Cva Bleeding Case Report by Tajul Jaya

All about .....All about .....

CVA CVA BLEEDINGBLEEDING

Stroke HemoragikStroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak langsung ke dalam jaringan otak [3][3]

EtiologiEtiologi

Faktor ResikoFaktor Resiko

CASE CASE REPORTREPORT

M TAJUL MULUK (087.00.156)M TAJUL MULUK (087.00.156)

Pembimbing : Dr. Teddy Wijatmiko, Sp, Pembimbing : Dr. Teddy Wijatmiko, Sp, SS

Identitas PasienIdentitas Pasien Nama Nama : : TnTn. . KK Jenis kelamin Jenis kelamin : Laki-laki: Laki-laki Umur Umur : : 75 75 tahun tahun Alamat Alamat :: Cemekan, Sooko, Kab. Cemekan, Sooko, Kab.

MojokertoMojokerto Suku Suku : Jawa : Jawa Agama Agama : Islam : Islam Status MaritalStatus Marital : Menikah : Menikah Pekerjaan Pekerjaan : : Penjual Jajan KelilingPenjual Jajan Keliling No No RRM M : : S 150.10.585.83S 150.10.585.83 RuanganRuangan : : Jayanegara Kelas II ( Umum )Jayanegara Kelas II ( Umum ) Tgl MRSTgl MRS :: 04 – Januari - 2015 04 – Januari - 2015 Tgl pemeriksaanTgl pemeriksaan : : 12 – Januari – 2015 ( PLPS )12 – Januari – 2015 ( PLPS )

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang- KU : Susah Di BangunkanKU : Susah Di Bangunkan- Pasien datang ke IGD dengan keluhan susah Pasien datang ke IGD dengan keluhan susah

untuk di bangunkan, sejak 2 hari yg lalu, pasien untuk di bangunkan, sejak 2 hari yg lalu, pasien juga keadaan tidak sadar, dan susah untuk di juga keadaan tidak sadar, dan susah untuk di ajak berkomunikasi bicara serau, pasien juga ajak berkomunikasi bicara serau, pasien juga dikeluhkan ada kelemahan anggota gerak dikeluhkan ada kelemahan anggota gerak sebelah kiri kaki dan tangan, terjadi sejak 2 hari sebelah kiri kaki dan tangan, terjadi sejak 2 hari ini, pasien juga kedua mata susah untuk ini, pasien juga kedua mata susah untuk membuka mata, sering tidur saat di bangunkan membuka mata, sering tidur saat di bangunkan tidur lagi, mengorok, pasien cenderung berada tidur lagi, mengorok, pasien cenderung berada di tempat tidurdi tempat tidur

- Mual (+), Muntah (+) 2 x, Nyeri Kepala (+), Mual (+), Muntah (+) 2 x, Nyeri Kepala (+), Demam (+)Demam (+)

- Pasien susah untuk makan, 2 sendok, minum Pasien susah untuk makan, 2 sendok, minum masih mau.masih mau.

- BAB (-) 2 hari ini, BAK (memakai Pampers) 2 x BAB (-) 2 hari ini, BAK (memakai Pampers) 2 x ganti dalam sehariganti dalam sehari

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit DahuluDahulu

- HT (+) - HT (+) 3 tahun 3 tahun ini, tertinggi 260/?, ini, tertinggi 260/?, tanpa obat.tanpa obat.

- DM (-) tidak tahu- DM (-) tidak tahu

- Alergi (-) - Alergi (-)

- Trauma kepala (-)- Trauma kepala (-)

- Asam Urat (+)- Asam Urat (+)

- Belum pernah - Belum pernah sakit seperti inisakit seperti ini

Riwayat Kebiasan

- Merokok (-)- Minuman keras (-)- NAPZA (-)

Riwayat Penyakit Keluarga-Kakak pasien menderita HT

-Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Keadaan Umum : : LemahLemah Kesadaran Kesadaran : : StuporStupor GCS GCS : : 2.1.42.1.4 TDTD : : 220 / 110220 / 110 mmHg mmHg NadiNadi : : 9090x / menit x / menit SuhuSuhu : 3: 37,97,9 ° C ° C RRRR : 20 x / menit: 20 x / menit

Status NeurologisStatus Neurologis GCS : 2-2-4 GCS : 2-2-4 Kesadaran : StuporKesadaran : Stupor Pembicaraan Pembicaraan

