CASE BASED DISSCUSSION

CVA INFARK

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang

Disusun Oleh :

Ulfa Elsanata

01.211.6546

Pembimbing :

dr. Heriyanto, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

1

CASE BASED DISSCUSSION

CVA INFARK

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Penyakit Saraf RST dr.Soedjono Magelang

Telah disetujui

Tanggal :

Disusun oleh :

Ulfa Elsanata

01.211.6546

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Magelang, Agustus 2015

Pembimbing,

Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.S

2

BAB I

STATUS KHUSUS COASS NEUROLOGI

Departemen Neurologi RST dr. Soedjono Magelang

No. RM : 059249

Nama pasien : Tn. S

Umur : 73 tahun

Alamat (KTP) : Desa Semali RT 02 RW 05 Kec.Bandongan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

I. Subjektif :

Keluhan :Kelemahan pada anggota badan.

A. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemah pada anggota

gerak sebelah kiri. Sebelumnya pada sore hari, pasien tiba-tiba terjatuh

setelah pulang dari masjid. Pasien merasa pusing, badan terasa lemas

hingga sulit untuk berdiri. Pasien juga sulit memahami pembicaraan

orang lain. BAK dan BAB lancar. Dengan keluhan seperti itu pasien

dibawa keluarganya ke RST dr.Soedjono Magelang.

B. Riwayat Penyakit Dulu :

Riwayat hipertensi diakui

Riwayat penyakit DM diakui

Riwayat penyakit kelainan darah dan keganasan disangkal.

Riwayat penyakit gangguan pernafasan dan jantung disangkal.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat trauma disangkal.

3

II. Objektif.

A. Status Interna

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36 °C

Kepala : mesochepal

Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

Cor : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Sn. Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : thympani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Ektremitas

Superior Inferior

Akral dingin

Oedem

Sianosis

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

B. Status Neurologi

GCS : E4 V5 M6

1. Meningeal Sign :

a. Kaku kuduk : (-)

b. Kernig sign : (-)

c. Brudzinki I-IV : (-)

2. Nervi Cranialis

a. N. Olfaktorius (N.I)

Subjektif : tidak dilakukan

4

Dengan bahan : tidak dilakukan

b. N. Optikus (N. II)

Kanan Kiri

Tajam Penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal

Warna Dalam batas normal Dalam batas normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. N. Okulomotorius, Troklearis, Abducen (N. III, IV, VI)

Kanan Kiri

Gerakan Bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Pupil (besar/bentuk) Ø 3 mm / isokor Ø 3 mm / isokor

Reflek cahaya langsung (+) (+)

Reflek konsensual (+) (+)

Reflek konvergensi (+) (+)

Reflek akomodasi (+) (+)

d. N. Trigeminus (N. V)

1. Sensorik : dalam batas normal

2. Motorik

a. Merapatkan gigi : dalam batas normal

b. Membuka Mulut : dalam batas normal

c. Menggigit tongue spatel kayu : tidak dilakukan

d. Menggerakkan rahang : dalam batas normal

3. Refleks

a. Maseter/mandibula : dalam batas normal

b. Kornea : dalam batas normal

e. N. Facialis (N. VII)

1. Motorik :

a. Kondisi diam : dalam batas normal

b. Kondisi bergerak : dalam batas normal

2. Sensorik khusus

5

a. Lakrimasi : tidak dilakukan

b. Refleks Stapedius : tidak dilakukan

c. Pengecapan 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan

f. N. Statoakustikus (N.VIII)

Kanan Kiri

Suara Bisik Dalam batas normal Dalam batas normal

Detik Arloji Dalam batas normal Dalam batas normal

Tes Garpu tala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan

g. N. Glosopharingius, Vagus (N.IX, X)

1. Inspeksi oropharing

a. Keadaan istirahat : simetris

b. Saat fonasi : simetris

2. Refleks (muntah/batuk) : (+)

3. Sensorik khusus (pengecapan 1/3 belakang lidah) : tidak dilakukan

4. Suara (serak/parau) : (-)

5. Menelan (sukar menelain cair/padat) : (-)

h. N. Acesorius (N. IX)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu (+) (+)

