cwc-uat.healthnet.com€¦ · Si tiene alguna pregunta, llame a Health Net Cal MediConnect, al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar

Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Si desea obtener maacutes informacioacuten visite wwwhealthnetcomcalmediconnect 11

H3237_18_MH3_001_SPN_Accepted_04022018

Plan Health Net Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid) Manual del Afiliado Desde el 1ordm de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018

Su cobertura de salud y medicamentos conforme a Health Net Cal MediConnect Este manual detalla su cobertura conforme a Health Net Cal MediConnect hasta el 31 de diciembre de 2018 Explica los servicios de atencioacuten de salud los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias) la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica y los servicios y el apoyo a largo plazo Los servicios y el apoyo a largo plazo le permiten quedarse en su casa en vez de ir a un hospital o a una casa de reposo Estos servicios son los servicios comunitarios para adultos el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad y los centros de enfermeriacutea

Este es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro

Este plan Cal MediConnect es ofrecido por Health Net Community Solutions Inc Cuando en este Manual del Afiliado dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestroardquo se hace referencia a Health Net Community Solutions Inc Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo se hace referencia al plan Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid)

Si habla aacuterabe armenio camboyano chino farsi coreano ruso espantildeol tagalo y vietnamita tiene servicios de asistencia de idiomas sin cargo disponibles para usted Llame al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

1-855-464-3571 قمطمئنك أن خدمات المساعدة اللغویة متوفرة لك مجانا اتصل بالربیة فنود أن نتتحدث اللغة العرثنین إلى الجمعة أما إذا اتصلت خارج إذا كنت) ما بین الساعة الثامنة صباحا وحتى الساعة الثامنة مساء من اال 711قم الفرعي (الر

طلبدوام أو في أاسیتم الرد على اتصالك في یوم العمل ساعات ال نھایة األسبوع والعطل الرسمیة فیمكنك أن تترك رسالة لنا یام عطلة لتالي ھذا االتصال مجاني

Եթե խոսում եք հայերեն լեզվով ձեզ համար մատչելի են անվճար լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-855-464-3571 (TTY 711) հեռախոսահամարով ժամը 8 am-ից 8 pm-ը երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին Աշխատանքային ժամերից հետո շաբաթ ևկիրակի ինչպես նաև տոն օրերին կարող եք հաղորդագրություն թողնել Ձեզ հետկզանգահարեն հաջորդ աշխատանքային օրը Զանգն անվճար է

531004 EOC018803SO00

H3237-001

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect

េបេលកអកនយយ ភសែខមរ េសវកមមជនយែផកភសមនផលជនេលកអកេដយឥតគតៃថល សមេហទរស ពមទ កកនេល ខ 1-855-464-3571 (TTY 711) ចបពេមង 8 រពកដលេម ង 8 យបពៃថងចនទដលៃថងសរក េរកេម ងេធករវ េរៀងរលៃថ ចង ងសប ហ នងៃថឈង បសរមក េលកអកន អចេផសញ រទកបន េយងខនញ ងេហេទកនេល កអកន វ ញេនៃថេធង ករបនទ ប ករេហទរសពេនទ ះ គឥតគតៃថេទល

ន ន ន ដ

如果您說中文您可以免費獲得語言協助服務請於週一至週五上午 8 點至晚上 8 點撥打 1-855-464-3571（聽障專線 711）在非營業時間週末及假日您可留下留言您將會在下一個工作日接獲回電此電話為免費電話

هرماش با دشنبا می ماشرختیااردنگاایر طور ھبیزبان دادماتامدخدکنی یمتحبصیسراف بھ راگ1-855-464-3571 (TTY در یراک تاعاس از دعب دریگیبسامتھجمع اتھشنبود از وبش 8 ات حصب 8 تعاس از (711

سامت نای دشدھواخهددا اسخپیدعبیراک روز لطو در امشسامت بھ دیراذگبمایپدانیوتیمیسمرتیلاعطتواھھھفت خرآ تاس ناگیرا

한국어로 통화하기를 원하는 경우 언어 서비스를 무료로 이용할 수 있습니다 전화 1-855 -464-3571(TTY 711) 월요일부터 금요일까지 오전 8시 -오전 800~800 근무시간 이외 주말 휴일에는 메시지를 남길 수 있습니다 전화 통화는 근무일 기준 1일 이내에 회신될 것입니다 통화는 무료입니다

Если ваш родной язык русский вы можете бесплатно получить помощь переводчика Позвоните по телефону 1-855-464-3571 (TTY 711) Мы работаем с понедельника по пятницу с 800 до 2000 В нерабочее время на выходных и праздниках можно оставить сообщение Вам перезвонят на следующий рабочий день Звонки бесплатные

Si habla espantildeol tiene servicios de asistencia de idiomas sin cargo disponibles para ustedLlame al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriadosLo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Kung nagsasalita ka ng Tagalog mga serbisyo sa tulong sa wika na walang bayad ay mayroon sa iyo Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY 711) mula 8 am hanggang 8 pm Lunes hanggang Biyernes Pagkatapos ng mga oras sa mga dulonglinggo at sa mga piyesta maaari kang mag-iwan ng mensahe Ibabalik ang iyong tawag sa loob ng susunod na araw ng negosyo Ang tawag ay libre

Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt thigrave dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute sẽ sẵn coacute cho quyacute vị Vui lograveng gọi số 1-855-464-3571 (TTY 711) từ 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối Thứ Hai đến Thứ Saacuteu Ngoagravei giờ lagravem việc vagraveo cuối tuần vagrave ngagravey lễ quyacute vị coacute thể để lại tin nhắn Chuacuteng tocirci sẽ gọi lại cho quyacute vị vagraveo ngagravey lagravem việc tiếp theo Cuộc gọi nagravey miễn phiacute

Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Si desea obtener maacutes informacioacuten visite wwwhealthnetcomcalmediconnect

Puede obtener este documento en otros formatos como letra grande braille o audio de forma gratuita Llame al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Si desea que Health Net Cal MediConnect le enviacutee los materiales para afiliados con regularidad en otros formatos como braille o letra grande o en otro idioma que no sea el ingleacutes llame al Departamento de Servicios al Afiliado Infoacutermele al Departamento de Servicios al Afiliado que desea presentar una solicitud permanente para recibir el material en otro formato o idioma

Descargo de Responsabilidad Health Net Community Solutions Inc es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y con Medi‑Cal para brindarle beneficios de ambos planes a las personas inscritas

La cobertura conforme a Health Net Cal MediConnect califica como cobertura esencial miacutenima (por sus siglas en ingleacutes MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Asequible Visite el sitio web del Servicio de Rentas Internas wwwirsgovAffordable‑Care‑ActIndividuals‑and‑Families para obtener maacutes informacioacuten sobre el requisito de responsabilidad individual compartida de la MEC

Pueden aplicarse limitaciones copagos y restricciones Si desea obtener maacutes informacioacutenllame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect o lea el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect Esto significa que es posible que deba pagar algunos servicios y seguir algunas reglas para que Health Net Cal MediConnect pague sus servicios

La Lista de Medicamentos Cubiertos o las redes de farmacias y de proveedores pueden cambiar durante el antildeoLe enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte

Los beneficios o copagos pueden cambiar el 1deg de enero de cada antildeo

Los copagos por medicamentos que requieren receta meacutedica pueden variar seguacuten el nivel de Ayuda Adicional que reciba Comuniacutequese con el plan para obtener maacutes informacioacuten

Capiacutetulo 1 Comenzar como afiliado

Iacutendice

A Bienvenido a Health Net Cal MediConnect 5

B iquestEn queacute consisten Medicare y Medi-Cal Medicare 6

Medicare 6

Medi-Cal 6

C iquestCuaacuteles son las ventajas de este plan 6

D iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de Health Net Cal MediConnect 7

E iquestQueacute requisitos lo hacen elegible para afiliarse al plan 8

F Queacute esperar cuando se inscribe en un plan de salud por primera vez 8

G iquestQueacute son un equipo de atencioacuten y un plan de atencioacuten 9

Equipo de atencioacuten 9

Plan de atencioacuten 10

H iquestTiene Health Net Cal MediConnect una prima mensual del plan 10

I Sobre el Manual del Afiliado 10

J iquestQueacute informacioacuten adicional le enviaremos 11

Su tarjeta de identificacioacuten de afiliado a Health Net Cal MediConnect 11

Directorio de Farmacias y Proveedores 12

Lista de Medicamentos Cubiertos 13

Explicacioacuten de Beneficios 13

K iquestCoacutemo mantener actualizado su registro de afiliacioacuten 14

iquestConservamos la privacidad de su informacioacuten meacutedica personal 14

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 1 Comenzar como afiliado

A Bienvenido a Health Net Cal MediConnect

Health Net Cal MediConnect es un plan de Cal MediConnect Un plan Cal MediConnect es una organizacioacuten compuesta por meacutedicos hospitales farmacias proveedores de servicios y apoyo a largo plazo proveedores de salud del comportamiento y otros proveedores Tambieacuten cuenta con coordinadores de atencioacuten y equipos de atencioacuten para ayudarlo a coordinar servicios y proveedores Todos trabajan en conjunto para ofrecerle la atencioacuten que necesita

Health Net Cal MediConnect fue aprobado por California y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingleacutes CMS) para brindarle servicios como parte de Cal MediConnect

Cal MediConnect es un programa de demostracioacuten supervisado conjuntamente por California y el gobierno federal para ofrecer una mejor atencioacuten a las personas que cuentan con Medicare y Medi‑Cal Con esta demostracioacuten el estado y el gobierno federal desean probar nuevas formas de mejorar la manera en la que usted recibe los servicios de Medicare y Medi‑Cal

La experiencia con la que puede contar

Usted se inscribioacute en un plan de salud con el que puede contar

Health Net ayuda a maacutes de un milloacuten de personas en Medicare y Medi‑Cal a obtener los servicios que necesitan Esto se logra ofreciendo un mejor acceso a los beneficios y servicios de Medicare y Medi‑Cal y mucho maacutes

bull Nos enorgullecemos de brindarle un excelente servicio al cliente ya que le prestamos una atencioacuten especializada positiva y personalizada como nuestro afiliado El personal capacitado de nuestro Departamento de Servicios al Afiliado no lo dejaraacute esperando y podraacute comunicarse en varios idiomas sin necesidad de los servicios de un inteacuterprete Le brindamos un servicio personalizado porque lo asesoramos sobre sus beneficios como lo hariacuteamos con nuestra propia familia De este modo recibiraacute raacutepidamente todas las respuestas que necesite para acceder a la atencioacuten

bull Hemos creado redes de meacutedicos de gran calidad durante casi 25 antildeos Los meacutedicos y especialistas en nuestra red de Cal MediConnect trabajan juntos en grupos meacutedicos para garantizar que ustedreciba la atencioacuten que necesita cuando la necesita

bull Su comunidad es nuestra comunidad somos una empresa del sur de California por eso nuestros empleados viven donde usted reside Ayudamos a nuestras comunidades locales con lo siguiente

ndash Exaacutemenes de deteccioacuten en eventos de salud local y centros comunitarios

ndash Clases de educacioacuten sobre la salud gratuitas

H3237_18_MH3_001_SPN_Accepted_04022018

B iquestEn queacute consisten Medicare y Medi-Cal Medicare

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para quienes reuacutenen los siguientes requisitos

sect Personas de 65 antildeos o mayores

sect Algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades

sect Personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal)

