte în membrana externă a tuturor bacteriilor G (-) -are 3 regiuni:
-I->atg.somatic O
-II->core;fixează prin porţiunea externă atg.somatic O iar prin porţiunea internă regiunea III
-III->lipidul A
-lipidul A = fosfoglicolipid a cărui structură este identică pt.toate bacteriile G (-) e) molecule bacteriene de suprafaţă conservate în cadrul speciei
-peptidoglicanul bacteriilor G (+)
-lipoarabinomanoza micobacteriilor
-zaharuri de suprafaţă ale bacteriilor G (+) şi G (-) -lipidul A
2. răspunsul macroorganismului LPZ / lipidul A
Peptidoglicani
Lipoarabinomanoza
Zaharuri de suprafaţă
Proteine serice de fază acută (LBP,MBP)
Receptori CD14 membranari Receptori CD14 solubili
(celulele liniei mieloide) clivaj proteolitic
Celule endoteliale şi epiteliale
Activarea: -macrofagelor
-monocitelor
-leucocitelor
-celulelor endoteliale
Citokine Chemokine Metaboliţii acidului arahidonic Radicali liberi
TNF,IL-1,IL-6 IL-8 leucotriene,PAF ai O2 şi N2
-mediatorii implicaţi în şocul septic->TNFα,IL-1β,IL-6 şi chemokine (IL-8)
-au următoarele efecte: efect inotrop negativ->tahicardie,↓ debitului cardiac
stimulează iNOS pt.producerea NO->efect vasodilatator şi vasoplegic,efect inotrop (-) activează complementul->C5a induce hipotensiune,vasoconstricţie pulmonară,
neutropenie,sinteză de leucotriene,radicali ai O2,chemotaxia neutrofilelor
stimulează metabolismul acidului arahidonic cu producerea pe calea ciclooxigenazei de PGE şi PGI cu efect vasodilatator şi de inhibare a eliberării de catecolamine şi pe calea lipooxigenazei de leucotriene (LTB4 este mediator al şocului şi ischemiei)
induce proliferarea de factor activator plachetar (PAF),derivat de fosfolipide,care
activează agregarea şi degranularea neutrofilelor,agregarea plachetară,contribuind la leziunile tisulare şi vasodilataţie
declanşează producerea kininelor plasmatice şi tisulare care determină relaxarea pereţilor vasculari şi ↑ permeabilităţii capilare
-clinic:
-febră septică (diferenţă vesperală-matinală > 1°C) -hipotermie->indicator de gravitate
-imunodeprimaţi -infecţii cu bacterii G (-) -semne respiratorii de bronhopneumonie,SDRA
-semne cardiace:
-tahicardie
-endocardită,miocardită
-infarct miocardic acut
-semne vasculare:
-flebite septice
-hipotensiune arterială
-semne digestive:
-angină
-colecistită
-hepatită
-peritonită
-apendicită
-tumori pe tubul digestiv
-ITU înalte,prostatite
-metroanexite
-diagnostic pozitiv:
-diagnostic de suspiciune->clinic:
-febră
-afectarea a 2 sau mai multe organe
-diagnostic de certitudine->hemoculturi:
1. sensibilitate->negativ/fals negativ
-depinde de:
i. alegerea pacientului
-indicaţii absolute:
-neutropenicul febril
-suspectul de endocardită
-suspectul de meningococemie
-indicaţii relative: -febră > 38°C (26-47% din febre sunt neinfecţioase;24% din bolnavii bacteriemici
peste 65 ani sunt afebrili;hipotermia < 35.5°C apare la 1-10% din pacienţii cu bacteriemie) -frisoanele->apar la 60-90 minute după episodul bacteriemic sau endotoxemic;apar la
aprox.35% din episoadele de bacteriemie
-leucocitoza asociată cu forme imature > 6% în periferie este întâlnită în 65% din episoadele bacteriene (35-40% au valori normale ale leucocitelor !);
-leucopenia este cu prognostic negativ->infecţii cu G (-) -trombocitopenia
-↑ PCR şi Il-6 la copiii neutropenici febrili
ii. calitatea probei recoltate
-dezinfectarea tegumentelor
-recoltarea se face în circuit închis
-fiecare hemocultură se va recolta din probe diferite
-volumul de sânge recoltat : 1-2 ml la nou-născut,2-3 ml la copilul mic,3-5 ml la
copilul mare,peste 5 ml la adult;şansa de izolare ↑ cu 3% pt.fiecare ml de sânge în plus
-se recoltează minim 2 hemoculturi;în endocardite->5-7
-se recoltează înaintea introducerii tratamentului antibiotic
-se recoltează după internare în 1-1.5 ore
iii. calitatea mediului utilizat
-medii lichidiene,foarte nutritive
-diluţie corespunzătoare probă/mediu (1/10) -adaos de polietanol sulfonat de Na sau de răşini adsorbante
2. specificitate->pozitiv/fals pozitiv
-depinde de specia izolată;există specii pt.care o singură hemocultură este necesară: -streptococ grup A şi B
-pneumococ
-Lysteria monocitogenes
-H.influenzae
-E.coli
-Pseudomonas aeruginosa
-Bacteroides fragilis
-fungi
-20% din cele cu stafilococi coagulazo (-) şi Bacillus spp
-izolarea microbului din mai multe culturi (specificitate 80%)
-detectarea precoce în procesul de incubare (75% în primele 48 h)
-hemocultura durează minim 24 h->se poate spune dacă este pozitivă sau nu
-pt.identificarea germenului şi antibiogramă sunt necesare minim 48 h
-dacă hemoculturile sunt (-) timp de 48 h->hemoculturi zilnice timp de 7 zile
-alte examinări paraclinice: -însămânţări din focare: -examinări din lichidele fiziologice: -urocultură
-examen LCR
-secreţie faringiană
-secreţie nazală
-bilicultură
-coprocultură
-examinări din secreţii patologice: -puroi
-examen de spută
-lichid pleural
-ascită
-secreţii genitale
-VSH,fibrinogen,PCR,procalcitonină
-numărul de leucocite,tablou leucocitar -Rx pulmonar,Astrup,examinări biochimice ale lichidului pleural -ECG,echocord
-echografie abdominală,probe hepatice
-uree,creatinină,sediment urinar,proteinurie cantitativă,CT,RMN
-tratament:
a) etiologic -se iniţiază prompt,imediat după recoltarea probelor bacteriologice
-tratament antibiotic de primă intenţie (de probabilitate)->antibiotice corespunzătoare sensibilităţii microbilor bănuiţi a fi implicaţi -antibiotice bactericide cu spectru larg
-antibiotice în asocieri sinergice
-se administrează i.v.,dozele maxim permise,continuu sau discontinuu,timp de 10-14 zile sau 7 zile
afebrilitate sau ↑ neutrofilelor peste 500/mm3
-minim 21 zile în infecţiile cu piocianic
-minim 4 săptămâni în infecţiile cu stafilococ aureu
1. pacienţi imunocompetenţi -cefalosporine de generaţia III (cefotaxima,ceftriaxona,ceftizoxima) + aminoglicozid
(gentamicină,tobramicină,amikacină) septicemii cu poartă de intrare urinară
-cefalosporină de generaţia III (cefotaxima 2 g/4 h,ceftriaxona 2 g/12 h) + aminoglicozid (1.5 mg/kg/8h)
-ureidopeniciline/carboxipeniciline + inhibitori β-lactamază (ticarcilină/clavulanat 6.2 g/6h sau piperacilină / tazobactam 7.5 g/6h) + aminoglicozid (1.5 mg/kg/8h)
-imipenem (0.5 g/6h) + aminoglicozid (idem)
-fluoroquinolone (400-500 mg/12h) + aminoglicozid (idem)
-aztreonam (2 g/8h) + aminoglicozid (idem)
-ampicilină (30 mg/kg/4h) + clindamicină (900 mg/8h) + aminoglicozid (idem) septicemii cu poartă de intrare digestivă sau pelvină
-cefalosporină de generaţia a III-a (ceftriaxonă,cefotaximă) + aminoglicozid p.o. + metronidazol sau clindamicină
-ureidopenicilină + aminoglicozid
-ampicilină + inhibitor de β-lactamază + aminoglicozid
septicemii cu poartă de intrare cutanată
-oxacilină + aminoglicozid
-glicopeptide (vancomicină) + aminoglicozid
septicemii nosocomiale->cu pneumococi rezistenţi la penicilină,stafilococi rezistenţi la meticilină şi vancomicină,enterococi multirezistenţi inclusiv la vancomicină,Pseudomonas aeruginosa multirezistent,enterobacteriacee cu β-lactamaze cu spectru larg,meningococi rezistenţi la penicilină
-β-lactamine + inhibitori de β-lactamază + aminoglicozid
-imipenem + aminoglicozid
-cefalosporine de generaţia a III-a (cefoperazona,ceftazidima) + aminoglicozid
septicemii de cateter
-oxacilină (2g/4h) + gentamicină (1.5 mg/kg/8h) -vancomicină (15 mg/kg/12h) -rifampicină (600 mg/zi) septicemii la arşi (> 20% din suprafaţa corpului) -vancomicină + penicilină antipseudomonas + aminoglicozid (idem)
2. pacienţi imunodeprimaţi (neutrofile < 1000/mm3)
-ticarcilină/clavulanat (6.2g/6h) + tobramicină (1.5 mg/kg/8h) -piperacilină/tazobactam (7.5g/6h) + tobramicină (idem) -imipenem/cilastatin (0.5g/6h) + tobramicină (idem) -ceftazidimă (2g/8h) + tobramicină (idem) + metronidazol -aztreonam (2g/8h) + tobramicină (idem) -poartă de intrare digestivă->se asociază metronidazol sau clindamicină
-infecţii de cateter->vancomicină
-persistenţa febrei peste 3 zile->vancomicină (etiologie stafilococică) -persistenţa febrei peste 7 zile->amfotericină B (0.5-1 mg/kg/zi) sau fluconazol (Diflucan 400
mg/zi) (etiologie fungică) -pacienţi cu HIV->ticarcilină/clavulanat (3g/4h) + tobramicină (1.5mg/kg/zi) -alergici la β-lactamine->ciprofloxacină + vancomicină + tobramicină
b) patogenetic 1. transfuzii granulocitare,factori de creştere,γ-globuline
-la pacienţii neutropenici transfuziile granulocitare nu au confirmat efectul favorabil asupra vindecării;au risc de complicaţii infecţioase virale
-factorii de creştere (CSF-GM şi CSF-G) înlocuiesc transfuziile granulocitare,nu au risc de
complicaţii vitale
-Ig i.v. de tip IgG şi IgM au efect benefic pt.supravieţuire şi sunt bine tolerate
2. atc.monoclonali antilipid A (1991) : HA-I A şi E5
3. IL-1 Ra (1994)
4. atc.anti TNF (1996) în studiile Norasept şi Intersept 5. compus dimeric TNF R (1997) : Fc-p55,p75
6. IL-1 Ra + TNF R : Fc (1997)
7. IL-10 (efect antiinflamator)
-în sepsis există 3 profiluri de răspuns la infecţia sistemică: Proinflamator->dozarea IL-6 ( > 1000 pg/ml)->atc.anti TNF şi IL-1 Ra
Antiinflamator->CSF-G şi IFNγ
Mixt->ibuprofen:
-blochează PGE2
-10 mg/kg/doză,maximum 800 mg/doză,4 doze/zi -efect favorabil asupra febrei,tahicardiei,acidozei lactice
-nu influenţează incidenţa şi durata şocului,ARDS,prognosticul -alt medicament folosit în tratamentul patogenetic este Pentoxifilina care acţionează ca: -inhibitor al fosfodiesterazei;
-↓ producerea de TNF la pacienţii cu şoc
-doza este de 1 mg/kg/h timp de 24 h
-nu influenţează supravieţuirea
c) simptomatic
d) al complicaţiilor 1. şocul septic
-prima etapă: hiperkinetică
-↓ rezistenţei vasculare periferice
-tegumente calde,cianotice
-tahicardie,hTA
-a 2-a etapă : hipokinetică
-tegumente reci,marmorate
-puls slab,filiform,hTA
-monitorizare:
-presiunea de deschidere a capilarelor pulmonare (V.N. = 12-15 mmHg)
-presiunea venoasă centrală (V.N. = 10-12 cmH2O)
-diureza (V.N. > 30 ml/h)
-TA medie (V.N. > 60 mmHg)
-tratament:
-reechilibrare volemică rapidă cu soluţii perfuzabile->ser fiziologic,plasmă,albumină,dextran, sânge integral
-diuretice de tipul furosemidului
-amine simpaticomimetice:
-dopamina->vasodilataţie renală,coronariană,cerebrală,↑ TAS,↑ frecvenţa cardiacă
-doze : 5-10μg/kg/minut în soluţie izotonă de glucoză şi NaCl -doza > 20μg/kg/minut determină vasoconstricţie periferică
-norepinefrina->vasoconstricţie periferică
-se poate administra dopamină 1-5 μg/kg/minut + norepinefrină
-dobutamina : 10-15μg/kg/minut,activitate cronotropă redusă
-adrenalină 0.1μg/kg/minut -naloxon:
-antagonist al opiaceelor şi β-endorfinelor
-indicaţii->şocul endotoxinic şi hipovolemic
-doza : 0.4-1.2 mg i.v.->↑ TAS pt.45 minute
-corticoizi:
-doza : 30 mg/kg metilprednisolon sau 2 mg/kg dexametazonă
-îmbunătăţesc supravieţuirea precoce fără să influenţeze supravieţuirea la 28 zile
2. sdr.de disfuncţie organică multiplă
-este o boală a sistemului celular şi subcelular -este o consecinţă a mediatorilor endogeni activaţi de agresiunea bacteriană
-există 3 ipoteze de producere: ipoteza mediatorilor
-citokinele (TNF,IL-1,6,8) produc mediatori secundari precum oxidul nitric,metaboliţi ai acidului arahidonic,bradikinină,histamină,activarea neutrofilelor şi celulelor endoteliale->leziuni
tisulare;întârzie apoptoza neutrofilelor
ipoteza ischemiei-reperfuziei
-ischemia determină ↓ aportului de O2 tisular iar reperfuzia este însoţită de ↑ aportului de O2
într-un teritoriu anterior ischemic cu producerea de radicali liberi ai O2 pe calea xantin-oxidazei şi apariţia distrucţiilor tisulare
-există o susceptibilitate diferită a organelor la injuriile determinate de hipoperfuzie (10
secunde->mucoasa intestinală;8 minute->miocardul;30 minute->ficatul,splina,rinichiul,plămânul) ipoteza originii intestinale->pt.septicemiile cu poartă de intrare neprecizată
-se bazează pe fenomenul de translocaţie bacteriană (trecerea bacteriilor şi a endotoxinelor lor din intestin în nodulii limfatici mezenterici,circulaţia portală şi apoi circulaţia sistemică)
-situaţiile care predispun la translocaţie bacteriană ar fi şocul septic şi hemoragic, traumatismele,arsurile extinse,malnutriţia,ischemia-reperfuzia,inflamaţia
3. ARDS
-ventilaţie mecanică cu PEEP
-cortizon
-oxid nitric
4. CID
-activarea sistemului coagulării pe cale extrinsecă sau pe cale intrinsecă (activarea factorului XII Hagemann)
-monitorizare:
-număr de trombocite
-concentraţia fibrinogenului -timpul de protrombină
-timpul parţial de tromboplastină
-tratament:
-preparate de sânge:
-concentrat trombocitar 1 U / 10 kgc dacă numărul de trombocite este < 50.000/mm3
-plasmă proaspătă îngheţată 15 ml/kgc
-vit.K
-heparină 1000 U/h sau 15 U/kgc/h în perfuzie continuă sau 50-100 U/kgc/doză în bolus la 4 h interval
-proteina C
-antitrombină
-gabexate mesylate
-inhibitori de trombină (heparina) + inhibitori de plasmină (antitrombină,proteina C) -prognostic->variabil
-mortalitate : 20-70% în funcţie de agentul etiologic şi rezistenţa organismului
Infecto – 8
RUJEOLA
Boala acuta virala specifica omului cu evolutie autolimitanta incheiata cu imunitate durabila
caract.clinic prin febra , enantem si exantem caract.cu risc crescut de complicatii unele letale.
Etio: virala – ARN viral cu un singur tip Ag – paramixovir, gen Morbilivir.
Epidemio: raspandire univ, ev.endemo-epid.cu curba avand max.in aprilie-mai. Morbidi-tatea este
diferita infunctie de epidemie, endemie, scazuta in tarile cu vaccinare. Morta-litatea este scazuta
in tarile dezvoltate si crescuta in tarile subdezv. In Romania este sub 1%.
Rezervor : numai omul bv cu forme tipice/atipice.
Cai de transm.:secr.nazofaringiene, traheobr, conjunctivale – direct aerogen sau indirect prin
obiecte contam.(rar).
Contag.: foarte mare in per.preeruptiva si tine 2-5 zile dupa eruptie.
Receptivit.:univ, toate pers.fara Ac (obt.din nn din mama care a avut rujeola, prin vaccinare sau
dupa trecerea prin boala).
Patogenie : virusul patr.in org.prin CRS, conjunctiva, se multiplica local cu insam.tes.limfoide
unde continua multiplic. viremie. (per.de invazie cand apar simptomele). Eruptia = fen.de HS
umorala cu aparitie de Ac – complexe Ag-Ac care se depun in piele. Consecinta este scaderea
imunit.umorale, celulara, nespecifica – boala anergizanta. Elim.virusului se face prin RIC
(clearance vir.din tesut) sau RIU (clearance vir.din circ.).
Clinic:
Incubatia : 9-11 zile ;
Invazia :
Per.preeruptiva / catarala : 3-4 zile;
Febra inalta : 39-40;
Enantem respirator cu catar oculonazal si resp – facies caract.”plans”;
Enantem bucal cu picheteu hemoragic in cav.bucala;
Semnul Koplick in cav.bucala : puncte albe (boabe de gris) pe fond eritmatos in dreptul
ultimilor premolari (in per.de invazie si in primele 2 zile in eruptie.Sunt depozite superf.din celule
epitelioide gigante, celule limfoide si celule inflamatorii;
Enantemul digestiv – simptome scazute : varsaturi, diaree, dureri abd (vir.se multiplica si
in sist.lf.din tubul dig.)
Indispozitie, iritab, cefalee.
Per.eruptiva : eruptia :
Extrem.cefalica dupa urechi, ceafa, frunte, obraji. Are caracter desc.si se generali-zeaza in
3 zile;
Tendinta la confluare. Prin confluare pot da nastere la placarde (lasa tegum. indemn);
Formata din maculo-papule congestive, nepruriginoase, marg.nereg.,catifelate.
Aspecte particulare : pot fi :
Hemoragice;
Cianotice (forme hipertoxice);
Veziculoase;
Eruptii atipice la pac.care au primit gammaglobuline (ruj.litigata);
Eruptiile dispar in2-5 zile, uneori putand lasa pigmentare. Uneori exista fina descuamare.
Mai pot apare poliadenopatii.
Complicatii:
A. Consec.imunodepresive date de rujeola in per.eruptiva, posteruptiva:
1. suprainfectii bacteriene:
pleuropulm;
otite;
keratite;
gastroenterite;
apendicite;
flegmon amigdalian;
septicemii.
2. suprainfectii virale
stomatita sau keratita herpetica;
3. suprainf.pz;
4. suprainf.micotice cu Candida;
5. redesteptarea unor focare TBC.
B. consecinte imunodepresive de teren – in per.de invazie, eruptiva
1. pneumonia cu cel.gigante;
2. keratita morbilioasa;
3. encefalita cu incluzii de virus in SNC;
4. emfz cervico-mediastinal produs de multiplicarea vir.care migreaza de-a lungul
pediculilor vasculo-bronsici;
C. date de vir.rujeolos insusi :
1. pneumonia morbilioasa precoce;
2. laringita – crup rujeolic;
3. encefalita acuta autoimuna – lasa sechele, letalit.20-30%;
4. panencefalita sclerozanta subacuta – poate apare la ani dupa boala si este inevitabil
letala.
5. Incerta este multiplic.vir.ruj.in scleroza in placi.
Rujeola si sarcina :
Daca apare in primele 3 luni – malformatii;
Apoi : nasteri premature, moarte fetala.
Dg.pozitiv: clinic si epidemio.Dg.de lab:
Serologic : det.de IgM, IgG (la 10 zile) prin HAI, RFC, R.d eneutralizare;
Evid.Ag virus prin IF.
Dg.diferential: boli febrile acute cu exantem :
A. virale:
1. rubeola;
2. megaleritemul epidemic – parvovirus B19;
3. exantem subit – HSV6 la copii;
4. exantem dat de unele enterovirusuri;
B. bacterii:
1. Ricketsii;
2. Sifilis II (roseola);
3. Mycoplasma pneumonia;
4. Bruceloza;
5. Febra tifoida;
6. Septicemii.
C. paraziti:
1. primoinf.cu Toxoplasma gondi
D. pitiriazisul Rosal-Gilbert;
E. boala serului si eruptiile alergice medicamentoase (pot avea febra, adenopatie, rush);
Tratament:
nu exista trat.etiologic;
dieta – HLZ;
Ab – numai pentru supraf.bacteriene;
Antitermice, antalgice;
Corticoizii sunt ind.in formele neurologice.
Izolare 7 zile la domiciliu sau spital.
Profilaxie:
Evitarea contactului;
Vacinare cu vaccin viu atenuat sc sau im . Revacc.daca vacc.s-a facut la varsta de sub 12
ani. CI :
1. Temporare : febra, sarcina;
2. Imunodepresie avansata;
3. Adm.de Ig 3 luni inainte de mom.vaccinarii.
Ind.pt.vaccinare :
1. Copii;
2. Pac.la care boala ar putea fi grava (I Resp, cardiopatii);
3. Epidemii – la cei care nu au facut boala;
4. Contact receptiv in primele 3 zile dupa contactul infectant.
Pot apare cazuri de rujeola la vaccinati :
Vaccin necoresp;
Lipsa RI adecvat din partea gazdei;
Absenta imunit.celulare permite boala.
RUBEOLA
Boala acuta virala, contagioasa, specifica omului caract.prin adenopatii cervicale posteri-oare,
manif.catarale resp.usoare, exantem micropapulos, evol.ciclica, autolimitanta, cu imunitate
durabila, bg la copil si la adult, grava la gravide cu risc teratogen.
Etio: virus ARN din fam. Togaviridae.
Epidemio: raspandire universala, apare sporadic realizand endemii. Epidemiile sunt mai
frecv.iarna si primavara. Morbiditatea nu se cunoaste – este o boala nedeclarabila cu evolutie
subclinica.Mortalitatea este exceptionala.
Contagiozitatea este mai mica decat la rujeola.
Cai de transm.: directa/aerogena si transplacentar rubeola congenitala.
Receptivitatea : universala.
Imunitatea : solida, de lunga durata. Reinfectiile sunt rare, fara viremie si nu sunt teratogene (la
gravide facandu-se dif.infectie / reinfectie.).
Patogenie: virusul patrunde pe cale nazofaringiana si se multiplica in epit.respirator viremia.
Virusul este limfotrop. Exantemul este expresia fenomenelor imune mediate umoral .El este
inconstant in raport cu adenopatia care este constanta.IgM apar pentru aprox.2 luni iar IgG toata
viata. Reinfectia creste cant.de IgG si nu apar IgM.
Clinic:
Incubatia : 14-21 zile.
Invazia : mai scurta ca la rujeola (2 zile). Este frecv.inaparenta cu febra discreta si fen. catarale
reduse (faringita discreta). Adenopatiile sunt occipitale, retro-si submandibulare, laterocerv.
Caracteristic sunt cele occipitale, retro-si sub mastoidiene si submandib. Adenop.poate precede
eruptia sau poate persista saptamani.
Exantemul : inconstant, se generalizeaza in 24h si dureaza 2-4h. Este format din macule roz care
nu sunt intense si nu conflueaza.Uneori discret (cateva zeci de pete). Febra este absenta.
Complicatii :
1. Artrita rubeolica ( mai frecv.la adolescenti fete, apare cu eruptia, dureaza 2-4 sapt );
2. Purpura trombocitopenica – mai frecv.la copil;
3. Encefalita – la sf.eruptiei prin mecs.autoimun – se vindeca fara sechele dar letalit. este 20-
50%.
Paraclinic:
Leuconeutropenie cu limfocitoza – limfocite mari , hiperbazofile, plasmocite 5-10%.
Poate exista sau nu monocitoza si eozinofilie.
Trombocitopenie;
Ex.serologice – HAI (un singur prelevat nu este interpretabil si este important mai ales la
gravide). Indicatii :
Eruptie la o gravida;
Eruptie la contact de gravida;
Conf.etio rubeolica complicatie;
Inaintea vaccinarii;
Ex.prenuptial, detectare sarcina (cu suprav.ulterioara lunara).
Diagn.pozitiv: clinic, epidemio si de lab.
Dg.dif.:
Rujeola;
Bolile care dau exantem;
Boli care dau poliadenopatii :
a) b.virale : MNI, primoinf.HIV, adenoviroza;
b) b.bact.:sifilis secundar, bruceloza, TBC;
c) b.pz.: toxoplasmoza.
d) B.neinfectioase : leucemii, limfoame, boli inflam.tisulare, b.serului, alergia postmedi-
camentoasa.
Rubeola congenitala – consecinta produsa de infectie cu virus rubeolic la gravide. Viremia apare
prin pasaj transplacentar. Apar :
Necroze tisulare;
Alterari vasculare;
Alterari cromozomiale;
Inhibarea mitozei.
Incidenta maxima este in sapt.16-20 de sarcina. Malform.reflecta mom.infectiei in raport cu
organogeneza. Infectia inainte dedezv.sist.imun determina incapacit.de a elim.virusul ( Ac
incapabili de a anula virusul, cu semnif.pentru diagn.bolii la fat). In trim.III, fatul este afectat prin
lez.placentare
Nastere prematura;
Subdezv;
Anomalii tardive.
Consecintele rubeolei la gravide :
Avorturi;
Nasteri premature;
Rubeola congenitala cu sdr.malformativ Greg :
Malf.auditive (lez.org.Corti, cohleare);
Malf.oculare (cataracta, glaucom, corioretinita, retinopatie);
Malf.cardiace (stenoza de a.pulm, coarct.de aorta, PCA);
Malf.dentare, genitourinare.
Sau rubeola congenitala evolutiva : inf.cronica generalizata cu multiplicare persistenta a
virusului. Consecinte :
Distrofie IU;
Afect.multivisc. – miocardita, pneumonii, meningoencef, lez.osoase, HSmeg, anomalii
hematologice.
Dg.diferential al sdr.malformativ – screening la gravide :
CMViroza;
HSV;
Toxoplasmoza;
Listerioza;
Sifilis.
Dg.rubeolei congenitale – evid.virusului din faringe. Serologia este pozitiva la mama iar la fat
apar la nastere IgM.
Tratament: nu exista trat.etiologic ci doar simptomatic. La femeia gravida in trim.I se face
intrerupere de sarcina.
Profilaxie : izolare. Adm.de globuline nu previne viremia sau riscul teratogen. Vaccinarea se face
cu vaccin viu atenuat (dupa vaccin se poate face o forma usoara de boala). Indicatii :
Copii de sex feminin;
Femei tinere – prenuptial, daca nu au Ac.
Dg.serologic se face pe seruri pereche recoltate la interval de 10-14 zile.
