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第V單元 附錄
壹、新生兒篩檢作業單位名錄
一、衛生行政主管單位
二、篩檢中心
三、苯酮尿症、高胱胺酸尿症、半乳糖血症轉介醫院
四、先天甲腺低能症轉介醫院
五、G6PD 缺乏症轉介醫院
六、縣、市衛生局
貳、篩檢作業表單
參、篩檢作業統計報表
一、新生兒篩檢作業「月統計報表」
(一 )提供給採集機構評估參考之月報表
(二 )提供給衛生行政單位評估參考之月報表
二、新生兒篩檢作業「季統計報表」
三、新生兒篩檢作業「半年統計表」－台灣省婦幼衛生研究所
肆、篩檢費之付款方式
壹、新生兒篩檢作業單位名錄
一、衛生行政主管單位
(一 )行政院衛生署
主辦單位：保健處 第一科
主 辦 人：王寰峰 先生、張瑞珍 小姐
聯絡電話： (02)321-0151 轉 269， 268
傳 真： (02)397-9154
通訊地址：台北市愛國東路 100 號 行政院衛生署 保健處
(二 )台灣省婦幼衛生研究所
主辦單位：第四組
主 辦 人：柳素雲 小姐
聯絡電話： (04)223-4804
傳 真： (04)225-1144
通訊地址：台中市民權路 103 號 婦研所 第四組
(三 )台北市立婦幼醫院
主辦單位：優生保健科
主 辦 人：楊文玉 小姐
聯絡電話： (02)396-1637
傳 真： (02)393-4697
通訊地址：台北市牯嶺街 24 號 6 樓 優生保健科
(四 )高雄市家庭計畫推廣中心
主辦單位：家計中心
主 辦 人：林美麗 小姐
聯絡電話： (07)322-1449
傳 真： (07)322-1476
通訊地址：高雄市中華一路 976 號 2 樓 家計中心
V-1
二、新生兒篩檢中心編組名錄
(一 )台大醫院
主 持 人：胡務亮 醫師 分機 6702
協 調 員：魏明麗、吳淑姿、曾士娟 小姐 分機 6716
檢 驗 員：陳麗新、王曉芳、陳麗珠 小姐
張志琪、劉蓁珍、徐儷文 小姐
事務人員：蔡明蓉 小姐 (統計報表 ) 分機 2129
楊玉霜 小姐 (收費 ) 分機 1407
電 話： (02)3123456 轉 6715， 6716， 2714
傳 真： (02)381-0373
通訊地址：台北市 10016 常德街 1 號 新生兒篩檢室
(二 )台北病理中心
主 持 人：陳瑞三 主任
協 調 員：王莉莉 小姐
檢 驗 員：常瑞倩、張淑眼、吳錦雀、陳美智 小姐
事務人員：鄧淑惠、蕭敏華 小姐
卓玲鳳 (收費 ) (02)8596-2050 轉 713
電 話： (02)8596-2050 轉 401~403
(02)8596-2065 傳 真： (02)8596-2067
通訊地址：台北市重慶北路三段 146 號 4 樓
(三 )中華民國婦幼衛生協會
主 持 人：林耀東 秘書長 電話： (02)753-0707
協 調 員：黃素吟 小姐、吳淑華 小姐
檢 驗 員：邱貞瑩、陳昭君、吳筱筠、施孟旭、廖淳玉 小姐
事務人員：林淑君、陳淑芳 小姐
電 話： (02)760-9461
傳 真： (02)760-9462
通訊地址：台北郵政 48-133 號信箱
V-2
三、苯酮尿症、高胱胺酸尿症、半乳糖血症轉介醫院編組名錄
(一 )台大醫院 ( RH-01 )
主 持 人：王作仁 教授
協 調 員：曾士娟、黃愛珠 小姐
小兒科醫師：胡務亮 醫師
電 話： (02)3123456 轉 6708， 5134
傳 真： (02)381-0373
通訊地址：台北市 10016 常德街 1 號 小兒科
(二 )台北榮民總醫院 ( RH-02 )
主 持 人：牛道明 醫師
協 調 員：劉美瑛 小姐
小兒科醫師：牛道明 醫師
臨床營養師：林明潔 小姐
社會工作員：李 止 小姐
臨床復健師：鄭玲宜 小姐
電 話： (02)8712121 轉 3467
傳 真： (02)873-9019
通訊地址：台北市石牌路二段 201 號 小兒科
V-3
四、先天甲腺低能症轉介醫院編組名錄
(一 )北部地區
1、台大醫院 ( RH-01 )
主 持 人：王作仁 教授
協 調 員：曾士娟、黃愛珠 小姐
小兒科醫師：蔡文友 醫師
電 話： (02)3123456 轉 6708， 5134
傳 真： (02)381-0373
通訊地址：台北市 10016 常德街 1 號 小兒科
責任範圍：台北市、台北縣、基隆市、宜蘭縣、桃園縣、
新竹縣、新竹市
2、台北榮民總醫院 ( RH-02 )
主 持 人：牛道明 醫師
協 調 員：劉美瑛 小姐
小兒科醫師：牛道明 醫師
臨床復健師：鄭玲宜 小姐
電 話： (02)8712121 轉 3467
傳 真： (02)873-9019
通訊地址：台北市石牌路二段 201 號 小兒科
責任範圍：台北市、台北縣、基隆市、宜蘭縣、桃園縣、 新竹縣、新竹市、金門縣
V-4
(二 )中部地區
1、台中榮民總醫院 ( RH-06 )
主 持 人：遲景上 主任
協 調 員：王瑞苡 小姐
小兒科醫師：徐山靜 醫師
電 話： (04)374-1379
傳 真： (04)359-1498
通訊地址：台中市中港路三段 160 號 小兒科
責任範圍：苗栗縣、台中市、台中縣、南投縣、彰化縣、
雲林縣、嘉義縣、嘉義市
(三 )南部地區
1、高雄醫學院附設醫院 ( RH-07 )
主 持 人：余幸司 主任
協 調 員：郭雅惠 小姐
小兒科醫師：趙美琴、鍾育志 醫師
電 話： (07)311-4995
傳 真： (07)311-0947
通訊地址：高雄市十全一路 100 號 小兒科初診室
責任範圍：高雄縣、高雄市、澎湖縣、屏東縣
2、成大醫學院附設醫院 ( RH-15 )
主 持 人：林秀娟 醫師
協 調 員：林秀娟 醫師、陳幸華 小姐
小兒科醫師：林秀娟 醫師
電 話： (06)235-3535 轉 5286， 2324
傳 真： (06)238-0519
通訊地址：台南市勝利路 138 號 小兒科
責任範圍：台南市、台南縣
V-5
(四 )東部地區
1、花蓮門諾會醫院 ( RH-10 )
主 持 人：陳麗雲 主任
協 調 員：邱金蘭 小姐
小兒科醫師：林美慧 醫師
電話： (038)227-547
傳真： (038)225-985
通訊地址：花蓮市民權路 44 號 社區保健部
責任範圍：花蓮縣、台東縣
V-6
五、G6PD 缺乏症轉介醫院編組名錄
(一 )北部地區
1、台大醫院 ( RH-01 )
主 持 人：林凱信 醫師
協 調 員：邱麗燕 小姐
小兒科醫師：林凱信 醫師
醫檢人員：王曉芳、陳麗新 小姐
電 話： (02)3123456 轉 5134
傳 真： (02)381-0373
通訊地址：台北市 10016 常德街 1 號 新生兒篩檢室
責任範圍：台北市、台北縣
2、台北榮民總醫院 ( RH-02 )
主 持 人：牛道明 醫師
協 調 員：劉美瑛 小姐
小兒科醫師：牛道明 醫師
醫檢人員：生化科
電 話： (02)8712121 轉 3467
傳 真： (02)873-9019
通訊地址：台北市石牌路二段 201 號 小兒科
責任範圍：台北市、台北縣
3、羅東博愛醫院 ( RH-03 )
主 持 人：張永青 醫師
協 調 員：朱麗華 小姐
小兒科醫師：張永青 醫師
醫檢人員：羅勝雄 主任
電 話： (039)543-131 轉 1270, 1271
傳 真： (039)576-301
通訊地址：宜蘭縣羅東鎮南昌街 82 號 嬰兒室
責任範圍：宜蘭縣
V-7
4、基隆長庚醫院 ( RH-18 )
主 持 人：邱治平 醫師
協 調 員：歐素妙 小姐
小兒科醫師：呂嘉順 醫師
醫檢人員：黃美惠 小姐
電 話： (02)431-3131 轉 2628
傳 真： (02)431-3159
通訊地址：基隆市麥金路 222 號 小兒科辦公室
責任範圍：基隆市，台北縣 (貢寮、金山、平溪、瑞芳、
萬里、雙溪 )
(二 ) 桃、竹地區
1、省立桃園醫院 ( RH-04 )
主 持 人：何美美 主任
協 調 員：倪月珍 小姐
小兒科醫師：何美美 主任
醫檢人員：倪月珍 小姐
電 話： (03)369-9721 轉 2237
傳 真： (03)369-7307
通訊地址：桃園市中山路 1492 號
責任範圍：桃園縣
2、省立新竹醫院 ( RH-05 )
主 持 人：蘇育賢 主任
協 調 員：曾靜芬 小姐
小兒科醫師：何賜元 醫師
醫檢人員：吳麗惠 小姐
電 話： (035)326-151 轉 2351
傳 真： (035)321-450
通訊地址：新竹市經國路復健巷 25 號 小兒科門診
責任範圍：新竹縣、新竹市、苗栗縣頭份鎮
V-8
(三 )中部地區
1、台中榮民總醫院 ( RH-06 )
主 持 人：遲景上 主任
協 調 員：王瑞苡 小姐
小兒科醫師：徐山靜 醫師
醫檢人員：王瑞苡 小姐
電 話： (04)374-1379
傳 真： (04)359-1498
通訊地址：台中市中港路三段 160 號 小兒科
責任範圍：台中市、台中縣
2、彰化基督教醫院 ( RH-12 )
主 持 人：趙文崇 主任
協 調 員：詹麗珠 小姐
小兒科醫師：曹龍彥 醫師
醫檢人員：呂旭峰 先生
電 話： (04)723-8595 轉 5971
傳 真： (04)726-5984
通訊地址：彰化市南校街 135 號 檢驗室
責任範圍：彰化縣
3、中國醫藥學院附設醫院 ( RH-19 )
主 持 人：蔡長海 副院長
協 調 員：梁郁惠 小姐
小兒科醫師：蔡輔仁 醫師
醫檢人員：李翠綺 小姐
電 話： (04)206-2121 轉 2410
傳 真： (04)205-2245
通訊地址：台中市育德路 75 號 小兒科
責任範圍：苗栗縣 (除頭份鎮 )、南投縣
V-9
(四 )南部地區
1、高雄醫學院附設醫院 ( RH-07 )
主 持 人：陳百薰 主任
協 調 員：郭雅惠 小姐
小兒科醫師：陳百薰 主任