Memalingkan muka (+) (+)

i. N. Hipoglosus (N. XII)

a. Kondisi diam : dalam batas normal

b. Kondisi bergerak : dalam batas normal

C. Status Motorik

1. Observasi : dalam batas normal

2. Palpasi : dalam batas normal

3. Perkusi : dalam batas normal

4. Tonus : hipertonus

6

5. Kekuatan otot

a. Ekstremitas Atas

Kanan Kiri

M. Deltoid +5 +4

M. Biceps brakii +5 +4

M. Triceps +5 +4

M. Brakioradialis +5 +4

M. Pronator teres +5 +4

Genggaman Tangan +5 +4

b. Ekstremitas Bawah

Kanan Kiri

M. Illiopsoas +5 +4

M. Kwadriceps femoris +5 +4

M. Hamstring +5 +4

M. Tibialis anterior +5 +4

M. Gastrocnemius +5 +4

M. Soleus +5 +4

D. Status Sensorik

1. Ekteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar)

kaki kanan > kaki kiri

2. Propioseptik (gerak/posisi, getar, dan tekan)

kaki kanan > kaki kiri

3. Kombinasi

Sterognosis : dalam batas normal

Barognosis : dalam batas normal

Graphestesia : dalam batas normal

Two point tactile discrimination : dalam batas normal

Sensory extinction : (-)

Loss body image : (-)

7

E. Reflek Fisiologis

1. Reflek superfisial

No. Kanan Kiri

1. Dinding Perut/BHR (+) (+)

Epigastrik (+) (+)

Supraumbilical (+) (+)

Umbilical (+) (+)

Infraumbilical (+) (+)

2. Cremaster (+) (+)

2. Reflek tendon/periosteum

a. BPR/ Biceps : (+2 / +1)

b. TPR/ Triceps : (+2 / +1)

c. KPR/ Patela : (+2 / +1)

d. APR/ Achilles : (+2 / +1)

e. Klonus : Lutut/ patela : (- / -)

Kaki/ ankle : (- / -)

F. Reflek Patologis

Kanan Kiri

Babinski (+) (+)

Chaddock (+) (+)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaffer (-) (-)

Gonda (-) (-)

Stransky (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Mendel-Bechterew (-) (-)

Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

8

G. Reflek Primitif

Kanan Kiri

Grasp Reflex (-) (-)

Palmo-mental reflex (-) (-)

H. Pemeriksaan Cerebelum

1. Koordinasi

a. Sinergia : tidak dilakukan

b. Diadokinesia : tidak dilakukan

c. Metria : tidak dilakukan

d. Tes Memelihara Sikap

Rebound Phenomenon : tidak dilakukan

Tes Lengan Lurus : tidak dilakukan

2. Keseimbangan

a. Sikap duduk : tidak dilakukan

b. Sikap Berdiri : tidak dilakukan

c. Berjalan/ gait : tidak dilakukan

3. Tonus pendular : tidak dilakukan

4. Tremor intension : tidak dilakukan

I. Pemeriksaan Fungsi Luhur

1. Aphasia : (-)

2. Alexia : (-)

3. Apraksia : (-)

4. Agraphia : (-)

5. Akalkulia : (-)

6. Right-left disorientation : (-)

7. Fingeragnosia : (-)

J. Tes Sendi Sakroiliaka

9

1. Patrick’s : (- / -)

2. Contra patrick’s : (- / -)

K. Tes Provokasi n. Ischiadicus

1. Laseque : (- / -)

2. Sicard’s : (- / -)

3. Bragard’s : (- / -)

4. Minor’s : (-)

5. Neri’s : (-)

6. Door Bell Sign : (- / -)

7. Kemp Sign : (-)

III. ASSESSMENT

A. Klinis

Hemiparesis sinistra terjadi mendadak, DM(+), hipertensi (+)

B. Topis

Hemisfer dekstra

C. Etiologi

Suspect CVA Infark

IV. PLANNING

A. Diagnosis

Diagnosa banding

CVA infark

CVA bleeding

TIA

Untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka sebaiknya di lakukan

pemeriksaan penunjang seperti :