Neg.init --- neg.final : vaccin;
Neg.init.--- poz.final : confirmare primoinf;
Poz.init.--- f.poz.final : primoinf, reinf;
Stabil : inf.veche, exantem de alta cauza.
Curs 11 Boli infecţioase
Rubeola
-este o boală infecţioasă care are ca şi etiologie virusul rubeolic,din familia Togaviridelor -se transmite pe cale aeriană
-sursa->omul bolnav cu boala manifestă clinic sau inaparentă
-transmitere:
-orizontală->de la o persoană la alta pe cale aeriană
-verticală->de la mamă la făt -patogenia:
1. Rubeola postnatală -poarta de intrare = căile respiratorii -virusul se multiplică în celulele epiteliale->prima viremie->sistemul limfatic (esp.ganglioni)
->a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->diferite localizări: tegumente (erupţia tegumentară)->afectarea endoteliului vascular->macule + micropapule
zona pulmonară->interstiţiu
SNC->encefalită,esp.panencefalită sclerozantă subacută (PES) articulaţii->artrita rubeolică (sub acţiunea virusurilor)
-apare esp.la persoanele tinere,de sex feminin (20-30%)
-interesează esp.articulaţiile mici dar şi cotul,umărul -etapa a 2-a de multiplicare determină micropoliadenopatii generalizate esp.în zona occipitală, retroauriculară,latero-cervicală
2. Rubeola prenatală (congenitală)->există 2 mecanisme de acţiune a virusului: a) virusul trece în circulaţia placentară->lezarea endoteliului capilar->trombi ce obstruează
circulaţia în teritoriul deservit de capilare->necroza ţesuturilor irigate de zona trombozată
-dacă infecţia survine în prima lună de sarcină->avort
b) virusul inhibă mitoza celulară
-cu cât sunt afectate mai multe celule,cu atât repercursiunile asupra embrionului vor fi mai
mari->malformaţii -pericolul maxim al infecţiei este în primul trimestru de sarcină
-virusul se găseşte după naştere la produsul de concepţie (1-2 ani)->identificare prin imuno-
flourescenţă,atc.specifici IgM
-după o infecţie cu v.rubeolic este posibilă reinfecţia
1. rubeola postnatală -clinic:
-incubaţie lungă = 18 zile
-debut->subfebrilităţi,febră (maxim 38°C) -uşor catar oculo-nazal
-primul semn şi ultimul care dispare = adenopatia occipitală,retroauriculară,laterocervicală
-ganglionii sunt mobili la palpare,sensibili
-elemente eruptive->exantem generalizat,eritemato-maculos sau micropapulos
-durează maxim 4 zile;nu lasă zone de pigmentare
-semne clinice de artrită
-diagnostic pozitiv:
ancheta epidemiologică
date clinice
date paraclinice
-VSH normal,leucocite normale
-limfocitoză,5-6 % plasmocite (monocite tinere,cu citoplasma bazofilă,nucleu excentric) -imunofluorescenţă->evidenţierea virusului din sânge,secreţia nazo-faringiană
-atc.IgM specifici
-reacţii de aglutinare
-complicaţii: -artrita rubeolică
-pneumonia interstiţială
-encefalită,esp.PES->virusul infectează SNC prin persistenţa în organism
-afectarea măduvei spinării->trombocitopenii
-diagnostic diferenţial: -alte boli eruptive:
-scarlatină
-rujeolă
-boli eruptive date de enterovirusuri (Coxsackie,Echo),v.paragripale
-varicela
-alergii medicamentoase
-tratament:
-izolarea bolnavului
-AINS
-antialgice->dureri articulare
2. rubeola congenitală -clinic:
-nou-născuţi hipoponderali -purpură trombocitopenică
-hepatosplenomegalie
-deficite ale dezvoltării oaselor -malformaţii congenitale: -oculare:
-microftalmie
-cataractă
-glaucom
-retinopatie
-cardio-vasculare:
-persistenţa orificiului Botallo
-tetralogia Fallot
-stenoză aortică
-focomielie
-microcefalie
-malformaţii renale
-tratament:
-recomandarea întreruperii sarcinii în primul trimestru de sarcină
-profilaxie->vaccin antirubeolic
Varicela şi zona Zooster -determinate de virusul varicelo-zoosterian->herpesvirus tip III,virus cu ADN,diametru = 150-200 nm
-varicela este una dintre cele mai contagioase boli eruptive
-sursa->om bolnav manifest clinic sau inaparent
-transmitere->cale aeriană
-poartă de intrare->respiratorie
-patogenie:
1. varicelă -virusul se multiplică în celulele epiteliale de la poarta de intrare->viremie->sistemul reticulo-
endotelial->a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->tegumente (epiderm),plămâni,SNC,rădăcinile nervoase,aparatul renal
-la nivel tegumentar->degenerescenţă balonizantă a epidermului->secreţie intercelulară->maculă ->papulă->veziculă cu lichid clar ce se ombilichează->conţinut tulbure->crustă care ulterior se
detaşează
-la nivelul SNC->encefalite
-predilecţie pe rombencefal->rombencefalite
-la nivel pulmonar->pneumonie interstiţială variceloasă
-la nivel renal->glomerulonefrită prin acţiunea virusului sau a complexelor imune
2. zona Zooster -virusul este un virus lent->după prima infecţie,la anumite organisme rămâne cantonat în
ganglionii senzitivi într-o stare de latenţă
-reactivarea virusului se produce în condiţiile în care statusul imun este compromis (vârstnici,boli imunodeprimante)
-după înmulţire virusul ia traiectul nervului respectiv,centrifug spre tegument (către metamerul corespunzător neuronului senzitiv şi terminaţiile locale nervoase)
-local se produce durere şi elemente eruptive asemănătoare cu cele din varicelă
-virusul se poate deplasa şi centripet:
-afectare a măduvei spinării->mielită
-afectare a encefalului->encefalită esp.rombencefalită
-afectare a rădăcinilor nervoase->poliradiculonevrită. 1. varicelă
-clinic:
-incubaţia = 14 zile
-debut->febră,alterarea stării generale,mialgii -discretă tuse
-elemente eruptive : maculă în faza iniţială->papulă->veziculă->secreţie asemănătoare „picăturii de rouă pe petalele de trandafir”
-lichidul la început este clar apoi tulbure (vezicule invadate de leucocite)->veziculele se
ombilichează->crustă->detaşare
-elementele eruptive apar în valuri,fiecare val fiind însoţit de un croşet febril -au caracter polimorf
-erupţie generalizată inclusiv pe pielea păroasă a capului -erupţie foarte pruriginoasă
-erupţia apare şi la nivelul mucoaselor (mucoasa bucală->afte,mucoasa genitală) -micropoliadenopatii
-diagnostic pozitiv:
-anchetă epidemiologică
-date clinice
-date paraclinice:
-VSH normal
-leucocite normale
-limfocitoză
-punerea în evidenţă a virusului prin imunofluorescenţă
-determinarea atc.specifici
-cultivarea virusului pe celule
-diagnostic diferenţial: -scarlatina
-erupţii herpetice altele decât cele cu virusul varicelo-zoosterian
-scabia veziculoasă
-stafilococii cutanate->varicela suprainfectată
-complicaţii: -pneumonie interstiţială.bronhopneumonii,abcese pulmonare
-glomerulonefrită
-rombencefalită: -nistagmus
-tulburări de echilibru
-dezorientare temporo-spaţială
-alterarea stării generale până la comă
-zona Zooster
-suprainfectare tegumentară
-tratament:
-izolarea bolnavilor
-regim alimentar->suplimentare de lichide
-antipiretice (nu se utilizează aspirina->sdr.Reye)
-antipruriginoase->antihistaminice,alcool mentolat,talc mentolat
-alcool iodat diluat->împotriva tendinţei la suprainfectare
-medicamente locale->novastin,unguente de acyclovir
-acyclovir injectabil sau p.o. (1-4 g),rovamicina SV (1-2 g)
-AINS
2. zona Zooster -clinic:
-incubaţia nedefinită
-durere în zona unde urmează să apară erupţia,foarte intensă
-elemente eruptive pe metamerul tributar neuronului senzitiv şi terminaţiile nervoase,asemănătoare cu varicela (maculă->papulă->veziculă->crustă->detaşare)
-erupţia se opreşte la linia mediană
-localizare:
-zona oftalmică->traiectul nervului oftalmic
-zona facială + prinderea pavilionului urechii->zona Ramsay-Hunt
-zona intercostală
-zona fesieră
-coapsă
-complicaţii: -suprainfectare
-mielită,radiculonevrită,encefalită
-generalizarea elementelor eruptive
-tratament:
-combaterea durerii : antialgice minore->majore
-local->novastin,acyclovir unguent
-acyclovir p.o. sau inj. (7-10 zile),rovamicina SV
-vitaminoterapie (grup B),AINS
-imunomodulatoare:
-levamisol 150 mg la adult,5-7 zile
-izoprinozina
-preparate pe bază de metionină->vit.B6
-localizare oftalmică->colaborare cu medicul oftalmolog.
Curs 12 Boli infecţioase
Mononucleoza infecţioasă -este o boală infecţioasă având ca şi etiologie virusul Ebstein-Barr (EBV)
-caracteristică vârstelor tinere (15-25 ani)
-sursa de infecţie->persoanele cu boala manifestă clinic sau inaparentă
-calea de transmitere:
-salivară („boala sărutului”) -alimentaţie->obiecte contaminate
-patogenie:
-virusul ajunge în căile respiratorii superioare->multiplicare la nivelul celulelor epiteliale (au
receptori specifici pt.virus)->limfocite B subepiteliale->vehiculare în sânge->infectează alte limfocite B sanguine (limfocitele B au receptori specifici pt.EBV)
-virusul ajunge în ganglionii limfatici,splină (împreună cu limfocitele B)->multiplicare virală->
modificări în structura ganglionilor limfatici şi în splină->adenopatie + splenomegalie
-limfocitele B infectate stimulează limfocitele T citotoxice şi NK->expansiunea lor clonală
-dacă există o deficienţă în multiplicarea sau producţia limfocitelor T->proliferare anarhică a limfocitelor B cu evoluţie spre limfoame,carcinoame nazo-faringiene,persistenţa virusului în limfocitele B
-dacă există o producţie crescută de limfocite T->se distrug într-o proporţie mare limfocitele B infectate cu virus->hipo- -globulinemie
-virusul poate acţiona direct sau prin complexe imune asupra :
-ţesutului hepatic->hepatite
-patului vascular->erupţii -măduvei->mielită,poliradiculonevrită
-SNC->encefalită
-evoluţia bolii este de 7-10 zile
1. sdr.clinic -incubaţia : β-6 săptămâni -debutul poate fi brusc sau insidios cu:
-febră
-frisoane
-alterarea stării generale
-cefalee
-mialgii
-examen obiectiv:
-adenopatie generalizată,predomină cea latero-cervicală (ganglioni măriţi de volum,dispuşi sub formă de cordoane),dar este prezentă şi în zona axilară,inghinală,occipitală
-splenomegalie (distensia capsulei->pericol de ruptură de splină->repaus fizic 6 luni)
-angină->în zona căilor respiratorii superioare se produce necroză->suprainfectare bacteriană (streptococ -hemolitic,fuzospirili)
-elemente eruptive tegumentare:
-micropapule cu aspect scarlatiniform,rubeoliform
-macule cu aspect rujeoliform
-erupţia apare usu.după administrare de ampicilină
-afectare hepatică: -transaminaze ↑
-bilirubină ↑
-Timol ↑
-miocardită
-există forme clinice asemănătoare febrei tifoide->ascensiuni termice în platou
-există forme clinice de tip anginos->elementul de bază = angina
-există forme clinice ganglionare->elementul de bază = adenopatia
-în funcţie de severitatea bolii->forme clinice uşoare/medii/grave/foarte grave
2. sdr.hematologic -VSH usu.normal
-în faza iniţială->leucocite normale sau chiar leucopenie
-ulterior leucocitoză (până la β0-30.000/mm3)
-monocite prezente în faza iniţială (5-10-15%);ulterior ↑ până la 80%
-tablou polimorf:
-monocite mature
-monocite tinere (plasmocite)->nucleu excentric,în spiţe de roată,citoplasmă bazofilă
-diagnostic diferenţial cu limfomul->tablou monomorf (predomină sau elementele tinere sau cele mature)
3. sdr.umoral -atc.împotriva limfocitelor T distruse (heterofili)->evidenţiabili prin reacţia Paul-Bunell
-usu.apar la β săptămâni de la debutul bolii -se ia o probă la începutul spitalizării şi a β-a probă la 7-10 zile
-dacă titrul atc.↑ în dinamică->reacţie (+) -în proporţie de β0%->reacţie (-) -atc.împotriva virusului (capsidă,acizi nucleici)->IgM (atc.de fază acută) -EBV se evidenţiază prin imunofluorescenţă sau cultivare
-diagnostic pozitiv:
-ancheta epidemiologică
-date clinice->sdr.clinic
-date hematologice->sdr.hematologic
-date umorale->sdr.umoral
-diagnostic diferenţial: 1. dacă în tabloul clinic predomină angina
-angina streptococică cu false membrane
-difteria
-anginele microveziculare determinate de v.Coxsackie
2. dacă în tabloul clinic predomină adenopatia esp.latero-cervicală -infecţii cu adenovirusuri -HIV
-TBC
-limfom Hodgkin
-infecţia urliană
3. dacă în tabloul clinic predomină elementele eruptive -rubeolă
-scarlatină
-rujeolă
-scabia papuloasă,generalizată
4. dacă este prezentă hepatita->alte hepatite virale
5. toxoplasmoza
-adenopatie
-nu există angină
-reacţia Paul-Bunell (-)
6. infecţii cu CMV -adenopatie
-nu există angină
-reacţia Paul-Bunell (-)
7. limfoame şi/sau carcinoame nazo-faringiene->tablou sanguin monomorf al monocitelor
-complicaţii: -limfoame
-carcinoame nazo-faringiene
-suprainfecţii bacteriene
-esp.angină
-septicemie
-nevrite (poliradiculonevrite)
-mielite
-encefalite
-ruptură de splină
-miocardită
-cronicizare:
-pacient astenic,adinamic
-mialgii
-subfebrilităţi -reactanţi de fază acută (+) -IgG (+)
-punerea în evidenţă a virusului
-tratament->patogenetic + simptomatic + regim igieno-dietetic
-antipiretice
-izolare + repaus
-tratamentul suprainfecţiilor: -angine de etiologie streptococică,stafilococică,fuzospirili -penicilină 7-10 zile + moldamin
-eritromicină γ0-50 mg/kg/zi
-oxacilină->etiologie stafilococică
-gargară cu ceai de muşeţel,Faringosept,vit.C
-afectare hepatică->hepatoprotectoare
-elemente eruptive:
-antihistaminice
-cortizon
-AINS
-ruptură de splină->intervenţie chirurgicală
-vitaminoterapie
-evitarea cel puţin 6 luni a efortului fizic
Infecto – 12
DIFTERIA
Boala acuta si foarte contagioasa specific umana determ.de un bacil gp – Corynebacte-rium
difteriae. Are o evolutie autolimitanta, caract.printr-o leziune specifica la poarta de intrare si
manif.de tip toxic la distanta ev.de mare gravitate, cu risc letal.Nu lasa imunit.naturala.
Microbiologie:
Bacil mic (4 micro) cu forma maciucata, gp;
In coloratie albastru Loeffler la niv.maciucilor terminale apar corpusculi metacromi (bacil
bleu si corpusculi rosii Babes-Ernst – in prod.bio fiind asezati in conglomerat si in gramezi nereg.
ca literele chinezesti. )Se face dg.dif cu bacilul pseudodifteric care se dispune in palisada.
Creste bine pe medii uzuale dar risca sa fie sufocat de flora saprofita, de aceea necesita
medii speciale – Loeffler;
Pe medii solide dezv.culturi diferite in functie de tipul toxigenic. Exista o exotoxina care
determ.dermonecroza, difuzeaza in toate tes, rapid, mai ales in miocard, cel.Schwann. Cel mai
toxigen : gravis --- intermedius --- mitis (netoxigen). Toxigeneza poate fi indusa unei tulpini in
mediul natural daca coabiteaza cu alti germeni producatori de bacteriofagi.
Epidemio:
Sursa – omul bv este cel mai contagios ; purtatorul sanatos.Importanta epidemica are purt.sanatos
neizolat.
Cale de transm. – pic.de secr.din gat sau secr.purulente la poarta de intrare. Bacilul se grefeaza pe
mucoase sau direct pe piele.
In peste 95% din cazuri PI este faringiana. In 5% este nazala, oculara, genitala, cutanata
(ombilicala si la sugari auriculara).
Clinic:
Incubatia – in 3 zile apar manif.locale.
In 20% apare per.de invazie in 12h cu :
ASG – astenie, inapetenta;
Odinofagie usoara;
Ex.fund de gat – muc.hiperemica usor edematiata acop.de exudat translucid
asem.albusului de ou.
La 24h ca semn patogn.apar falsele membr – comp.de supraf.a mucoasei, pastrandu-si integritatea
anatomica – ef.local al toxinei difterice. Aceste membr.se extind in supraf.de la o zi la alta
depasind limitele naturale ale amigdalelor si extinzandu-se pe tes.invecinate putand cobori spre
esofag, glota (semn precoce). Aceste membr.sunt foarte aderente ( nu se indeparteaza cu tampon)
si daca sunt smulse lasa o plaga sangeranda – se refac in 24h.
Per.de stare –
Adenita satelita – ggl.submax, laterocerv : mari si edem inflam.important (gat
proconsular);
Afectare sg.de tip toxic;
Poate exista modif.curbei termice dar nu foarte mare – 37-38;
Astenie foarte mare, labilit.circ.foarte mare la eforturi scazute;
Inapetenta pana la anorexie totala ; incap.de deglutitie.
Evolutia este necomplicata existand 2 tipuri majore :
1) Angina difterica simpla – involutie in 10-14 zile : inflam.scazuta la niv.gatului, in faringe :
decolare marg., false membr.care se elim.spontan fara cicatrici conj.
2) Angina difterica mg – forma hipertoxica cu letalitate 70-80% : moarte prin miocardita acuta,
colaps circulator, stop cardioresp, afect.centrii bulbo-pontini.
Complicatii :
1. Extinderea lez.locale pe glota – la copiii mari si adulti glota are normal 4-5cm2; la copiii mici
are 1 cm2. Astfel, lez.necrotice si edemul determina obstructia glotei sau subglotica aparand
crupul difteric (laringita ac.obstruanta) care are evol.dramatica in 8-12h. se descriu 3 faze :
a) faza disfonica – vocea isi pierde din sonoritate pana la afonie.; voce bitonala si tuse
ineficienta;
b) faza dispneica - apar fen.de tiraj si cornaj;
c) faza asfixica – hipoxie si hipercapnie progresiva pana la scaderea excitab. centrilor
resp.cu stop resp.
2. Miocardita acuta – toxina penetreaza in cel.mioc. – ribozomi – enz.de elongatie – blocheaza
form.proteinelor din aa si deci toata activit.celulei moarte cel.Mioc.acuta in faza de stare
apartine difteriei mg. Ea poate sa apara si in convalescenta dupa o aparenta remisiune.
3. Afect.nv – afect.subst.albe (mielina) cu suferinta fibrelor lungi. Lez. SNC sunt clinic mute.
Cele perif, prin disparitia mielinei , inhiba transm.impulsului nv cu paralizie. Patognom.,
precoce (16-18 zile de la debut) apare paralizia valului palatin.
Clinic – bv.nu poate inghiti lichide, ii ies pe nas;
Ex.ob – valul palatin atarna vertical ca o cortina care impiedica ex.fundului de gat.
Glota este atona la baza limbii.
Alte paralizii :
Nv.oculomotori (III, IV, VI) – strabism, diplopie, rar oftalmoplegie totala;
Af.fb.veg.din III determ.paral.acomod.la distanta cu ment.RFM (semn Argyll-Roberston
inversat);
Fibre lungi : sciatic popliteu extern : caderea labei si mersul stepat;
Nv.cubital : mana balanta.
Specific aceste paralizii sunt reversibile –apar noi celule in locul celor afectate care reiau functia
acestora (recuperare in aprox. 2 luni)
Nu lasa imunitate caci cap.Ag a toxinei este redusa si scurta deoarece se fixeaza rapid ic.
Dg.: urgenta clinica si epidemio :
1.cercetare exudat faringian – recoltare 3 tampoane concom.:
a) frotiuri cu color.gram,Loeffler si citire imediata : gp asezati in litere chinezesti; pe
Loeffler sunt corp.metacromi;
b) insam.pe mediu solid care creste in 2-3 zile – permite exam.caract.culturale;
c) asoc.cu mediu de imbog.lichid : ou, cisteina, ser, telurit. Scufundat 12h si apoi a doua
insam.pe medii solide.
2.cercetare toxigeneza
a) in vivo – badij.port.de piele epilata de cobai/iepure – lez.dermonecrotice;
b) in vitri(Elek) – fund placa PETRI cu hartie de filtru cu ser antidifteric acoperit cu geloza
imbogatita – insam.in linii paralele perpendicular pe hartia de filtru. Prima si ultima linie sunt
de control cu tulpina sigur toxigena. Se face incub.la 37 grade, 24h – daca cultura este
toxigena va difuza perpendicular pe stria de insamantare. La intalnirea toxina-antitoxina
apare o pp de aspect liniar, vizibil pe mediu inchis la culoare (mustati).
3.purtator sanatos – cercetare teren prin evid.antitoxinei difterice in circulatie (pac.trebuie sa fie
vacc).Abs.Ac face plauzibil dg.de difterie.:
A. recoltare steril 10ml sg pentru a determ.titrul antitoxic : titru min protector este 0,03U
antitox/ml (3U/100ml);
B. pentru contacti IDR – test Schick: se inj.la suspect pe unul din ab toxina denaturata
(isi pastreaza capacit.Ag). La ab opus – toxina nativa – 0,2ml din ambele si se citeste
dupa 5 zile.Martorul nu are reactie locala daca nu exista r.alergica :
negativ la ambele Ac (nu e difterie);
pozitiv la ambele fie este reactie inflam.la locul de inj si nimic la martor, fie
pac.este receptiv, posibil dg.
Profilaxie :
vacc.DTP : D este anatoxina difterica adica toxina inactiva cu comp. Ag.Imuni-tatea este
scurta de aceea se fac revacc.periodice (7-14 ani) cu DT.Numai cu anatoxina difterica este
ADPA. In caz de necesitate in ambele cazuri se poate folosi adjuvant.
In focar – spitalizare, izolare, Schick la contacti, urmarire clinica si trat. Cercetare
contacti legati de posibilul portaj faringian.
Trat:
I.Faza acuta, urgenta :
Adm.de ser antitoxic pt.anihilarea toxinei circulante – ser heterolog (risc de accidente la
prot.straina – ancheta, desensib, inj.in zona accesibila unui garou).Doza este dupa greutate. In
cazuri grave de 20-60mii U o data.Apoi, deoarece Ac sunt repede elim:
Vacc.accelerata a bv – zilnic 0,5ml anatoxina nativa im 10 zile sau in prima zi 0,5 in a
patra 1ml, in a 11-a 1,5 si in a 18-a 1,5ml.
II. AB de electie eritro 0,3 gr/kgc 7-10 zile. In formele mg iv. In caz de intol.se adm. penicilina.
III. ment.ech.hidroelectrolitic si respirator (traheostoma si resp.asistata).In formele hipertoxice se
face CoTer.
IV. Complicatii :
Pt.mioc.nu tonicardiace, torace la 45grade, nu incarc.suplim.cu lichide, TA suficienta
pentru a nu apare colaps, protectie cel.musc.
Lez.nv – B1, B6, B12 – cresc metab.cel.Schwann.
MONONUCLEOZA INFECTIOASA
Este o boala virala data de EBV care apartine herpesvirusurilor. Este un DNA-virus.
Sursa : strict umana cu transm.resp.prin cant.crescuta de saliva (boala sarutului). Alte
sdr.mononucleosis-like :
Primoinf.HIV;
Inf.cu CMV.
Limfomul Burkitt are etio comuna cu MNI – tumora virala care cuprinde ggl.si oasele din
reg.craniana. EBV poate da inf.neproducatoare sau nereproducatoare in cel.sangvine carora le
confera imortalitate.
Poarta de intrare : se fix.pe faringe (?gl.salivare) cu incubatie de la 3 zile la 1 ½ luni. Apare o
angina virala cu febra si ASG.
Viremia : este intretinuta de inf.reproduc.in cel.faringiene si apar :
Boala generala cu sdr.inf (2-3 sapt);
Dispersia vir.la alte grupe cel.(lf.B – inf.nereproduc.). Ele au insa submembranar Ag
specifice virale si astfel devin tinta pentru Lf.T
Lf.B – modif.morfol.si prolif.. El este stim.metabolic si descarca Ig fara specificitate.
Lf.T – prolif, se mareste, capata o cul.albastra si morfologie caract. “cel.albastre”
limfomonocitoza imp.
Formula leucocitara :
Neutropenie;
Crestere imp.a monocitelor.
Se util.testul Davidson.
Clinic :
1) Boala coloanei limfatice (ggl mai mari ca o pruna mare, fara edem de insotire) –
ggl.submandibulari, laterocerv, posibil ggl.axilari si inghinali. Apare Smeg friabila, moale,
uneori si Hmeg. (7% - hepatita cu citoliza si icter).
2) Suferinta ap.de aparare a pac.- inelul Waldayer este ineficient exacerband patogenia florei
locale.Astfel angina virala devine bacteriana cu exudat purulent, confluent , cu aspect de false
membrane ca in difterie (uneori sunt depasite limitele tonsilelor).
Mai apare paralizia RIC cu IDR negativ si exantem maculopapular asem.cu rujeola, mai
frecv.la pac.care au luat Ampi.
Manif.clinice –
Debut febril, usoara ASG, angina virala uneori bacteriana (angina alba simpt.asem cu
anginele albe dibn leucoze acute, agranulocitoze), adenopatii, exantem, hepatita (icter, citoliza).
Remisie spontana in 2-3 sapt.
Vindecarea lasa im.intret.de persist.in organism a virusului (poate determ.afectari la mare
dist – carcinom nazofaringian din extremul Orient este o reaprindere a vir.din cel.faringiene; este
posibila si apar.bolii Hodgkin.
MNI cr – un grad de astenie, incap.de effort (“lene cronica”). Diferent.intre acut si cronic se face prin persist.Ac specifici IgM replicare.
Dg.pozitiv:
1. Epidemiologi;
2. Clinic – angina, febra persistenta, poliadenop, Smeg;
3. Laborator :
Leucocitoza cu monocitoza : 10-40% sunt celule albastre dif.de plasmocite care au contur
regulat, ovalare, cu cromatina nc.in grunji intens colorati separati de spatiile clare. Cel.albastre
sunt celule mari care sar in ochi. Ele persista pe toata durata bolii si 1-6 luni dupa boala.
Testul Davidson : nu e test serologic pr-zis deoarece nu evid.Ac specifici ci Ac
heterofili.serul bv.react.intens cu o suspensie de hematii de berbec pe care le aglutineaza. Sunt 3
etape :
Test de prezumtie – serul pac.in dilutii crescande este pus in contact cu
acelasi vol.de suspensie de hem.de berbec. Se pune la termostat 24h toate tuburile
clare cu sg la fund.Se incepe cu ultimul tub care se agita. Daca se resuspenda –
sedimentare nu aglutinare. Un titru mai mic de 1/56 (1/64) este supect.