醫檢人員：洪南川 先生
電 話： (07)311-4995
傳 真： (07)311-0947
通訊地址：高雄市十全一路 100 號 小兒科初診室
責任範圍：高雄縣、高雄市、澎湖縣、屏東縣恆春地區
2、省立台南醫院 ( RH-08 )
主 持 人：張永昌 醫師
協 調 員：吳翠雲 小姐
小兒科醫師：張永昌 醫師
醫檢人員：李宗賢 先生
電 話： (06)220-0055 轉 3010
傳 真： (06)229-3601
通訊地址：台南市中山路 125 號 小兒科
責任範圍：台南縣、台南市
3、虎尾天主教若瑟醫院 ( RH-13 )
主 持 人：葉秀珍 主任
協 調 員：丁美蘭 小姐
小兒科醫師：葉秀珍 主任
醫檢人員：賴芳美 小姐
電 話： (05)633-7333 轉 2275
傳 真： (05)633-6333
通訊地址：雲林縣虎尾鎮新生路 74 號 社區保健室
責任範圍：雲林縣
V-10
4、嘉義基督教醫院 ( RH-14 )
主 持 人：黃世斌 醫師
協 調 員：王麗珠 小姐
小兒科醫師：黃世斌 醫師
醫檢人員：林大村 先生
電 話： (05)276-5041 轉 2111
傳 真： (05)276-1011
通訊地址：嘉義市忠孝路 539 號 公共衛生室
責任範圍：嘉義縣、嘉義市
5、屏東基督教醫院 ( RH-09 )
主 持 人：黃雅芳 主任
協 調 員：潘慈眕 小姐
小兒科醫師：卓德松 醫師
醫檢人員：黃雅芳 主任
電 話： (08)736-3026 轉 249
傳 真： (08)737-1973
通訊地址：屏東市大連路 60 號 生化科
責任範圍：屏東縣 (除恆春地區 )、屏東市
(五 ) 東部地區
1、花蓮門諾會醫院 ( RH-10 )
主 持 人：陳麗雲 主任
協 調 員：邱金蘭 小姐
小兒科醫師：陳麗雲 主任
醫檢人員：鍾瑞玉 小姐
電 話： (038)227-547
傳 真： (038)225-985
通訊地址：花蓮市民權路 44 號 社區保健部
責任範圍：花蓮縣
V-11
2、台東馬偕醫院 ( RH-11 )
主 持 人：孫 武 醫師
協 調 員：周秀雲 小姐
小兒科醫師：孫 武 醫師
醫檢人員：李榮惠 小姐
電 話： (089)310-150 轉 460 (社區健康中心 )
傳 真： (089)382-436
通訊地址：台東市長沙街 303 巷 1 號 社區健康中心
責任範圍：台東縣
(七 )金門地區
1、金門縣立醫院 ( RH-16 )
主 持 人：陳水湖 院長
協 調 員：姜淑美 小姐
小兒科醫師：陳水湖 院長
醫檢人員：莊麗惠 小姐
電 話： (0823)339-44 轉 2281
傳 真： (0823)339-41
通訊地址：金門縣金湖復興路 2 號
責任範圍：金門縣
(八 )澎湖地區
1、澎湖海軍 811 醫院 ( RH-17 )
主 持 人：呂學修 主任
協 調 員：陳淑婷 小姐
小兒科醫師：陳美才 醫師
醫檢人員：陳淑玲 小姐
電 話： (06)921-1116 轉 311
傳 真： (06)737-1973
通訊地址：澎湖郵政 90172 號信箱 嬰兒室
責任範圍：澎湖縣
V-12
六、縣、市衛生局編組名錄
地 區 單 位 姓 名 地 址 電 話 FAX
台北縣 第五課 汪彩雲 台北縣板橋市英士路 192 號 (02 )257-7155 (02 )257-0524
宜蘭縣 第五課 王麗芳 宜蘭市聖後街 141 號 (039)367-855 (039)362-317
桃園縣 第五課 蔡杏錦 桃園市縣府路 55 號 (03 )337-8854 (03 )332-1073
新竹縣 第五課 賴瑞霞 新竹縣竹北市光明七街 1 號 (035)518-164 (035)512-743
苗栗縣 第五課 戴世娟 苗栗市勝利里國福路 6 號 (037)336-729 (037)329-020
台中縣 第五課 鍾秀雲 台中縣豐原市中山路 353 號 (045)266-154 (045)276-645
彰化縣 第五課 郭其華 彰化市成功里中山路 2段162號 (04)724-5827 (04 )723-1309
南投縣 第五課 洪桂英 南投市復興路 1 號 (049)231-624 (049)229-041
雲林縣 第五課 黃芬如 斗六市文化路 8 號 (055)335-134 (055)322-074
嘉義縣 第五課 顏秀珍 太保市祥和二路東段 3 號 (05 )223-1840 (05 )224-6405
台南縣 第五課 林冶純 新營市三民路 72 號 (06 )635-2633 (06 )632-1251
高雄縣 第五課 李婉香 鳥松鄉大埤路 117 號 (07 )733-4875 (07 )747-7420
屏東縣 第五課 陳澄美 屏東市自由路 271 號 (08 )737-2507 (08 )736-2596
台東縣 第五課 李瑞華 台東市博愛路 336 號 (089)321-144 (089)329-171
花蓮縣 第五課 黃美玲 花蓮市民權路 123 號 (038)223-943 (038)227-022
澎湖縣 第五課 陳秋菊 馬公市中正路 115 號 (06 )927-2162 (06 )926-1557
基隆市 第五課 張翠萍 基隆市信二路 266 號 (02 )426-1133 (02 )427-6154
台中市 第五課 汪閔生 台中市三民路一段 197 號 (04 )223-9885 (04 )224-1456
台南市 第五課 洪月珍 台南市林森路一段 418 號 (06 )267-9751 (06 )269-8029
新竹市 第五課 吳清雲 新竹市世界街 111 號 (035)256-504 (035)245-049
嘉義市 第五課 江瑪麗 嘉義市吳鳳北路 184 號 5 樓 (05 )222-7645 (05 )224-7939
金門縣 第一課 陳美瑩 金門縣金湖復興路 2 號 (0823)307-51 (0823)339-41
連江縣 第一課 曾玉花 連江縣馬祖南干復興村 164 號 (0836)25-115 (0836)223-90
V-13
貳、篩檢作業表單
表 單 名 稱 及 用 途 表單編號 備 註
新生兒篩檢初檢濾紙檢體及由任袋 FORM SAMP 採集機構採集檢體及保存用
新生兒篩檢戶籍代碼一覽表 - 採集機構填寫濾址上個案戶籍代碼
新生兒先天代謝異常疾病篩檢報告 FORM REP-1 篩檢中心發出之檢驗結果報告
新生兒先天代謝異常疾病篩檢名冊 FORM BH-1 採集機構登錄篩檢個案資料及結果
催促通知－初檢疑陽性未採複檢 FORM BH-2 篩檢中心⇒ 採集機構
再檢通知－個案需再採檢體 FORM BH-3 篩檢中心⇒ 採集機構
篩檢陽性個案確認診斷結果回報說明函 FORM BH-4 篩檢中心⇒ 採集機構⇒ 篩檢中心
篩檢陽性個案轉介通知單 FORM RH-2 篩檢中心⇒ 轉介醫院⇒ 篩檢中心
篩檢陽性個案轉介資料收到核對回函 FORM RH-3 篩檢中心⇒ 轉介醫院⇒ 篩檢中心
G6PD 缺乏症確認診斷報告單 FORM RH-4 轉介醫院⇒ 篩檢中心⇒ 採集機構
新生兒先天性甲狀腺低能症篩檢陽性個案確認
報告單 FORM RH-5 篩檢中心⇒ 轉介醫院⇒ 篩檢中心
⇒ 採集機構
新生兒苯酮尿症篩檢陽性個案確認報告單 FORM RH-6 篩檢中心⇒ 轉介醫院⇒ 篩檢中心
⇒ 採集機構
新生兒高胱胺酸尿症篩檢陽性個案確認報告單 FORM RH-7 篩檢中心⇒ 轉介醫院⇒ 篩檢中心
⇒ 採集機構
新生兒半乳糖血症篩檢陽性個案確認報告單 FORM RH-8 篩檢中心⇒ 轉介醫院⇒ 篩檢中心
⇒ 採集機構
新生兒篩檢衛教單張 FORM C-1 採集機構⇒ 新生兒母親
G6PD 篩檢陽性個案通知單－個案住院中 FORM C-2.2 採集機構⇒ 篩檢陽性個案家屬
G6PD 篩檢陽性個案通知單－個案已出院 FORM C-2.3 轉介醫院⇒ 篩檢陽性個案家屬
催促通知－G6PD 篩檢陽性個案家屬未聯絡 FORM C-5.2 轉介醫院⇒ 篩檢陽性個案家屬
V-14
表單名稱及用途 表單編號 備 註
催促通知－G6PD 篩檢陽性個案未報到 FORM C-5.3 轉介醫院⇒ 篩檢陽性個案家屬
G6PD 應注意事項卡 FORM C-6 轉介醫院⇒ G6PD 缺乏症個案家屬
G6PD 缺乏確認個案通知單 FORM C-11 轉介醫院⇒ 確認陽性個案家屬
篩檢疑陽性個案通知單 FORM C-12 採集機構⇒ 篩檢疑陽性個案家屬
轉介公衛通知單－初檢疑陽性未複檢 FORM N-1 篩檢中心⇒ 衛生局護理督導 ⇒ 篩檢中心
轉介公衛通知單－初檢疑陽性未複檢 FORM N-1.1 採集機構⇒ 衛生局護理督導 ⇒ 篩檢中心
篩檢陽性個案追蹤轉介公衛通知單 FORM N-2 轉介醫院⇒ 衛生局護理督導 ⇒ 轉介醫院
優生健康檢查個案記錄聯 FORM N-3 轉介醫院⇒ 衛生行政主管單位
G6PD 篩檢陽性個案追蹤轉介公衛通 知單 FORM N-10 轉介醫院⇒ 衛生局護理督導 ⇒ 轉介醫院
G6PD 缺乏確認個案家屬未報到轉介公衛通知單 FORM N-11 轉介醫院⇒ 衛生局護理督導 ⇒ 轉介醫院
V-15
檢驗編號
請勿填寫
(請蓋章)
醫療機構 ( )(限用原子筆)
病 歷 號
母親電話 ( )母親姓名 之男 ,女
出生日期 年 月 日; 出生
體重
哺乳日期 年 月
採血日期
日;
母親身份證字號
XXXXXXXXXXXXX 新生兒篩檢中心 電話:(XX) XXX-XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
輸血: 否 ,是
戶籍代碼 年 月 日;
注 意 :血液完全透至反面 ,並且填滿圓圈 ,
請至少填滿四個圓圈 ,勿觸摸圓圈處。
1
2
3
4
5
6
7
注意事項
1、採血前先登記姓名於濾紙上。
2、刺血針下針部位見右圖。
3、以毛細管取血後,點於圓圈上。