- Disartria - Disartria : -: -

- Monoton - Monoton : -: -

- Scanning - Scanning : -: -

- Afasia - Afasia : Motorik : Motorik : +: +

SensorikSensorik : -: -

Status neurologisStatus neurologis

Rangsangan selaput otakRangsangan selaput otak Kaku kudukKaku kuduk : (-): (-) Brudzinski I-IVBrudzinski I-IV : (-): (-) KernigKernig : (-): (-) LasequeLaseque : (-): (-)• Saraf OtakSaraf Otak N. IN. I : tidak dilakukan: tidak dilakukan

N. IIN. II : Visus: Visus : sde: sde

Yojana Penglihatan Yojana Penglihatan : Tidak dilakukan: Tidak dilakukan Melihat warna Melihat warna : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Funduskopi Funduskopi :: Tidak dilakukanTidak dilakukan

N. III, IV, VI :N. III, IV, VI : Kedudukan bola mata : DitengahKedudukan bola mata : Ditengah Pergerakan bola mata Pergerakan bola mata

o Ke nasalKe nasal : + / + Normal: + / + Normalo Ke temporal atasKe temporal atas : + / + Normal: + / + Normalo Ke bawahKe bawah : + / + Normal: + / + Normalo Ke temporal bawahKe temporal bawah : + / + Normal: + / + Normal

Celah mata (Ptosis)Celah mata (Ptosis) : - / -: - / - PupilPupil : Bentuk: Bentuk : Bulat / Bulat: Bulat / Bulat

LebarLebar : 3 mm / 3mm ( Isokor ): 3 mm / 3mm ( Isokor )Reaksi cahaya langsungReaksi cahaya langsung : + / + Normal : + / + Normal

Reaksi cahaya konsensuilReaksi cahaya konsensuil : + / + Normal: + / + NormalReaksi akomodasiReaksi akomodasi : + / + Normal: + / + NormalReaksi konvergensiReaksi konvergensi : + / + Normal: + / + Normal

N. V :N. V : Cabang MotorikCabang Motorik

o Otot masseterOtot masseter : tidak dilakukan: tidak dilakukano Otot temporalOtot temporal : tidak dilakukan: tidak dilakukano Otot Pterygoideus int/ extOtot Pterygoideus int/ ext : tidak dilakukan: tidak dilakukan Cabang SensorikCabang Sensoriko Ramus ophtalmik : + / +Ramus ophtalmik : + / +o Ramus maksilarisRamus maksilaris : + / +: + / +o Ramus mandibulaRamus mandibula : + / +: + / + Refleks kornea langsungRefleks kornea langsung : + / +: + / + Refleks kornea konsensuilRefleks kornea konsensuil : + / +: + / +

N. VII :N. VII :Waktu diamWaktu diam

Kerutan dahi Kerutan dahi : asimetris (kiri tertinggal): asimetris (kiri tertinggal)Tinggi Alis Tinggi Alis : asimetris (kiri tertinggal) : asimetris (kiri tertinggal) Sudut mata Sudut mata : asimetris (kiri tertinggal) : asimetris (kiri tertinggal) Celah nasolabialCelah nasolabial : asimetris (kiri tertinggal): asimetris (kiri tertinggal)

Waktu gerakWaktu gerakMengerutkan dahi Mengerutkan dahi : asimetris (kiri tertinggal): asimetris (kiri tertinggal)Menutup mataMenutup mata : simetris: simetrisBersiulBersiul : asimetris (kiri tertinggal): asimetris (kiri tertinggal)Memperlihatkan gigiMemperlihatkan gigi : asimetris (kiri tertinggal): asimetris (kiri tertinggal)HyperakusisHyperakusis : -: -

Status neurologisStatus neurologisN. VIII :N. VIII :Vestibuler :Vestibuler :

VertigoVertigo : - normal: - normalNistagmusNistagmus : - normal: - normalTinnitus aureumTinnitus aureum : - normal: - normal

Cochlear : (tidak dilakukan)Cochlear : (tidak dilakukan)WeberWeber : -: -RinneRinne : -: -SchwabachSchwabach : -: -Tuli konduksiTuli konduksi : -: -Tuli perseptifTuli perseptif : - : -

Status NeurologisStatus NeurologisN. IX, X :N. IX, X :Motorik :Motorik :

SuaraSuara : afasia: afasiaKedudukan arcus pharingKedudukan arcus pharing : simetris: simetrisKedudukan uvula tengahKedudukan uvula tengah : tengah : tengah