Test de diferentiere – serul pac.se imparte in doua parti egale si timp de 30
min, prima parte este in contact cu hem.de bou iar a doua cu extract de rinichi de
cobai.Hem.de bou adsorb numai Ac din MNI iar rinichiul de cobai fixeaza ceilalti
Ac. Dupa 30min se separa de substrat.
Repetare test de prezumtie. Daca serul initial a fost pozitiv, dupa al doilea
test se negativeaza.
Tipic : test prez.1/128 ; Hem.bou 1/8 iar rin.cobai 1/28.
Testul monospot – lame de sticla cu hematii de cal papainate (aceasta creste
sensib.hematiilor) – pe ele se aplica in 2 locuri serul pac. Pe primul loc se pun hem.de bou iar pe
al doilea rinichi de cobai. Dupa 30min se indep.supernatantul. Daca dupa tratare au ramas Ac de
MNI, ei vor aglutina cu hem.de cal determ.gunji mari. La hem.de bou sau ambele nu e MNI, la
rin.de cobai e MNI.
Teste specifice – Ag.nucleare, de membr., de capsida, precoce determina Ac specifici.
Dupa jocul lor putem deduce cand s-a produs boala : Ac antiAgcapsulari apar primii – ei apar in
plina boala IgM apoi IgG. Concom.apar Ac antiAgprecoce care dispar dipar f.repede (1 luna). Ac
antinucl.apar tarziu (6 luni), dureaza ani de zile – ac neutralizanti.
Tratament: - nu exista trat.antiviral. Terapia patogenica :
CoTer AI;
AINS;
AB de protectie pentru flora bact.din gura, faringe (eritromicina) 7-10 zile.
Evolutia este prompt-favorabila.
Profilaxie – nespecifica – izolare, fara sarut.
Curs 13 Boli infecţioase
Infecţia urliană (parotidita epidemică,oreionul)
-etiologie->v.urlian = Paramyxovirus,virus cu ARN,diametru = 95-180 nm
-sursa de infectare->omul bolnav cu boala manifestă clinic sau inaparentă
-transmitere->cale aerogenă
-patogenie:
-multiplicarea virusului la nivelul căilor respiratorii superioare (celule epiteliale)->viremie->
predilecţie pt.glandele acinoase: -parotidă
-tiroidă
-glandele mamare
-pancreas
-ovare
-testicule
-la nivelul glandei parotide se produce edem->glande mărite de volum şi distrugerea endoteliului canalelor salivare->obstrucţie->îngreunarea eliminării salivei -sunt afectaţi şi acinii -acelaşi lucru se întâmplă la nivelul tiroidei,pancreasului,testiculului (azoospermie,sterilitate) -afectarea miocardului->miocardită
-afectarea encefalului->encefalită
-meningită urliană (locul II în cazul etiologiilor virale) -tablou clinic:
1. infecţia cu localizare parotidiană -incubaţie = 3 săptămâni -debut:
-febră
-frisoane
-alterarea stării generale
-cefalee moderată
-examen obiectiv:
-dureri moderate în loja parotidiană
-uneori trismus
-durere în loja parotidiană la masticaţie
-usu.procesul infecţios începe unilateral -ştergerea şanţului în loja parotidiană
-sensibilitate moderată la palpare
-zonă elastică,nu există semne celsiene
-cavitatea bucală->congestie periorificeală a canalului Stenon
-în evoluţie->prinderea parotidei opuse->facies cu aspect de „pară”
-debutul se poate produce prin prinderea glandelor submandibulare sau glandelor sublinguale
2. meningită urliană -febră
-cefalee
-fotofobie
-vărsături explozive,în jet,de tip central -poziţie de „cocoş de puşcă”
-puncţie lombară: -LCR clar,hipertensiv
-500-1000 celule/mm3,iniţial PMN ulterior limfocite
3. pancreatită urliană -reapariţia febrei -stare generală alterată
-durere în zona pancreatică
-greţuri,vărsături -sensibilitate la palpare în zona pancreatică
-examinări de laborator: -amilazemie,amilazurie ↑↑↑
-uneori nu există exprimare paraclinică
4. orhită urliană -usu.apare după vârsta de 12-14 ani
-febră
-dureri intense în zona scrotală
-zona scrotală edemaţiată,congestionată,foarte sensibilă la palpare
5. afectare tiroidiană -↑ dimensiunilor -sensibilitate locală
6. afectarea glandei mamare -↑ dimensiunilor -sensibilitate locală
7. afectarea ovarelor (ovoforită)->sensibilitate în zona ovarelor
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -VSH normal
-leucopenie,limfocitoză
-în caz de orhită,pancreatită,meningită->VSH ↑ reacţional,leucocitoză
-izolarea virusului din salivă,urină,edemul scrotal,sânge prin imunofluorescenţă
-identificarea fragmentelor antigenice->RFC,ELISA
-determinare de IgM specifice
-diagnostic diferenţial: 1. localizarea parotidiană
-adenită + adenoflegmon: -durere foarte intensă
-zonă dură
-extrem de sensibilă la palpare
-există semne celsiene
-parotidita bacteriană->streptococ,stafilococ
-febră înaltă -durere la masticaţie
-foarte sensibilă la palpare
-zonă dură -semne celsiene locale
-periorificeal->scurgeri de puroi
-tumora parotidiană
-litiază salivară->sialografie
-chist dermoid al gâtului
-mastoidită cu avansarea procesului spre mandibulă
-intoxicaţii cu metale grele
-tumori ale unghiului mandibulei
-tumori ganglionare
2. localizarea tiroidiană -tiroidită de altă etiologie
-formaţiuni tumorale
-guşă
-adenopatii regionale
3. localizarea mamară -mastita
-formaţiuni tumorale
-boala fibro-chistică
-lipoame
4. localizarea pancreatică -pancreatita alcoolică (etanolică) -litiaza pancreatică
-pancreatită bacteriană
-pancreatită traumatică
5. localizarea testiculară -torsiune de testicul
-orhiepididimită bacteriană->etiologie : infecţie urinară,uretrită
-varicocel
-hernia scrotală
-formaţiuni tumorale
-complicaţii: -suprainfectare bacteriană
-parotidă->streptococ,anaerobi,enterococ,stafilococ
-compresiune nervoasă->surditate
-DZ
-sterilitate
-hipotiroidism
-miocardită -encefalită
-tratament:
-nu există tratament etiologic
-regim igieno-dietetic:
-izolare
-repaus
-regim alimentar:
-hidric
-hipoglucidic
-hipolipidic
-cel puţin 10-14 zile după externare
-parotidita epidemică: -AINS
-vitamine din grupul B
-afectare pancreatică->cortizon parenteral
-orhită: -prednison 1 mg/kg/zi
-repaus absolut la pat
-antialgice
-meningită: -antialgice
-tratamentul HTIC:
-manitol->diuretic osmotic,nu mai mult de 3 zile
-furosemid
-glucoză osmotică->la scoaterea din tratament determină edeme (fenomen de rebound) -reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
-cortizon->↓ edemul -evoluţie usu.benignă,rar apar sechele
-virusul urlian dă imunitate
Curs 14 Boli infecţioase
Tusea convulsivă
-este o boală caracteristică vârstelor mici -etiologie:Bordetella pertusis,Gram (-)
-îşi modifică structura antigenică prin cultivare
-nu determină imunizarea organismului pt.toată viaţa
-sursa->om bolnav/purtător
-transmitere->cale aerogenă
-există şi alţi germeni ce determină o simptomatologie asemănătoare->Bordetella parapertusis,Bordetella
bronhiseptica,adenovirusuri,uneori v.gripale şi paragripale
-B.pertusis prezintă la exterior o capsulă constituită din antigene,prin intermediul cărora se fixează la nivelul celulelor ciliate sau neciliate din căile respiratorii -bacteria acţionează prin intermediul unei exotoxine->necroză la nivel celular -acţionează asupra musculaturii netede vasculare->vasoconstricţie
-acţionează asupra musculaturii netede a bronşiilor->bronhospasm
-un fragment al toxinei este responsabil de producerea leucocitozei
-patogenie:
-B.pertusis se fixează prin intermediul atg.de suprafaţă pe celulele ciliate şi neciliate->compromite
funcţia ciliară
-toxina stimulează terminaţiile vagale->stimuli spre nivelul centrului tusei->stare de excitaţie
-concomitent se produce constricţia musculaturii bronşiilor (spasm) şi vasoconstricţie
-toxina sensibilizează histamina
-se produce un proces de distrugere celulară peribronşică şi perivasculară în zona interstiţială
-dacă la început accesele de tuse reprezintă un reflex necondiţionat,ulterior devin un reflex de condiţionat de spitalizare->se recomandă plimbarea cu avionul la înălţime mare
-tablou clinic:
-incubaţie = 1-2 săptămâni -nu există ascensiuni termice,eventual subfebrilităţi -prima fază->etapa catarală (aprox.2 săptămâni) -tuse
-agitaţie -subfebrilităţi -a 2- a fază->faza de stare (3-4 săptămâni) -accese tipice de tuse convulsivă
-bolnavul îşi pregăteşte tusea->expir sacadat->inspir zgomotos (cianoză,agitaţie)->
expir sacadat->perioadă de linişte
-apnee,cianoză esp.la sugari -ciclul se repetă de: -10-20 ori/zi->formele uşoare
-20-30 ori/zi->formele medii
-peste 30 ori/zi->formele grave
-accesele sunt mai frecvente noaptea
-accesele sunt urmate de vărsături alimentare sau expectoraţie de secreţie mucoasă
-în timpul acceselor de tuse poziţia pacientului este asemănătoare cu ortopneea
-Rx pulmonar->triunghiul Götke
-stetacustic:
-murmur vezicular uşor înăsprit -raluri bronşice
-a 3-a fază->faza de declin (2-3 săptămâni) -accesele de tuse se răresc
-a 4-a fază->faza de convalescenţă
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -leucocitoză + limfocitoză
-identificarea bacteriei->imunofluorescenţă,cultivare
-determinarea IgM specifice
-diagnostic diferenţial: -tusea determinată de adenovirusuri -tusea determinată de Bordetella parapertusis
-rinofaringită
-astm bronşic
-complicaţii: 1. mecanice -hemoragii conjunctivale
-rupturi vasculare intracraniene
-pneumotorax
-rupturi bronşice->bronşiectazii ce se pot suprainfecta
-hernii ombilicale/inghinale
-prolaps anal
2. encefalopatie hipoxică
3. tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice
4. decompensarea unui astm bronşic 5. suprainfecţii->cu pneumococ,stafilococ->pneumonii / bronhopneumonii
-tratament:
-izolarea bolnavului
-aerisirea camerei
-administrare de O2->apnee,hipoxie cerebrală
-reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
-Romergan->antihistaminic,sedativ
-tratament etiologic:
-eritromicină 30-50 mg/kg/zi 7-10 zile
-Biseptol 6-8 mg trimetoprim/kg/zi la copil
-alimentare în cantităţi mici şi dese
-profilaxie->vaccinare (DTP)
Difteria
-etiologie : bacilul difteric,Gram (+)
-acţiunea sa se realizează indirect (exotoxină) -exotoxina prezintă 2 fragmente : A şi B
-prin fragmentul B se leagă şi acţionează prin fragmentul A
-fragmentul A are o acţiune locală->necroză hemolizantă (inhibă sinteza proteică prin blocarea factorului de elongare)
-sursa de infecţie->omul bolnav / purtător -transmitere->cale aerogenă
-poarta de intrare:
-nazală->difterie nazală
-faringiană
-laringiană
-conjunctivală
-tegumentară
-anală
-vaginală
-patogeneza:
-la nivelul porţii de intrare->distrugere celulară->formare de false membrane (de culoare alb-gălbuie spre brună) -falsele membrane sunt alcătuite din 3 straturi: -stratul I->detritusuri celulare
-stratul II->fibrină
-stratul III (profund)->leucocite,bacili difterici,celule moarte
-membranele nu se dezmembrează puse într-un pahar cu apă
-sunt foarte aderente de ţesuturile subiacente
-tablou clinic:
-incubaţia este de 7 zile
-debutul este diferit în funcţie de localizare: 1. angina difterică
-poarta de intrare = faringele
-debut usu.insidios,dar poate fi şi brutal: -febră
-frisoane
-astenie
-adinamie
-alterarea stării generale
-cefalee
-disfagie
+/- transpiraţii -congestie intensă faringo-amigdaliană
-prezenţa membranelor la nivelul amigdalelor,stâlpilor vălului palatin,al unor zone din vălul palatin
-adenopatii latero-cervicale cu dimensiuni foarte mari->”gât proconsular”
-acţiunea toxinei: -tahicardie
-miocardită->astenie,adinamie,transpiraţii,dispnee,tendinţă la hipotensiune arterială, sufluri precordiale
2. localizare nazală -usu.unilaterală
-debut:
-subfebrilităţi -strănuturi -avansarea procesului:
-↑ obstrucţia nazală
-secreţie seroasă sau sero-sanguinolentă
-membrane în zona nazală
3. localizare conjunctivală -lăcrimare
-secreţie -constituire de membrane:
-membranele se detaşează cu greutate
-lasă zone sângerânde
-se refac cu mare rapiditate
4. difteria tegumentară -febră;astenie,adinamie
-transpiraţii -constituirea membranelor în zona tegumentară
-dacă zona nu este bine vascularizată->semne reduse determinate de toxină
5. difteria vaginală sau anală->simptomatologie asemănătoare
6. difteria laringiană -tuse
-disfonie până la afonie
-fenomene de insuficienţă respiratorie
-necesită traheostomie
7. localizare traheică -stridor
-tuse
-dureri retrosternale
-elemente de insuficienţă respiratorie->cianoză
-spasm traheal
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -VSH ↑,PCR ↑,leucocite ↑,fibrinogen ↑
-frotiu->dispoziţie sub formă de „litere chinezeşti”
-însămânţări pe medii speciale din secreţiile nazale,faringiene
-diagnostic diferenţial: 1. localizare nazală -rinită virală
-corpi străini intranazali -polipi nazali;adenoidite
-sifilis secundar
-rinită alergică
2. localizare faringiană -angină eritemato-pultacee->streptococ β-hemolitic
-mononucleoza infecţioasă
-angină cu etiologie stafilococică,fuzospirili -candidoze
3. localizare laringiană -epiglotită->H.influenzae
-laringite->v.gripale,paragripale
-corpi străini 4. localizare traheală -traheită->bacteriană,virusală
-corpi străini -compresiuni externe
-aspiraţie
5. localizare tegumentară->escare
6. localizare vaginală->candidoză,gonococ
-complicaţii: -paralizii de nervi cranieni:
-paralizie de văl palatin
-voce nazonată
-reflux alimentar
-dispariţia reflexului de înghiţire
-paralizie de oculo-motor
-strabism
-ptoză palpebrală
-nistagmus
-poliradiculonevrite,polinevrite
-miocardită
-insuficienţă respiratorie
-tratament:
-internare->repaus la pat;izolarea bolnavului
-tratament etiologic:
-ser antitoxinic (ser antidifteric)
-primele 3-4 zile de la debut : 20.000 UI
-după 5 zile de la debut : 50.000 UI -penicilină G,eritromicină,cefalosporine
-obstrucţie mare cu imposibilitatea alimentaţiei: -alimentaţie parenterală->aminoacizi
-reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
-antiinflamatoare->cortizon
Curs 16 Boli infecţioase
Pneumonii infecţioase = infecţii la nivelul parenchimului pulmonar cu prinderea interstiţiului şi a alveolelor -clasificare:
1. după etiologie: -bacteriene
-virale
-cu mycoplasme
-cu chlamydii
-cu rickettsii
-fungice
-cu protozoare
-mixte
2. după modul de apariţie
-pneumonii primare->ex.pneumonia lobară pneumococică
-pneumonii secundare->afectare secundară a plămânilor (ex.septicemii) -pneumonii de aspiraţie
3. după aspectul clinico-radiologic -pneumonie lobară
-pneumonie atipică primară
-bronhopneumonie
-pneumonie necrozantă
4. după evoluţie -pneumonii acute
-pneumonii cronice
Infecţii pulmonare cu Streptococcus pneumoniae (pneumococ) -există 83 tipuri serologice de pneumococ
-determină pneumonie lobară la adult şi bronhopneumonie la copii şi bătrâni -clinic:
-debut brutal cu:
-febră,junghi toracic
-tuse iniţial seacă ulterior cu expectoraţie mucopurulentă
-congestia pomeţilor -herpes bucal
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -VSH ↑
-leucocitoză,neutrofilie
-fibrinogen ↑
-PCR ↑
-identificarea pneumococului:
-examen din spută-> peste 25 PMN în infecţiile bacteriene (în infecţiile virale predomină limfocitele şi celulele epiteliale
-colorare + identificarea germenului
-cultură din spută
-lavaj / bronhoscopie / puncţie traheală / puncţie pulmonară
-există posibilitatea diseminării sanguine a pneumococului->bacteriemii->se efectuează hemoculturi -Rx pulmonar->opacitate lobară / segmentară
-diagnostic diferenţial->alte pneumonii
-complicaţii: -pleurezia parapneumonică
-abces pulmonar
-bronşiectazie
-septicemie
-tratament cu durată de 7-10 zile
-ampicilină 100-200 mg/kg/zi
-penicilină (50.000-100.000 UI/kg/zi)+ ampicilină
-cefalosporine de generaţia III -quinolone esp.de generaţia III->ciprofloxacin 400-600 mg injectabil şi 1-1.5 g p.o.
-penicilină + aminoglicozid (gentamicină 3-5 mg/kg/zi,amikacină) -simptomatice:
-aspirină
-paracetamol
-AINS
-combaterea tusei->Brofimen,Efitusin,Codenal
-tratament de deşocare->se poate ajunge până la cortizon
-bronhopneumonie:
-dispnee foarte accentuată
-tahipnee
-cianoză perioronazală
-Rx->focare micronodulare diseminate unilataral / bilateral
Infecţii pulmonare cu alte tipuri de streptococi 1. streptococ de grup A β-hemolitic->bronhopneumonii
-tratament->penicilină
2. streptococ viridans + streptococ fecalis (enterococ)->bronhopneumonii
Infecţii pulmonare cu Stafilococ
-stafilococul determină usu.bronhopneumonii esp.la vârstele extreme şi imunodeprimaţi -clinic:
-febră
-stare generală foarte alterată
-dispnee,polipnee
-cianoză perioronazală
-tiraj intercostal
-tuse cu expectoraţie mucopurulentă sau sanguinolentă
-paraclinic:
-Rx->focare micro- sau macronodulare cu tendinţă la confluare
-necroză masivă în parenchimul pulmonar -complicaţii->frecvente abcese pulmonare
-prognostic->rezervat
-tratament:
-există multiple tulpini rezistente la antibiotice->nu se administrează penicilină
-oxacilină : 150-400 mg/kg/zi
-usu.se asociază cu un aminoglicozid
-quinolone de generaţia III -cefalosporine de generaţia I şi II +/- aminoglicozid
Infecţii pulmonare cu Klebsiella pneumoniae (bacil Friedländer) -bacilul este prezent în mediu şi orofaringe
-în condiţii de status imun deprimat->aspiraţia bacilului în parenchimul pulmonar->pneumonii sau
bronhopneumonii
-factori de risc:
-alcoolism
-DZ
-neoplasme
-ciroza hepatică
-clinic:
-debut brutal cu:
-febră
-alterarea stării generale
-astenie,adinamie
-dispnee
-tuse cu expectoraţie caracteristică->vâscoasă,aderentă de vas,cu sânge negru
-junghi toracic în caz de localizare strictă lobară (esp.lobii superiori) -frecvente bronhopneumonie sau traheobronşită
-paraclinic:
-examen de spută->culturi,frotiuri
-antibiogramă
-reactanţi de fază acută ↑
-Rx->proces de condensare în lobul superior („bloc negru”) -tratament:
-aminoglicozide
-gentamicină
-amikacină
-tobramicină
-imipenem 2-4 g/zi sau imipenem + cilastatin (Tienam)
-cefalosporine de generaţia III + aminoglicozid
-tratament patogenetic
-tratament simptomatic
Infecţii pulmonare cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic)
-b.piocianic este un germene de spital,multirezistent
-determină bronhopneumonii -simptomatologie foarte accentuată: -tuse + expectoraţie muco-purulentă sau sanguinolentă
-tiraj intercostal
-usu.se instalează rapid insuficienţa respiratorie
-tratament:
-cefalosporine de generaţia III -Tienam
-ticarcilină
-quinolone de generaţia III -aminoglicozide + cefalosporine sau imipenem
-susţinerea statusului imun->plasmă
Infecţii pulmonare cu H.influenzae
-H.influenzae determină bronhopneumonii / laringite / traheobronşite
-este rezistent la antibiotice->antibiograma este necesară
-tratament:
-ampicilină
-Ceclor
-quinolone
-aminoglicozide
Infecţii pulmonare cu Proteus
-incidenţă rară
-frecvent determină bronhopneumonii
-tratament asemănător celui pt.bacteriile G (-)
Infecţii pulmonare cu E.coli -E.coli determină bronhopneumonii cu evoluţie severă,usu.în cadrul septicemiilor -tratament:
-colimicină parenteral -aminoglicozide
-quinolone de generaţia III -cefalosporine
-Tienam
Infecţii pulmonare cu bacilul antraxului -bacilul se transmite de la animale la om
-usu.afectează tegumentul -poate afecta plămânii->pneumonii foarte grave
-poate afecta tubul digestiv
-tabloul clinic în pneumonia hemoragică: -insuficienţă respiratorie
-tuse cu expectoraţie hemoptoică
-dispnee,polipnee
-simptomatologie mai accentuată cu cât parenchimul pulmonar este mai afectat -tratament:
-penicilină G
-eritromicină 30-50 mg/kg/zi
-cefalosporine
-quinolone de generaţia III -ser anticărbunos->formele grave
Infecţii pulmonare determinate de alte bacterii aerobe
1. Francisella tularensis->tularemia
-determină pneumonii cu prognostic sever 2. Salmonelle->determină stări septice cu localizări secundare pulmonare
-determină enterocolite
-tratament:
-aminoglicozide
-quinolone
-Biseptol
3. Yersinia pestis->produce ciuma
-determină forme foarte grave de boală cu afectare pulmonară
-tratament:
-tetraciclină
-streptomicină
4. B.Koch -determină pneumonii sau bronhopneumonii cu debut asemănător pneumoniilor streptococice sau
stafilococice
-tratament->tuberculostatice
5. Legionella pneumophila->determină „boala legionarilor”
-Legionella se dezvoltă în condiţii umede
-debut acut cu:
-febră
-tuse + expectoraţie
-dispnee
-alterarea stării generale
-mialgii
-usu.afectează vârstele extreme
-tratament->eritromicină
-tetraciclină 30-50 mg/kg/zi
-vibramicină (doxiciclină) 300 mg în prima zi,200 mg în a 2-a zi,ulterior 100 mg
Infecţii pulmonare cu bacterii anaerobe
-etiologie:
-Bacteroides fragilis
-Fusobacterium
-Peptostreptococcus
-Actinomyces israelii
-determină pneumonii severe cu tendinţă la abcedare
-tratament:
-metronidazol
-penicilină
-clindamicină + lincomicină->risc de colită pseudomembranoasă
Infecţii pulmonare cu Spirochete
-etiologie:
-Treponaema palidum
-Leptospirae
-tratament->penicilină G
Infecţii pulmonare cu Rickettsii 1. Coxiella burneti -determină pneumonie atipică (febra Q) -diagnostic:
-examinări din spută sau sânge
-determinarea atc.->reacţia de fixare a complementului,ELISA
-tratament->tetraciclină sau vibramicină 10-14 zile
2. Rickettsia prowazekii->tifos exantematic
-vector = păduchii -simptomatologie intensă
-tratament->tetraciclină sau vibramicină
Infecţii pulmonare cu Chlamydia ornithosis (psittaci) -determină ornitoză (rezervor = porumbelul) sau psittacoză (rezervor = papagalii) -determină pneumonie atipică
-cale de transmitere->aerogenă
-debut:
-febră
-mialgii
-astenie,adinamie
-tuse seacă sau cu expectoraţie sero-mucoasă,sanguinolentă
-transpiraţii -Rx->pneumonie interstiţială
-tratament->eritromicină,tetraciclină
Infecţii pulmonare cu Mycoplasma pneumoniae
-Mycoplasma este un germene intracelular
-nu are perete,are numai membrană
-determină o simptomatologie de pneumonie atipică
-tratament->eritromicină,tetraciclină
Pneumonii virale
-etiologie:
-v.gripale sau paragripale->pneumonii interstiţiale (inundaţie alveolară sanguină) -adenovirusuri->pneumonii interstiţiale
-v.rujeolei
-v.varicelo-zoosterian
-CMV->determină infecţii usu.la nou-născuţi->boala incluziilor citomegalice
-determină pneumonie interstiţială
Pneumonii fungice
-etiologie->Aspergillus,Coccidioides
-determină pneumonii esp.la imunodeprimaţi
Pneumonii determinate de protozoare
1. Pneumocystis carinii -determină pneumonie interstiţială la sugari şi imunodeprimaţi -tratament->Biseptol 6-8 mg trimetoprim la copil
2. Toxoplasma gondii -determină bronşită şi procese infiltrative pulmonare
-tratament:
-spiramicină (rovamicină) 4 milioane UI/zi -Fansidar
3. Entamoeba dysenteriae -determină: -dizenterie amoebiană
-microabcese hepatice
-procese supurative,abcese pulmonare
-prognostic rezervat
4. Plasmodium (vivax,malarie,falciparum)
-determină:
-bronşită
-condensări pulmonare atipice
Pneumonii determinate de metazoare
-etiologie->helminţi: -Ascaris lumbricoides
-Strongyloides stercoralis
-determină infiltrate pulmonare trecătoare cu eozinofile
Curs 15 Boli infecţioase
Infecţii respiratorii acute -clasificare:
a) după criteriul anatomic (OMS):
1. infecţii respiratorii acute ale căilor respiratorii superioare -rinite
-faringite
-amigdalite
2. infecţii respiratorii acute ale căilor respiratorii mijlocii -epiglotite
-subepiglotite
-traheite
3. infecţii respiratorii acute ale căilor respiratorii inferioare -bronşite -bronşiolite
4. infecţii respiratorii acute ale parenchimului pulmonar -pneumonii interstiţiale
-pneumonii lobare / segmentare
-bronhopneumonii
-pleurezii
b) clasificare etiologică->după criterii de laborator şi criterii statistice: 1. etiologie virală
2. etiologie bacteriană
3. etiologie fungică
4. etiologie mixtă: -infecţii virale + bacteriene
-infecţii virale + fungice
-infecţii virale asociate cu infecţii virale (ex.v.gripal + adenovirusuri)
Infecţiile respiratorii acute de etiologie virală
-sunt importante prin morbiditatea lor,costurile economice ridicate,repercursiunile asupra organismului
-sunt grave la vârste extreme:
-nou-născut,sugar,copil mic->imunitate în formare
-vârstnici->imunitate deprimată
-la vârstele mici se produc 5-6 infecţii respiratorii acute virale pe an,iar la adult 3-4 pe an
-mortalitate->2 milioane copii mici/an datorită infecţiilor virale
-repercursiuni asupra organismului:
-deprimă imunitatea->suprainfecţii bacteriene
-sechele
-agenţi etiologici: -v.gripale->3 tipuri : A,B,C
-v.paragripale
-VRS
-picornavirusuri->virusuri mici;determină esp.rinite
-coronavirusuri->locul II în etiologia rinitelor
-enterovirusuri->Echo,Coxsackie
-adenovirusuri
-sursa de infecţie->omul bolnav cu boala manifestă clinic sau inaparentă
-transmitere:
-usu.aerogenă
-obiecte (prosop,batistă)->rhinovirusuri
A. Gripa
-apare epidemic,endemic sau pandemic
-este o boală frecventă
-agentul etiologic->v.gripal
-este un virus cu ARN
-are structură antigenică particulară: -2 antigene de suprafaţă->neuraminidaza (N) şi hemaglutinina (H) -anvelopă lipidică
-proteina M
-atg.de suprafaţă sunt constituite din aminoacizi aranjaţi specific pt.fiecare virus->determină specificitatea şi antigenicitatea virusului
-dacă se produce lipsa unui aminoacid->modificări punctiforme în structura antigenică->variaţii antigenice minore = „drift”
-dacă există modificări majore (lipsa sau aranjarea defectuoasă a mai multor aminoacizi)->variaţii antigenice majore = „shift”
-din această cauză imunitatea nu este pt.toată viaţa iar în fiecare an trebuie administrate tipuri diferite de vaccin
-clasificarea v.gripale:
1. tipul A->poate determina singur infecţia sau se poate asocia
-cel mai frecvent
-determină cele mai grave îmbolnăviri->variaţii antigenice multiple
2. tipul B -determină boli uşoare
-variaţie antigenică mică
3. tipul C->variaţie antigenică aproape nulă
-combinaţii antigenice: AHN = virusul nemodificat antigenic (tipul clasic)
-se pot produce 15 modificări în structura antigenică a hemaglutininei şi 9 în structura antigenică a neuraminidazei->peste 150 subtipuri de virus
-subtipul 1 : AH1N1
-subtipul 2 : AH2N1 (subtip Singapore)
-subtipul 3 : AH2N2
-subtipul 4 : AH3N2 (subtip Hong Kong)
-sursa de infecţie: -omul bolnav
-păsări esp.migratoare->usu.manifestări digestive (enterite)->eliminarea virusului prin materiile
fecale->vehiculare prin apă sau curenţii de aer->păsări domestice->om
-transmitere->esp.cale aerogenă
-poarta de intrare->căile respiratorii
-patogenie:
-există receptori specifici la nivelul porţii de intrare pe care virusul se fixează
-la nivelul epiteliului căilor respiratorii superioare (esp.mucoasa nazală) se fixează virusul->
multiplicare->sdr.cataral
-la nivelul mucoaselor situate sub mucoasa nazală->distrugere celulară
-virusul se fixează pe celulele ciliate şi neciliate
-neuraminidaza inactivează acidul neuraminic de la nivelul membranei celulare->dezveleşte receptorii celulari->se fixează->pătrunde în celule->se multiplică şi distruge celula (explozie celulară cu eliberare de noi virusuri ce afectează celulele indemne) -se produce necroză celulară la nivelul faringelui,traheei,bronşiilor -virusul acţionează la nivel interstiţial în plămân: -acţionează pe capilare->necroza endoteliului capilar->extravazare de sânge şi plasmă în alveole
-peretele alveolar este îngroşat,lumenul alveolar inundat de sânge-> „plămân hemoragic”
-v.gripal poate acţiona şi pe alte organe: -meninge->meningite
-encefal->encefalite
-miocard->miocardite
-rinichi->glomerulonefrite
-suprarenală
-v.gripal produce şi un sdr.toxic->celulele distruse (proteine) sunt absorbite în organism şi devin toxice
-tablou clinic:
-incubaţie scurtă : 12-24 h,maxim 72 h
-debut brusc,acut:
-febră înaltă : 38-39-40°C
-alterarea stării generale->astenie,adinamie
-tuse seacă
-mialgii
-globalgii
-rinoree seroasă iniţial,ulterior sero-mucoasă (sdr.cataral) -se întinde pe o perioadă de 3-4 zile
-sdr.toxic->se accentuează simptomatologia: -↑ febra
-mialgii intense
-astenie severă
-astenie + mialgii = curbatură
-sdr.toxic durează 7 zile;dacă se prelungeşte->apar complicaţii -în faza de stare se poate afecta miocardul->miocardită: -tahicardie sau bradicardie
-hTA
-sufluri
-modificări ECG
-alte modificări: -dispnee
-disfonie->apariţia laringitei până la crup gripal -semne de insuficienţă respiratorie acută->polipnee
-semne cardio-respiratorii
-faza de declin:
-febra începe să remită
-rinoreea şi tusea seacă ↓ ca intensitate şi frecvenţă
-persistă astenia fizică şi psihică
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică->circulaţia v.gripal 2. date clinice
3. date paraclinice -VSH normal
-leucopenie cu limfocitoză->gripa este o boală anergizantă şi deprimă esp.imunitatea celulară
-identificarea virusului din secreţia nazală prin imunofluorescenţă
-reacţie Hirst: -se recoltează sânge şi se pune în contact cu v.gripal -dacă bolnavul prezintă atc.->neutralizarea virusului->nu se produce reacţia de hemaglutinare
-dacă bolnavul nu prezintă atc.->hemaglutinare
-reacţia de fixare a complementului -ELISA->evidenţierea atc.