4、血點完全陰乾後,才可密封於袋內 (大約四小時,血點呈深褐色)
中華民國婦幼衛生協會
附設醫事檢驗中心
新生兒篩檢室
台北郵政 48-133 號信箱
電話 : (02) 760-9461 FAX : (02) 760-9462
xx x
xxx
FORM SAMP
V-16
新生兒篩檢戶籍代碼一覽表
代碼 中文代碼 代碼 中文代碼 代碼 中文代碼
00 地方不詳 10 嘉義縣 20 高雄市
01 台北縣 11 台南縣 21 台北市
02 宜蘭縣 12 高雄縣 22 金門縣
03 桃園縣 13 屏東縣 23 連江縣
04 新竹縣 14 台東縣 24 新竹市
05 苗栗縣 15 花蓮縣 25 嘉義市
06 台中縣 16 澎湖縣
07 彰化縣 17 基隆市
08 南投縣 18 台中市
09 雲林縣 19 台南市 99 外籍
V-17
新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 報 告
母親姓名： 採集機構：
檢驗編號： 病 歷 號：
出生日期： 報告日期：
先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 檢 驗 項 目 陰性 疑陽性 陽性 單 位
1、苯酮尿症 (Phenylketonuria) Phenylalanine
2、高胱胺酸尿症 (Homocystinuria) Methionine
3、半乳糖血症 (Galactosemia) Galactose
4、甲腺低能症 (Hypothyroidism) Thyrotropin (TSH)
5、葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症 (G6PD Deficiency) G6PD dehydrogenase
報告類別 XXXXXX 新生兒篩檢中心
地 址：XXXXXXXX 類別 1.初檢 2.複檢 3.再複檢 4.確認檢查 5.檢體不良再檢 電 話：(XX)XXX-XXXX
傳 真：(XX)XXX-XXXX 聯絡人：XXX FORM REP-1
V-18
新生兒先天性代謝異常疾病篩檢名冊
醫院代碼：_______________
醫院名稱：_______________
______年______月
病 歷 號
床 號
電 話
母親姓名
出 生 日 期
哺 乳 開 始 日 期
採 血 日 期
早 產
輸 血
出
生
體
重
(g)
母 親 身 分 證 字 號
戶 籍
檢 體 送 出 日 期
檢 驗 結 果
個 案 通 知 日 期
陽 性 、 疑 陽 性
複 檢 日 期
複 檢 結 果 備 註
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
( )
之男 女
V-19
院長(主管)：
業務單位主管：
填表人：
FORM BH-1
(初檢疑陽性未採複檢 ) 採集機構：____________
日 期：____________ 催 促 通 知
敬啟者，您好 ！ 下列為新生兒先天性代謝異常疾病篩檢疑陽性個案，我們曾通知
您採複檢檢體，但至今未有回音。請您儘速聯絡個案返回貴單位接受
複檢，並於個案返檢後在下列名單註明日期。若您需要個案所在地之
公共衛生護士協助追蹤，請在下列名單上以打勾註明，並請務必填妥
個案地址及電話，以方便轉介公共衛生護士。最後請將名單寄回本中
心。若有任何問題，請立刻以電話與我們聯絡。謝謝您的合作！！
××××××新生兒篩檢中心 地 址：××××××××× 電 話： (××)×××-×××× 傳 真： (××)×××-×××× 聯絡人：×××
備註：如無「複檢濾紙」，請直接使用「初檢濾紙」，並以紅筆寫上
“複檢 ”二字，以免重複收費。 --------------------------------------------------------------------------------------------------- (初檢疑陽性未採複檢回函 )
疑陽性 複 檢 需公衛協 個案編號 姓 名 出生日期 病 歷 號 項 目 電 話 寄出日期 助追蹤( ) 地 址
採集單位 ： _______________________
協調員簽名： _______________________
核對日期 ： _______________________
＊請將檢體及回函寄至××××新生兒篩檢中心，地址：××××××××
FORM BH-2
V-20
採集機構：____________
日 期：____________
再檢通知
敬啟者，您好！
下列個案先天性代謝疾病篩檢疑是陽性，經篩檢中心作 ____ 檢的
結果為：_________________________________________ 。 但為慎重起見，仍不能
完全排除患病的可能。隨函附上「再檢濾紙」，並請您通知個案回院
再採一次再檢檢體，並儘速寄給我們。如有任何問題請隨時與我們聯
繫。如需公共衛生護士訪視請聯絡篩檢中心。謝謝您的合作！
個案編號：
母親姓名：
病 歷 號：
個案電話：
再檢項目：
××××××新生兒篩檢中心 地 址：××××××××× 電 話： (××)×××-×××× 傳 真： (××)×××-×××× 聯絡人：×××
FORM BH-3
V-21
(回報篩檢陽性個案確認診斷報告單 )
採集機構：____________
日 期：____________ 敬啟者，您好！ 謝謝您參與新生兒篩檢工作，讓懷疑患有先天性代謝異常疾病的
新生兒可早期得到確認診斷、適當治療及預防諮詢，以防範後遺症的
發生。
貴單位的 ____________篩檢陽性個案，已由篩檢中心轉介至衛生署
指定之 _____________________轉介醫院作確認診斷。隨函附上這些個案的
確認報告單，共 __________份，請查收並歸入病歷，以供貴院醫師作為
該個案往後治療的參考。若有任何問題，歡迎以書信或電話聯絡！！
××××××新生兒篩檢中心 地 址：×××××××××× 電 話： (××)×××-×××× 傳 真： (××)×××-×××× 聯絡人：×××
FORM BH-4
V-22
XXXX 篩 檢 陽 性 個 案 轉 介 通 知 單
轉介醫院： ××××××××篩檢中心 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
篩檢編號： 個案姓名： 之 病歷號碼：
出生日期： 個案電話：( )
初檢採血日期： / / 檢體收到日期： / / 篩檢結果： 報告日期： / / ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
初檢採集機構： ( )
協調員： 聯絡電話： ( ) EXT： 工作單位： ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 通知收到時間： 月 日 時 分 聯絡採集機構時間: 月 日 時 分 聯絡個案時間： 月 日 時 分 聯絡結果：口 個案住院中；口 個案已出院 個案狀況：口良好；口黃疸；口死亡；口其他 ________________________________________ 預約確認日期: 全家 (父母、兄姊及個案人數：共________人 )
個案轉介原因：口個案目前不住在責任範圍內。
通知該責任區轉介醫院( ) 時間： 月 日 時 分
口個案經催促追蹤兩次後仍未報到。
通知個案所在地區衛生單位( ) 時間： 月 日 時 分
個案目前住址： 個案聯絡電話： ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 備註： 注意事項：
1、追蹤個案前務必先行與採集機構聯絡。 2、個案作確認診斷後，將本通知單連同「xxxxxx 確認診斷報告單」寄回篩檢中心。 3、如個案目前不住在責任範圍內，立刻將本通知單傳送至個案目前所屬之「轉介醫院」及「篩檢中心」。 4、催促事項(理由、日期、時間、方式)及衛生單位追蹤的結果，請記錄於備註欄內。
FORM RH-2
V-23
篩檢陽性個案轉介資料收到核對回函
×××××新生兒篩檢中心 敬啟者： 列表日期：××/××/×× 茲於 ____ 年 ____ 月 ____ 日 ____ 時 ____ 分收到下列個案的「XXXX篩檢陽性個案通知單」。
篩 檢 編 號 個 案 姓 名 陽性項目及結果值 核對無誤(ˇ)
轉 介 醫 院：(RH- ) 協調員簽名 ：_____________________核對時日：___ 月 ___ 日 ____時 ___ 分 **核對後請立刻傳送回×××××新生兒篩檢中心。 地址：××××××× FAX：(××)×××-×××× TEL：(××)×××-××××
FORM RH-3
V-24
G6PD缺乏症確認診斷報告單 預約日期：____________________
I.姓名：_______________；篩檢中心編號(□台大；□台北病理中心；□婦幼衛生協會)：_____________
性別：□ 男；□ 女；出生日期：__________________；轉介醫院病歷號：_____________________
電話：______________________；住址：___________________________________________________
II.確認檢查及家族檢驗：
親屬關係 姓 名 性別 年 齡籍貫 採集日期 檢驗結果 備 註 籍貫代碼
父 親 (1)閩南
母 親 (2)客家
個 案 (3)福建
(4)廣東
(5)原住民
(6)其他省籍
(7)外國人
(8)不詳 (左側空白處,請各轉介醫院自行加蓋確認檢查
之方法及參考值範圍)
III.臨床診斷: (注意:黃疸及貧血)及其他檢查：
IV.家族圖譜:
_____U/gHb ----------------- _____U/gHb
個案
____ U/gHb; ____ U/gHb; _____ U/gHb; _____ U/gHb .
負責人簽名：_________________；日期：_____年_____月_____日 轉 介 醫 院：_____________________________________
VI.備註： １．(I)項由轉介醫院協調員把已知資料先填寫好，再依預約日期排列歸檔。 ２．籍貫欄請填入籍貫代碼。 ３．家族檢驗結果請填寫完全，年齡以實歲為準。 ４．圖譜 ：男， ：女。
：半接合子(Hemizygote)； ：純合子(Homozygote)； . ：雜合子(Heterozygote)
５．請將本報告寄回篩檢中心 ： (1)台大醫院新生兒篩檢室，台北市 10016常德街一號；電話：(02) 312-3456 ext 6716 (2)台北病理中心新生兒篩檢室，台北市仁愛路四段十號十二樓；電話：(02) 704-4075 (3)中華民國婦幼衛生協會新生兒篩檢室，台北郵政 48-133號信箱；電話：(02)760-9461 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------以下由篩檢中心填寫：
１．確認編號：____________；初檢採集機構：______________________之病歷號：______________
２．篩檢結果:
初 檢 編 號 採集日期 報告日期 結 果 備 註
初 檢
FORM RH-4
第一聯：由轉介醫院自存
V-25
新生兒先天性甲狀腺低能症篩檢陽性個案確認報告單
一、個案基本資料：
個案姓名：______________□男，□女； 父/母姓名：______________/______________
出生日期：____________初檢採集機構：__________________病歷號：______________
出 生 史：接生醫院：______________； G____P____A____ 懷孕週數：____________
出生方式：□自然生產，□真空吸引，□剖腹產
出生體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm
地 址：______________________________________電 話：( )______________
二、篩檢結果：
項 目 編 號 採 集 日 期 TSH (mU/L blood) 參 考 範 圍 備 註
初 檢
複 檢
三、確認經過：
轉介醫院：_________________________ 轉介醫院病歷號：________________
主治醫師：_________________________ 聯絡電話：______________________
門診日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日至 年 月 日 一般學理檢查：體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm
□黃疸 (Bilirubin _______mg/dL , at _______days of age)
□餵食差，□活力差 臨 床 診 斷 ：□持續性黃疸 □表情癡呆 □哭聲沙啞 □頭髮粗糙 □皮膚乾燥
□臍疝氣 □腹 脹 □便 祕 □呼吸困難 □舌 大
□發育遲緩 □水 腫 □其他____________________________
V-26
四、實驗室檢查結果：
日 期 T4 (µg/dL)
TSH (mU/L)
T3 (ng/dL)
Free T4(µg/dL)
AMIA(倍)
ATA (倍)
TBII (%)
備註
參考範圍
甲狀腺超音波 (thyroid sonogram)：
甲狀腺攝影 (thyroid scan)：
心臟檢查：
其他檢查：
五、綜 合 診 斷 ：
六、治 療 方 法 ：
七、開始治療日期： 年 月 日 八、備 註：
醫師簽名：__________________ 日 期： 年 月 日
＊＊填寫完畢後，請寄回×××××× 新生兒篩檢中心，地址：××××××××××
電話：(××)×××-××××；FAX：(××)×××-×××× ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 以下由篩檢中心填寫
作業項目 初 檢 複 檢 轉 介 確認檢查 開始治療 日 期
個案年齡(天)
FORM RH-5
V-27
新生兒苯酮尿症篩檢陽性個案確認報告單
一、個案基本資料：
個案姓名：______________□男，□女； 父/母姓名：______________/______________
出生日期：____________初檢採集機構：__________________病歷號：______________
出 生 史：接生醫院：______________； G____P____A____ 懷孕週數：____________
出生方式：□自然生產，□真空吸引，□剖腹產
出生體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm
地 址：______________________________________電 話：( )______________ 二、篩檢結果：
項 目 編 號 採 集 日 期 P h e (mg/dL) 參 考 範 圍 備 註
初 檢
複 檢
三、確認經過：
轉介醫院：_________________________ 轉介醫院病歷號：________________
主治醫師：_________________________ 聯絡電話：______________________
門診日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日至 年 月 日
一般學理檢查：體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm
□黃疸 (Bilirubin _______mg/dL , at _______days of age) □餵食差，□活力差
臨 床 診 斷 ：□黃頭髮 □膚色蒼白 □皮膚乾燥 □尿有異味 □身上有怪味
□發育遲緩 □痙 攣 □其他____________________________
四、實驗室檢查結果
1、尿液定性分析： Ferric chloride test：□negative，□positive，□trace，□其他____________
2,4-Dinitrophenylhydrazine test：□negative，□positive，□trace，□其他________
V-28
2、BH4口服負荷試驗前檢驗：
(1)血清：Phe濃度 _____________ (Ref.Range： ) Tyr濃度 _____________ (Ref.Range： )
(2)尿液喋呤分析：
家族成員 Biopterin (B)* Neopterin (N) BB+N % 參考範圍
父親 母親 個案
* mmol / mol Creatinine
(3)尿液有機酸分析(GC/MS)結果： □正常，□有異常有機酸代謝產物______________________________________
(4)血液 DHPR活性測定：_____________ (Ref.Range： ) 3、BH4口服負荷試驗之結果：
□non-response，□response， □partial-response
4、其他檢查：
五、綜 合 診 斷 ：
六、治 療 方 法 ：
七、開始治療日期： 年 月 日 八、備 註：
醫師簽名：__________________ 日 期： 年 月 日
＊＊填寫完畢後，請寄回×××××× 新生兒篩檢中心，地址：××××××××××
電話：(××)×××-××××；FAX：(××)×××-×××× ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 以下由篩檢中心填寫
作業項目 初 檢 複 檢 轉 介 確認檢查 開始治療 日 期
個案年齡(天) FORM RH-6
V-29
新生兒高胱胺酸尿症篩檢陽性個案確認報告單
一、個案基本資料：
個案姓名：______________□男，□女； 父/母姓名：______________/______________
出生日期：____________初檢採集機構：__________________病歷號：______________
出 生 史：接生醫院：______________； G____P____A____ 懷孕週數：____________
出生方式：□自然生產，□真空吸引，□剖腹產
出生體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm
地 址：______________________________________電 話：( )______________
二、篩檢結果：
項 目 編 號 採 集 日 期 Met (mg/dL) 參 考 範 圍 備 註
初 檢
複 檢
三、確認經過：
轉介醫院：_________________________ 轉介醫院病歷號：________________
主治醫師：_________________________ 聯絡電話：______________________
門診日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日至 年 月 日
一般學理檢查：體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm
□黃疸 (Bilirubin _______mg/dL , at _______days of age)
□餵食差，□活力差
臨 床 診 斷 ：□發育遲緩 □其他_________________________________________
V-30
四、實驗室檢查結果
日 期 血液Met (umol/L)
血液 Hcy (umol/L)
血液 Cys(umol/L)
尿液Met (umol/L)
尿液 Hcy(umol/L)
尿液 Cys(umol/L)
尿液CNP Test
尿液SNP Test
備註
參考範圍
肝功能檢查：□正常，□異常_______________________________________________
Vit.B6口服負荷反應：dosage________mg/kg/day □non-response， □response， □partial-response
眼科檢查：
心臟檢查：
其他檢查：
五、綜 合 診 斷 ：
六、治 療 方 法 ：
七、開始治療日期： 年 月 日
八、備 註：
醫師簽名：__________________ 日 期： 年 月 日
＊＊填寫完畢後，請寄回×××××× 新生兒篩檢中心，地址：××××××××××
電話：(××)×××-××××；FAX：(××)×××-×××× ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 以下由篩檢中心填寫
作業項目 初 檢 複 檢 轉 介 確認檢查 開始治療 日 期
個案年齡(天) FORM RH-7
V-31
新生兒半乳糖血症篩檢陽性個案確認報告單
一、個案基本資料：
個案姓名：______________□男，□女； 父/母姓名：______________/______________
出生日期：____________初檢採集機構：__________________病歷號：______________
出 生 史：接生醫院：______________； G____P____A____ 懷孕週數：____________ 出生方式：□自然生產，□真空吸引，□剖腹產 出生體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm
地 址：______________________________________電 話：( )______________ 二、篩檢結果：
項 目 編 號 採 集 日 期 galactose(mg/dL) 參 考 範 圍 備 註
初 檢
複 檢
三、確認經過：
轉介醫院：_________________________ 轉介醫院病歷號：________________
主治醫師：_________________________ 聯絡電話：______________________
門診日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日至 年 月 日
一般學理檢查：體重：__________ gm 身高：__________ cm 頭圍：___________ cm □黃疸 (Bilirubin _______mg/dL , at _______days of age) □餵食差，□活力差
臨 床 診 斷 ：□嚴重黃疸 □嚴重吐奶 □嚴重腹瀉 □肝脾腫大 □昏 睡 □發育遲緩 □其他_________________________________________
四、實驗室檢查結果
1、血片或血液半乳糖代謝物分析： galactose濃度 _____________ (Ref. Range： ) galactose-1-phosphate濃度 _____________ (Ref. Range： ) galactose＋galactose-1-phosphate濃度____________ (Ref. range： )
V-32