Medi-Cal

Medi‑Cal es el nombre del programa Medicaid de California Medi‑Cal es administrado por el estado y estaacute financiado por el gobierno estatal y federal Medi‑Cal ayuda a personas con recursos e ingresos limitados a pagar servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingleacutes LTSS) y costos meacutedicos Cubre servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare

Medicare y California aprobaron Health Net Cal MediConnect Usted puede obtener los servicios de Medicare y Medi‑Cal a traveacutes de nuestro plan siempre que se cumplan las siguientes condiciones

sect Decidimos ofrecerle el plan

sect Medicare y California nos permiten seguir ofreciendo este plan

En el caso de que nuestro plan deje de funcionar en el futuro su elegibilidad para los servicios de Medicare y Medi‑Cal no seraacute afectada

C iquestCuaacuteles son las ventajas de este plan Ahora recibiraacute todos los servicios cubiertos de Medicare y Medi‑Cal de Health Net Cal MediConnect incluidos los medicamentos que requieren receta meacutedica No tendraacute que pagar un adicional para inscribirse en este plan de salud

Health Net Cal MediConnect lo ayudaraacute a aprovechar al maacuteximo sus beneficios de Medicare y Medi‑Cal Las siguientes son algunas ventajas

sect Tendraacute un equipo de atencioacuten que usted ayuda a armar Su equipo de atencioacuten puede incluir cuidadores meacutedicos enfermeras asesores otros profesionales de la salud y a usted

sect Tendraacute acceso a un coordinador de atencioacuten Un coordinador es una persona que trabaja con usted con Health Net Cal MediConnect y con su equipo de atencioacuten para ayudar a establecer un plan de atencioacuten

sect Podraacute controlar su propia atencioacuten con ayuda de su equipo de atencioacuten y su coordinador de atencioacuten

sect El equipo de atencioacuten y el coordinador de atencioacuten trabajaraacuten con usted para establecer unplan de atencioacuten especiacuteficamente disentildeado para satisfacer sus necesidades de salud Elequipo de atencioacuten lo ayudaraacute a coordinar los servicios que usted necesita Los siguientesson algunos ejemplos de lo que este equipo puede hacer

raquo Se aseguraraacute de que los meacutedicos esteacuten al tanto de todos los medicamentos que tomapara garantizarle que estaacute tomando los correctos y para que sus meacutedicos puedanreducir cualquier efecto secundario ocasionado por estos medicamentos

raquo Se aseguraraacute de que los resultados de sus pruebas se compartan con sus meacutedicos yotros proveedores seguacuten corresponda

D iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de Health Net Cal MediConnectNuestra aacuterea de servicio incluye este condado en California Los Angeles excepto el siguiente coacutedigo postal 90704

Solo las personas que vivan en nuestra aacuterea de servicio se pueden inscribir en Health Net Cal MediConnect

Si se muda fuera del aacuterea de servicio ya no podraacute permanecer en este plan Tendraacute que comunicarse con el trabajador de elegibilidad de su condado

POR TELEacuteFONO Nuacutemero gratuito local

1-877-597-4777

Nuacutemero gratuito estatal

1-800-541-5555

Esta llamada es gratuita

De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados

TTY Nuacutemero gratuito local

1-800-660-4026

TTY estatal

711 (Servicio Nacional de Retransmisioacuten de Datos)

Este nuacutemero es para las personas que tienen dificultades de audicioacuten o del habla Debe tener un equipo telefoacutenico especial para llamar a este nuacutemero

POR CORREO Consulte las paacuteginas blancas de la guiacutea telefoacutenica bajo el nombre de GOBIERNO DEL CONDADO para encontrar la oficina de servicios sociales maacutes cercana

SITIO WEB httpdpsslacountygovprogramscfm

E iquestQueacute requisitos lo hacen elegible para afiliarse al planUsted es elegible para nuestro plan siempre que cumpla con los siguientes requisitos

sect Vive en nuestra aacuterea de servicio

sect Tiene 21 antildeos o maacutes en el momento de la inscripcioacuten

sect Tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B

sect Es actualmente elegible para Medi‑Cal y recibe todos los beneficios de Medi‑Cal por ejemplo

Las personas inscritas en el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de laTercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP)

Las personas que cumplan con su parte del costo seguacuten las disposiciones que se detallana continuacioacuten

Residentes en un centro de enfermeriacutea con su parte del costo

Personas inscritas en el MSSP con una parte del costo

sect Es ciudadano de los Estados Unidos o tiene residencia legal en los Estados Unidos

Pueden existir reglas de elegibilidad adicionales en su condado Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener maacutes informacioacuten

F Queacute esperar cuando se inscribe en un plan de salud porprimera vez

Cuando se inscriba en el plan por primera vez usted recibiraacute una evaluacioacuten de riesgo de salud (por sus siglas en ingleacutes HRA) entre los 45 y los 90 diacuteas seguacuten su estado de salud (por ejemplo riesgo alto o bajo)

Debemos hacerle una HRA Esta evaluacioacuten es la base para desarrollar su plan de atencioacuten personalizado (por sus siglas en ingleacutes ICP) La HRA incluye preguntas para identificar sus servicios meacutedicos servicios y apoyo a largo plazo y necesidades funcionales y de salud del comportamiento

Nos comunicaremos con usted para completar la HRA La evaluacioacuten se puede completar en una visita presencial por teleacutefono o por correo