• CT SCAN kepala tanpa kontras

• MRI kepala tanpa kontras

• Darah rutin

• Pemeriksaan gula darah

10

Hasil pemeriksaan laboratorium

Parameter Hasil

Glucose 201 mg/dL

Ureum 119 mg/dL

Cretinine 5,6 mg/dL

SGOT 39 U/L

SGPT 21 U/L

B. Therapi awal

Cefoperazone iv 2x1

Ondansetron iv 2x1

Lantoprazol i.v 2x1

Neuciti i.v 4x1

Extrace i.v 2x1

Lapibal i.v 2x1

Irbesartan oral 1x150

Letonal oral 1x25

Herbesartan oral 1x150

Ala 600 oral 2x1

Q 10 oral 3x2

Fibrosol oral 3x2

Rinclo oral 1x1

Terapi lanjutan (pada hari ke-10)

Lansoprazol inj 1x1

Lapibal inj 2x1

Novomix

Neulin ps 2x2

11

Q10 ds 3x1

Fibrozol 2x1

Rinclo 1x1

Ala 600 2x1

Irbesartan 1x75mg

Letonal 1x25

Herbesartan 1x100

C. Monitoring

Keadaan Umum

Vital Sign

Kekuatan motorik

12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau global yang

berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat

menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

Epidimiologi

Kasus stroke di 5 Rumah sakit di Yogyakarta sebanyak 1053 dengan angka

kematian 28.3%. Sedangkan sekitar 20.4% dari 780 kasus stroke adalah stroke iskemik.

Rata-rata pasien adalah laki-laki. Untuk angka mortalitas di RSUP dr.sardjito

menempati peringkat ketiga dengan stroke hemoragik 51.58% dan stroke iskemik

47.37%.

Klasifikasi

Berdasarkan kelainan patologik, stroke dapat dibagi menjadi :

1. Stroke hemoragik

Perdarahan intraserebral

Perdarahan ekstraserebral

2. Stroke non hemoragik

Trombosis serebri

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan

lumen pembuluh darah oleh karena trombus yang makin lama makin menebal,

sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini

menyebabkan iskemik. Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi

pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal.

Emboli serebri

Infark iskemik dapat disebabkan oleh emboli yang timbul dari lesi ateromatus

yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan kecil dapat

terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat lain dalam aliran

darah. Bila emboli mencapai pembuluh darah yang sempit. Maka jaringan otak

tersebut tidak mendapat nutrisi dan akan menjadi infark.

13

Faktor Resiko

Faktor resiko pada stroke sendiri terbagi menjadi 3 yaitu:

1. Tidak bisa dikendalikan

Umur

Genetik

Ras dan etnis

Jenis kelamin

Geografi

2. Potensial bisa dikendalikan

Diabetes militus

Hipertrofi ventrikel kiri

Hiperhomosistenemia

3. Bisa dikendalikan

Hipertensi

Penyakit jantung

Merokok

Endokarditis

Patologi stroke

1. Stroke perdarahan

Kira-kira 10 % stroke disebabkan perdarahan intraserebral yang utama

disebabkan oleh hipertensi yang tidak terkontrol. Sebab lain yaitu aneurisma,

malformasi arterivena,angioma kavernosa, alkoholisme dan teripi menggunakan

obat anti koagulan.

2. Stroke infark

Stroke infark diakibatkan oleh kekurangan suplai darah ke otak. Secara normal

suplai darak ke otak yaitu 58ml/100 gram jaringan otak per menit, sehingga

aktivitas neuron akan terhenti. Apabila kekurangan suplai <10ml/100mg jaringan

otak maka akan mengakibatkan daerah tersebut menjadi infark.

Gambaran klinis

14

Serangan stroke apapun baik itu akibat perdarahan maupun infark ditandai

dengan defisit neurologis yang akut. Selain adanya defisit neurologis, ada gejala yang

lain, antara lain:

1. Hemianopsi (buta separuh lapang pandang)

2. Defisit motorik

3. Defisit sensorik

4. Kelumpuhan n.Facialis dan n.Hypoglossus yang bersifat sentral

5. Defisit batang otak

Diagnosis

Untuk menentukan diagnosis stroke, biasanya dilakukan langkah-langkah, antara lain:

1. Anamnesis

Anamnesis yang cermat sangat membantu untuk menidagnosis secara tepat.

Beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada penderita stroke adalah :

Ditanya bagaimana permulaannya. Apakah mendadak sehingga pasien langsung

jatuh tidak sadarkan diri atau terjadi perlahan dalam jangka waktu yang lama,

hal tersebut menandakan adanya infark.

Apakah ada permulaan serangan penderita baru bangun ataukah serangan

pertama muncul pada saat penderita habis marah atau melakukan aktivitas. Hal

tersebut yang terakhir biasanya dialami pada pasien stroke perdarahan.

Berapa kali serangan terjadi? Pada infark sebelumnya terjadi serangan

kemudian sembuh kembali (TIA), kemuadian terjadi lagi dan membaik kembali

dan terus berulang dan terus memberat.

Apakah terjadi nyeri kepala sebelum dan selama serangan.

Apakah pasien merasa mual dan muntah (biasanya pada bleeding)

Apakah intelektual penderita mengalami pemunduran

Apakah mengalami penyakit lain ( hipertensi, diabetes)

Apakah terdapat kelumpuhan atau kesemutan

Apakah pasien sering menagalami pusing kemudian pingsan

Apakah terjadi gangguan penglihatan

2. Pemeriksaan objektif

15

Setelah melakukan pemeriksaan interna secara teliti. Maka dilakukan

pemeriksaan neurologi, pada saat pemeriksaan tersebut biasanya dilakukan

pemeriksaan neurovaskular, antara lain:

Mengukur tekanan arteri ophtalmica, apakah menurun pada sisi infark

Mendengar dan mencari bruit cranial atau servikal

Palpasi dan auskultasi pada arteri karotis maupun cabang arteri tersebut

dipermukaan

Melakukan pengukuran tekanan darah pada posisi berbaring dan bangun

Melihat retina menggunakan optalmoskop tertama pembuluh darahnya

Untuk membedakan stroke perdarahan atau infark dapat dilihat pada tabel dibawah

ini, antara lain:

Tabel 2.1 Perbedaan antara stroke perdarahan dan infark

Untuk membedakan lesi apakah di kortikal atau subkortikal dapat dilihat pada tabel

dibawah ini, antara lain:

16

Tabel 2.2 letak lesi kortikal dan subkortikal

3. Pemeriksaan penunjang

Untuk ketepatan diagnosis, maka diperlukan pemeriksaan penunjang yang lain

seperti :

CT SCAN

CT SCAN kepala tanpa kontras harus di lakukan sesegera mungkin untuk

mengetahui penyebab dari kelemahan tersebut apakah akibat stroke perdarahan

atau infark.

EKG

Karena penyebab terjadinya stroke akibat dari penyakitjantung, maka

dianjurkan pemasangan EKG pada semua pasien stroke.

Kadar gula darah

Pemeriksaan kadar gula darah sangat penting dilakukan, untuk memeriksa

apakah penderita stroke ini mengalami diabetes militus. Karena dengan ratio

tinggi nya kadar gula darah maka meningkatkan resiko kecacatan dan kematian.

Dan dapat mengetahui apakah hipoglikemi yang menyebabkan stroke.

Elektrolit serum da faal ginjal

Pemeriksaan ini dilakukan berkaitan dengan rencana pemberian obat

osmoterapi yang disertai peningkatan tekanan intrakranial.

X-Foto thorax

17

Untuk menilai dari ukuran jantung, aapakah ada kalsifikasi jantung dan ada

atau tidak odem pulmo.

Darah rutin

Untuk mengetahui status hematologik yang menyebabkan stroke iskemik.

Seperti anemia, polisitemia dan keganasan.

Faal hemostasis

Pemeriksaan jumlah trombosit dan waktu protrombin, tromboplastin yang

berguna pada saat pemberian obat anti koagulan atau trombolitik.

Terapi

Tujuan penatalaksaan yang komperhensif pada stroke akut adalah

1. Meminimalkan kerusakan neuron melalui perbaikan jaringan penumbra dan

mencegah terjadinya perdarahan lebih hebat

2. Mencegah secara dini komplikasi neurologi maupun medik

3. Mempercepat perbaikan fungsin neurologi secara keseluruhan

Penatalaksanaan pasien stroke menurut PERDOSSI tahun 2007, bahwa terbagi

menjadi 2 yaitu:

1. Stadium hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan pada instalasi gawat darurat yang biasanya

bertujuan untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih luas. Antara lain dengan

pemberian O2 selama 2L/menit dan pemberian cairan kristaloid/koloid, hindari

pemberian dextrose maupun salin dalam H2O.