2、血片檢體酵素分析： (1) galactose-1-phosphate uridyl trasferase定性分析： □有螢光(negative)，□無螢光(positive)，□弱螢光(trace)，□其他__________ (2) galactose-1-phosphate uridyl trasferase 半定量分析： Relative intensity = (Ref.Range： ) (3) UDP galactose-4-epimerase定性分析： □有螢光(negative)，□無螢光(positive)，□弱螢光(trace)，□其他__________ 3、紅血球 galactose-1-phosphate uridyl trasferase酵素活性定量分析：
個 案： mU/gHb (Ref. Range： ) 父 親： mU/gHb (Ref. Range： ) 母 親： mU/gHb (Ref. Range： ) 4、尿液定性分析： Benedict‘s test：□negative，□positive，□trace，□其他______________________
5、肝功能檢查： □正常，□異常_______________________________________________ 6、眼科檢查： 7、其他檢查：
五、綜 合 診 斷 ：
六、治 療 方 法 ：
七、開始治療日期： 年 月 日 八、備 註：
醫師簽名：__________________ 日 期： 年 月 日
＊＊填寫完畢後，請寄回×××××× 新生兒篩檢中心，地址：×××××××××× 電話：(××) ×××-××××；FAX：(××) ×××-×××× ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 以下由篩檢中心填寫
作業項目 初 檢 複 檢 轉 介 確認檢查 開始治療 日 期
個案年齡(天) FORM RH-8
V-33
新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 ， 早 期 診 治 預 防 智 障
親 愛 的 家 長 ：
身 心 健 康 的 孩 子 是 家 庭 歡 樂 的 泉 源 。 但 有 許 多 因 先 天 性 代 謝 疾 病 所 造 成
身 體 、 智 能 障 礙 ， 卻 帶 給 家 庭 、 社 會 無 比 沉 重 的 負 擔 。
新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 早 期 症 狀 不 明 顯 ， 常 在 錯 過 有 效 治 療 期 間 後 才 被
看 出 來 。 為 了 確 定 您 的 寶 寶 有 沒 有 先 天 性 代 謝 異 常 ， 對 出 生 四 十 八 小 時 後 之
新 生 兒 採 取 少 量 的 血 液 即 可 做 新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 ， 檢 查 項 目 如 下 ：
一 、 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 ：
約 每 三 千 個 新 生 兒 中 就 有 一 個 患 有 此 症 。 新 生 兒 體 內 缺 乏 甲 狀 腺 荷 爾
蒙 。 會 嚴 重 影 響 腦 和 體 格 發 育 ， 症 狀 在 二 ------ 三 個 月 後 慢 慢 出 現 ， 如 不
及 時 發 現 加 以 治 療 ， 則 會 造 成 呆 小 症 。 若 在 出 生 後 一 ------ 兩 個 月 內 給 予
治 療 ， 可 使 身 體 成 長 及 神 經 發 育 均 正 常 ， 到 了 六 個 月 以 後 才 治 療 ， 大 部
分 會 變 成 智 能 障 礙 、 生 長 發 育 遲 緩 ， 身 材 矮 小 。
二 、 苯 酮 尿 症 、 高 胱 胺 酸 尿 症 ：
患 此 類 疾 病 之 病 兒 ， 無 法 有 效 利 用 食 物 中 蛋 白 質 ， 通 常 會 導 致 嚴 重 智 能
不 足 或 死 亡 。 若 能 早 期 發 現 ， 於 出 生 三 個 月 內 給 予 特 殊 飲 食 或 維 生 素 治
療 ， 則 大 部 分 病 童 可 有 正 常 的 智 能 發 展 。
三 、 半 乳 糖 血 症 ：
病 童 無 法 將 乳 糖 中 的 半 乳 糖 正 常 代 謝 ， 常 在 餵 奶 後 發 生 嘔 吐 昏 睡 ， 可 造
成 眼 、 肝 、 腦 的 損 害 ， 若 停 用 牛 奶 、 母 奶 、 禁 用 乳 製 品 及 含 半 乳 糖 食 物 ，
則 可 防 止 這 些 病 害 。 對 曾 經 生 產 過 此 種 病 嬰 的 孕 婦 ， 在 懷 孕 期 間 亦 應 避
免 攝 取 含 有 乳 糖 及 牛 乳 糖 的 食 物 ， 以 免 傷 害 到 患 有 此 病 的 胎 兒 。
四 、 葡 萄 糖 - 六 - 磷 酸 鹽 去 氫 酶 缺 乏 症 (G-6-PD 缺 乏 症 ， 俗 稱 蠶 豆 症 )
此 種 疾 病 乃 人 類 最 常 見 的 一 種 遺 傳 性 疾 病 ， 即 紅 血 球 內 葡 萄 糖 新 陳 代 謝
異 常 的 疾 病 ， 台 灣 地 區 每 百 人 中 約 二 - 三 人 帶 有 此 病 ， 據 統 計 這 種 人 在 出
生 時 易 發 生 ﹁ 核 黃 疸 ﹂ ， 造 成 智 能 殘 障 ； 在 特 殊 環 境 下 ， ﹁ 如 吃 蠶 豆 、
接 觸 萘 丸 ( 臭 丸 ) 、 擦 紫 藥 水 ， 服 用 部 分 磺 胺 劑 及 解 熱 鎮 痛 劑 等 ﹂ 易 產 生
急 性 溶 血 性 貧 血 ， 不 及 時 處 理 會 導 致 生 命 危 險 。 如 能 早 期 篩 檢 了 解 寶 寶
的 體 質 ， 避 免 接 觸 致 病 的 因 素 ， 當 可 使 你 的 寶 寶 平 平 安 安 的 長 大 。 ＊ 檢
查 結 果 未 通 知 前 ， 勿 讓 嬰 兒 接 觸 臭 丸 、 萘 丸 ( 避 免 因 G-6-PD 缺 乏 症 引 起
溶 血 ) ， 檢 查 結 果 如 發 現 有 問 題 ， 我 們 會 自 動 打 電 話 或 寫 信 與 你 聯 絡 ； 祝
福 您 的 家 庭 幸 福 、 美 滿 。
敬 啟
FORM C-1
V-34
(G6PD 篩檢陽性轉介通知單－個案住院中) 日期：_____________ 家長您好！
您的寶寶在出生後，曾經檢驗是否患有「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶
缺乏症」。檢驗結果呈陽性反應，陽性結果可能是標本採集不良或其
他因素所造成。但陽性結果，也極可能表示患有此種先天代謝異常疾
病，若延誤診治時間，可能對寶寶有嚴重的不良影響。為了您寶寶的
健康與幸福，請盡速和轉介醫院電話預約 ,然後帶著您的寶寶 ,到轉介
醫院做確認診斷。並攜帶「戶口名簿」及「兒童健康手冊」，以便向
政府申請補助檢驗費。
在未確認前，請暫時不要讓您的寶寶接觸萘丸 (俗稱：臭丸、樟腦
丸 )或穿著有萘味 (俗稱：樟腦味 )的衣服，不要隨意服用藥物，注意黃疸
的發生，看醫生時請告之懷疑患有「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症」。
為了您寶寶一生的健康與幸福，請不要放棄您的權利，盡速接受
確認診斷，謝謝您的合作！！
採集機構：
聯 絡 人：
電 話 ：
** 請事先用電話與下列轉介醫院聯絡人預約 ** 轉 介 醫 院： 聯 絡 人 ： 聯 絡 電 話：
FORM C-2.2
V-35
(G6PD 篩檢陽性轉介通知單－個案已出院) 日期： _____________
家長您好！
您的寶寶在出生後，曾經檢驗是否患有「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶
缺乏症」。檢驗結果呈陽性反應，陽性結果可能是標本採集不良或其
他因素所造成。但陽性結果，也極可能表示患有此種先天代謝異常疾
病，若延誤診治時間，可能對寶寶有嚴重的不良影響。為了您寶寶的
健康與幸福，請盡速和轉介醫院電話預約 ,然後帶著您的寶寶 ,到轉介
醫院做確認診斷。並攜帶「戶口名簿」及「兒童健康手冊」，以便向
政府申請補助檢驗費。
在未確認前，請暫時不要讓您的寶寶接觸萘丸 (俗稱：臭丸、樟
腦丸 )或穿著有萘味 (俗稱：樟腦味 )的衣服，不要隨意服用藥物，注意
黃疸的發生，看醫生時請告之懷疑患有「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏
症」。
為了您寶寶一生的健康與幸福，請不要放棄您的權利，盡速接受
確認診斷，謝謝您的合作！！
轉介醫院： 聯 絡 人： 電 話 ：
**請事先用電話與聯絡人預約 **
FORM C-2.3
V-36
(催促 G6PD 篩檢陽性個案家屬聯絡通知單 )
催 促 通 知
日 期：________________
家長，您好 :
您的寶寶，新生兒「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症」篩檢結果呈
陽性反應，所以極可能患有此類疾病，若延誤診治時間，可能對寶寶
有嚴重不良影響。本院曾通知您來進行進一步的檢查，至今尚無消
息。希望您盡速和我們電話預約後，帶著您的寶寶到本院接受專業醫
療人員的進一步詳細檢查，如果您有任何困難，不能來檢查，請速與
我們聯絡，莫再耽擱。
在未確認前，請暫時不要讓您的寶寶接觸萘丸 (俗稱：臭丸、樟腦
丸 )或穿著有萘味 (俗稱：樟腦味 )的衣服，不要隨意服用藥物，注意黃疸
的發生，看醫生時請告之懷疑患有「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症」。
為了您寶寶一生的健康與幸福 ,請不要放棄您的權利，儘速接受確
認診斷。謝謝您的合作！！
轉介醫院： 聯 絡 人： 電 話 ：
**請事先用電話與聯絡人預約 **
FORM C-5.2
V-37
(G6PD 篩檢陽性個案未報到催促通知單 )
催 促 通 知
日 期：________________
家長您好！
您的寶寶，新生兒「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症」篩檢結果呈
陽性反應，所以極可能患有此類疾病，若延誤診治時間，可能對寶寶
有嚴重不良影響。我們曾和您預約 _____年 _____月 _____日到本轉介
醫院作確認診斷，但是該日未見您來報到。為了您寶寶的健康與幸
福，請儘速與我們再次聯絡，以重新預約確認診斷時間。
為了您寶寶一生的健康與幸福，請不要放棄您的權利，儘速接受
確認診斷，請勿再次失約，謝謝您的合作！！
轉介醫院： 聯 絡 人： 電 話 ：
**請事先用電話與聯絡人預約 **
FORM C-5.3
V-38
紅 血 球 內葡萄糖-六-磷酸鹽去氫脢缺乏症
(G-6-PD deficiency)
應注意事項
您如有任何疾病就醫時,請攜帶此卡供醫師參考
姓 名:________________________
性 別:________________________
出 生:______年______月______日
葡萄糖-六-磷酸鹽去氫脢缺乏的人，服用某些藥物或食品，容易發生溶血性貧血。
(一)日常生活方面要注意下列事項:
1.任何時候去看病時，請將此卡給醫師看。
2.避免吃蠶豆。
3.衣櫥及廁所不可以放奈丸(俗稱臭丸)。
4.不要使用龍膽紫(紫藥水)。
5.假若發現有黃疸或貧血(臉色蒼白)現象，要趕緊帶去醫院診治。
(一)下列藥物請避免使用(供醫生參考):
1.抗瘧疾藥物:PrimaquinePamaquine (Plasmoquinum)Pentaquine
2.黃胺劑:Salicylazosulfapyridine (Azulfidine)
SulfanilamideSulfacetamide (Sulamyd)SulfapyridineSulfamethoxazole (Gontanol)Thiazolesulfone
AcetanilidAminopyrine (Pyramidon)Antipyrine
Nitrofurantoin (Furadantin)Nitrofurazone (Furacin)Furazolidone (Firoxone)
5. 其他:Methylene blueNaphthalene (Moth Balls)Nalidixic acid (Negacide)PhenylhydrazineToluidine blueTrinitrotoluene
(正面)
(背面)
3. 解熱及鎮痛藥劑:
4. 硝基口夫喃類(Nitrofurans):
FORM C-6
V-39
(G6PD 缺乏確認個案通知單 )
日 期： ________________
家長您好 ！
您的寶寶經由確認診斷為「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症」患
者。此為一種遺傳體質，故您本身或其他的子女也可能患有同樣的疾
病。為了您全家的健康與幸福，請盡速和我們電話預約；然後與您的
配偶帶著其他子女，到轉介醫院作全家確認診斷。並由小兒科醫師為
您提供防治工作及注意事項。
為了您全家的健康與幸福，請不要放棄您的權利，盡速接受確認
診斷。謝謝您的合作！！
轉介醫院 ：
聯 絡 人 ：
聯絡電話 ：
** 請事先用電話與聯絡人預約 **
FORM C-11
V-40
(篩檢疑陽性個案複檢通知單)
日期： _____________
家長您好！
您的寶寶在出生後，曾經接受新生兒篩檢，檢驗結果□苯酮尿
症、□高胱胺酸尿症、□半乳糖血症、□先天甲腺低能症呈「疑陽性」
反應。「疑陽性」結果可能是標本採集不良或其他因素所造成，但也
可能表示患有此種先天代謝異常疾病，若延誤診治時間，可能對寶寶
有嚴重的不良影響。為了您寶寶的健康與幸福，請盡速帶著您的寶寶
回到本院 (所 )採血進行複檢。
為了您寶寶一生的健康與幸福，請不要放棄您的權利，盡速接受
複檢，謝謝您的合作！！
採集機構：
聯 絡 人：
電 話 ：
**請事先用電話與聯絡人預約 **
FORM C-12
V-41
(複檢轉介公衛 )
地區： ____________ 日期： ____________ 編號： ____________ 敬啟者，您好！ 以下所列為先天性代謝異常疾病篩檢之疑陽性個案，需再採檢體