Le enviaremos maacutes informacioacuten con respecto a esta HRA

Si Health Net Cal MediConnect es nuevo para usted puede continuar viendo a sus meacutedicos actuales durante un plazo determinado Puede continuar con sus proveedores actuales y autorizaciones de servicio al momento de la inscripcioacuten hasta 12 meses si se cumplen todos los requisitos que se enumeran a continuacioacuten

sect Usted su representante o su proveedor nos solicitan directamente continuar con susproveedores actuales

sect Podemos establecer que teniacutea una relacioacuten existente con unproveedor de atencioacuten primaria o especialista con algunas excepciones Una relacioacutenexistente significa que usted visitoacute a un proveedor fuera de la red al menos una vez para unavisita que no fue de emergencia durante los 12 meses anteriores a la fecha de su inscripcioacuteninicial en Health Net Cal MediConnect

Determinaremos una relacioacuten existente con la revisioacuten de la informacioacuten meacutedica quetengamos disponible o la informacioacuten que usted nos brinde

Tenemos 30 diacuteas para responder su solicitud Tambieacuten puede pedirnos que tomemos unadecisioacuten maacutes raacutepida y deberemos responder en 15 diacuteas

Usted o su proveedor deben presentar documentacioacuten que avale una relacioacuten existente yaceptar algunos teacuterminos cuando presenta la solicitud

Tenga en cuenta lo siguiente Esta solicitud no puede realizarse para proveedores de equipo meacutedico duradero transporte otros servicios auxiliares o servicios que no se incluyen en Cal MediConnect

Luego de que termine el periacuteodo de continuidad de la atencioacuten usted tendraacute que ver a meacutedicos y otros proveedores de la red de Health Net Cal MediConnect afiliados al grupo meacutedico de su proveedor de atencioacuten primaria a menos que tengamos un acuerdo con su meacutedico fuera de la red Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de saludCuando se inscribe en nuestro plan usted elegiraacute un grupo meacutedico contratado de nuestra red Tambieacuten elegiraacute un meacutedico de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) de este grupo meacutedico contratado Si no elige un grupo meacutedico y un PCP contratados le asignaremos uno Consulte el Capiacutetulo 3 para maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener atencioacuten

G iquestQueacute son un equipo de atencioacuten y un plan de atencioacuten

Equipo de atencioacuten

iquestNecesita ayuda para obtener la atencioacuten que necesita Un equipo de atencioacuten puede brindaacutersela Un equipo de atencioacuten incluye a su meacutedico un coordinador de atencioacuten u otro profesional de la salud que usted elija El coordinador de atencioacuten es una persona entrenada para ayudarlo a

coordinar la atencioacuten que necesita Cuando se inscribe en Health Net Cal MediConnect le asignaraacuten un coordinador de atencioacuten Esta persona tambieacuten lo remitiraacute a los recursos disponibles en la comunidad en caso de que Health Net Cal MediConnect no brinde los servicios que necesita Para solicitar un equipo de atencioacuten puede llamarnos al 1 855 464 3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados La llamada es gratuita Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

Plan de atencioacuten

El equipo de atencioacuten trabajaraacute con usted para establecer un plan de atencioacuten especiacuteficamente disentildeado para satisfacer sus necesidades de salud El plan de atencioacuten detalla queacute servicios necesita y coacutemo los recibiraacute para que usted y sus meacutedicos lo sepan Incluye sus necesidades de servicios meacutedicos de salud del comportamiento y de apoyo a largo plazo Su plan de atencioacuten es personal y se ajusta a sus necesidades

Su plan de atencioacuten incluye lo siguiente

sect Sus objetivos de atencioacuten de salud

sect Un cronograma de los servicios que necesita

Luego de la evaluacioacuten de riesgo de salud el equipo de atencioacuten se reuniraacute con usted Hablaraacuten con usted sobre los servicios que necesita Tambieacuten lo asesoraraacuten sobre los servicios que debe tener en cuenta La determinacioacuten del plan de atencioacuten se basaraacute en sus necesidades Por lo menos una vez al antildeo el equipo de atencioacuten trabajaraacute con usted para actualizar el plan de atencioacuten

H iquestTiene Health Net Cal MediConnect una prima mensual delplan

I Sobre el Manual del AfiliadoEste Manual del Afiliado es parte de nuestro contrato con usted Esto significa que debemos seguir todas las reglas establecidas en este documento Si cree que hemos procedido de alguna manera que no cumpla con estas reglas puede presentar una apelacioacuten o cuestionar nuestro proceder Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo apelar consulte el Capiacutetulo 9 o llame al 1‑800‑MEDICARE (1-800-633-4227)

El contrato permanece en vigor durante los meses en que usted estaacute inscrito en Health Net Cal MediConnect entre el 1deg de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018

J iquestQueacute informacioacuten adicional le enviaremosYa deberiacutea haber recibido una tarjeta de identificacioacuten de afiliado a Health Net Cal MediConnect informacioacuten sobre coacutemo tener acceso al Directorio de Farmacias y Proveedores y una Lista de Medicamentos Cubiertos

Su tarjeta de identificacioacuten de afiliado a Health Net Cal MediConnect

Con nuestro plan tendraacute una tarjeta para los servicios de Medicare y Medi‑Cal incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo algunos servicios de salud del comportamiento y recetas meacutedicas Debe mostrar esta tarjeta para obtener cualquier servicio o surtir sus recetas meacutedicas Esta es una muestra de la tarjeta para que vea coacutemo seraacute la que usted reciba

Si su tarjeta de Cal MediConnect se dantildea o se pierde o si se la roban llame de inmediato al Departamento de Servicios al Afiliado y le enviaremos una nueva Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Mientras esteacute afiliado a nuestro plan no deberaacute utilizar la tarjeta roja blanca y azul de Medicare ni su tarjeta de Medi‑Cal para obtener los servicios de Cal MediConnect Conserve estas tarjetas en un lugar seguro en caso de que las necesite Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de identificacioacuten de afiliado a Health Net Cal MediConnect el proveedor puede facturarle a Medicare y no a su plan y usted puede recibir una factura Consulte el capiacutetulo 7 para saber queacute hacer si recibe una factura de un proveedor