Dilakukan pemeriksaan CT SCAN kepala, EKG, foto thorax, darah lengkap.

Protombin time (INR), glukosa darah, kimia darh (elektrolit dll). Jika hipoksia

dilakukan analisa gas darah.

2. Stadium akut

Pada stadium ini dilakukan penanganan faktor etiologi maupun penyulit. Juga

dilakukantindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologi. Dan menjelaskan

mengenai stroke sejelas mungkin

Terapi pada stroke iskemik atau infark terbagi menhadi 2 pola penatalaksanan,

yaitu :

18

1. Terapi umum

Letakkan pasien pada posisi head up 300 , kepala dan dada pada satu

bidang dan ubah posisi setiap 2 jam. Mobilisasi dilakukan apabila keadaan

pasien mulai stabil.

Pada stadium ini dilakukan koreksi terhadap faktor yang menyebabkan

stroke. Apabila demam berikan antipiretik dan cari penyebabnya, jika kandung

kemih penuh kosongkan dengan pemakian kateter.

Pemberian cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1000-1500 mL dan

elektrolit sesuai kebutuhan. Hindari pemberian cairan yan megandung gula atau

salin isotonis. Pemberian oral pada makan dilakukan apabila tidak ada keluhan

sulit menelan, apabila ada keluhan tersebut maka dianjurkan pemasangan NGT.

Kadar gula darah >150 mg%harus dikoreksi dengan pemberian insulin

drip secara intravena secara kontinu selama 2-3 hari dengan target 150 mg% .

Hipoglikemi ( <60 mg % atau <80 mg% dengan gejala) berikan dekstrose 40 %

secara intravena sampai kembali normal dan dicari penyebabnya.

Nyeri kepala, mual dan muntah diberikan obat-obat an sesuai gejala.

Tekanan darah tidak perlu langsung diturunkan, tapi apabila tekanan sistole

>220 mmHg dan diastole >120mmHg dan MAP (mean arterial blood pressure)

>130mmHg dengan rentang pengukuran selama 30 menit, atau didapatkan

infark miokard, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan

darah maksimal 20 %. Obat yang direkomendasikan adalah natrium nitroprusid,

penyekat reseptor alfa dan beta, calsium antagonis dan ACE inhibitor.

Jika terjadi hipotensi, dimana tekanan sistole <90mmHg dan diastole

<70mmHg. Maka pasien diberi NacL 0.9 % 250 ml selama 1 jam, dilanjut

pemberiannya sebanyak 500ml selama 4 jam dan diteruskan sebanyak 500ml

sebanyak 8 jam atau diberikan sampai tekanan darah menjadi normal.

Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg IV pelan-pelan selama 3 menit

dengan dosis maksimal 100 mg/hari. Dilanjutkan pemberian anti konvulsan oral

(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu maka diberikan

obat anti konvulsi peroral jangka panjang.

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, berikan manitol bolus secara

intravena sebanyak 0.25-1g/kgBB selama 30menit,dan jika dicuriga kedaan

19

memburuk berikan 0.25g/kgBB/ 30menit setiap 6 jam selama 3-5hari dan

dilakukan pemantauan osmolalitas (<320mmol) sebagai alternatif dapat

diberikan larutan hipertonis atau furosemide.

2. Terapi khusus

Ditujukan utuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet yaitu aspirin dan anti

koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue

plasminogen activator) bisa juga diberi obat neuro protektor seperti sitilkolin

atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

BAB III

KESIMPULAN

Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau global yang

berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat

menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

Untuk mendiagnosis stroke infark dapat ditegakkan melalui anamnesa yg detail

dan melalui pemeriksaan fisik neuologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan penunjang

lainnya di dapatkan bahwa pasien tersebut didiagnostic stroke infark.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.

Jakarta. 2009

2. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum.

PT Dian Rakyat. Jakarta.1999

3. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. PT Dian

Rakyat. Jakarta 2002

4. Setyopranoto,Iwan. Stroke: Gejala dan penatalaksanaanya. IDI

5. Bahrudin, M. Diagnosa stroke.

21