Sensorik :Sensorik :Reflek muntahReflek muntah : + / + normal: + / + normalReflek palatum moleReflek palatum mole : + / + normal: + / + normal

Status NeurologisStatus NeurologisN. XI :N. XI :

Mengangkat bahuMengangkat bahu : sde: sde

Memalingkan kepalaMemalingkan kepala : sde: sde

N. XII :N. XII :

Sde Sde sde sde

Status NeurologisStatus Neurologis

Motorik : Motorik : SDE SDE Tonus otot : dbnTonus otot : dbn

Cara berjalan : tidak dilakukanCara berjalan : tidak dilakukan Palpasi otot : nyeri tekan (+)Palpasi otot : nyeri tekan (+)

Lateralisasi Ke KiriLateralisasi Ke Kiri

REFLEKSREFLEKS Fisiologis FisiologisReflek fisiologis kanan kiri

BPR +3 +2

TPR +3 +2

KPR +2 +2

APR +2 +2

Reflek patologisReflek patologisR. patologis kanan kiri

Babinski - +

Chaddock - -

Oppenheim - +

Gordon - -

Schaffer - -

Gonda - -

Stransky - -

Rossolimo - -

Mendel – bechtrew - -

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

LabLab

WBC : 11.700WBC : 11.700

HBHB : 14,9 g/dl: 14,9 g/dl

PltPlt : 345.000: 345.000

GDAGDA : 126 mg/dl: 126 mg/dl

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

ScoringScoringKriteria Instrumen Hasil Kesimpulan

Gajah Mada Penurunan kesadaran +Nyeri kepala +Reflex Babinski +

3 Nilai CVA Bleeding

Siriraj Hospital

Kesadaran (STUPOR) +1Muntah +3 Sakit kepala +3Diastole +11R.PJ +3R.DM 0Claudication intermitten 0

All – 12 =

+8 CVA Bleeding

DiagnosaDiagnosa

D.KlinisD.Klinis Hemiparese Hemiparese

Sinistra+ Sinistra+ parese Nparese N.. VII Sinistra VII Sinistra

+Afasia+Afasia D.TopisD.Topis LesiLesi kortikal hemisfer kortikal hemisfer sinistrasinistra D.EtiologisD.Etiologis CVA Bleeding + CKD CVA Bleeding + CKD

+ + PJKPJK

PenatalaksanaanPenatalaksanaan-Planning -Planning

DiagnosisDiagnosis

RFT RFT

LFTLFT

CT scan tanpa CT scan tanpa kontraskontras

Planning Therapy :Planning Therapy :

Heading : elevasi kepala 30Heading : elevasi kepala 30oo

Oksigen nasal 4 lpmOksigen nasal 4 lpm

Infus PZ 14 tpmInfus PZ 14 tpm

Inj. Piracetam 3 x 3g IVInj. Piracetam 3 x 3g IV

Inj. Ranitidine 2 x1 amp IVInj. Ranitidine 2 x1 amp IV

Inj. Metoclopramid 3x1 amp Inj. Metoclopramid 3x1 amp IVIV

PO : aspilet 80 mg 1-0-0PO : aspilet 80 mg 1-0-0

Pro consul Rehab medikPro consul Rehab medik

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Dir. BilDir. Bil : 0. 45: 0. 45 Tot. Bil Tot. Bil : 1. 5: 1. 5 UAUA : : 5.95.9 CreatineCreatine : : 2.062.06 UreaUrea : : 4848 SGOTSGOT : 15: 15 SGPTSGPT : 21: 21 KolesterolKolesterol : : 276276 TGTG : 173: 173

Follow upFollow up 8-1-158-1-15 ttv : ttv :

160/8160/800

80 80 x/mx/m

34,8’c34,8’c GCS : GCS :

2.2.42.2.4 Pasien Pasien

kondisi kondisi tetaptetap

Makan 2-3 Makan 2-3 sendok sendok (ngt)(ngt)

Batuk Batuk berkurangberkurang

Kesadaran Kesadaran tetap tetap

Tx. TetapTx. Tetap

Paru : tx. Paru : tx. tetaptetap

Follow upFollow upFollow upFollow up Follow upFollow upFollow upFollow up Follow upFollow up 4-1-154-1-15 ttv : ttv :