Recuerde que para acceder a los servicios de salud mental especializados que puede recibir del Plan de Salud Mental (por sus siglas en ingleacutes MHP) del condado necesitaraacute la tarjeta de Medi‑Cal

Directorio de Farmacias y Proveedores

El Directorio de Farmacias y Proveedores detalla todos los proveedores y las farmacias de la red de Health Net Cal MediConnect Mientras esteacute afiliado a nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos Existen algunas excepciones cuando inscribe en nuestro plan por primera vez (consulte la paacutegina 8)

sectPuede solicitar un Directorio de Farmacias y Proveedores anual llamando al Departamento deServicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p mPuede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede ver el Directorio de Farmacias y Proveedores en wwwhealthnetcomcalmediconnect o puede descargarlo de nuestro sitio web

El Departamento de Servicios al Afiliado y el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios que se producen en los proveedores y las farmacias de la redEste directorio proporciona una lista de profesionales de la salud (meacutedicos enfermeros y psicoacutelogos) centros (hospitales o cliacutenicas) y proveedores de apoyo (proveedores de atencioacuten de salud diurna para adultos y cuidado de la salud en el hogar) que puede consultar como afiliado a Health Net Cal MediConnect Tambieacuten enumeramos las farmacias que puede usar para obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedicaEntre los tipos de farmacias enumerados en el directorio se incluyen los siguientes de venta minorista de compra por correo de infusioacuten en el hogar de atencioacuten a largo plazo

iquestQuieacutenes son los proveedores de la red

sect Los proveedores de la red incluyen los siguientes

Meacutedicos enfermeros y otros profesionales de la salud que usted puede visitarcomo afiliado a nuestro plan

Cliacutenicas hospitales centros de enfermeriacutea y otros lugares que ofrecen serviciosde salud de nuestro plan

Servicios y apoyo a largo plazo servicios de salud del comportamiento agenciasde cuidado de la salud en el hogar proveedores de equipo meacutedico duradero yotros que ofrecen artiacuteculos y servicios que se obtienen a traveacutes de Medicare yMedi-Cal

sect Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por los servicioscubiertos como pago total

sect Tenga en cuenta lo siguiente Los proveedores de servicios de apoyo en el hogar noforman parte de la red Puede elegir el proveedor calificado de servicios de apoyo en elhogar que desee

iquestQueacute son las farmacias de la red

sect Las farmacias de la red son farmacias que aceptan surtir recetas meacutedicas para los afiliados anuestro plan Use el Directorio de Farmacias y Proveedores para buscar la farmacia de la redque desee utilizar

sect Excepto que se trate de una emergencia usted debe surtir sus recetas meacutedicas en una de lasfarmacias de la red si desea que el plan lo ayude a pagarlas

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m 800 p m para obtener maacutes informacioacuten Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuitaEl Departamento de Servicios al Afiliado y el sitio web de Health Net Cal MediConnect pueden darle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios relacionados con los proveedores y las farmacias de la red

Lista de Medicamentos Cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos La denominamos Lista de Medicamentos para abreviar Le indica los medicamentos que requieren receta meacutedica cubiertos por Health Net Cal MediConnect

Tambieacuten le informa si existe alguna regla o restriccioacuten para alguacuten medicamento como el liacutemite en la cantidad que puede obtener Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobres estas reglas y restricciones

Cada antildeo enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos Puede haber algunos cambios durante el antildeo Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada sobre los medicamentos que estaacuten cubiertos visite wwwhealthnetcomcalmediconnect o llame al 1-855-464-3571 (TTY 71 1) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Explicacioacuten de Beneficios

Cuando use los beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D Este informe resumido se denomina Explicacioacuten de Beneficios (por sus siglas en ingleacutes EOB)

La Explicacioacuten de Beneficios le informa el monto total que usted u otras personas en su nombre ha gastado en medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes El Capiacutetulo 6 tiene maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de Beneficios y sobre coacutemo puede ayudarlo a hacer unseguimiento de la cobertura de medicamentos

Tambieacuten se encuentra disponible una Explicacioacuten de Beneficios si lo solicita Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m para obtener una copia Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

K iquestCoacutemo mantener actualizado su registro de afiliacioacutenPuede mantener su registro de afiliacioacuten actualizado informaacutendonos sobre los cambios en su informacioacuten

Las farmacias y los proveedores de la red del plan necesitan tener la informacioacuten correcta ya que utilizan su registro de afiliacioacuten para saber queacute servicios y medicamentos obtiene y cuaacutento le costaraacuten Por este motivo es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada

Infoacutermenos lo siguiente

sect Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono

sect Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga por ejemplo desu empleador del empleador de su coacutenyuge o de la indemnizacioacuten por accidentes yenfermedades laborales

sect Si tiene reclamos de responsabilidad por ejemplo reclamos por un accidente automoviliacutestico

sect Si es admitido en un hospital o una casa de reposo

sect Si obtiene atencioacuten en un hospital o una sala de emergencias

sect Si cambia su cuidador o la persona responsable por usted

sect Si forma parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si cambia alguacuten dato infoacutermenos llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensajefuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos elsiguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Tambieacuten puede cambiar su direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono desde nuestro sitio web wwwhealthnetcomcalmediconnect

iquestConservamos la privacidad de su informacioacuten meacutedica personal

Siacute Las leyes estatales y federales nos exigen que conservemos la privacidad de sus expedientes meacutedicos y su informacioacuten meacutedica personal Protegemos su informacioacuten meacutedica Si desea obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo protegemos su informacioacuten meacutedica personal consulte el Capiacutetulo 11