進行複檢，至今未有回音。故煩請公共護士儘速安排抽空前往訪視，
衛教家屬接受複檢的重要性，並將採得複檢檢體及訪視結果寄給我
們。僅附複檢濾紙及個案資料，若有任何困難，希望您與我們聯絡。
謝謝您的合作！！
初檢採 疑陽性 複檢採
個案編號 姓 名 出生日期 集機構 項 目 電 話 地 址 集日期
××××××新生兒篩檢中心 電 話： (××)×××-×××× 地 址：×××××××××× 傳 真： (××)×××-×××× 聯絡人：×××
------------------------------------------------------------------------------------------------- (複檢轉介公衛 )回函
初檢採 疑陽性 複檢採 個案目
個案編號 姓 名 出生日期 集機構 項 目 電 話 地 址 集日期 前情形
訪視單位 ： __________________________ 聯繫地址 ： ______________________________
訪視者姓名： __________________________ 聯繫電話 ： _______________________
＊請將檢體及回函寄至××××新生兒篩檢中心，地址：××××××××
FORM N-1
V-42
(複檢轉介公衛 )
地區： ____________ 日期： ____________ 敬啟者，您好！ 以下所列為先天性代謝異常疾病篩檢之疑陽性個案，需再採檢體
進行複檢，至今尚無法採得檢體。故煩請公共護士儘速安排抽空前往
訪視，衛教家屬接受複檢的重要性，並將採得「複檢檢體」及「訪視
結果」直接寄給 _____________篩檢中心。謹附複檢濾紙及個案資料，
若有任何困難，希望您與我們聯絡。謝謝您的合作！！
初檢採 疑陽性 複檢採
個案編號 姓 名 出生日期 集機構 項 目 電 話 地 址 集日期
_____________________________醫院 (診所 ) 電 話：
地 址： 傳 真：
聯絡人： ------------------------------------------------------------------------------------------------- (複檢轉介公衛 )回函
初檢採 疑陽性 複檢採 個案目
個案編號 姓 名 出生日期 集機構 項 目 電 話 地 址 集日期 前情形
訪視單位 ： __________________________ 聯繫地址 ： ______________________________
訪視者姓名： __________________________ 聯繫電話 ： _______________________
＊請將檢體及回函寄至 _____________新生兒篩檢中心，地址：
FORM N-1.1
V-43
(篩檢陽性個案追蹤轉介公衛通知單 )
地區： ____________________
日期： ____________________
小姐：您好！
下列個案經由新生兒篩檢，懷疑患有 ______________________________。
由於：
□個案多次聯繫未果；□個案未依預約日期報到作確認診斷。
為了避免個案遭受嚴重不良影響，請您盡速到個案家中訪視，衛
教家長該疾病延遲治療的嚴重後遺症，催促個案家長盡速與轉介醫院
電話聯絡，預約確認診斷日期。謝謝您的合作！！
轉介醫院 ：
聯 絡 人 ：
聯絡電話 ：
聯絡地址 ：
--------------------------------------------------------------------------------------------
個案姓名： 篩檢中心編號：
家長姓名：
電 話：
地 址：
FORM N-2
V-44
自 費 案( )
縣市預算補助案( )
省市預算補助案( )
省市預算補助案( )
其他來源補助案( )
優生健康檢查個案記錄聯
以下由介紹人填寫(請用原子筆填寫)
姓 名身 份 証統一編號
年 齡 年 月 日生， 足歲 性別
1.男
2.女
第一聯 :由衛生局轉至個案所屬衛生所追蹤用。
教 育程 度
1.無2.小學3.初中初職
4.高中高職5.專科6.大學或以上
職業
工作單位
職位
戶籍所在地之住址門 牌
縣 鄉鎮 村 市 區市 里 鄰
電
話 路 街 段 巷 弄 號 樓
日
夜
目前居住住址 門牌
縣 鄉鎮 村 市 區市 里 鄰
電
話 路 街 段 巷 弄 號 樓
日
夜
介
紹
人
姓名填 單日 期
身份 1.衛生所(局)人員2.軍公立醫院醫護人員3.私立醫院診所醫護人員
4.開業助產士5.其他(請註明 )
來 診原 因
1.本人疑有遺傳性疾病2.本人疑有精神疾病3.家族疑有遺傳性疾病
4.家族有精神疾病5.婚前健康檢查6.其他(請註明 )
以下由醫院填寫 檢查日期: 年 月 日
檢查項目及方法
1. 遺傳性疾病檢查 : (1)細胞酵素檢查 (2)染色體檢查 (3)海洋性貧血檢查
(4)其他(請註明 )
2. 精神疾病檢查 : (1)心理測驗 (2) 腦波檢查
(4)其他(請註明 )
檢查結果
1.正常2.不正常(請註明疾病名稱
)
建議及處理
1.需按時接受治療
2.追蹤家屬接受檢查
3.其他(請註明
第1,2聯 由介紹人填妥後由個案攜至檢查醫院檢查,再由醫院視個案之戶籍地址,屬台北市個案 寄台北市立婦幼醫院優生保健科;高雄市個案寄高雄市家庭計畫推廣中心;台灣省個案 則寄當地衛生局。
醫院名稱
醫院所在地 市 區或 縣 市
醫師簽章
鎮鄉
FORM N-3
V-45
(G6PD 篩檢陽性個案追蹤轉介公衛通知單 )
地區： ____________________
日期： ____________________
小姐：您好！
下列個案經由新生兒篩檢，懷疑患有「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺
乏症」。 由於：
□個案多次聯繫未果；□個案未依預約日期報到作確認診斷。
為了避免個案遭受嚴重不良影響，請您盡速到個案家中訪視衛
教，並催促個案家長與轉介醫院電話聯絡，預約確認診斷日期。謝謝
您的合作！！
轉介醫院 ：
聯 絡 人 ：
聯絡電話 ：
聯絡地址 ：
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個案姓名： 篩檢中心編號：
家長姓名：
電 話：
地 址：
FORM N-10
V-46
(G6PD 缺乏確認個案家屬未報到轉介公衛通知單 )
地區： ____________________
日期： ____________________
小姐：您好！
下列個案於 年 月 日到本院作「葡萄糖六磷酸鹽去氫酶
(G6PD)缺乏症」確認診斷，檢驗結果確認為該疾病患者。此為一種遺
傳疾病，故其家屬亦可能患有此疾病。我們曾和個案家長預約 年
月 日 到本院作其家屬確認診斷，並由醫師提供遺傳諮詢及防治工
作。然而至今尚未報到。
為了避免個案遭受嚴重不良影響，請您盡速到個案家中訪視，將
本函所附的「G6PD 缺乏症應注意事項卡」交給該個案的家長，並詳
細解說該卡的內容及防治工作的重點。謝謝您的合作！！
轉介醫院 ：
聯 絡 人 ：
聯絡電話 ：
聯絡地址 ：
--------------------------------------------------------------------------------------------
個案姓名： 轉介醫院病歷號：
家長姓名：
電 話：
地 址：
FORM N-11
V-47
參、各種篩檢作業統計報表
一、新生兒篩檢作業「月統計表」
(一 )提供給採集機構評估之報表
報 表 名 稱 及 用 途 報表編號
新生兒先天代謝異常疾病篩檢個案名冊 FORM M-1
新生兒先天代謝異常疾病篩檢作業時效 統計分表 FORM M-2
新生兒先天代謝異常疾病篩檢出生日期 與採血日期差距三十天以上名冊 FORM M-3
(二 )提供給衛生行政單位評估之報表
報 表 名 稱 及 用 途 報表編號
新生兒先天代謝異常疾病篩檢作業時效
統計總表 FORM M-4
新生兒篩檢中心各縣市篩檢人數統計表 FORM M-5
新生兒篩檢中心 XX 縣市篩檢人數統計
表 FORM M-6
新生兒篩檢中心各縣市篩檢疑陽性人數
統計表 FORM M-7
台灣省各縣市新生兒篩檢確認異常個案
統計表 FORM M-8
V-48
二、新生兒篩檢作業「季統計表」
報 表 名 稱 及 用 途 報表編號
新生兒先天代謝異常疾病篩檢作業時效統計表 FORM S-1
新生兒篩檢接受個案之地區別及其正常別相關 分佈表 FORM S-2
新生兒篩檢接受個案之性別及其正常別相關分 佈表 FORM S-3
新生兒先天代謝異常疾病初檢疑陽性統計表 (五種疾病分別製作 ) FORM S-4
縣市別新生兒篩檢經費來源表 FORM S-5
新生兒篩檢異常個案基本資料檔 FORM S-6
三、新生兒篩檢作業「半年統計表」－台灣省婦幼衛生研究所
報 表 名 稱 及 用 途 報表編號
台灣地區 G6PD 轉介醫院確認陽性率統計表 FORM HY-1
新生兒篩檢各項陽性率統計表 FORM HY-2
V-49
××年
××月
新生
兒先
天代
謝異
常疾
病篩
檢個
案名
冊
採集
機構
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xxxx
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名
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話
出生
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採
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重(g
) 母
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份証
字號
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檢
結
果
報告
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××
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xxxx
)xxx
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××月
新生
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謝異
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病篩
檢作
業時
效統
計分
表
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與 報
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採
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7天
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16-
30天
30天
以上
未填
7天
內
7-1
5天
未
填
7
天內
7-1
5天
16-
30天
30天
以上
-
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天代
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30天
以上
未填
7天
內
7-1
5天
未
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7
天內
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5天
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30天
30天
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xxxx
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××月
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天代
謝異
常疾
病篩
檢作
業時
效統
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收到
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收
到日
期 與
報告
日期
差距
採
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構
篩檢
人數
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報告
未發
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5天
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30天
30天
以上
未填
7天
內
7-1
5天
未
填
7
天內
7-1
5天
16-
30天
30天
以上
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xxxx
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東 台
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門 連