220/10220/1000

90 90 x/mx/m

37,8’c37,8’c GCS 2.1.4GCS 2.1.4 Kondisi Kondisi

TetapTetap Terapi Terapi

TetapTetap

Pro RFT LFTPro RFT LFT Pro CT- Pro CT-

ScanScan

Pro Konsul Pro Konsul ParuParu

6-1-156-1-15 ttv :ttv :

170/8170/800

76 76 x/mx/m

36,6’c36,6’c GCS : GCS :


bisa bisa mengeranmengerangg

Pasien Pasien mulaikan mulaikan 1-2 1-2 sendoksendok

Tx. TetapTx. Tetap

Paru : inj. Paru : inj. Bisolvon Bisolvon 2x 1 2x 1

7-1-157-1-15 ttv : ttv :

160/8160/800

80 80 x/mx/m

34,8’c34,8’c GCS : GCS :


kondisi kondisi tetaptetap

Makan 2-3 Makan 2-3 sendoksendok



Tx. TetapTx. Tetap

NGT NGT keluarga keluarga setujusetuju


8-1-158-1-15 ttv : ttv :

200/8200/800

88 88 x/mx/m

36,8’c36,8’c

GCS : GCS : 2.2.42.2.4

Pasien Pasien kondisi kondisi tetaptetap

Makan 2-3 Makan 2-3 sendok sendok (ngt)(ngt)



Inf. PZ 20 Inf. PZ 20 tpmtpm

TetapTetap Usahakan Usahakan

CT-ScanCT-Scan RFT-Lft RFT-Lft

ulangulang Paru : tx. Paru : tx.

tetaptetap

5-1-155-1-15 ttv :ttv :

160/9160/900

76 76 x/mx/m

36,7’c36,7’c GCS : GCS :

2.1.42.1.4 Kondisi Kondisi

tetaptetap Terapi Terapi

tetaptetap

Keluarga Keluarga tdk mampu tdk mampu CT ScanCT Scan

NGT masih NGT masih di di bicarakanbicarakan

Paru : inj. Paru : inj. Bisolvon 2x Bisolvon 2x 1 1

Follow upFollow up Follow upFollow upFollow upFollow up Follow upFollow up 9-1-159-1-15 ttv : ttv :

210/9210/900

90 90 x/mx/m

36,8’c36,8’c

GCS : GCS : 2.2.42.2.4


Makan 2-3Makan 2-3 Batuk Batuk

berkurangberkurang Kesadaran Kesadaran

tetap tetap

Tx. TetapTx. Tetap

UA : 7,1UA : 7,1 Creatine : Creatine :

12,3512,35 Urea : 136Urea : 136

Pro InternePro Interne

11-1-1511-1-15 ttv : ttv :

160/8160/800

80 80 x/mx/m

34,8’c34,8’c

GCS : GCS : 3.3.43.3.4


Makan 1-2Makan 1-2 Kesadaran Kesadaran

tetap tetap

Tx. TetapTx. Tetap


12-1-1512-1-15 ttv : ttv :

160/8160/800

80 80 x/mx/m

34,8’c34,8’c

GCS : GCS : 3.3.43.3.4



Tx. TetapTx. Tetap

PLPSPLPS


10-1-1510-1-15 ttv : ttv :

220/9220/900

88 88 x/mx/m

36,8’c36,8’c

GCS : GCS : 3.2.43.2.4


Makan 2-3Makan 2-3 Batuk tsk Batuk tsk

adaada Kesadaran Kesadaran

tetap tetap

Tx. TetapTx. Tetap

Paru : tx. Paru : tx. TetapTetap

Binapro 2 x Binapro 2 x 11ProPoliklinisProPoliklinis

PEMBAHASANPEMBAHASAN

Test DiagnostikTest Diagnostik

CT ScanCT Scan MRIMRI EEGEEG Sinar x tengkorakSinar x tengkorak Angiografi serebralAngiografi serebral

KomplikasiKomplikasi

Peningkatan tekanan intrakranialPeningkatan tekanan intrakranial HerniasiHerniasi DeteorisasiDeteorisasi Disabilitas PermanenDisabilitas Permanen

Keputusan Operasi atau tidak

B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub

Arakhnoid1. Pedoman Tatalaksana

PrognosisPrognosis

Tergantung pada Tergantung pada Tingkat keparahan stroke Tingkat keparahan stroke Lokasi perdarahanLokasi perdarahan Ukuran dari perdarahan.Ukuran dari perdarahan.

Documents

Cva Bleeding Case Report by Tajul Jaya