-diagnostic diferenţial: -infecţii virale cu v.paragripale
-infecţii determinate de rhinovirusuri->guturai
-infecţii determinate de adenovirusuri-> „ febra de vară”
-infecţii determinate de enterovirusuri->Echo,Coxsackie
-debutul pseudogripal al hepatitei virale A
-infecţii produse de v.rubeolic sau v.rujeolic
-complicaţii: 1. determinate de acţiunea virusului gripal
-meningite
-encefalite
-mielite
-nevrite,poliradiculonevrite
-complicaţii cardiace->miocardită,pericardită
-complicaţii renale->glomerulonefrită
-afectarea suprarenalelor
-sdr.Reye->esp.dacă se administrează la copii aspirină
2. suprainfecţii->etiologie : stafilococ,streptococ,H.influenzae
-pneumonii
-bronhopneumonii
-pleurezii
-sinuzite
-otite
-meningite bacteriene
-tratament:
-izolarea bolnavului
-repaus la pat
-completarea deficitului lichidian->ceaiuri
-antipiretice
-comprese calde în jurul gâtului->în caz de laringită
-antitusive:
-tuse seacă->Codenal
-tuse productivă->fluidificante : Bromhexin,carboxicisteină
-picături în nas->Rinofug,ser fiziologic,HHC
-profilaxia suprainfecţiilor esp.la copii->penicilină,ampicilină
-tratamentul suprainfecţiilor: -etiologie stafilococică: -Augmentin
-quinolone de generaţia III->ciprofloxacin
-cefalosporine de generaţia I şi II -etiologie pneumococică->penicilină G
-meningită bacteriană->cefalosporine de generaţia III -tratamentul miocarditei:
-cortizon
-digitalice doar în cazuri extreme
-tratamentul şocului->deşocare
-tratamentul encefalitei:
-depletive
-cortizon
-sedative
-inundaţie alveolară sau sdr.cataral->administrare de O2,aspiraţia secreţiilor -tratament etiologic:
-amantadină 2* 100 mg/zi 5-7 zile,până la 10 zile
-aerosoli cu ribavirină->acţionează la nivelul căilor respiratorii superioare
-profilaxia gripei:
-vaccinare după cunoaşterea tipurilor de virusuri care circulă în acel an
-amantadină
B. Guturaiul
-etiologie:
-rhinovirusuri (peste 100 tipuri)
-picornavirusuri
-coronavirusuri
-virusuri gripale
-virusuri paragripale
-adenovirusuri
-sursa de infecţie->omul bolnav
-transmitere:
-cale aerogenă
-obiecte->prosoape,batiste
-patogenie->asemănătoare cu gripa
-localizare esp.la nivelul mucoasei respiratorii
-clinic:
-incubaţie scurtă : 4-6 h,până la 72 h
-debut insidios:
-subfebrilităţi -stare de indispoziţie
-rinoree seroasă
-dureri moderate în zona frontală şi zona maxilară
-astenie,adinamie
-globalgii
-tabloul clinic este dominat de secreţia nazală
-diagnostic pozitiv:
-ancheta epidemiologică
-date clinice
-date paraclinice->evidenţierea virusului din secreţia nazală (imunofluorescenţă) -tratament->simptomatic:
-picături în nas
-antipiretice
-AINS
C. Infecţiile cu virusuri paragripale
-la debut:
-febră
-astenie
-adinamie
-globalgii
-tuse seacă
-rinoree
-diagnostic pozitiv->imunofluorescenţă
-tratament->simptomatic
D. Infecţiile cu VRS
-VRS determină la sugar şi copil mic bronşiolită capilară iar la adult pneumonie interstiţială
-patogenie asemănătoare cu gripa
-la copil mic->virusul se cantonează la nivelul bronşiolelor -tablou clinic:
-ascensiuni termice
-dispnee,polipnee
-asfixie
-stare generală alterată
-tiraj
-cianoză->semn de insuficienţă respiratorie
-stare de şoc
-diagnostic pozitiv->identificarea virusului (imunofluorescenţă) -tratament:
-aerosoli cu ribavirină
-antibiotice de protecţie
-tratamentul suprainfecţiilor
-administrare de O2
-tratament de deşocare
E. Infecţiile cu adenovirusuri -adenovirusurile sunt virusuri cu ADN (peste 46 tipuri)
-sunt rezistente în mediul exterior
-au tropism pt.sistemul limfatic esp.ganglionii limfatici->infecţiile evoluează cu adenopatii -clinic:
-poartă de intrare conjunctivală->conjunctivite
-copii mici->manifestări digestive (enterite) -sugar->invaginaţie intestinală
-keratoconjunctivite
-producerea unor cancere prin acţiune la nivel celular -febra de vară (faringoconjunctivită): -febră
-poliadenopatii->ganglionii occipitali,latero-cervicali,axilari,inghinali
-congestie faringiană
-conjunctivită
-adult->pneumonie interstiţială
-frecvent infecţia este însoţită de exantem->confuzie cu boli eruptive (rubeola)
-mialgii,ganglioni sensibili la palpare sau spontan dureroşi -diagnostic de certitudine->examinări de laborator: -VSH normal
-leucopenie + limfocitoză
-determinarea virusului->imunofluorescenţă
-determinarea atc.specifici->ELISA,reacţie de fixare a complementului -tratament:
-tratament simptomatic
-tratamentul complicaţiilor->AINS până la cortizon
-nu există profilaxie
Curs 20 Boli infecţioase
Toxinfecţiile alimentare
Reprezintă ingerarea odată cu alimentele a agenţilor patogeni şi a toxinelor lor -clinic->gastroenterocolită
-agenţi etiologici: -Salmonelle
-stafilococ
-Klebsielle
-Clostrydium perfringens
-Vibrio hemolyticus
-b.cereus
-în România predomină salmonellele şi stafilococi -în SUA etiologia este reprezentată în proporţie de 50% de stafilococii toxigeni -în Japonia predomină Vibrio hemolyticus
-condiţii de producere a TIA:
-prezenţa germenilor şi a toxinelor lor în alimente
-alimente menţinute în condiţii necorespunzătoare de igienă (ex.temperatura camerei) -contaminarea alimentelor ce se poate produce:
-la sacrificarea animalelor
-în timpul transportului
-la locul de distribuire sau preparare
-alimente implicate în producerea TIA:
-carnea esp.carnea tocată->Salmonelle
-ouăle esp.ouăle de raţă->Salmonelle
-preparate din ouă (maioneze,prăjituri)->Salmonelle
-lapte şi produse lactate->stafilococ
-patogenia TIA:
-doza infectantă este foarte mare (1 g aliment conţine milioane-miliarde de germeni)
-există 2 mecanisme de acţiune ale bacteriilor: 1. acţiunea directă a agenţilor patogeni->prin numărul mare al acestora
-se produc leziuni cu caracter ulcerativ în zona intestinală,responsabile de producerea scaunelor
diareice
-↑ producţia de PGE->stimularea adenilciclazei->↑ cAMP->scaune diareice cu caracter apos
2. acţiunea prin toxine -endotoxina produsă de Salmonelle determină ↑ cAMP->scaune diareice apoase
-exotoxina produsă de stafilococ determină stimularea centrului vomei->vărsături,mai puţin scaune diareice,afebrilităţi
A. TIA cu Salmonelle
-incubaţie : 6-12 h
-debut usu.brusc:
-febră înaltă -alterarea stării generale
-greţuri -vărsături -dureri abdominale
-scaune diareice apoase-verzui
-există riscul de producere a septicemiilor
B. TIA cu stafilococi
-incubaţie scurtă (30 minute - 4 ore)
-debut acut:
-vărsături -usu.afebrilităţi
-rar scaune diareice
-durere abdominală
-stare generală alterată
C. TIA produsă de Clostrydium perfringens (boala de Hamburg) -C.perfringens este un anaerob->poate fi prezent în conserve
-realizează trombi la nivelul venelor intestinale->perturbarea circulaţiei->enterită necrozantă
-clinic:
-febră
-alterarea stării generale
-dureri abdominale
-scaune diareice apoase-sanguinolente
D. TIA cu bacilul cereus
-bacilul se multiplică esp.în conservele vegetale
-clinic:
-febră
-scaune diareice de intensitate moderată
-diagnosticul pozitiv al TIA:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -VSH ↑
-leucocitoză cu neutrofilie
-evidenţierea agentului patogen din: -alimente
-scaun->coprocultură din: -sondaj rectal cu sondă Nelaton->recoltarea germenului din zona sigmoidă
-emisie spontană de scaun
-sânge->hemoculturi
-lichidul de vărsătură
-evidenţierea toxinelor -diagnostic diferenţial: -enteroviroze
-colica biliară
-boala celiacă
-tumori intestinale
-complicaţii: -pierderi de apă şi electroliţi->şoc hipovolemic +/- şoc toxic
-septicemii
-deces
-tratament:
-reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică usu.mixtă (parenteral + oral)
-oral:
-ceaiuri de mentă,chimen + zaharină
-Gesol
-nu se administrează usu.antibiotice,doar furazolidon
-în cazurile grave,cu pericol de septicemii:
-ampicilină orală;amoxicilină
-biseptol
-tetraciclină
-C.perfringens->penicilină,metronidazol -regim alimentar:
-în primele 12 h ceaiuri,rehidratări mixte
-ulterior pâine prăjită,supă de morcovi -treptat se revine la alimentaţia normală
Botulismul
= boală determinată de bacilul botulinic (toxina sa) în condiţii de anaerobioză
-există mai multe tipuri de toxine botulinice : A,B,D,E
-toxina E->conservele de peşte->nu modifică proprietăţile organoleptice
-patogenia:
-ingestia toxinei->absorbţie la nivel intestinal cu producerea de peteşii în zona mucoasei intestinale
-ulterior pot apărea scaune diareice,dar usu.în intoxicaţia botulinică apare constipaţie
-există posibilitatea ca o plagă să fie contaminată cu pământ care conţine spori de bacil botulinic
-după absorbţia în sânge,toxina acţionează la nivelul rinichilor şi SNC->leziuni degenerative
-toxina acţionează esp.asupra nervilor cranieni: -paralizii de nervi cranieni
-pareza musculaturii netede intestinale->constipaţie
-toxina acţionează la nivelul plăcii neuro-musculare->↓ producţia de acetilcolină->astenie,mucoase
uscate
-tablou clinic:
-debut acut:
-alterarea stării generale
-usu.nu există febră
-astenie
-mucoase uscate
-nu se poate acomoda privirea la distanţă
-diplopie
-midriază
-oftalmoplegie
-tulburări de deglutiţie
-tulburări de respiraţie
-dacă nu se intervine->deces
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -evidenţierea toxinei->injectarea sângelui cu toxină la şoricel determină deces în 24 h
-diagnostic diferenţial: -paraliziile din difterie
-poliomielită
-paraliziile determinate de enterovirusuri
-tratament:
-ser antibotulinic 20 U/kg/zi->se repetă până dispar simptomele
-eliminarea agentului patogen din intestin->laxative,clisme
-antibiotice de protecţie->dar au risc de eliberare a toxinei după distrugerea bacilului botulinic
-reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
-nu se administrează antispastice
Dizenteria bacteriană
-face parte din grupul Shigellozelor
-este o boală infecţioasă caracterizată prin scaune cu mucus,puroi,sânge acompaniate de tenesme (senzaţie imperioasă de defecaţie cu absenţa scaunelor -clasificarea Shigellozelor:
1. grupa A->S.shiga
2. grupa B->S.flexneri
3. grupa C->S.boydi
4. grupa D->S.sonnei
-sursa de infecţie : omul bolnav ce elimină Shigella prin scaun sau convalescenţii sau purtătorii -transmitere:
-fecal-orală
-usu.prin apă dar şi prin alimente
-patogenie:
-doza infectantă nu este mare
-Shigellele acţionează prin 2 mecanisme: 1. mecanism toxic -Shigella se multiplică usu.în zona jejunală->eliberează toxina->funcţionalitate inversă a celulelor
intestinale (din absorbante devin secretante)
2. mecanism de penetrare la nivel intestinal -Shigellele ajung la nivelul colonului descendent şi sigmoid->proces de penetrare a celulelor
intestinale:
-↑ secreţiei de mucus
-distrugerea unor celule intestinale->puroi
-lezarea vaselor->sângerări -poate apare o stare de tensiune în fosa iliacă stângă („coardă colică”)->iritarea musculaturii din
cauza leziunilor bacteriene
-blochează factorul de elongaţie F1->blochează sinteza de proteine celulare->moartea celulei
-scaunele diareice pot fi:
-scaune apoase->predomină mecanismul toxic
-scaune cu mucus,puroi,sânge->predomină mecanismul de penetrare
-usu.mecanismele patogenetice sunt intricate
-clinic:
-incubaţie variabilă : 12-24 h
-debut acut:
-febră înaltă
-alterarea stării generale
-greţuri,vărsături -dureri abdominale
-scaune diareice apoase sau cu produse patologice
-semne de deshidratare de grade diferite
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -coproculturi prin sondaj rectal sau emisie spontană de scaun
-diagnostic diferenţial: -enteroviroze
-toxinfecţii alimentare
-tumori secretante
-boala Crohn
-rectocolita hemoragică
-dizenteria amoebiană
-complicaţii: -deshidratare->şoc hipovolemic
-şoc toxic
-perforaţii intestinale
-peritonită
-sdr.Reiter->artrită,uretrită,conjunctivită
-septicemie
-tratament:
1. forme uşoare -repaus digestiv 12 h (ceaiuri,supă de morcovi,de orez) -reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică: -rehidratare parenterală
-săruri de rehidratare orală->Gesol
-furazolidon 6-8 mg/kg/zi 5-7 zile
-imodium
-antispastice
-există riscul producerii disbiozei intestinale->reînsămânţarea florei intestinale (Bactisubtil) -↓ numărului scaunelor diareice->antiprostaglandinice (AINS->aspirină)
2. forme grave -reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
-regim alimentar
-antibioterapie:
-acid nalidixic 25 mg/kg/zi 5-7 zile
-quinolone generaţia III -ampicilină
-biseptol
-tetracicline
-colimicină p.o.
Dizenteria amoebiană
-este o boală determinată de Entamoeba hystolitica
-sursa de infecţie : ape neigenizate corespunzător -tablou clinic:
-stare generală alterată
-febră
-scaune diareice cu mucus,sânge,puroi
-evoluţie cronică
-Entamoeba are proprietate de a disemina şi a se localiza hepatic: -microabcese
-hepatomegalie
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -eozinofilie
-echografie hepatică
-puncţie hepatică
-examen coproparazitologic
-diagnostic diferenţial: -dizenteria bacteriană
-abcese hepatice
-formaţiuni tumorale hepatice
-tratament:
-metronidazol 30 mg/kg/zi p.o. 7-10 zile
-se poate administra parenteral în localizarea hepatică
-reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
-tratament chirurgical în cazul microabceselor hepatice
Curs 22 Boli infecţioase
Holera
= boală infecţioasă intestinală acută,produsă de vibrionul holerei,caracterizată clinic prin: -diaree cu deshidratare masivă şi colaps
-alterarea profundă a stării generale şi o evoluţie severă
-istoric:
-patria holerei = India->delta fluviului Gange şi Brahmaputra,ţările vecine din sudul Asiei -au fost până azi 7 pandemii,ultima plecată din Indonezia,determinată de vibrionul ElTor (1961) -importanţa bolii->dacă nu se diagnostichează şi se tratează este letală în proporţie de 50-80%
-etiologie : vibrionul holeric
-descoperit de Koch în 1883
-bacil G (-),încurbat,prezintă la capăt un cil -structura:
-atg.flagelar specific de grup
-atg.”O” somatic,specific de tip->stă la baza clasificării vibrionilor în 6 serogrupuri,notate 1-6
-în aceste serogrupuri există 70 serotipuri -holera propriu-zisă este dată de serogrupul O1 care conţine 2 tipuri: -clasic
-ElTor->descoperit în 1905 în localitatea ElTor din Arabia Saudită
-biotipul ElTor se deosebeşte de cel clasic prin:
-rezistenţă la polimixină
-rezistenţă faţă de fagul IV Mukerjée
-aglutinarea hematiilor de pui
-mai rezistent în mediul extern
-determină mai multe infecţii uşoare şi mai mulţi purtători sănătoşi (trăieşte mai mult timp în intestin)
-ambele biotipuri au 3 serotipuri:
-Ogawa
-Inaba
-Hikojima
-sursa de infecţie: -omul bolnav cu manifestări clinice
-convalescenţii -purtătorii sănătoşi -incidenţa: -6 milioane cazuri/an
-600.000 spitalizări/an
-120.000 decese/an
-în România->Delta Dunării -transmitere fecal orală->apă,alimente contaminate,veselă,coabitări între persoane fără igienă,consum de moluşte semipreparate
-patogenia:
-vibrionul holerei ajunge în lumenul intestinal->penetrează stratul de mucus->aderă pe suprafaţa celulelor enterale->se multiplică->eliberează toxine prin care acţionează
-toxina este alcătuită din 2 fragmente : A şi B
-prin fragmentul B se leagă de receptorii de pe celule (GM1 = monosialozid gangliozid)
-după fixare acţionează prin fragmentul A ce pătrunde în celule->↑ adenilciclaza celulară->↑ cAMP ->modificarea funcţionalităţii celulei din absorbantă în secretantă
-se elimină apa,Na+,K
+,Cl
- în lumen->scaune diareice cu aspect de zeamă de orez->deshidratare
masivă + ↑ vâscozităţii sângelui->îngreunarea circulaţiei -prin pierderea K
+->afectarea musculaturii netede şi striate:
-pareze intestinale->meteorism
-afectarea miocardului
-crampe musculare
-absorbţia pt.glucide şi aminoacizi este normală (în terapie se folosesc pt.rehidratarea parenterală glucoză şi aminoacizi) -pierderile de electroliţi şi apă duc în final la colaps,şoc hipovolemic
-organismul sintetizează IgM şi IgG faţă de toxină şi vibrionul holeric şi IgA la nivel intestinal -tablou clinic:
-incubaţie : de la câteva ore până la 4-5 zile (rar)
-depinde de doza infectantă,reactivitatea organismului şi agresivitatea agentului patogen
-activitatea agentului patogen este dependentă de
-dacă aciditatea gastrică este bună->doza infectantă este de 108 germeni
-dacă se administrează 2 g de bicarbonat->doza infectantă este de 104 germeni
-debutul este brusc:
-scaune diareice,vărsături->asemănătoare cu zeama de orez,fără miros sau cu miros de peşte
-peste 15-20 scaune pe 24 h
-usu.nu prezintă febră (doar 1/4 din cazuri prezintă febră) -nu prezintă colici abdominale şi nici tenesme
-perioada de stare->3 stadii:
1. stadiul diareic
-persistă scaunele diareice apoase,vărsăturile
-semne de deshidratare:
-sete
-uscăciunea mucoaselor şi tegumentelor -ochi înfundaţi în orbită
-pliu cutanat leneş->dispare elasticitatea
-„mâini de spălătoreasă”->se încreţesc
-tahicardie
-↓ TA
2. stadiul de colaps,şoc
-puls imperceptibil
-TAS < 80 mmHg
-extremităţi reci,cianotice,marmorate
-oligurie,anurie->tulburarea perfuziei renale
-iniţial suferinţă renală minimă;dacă nu se intervine->alterare ireversibilă->insuficienţă renală acută
3. stadiul de reacţie a organismului -simptomele dispar/remit treptat
-bolnavul reia funcţiile organismului la parametrii normali -formă particulară->sicca:
-pacientul nu prezintă scaune diareice
-patogenie : ↓ K+->pareză intestinală->apă şi electroliţi în lumenul intestinal fără diaree
-clinic : meteorism,febră
-tratament : administrare parenterală de K+
-complicaţii: -bronhopneumonie
-otite
-suprainfecţii cu alţi germeni -diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -VSH fals ↑ datorită agentului patogen şi ↑ vâscozităţii sângelui -leucocitoză cu neutrofilie
-diagnostic de certitudine->izolarea agentului patogen (coproparazitologic)
-culturi pe medii speciale->recoltare din lichidul de vărsătură,scaun
-determinarea fragmentelor antigenice prin ELISA
-determinarea de Ig specifice
-diagnostic diferenţial: -toxinfecţiile alimentare cu mecanism enterotoxigen->Salmonella,Stafilococ
-dizenteria bacteriană
-enterocolita din disbiozele intestinale după administrare de antibiotice
-enterocolita cu E-coli patogen
-diagnosticul diferenţial al formei sicca: -ocluzie intestinală
-megacolon toxic
-botulism
-saturnism
-peritonită
-tratament:
a) patogenetic->corectarea deshidratărilor -clasificarea sdr.de deshidratare:
-gr.I->pierdere de 5% din greutate (50 ml/kgc)
-gr.II->pierdere de 8% din greutate (80 ml/kgc)
-gr.III->pierdere de 10% din greutate (100 ml/kgc)
-soluţii de rehidratare: -gr.I->administrare orală de Gesol (3.5 g NaCl;2.5 g NaHCO3;1.5 g KCl;20 g glucoză) -se pune în 1 l apă fiartă şi răcită sau ceai -gr.II + gr.III->administrare parenterală de soluţie DACA (5;4;1) (5 g NaCl;4 g NaHCO3;1 g
KCl);dacă se foloseşte la copii se adaugă 10 g glucoză
-soluţie Ringer Lactat -tehnica de rehidratare:
1. gr.I
-se corectează prin rehidratare pe cale orală (cu soluţie Gesol) după calculul necesarului de lichide pe 24 h
-în I oră se administrează 15 ml/kgc;în ora II 15 ml/kgc;în ora III 10 ml/kgc;în ora IV 10 ml/kgc
-în continuare apreciem cantitatea pe care o pierde şi la 4 h administrăm încă o dată şi jumătate cât a pierdut
2. gr.II
-rehidratarea se începe pe cale intravenoasă->se administrează 25 ml/kgc/2 h,continuând apoi pe cale orală (dacă toleranţa digestivă este bună),administrând 15 ml/kgc în următoarele 2 h
-dacă nu este posibilă alimentarea pe cale orală se administrează 15 ml/kgc i.v. 3. gr.III
-corectarea se face exclusiv pe cale i.v.