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籍 其
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x x
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x x
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V-55
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總
計
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x x
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xxx
xxx
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x
xxx
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xxx
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x x
xx
xxxx
百分
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x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.x
xx
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xx.x
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x.x
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x.x
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x.x
xx.
x xx
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xx.x
xx
.x
xx.x
xx
.x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.x
xx
.x
xx.x
xx
.x
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* 統
計以
收到
日期
及戶
籍為
準
×××××××新
生兒
篩檢
中心
* 百
分比
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縣市
篩檢
人數
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檢總
數) ×
100
FO
RM
M-5
××年××月
新生兒篩檢中心××縣市篩檢人數統計表
列
印日
期：
xx/x
x/xx
頁次
：xx
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機構
代碼
北
縣 宜
蘭 桃
園 竹
縣 苗
栗 中
縣 彰
化 南
投 雲
林 嘉
縣 南
縣 高
縣 屏
東 台
東 花
蓮 澎
湖 基
隆 中
市 南
市 高
市 北
市 金
門 連
江 竹
市 嘉
市 外
籍 其
他
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x x
xx
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xxx
xxx
x
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xxx
xxx
xx
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xxx
xxx
xx
x x
xxx
V-56
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合
計
*
xxx
xxx
x x
xx
xxx
xx
x x
xx
xxx
xxx
xx
x x
xx
xxx
xxx
xx
x x
xx
xxx
xx
x x
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xxx
xxx
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xxx
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xx
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xxx
xx
x x
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百分
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x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x xx
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xx.x
xx
.x x
x.x
xx.
x xx
.x
xx.x
xx
.x
xx.x
xx
.x
xx.x
xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* 統
計以
收到
日期
及戶
籍為
準
×××××××新
生兒
篩檢
中心
* 百
分比
率(%
) = (各
縣市
篩檢
人數
/ 篩
檢總
數) ×
100
FO
RM
M-6
××年
××月
新生
兒篩
檢中
心各
縣市
篩檢
疑陽
性人
數統
計表
列
印日
期：
xx/x
x/xx
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
戶
籍
北縣
宜蘭
桃園
竹縣
苗栗
中縣
彰化
南投
雲林
嘉縣
南縣
高縣
屏東
台東
花蓮
澎湖
基隆
中市
南市
高市
北市
金門
連江
竹市
嘉市
外籍
其他
合
計
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PK
U 陽
性數
xx
x x
xx
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xx
x
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xxx
x
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xx.
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x.x
xx.
x x
x.x
xx.
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x.x
xx.
x x
x.x
xx.
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x.x
xx.
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x.x
xx.
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x.x
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x.x
xx.
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x.x
PKU
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xxx
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xxx
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x.x
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x.x
xx.
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x.x
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x.x
xx.
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x ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
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性數
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xx.
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x.x
xx.
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x.x
xx.
x x
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xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
G
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xx.
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x.x
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x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x G
AL
疑陽
性數
xxx
xxx
x
xx
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xx
x x
xx
xxx
xx
x
xxx
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x
xxx
xxx
x
xx
xxx
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xx
xxx
xx
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xxx
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xxx
xx
x
xxx
百分
比率
(%)
xx.
x x
x.x
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x x
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x x
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x x
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x x
x.x
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x x
x.x
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x x
x.x
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x x
x.x
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x x
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x x
x.x
xx.
x x
x.x
xx.
x
V-57
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TS
H 陽
性數
xx
x x
xx
xxx
xx
x
xxx
xxx
x
xx
xxx
xx
x x
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xxx
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x x
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xxx
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xxx
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x x
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xxx
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x 百
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)
x
x.x
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xx.