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Iacutendice

A Coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado del plan Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid) 18

Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado por lo siguiente 18

sect Preguntas sobre el plan 18

sect Preguntas sobre reclamos facturacioacuten o tarjetas de identificacioacuten de afiliados 18

sect Decisiones de cobertura sobre la atencioacuten de salud 18

sect Apelaciones sobre la atencioacuten de salud 19

sect Quejas sobre la atencioacuten de salud 19

sect Decisiones de cobertura sobre los medicamentos 19

sect Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos que requieren receta meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 19

sect Apelaciones sobre los medicamentos 19

sect Quejas sobre los medicamentos 20

sect Pago por atencioacuten de salud o medicamentos que ya pagoacute 20

B Coacutemo comunicarse con el coordinador de atencioacuten 20

Comuniacutequese con su coordinador de atencioacuten por lo siguiente 21

sect Preguntas sobre la atencioacuten de salud 21

sect Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias) 21

sect Preguntas sobre transporte 21

sect Preguntas sobre servicios y apoyo a largo plazo 21

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

C Coacutemo comunicarse con la Liacutenea de Consultas con Enfermeras 23

Llame a la Liacutenea de Consultas con Enfermeras por lo siguiente 24

sect La Liacutenea de Consultas con Enfermeras estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana y le brinda soporte cliacutenico inmediato para las preguntas y los problemas de salud de la vida diaria Las enfermeras pueden ayudarlo con lo siguiente 24

Tratamiento de lesiones menores y enfermedades 24

Evaluacioacuten de situaciones de emergencia relacionadas con la salud 24

D Coacutemo comunicarse con la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento 25

Comuniacutequese con la Liacutenea para Casos de Crisisde Salud del Comportamiento por lo siguiente 25

sect Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias 25

E Coacutemo comunicarse con el Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud 25

Comuniacutequese con el HICAP por lo siguiente 26

sect Preguntas sobre el plan Cal MediConnect 26

F Coacutemo comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad 26

Comuniacutequese con Livanta por lo siguiente 27

G Coacutemo comunicarse con Medicare 27

H Coacutemo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud de Medi-Cal 29

I Coacutemo comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect 29

J Coacutemo comunicarse con los servicios sociales del condado 30

K Coacutemo comunicarse con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado 31

Comuniacutequese con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado por lo siguiente 32

sect Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado 32

L Coacutemo comunicarse con el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California 32

M Otros recursos 33

A Coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado del plan Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid)

POR TELEacuteFONO 1-855-464-3571

Puede hablar con una persona de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m En otros momentos incluidos los saacutebados domingos y feriados nacionales puede dejar un mensaje de voz Le devolveremos su llamada el proacuteximo diacutea haacutebil

Contamos con servicios gratuitos de un inteacuterprete para las personas que no hablan ingleacutes

TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisioacuten de Datos) Esta llamada es gratuita

De lunes a viernes de 800 a m a 800 p m

En otros momentos incluidos los saacutebados domingos y feriados nacionales puede dejar un mensaje de voz

POR FAX 1-800-281-2999 o 1-866-461-6876

POR CORREO Health Net Community Solutions Inc

PO Box 10422

Van Nuys CA 91410‑0422

SITIO WEB wwwhealthnetcomcalmediconnect

Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado por lo siguiente sect Preguntas sobre el plan

sect Preguntas sobre reclamos facturacioacuten o tarjetas de identificacioacuten de afiliados

sect Decisiones de cobertura sobre la atencioacuten de salud

Una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten de salud es una decisioacuten sobre lo siguiente

raquo Sus beneficios y servicios cubiertos

raquo El monto que pagaremos por sus servicios de salud

Llaacutemenos si tiene preguntas sobre una decisioacuten de cobertura relacionada con la atencioacuten de salud

sect Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura consulte el Capiacutetulo 9

sect Apelaciones sobre la atencioacuten de salud

Una apelacioacuten es una manera formal de solicitar que revisemos una decisioacuten que tomamos sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si cree que cometimos un error

sectSi desea obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9

sect Quejas sobre la atencioacuten de salud

Puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier proveedor (incluso sobre un proveedor de la red o fuera de la red) Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud Tambieacuten puede presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute ante nosotros o ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (consulte la Seccioacuten F a continuacioacuten)

sectPuede llamarnos y explicarnos su queja Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 71 1) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebilLa llamada es gratuita

Si la queja es acerca de una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten de salud puede presentar una apelacioacuten (consulte la seccioacuten que aparece maacutes arriba)

Puede enviar una queja sobre Health Net Cal MediConnect a Medicare Puede usar un formulario en liacutenea en httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx O puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) para solicitar ayuda

Puede presentar una queja sobre Health Net Cal MediConnect al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 (TTY 1-855-847-7914)

sectSi desea obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja relacionada con la atencioacuten de salud consulte el Capiacutetulo 9

sect Decisiones de cobertura sobre los medicamentos

Una decisioacuten de cobertura sobre medicamentos es una decisioacuten relacionada con lo siguiente

raquo Los beneficios y medicamentos cubiertos

raquo El monto que pagaremos por sus medicamentos

Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D los medicamentos que requieren receta meacutedica y los medicamentos de venta libre de Medi‑Cal

sect Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos que requieren receta meacutedica consulte el Capiacutetulo 9

sect Apelaciones sobre los medicamentos

Una apelacioacuten es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisioacuten de cobertura

Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar por teleacutefono una apelacioacuten relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica consulte el Capiacutetulo 9

sect Quejas sobre los medicamentos

Puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia incluidas las quejas sobre medicamentos que requieren receta meacutedica

Si la queja es sobre una decisioacuten de cobertura relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica puede presentar una apelacioacuten (Consulte la seccioacuten anterior)

Si desea obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo presentar una queja relacionada con sus medicamentos que requieren receta meacutedica consulte el Capiacutetulo 9

sect Pago por atencioacuten de salud o medicamentos que ya pagoacute

Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitarnos un reembolso o pagar una factura que recibioacute consulte el Capiacutetulo 7

Si nos solicita el pago de una factura y rechazamos cualquier parte de su solicitud puede apelar nuestra decisioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones

B Coacutemo comunicarse con el coordinador de atencioacuten Un coordinador de atencioacuten es la persona principal que trabaja con usted con el plan de salud y con sus proveedores de atencioacuten para asegurarse de que usted reciba la atencioacuten de salud que necesita Se le asignaraacute un coordinador de atencioacuten cuando se haya afiliado a nuestro plan

El Departamento de Servicios al Afiliado le informaraacute coacutemo puede comunicarse con su coordinador de atencioacuten Lo ayudaraacute a organizar los servicios de atencioacuten de salud que satisfagan sus necesidades de atencioacuten de salud Colabora con usted para establecer su plan de atencioacuten Lo ayudaraacute a decidir quieacuten formaraacute parte del equipo de atencioacuten Le daraacute la informacioacuten que necesita para coordinar la atencioacuten de salud Esto tambieacuten lo ayudaraacute a elegir lo mejor para usted Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado si necesita comunicarse con su coordinador de atencioacuten

Si desea cambiar su coordinador de atencioacuten o tiene maacutes preguntas llame al nuacutemero de teleacutefono que aparece a continuacioacuten

Tambieacuten puede llamar a su coordinador de atencioacuten antes de que se comunique con usted Llame al nuacutemero que aparece a continuacioacuten y pida hablar con su coordinador de atencioacuten

POR TELEacuteFONO 1‑855‑464‑3571 Esta llamada es gratuita

De lunes a viernes de 800 a m a 800 p m En otros momentos incluidos los saacutebados domingos y feriados nacionales puede dejar un mensaje de voz

PO Box 10422

Comuniacutequese con su coordinador de atencioacuten por lo siguiente

sect Preguntas sobre la atencioacuten de salud

sect Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno deabuso de sustancias)

sectsectPreguntas sobre transporte

sect Preguntas sobre servicios y apoyo a largo plazo

Los servicios y el apoyo a largo plazo incluyen servicios comunitarios para adultos el Programasde Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad y centros de enfermeriacutea

A veces puede obtener ayuda con sus necesidades diarias de atencioacuten de salud y de la vida Puede obtener los servicios que presentamos a continuacioacuten

raquo Servicios comunitarios para adultos

raquo Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad

raquo Atencioacuten de enfermeriacutea especializada

raquo Fisioterapia

raquo Terapia ocupacional

raquo Terapia del habla

raquo Servicios sociales meacutedicos

raquo Cuidado de la salud en el hogar

Servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS)

Pueden ser elegibles los afiliados de Medi‑Cal que sufran impedimentos fiacutesicos mentales o sociales despueacutes de cumplir 18 antildeos y que puedan beneficiarse al obtener los CBAS Los afiliados elegibles deben cumplir con los siguientes criterios

sectsectNecesidades que sean lo suficientemente importantes para requerir un centro de enfermeriacuteade nivel de atencioacuten A (por sus siglas en ingleacutes NF‑A) o niveles superiores

sectsectUna discapacidad cognitiva de moderada a grave incluida la enfermedad de Alzheimer demoderada a grave y otros tipos de demencia

sectsectUna discapacidad del desarrollo

Una discapacidad cognitiva de leve a moderada incluida la enfermedad de Alzheimer o la demencia y la necesidad de asistencia o supervisioacuten en dos de las siguientes actividades

Ducharse

Vestirse

Alimentarse

Administrarmedicamentos

Ir al bantildeo

Deambular

Trasladarse

Higienizarse

Una enfermedad mental croacutenica o lesioacuten cerebral y la necesidad de asistencia o supervisioacuten en dos de las siguientes actividades

Ducharse

Vestirse

Alimentarse

Ir al bantildeo

Deambular

Trasladarse

Administracioacuten de medicamentos o la necesidad de asistencia o supervisioacuten en una de las nece-sidades antes mencionadas y en una de las que se detallan a continuacioacuten

Higienizarse

Administrar dinero

Acceder a recursos

Preparar comidas

Trasladarse

sect Una expectativa razonable de que los servicios preventivos mantendraacuten o mejoraraacuten elnivel actual de funcionamiento (por ejemplo en casos de lesioacuten cerebral por traumatismos oinfecciones)

sect Mayor probabilidad de deterioro y hospitalizacioacuten si no estaacuten disponibles los CBAS (porejemplo en casos de tumores cerebrales o demencia relacionada con el VIH)

Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP)

Para tener acceso a un MSSP los afiliados de Medi‑Cal deben cumplir con los siguientes criterios

sect Deben tener 65 antildeos o maacutes

sect Certificar el ingreso en un centro de enfermeriacutea especializada

sect Vivir en un condado en el que haya alguna sede del MSSP y estar dentro del aacuterea de servicio

sect Ser aptos para recibir servicios de administracioacuten de la atencioacuten

sect Recibir los servicios dentro de las limitaciones de costos del MSSP

Centros de enfermeriacutea

Los afiliados deben requerir atencioacuten meacutedica a corto o largo plazo las 24 horas seguacuten lo indica el meacutedico para ser elegibles para la atencioacuten a largo plazo o en un centro de enfermeriacutea especializada