-toată cantitatea necesară trebuie administrată în 2 ore la adulţi şi în 4 ore la copii -la adulţi: -în primele 15 minute se administrează 40 ml/kgc
-în următoarele minute se administrează 60 ml/kgc până la 2 h
-la copii:
-în prima oră se administrează 40 ml/kgc
-în a 2-a oră se administrează 30 ml/kgc
-în orele 3 şi 4 se administrează 15 ml/kgc
-dacă se pierde în continuare,se apreciază cât pierde bolnavul şi se administrează 1.5 din cât a pierdut
-dacă se instalează şocul->soluţii macromoleculare (Dextran),albumină umană,cortizon, dopamină
-o rehidratare corect efectuată se apreciază pe date clinice,esp.: -revenirea frecvenţei cardiace; -revenirea amplitudinii pulsului;
-normalizarea TA;
-reluarea diurezei;
-refacerea turgorului cutanat.
-concomitent cu rehidratarea se corectează dezechilibrele hidro-electrolitice şi acido-bazice;
reechilibrarea acidozei se face cu sol.NaHCO3 sau sol.THAM
-dacă nu avem Gesol->se pun 5 g sare şi 20 g glucoză (zahăr) în 1 l de apă fiartă şi răcită şi se face rehidratarea
-cantitatea de soluţii necesare pt.rehidratarea bolnavului se calculează după formula: cantitatea soluţii = greutatea actuală * numărul de ml pierduţi (corespunzător gradului deshidratării)
+ pierderile pe care bolnavul continuă să le aibă prin scaun,vărsături,urină,transpiraţie
b) etiologic -tetraciclină 2 g/zi la adult 3-5 zile şi 30 mg/kgc la copilul mare
-biseptol 2 * 2 tb/zi la adult şi 6-8 mg/kgc trimetoprim la copii
-ampicilină 100-200 mg/kgc
-furazolidon 4 * 100 mg/zi la adult şi 6-8 mg/kgc la copii
-quinolone->nolicin,ciprofloxacin
Trichineloza
-etiologie:Trichinella spiralis
-este un parazit
-sursa:
-animale sălbatice->porc mistreţ,urs
-animale domestice->porc,câine,pisică
-nu există la păsări -omul se poate îmbolnăvi prin consum de carne infestată insuficient preparată termic sau semipreparată
-la animalele infectate în muşchi există larve închistate cu carcasă de calcar la periferie
-boala este frecventă la vânători -patogenia:
-chistele sunt ingerate odată cu carnea->carcasa este digerată în stomac->larvele ajung în intestin->
copulaţie
-masculii sunt eliminaţi odată cu scaunul -femelele se îndreaptă către peretele intestinal->trec de stratul mucos->local leziuni ale peretelui +
fenomene inflamatorii locale (PMN,eozinofile,monocite ↑) -există 2 faze:
1. faza intestinală = etapa ce se scurge de la momentul ingerării până la apariţia leziunilor intestinale şi diseminării sanguine a larvelor
2. faza generală -larvele ajung în ţesuturi şi organe,esp.musculatura scheletică unde determină miozită
-în muşchi larvele se închistează asemănător cu procesul din muşchii animalelor->miozită
-sunt afectaţi muşchii intercostali,diafragmul,m.maseteri,m.linguali -larvele pot afecta miocardul->miocardită (dar nu există larve închistate) -la nivelul SNC larvele sunt distruse dar pot produce prin distrugere encefalite
-pt.diagnostic recoltarea trebuie să se facă din muşchii intercostali şi din deltoid la om iar la animal din diafragm
-tablou clinic:
-incubaţia este variabilă : zile->1 lună
-depinde de cantitatea de chiste ingerate
-faza intestinală->debut usu.brusc cu febră,dureri abdominale,scaune diareice (mucoase, sanguinolente)
-faza generală:
-febră
-scaunele diareice se pot menţine dar ↓ ca intensitate
-astenie,adinamie
-cefalee
-dureri musculare intense
-fenomene de insuficienţă respiratorie->miozita m.intercostali,a diafragmului
-afectare miocardică->miocardită->insuficienţă cardiacă
-afectare tegumentară: -elemente eruptive cu caracter alergic
-edemul feţei
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică->consumul de carne infestată
2. date clinice
3. date paraclinice -determinări antigenice prin recoltări de sânge
-eozinofilie (50-60% în tabloul sanguin)
-larve în scaun
-Ig specifice
-diagnostic de certitudine->examinarea alimentului (chiste în musculatură la microscopul optic) -diagnostic diferenţial: -boala diareică
-infecţii gripale,paragripale
-enteroviroze->miozită
-pleurodinie
-encefalită de altă etiologie
-complicaţii->deces
-tratament:
-în faza intestinală->tratament ambulatoriu
-în faza generală->spitalizare
-Mintezol (în ambele faze)->25-50 mg/kgc 5 zile (uneori 7-10 zile)
-Mebendazol (Vermox) tb.de 100 mg -> în faza intestinală
200 mg/zi 4-7 zile
-Dietilcarbamazina (Loxuran) 6 mg/kgc/zi 10 zile
-rehidratare orală +/- parenterală
-faza generală: -se administrează concomitent şi cortizon->HHC,prednison (1 mg/kg/zi 10-14 zile)
-↓ edemul,↓ elementele eruptive
-antihistaminice : Clorfeniramin,Romergan
-antialgice
Curs 24 Boli infecţioase
Febra tifoidă
-este o boală specifică omului -agentul etiologic : Salmonella typhi (de grup D)
-epidemiologie:
-boală cu răspândire universală
-apare sporadic dar poate apare şi endemic/pandemic
-sursa de infecţie: -oamenii bolnavi de febră tifoidă
-purtători de bacil tific asimptomatici -purtători temporari->elimină bacilul 3 luni -purtători cronici->elimină bacilul câţiva ani -transmitere : fecal – orală prin: -materii fecale
-urină
-secreţii biliare -puroi
-determină imunitate solidă dar în caz de reinfectare cu doze masive boala poate recidiva
-patogenie:
-bacilii tifici ajung în tubul digestiv->multiplicare->invazia organismului (prin mecanism penetrant)
->formaţiuni limfatice (ganglionii mezenterici)->circulaţie sanguină->determină starea tifică (datorită endotoxinei)
-S.typhi poate persista la nivel ganglionar->purtători cronici -clinic:
-evoluţie fără tratament : 4 săptămâni;sub tratament antibiotic : 7-10 zile
-incubaţie 7-10 zile
-debut usu.lent şi gradat (70-80% din cazuri)
-frisonete
-dureri musculare
-insomnie
-anorexie
-fenomene respiratorii de tip bronşită
-debutul poate fi brusc (20% din cazuri):
-frisoane
-febră (39-40°C)
-spre sfârşitul primei săptămâni de boală se instalează starea tifică
-perioada de stare (S2-S3)
-febră ridicată (39-40°C)
-elemente eruptive tegumentare->rozeole tifice (formaţiuni maculoase,uşor elevate,roz) -cefalee intensă
-insomnie
-stare tifică: -apatie marcată
-obnubilare
-fenomene delirante
-manifestări digestive: -hiposecreţie salivară
-mucoase usu.uscate
-congestia faringelui
-angină Duguet->corespondent al ulceraţiilor intestinale
-manifestări cardio-vasculare->datorită endotoxinei: -↓ TA
-tahicardie
-modificări de miocardită->estomparea zgomotelor cardiace,tulburări de ritm, prelungirea intervalului P-R
-examinări de laborator->leucopenie,anemie
-sdr.hemoragipare->epistaxis,gingivoragii
-tulburări respiratorii->bronşită (poate fi prezentă încă de la debut) -perioada de declin (S4):
-febra ↓ treptat -starea tifică se atenuează
-perioada de convalescenţă->poate dura câteva săptămâni -recrudescenţa = revenirea febrei în perioada de declin
-recăderea = reapariţia simptomatologiei în plină afebrilitate (perioada de convalescenţă) -recrudescenţa şi recăderea se datoresc persistenţei bacilului tific în formaţiunile limfatice profunde,
abcesele osoase
-prognostic bun sub tratament;mortalitate 1-2%
-complicaţii: -digestive:
-minore:
-stomatită
-parotidită
-flegmoane ale planşeului bucal -majore:
-perforaţia intestinală
-forma stenică->abdomen acut chirurgical
-forma astenică->fenomene mascate : sughiţ,vărsături,puls slab
-hemoragia digestivă usu.secundară ulcerării vaselor din intestinul subţire
-cardio-vasculare:
-miocardită toxică
-pericardită
-arterită
-tromboflebită
-hepato-biliare:
-hepatita toxică
-fenomene de angiocolecistită->favorizează portajul cronic
-respiratorii:
-pneumonii
-pleurezii
-abcese pulmonare
-nervoase:
-reacţii encefalitice
-poliradiculonevrite
-mielite
-urinare:
-pielonefrită
-prostatită
-osoase->abcese osoase cronice
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -hemoculturi->pozitive în 100% din cazuri în S1 de la debut;procentul ↓ în săptămânile următoare
-medulocultură
-coprocultură->S2-S3
-urocultură
-culturi din secreţiile osoase purulente
-examinări serologice->determinarea atc.împotriva atg.bacterieni:
-reacţia Widal->titrul atc.trebuie să ↑ în dinamică
-RFC
-contraimunelectroforeză
-ELISA
-latex aglutinare
-diagnostic diferenţial: -sdr.febrile prelungite:
-septicemii
-endocardite
-zoonoze->leptospiroză,bruceloză
-TBC
-meningite,encefalite
-afecţiuni biliare,urinare,osoase
-tratament:
-izolarea pacienţilor -dezinfecţia produselor excretate
-repaus la pat esp.pe perioada febrilă
-dietă hidrică esp.pe perioada febrilă
-tratament etiologic-> medicamente ce acţionează pe sistemul limfatic,administrate p.o. -cloramfenicol->bacteriostatic ce se concentrează bine în sistemul limfatic
-50 mg/kg/zi pe durata menţinerii febrei + 7-10 zile
-există tulpini rezistente
-biseptol 2 * 2 tb./zi
-ampicilină
-amoxicilină
-fluoroquinolone->concentraţii optime la nivel intestinal,biliar,formaţiuni limfatice
-ciprofloxacin 2 * 500 mg
-norfloxacin
-pefloxacin
-cefalosporine de generaţia III -tratament adjuvant:
-cortizon esp.în formele severe,hipertoxice şi în caz de complicaţii (encefalite,poliradiculonevrite) -vit.grup B,vit.C,vit.K
-tratamentul complicaţiilor: -perforaţie intestinală->tratament chirurgical
-hemoragii digestive->tratament chirurgical
-tratamentul purtătorilor (4%)->fluoroquinolone
-profilaxie:
-internare în spital până la apariţia a 3 coproculturi negative
-control la persoanele ce lucrează în industria alimentară sau în colectivităţile umane
-control bacteriologic al apei şi al produselor alimentare
-vaccinări la persoanele cu risc ↑: -lucrătorii din salubritate
-zonele endemo-epidemice
Febrele paratifoide
-sunt 3 tipuri : A,B,C
-determinate de Salmonella paratyphi A,B,C
-evoluţie asemănătoare cu febra tifoidă
-mai severe febrele paratifoide A şi C
-febra paratifoidă C poate evolua sever->icter,encefalită
-tratamentul este asemănător cu cel din febra tifoidă
Tetanosul
-este o boală infecţioasă necontagioasă
-este o boală de inoculare->fenomenele se datoresc transferului toxinei de la nivelul porţii de intrare
-agentul etiologic->Chlostrydium tetanii
-este un bacil anaerob,G (+)
-are la capăt un spor->aspect asemănător cu un „ac de gămălie”
-foarte rezistent în natură,chiar ani de zile
-rezistent la alcool,soluţii antiseptice
-se distruge prin căldură : la 100°C în 15 minute;prin autoclavare (120°C) în 10 minute
-saprofit din intestinul omului şi animalelor->materii fecale->contaminarea solului->în condiţii favorabile se transformă în formele vegetative
-epidemiologie:
-receptivitatea la infecţie este generală
-vaccinarea a ↓ morbiditatea bolii -rezervor de infecţie: -om
-animale
-transmitere->contact direct cu produse contaminate cu spori
-imunitatea după boală nu este absolută
-patogenie:
-poarta de intrare = tegumentul
-plăgi cu risc crescut: -plăgi murdare,profunde,contuze,cu ţesuturi devitalizate
-plăgi prin înţepături profunde
-plăgi după accidente de circulaţie
-plăgi de război -plăgi postoperatorii -tetanos postpartum sau post abortum
-multiplicare la nivelul porţii de intrare->exotoxina difuzează în organism preponderent periaxonal->
SNC->blocarea neurotransmiţătorilor care sunt eliberaţi de către neuronii inhibitori->hiperreactivitatea
motoneuronilor spinali->stare de contractură caracteristică
-tablou clinic:
-incubaţie : 3-4 zile până la 1 lună (în funcţie de doza infectantă) -debut (1-3 zile):
-prodroame->senzaţie de parestezii,furnicături,iritabilitate
-trismus->contractura muşchilor maseteri -perioada de stare (2-3 săptămâni): -contractură tonică a musculaturii ce se generalizează
-accentuarea trismusului
-afectează esp.musculatura paravertebrală->poziţie de opistotonus
-contractura musculaturii feţei->”râs sardonic”
-uneori contractura muşchilor flexori->poziţie de flexie
-uneori contractură egală a flexorilor şi extensorilor->tetanos rigid
-apar contracturi musculare paroxistice:
-spontane
-declanşate de stimuli minimi->curenţi de aer,lumină
-sunt foarte dureroase
-durată variabilă în funcţie de severitatea bolii -se asociază cu spasme glotice
-dacă sunt foarte intense pot determina: -rupturi musculare
-fracturi osoase
-rupturi dentare
-muşcătura limbii -sdr.infecţios general->febră care ↑ progresiv
-starea de conştienţă este păstrată
-forme clinice:
a) tetanos generalizat 1. forma supraacută
-incubaţie foarte scurtă->doza infectantă mare
-contracturi musculare paroxistice foarte dese
-cianoză
-fenomene de deshidratare severe
-prognostic rezervat
2. forma acută->forma clasică (durata : 2-3 săptămâni) 3. forma subacută
-incubaţie mai lungă
-apare la persoanele parţial imunizate
4. tetanos frust
-simptomatologie discretă: -discret trismus
-rigiditate minoră
b) tetanos localizat->apare la persoanele parţial imunizate
1. tetanos cefalic
-contractura musculaturii feţei -afectare frecventă de nervi cranieni: -paralizie facială
-oftalmoplegie
2. forma hidrofobică->trismus +/- spasm glotic
3. tetanos localizat la 1 membru->contractură tonică,usu.localizată la nivelul membrului pe care se află plaga
-o formă gravă de tetanos este reprezentată de tetanosul nou-născutului -apare post partum sau post abortum
-instalare rapidă a trismusului (nou-născutul nu suge) -contractură musculară generalizată
-cianoză
-crize de apnee
-letalitate : 70-80%
-diagnostic pozitiv:
1. date anamnestice
2. date clinice
3. date paraclinice -examinări de laborator: -cultura bacilului din plagă pe medii anaerobe
-determinarea titrului seric de anatoxină tetanică
-EMG->confuzie cu boli neurologice
-diagnostic diferenţial: 1. al trismusului->trismusul secundar (antalgic) din:
-angine complicate cu flegmoane periamigdaliene
-stomatite
-parotidite septice
2. al tetanosului localizat->artrite,miozite
3. al tetanosului generalizat -meningite,encefalite
-tulburări de conştienţă
-sdr.meningeal
-nu există contracturi paroxistice
-intoxicaţie cu stricnină: -midriază
-tulburări psihice
-nu există trismus
-contractură generalizată
-tetanie (spasmofilie):
-semn Chwostek
-spasm carpo-pedal
-nu există trismus
-rabia:
-hidrofobie
-tulburări psihice
-nu există trismus
-nu există contractură
-reacţii adverse la derivaţi de fenotiazidă (Emetiral) -evoluţie usu.severă
-boala netratată este letală
-mortalitatea variază în funcţie de forma clinică
-complicaţii: -respiratorii->fenomene de aspiraţie: -pneumonii
-bronhopneumonii
-cardio-vasculare:
-miocardite
-flebite
-instabilitatea valorilor TA
-gastro-intestinale:
-ileus paralitic
-dilataţie gastrică acută
-rupturi musculare,dentare,fracturi,dezinserţii ligamentare->în timpul contracturilor paroxistice
-urinare->glob vezical
-sechele:
-osteoporoză
-tasări vertebrale
-rigiditate musculară şi articulară
-prognostic:
-depinde de severitatea bolii
-depinde de precocitatea şi corectitudinea tratamentului -tratament->cât mai precoce posibil
-internarea bolnavului într-o cameră întunecoasă,cu acces limitat -sondare urinară
-tratament etiotrop:
-eliminarea focarului tetanigen->toaletă chirurgicală pt.asanarea focarului după administrarea serului -neutralizarea toxinei:
-ser antitetanic->ser antitoxic heterolog
-neutralizează doar toxina circulantă
-se va face desensibilizare
-doza : 10.000 UI la copil şi 50.000 UI la adult -Ig umane specifice antitetanos->se evită posibilitatea reacţiilor adverse ale serului -administrare de ATPA deoarece serul nu imunizează
-toxina prin formolizare şi sterilizare îşi menţine doar proprietăţile antigenice
-tratament simptomatic:
-sedare generală
-controlul contracturilor musculare paroxistice
-menţinerea liberă a căilor aeriene: -poziţionare adecvată
-aspiraţia secreţiilor -traheostomie->spasm glotic
-menţinerea echilibrului hidro-electrolitic
-administrare de antibiotice->dacă nu se cunoaşte poarta de intrare,împotriva dezvoltării bacilului -penicilină G 6 milioane UI/zi
-cefalosporine de generaţia III -combaterea sdr.de contractură->miorelaxante:
-diazepam 100 mg/zi (cel mai eficient,fiind şi sedativ şi anxiolitic,nu deprimă respiraţia) -fenobarbital
-mialgin->în caz de spasm glotic
-clorpromazină->are efecte depresante respiratorii
-reechilibrare hidro-electolitică
-alimentaţie pe sondă în formele severe
-aport energetic adecvat
-oxigeno-terapie intermitentă
-monitorizare permanentă a pacientului -tratamentul complicaţiilor->antibiotice în caz de pneumonie sau bronhopneumonie
-profilaxie:
-imunizare activă cu ATPA->vaccin DTP
-titru minim protector : 0.01 U/ml ser
-protecţie sigură 10 ani
Curs 19 Boli infecţioase
Enterovirozele
-sunt boli determinate de enterovirusuri
-enterovirusurile au predilecţie pt.: -tractul gastro-intestinal
-meninge
-SNC
-miocard
-musculatura scheletică
-clasificare:
1. v.polio->tipuri 1-3
2. v.Coxsackie -grupa A : tipuri 1-23
-grupa B : tipuri 1-6
3. v.ECHO->tipuri 1-31
-generalităţi: -enterovirusurile fac parte din familia Picornaviridae
-sunt virusuri mici,cu diametrul de 20-30 nm
-au formă cuboidală
-sunt virusuri cu ARN
-rezistente în mediul extern
-sensibile la căldură şi dezinfectanţii obişnuiţi -determină manifestări infecţioase digestive
-afectează meningele şi SNC
-pot determina manifestări tegumentare->erupţii -patogenie:
-sursa de infecţie = omul bolnav sau în convalescenţă după infecţie
-transmitere:
-pe cale fecal-orală
-rar pe cale respiratorie
-virusul se multiplică la nivelul porţii de intrare->poate determina uneori o infecţie inaparentă
-alteori de la poarta de intrare se realizează prima viremie->ganglionii mezenterici,latero-
cervicali->a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->meninge,SNC,musculatura netedă,zona tegumentară
-clinic:
-în faza de multiplicare la poarta de intrare:
-febră
-scaune diareice
-catar nazal
-după a 2-a viremie:
-semne de meningită
-semne de afectare a SNC->paralizii,pareze
-semne de miozită
-semne de afectare cardio-vasculară->miocardită
Poliomielita (paralizia infantilă) -determinată de virusurile poliomielitice (tipuri 1-3)
-cel mai frecvent implicat în etiologie înainte de introducerea vaccinării era tipul 1 (80%),apoi tipul 2 (10-
15%),apoi tipul 3 (rar)
-astăzi poliomielitele sunt determinate de virusul din vaccin care are proprietatea de a deveni agresiv dacă trece de la o persoană la alta->poliomielită postvaccinală
-mai pot apare poliomielite cu virus sălbatic la persoanele nevaccinate
-poarta de intrare->fecal-orală
-patogenie:
-multiplicarea virusului la nivel gastro-intestinal poate determina clinic aşa-numita boală minoră:
-ascensiuni termice
-scaune diareice
-dureri abdominale
-uneori modificări la nivelul căilor respiratorii superioare: -febră
-rinoree
-uşoară disfagie
-după multiplicare are loc prima viremie->sistemul reticulo-endotelial->a 2-a multiplicare->a 2-a
viremie->diferite localizări: -afectarea meningeală->meningită
-disociaţie cito-albuminică (numărul de celule > albuminorahia) -afectarea SNC (predilecţie pe neuronii motori)->paralizii
-disociaţie albumino-citologică (albuminorahia > numărul de celule) -virusul poate afecta centrii vaso-motori->hTA,tahicardie,transpiraţii reci,paloare
-infecţia apare usu.la imuno-deprimaţi sau organismele tarate: -sugari
-carenţe alimentare
-gravide
-persoane ce efectuează activităţi fizice mari->evoluţie rapidă spre paralizie
-persoane traumatizate
-clasificare:
1. infecţia inaparentă->nu există manifestări clinice
2. boala minoră
3. poliomielita paralitică -tablou clinic:
-incubaţia = 14 zile
-doza infectantă este mică (1.000.000 doze infectante / 1 g materii fecale) -sursa : om bolnav /convalescent
1. boala minoră -ascensiuni termice
-discret catar al căilor respiratorii superioare
-disfagie moderată
-manifestări din partea tubului digestiv: -dureri abdominale
-scaune diareice
-semnele şi simptomele durează 2-3 zile
-boala minoră apare la copiii vaccinaţi -boala minoră poate avea evoluţie spre vindecare sau poate determina: -afectarea meningelui->disociaţie cito-albuminică
-afectarea SNC->disociaţie albumino-citologică
2. poliomielita paralitică -după 24-48 h de la dispariţia febrei se produce o nouă creştere a temperaturii (afectarea meningelui
şi SNC) după care febra ↓->aspect de „cocoaşă de dromader”
-localizarea virusului este usu.la nivelul tumescenţelor coloanei vertebrale (zona cervicală şi lombară)
-la persoanele care depun efort fizic poate lipsi boala minoră (neuronii motori sunt suprasolicitaţi) ->”paralizia de dimineaţă”
-la pacienţii care fac amigdalectomie în perioada de circulaţie a virusului se produce o afectare mai gravă a neuronilor motori
a) poliomielita spinală
-paralizii:
-asimetrice
-flasce
-ROT abolite
-regresia paraliziilor este în ordine inversă apariţiei lor -paralizie spinală superioară: -tulburări de respiraţie
-afectări ale neuronilor vaso-motori:
-hTA
-tahicardie
-transpiraţii reci b) poliomielita supraspinală->afectarea centrilor respiratori
c) poliomielita pontină (uscată) -afectarea nucleilor nervilor cranieni anteriori:
-paralizie facială
-paralizie de oculomotori
d) poliomielita bulbară (umedă) -afectarea nucleilor nervilor cranieni posteriori:
-compromiterea deglutiţiei -secreţiile nazo-faringiene inundă căile respiratorii inferioare
-diagnostic:
1. date anamnestice
2. date clinice
3. diagnostic de laborator -evidenţierea virusului din secreţiile faringiene,scaun,LCR,sânge (viremie) -determinarea IgM->RFC,reacţii de aglutinare
-examinările trebuie urmărite în dinamică
-diagnostic diferenţial: -meningitele virale
-poliradiculonevrite
-paralizii simetrice
-nu există disociaţie cito-albuminică sau albumino-citologică
-nu există paralizii flasce
-afectarea pontină->sdr.Ramsay-Hunt,difterie
-afectarea bulbară->botulism
-complicaţii: -atelectazia pulmonară
-suprainfecţii->bronhopneumonie
-escare
-dilataţie gastrică
-tromboze datorită imobilizării -hipotrofii musculare
-tratament:
-internare în servicii de specialitate
-repaus fizic absolut
-nu se administrează tratament intramuscular -imobilizare cu membrele afectate în poziţii fiziologice
-comprese calde->favorizează circulaţia
-vitamine din grupul B
-antialgice,antipiretice
-după remiterea paraliziilor: -mişcări pasive sub apă călduţă
-kinetoterapie / fizioterapie
-poliomielita umedă: -aspiraţia secreţiilor -traheostomie
-prevenirea suprainfecţiilor->antibiotice
-paralizia musculaturii respiratorii->respiraţie asistată
Infecţii determinate de v.Coxsackie
1. grupul A -miozită extinsă
-enterite
-afectare tegumentară cu exantem
-meningite
-encefalite
-paralizii
-herpangina (faringită cu microvezicule) -ascensiuni termice
-disfagie
-veziculele se transformă în timp în afte->procese de reepitelizare->simptomatologia cedează
2. grupul B -miozită în focar -pleurodinie->afectarea musculaturii intercostale
-dureri toracice în momentul inspirului
-miocardită
-hTA
-bradicardie
-modificări ECG
-pericardită
-meningită
-stări febrile +/- exantem
Infecţii determinate de v.ECHO
-există 31 tipuri de v.ECHO ce pot determina:
-enterite de vară
-exanteme
-meningite
-encefalite
-diagnostic->evidenţierea virusului prin imunofluorescenţă
Infecţii determinate de alte enterovirusuri -sunt infecţii determinate de tipurile 68-72 de enterovirusuri
1. tipurile 69 şi 69->manifestări clinice asemănătoare cu cele determinate de v.Coxsackie şi v.ECHO
2. tipul 70->conjunctivita hemoragică
3. tipul 71 -Europa de Est (Bulgaria)->meningite
-Germania,SUA->paralizii de tip poliomielitic,poliradiculonevrite,encefalite
4. tipul 72->virusul hepatitic A
Infecto – 17
HEPATITE ACUTE VIRALE
Definitie : boli acute, subacute caract.omului si animalelor – boli ale intrebului org.dar cu
suferinta primordiala hepatica manif.printr-un manunchi de semnesi simptome corespunzatoare
sufer.celulei hepatice cu evol.variabila de la autolimitanta pana la cronicizare si moarte.
Etiologie :
1.vir.conjuncturale – HSV, CMV, v.Amaril (febra icterohemoragica), arbovir.;
Pneumococ, Salmonella;
Protozoare.
2.vir.hepatitice : tropism primar si aproape exclusiv hepatic.
Poarta de intrare este :
Digestiva : A, E, F;
Nondigestiva (parenterala) : injectii, percutan, sexual, vertical – B, C, D, G, TT.
Patogenie : De la poarte de intrare vir.are o prima statie de multiplicare extrahepatica. Apoi apare
viremia care duce la insam.hepatica si replicarea virala:
Act.CT – D, C, E (?);
Act.CT prin afisarea sub membr.a Ag virale, cel.devenind tinta RI (NK, LfT, uneori
complement) : A, B, F, G (?);
Manif.hepatice devin vizibile cand ficatul preia replicarea virala si apare citoliza.