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x.x
xx.
x x
x.x
TSH
疑陽
性數
xxx
xx
x
xxx
xxx
x
xx
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xx
x x
xx
xxx
xx
x x
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x
xxx
xxx
x
xx
xxx
xx
x x
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G
6PD陽
性數
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xx
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x
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xxx
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x
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總疑
陽性
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xxx
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x x
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x x
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xx.
x x
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* 統
計以
收到
日期
為準
F
OR
M M
-7
×××××××新
生兒
篩檢
中心
陽性
百分
比率
(%
) = (陽
性數
/ 篩
檢人
數)×
100
疑
陽性
百分
比率
(%
) = (疑
陽性
數 /
篩檢
人數
)×10
0
總陽
性百
分比
率 (
%) =
(總陽
性數
/ 篩
檢人
數)×
100
總
疑陽
性百
分比
率 (
%) =
(總疑
陽性
數 /
篩檢
人數
)×10
0
台灣省各縣市新生兒篩檢確認異常個案統計表
年 月
縣、市 篩 檢 確 認 異 常 個 案 數
別 人 數 G6PD CHT PKU HCU GAL
台北縣
宜蘭縣
桃園縣
新竹縣
苗栗縣
台中縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
台南縣
高雄縣
屏東縣
台東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
台中市
台南市
新竹市
嘉義市
總計
Form M-8
V-58
××年
××月
至××年
××月
新生
兒先
天代
謝異
常疾
病篩
檢作
業時
效統
計表
(一)
列
表日
期：
xx/x
x/xx
頁
次：
xx
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採血
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與 收
到日
期 差
距
收到
日期
與 報
告日
期 差
距
採
集
機
構
篩檢
人數
血
片不
良
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-- 報
告未
發
7天
內 7
-15天
16-
30天
30天
以上
未填
7天
內
7-1
5天
未
填
7
天內
7-1
5天
16-
30天
30天
以上
-
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(x
xxxx
x)××××××××
x
xxxx
xxx
x
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xxxx
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xxxx
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xxx
xx
xxx
xx
xx
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x
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xx
xxxx
x
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x
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xx
V-59
-
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×××××××新
生兒
篩檢
中心
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M S
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××年
××月
至××年
××月
新生
兒先
天代
謝異
常疾
病篩
檢作
業時
效統
計表
(二)
列表
日期
：xx
/xx/
xx
頁次
：xx
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血日
期 差
距
採
血日
期 與
收到
日期
差距
收
到日
期 與
報告
日期
差距
採
集
機
構
篩
檢人
數
血片
不良
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報告
未發
7
天內
7-1
5天
16-
30天
30天
以上
未填
7天
內
7-1
5天
未
填
7
天內
7-1
5天
16-
30天
30天
以上
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醫
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xxxx
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計
xxxx
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xxxx
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xxxx
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百分
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xx.x
x%
xx.x
x%
xx.x
x%
xx.x
x%
xx.x
x%
xx
.xx%
*統
計以
檢體
收到
日期
為準
×××××××新
生兒
篩檢
中心
FOR
M S
-1
V-60
接受新生兒篩檢個案之地區別及其正常別相關分佈表
XX年XX月至XX年XX月
臺灣省 臺北市 高雄市 福建省 其 他
地區別 ---------------- ---------------- ----------------- ----------------- -------------合 計 人數 百分比 人數 百分比 人數 百分比 人數 百分比 人數 百分比
正 常
PKU異
CHT
HCU
GAL常
G6PD
未 知
合 計
FORM S-2
接受新生兒篩檢個案之性別及其正常別相關分佈表
XX年XX月至XX年XX月
異 常
性 別 正 常 ------------------------------------------ 未 知 合 計
PKU CHT HCU GAL G6PD
男
女
不 詳
合 計
FORM S-3
V-61
新生兒先天性代謝異常疾病初檢疑陽性統計表 (G6PD)
XX年XX月至XX年XX月
回 收 複 檢 確 認
採集機構 篩檢數 疑陽數 ---------------- ------------------------------
人 數 百分比 陰性數 疑陽數 百分比 陽性數
醫 院
衛生所
診 所
助產士
其 他
合 計
G6PD : 葡萄糖六磷酸鹽去氫 缺乏症
FORM S-4
新生兒先天性代謝異常疾病初檢疑陽性統計表 (PKU)
XX年XX月至XX年XX月
回 收 複 檢 確 認
採集機構 篩檢數 疑陽數 --------------- ---------------------------
人數 百分比 陰性數 疑陽數 百分比 陽性數
醫 院
衛生所
診 所
助產士
其 他
合 計
PKU : 苯酮尿症
FORM S-4
V-62
新生兒先天性代謝異常疾病初檢疑陽性統計表 (HCU)
XX年XX月至XX年XX月
回 收 複 檢 確 認
採集機構 篩檢數 疑陽數 --------------- ---------------------------
人數 百分比 陰性 疑陽數 百分比 陽性數
醫 院
衛生所
診 所
助產士
其 他
合 計
HCU : 高胱胺酸尿症
FORM S-4
新生兒先天性代謝異常疾病初檢疑陽性統計表 (CHT)
XX年XX月至XX年XX月
回 收 複 檢 確 認
採集機構 篩檢數 疑陽數 --------------- ---------------------------
人數 百分比 陰性數 疑陽數 百分比 陽性數
醫 院
衛生所
診 所
助產士
其 他
合 計
CHT : 先天性甲腺低能症
FORM S-4
V-63
新生兒先天性代謝異常疾病初檢疑陽性統計表 (GAL)
XX年XX月至XX年XX月
回 收 複 檢 確 認
採集機構 篩檢數 疑陽數 ---------------- ---------------------------
人數 百分比 陰性數 疑陽數 百分比 陽性數
醫 院
衛生所
診 所
助產士
其 他
合 計
GAL : 半乳糖血症
FORM S-4
縣市別新生兒篩檢經費來源表
XX年XX月至XX年XX月
地區別 * 台灣省 台北市 高雄市 縣 (市) 其 他 合 計
經費來源
中 央
台灣省
台北市
高雄市
縣 (市)
福建省
自 費
合 計
1. ( )複檢人數
2. * 地區別以戶籍為準
FORM S-5
V-64
新生兒篩檢異常個案基本資料檔
接受服務項目 收案編號 篩 檢 編 號 採 集 機 構
個案母親姓名 個案性別 個案出生年月日 個 案 身 份 證 號 碼
父親教育別 母親教育別 經 費 來 源 疾 病 別
追蹤治療醫院 個 案 電 話
現 在 住 址
FORM S-6
V-65
台灣地區 G6PD 轉介醫院確認陽性率統計表
年 月至 年 月
醫院代碼 醫院名稱 轉介案數 回收數 回收率 (%) 確認陽性數 陽性率 (%)
RH-01 台 大
RH-02 台北榮總
RH-03 羅東博愛
RH-04 省立桃園
RH-05 省立新竹
RH-06 台中榮總
RH-07 高 醫
RH-08 省立台南
RH-09 屏 基
RH-10 花蓮門諾
RH-11 台東馬偕
RH-12 彰 基
RH-13 虎尾若瑟
RH-14 嘉 基
RH-16 金門縣院
RH-17 澎湖海軍
RH-18 基隆長庚
RH-19 中 醫
合 計
自確認醫院
自確認醫院
自確認醫院
自確認醫院
總 計
Form HY-1
V-66
新 生 兒 篩 檢 各 項 疾 病 陽 性 率 統 計 表
XX年XX月至XX年XX月
項 目 篩檢數 疑陽性數 疑陽性率 回收數 回收率 確認陽性 確 認
(%) (%) 人 數 陽性率
(%)
G6PD
CHT
PKU
GAL
HCU
FORM HY-2
V-67
肆、新生兒篩檢費之付款方式
一、篩檢中心在每個月的 15 日前，將上個月 (以收件日為準 )的「篩檢
名冊」及「帳單」寄到各採集機構。由採集機構核對名冊，人數
是否符合？若有不符處，請與篩檢中心聯絡。核對無誤，應於月
底前將上月之篩檢費參照下列的付款方式付費。
(一 )台大醫院
1、以支票或匯票方式郵寄
受款人抬頭：「國立台灣大學醫學院附設醫院」或 「台大醫院」。
地址：台北市城中區 10016 常德街 1 號，台大醫院 住院室楊玉霜小姐收。
電話： (02)312-3456 轉 1407
(二 )台北病理中心
1、以支票、匯票方式寄 受款人抬頭：財團法人台北病理中心。
2、或以郵政劃撥方式，帳號： 16490311
戶名：財團法人台北病理中心。
地址：台北市仁愛路 4 段 10 號 12F，財團法人台北 病理中心。
電話： (02)325-7566 轉 27
(三 )中華民國婦幼衛生協會
1、以支票、匯票方式郵寄 受款人抬頭：中華民國婦幼衛生協會
2、以郵政劃撥方式，帳號： 17166783
戶名：中華民國婦幼衛生協會附設醫事檢驗中心。
地址：台北郵政 48-133 號信箱，中華民國婦幼衛生協會 附設醫事檢驗中心
電話： (02)760-9461
V-68
V-69
二、請「不要」以「現金」方式給付篩檢費，以避免遺失，而造成雙
方作業上的困擾。
三、「複檢」之檢驗費為免費，不需向民眾收取篩檢費用，只收手續
費即可。但請使用篩檢中心提供的「複檢濾紙」；若需使用初檢
濾紙採集複檢，請務必在濾紙血片檢體上註明「複檢」。
四、若以郵政劃撥方式付款，採集機構請務必填寫清楚寄款之「採集
機構名稱」、「機構代碼」、「地址」、「電話」及在備註欄內
填寫「XX 年 XX 月篩檢費」。