Evolutia – este variabila din mai multe puncte de vedere. Sunt implicate :
Antigenitate virala;
Unicitatea Ag a vir.: G are foarte multe serotipuri.
Efic.RI :
Foarte puternic : distructie masiva hepatica cu hep.fulminanta;
Puternic : vindecare fara necroza;
Scazut : clinic sunt forme usoare dar nu apare vindec.ci cronicizare.
1.Hepatita cu VHA Etiologie : VHA:
Virus ARN mic incadrat init.in Picornavir, recent intr-o clasa separata Heparnavir.
Nu are anvelopa;
Nu e direct patogen;
Sursa de inf – strict umana adica pac.cu inf.acute cu sau fara manif.clinice.
Patogeneza: Dupa contaminare, prima statie este jejunala (7-10zile). De aici, prin vena porta
ajunge la ficat unde se replica si incepe sa se elim.prin bila in int.subtire. Elim. incepe din per.de
incubatie , creste .mult in per.de replicare si scade in per.de stare – 2 sapt.de la debut.
Contagiozitatea dureaza 3-4 sapt si inceteaza odata cu vindecarea.
Sistemul imun produce rapid Ac specifici, initial IgM odata cu debutul clinic si dupa 2 luni IgG.
IgM au val.dg.pentru inf.actuala cu VHA iar IgG :
Protectori creand imunit.durabila;
Val.dg.secundara – pac.a trecut prin boala.
La 25 ani 75% din popul.au Ac IgG iar la 50 ani – 90%.
Clinic:
Incubatie – relativ scurta (25zile). In ultimele 7 zile incep unele manif.ale fazei preicterice (de
invazie) – foarte variabile.
Debut :
1.pseudogripal – specifica hep.cu A
Mica ascensiune termica 38-39 apoi scade;
ASG, astenie, inap, greata;
Modif.de culoare scaun/urina : urina este portocaliu-rosie/bruna dat UBG iar scaunul
dupa 2-3 zile se decoloreaza treptat pana la alb.
Icterul este scleral si devine cutanat la BR – 2-3mg.Intensitatea lui nu are valoare.
Afectarea functiei hepatice : init.este afectata glicuronoconjugarea. Apoi
ment.perm.selective de mb (pompa Na-K), celula afectata comportandu-se ca o fereastra pt.BR
care repatrunde din bila in sange.Astfel in sange creste BRd si cu BRi determ.icte rul. Normal
urobilinogenul care este produs de degradare al BR in intestinul subt.se resoarbe o parte
(circ.hepatoenterohep) si restul ajunge in urina.Patologic, ficatul nu mai retine UBG care ajunge
in urina colorare. Stercobilinogenul dispare din intestin caci, anulandu-se pres.biliara, aceasta
nu mai trece prin sf.Oddi.
Recuperare hepatica :
Scaunul se coloreaza;
Urina de decoloreaza;
Ultima scade BR cu disparitia icterului.
2.dispeptic – manif.dig. de gastroduodenita virala :
Scadere apetit mancare, fumat;
Senz.de balonare precoce postprandiala;
Durere care se amelioreaza in clino si creste la mers, ortost, sarit;
Accelerare TI cu scaun diareic, decolorat;
Greata, vars.explozive care nu usureaza bv.
3.colicativ – dur.epigastrice sau in HCD asem.colicii renale sau apendiculare.
4.pseudoreumatismal (mai ales in B, C) – Artralgii artic.mici;
Dur.persistente, nocturne;
Nu exista modif.de tip artritic;
Se dat.CIC.
5.icteric
6.nervos :
Astenie si iritabilitate;
Inversare ritm somn-veghe;
Agitatie psihomotorie;
Tulb.difuze encefalitice;
Dots, tulb.mnezice;
Tremuraturi, chiar coma.
7.urticarian – prin depunere de CIC;
8.hemoragipar – gravitate.
Per.de stare – in formele usoare si medii apare icterul care duce la disparitia simpt.de invazie :
excretia vir.are loc in per.de incub/de stare/ ½ stare. Icterul inseamna ca citoliza scade mult si
pacientul se simte mult mai bine. Manif.apar candpeste 50% din ficat este distrusa.
De fapt nu este citoliza hepatica ci doar suferinta ficatul se reface rapid. Persistenta VHA in faza de icter fara simpt.dig.este semn de gravitate. De ob.dupa 10-14zile de
stare icterul cedeaza. Dupa inca 1 sapt.se recupereaza functional. Recup. anatomica totala se
prod.in convalesc.in aprox.1 luna – perioada labila in care asoc.altor virusuri sau stressuri poate
determina recaderi.
Dg.pozitiv
1. Anamneza:
Antec.VHA pentru excludere;
Vaccinare;
Focar cunoscut sau colectivitate;
Raport.fantani / WC.
2. Clinic :
Invazia : debut si modif.cul.urinii si scaunului. La ex.obiectiv ficatul este sensibil,
crescut, moale.
Stare : icter, Hmeg sensibila, Smeg.moale, urina si scaun modif.
Convalesc.: urina si scaunul isi revin.
3. Laborator :
3.1.Confirmare hepatita :
Sdr.de citoliza hep : GPT cu specif.stricta hep (creste de 10-100x N). Normal in hepatocit
exista o forma libera in citopl.si una legata atasata mitocondriilor. Dat.cresterii perm.mbr.se
pierde initial prima si apoi cea legata direct proport.cu gradul de distructie hepatica.
TFH :
Functia de recuperare UBG;
Functia biliogenetica;
Functie de sinteza proteica : fibrinogen, proconvertina, convertina,
protrombina, trombina, proaccelerina, accelerina, albumina. Protrombina este
proteina cu turn-overul cel mai rapid (1,5-2h). Timpul Quick creste direct
proportional cu scaderea CP (in primele momente TQ scade mai putin si ulterior TQ
scade mai brusc). Clasif.formelor in functie de CP :
Forme usoare : > 70%;
Forme medii : 50-70%;
Forme severe : < 50%;
Forme fulminante : < 10%.
Variatia CP este foarte precoce, precede instalarea semnelor clinice de gravitate cu 24-48h.
Alte teste de citoliza : aldolaze, sideremia, vit.B12, ornitin-carbamil
tranferaza.
Teste de disproteinemie : stricare raport normal al prot.plasmatice :
Tymol, ZnSO4, Kunkel – ele sunt dereglate in IH, hipoalbuminemie, constituenti
anormali prod.de ficat : hiperglob. In HVA sunt mult alterate caci exista
descarcar mare de IgM.
Colestaza : BR – pentru diferent.de celelalte forme de icter.
3.2.Dg.etiologic : antiVHA IgM de la inceput si IgG care sug.un contact anterior cu VHA. Se
mai poate detecta si virusul in scaun.
Tratament:
Forme us/medii – spitalizare oblig, vitamine hepatoprotectoare. Nu se adm.vit.C caci
activeaza colagenazele determ.reparatie de tip fibros.
Forme severe – vezi hep.B;
Forme prel.- cura cu apa : testul cu apa – bea 1 l de apa in 10min si daca o elimina in >4h
se poate face cura de apa pentru ca astfel sa elim.BR.In plus – CoTer.
Profilaxie:
1.nespecific – respectare norme de igiena; izolare prompta caz si suprav.contacti,
dezinf.terminala.
2.specific :
Cresterea rezist.la infectii prin vaccin im cu virus omorat – 1 inoculare. Ind :
Copii inainte de intrare intr-o colectivitate;
Pers.care merg in zone cu risc.
Postcontact se adm.Ac specifici : Ig standard in doza de 0,02-0,2ml.kgc – 1
inoculare.Pentru copii contacti, familie, durata protectiei este de aprox.1 luna.
Infecto – 18
HEPATITELE ACUTE VIRALE (CONT.)
2. Hepatita cu VHB
Etiologie: VHB:
Str.complexa;
Virionul complet este partic.Dane de 42nm;
Anvelopa gp = AgHBs. El ramane extracelular atunci cand virionul penetreaza celula
hepatica.
Nucleocapsida :
Str.morfologice – DNAdc cu brate inegale. Bratul mai scurt se continua cu
DNA polimeraza – necesita multiplicare intracel.a virusului. Aceasta enzima are si
activit.de revers-transcriptaza de aceea lamivudina are act.pe VHB.
Str.Ag – AgHBc. In timpul replicarii virale din el se desface AgHBe care
paraseste celula si apare si in circulatie. AgHBc este strict intracel. Prez.AgHbe apare
doar in timpul replic.virale sugerand un proces activ. Prin replic.se intretine inf.cu
tendinta la cronicizare si deasemenea riscul de transm.al inf.este mai mare.Ambele
duc la AcHBe si AcHBc in sange.
Alte enzime : PFK, proteinaza.
Epidemio: ne aflam in plina pandemie – 1/3 din Glob a trecut prin inf.si 400.000mil sunt
inf.actual.
Sursa – om infectat indif.de forma clinica;
Contag – indef,pe toata durata infectiei;
Transm :
Parenteral cel mai frecv.prin inoculare : sg.si prod.de sange precum si instrumentar
contaminat. Virusul e rezistent cu exc.fierberii peste 1h sau la 160grade cand este distrus.
Doza infectanta s-a gasit si in saliva si in secr.genitale – transm.sexuala.
Vertical : intrauterin in special in trim.III dar mai ales peri-sipostnatal (lapte).
Dupa 2-3 sapt.de la contactul infectant in circ.apar AgHBs. La o sapt.apar elem.proprii de citoliza
hepatica.
Vectorii NU transmit infectia.
Clinic:
Incubatia : 1l-max.6l (medie 45 zile);
Per.de invazie : 2 sau mai multe sapt.
Stare : asem.HVA. Predom.inf.inaparente clinic (90%). La copilul sub 3 ani cele mai multe sunt
inaparente si la 10 ani prezinta hepatom sau CH. Pe mas.cresterii in varsta, proportia formelor
asimpt.scade – fiind predom.cele clinic manifeste.
Dupa incubatie si per.de invazie, boala are mai multe posib.evolutive :
Boala clinic manifesta cu evol.spre vindecare;
Boala fulminanta cu deces rapid;
Forma cronica cu evol.spre CH sau hepatom;
Purtator aparent sanatos;
Vindecare aparenta cu reaparitii in timp.
Dupa boala manifesta clinic :
70% - vindecare totala;
5-10% se debaraseaza in 6l de Ag si virus;
restul – fen.de integrare al DNA viral in genomul hepatocelular transm.lui la genomul
descendentilor cu evol.expusa la cronicizare, CH si hepatom.
In hep.B per.evolutive sunt mai lungi ca la A. Forma de debut este mai frecv.prin CI (eruptiv,
reumatismal).In B nu se intalneste alterarea atat de precoce a testelor de disproteinemie.
Alter.poate surv.la sf.bolii si pe mas.ce cronicizeaza.
Dg.de boala
1.crit.clinice si epidemiologice;
2.crit.de laborator :
existenta markerilor de inf. : AgHBs.Mai sensibil sunt AcHBc IgM (boala acuta).
AgHBe evid.plina replicare. Daca lipsesc exista AcHBe care sub.oprirea replicarii si
evol.favorabila.
Pentru cercetare sau determ.infectiilor cu mutante se determina DNA-polimeraza (sug.tot
replicare activa) sau titrul de DNA viral prin PCR
Infectia actuala : AgHBs si AcHBcIgM;
Infectia veche : AgHBs si AcHBcIgG (totali). Daca inf.veche :
Este oprita in evolutie : AcHBe si titru mic/moderat de AcHBcIgG;
Este inca in replicare : AgHBe si titru mare de AcHBcIgG.
AcHBs sunt protectori si sugereaza vindecare clinica si virusologica. Ei se pot folosi in
profilaxia pasiva/activa al inf.cu B.
Hepatita fulminanta cu B – 1-3‰ : Evolueaza spre agravare persistenta printr-un proces de autoagresiune scapat de sub
control.La necropsie se evid.un ficat mic cu hepatocite disparute ramanand doar stroma si
sch.conjunctiv : atrofia galbena hepatica Rokitanski;
Semnul precoce este alter.CP sub 10% care precede cu 2-4 zile semnele clinice :
Cel mai precoce : persist.sau reinstalarea simpt.de invazie (sdr.dispeptic).In
urm.zile apare sdr.nv.:
Modif.senzoriale progresive (somnolenta);
Agitatie psihomotorie;
Modif.tip encefalozic;
Flapping-tremor, convulsii;
Treptat in 1 ½-4 zile se instaleaza coma.
Coma este agitata (folie hepatica) treptat mergand spre linistire. Pacientul emana halena
particulara – miros de mercaptani.Pacientul poate recupera spontan sau terapeutic (in coma av.
sanse de 20% iar la primele manif.sanse de 70%.Patogeneza comei este reprezentata de
incapacitatea progresiva a ficatului de a-si mai indeplini sarcinile metabolice :
1. Prin IL1 apare sdr.inflamator manifest : febra si leucocitoza cu neutrofilie.
2. Hiperamoniemie endogena sau exogena (materialul rezultat din intestin nu mai e detoxifiat);
3. Aparitia neurotransm.negativi (metab.intermediar.proteici – aa, fragmente) : scadere
perm.mbr.cerebrale si cresterea titrului acestor substante;
4. Tulb.pH – acidoza.
Ultimele 3 sunt toxice cerebrale care duc in final la coma. Nu suferinta cerebrala omoara.Ea
este martorul insuf.hepatice.
Tratament:
1.formele obisnuite – asem.cu A;
2.formele severe – terapie intensiva :
Intrerupere lant patogenic de autoagresiune hepatica cu imunosupresoare : CoTer (HHC
neputand fi acetilat de ficatul insuf.nu este activ).Se adm.dexametazona de 2 ori doza normala.Se
inj.cat mai devreme posibil (3-4f/zi)
Protejarea cel.hepatice inca active – ele sunt rezistente la agresiuni daca zestrea de
glicogen este intacta. Glicogenogeneza fiind depend.de fosforilarea oxidativa, se adm.glc 5% si
vit.B1 pentru a I se asigura intrarea in celula hep.si in ciclul Krebs.
Adm.de proteine care transp.sau anihileaza NH4+ : acid aspartic sau cetoglutaric care vor
forma asparagina si glutamina netoxice.Se pot adm.si aa esentiali (Arg,ornitina) care apartin
ciclului ureogenetic.
Se incearca scaderea sursei de amoniac prin steriliz.florei bacteriene intestinale : dieta si
AB (neomicina, colimicina po, ampi).
NU exsangvinotransfuzia.Se poate folosi mini(ex)sangvinotransfuzia cu 1 Unit. transf.
(min.sg.benefic pentru org:500ml) sange proaspat – astfel se aduc in org.factori de aparare.se
poate adm.si plasma proaspata.
Ficat artificial;
Circulatie incrucisata;
Circul.pe ficat de porc, babuin (asem.HLA);
Transpl.hepatic sau inloc.partiala.
Profilaxie :
1. Nespecific : nivelul de educ.al populatiei, izol.caz de boala, suprav.contacti.La externare
poate fi inca contagios astfel ca se face instructaj al pacientului.
2. Specific :
Pasiv : Ig hiperimune care au cont.crescut de AcHBs obt.de la pers.hiperim.prin
vaccinare.Ind:
Orice accident de inoculare. Durata protectiei este de 1 luna si apoi se prel.cu
vaccinul;
Nn din mame bv sau infectate – 1 inj.Ig sia doua zi 1 doza de vaccin.Dupa 1
luna acelasi lucru iar la 6 luni doar doza de vaccin.
Activ : vaccin (AgHBs pur) – se obtine din plasma purtatorilor aparent sanatosise face im
si are efic.de 90-95%.Initial indic.a fost doar pt.pac.supusi la transfuzii (hemodializati cr,
hemofilici, politransf).Prin inginerie genetica s-a extras din genomul viral codonul pentru AgHBs
si a fost introdus in genomul E.coli sau al drojdiei de bere care au inceput sa produca AgHBs –
recombinant.Acesta este insa inferior primului care in plus avea si prot.preS1 si preS2 care
coexista in anvelopa.astfel ca s-au introdus si ele prin ing.genetica. Ind.actuale – toti copii la
nastere (efic.scazuta in timp astfel ca la 7-10 ani este necesara revacc.). Astfel copiii sunt vacc.la
nastere, la 7 ani si la 15-20ani. Copii din mame infectate fac dubla im – pasiv si activa.
SCHEMA: 0 – 1 – 6l. Progr.national : 0 – 2 – 6l . Schema accelerata in caz de protejare postinf
sau inoculare intamplatoare : 0 – 1- 2l.
3.Hepatita cu VHC Etiologie:
ARN apart.Hepacavir, Flaviridae.
Prezinta anvelopa
Epidemio:
Sursa: strict umana;
Transm: asem.cu vir.B (oriz – parenteral, sexual, vertical – ultimele 2 doar in perioada de varf a
circulatiei vir.in sange.
Clinic: 70-80% fac forme inaparente de inf.acuta care insa nu se soldeaza cu vindecare.Virusul
persista si evol.este cronica ducand la HC cu VHC.
20% fac forma acuta in caz de inoculare masiva transf.- forme asem.cu A, B.
Atat in B cat si in C apar manif.extrahep.autoimune prin depunerea CI in adventicea vaselor :
PAN;
GNF membr;
Porfiria cutanea tarda;
Tiroidite.
Dg.pozitiv:
abs.markeri A, B si anamneza.
ARN viral prin rt-PCR. S-a putut obtine o fract.Ag a virusului care det.aparitia Ac de
dg.Ei apar la 4-6 sapt de la boala, deci nu in faza acuta.Hepatita cuta nu prez.Ac; ei apar dupa
puseul acut.Daca sunt limitati in timp inseamna ca apare vindecarea, insa daca persista este vorba
de evol.cronica.In prop.scazuta, evol.cronica duce spre CH in 5-10 ani. De asem.poate apare
hepatom (50% din ele dat.HC cu C)
Profilaxie : nespecifica :
Restrangere transf.la min.posibil;
Evit.folosirii mai multor donatori;
Autotransf.in caz de programari chirurgicale;
Inloc.in totalit.a sg.din transfuzii (pseudoHb).
3. Hepatita cu virus D Etiologie : VHD :
Este un virus defectiv;
Lipsit de anvelopa se replica in anvelopa de imprumut – AgHBs depenent de virusul
B.
A.Coinfectia B+D : boala clinic manifesta cu oper.de incubatie de 30-45 zile.Evolutia este
bifazica : primul varf de citoliza este dat e vir.D care are act.citopatogenica.al II-lea varf e dat de
B. Evol.este spre vindec, cronicizare sau letalitate.
B.Suprainf.D peste B : agrav.statutului clinic al bolii :
Purt.aparent sanatosi stare de boala;
Cronicii puseu de tip acut sau accel.ev.catre CH;
CH decompensare cu risc letal.
Dupa aceasta suprainf., dupa un timp dispar din circ.AgHBs.
Dg.pozitiv : AgVHD, Ac VHD IgM sau IgG.
Profilaxie : asem.cu B.Nu exista profilaxie reala pt.bv.cu B imp.lui D.
5.Hep.cu virus E Etiologie: VHE in sezoane ploioase. Este neclasificat si se ment.viabil doar la –70grade.
Clinic : E apare cu priorit.la adolescenti si reprezinta gravitate in caz de aparitie la grav.in trim.III
(letalit.5-20%).Lasa im.specifica prin Ac specifici.
6.Hepatita cu virus F - nu se stie, tot dig (?);
7.Hepatita cu virus G Etiologie – 2 tulpini GBA si GBB care sunt vir.simiene.Vir.uman este GBC. Apartine Flavivir.dar
nu are str.similara cu VHC.
Transm.- parenterala
Ponderea lui in patologie nu este bine cunoscuta; se pare ca nu are ef.citopatog. direct.
Da forme severe de boala.
Nu se stie daca este o hep.de sine statatoare sau se asoc.altor vir.hepatice.
8.Hepatita cu virus TT Este un virus DNA reprez.> 10-12% endemicitate in Japonia. Nu se stie cat de patogen este.
Infecto – 19
LEPTOSPIROZA
Este o boala infectioasa si contagioasa comuna omului si animalului produsa de LS patogene – genul LS care apartine fam.Spirochetacee. Exista 2 specii de LS:
Interogans – patog;
Biflexa – saprofit, nepatogen pentru om.
Ambele au o endotoxina care fixeaza complementul.
Epidemio:
Este o antropozoonoza transmisa de la animal la om.
Sursa : animalul (princ.animale:rozatoarele) bv.manifest sau nu si omul bv. Excretia LS se face
prin urina, se ajunge pe sol si apoi ajungand in apa, mlastini.
Transm.: contact direct sau indirect, pe cale cutanata sau mucoasa. Exista o sezonalitate a
infectiei cu frecv.max.: vara, toamna.
Receptivitate : generala, risc crescut cu profesiunea.
Boala lasa imunit.durabila de serotip. Serotipuri frecv.implicate :
Pomona;
Hebdomadis;
Icterohemoragiae;
Canicola;
Gripotiphosa.
Patogeneza: penetrarea in org.se face prin piele, mucoase (frecv.dig.) si ajunge in circula-tie.
Apoi, cu ajutorul hialuronidazei patrunde in div.organe :
Ficat – icter prin disfunctie hepatocitare;
Rinichi – alterare tubulara caci LS se elim.renal si GNF prin CI;
SNC – LS apare in LCR sub 7 zile de la patr.in organism iar mai apoi prin r.Ag-Ac;
Ochi (in um.apoasa) – uveita cr./recurenta. LS de la acest nivel e responsabila de uveita cr.la
distanta caci germenul este protejat de RI al org.
Vase – lez.vasculitica, hemoliza.
Clinic:
Incubatie : 7-14zile;
Faza septica : 4-7zile :
Debut brusc cu febra, frison, mialgii si hiperemie conjunctivala;
Apoi apar eruptii, manif.pulm.(afect.interstit.) cu tuse, manif.cv (bradic.,hTA),
manif.dig.(icter, Hmeg, gv), manif.SNC (fotofobie, sdr.meningean) si manif.renale (oligurie);
Faza libera de 1-2zile;
Faza organica prin r.imune in 4-30zile :
Reapare febra;
SNC : meningita, encefalita, mielita;
Ocular : uveita;
IR;
Afectare hepatica
Hemoragii cu div.localizari (serot.icterohemoragiae).
Paraclinic:
Leucocitoza cu neutrofilie;
VSH si fibrinogen crescute;
Evid.LS – in primele zile din sange, LCR iar din a doua sapt.apare in urina. Metode :
ex.fund intunecat, frotiuri Gram, culturi Fletcher sau Kothoff, PCR.
Dg.serologic : de electie – seruri pereche la interval de 2 sapt si dg.pozitiv daca in
dinamica titrul creste de 4 ori (titru min.pentru RFC 1/16 : se fol.Ag de LS biflexa). Acest test
este de triaj. Serurile + merg.la urm.reactie care id.serogrupul = r.de aglutinare-liza unde se
fol.germ.vii patogeni si este r.de confirmare.
ELISA, CIEF.
Forme clinice:
1. Anicterica (frecv.) impartita intr-un stadiu septic si unul imun:
Forma pseudogripala (b.acuta febrila, febrila prel., febrila cu exantem);
Forma meningeala data de Pomona;
Forma oculara.
2. Icterica / ictero-hemoragica (boala Weil) :
Ficat : Hmeg.dureroasa, icter colestatic; paraclinic se constata citoliza cu sau fara citoliza
si sdr.hepatopriv (fara disproteinemie);
Renal : IR cu ret.azotata, albuminurie, modif.sediment;
Sdr.hemoragipar datorat alter.vasculare, scaderea Tb (coagulopatie de consum) si
scaderea PT prin afect.hepatica.
Plaman : pneumonie interstitiala.
Miocard : endotoxina det.miocardita acuta.
3. Forme atipice :
Gripala;
Tifoidica;
Cu exantem febril;
Cu epistaxis masiv.
Complicatii:
Oculare;
Neurologice;
Hemoragice;
Miocardita hemoragica;
Avort la gravide;
EPA toxic.
Tratament:
Etiologic : Pen.G, ampi, cloramfenicol (alergie la beta-lact), doxi, CSpIII;
Patogenic : CoTer, trat.IR;
Simptomatic. LSoza se trat.in orice stadiu evolutiv.
Curs 21 Boli infecţioase
Antraxul
-este o zoonoză ce se transmite accidental la om
-este mai frecvent în America Latină,ţările africane,Orientul Mijlociu
-etiologie->bacilul cărbunos: -Gram (+)
-aspect pe frotiu asemănător cu „beţele de bambus”
-produce spori->este rezistent în mediul extern
-la exterior prezintă o capsulă lipopolizaharidică
-produce toxine,alcătuite din 3 factori: -factorul letal->produce leziuni la nivel tegumentar
-factorul edemaţiant->produce edemul
-factorul imunogen->responsabil de producerea imunităţii (atc.) -transmiterea : de la animale la om prin contact cu produse animaliere : piei,lână,carne
-poartă de intrare:
-tegumentară
-respiratorie
-digestivă->consum de carne contaminată
-patogenia:
1. antraxul cutanat
-sporii ajung în zona unei soluţii de continuitate tegumentare->se multiplică în spaţiul subtegumentar->
elimină toxine
-factorul letal determină producerea unei macule care ulterior se transformă în papulă->veziculă cu lichid serocitrin->veziculă cu lichid hemoragic (flictenă hemoragică)->necroză în zona porţii de intrare->
ulceraţie (zonă crateriformă) care ulterior va fi acoperită de o capsulă neagră
-în jurul zonei crateriforme şi al crustei->edem (determinat de factorul edemaţiant) + microvezicule
-factorul imunogen al toxinei contribuie la formarea atc.->complexe imune ce acţionează asupra patului vascular->vasculite
2. antraxul respirator
-afectare iniţial alveolară,apoi interstiţială->aspect de pneumonie interstiţială
-în faza a II-a->bacilii fagocitaţi de macrofage ajung în sistemul limfatic->ganglionii mediastinali->
mediastinită hemoragică
3. antraxul digestiv
-leziuni pe tractul intestinal (ulceraţii)->scaune sanguinolente
-tablou clinic:
-incubaţie scurtă : 2-7 zile
1. antrax cutanat->2 forme:
a) pustula malignă->se formează crusta neagră
-localizare la nivelul feţei şi al extremităţilor (membre superioare şi inferioare) -ascensiune termică (37-38°C)
-iniţial apar macule->papule->vezicule cu lichid serocitrin->vezicule cu lichid
sanguinolent (flictene hemoragice)->zona crateriformă acoperită de crusta neagră
-în jurul crustei->edem nedureros + microvezicule
b) edemul malign->nu se formează crusta
-este mai frecvent la nivelul feţei -febră înaltă
-alterarea stării generale
-apariţia edemului : -impresionant
-insensibil
-nu lasă godeuri -bacilul cărbunos poate trece în circulaţie->septicemii
2. antrax respirator
-debut cu febră
-în prima fază evoluează asemănător cu gripa sau cu o pneumonie interstiţială
-în a 2-a fază->mediastinită: -tuse
-dispnee marcată + polipnee
-evoluţie spre insuficienţă respiratorie acută cu expectoraţie sanguinolentă
3. antrax digestiv
-febră
-alterarea stării generale
-dureri abdominale
-scaune sanguinolente
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
-alte cazuri de antrax la om
-animale bolnave
2. date clinice
3. date paraclinice
-frotiuri din spută (forma pulmonară),scaun (forma digestivă) şi plagă (forma tegumentară)->aspect de
„beţe de bambus”
-hemoculturi
-determinarea atc.
-diagnostic diferenţial: 1. pt.localizarea tegumentară->infecţii streptococice / stafilococice
2. pt.localizarea pulmonară->infecţii respiratorii virale / bacteriene
3. pt.localizarea digestivă->enterocolite virale / bacteriene
-complicaţii: -stări septice cu letalitate mare
-perforaţii intestinale + peritonită
-tratament:
1. forma cutanată
-tratament etiologic->penicilină G 50-100.000 UI/kg/zi 7-10 zile
-pansamente sterile locale
-nu se incizează
-AINS
2. forma pulmonară
-penicilină G 15-20 milioane UI/zi 7-10 zile
-ser anticărbunos 100-200 ml i.m. sau i.v.
-cortizon->HHC,dexametazonă
-oxigenoterapie
-aspiraţia secreţiilor -antitusive
3. forma digestivă
-penicilină G 15-20 milioane UI/zi 7-10 zile
-ser anticărbunos 100-200 ml
-cortizon
-regim alimentar
-reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
Infecto – 20
TETANOS
Etiologie - bac.tetanic (Clostridium tetani) – gp, strict anaerob, mobil, sporulat deci se gaseste in
pamant, praf (bac.teluric). In sol ajung prin dejecte animale.1-30% il pot avea in intestinul
gros.Sporii sunt extrem de rezistenti in med.extern (ani), la dezinfectanti si antiseptice. Pot fi
distrusi prin fierbere, autoclavare.
Produce o exotoxina foarte puternica – tetanospasmina (neurotox) care este a doua ca putere
letala dupa cea botulinica.Ea produce boala in sine.
Epidemio:
Incidenta variaza in functie de bogatia contam.solului sau de corectitudinea aplic.vacci-nului.
Frecv.este mai mare in tarile sarace, med.rural, sez.cald.Poate apare la orice varsta – in tarile
dezv.sunt afectati predom.varstnicii (scad.titru Ac antitox) iar in cele sarace mai frecv.copii si
tinerii. In tarile tropicale creste proc.de tetanos la nn prin ig.precara.
Profesii de risc –agricultori, gradinari, sex.masculin;
Rezervor – inestin animale care elim.spori pe sol.
Transm – contact direct intre o sol.de continuitate cut-muc si pam.cu spori.Rar se poate
transm.indirect. Nu se transm.de la omul bv.
Recepti – orice individ care nu are titru de Ac protectori dat.nevacc sau incompetentei vaccinale.
Nn din mama nevacc.este receptiv din prima zi de viata.
Imunitatea este abs.sau slaba si necesita vacc.
Patogeneza – PI este orice sol.de continuitate cut-muc ( uneori poate fi foarte mica). Plagi cu risc
crescut :
Traumatice – accid.rutiere (profunde, anfractuoase, tes.devitalizate, cont.de pamant –
cond.fav.pentru anaerobioza);
De razboi;
Intep.profunde cu obiecte ascutite;
Chirurgical (rar) – colon (inainte de oper – rapel ATPA);
Uterin postabortum sau postpartum;
Ombilical (nn).
Alte plagi – arsuri, degeraturi, fr.deschise, intep.insecte, musc.animale, necr.ischemice ale
extremitatilor, ulcere varicoase. In 5-10% PI nu poate fi decelata.
Multiplicarea are loc la PI, bacilul nu are putere invaziva. La PI produce exotoxina care difuzeaza
in organism.
Toxina –
De la PI difuzeaza in org.in special de-a lungul filetelor nv.dar si sangvin sau limfatic.
Tinta este SNC in special centrii motori din CA medulare si nc.motori ai nv. cranieni.
Act.la niv.sinapselor dintre fibrele inhib.gamma medul.si moton.alfa-medular blocare
sinapse suprimare inhib.fiziologica exercit.de fibrele gamma hiperexcitab. neuro-
musculara. Obiectiv – apar crize parox.de contracturi musc.spontane sau la cele mai mici
excit.din mediul extern.
Org.incepe sa secrete Ac antitox.care pot neutral.doar toxina libera, nefixata inca in
SNC.Imunit.este de scurta durata, insuf.
Clinic – Incub : varib.de la 3-30zile.Cu cat este mai scurta cu atat progn.este mai rezervat. Durata
de incubatie este depend.de nivelul de contam.al plagii.
Debut – brusc prin apar.trismusului. Rar, el este precedat de simpt.de tip parestezii,
fascicmusculare.
Trismusul – imposib.de a deschide gura dat.contract.bilat.a maseterilor (au pragul de excitab.cel
mai redus). Contract.este simetrica, dureroasa, permanenta. Se accent.daca se incearca
deschiderea gurii si apare in afebrilitate. Alte cauze de trismus :
Parotidita supurata (de obicei contract.unilaterala);
Abces de molar de minte;
Flegmon periamigdalian;
Artrita temporo-mandibulara;
Osteita mandibulara.
Per.de invazie – intre apar.trismusului si generaliz.contract.musculare sunt 48h. Cu cat este mai
scurta cu atat progn.este mai rezervat.
Per de stare – contract.tonica a musc.striate, generalizata, pe fondul careia apar crize de
contractura paroxistica (clonica).
Starea de contractura tonica :
Permanenta;
Afecteaza flexorii si extensorii;
Predom.la niv.musc.fetei facies caract.de “risus sardonicus”; Apare si la musc.paravertebrala, abd (mimeaza abd.de lemn), torace (limit.misc. resp),
musc.proximala a membrelor;
Bv adopta pozitii partic :
Opistotonus ( se sprijina in occiput si calcaie);
Emprostotonus (predom.contract.pe flexori);
Ortotonus (decubit dorsal rigid cand gradul de contract.este acelasi si pe
flexori si pe extensori.
Caract.contract.clonice:
Extrem de dureroase;
Apar spontan sau sunt provocate de cele mai mici excit.din exterior (zg, lumina, dureri,
curenti de aer, simpla atingere);
Se insotesc si de contract.musc.faringiene, deseori cu spasme glotice si ale musc.resp
deces prin asfixie on timpul acestor crize.
Durata si intervaluri intre crize variabile (h-min). Cu cat sunt mai intense, mai frecv.si
mai prelungite, cu atat progn.este mai rezervat.
Tot tabloul clinic se desf.in afebrilitate si cu constienta pastrata.
In formele foarte severe pot apare tulb.neuroveg.prin afect.SNV – tahic, hTA, Hpirexie.
Aceste contracturi duc in timp la deshidratare, tulb.H-E, oligurie, acidoza, constipatie, retentie
acuta de urina.
Forme clinice:
1. Tetanos generalizat cu forme acute, supraacute (deces rapid) sau usoare.
2. Tetanos localizat :
Cefalic Rose (PI – plaga pe scalp sau fata) – trismus si paral.faciala periferica. Ea poate
evolua catre tet.generalizat si apare la pers.partial imunizate.
La un membru – la pers.partial imunizate. Contractura este strict localizata si ulterior se
poate generaliza.
3. Tetanosul nn – simpt.se instal.in primele zile dupa nastere dand o forma generalizata, severa
si letalitate foarte mare.
4. Tetanos postabortum, postpartum, postchir.colon – forme severe.
5. Tetanos frust – evolutia se opreste la stadiul de trismus.apare la pers.partial imunizate.
Evolutia : Fara trat.este severa cu letalitate mare. Letalitatea este mare si in prezenta unui
trat.corect.Bv moare prin :
Asfixia mecanica in timpul unei crize;
Tulb.C-R;
Brpn de aspiratie;
Dezech.H-E, A-B necorectate.
Prognostic – 3 categ.de factori:
1. Factori de teren:
Varste extreme;
Patologie asociata;
Abs.vaccin sau vaccinare incompleta.
2. Factori de plaga:
Plagi profunde, greu abordabile chir;
Intarziere sau neefect.toaletei chir.a plagii;
Plagi ombilicale, uterine, chir.
3. Factori de evol.:
Incub.sub 7 zile;
Generaliz.contract.in mai putin de 72h;
Crize parox.intense, frecv, prelungite, asoc.cu spasm glotic;
Aparitia Htermiei, a bolii serului;
Intol.la unele componente ale tratam;
Aparitia complic (fracturi, rupt.musc.).
Dg.pozitiv : E+C+Lab :
Izolare bacil din plaga si cultivat pe medii anaerobe;
Dozare titru Ac antitox – nivel protector peste 0,01UI/ml.
Dg.diferential al contracturii:
Meningita ( musc.paravert., febra);
Rabia;
Intox.stricnina, neuroleptice (fenotiazine);
Boli neurologice.
Tratament:
Se face cat mai precoce. In primul rand toaleta chir.a plagii :
Debridare;
Curatare corpi straini;
Spalare abundenta cu apa oxigenata;
Excizie tes.devitalizate;
Subst.dezinfectante;
Mentinerea deschisa a plagii.
1. Etiologic
a) ac antitoxina
I.ser heterolog (prep.pe cal) antitetanic – neutralizeaza toxina inca libera. Adm se face dupa
desensibilizare (dilutii progresiv crescande si initial se face un bolus de HHC). Se adm.cu garou,
in deltoid, trusa antisoc (adrenalina, HHC, miofilin, antihistaminice, O2).
Risc de soc anafilactic sau boala serului (apare tardiv prin Ac imp.proteinei de cal). Adm. serului
determina im de scurta durata. (2 sapt.).Este necesara vaccinarea completa.
II.Ig umane specifice antitetanice – risc zero de alergii, im este de 1 luna.
b) adm.anatoxina tetanica purificata si adsorbita (ATPA) sau anatoxina nativa.Se adm.pe langa
ser si nu in acelasi loc anatomic. Scheme : 1f ATPA 0,5ml 1-4-7-10 sau anatoxina nativa 10
zile 0,5ml zilnic.
c) Trat.AB – de electie : penG 4mU/zi 10 zile, de preferat IV. Alergic : macrolide,
cloramfenicol, cicline.
2. Simptomatic
a)Masuri generale :
Izolare in incap.linistita. cu protectie de factori stimulogeni;
Sonda nazogastrica;
Tendinta la retentie acuta de urina – sonda urinara;
Evit.tratam.im sau orice manevra inutila;
Supraveghere.
b)sedare si control contracturi – diazepam (miorelax, sedativ, anxiolitic) : scade paroxismele si
intensitatea contracturii. Dozele zilnice in functie de frecv.crizelor : 6fiole pana la 24 f (1f –
10mg). Nu are risc de deprimare a centrului respirator. In formele severe se asoc.fenobarbital
max.4f/zi (1f – 200mg). Se mai pot adm:
Morfinomimetice – deprima centrul resp;
Clorpromazina;
Curarizante – bv.sa fie in serv.ATI si anterior intubat;
c)respiratie eficienta – mecanica;
d)reechilibrare H-E, A-B – 3l/zi minim;
e)dieta – hipercalorica.
Profilaxie:
I. Pe termen lung: vac.ATPA, rapel la varstnici. Nu are CI sau RA.
II. Pe termen scurt – plaga cu risc tetanogen. Se face in functie de imunizari anterioare :
Tipul plagii / Tipul im. Imunizare corecta Imunizare incompl,incorect
Plaga minima Toaleta si pansament Toaleta si vacc.completa
Plaga medie Toaleta, rapel ATPA, pen.V Toaleta, vacc.completa, ab, +/-
seroprofilaxie
Plaga severa Toaleta, rapel ATPA, ab si
profil.cu ser / Ig umane
Toaleta, vacc.completa si
seroprofilaxie.
Infecto – 21
RICKETTSIOZE
Sunt microorg.obligate ic, contin ambii nuclei. Au str.complexa asem.bacteriilor si se inm.prin
sciziparitate. Nu au metab.suficient pentru a se dezvolta de sine statator de aceea sunt obligate ic.
Se transmit prin vectori cu exc.Coxiellei.
Dpdv al rezervorului de germeni :
1. Strict umane:
Tifos exantematic primar;
Tifos de recadere – B.Brill;
Febra de transee (de 5 zile).
2. Animale:
Tifos murin (de la sobolan);
Febra butonoasa (de la caine);
Febre patate (boli exantematoase – exotice) : b.Muntilor Stancosi.
Vectorii sunt reprez.de insecte hematofage. Acestea sug sangele cu rickemie si se imbolnavesc:
unele fac inf.persistente fara boala dar o transmit urmasilor (capusa);
si mor dar pana atunci transmit infectia.
Dupa patr.in org, rick.se fixeaza pe endot.vascular, se inm.si in 3-4 zile determina
rickemie.manif.de boala.Ele difuzeaza in tot organismul si produc in general lez.micro-
vasculare.La nivel arteriolar apar nodulii Frenkel. De la endot.alterat se produce alterarea
intregului perete arterial cu tromboze consecutive.Astfel se explica :
exantemul;
anumite suferinte cerebrale, inclusiv cerebrale.
1.Tifosul exantematic – boala strict umana.Sursa : bv.cu boala manifesta (cu rickemie). Dupa
trecerea prin boala ele raman cantonate in organe fara a mai exista rickemie, aceasta fiind starea
de purtator.Astfel, dupa 20-30ani poate duce la afectiuni de genul :
endarterita obliteranta;
IMA;
Sdr.Leriche;
Trombangeita obliteranta;
Avort habitual (lez.de endometru).
Daca la un moment dat pac.este imunodeprimat, rick.persistente se pot reactiva cu multi-plicare
rickemie si tifos de recadere.(b.Brill).
Se transm.prin intermediul paduchilor umani. Ei fac enterita acuta in cateva zile. In 24h pacientul
face primele semne de boala – febra – ceea ce face ca pad.sa paraseasca bv.fe-bril si cauta alta
persoana pe care o inteapa.Inocularea nu se face insa prin intepatura. Insa, paduchele face
enterocolita diaree si elim.dejectelor pe pielea pac.care se scarpina si in lez.de grataj isi
inoculeaza singur rick.care exista in dejecte (crote).Rick.pot persista in crote aprox.2 luni.
Incubatie – 7 zile.La sf.ei bv devine febril cu manif.generale – curbatura, cefalee, sdr.
meningean.In sit.grave apare encefaloza (semne de encefalita – tulb.senzoriale, mnezice) si
coloratura de cerebelita cu tremor fin al extremitatilor, dismetrie, adiadococinezie, nu poate face
miscari fine.Prin lez.de paleocerebel creste baza de sustinere mers ebrios.
Faza de stare : odata cu aparitia exantemului care este de la inceput generalizat. La inceput e
constituit din macule si petesii datorate extravazarii hematiilor din vasele alterate.Ele au contur
stelat cu intensit.de culoare variabila – “cer instelat”. Exantemul dureaza de la cateva zile pana la 2 sapt. Febra continua si se agraveaza semnele din invazie. Aprox.febra scade in 2 sapt.si intra
intr-o convalescenta dificila. In plus, in cursul evolutiei pac.ii cade parul.
Mortalitatea este ridicata si se datoreaza :
Miocarditei;
IR;
Lez.cerebrale.
In patog.severitatii e discutata posibilitatea unei endotoxinemii. Titrul endotox.e sub nivelul
patologic.Pacientul e contagios teoretic pe toata durata bolii.
2.Tifosul de recadere – evolutie mai scurta (10zile) si mortalitate mai mica.
Dg.pozitiv – E+C+Lab:
a) izol.rick.in sange – inocul.la cobai;
b) cea mai sensibila metoda – xenodiagn.prin autoinocul.la paduchi.Pe o zona de piele se pun
paduchi si se recolteaza dupa 1-2zile.Este necesara o singura rick.pentru ca pad.sa faca boala;
c) Dg.serologic – Ac antirick.:
R.de aglutinare nespecifice cu un bacil proteus OX19 care are Ag comune cu rick. dand o
reactie incrucisata.- R.Weil-Felix – permite titrarea Ac existenti la pacient. Un titru de 1/250 sau
in alte scale 1/400 este pozitiv. Este + in tifosul primar si – in b.Brill.
R.serologice specifice – Ag rick.prin HAI, r.de neutralizare.Se pozitiveaza la titru mai
mic de 1/125 si sunt + in ambele tipuri de tifos.
Interpretari :
Ambele + = tifos primar;
A doua + = boala Brill;
Reactiile se pozitiveaza in faza de stare si pot fi negative in incubatie.
Tratament: AB cu spectru larg, pe primul plan fiind ciclinele.La 24h dupa adm.dozei uzuale
(50mg/kgc) pacientul este afebril.Tratamentul mult intarziat nu mai influenteaza exantemul dar
opreste formarea unor noi valuri de rickemie.Trat.dureaza 5-7zil, mai putin daca se adm.doxi
(vibramicina). Cloramfenicolul si quinolonele se adm.la :
Copii;
Gravide;
Persoane sensibilizate la cicline.
Trat.sunt eficiente in boala cu rickemie.Incercarea de tratament a formelor cu persistenta ic nu
mai sunt eficiente (nu se realizeaza conc.necesare ic).
Profilaxie – nespecific : combatere paduchi, sanitatie.
Vaccinarea antitifica se face cu Ag totale (rick.omorate) eficacitatea fiind buna dar scurta (1an – 1
½ ani)
3.Febra de transee – Rick.quintana (febra dureaza doar 5 zile).Lipseste exantemul iar evolutia
este mai putin grava.
4.Febra butonoasa – rick.connoli.
Sursa – caine, vulpe, lup iar vectorul este capusa de caine.
PI – ochi. La cateva zile apare sancrul de inoculare, initial pata rosie, apoi crusta neagra aderenta,
persistenta pe toata durata bolii.Cainii fac boala asimptomatica sau clinic manifesta. Capusa face
inf.asimptomatica, persistenta fiind un rezervor de sine statator.
Partic.: pacientul are si sancru iar exantemul (5-7 zile de la debut) cu elementele fiind dispuse mai
rar, sunt mai profunde in piele, indurate, rosu-brune – “febra butonoasa” – nedur, neprurig.
Pacientul netratat face o boala care dureaza 2 sapt.cu febra, usoara ASG. Boala lasa imunitate.
Laborator :
Serologic : reactivi contra Ag.rick sau asem.Weil-Felix cu proteus OX2.
Profilactic : ed.sanitara.
Tratament – Tetraciclina.
5.Febra Q – Coxiella burnetti la animale – vitele bv, boala fiind aparenta / inaparenta. La vite,
cea mai frecv.forma este avortul – boala profesionala, lapte.Omul este cel mai sensibil.
Transm. – aerogen, digestiv : pneumonie mixta cu 2 particularitati : de la inceput exista mai multe
focare pneumonice si persistenta neobisnuita a imag.rx chiar luni de zile, chiar cu tratament.
Exista posibilit.afectarii si altor viscere :
Miocardite;
Hepatite granulomatoase;
Endocardite;
Nefrite.
Boala nu da exantem.
Tratament – Tetraciclina, Cloramfenicol, Eritromicina
Dg.de confirmare se face prin Ac specifici. Nu se pune problema unui titru limita, oricare crestere
fiind sugestiva.
Profilaxie – vaccin, animale.
Curs 18 Boli infecţioase
Encefalitele = procese inflamatorii localizate la nivelul axului cerebro-spinal cu prinderea lui parţială sau în totalitate
-clasificare:
1. etiologică -virale
-produse de virusuri defective (prioni,virusuri lente)
-produse de protozoare
-bacteriene
2. patogenetică -primare->virusul afectează direct encefalul -secundare->localizare primară la nivelul altor organe (plămân,ficat,muşchi) şi secundar este afectat
encefalul (ex.gripa)
-postinfecţioase->PES după rujeolă,rubeolă
-postvaccinale->antipertusis,antirabic
3. anatomopatologică -polioencefalită->afectarea substanţei cenuşii -leucoencefalită->afectarea substanţei albe
-panencefalită->afectarea substanţei cenuşii + a substanţei albe
-encefalomielită->afectarea encefalului şi a măduvei -meningoencefalită->afectarea encefalului şi a meningelui
Virusuri cu ARN
1. Arbovirusuri
-frecvent întâlnite
-există peste 500 tipuri grupate în 46 grupe
-se transmit prin vectori->ţânţar,căpuşă,flebotom
-sursa de infecţie->păsări călătoare,mamifere
a) Familia Togaviridae
α-virusuri
-transmise prin căpuşă
-determină encefalite ecvine în America de Nord şi Sud cum ar fi: -encefalita ecvină de Vest -encefalita ecvină de Est -encefalita ecvină de Venezuela
flavivirusuri
-vehiculate de ţânţari şi căpuşe
-encefalitele sunt mai puţin grave decât encefalitele ecvine
-encefalita Europei Centrale->România,Ungaria,Polonia,Cehia,Slovacia
-letalitate de aprox.5%
-encefalita de primăvară-vară (encefalita de taiga,encefalita de lapte) -se transmite prin consumul de lapte de capră sau oaie insuficient preparat termic
-gravă->letalitate 30-50%
-encefalita japoneză B->Asia
-encefalita Vest-Nil->Europa,Africa
-encefalita St.Louis->America
-encefalita Murray-Valley->Australia
-encefalita scoţiană ( „looping-ill”) -encefalita cu căpuşe din Colorado
-encefalita din pădurea Kyassamur->India
-encefalita din Powassan
b) Familia Bugnaviridae->encefalita din California
2. Enterovirusuri
-v.polio->3 subtipuri
-determină polioencefalită
-incidenţă rară după vaccinarea antipolio
-v.Coxsackie + v.ECHO->encefalită / encefalomielită
3. Myxovirusuri
-v.gripale
-encefalita gripală cu evoluţie în 2 timpi -sdr.Reye->encefalopatie + degenerescenţă grăsoasă hepatică
4. Paramyxovirusuri
-v.rujeolic
-encefalită rujeolică precoce
-panencefalită sclerozantă subacută
-v.urlian->encefalita urliană
5. Rabdovirusuri
-v.rabic->rabia
6. Arenovirusuri
-v.coriomeningitic->meningoencefalită
Virusuri cu ADN
1. herpetoviridae -Herpes virus->encefalita herpetică
-CMV->encefalită la nou-născut şi sugar -EBV->mononucleoza infecţioasă
-v.varicelo-zoosterian->rombencefalită
2. poxviridae -v.vaccinal->encefalite
3. adenoviridae -adenovirusuri->encefalite
Virusuri defective
-pot produce encefalite lente:
-boala Kuru
-boala Kreutzfeldt-Jacobs
-panencefalita sclerozantă subacută
-boala Alzheimer (se presupune)
-encefalita spongiformă
-encefalita von Economo (boala somnului)
-sursa de infecţie: -păsările esp.călătoare->mamifere (cal,oaie,capră)->vectori->om
-transmitere:
-cale aeriană
-poartă de intrare digestivă->enterovirusuri
-patogenie:
-virusul se multiplică la poarta de intrare->limfă + sânge (prima viremie)->localizare în diferite
ţesuturi şi organe: -inimă
-plămâni -ficat
-musculatura striată
-în aceste ţesuturi se produce a 2-a multiplicare->a 2-a viremie->encefal
-unele virusuri traversează peretele capilar din zona encefalică (diapedeză) -alte virusuri lezează endoteliul capilar->extravazare de plasmă,iniţial PMN,ulterior limfocite + virusuri
-iniţial se produc trombi în zona respectivă->microhemoragii în encefal la autopsie
-prin lezarea vaselor->edem cerebral responsabil de simptomatologie
-virusul + procesul inflamator determină distrugerea celulei nervoase->degradare intelectuală progresivă a bolnavului -tablou clinic:
-incubaţie variabilă: -v.gripale,paragripale->incubaţie scurtă
-v.lente,v.rabic->incubaţie lungă
-debut acut:
-febră înaltă
-astenie,adinamie
-cefalee
-mialgii
-vărsături de tip central -fotofobie
-agitaţie
-manifestări neuro-psihice:
-confuzie
-dezorientare temporo-spaţială
-halucinaţii -ulterior stare de somnolenţă->comă
-paralizii de nervi cranieni (esp.dacă acţiunea virusului este pe trunchiul cerebral->rombencefalită): -ptoză palpebrală
-strabism
-tulburări de deglutiţie
-asimetrie facială
-monopareze,tetrapareze,hemiplegii
-afectarea căilor piramidale şi extrapiramidale: -hipertonie musculară
-mioclonii
-ROT exagerate
-suferinţă din partea aparatului cardio-vascular->tahicardie sau bradicardie
-evoluţia encefalitei depinde de agresivitatea virusului şi de răspunsul organismului
-diagnostic pozitiv:
1. ancheta epidemiologică
2. date clinice
3. date paraclinice -puncţie lombară: -LCR normotensiv sau uşor hipertensiv
-lichid clar,Pandy (-) sau +/-
-glicorahie normală
-proteinorahie usu.normală
-hemoleucogramă: -VSH,fibrinogen nespecifice
-eventual limfocitoză + leucopenie
-evidenţierea virusului (prin imunofluorescenţă) din LCR,sânge,secreţie nazo-faringiană,scaun
-atg.IgM specifici->RFC,ELISA
-cultivarea virusului
-diagnostic diferenţial: -boli psihice
-meningite cu lichid clar->TBC
-hemoragie subarahnoidiană
-tumori cerebrale
-meningo-encefalite bacteriene
-coma:
-uremică
-diabetică
-hepatică
-complicaţii: -paralizii de nervi cranieni
-degradarea progresivă a intelectului -decerebrare
-tulburări psiho-intelectuale
-suprainfecţii: -escare
-bronhopneumonie de aspiraţie
-tratament:
-internarea bolnavului
-igienă riguroasă a tegumentelor şi mucoaselor -alimentaţie parenterală sau pe sondă nazo-gastrică
-combaterea agitaţiei->diazepam,fenobarbital
-vitamine (grupul B)
-piracetam
-combaterea edemului->manitol,furosemid
-combaterea procesului inflamator->cortizon 2-3 săptămâni: -HHC
-prednison
-dexametazonă
-tratament etiologic:
-v.gripal->amantadină
-herpesvirusuri->acyclovir i.v. (30 mg/kgc/zi)
-aport suplimentar de proteine
-antibiotice:
-profilaxie
-tratamentul bronhopneumoniei
Encefalitele determinate de virusuri lente
-etiologie->virusuri defective,esp.cele cu mutaţii punctiforme
1. boala Kuru -apare la triburile canibale din Papua-Noua Guinee
-apare esp.la femei şi copii care consumau creier de copii de la morţi -evoluţie lentă spre degradarea SNC
2. boala Kreutzfeldt-Jacobs -determinată de proteine ale prionilor (27,30) -debut asemănător encefalitelor virale->febră înaltă,astenie
-evoluţie->degradare continuă : mioclonii,paralizii->deces
3. panencefalita sclerozantă subacută -apare mai frecvent după rujeolă esp.dacă infecţia se produce între 1-2 ani sau dacă infecţia este dată de un virus defectiv
-degradarea progresivă a stării bolnavului : mioclonii,spasticitate,paralizii->decerebrare->deces
4. boala Alzheimer->se presupune că are drept etiologie un virus defectiv
5. boala somnului (encefalita von Economo) -debut acut->febră înaltă,cefalee,mialgii -ulterior stare de somnolenţă profundă
-aceste encefalite nu au tratament etiologic,ci doar tratament patogenetic şi simptomatic
-evoluţia este inexorabilă spre deces
Curs 17 Boli infecţioase
Meningitele infecţioase -meningita = proces inflamator localizat la nivelul leptomeningelui
-meningitele sunt boli grave,cu evoluţie rapidă spre deces
-clasificare:
a) după criteriul etiologic -bacteriene
-virale
-fungice
-cu protozoare
b) după aspectul LCR -în mod normal,LCR este clar,acelular
-în meningite apar celule în LCR (PMN,limfocite)
1. meningite cu LCR clar
-esp.meningitele virale,TBC,dar şi la debutul unei meningite bacteriene
-dacă organismul nu răspunde imun corespunzător iar în frotiu există foarte multe bacterii -dacă agresivitatea agentului patogen este mare->în LCR nu apar elemente de apărare ci numai
bacterii
-meningita decapitată
-meningita pretratată
-meningita cu Leptospire
2. meningite cu LCR purulent
-LCR conţine bacterii,fibrină,leucocite,limfocite
-LCR purulent este caracteristic meningitelor bacteriene
3. meningite cu LCR de aspect opalescent->esp.meningitele bacteriene (conţine multe elemente) 4. meningite cu LCR hemoragic
-meningite bacteriene->meningita cărbunoasă,meningita cu Lysteria monocytogenes
-poate exista suspiciune de hemoragie subarahnoidiană->hematiile nu sunt lizate şi sedimentează la fundul recipientului
-în meningita bacteriană se produce hemoliză->hematiile nu sedimentează
Meningite bacteriene
-patogenie:
-poarta de intrare poate fi reprezentată de căile respiratorii,zona urinară,tractul digestiv
-usu.manifestările locale sunt minime
-alteori agentul patogen afectează organele (pneumonie,enterocolită) după care diseminează sanguin şi ajunge la nivelul meningelui
-la poarta de intrare respiratorie agentul patogen se fixează pe celulele aparatului respirator->stratul
subepitelial->limfă + sânge->meninge
-la nivelul capilarelor din zona plexurilor coroide se produce diapedeza bacteriilor (usu.înglobate în
leucocite) cu trecerea lor în spaţiul subarahnoidian
-bacteriile produc şi lezarea endoteliului capilar->↑ permeabilitatea capilară->extravazare de plasmă, bacterii,fibrină în spaţiul subarahnoidian
-bacteriile se multiplică în spaţiul subarahnoidian (deoarece atc.,PMN sunt în cantitate redusă)->
eliberează fibrină
-bacteriile sunt vehiculate împreună cu LCR;exudatul bogat în fibrină poate produce obstruarea orificiilor prin care circulă LCR
-bacteriile determină fenomene inflamatorii la nivelul leptomeningelui->meningită
-bacteriile irită plexurile coroide->↑ producţia de LCR
-LCR în exces + exudatul fibrinos realizează o presiune ↑ într-un spaţiu închis->HTIC
-se produc iritări la nivelul rădăcinilor nervilor spinali şi nervilor intercostali->contractură paravertebrală
-iritarea terminaţiilor nervoase senzitive determină hiperestezie cutanată
-se produce edem papilar->este important examenul fundului de ochi (dacă este edem bilateral,este probabil consecinţa procesului inflamator;dacă este unilateral->posibil proces expansiv->nu se face puncţie lombară)
-există germeni ce produc multă fibrină (ex.pneumococ)->obstrucţia orificiilor de circulaţie a LCR->
HTIC->hidrocefalie esp.la copii
-etiologia meningitelor bacteriene:
-G (-)->Klebsiella,Proteus,Piocianic,E.coli
-streptococ de grup B
-meningococ
-pneumococ
-H.influenzae
-stafilococ
-anaerobi
-la nou-născuţi şi sugari sub 2 luni->frecvent în etiologie G(-) ,streptococ de grup B
-între 2 luni şi 2-3 ani->G(-),meningococ,pneumococ,H.influenzae,stafilococ
-peste 5 ani->meningococ,penumococ,H.influenzae,stafilococ
-adult->pneumococ,meningococ
-adult imunodeprimat->stafilococ,G (-)
-suspiciuni etiologice în funcţie de poarta de intrare: -TCC->penumococ
-manifestări digestive (enterocolită)->G (-)
-otită->stafilococ
-sinuzită->stafilococ,anaerobi
-rinofaringită->meningococ (copil),pneumococ (adult)
-calea de transmitere:
-hematogenă
-contiguitate
-inoculare directă->TCC
-iatrogenă->puncţie lombară septică
-tablou clinic:
-incubaţie scurtă : 2-3 zile
-debut acut:
-febră înaltă (39-40°C)
-frisoane
-cefalee intensă
-mialgii
-alterarea stării generale
-vărsături de tip central (în jet) -fotofobie->bolnavul se întoarce cu spatele spre lumină
-poziţie antalgică în „cocoş de puşcă”
-manifestări din partea aparatului digestiv:
-copii->scaune diareice,↓ apetitului -adulţi->constipaţie
-hiperestezie cutanată-> „ţipătul din meningo-encefalită”
-examen obiectiv:
-redoarea de ceafă
-semnul Kernig I->”semnul trepiedului”
-semnul Kernig II->pacient în decubit dorsal;ridicarea picioarelor la 90° se face cu flectarea
genunchilor
-semnul Brudzinski I->flectarea capului pe trunchi determină flectarea genunchiului -semnul Brudzinski controlateral->la flectarea gambei pe coapsă şi a coapsei pe abdomen se produce
flectarea membrului inferior controlateral
-la nou-născuţi şi sugari nu există redoarea de ceafă
-la nou-născuţi + sugari->bombarea fontanelei anterioare şi pulsaţii la nivelul ei -la nivelul tegumentului pot apare erupţii:
-în meningita meningococică->elemente peteşiale tegumentare;apar usu.în cadrul septicemiei meningococice->sdr.de coagulare intravasculară = sdr.Waterhouse-Friedricksen
-dunga meningitică (semnul Trousseau)->dacă se apasă cu unghia sau cu un pix tegumentul apare paloare în zona în care se apasă şi eritem în jur (datorită fragilităţii vasculare ↑)
-nistagmus,strabism
-particularităţi în funcţie de etiologie: 1. meningita meningococică->frecvent însoţită de erupţie tegumentară
2. meningita pneumococică->produce adeseori cloazonări 3. meningita cu H.influenzae->frecvent întâlnită în America de Nord (esp.SUA) -în Europa şi Africa predomină etiologia pneumococică şi meningococică
4. meningita stafilococică->foarte gravă;duce frecvent la complicaţii->abcese
5. meningita cu G (-)->foarte gravă;duce la abces
-paraclinic:
-examenul fundului de ochi
-puncţie lombară->în decubit lateral sau şezut -normal:
-LCR normotensiv şi clar -nu există elemente patologice la examinările de laborator -meningite bacteriene:
-LCR hipertensiv
-LCR clar->reactivitate ↓,meningită pretratată
-LCR opalescent sau purulent
-examinări din LCR: 1. reacţia Pandy->proteinorahie calitativă
-proteinorahia este determinată de detritusuri celulare,bacterii,leucocite,plasmă
-se pune reactivul Pandy pe o sticlă de ceasornic aşezată pe un fond întunecat apoi se adaugă 1-2
picături LCR
-dacă reacţia este pozitivă->precipitare
-în funcţie de intensitatea precipitării se notează +,++,+++,++++
2. albuminorahie cantitativă -valori normale : 24 mg%
-↑ în meningitele bacteriene
3. examinări la microscop ale LCR -pe lama Fuchs-Rosenthal se observă puncte strălucitoare (elemente sanguine) -în meningitele bacteriene usu.numărul elementelor este ↑ (sute,mii în funcţie de faza infecţiei) -elementele sunt PMN
4. glicorahie -normal = 1/2 din valoarea glicemiei
-meningite bacteriene->glicorahie ↓
5. examenul frotiului -meningită meningococică->diplococi,asemănători „boabelor de cafea”,G (-),predomină intracelular -meningită pneumococic->G (+),aspect de lance,predomină extracelular -H.influenzae->cocobacil G (-)
-BK->coloraţie Ziehl-Nielsen
6. cultivarea germenilor + tipizarea lor -diagnostic pozitiv:
-date epidemiologice
-date clinice
-date de laborator
-diagnostic diferenţial->alte tipuri de meningite
-complicaţii: -encefalita
-abcese
-cloazonări -paralizii de nervi cranieni
-sechele postencefalită cu decerebrare
-tratament:
a) etiologic -dozele de atb.sunt mai mari decât în alte infecţii -se începe cu doze mari de atb.şi nu se modifică în timpul tratamentului dozele
1. meningococ->durata tratamentului = 10 zile
-Penicilină G 100-200.000 UI/kg/zi
-ampicilină 150-300 mg/kg/zi (există tulpini rezistente la ampicilină) -Biseptol (max.4 tbl./zi);usu.asociat cu o cefalosporină
-cefalosporine de generaţia III->Fortum,Rocephine
2. pneumococ
-în Spania există tulpini rezistente la penicilină şi ampicilină
-în România nu există tulpini rezistente->usu.tratamentul etiologic este penicilină + ampicilină
-cefalosporine de generaţia III -aminoglicozide i.v.,i.m. sau intrarahidian
-gentamicină 3-5 mg/doză intrarahidian la copil şi 10 mg/doză la adult
-quinolone de generaţia III 3. stafilococ
-oxacilină 150-200-300 mg/kg/zi
-se poate asocia cu rifampicină (Sinerdol) -cefalosporine de generaţia III -aminoglicozide intrarahidian sau parenteral
4. bacil piocianic
-Tienam + aminoglicozid parenteral sau intrarahidian
-cefalosporine de generaţia III 5. E.coli
-cefalosporine de generaţia III -quinolone de generaţia III -aminoglicozide intrarahidian sau parenteral
6. anaerobi->penicilină G + metronidazol 7. Salmonella
-aminoglicozide
-quinolone
-ampicilină
-cefalosporine de generaţia III b) patogenetic
-reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică
-cortizon->facilitează pătrunderea antibioticelor în LCR
c) simptomatic -combaterea febrei şi a durerii -reducerea edemului cerebral:
-manitol 1 g/kg/zi maxim 3 zile (poate determina necroză tubulară renală) -se poate repeta după 4-5 zile
-furosemid
-glucoză 33% tamponată cu insulină (produce fenomenul de rebound) -CID->plasmă,sânge,cortizon,toaleta zonelor peteşiale
-izolarea bolnavului
-febră->regim bogat în lichide
Meningitele virale
-etiologie:
-enterovirusuri->Echo,Coxsackie
-v.gripale şi paragripale
-adenovirusuri
-v.urlian
-v.coriomeningitei limfocitare (v.Armstrong)->se transmite de la şoarece
-sursa de infecţie->omul bolnav sau purtător
-transmitere->aerogenă
-poartă de intrare: -digestivă->enterovirusuri
-respiratorie
-mecanism patogenetic:
-virusul pătrunde în celulele epiteliale respiratorii->se multiplică->trece în spaţiul subepitelial->
sistemul reticulo-endotelial->multiplicare->meninge
-virusul trece din circulaţie în LCR la nivelul ariei postrema direct sau înglobat în PMN (în prima fază) sau în limfocite
-clinic:
-incubaţie scurtă
-debut acut:
-febră înaltă -frisoane
-cefalee
-mialgii
-vărsături de tip central -fotofobie
-semne de sdr.meningeal (+)
-evoluţie bifazică a temperaturii->iniţial ascensiune termică,ulterior ↓ temperaturii iar în momentul afectării meningelui se produce din nou ↑ temperaturii -adenovirusurile şi alte virusuri pot determina elemente eruptive (peteşii,macule,papule)
-paraclinic:
-puncţie lombară: -LCR clar,hipertensiv
-reacţia Pandy poate fi (-) sau +,++
-elemente prezente->iniţial PMN,ulterior limfocite (număr variabil : sute->mii)
-glicorahie normală
-proteinorahie uşor ↑ (35-40 mg%)
-evidenţierea virusului->imunofluorescenţă,culturi virale
-evidenţierea atg.virale->contraimunelectroforeză
-diagnostic diferenţial->în principal cu meningita tuberculoasă: -LCR clar
-reacţia Pandy intens pozitivă->BK este mare producător de fibrină
-celularitate prezentă->limfocite mari (tinere) şi mici (îmbătrânite) -prezenţa BK la coloraţie Ziehl-Nielsen
-glicorahie ↓↓
-cultivări pe medii speciale pt.BK
-complicaţii: -encefalită
-afectarea nervilor cranieni
-tratament:
-patogenetic->asemănător cu meningitele bacteriene
-copii mici->penicilină de protecţie
-meningită cu v.herpetic->acyclovir (tratament etiologic)
Curs 25 Boli infecţioase
Infecţia cu HIV
-istoric:
-CDC (1981):
-pneumonii cu oportunişti la 5 homosexuali anterior sănătoşi -sarcom Kaposi la 26 homosexuali
-infecţia la drogaţi i.v. -infecţia la transfuzaţi,hemofilici -1983->izolarea virusului la un pacient cu limfadenopatie persistentă generalizată
-1984->cauza AIDS este HTLV III (Montagner,Gallo)
-1985->ELISA + CD4
-etiologie:
-HIV = retrovirus,subfamilia lentiviridae
-există 4 retrovirusuri umane: -virusuri umane limfotrope:
-HTLV I->sdr.neurologic
-HTLV II->sdr.hematologic
-virusurile imunodeficienţei umane->HIV1 şi HIV2
-HIV1 prezintă heterogenitate moleculară
-grup M (major) în România varianta F
-grup O (outliner)
-grup N
-definiţia AIDS: -CDC 1987 -> prezenţa unei infecţii oportuniste dovedite ce presupune existenţa unui deficit imun celular,fiind excluse celelalte cauze de depresie cunoscute,ca imunosupresia iatrogenă sau neoplasmele
-1993->clasificarea clinico-imunologică
-morfologia HIV:
-retrovirusurile prezintă aceeaşi structură,organizare genomică,mod de replicare
-diametru = 70-1γ0 nm,structură icosaedrică
-anvelopa = membrană lipidică bistratificată
-înveliş proteic complex:gp 1β0 externă şi gp 41 transmembranară
-capsida:
-proteina majoră pβ4
-nucleocapsida (p7 / p8)
-genom ARN simplu spiralat
-3 enzime virale->reverstranscriptaza,integraza,proteaza
-ciclul de viaţă: -aderarea prin gp 120 de:
-CD4+ (LT,macro/monocit,celule dendritice,celule Langerhans)
-coreceptori:
-fusina->LT
- -chemokinele->macrofage
-fusiunea cu membrana celulei gazde->gp 41 transmembranară
-internalizare
-reverstranscripţia : ARN genomic->reverstranscriptază->ADN dublu spiralat
-integrarea provirusului->integraza->genomul celulei gazde
-replicarea ADN + aparatul celular al gazdei->asamblarea virionului în celula gazdă + proteinele celulei gazdă->virioni imaturi->protează->virioni maturi
-înmugurire
-eliberare în plasmă
-secvenţe patogenetice: -celule ţintă (permisive) -LTCD4
+
-macrofage->celulele Langerhans (piele),celulele microgliale (creier),monocite (sânge)
-celule dendritice „profesioniste” prezentatoare de atg. -celule epiteliale din cervixul uterin sau anale
-receptori:
-major : CD4+->LT helper
-minori:
-CCR5->macrofage
-CXCR4->LT
-tropism celular:
-macrofagic->virusuri R5
-limfocitar->virusuri X4
-dublu->virusuri R5X4
-fenotip viral:
-NSI (nonsyncitium inducing) : R5,transmitere pe cale sexuală,stadii iniţiale
-SI (syncitium inducing) : X4,stadii terminale
-sanctuare virale:
-tisulare->ganglioni,SNC,secreţii genitale
-celulare->macrofage,LT
-viremie (încărcare virală,sarcină virală)->cantitatea de virus din sânge
-se exprimă în copii genom / ml
-set point viral = valoarea nivelului stabil al viremiei la 6 luni-1 an de la infecţia acută->rol în
prognostic
-realizarea infecţiei: 1. infecţia acută -cale de pătrundere->mucoasa genitală,mucoasa bucală,direct în sânge
-transport către organele limfoide şi multiplicare în celulele ţintă
-viremie explozivă cu diseminare secundară în organele limfoide,creier şi alte ţesuturi -în perioada de infecţie acută viremia este > 1.000.000 copii/ml -↓ LTCD4
+
-↑ LTCD8+
-în perioada de primoinfecţie testul HIV este (-)->fereastră imunologică
2. infecţia cronică şi persistentă->latenţă clinică dau nu şi microbiologică
-eludarea răspunsului imun al organismului: -masa de celule latente infectate
-variabilitatea genetică a virusului -captarea virionilor în centrul germinativ al foliculilor limfatici
-LTCD8+ sechestrate în sângele periferic
-atc.neutralizanţi apar târziu
-profile evolutive:
a) clasic,comun->8-10 ani
b) rapid progresiv->sub 5 ani
c) lent progresiv->peste 10 ani
-NPLD = non-progresori de lungă durată
-nu urmează tratament antiviral -stabili d.p.d.v.virusologic şi imunologic
-SLD = supravieţuitori de lungă durată->relativ stabili sub tratament antiviral
-viremie relativ stabilă
-LTCD4+ ↓ cu 50 celule / an
-atc.anti HIV (+)
-replicare virală : 10 bilioane virioni/zi
-la β.6 zile apare o nouă generaţie de virusuri 3. infecţia avansată->dezechilibru virus-organism
-viremie ↑↑↑
-LTCD4+ ↓↓
-atc.antiHIV (+)
-consecinţele infecţiei HIV: 1. disfuncţia şi depleţia LTCD4
+
-depleţia se datoreşte: -efectului citopatic direct al HIV
-formării de sinciţii -apoptozei
-superatg.
-mecanismelor imune
2. disfuncţia şi depleţia LTCD8+
3. hiperactivitatea sistemului imun
-hiper -globulinemie
-↑ citokinelor proinflamatorii : TNFα,IL-6
-↓ citokinelor ce favorizează răspunsul celular : IL-β,INFα
4. anomalii ale LB,ale monocitelor/macrofagelor,ale celulelor dendritice
-imunologie:
-imunitatea umorală: -atc.FC (fixatori de complement)
-atc.neutralizanţi -imunitatea celulară: -ADCC
-NK
-LTCD8+
-protecţia faţă de infecţie->răspunsul viguros al LTCD8+
-factori predictivi de progresie a infecţiei: 1. infecţia acută -durata > 14 zile
-multitudinea simptomelor şi semnelor -afectarea SNC
2. infecţia cronică -factori genetici:
-anumite haplotipuri
-polimorfismul receptorilor chemokinelor
-factori imunologici->LTCD8+ citotoxice (expansiune clonală)
-factori virusologici:
-fenotip viral->fenotipul sinciţial are prognostic sever -set point-ul viral:
-sub 4.500->evoluţie > 10 ani -peste 36.000->evoluţie < 5 ani
-diagnostic pozitiv:
1. test ELISA->pt.diagnosticul infecţiei HIV sunt necesare β teste ELISA (+) şi 1 test Wesern-Blot
-indirect
-competitiv
-cu atg.dublu
-determină HIV1 şi HIV2
-foarte sensibil
-poate da reacţii fals (+)->prezenţa autoatc.,hepatită C,vaccinări recente
-poate da reacţii fals (-)
2. test Western-Blot 3. determinarea atg.p24->prin test ELISA
4. PCR->determinarea genomului viral
-sensibilitate mare
-tehnica standard->peste 400 copii/ml
-tehnica ultrasensibilă->peste 20 copii/ml
-monitorizarea bolnavilor:
-iniţial: -hemoleucogramă
-VDRL
-teste pt.HBV şi HCV
-la 3 luni:
-LTCD4
-viremia plasmatică
-markeri surogat:
-LTCD8
- 2-microglobuline
-examen clinic
-clasificare clinico-imunologică (CDC Atlanta 1993):
LTCD4+ Categorii clinice
A B C
asimptomatice simptome sugestive simptome definitorii
> 500 A1 B1 C1
200-500 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3
-categoria A:
-infecţii asimptomatice
-primoinfecţie
-limfadenopatia persistentă generalizată -categoria B:
-candidoză orofaringiană
-candidoză vaginală recidivantă
-leucoplazie păroasă a limbii -zona Zooster recurentă
-tablou clinic:
1. infecţia primară (sdr.retroviral acut)->apare la 50-70% din pacienţi -simptomatologie asemănătoare cu gripa sau cu mononucleoza
-test HIV (-)
-viremie ↑
-CD4 ↓ tranzitoriu sub 500
-fenomene neurologice:
-meningită
-polinevrite
-modificări dermatologice: -rash-uri
-alergii
-infecţii oportuniste minore->candidoza orală
-fenomenele remit spontan
2. stadiul asimptomatic (infecţia cronică) -CD4 : 500-1500
-viremie relativ stabilă
-test HIV (+)
3. stadiul simptomatic timpuriu -CD4 : 200-500
-manifestări clinice sugestive: -limfadenopatie generalizată persistentă->2 grupe ganglionare extrainghinale,peste 3 luni,peste 1 cm
-boală constituţională: -febră + diaree > 1 lună
-↓ în greutate peste 10%
-infecţii oportuniste minore: -candidoză oro-faringiană sau vaginală persistentă
-infecţii repetitive cu virusuri herpetice: -herpes simplex
-herpes Zooster
-leucoplazia păroasă a limbii: -filamente albicioase usu.pe marginile limbii
-nu dispar la compresiune
-se pare că este produsă de EBV
-condiloma acuminata->determinată de v.papiloma umane
-moluscum contagiosum->papile sidefii pe faţă,trunchi 4. stadiul simptomatic tardiv (AIDS,SIDA)->CD4 < 200
a) infecţii oportuniste majore
-pneumocistoză
-toxoplasmoză cerebrală
-infecţii cu CMV
-infecţii cu mycobacterii atipice
-criptococcoză meningeană
b) cancere
i. sarcom Kaposi
-predispoziţie genetică
-se presupune că intervine v.herpetic 8
-apar tulburări în dinamica citokinelor -tumoretă roşie,purpurie,violacee
-poate apare pe piele (esp.piramida nazală) -poate avea localizare viscerală : 5 leziuni cutanate corespund la 1 leziune viscerală
-poate remite sub tratament cu antivirale
ii. limfom non-Hodgkin
-apare în stadii avansate de boală
-majoritatea cu celule B
-prognostic prost
iii. cancer invaziv cervical-anal (displazia intraepitelială cervicală / anală) c) encefalopatia HIV
-demenţă
-tulburări de memorie,de concentrare
-imposibilitatea de a citi
-pacienţii se irită uşor -tulburări motorii->tremurături,instabilitate în ortostatism
-tulburări de comportament -conştienţă păstrată
-se clasifică în 4 stadii d) sdr.de emaciere,caşectizant (wasting)
-↓ în greutate însoţită de : -diaree cronică (β scaune moi/zi)
-febră intermitentă sau permanentă ->cu durată peste γ0 zile
-fatigabilitate
-trebuie exclusă posibilitatea unei infecţii oportuniste
-↓ în greutate poate fi dată şi de : -anorexie
-depresie
-toxicitatea medicamentelor
-leziuni orofaringiene
-utilizarea necorespunzătoare a substanţelor nutritive
-diaree
-malabsorbţie
-modificarea metabolismului energetic
-algoritm de evaluare etiologică: -↓ peste 4 kg,sub 4 luni + anorexie->infecţii secundare
-↓ peste 4 kg,peste 4 luni->boală gastro-intestinală
-↓ progresivă->aport caloric insuficient
Infecţiile oportuniste
a) bacteriene
-TBC
-mycobacterioze
-germeni nespecifici:
-coci G (+)
-bacili G (-)
-lues
b) virale
-virusuri herpetice:
-herpes simplex
-varicelo-zoosterian
-CMV
-EBV
-HHV8
-virusuri hepatitice->B,C
c) fungice
-pneumocistoză
-candidoză
-criptococcoză
d) parazitare->protozoare
-toxoplasmoză
-cryptosporidium
-microsporidia
-izospora belli
1. pneumocistoza -CD4 < 200
-cea mai frecventă infecţie oportunistă->apare la 66% din pacienţi în 12 luni de la episodul acut
-pneumonia pneumocistică
-tablou clinic necaracteristic
-Rx necaracteristică
-diagnostic:
-chiste din lavaj bronho-alveolar
-febră -↓ în greutate
-localizări extrapulmonare->otită,retinită
2. toxoplasmoza cerebrală -CD4 < 100
-meningită + semne de HTIC
-semne neurologice de focar
-usu.abcese multiple
-poate fi infecţie reactivată
3. diaree cu protozoare -diverse grade clinice de gravitate
-diverse grade de deshidratare
-diagnostic->examen coproparazitologic
-tratament simptomatic
-biseptol
4. infecţii cu mycobacterii atipice -CD4 < 100
-determinate de complexul MAC,mycobacterium kansasi,fortuitum
-infecţii diseminate,generalizate
-localizări: -pulmonară
-ganglionară
-hepatică
-splenică
-măduvă osoasă
-clinic:
-febră
-↓ în greutate
-transpiraţii nocturne
-diagnostic:
-frotiuri din secreţii patologice
-hemoculturi speciale
5. cryptococcoza -determinată de Cryptococcus neoformans
-cea mai frecventă infecţie a SNC
-aspect clinic de meningită subacută: -cefalee
-vărsături -redoarea de ceafă poate lipsi -criptococcoame cerebrale
-pneumonii
-diagnostic:
-evidenţierea fungului din LCR cu tuş de India sau de China
-culturi din LCR,sânge
-determinarea atg.
6. infecţii cu CMV -CD4 < 50
-retinită->pierderea progresivă a vederii -dezlipire de retină
-esofagită: -durere substernală
-odinofagie
-colită->poate determina perforaţie sau ocluzie intestinală
7. candidoza -în stadiile iniţiale->candidoză oro-faringiană sau vaginală
-clinic:
-pseudomembrane
-cheilita
-forma eritematoasă (rar) -în stadiile avansate->candidoză esofagiană
-favorizată de tratamentul cu antibiotice cu spectru larg
8. TBC -stadiile cu imunitate păstrată->aspecte clasice
-stadiile cu imunitate deprimată->forme atipice cu localizări multiple
Tratamentul infecţiei cu HIV
1. tratament antiretroviral
-indicaţii: -copii
-adulţi -gravide > 14 săptămâni -profilaxie postexpunere
-obiective:
-prelungirea vieţii -supresie virală maximă
-restaurare imunologică
-reducerea transmiterii
-momentul iniţierii tratamentului: -apariţia simptomelor -CD4 < 350
-viremie > 50.000 copii/ml
-preparate medicamentoase:
-INRT (inhibitori de revers transcriptază): -zidovudina
-didanozina
-lamivudina
-stavudina
-IP (inhibitori de protează): -indinavir
-saquinavir
-INNRT
-usu.triterapie:
-2 INRT + 1 IT
-3 INRT
-2 INRT + 1 INNRT
-schimbarea tratamentului se face în caz de :
-eşec terapeutic (peste 400 copii la 6 luni de la iniţierea tratamentului) -efecte adverse toxice
-intoleranţă
-noncompleanţă
2. profilaxia şi tratamentul infecţiilor oportuniste
3. tratament de restaurare imunologică
4. terapie nutriţională
5. consiliere psihologică
6. susţinere psihiatrică
7. integrare socială -opţiuni strategice în terapie:
1. terapia convenţională -tripla combinaţie
-cvadrupla combinaţie
-mega HAART (6,7,8 medicamente)
2. terapia de inducţie şi întreţinere -3 INRT
-2 INRT + 1 INNRT
3. intensificarea terapiei
4. imunoterapie 5. vaccinare->ipotetică