C Coacutemo comunicarse con la Liacutenea de Consultas conEnfermeras

La Liacutenea de Consultas con Enfermeras de Health Net Cal MediConnect es un servicio gratuito de asesoramiento telefoacutenico y de enfermeriacutea a cargo de personal cliacutenico capacitado las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana La Liacutenea de Consultas con Enfermeras ofrece evaluaciones de atencioacuten de salud en tiempo real para ayudar al afiliado a decidir el nivel de atencioacuten que necesita en el momento Las enfermeras ofrecen consultas personales respuestas a preguntas sobre salud y apoyo para el control de siacutentomas que ayudan a los afiliados a tomar decisiones informadas y adecuadas sobre su atencioacuten y tratamiento Los afiliados pueden acceder a la Liacutenea de Consultas con Enfermeras llamando al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al nuacutemero que aparece en el reverso de su tarjeta de identificacioacuten de afiliado

Esta llamada es gratuita El asesoramiento telefoacutenico y las consultas de enfermeriacutea a cargo de personal cliacutenico capacitado estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY TTY 711

El asesoramiento telefoacutenico y las consultas de enfermeriacutea a cargo de personal cliacutenico capacitado estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Llame a la Liacutenea de Consultas con Enfermeras por lo siguiente sect Preguntas sobre la atencioacuten de salud

sect La Liacutenea de Consultas con Enfermeras estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana y le brinda soporte cliacutenico inmediato para las preguntas y los problemas de salud de la vida diaria Las enfermeras pueden ayudarlo con lo siguiente

Tratamiento de lesiones menores y enfermedades

Evaluacioacuten de situaciones de emergencia relacionadas con la salud

Decisiones apropiadas sobre la atencioacuten de salud

sect Consultas personales con meacutedicos cliacutenicos capacitados Todos nuestros meacutedicos cliacutenicos disponibles las 24 horas cuentan con la experiencia y el conocimiento para ayudarlo con su inquietud principal mientras exploran y abordan una variedad de problemas que pueden estar relacionados con esa inquietud o agravados por esta

sect Respuestas a preguntas sobre salud las 24 horas del diacutea Sin embargo siempre debe llamar al 9-1-1 o ir directamente a la sala de emergencias en una situacioacuten de riesgo vital

D Coacutemo comunicarse con la Liacutenea para Casos de Crisis deSalud del Comportamiento

Los meacutedicos cliacutenicos especializados en salud del comportamiento con licencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Comuniacutequese con la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento por lo siguiente

sect Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias

Health Net Cal MediConnect le brinda acceso permanente a informacioacuten y consultas meacutedicas Cuando nos llame los especialistas en salud del comportamiento responderaacuten las preguntas relacionadas con su bienestar Si tiene una necesidad de salud urgente que no sea una emergencia como preguntas cliacutenicas sobre salud del comportamiento puede llamar a la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Si tiene preguntas relacionadas con los servicios de salud mental especializados en su condado vaya a la paacutegina 32 Comuniacutequese con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado

E Coacutemo comunicarse con el Programa de Orientacioacuten y Defensade los Seguros de Salud

El Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) brinda orientacioacuten gratuita sobre seguros de salud a las personas que tienen Medicare Los asesores del HICAP pueden responder sus preguntas y ayudarlo a resolver sus problemas El HICAP tiene asesores capacitados en todos los condados y los servicios son gratuitos

El HICAP no estaacute relacionado con ninguna compantildeiacutea de seguros ni plan de salud

Dentro del condado de Los Angeles 1‑800‑824‑0780

TTY Dentro del condado de Los Angeles

1-213-251-7920

POR CORREO HICAP

520 S Lafayette Park Place Suite 214

Los Angeles CA 90057

SITIO WEB httpwwwagingcagovHICAPContact_HICAPCounty_List

Comuniacutequese con el HICAP por lo siguiente sect Preguntas sobre el plan Cal MediConnect

Los asesores del HICAP pueden hacer lo siguiente

raquo Ayudarlo a comprender sus derechos

raquo Ayudarlo a comprender sus opciones de planes

raquo Responder sus preguntas sobre cambiarse a un nuevo plan

raquo Ayudarlo a presentar quejas sobre su atencioacuten de salud o tratamiento

raquo Ayudarlo a solucionar problemas con sus facturas

F Coacutemo comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramientode la Calidad

Nuestro estado cuenta con una organizacioacuten llamada Livanta Estaacute compuesta por un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud que ayudan a mejorar la calidad de la atencioacuten de las personas que tienen Medicare Livanta no estaacute relacionada con nuestro plan

TTY 1-855-887-6668

POR FAX Apelaciones

1-855-694-2929

Todas las demaacutes revisiones

1-844-420-6672

POR CORREO Livanta

BFCC‑QIO Program Area 5

9090 Junction Drive Suite 10

Annapolis Junction MD 20701

SITIO WEB wwwBFCCQIOAREA5com

Comuniacutequese con Livanta por lo siguiente

Puede presentar una queja sobre la atencioacuten que ha recibido en los siguientes casos

raquo Tiene un problema con la calidad de la atencioacuten

raquo Considera que su hospitalizacioacuten finaliza demasiado pronto

raquo Considera que su cuidado de la salud en el hogar su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o sus servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingleacutes CORF) finalizan demasiado pronto

G Coacutemo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (una insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingleacutes CMS)

POR TELEacuteFONO 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227)

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY 1‑877‑486‑2048 Esta llamada es gratuita

Este nuacutemero es para las personas que tienen dificultades de audicioacuten o del habla

Debe tener un equipo telefoacutenico especial para llamar a este nuacutemero

SITIO WEB httpwwwmedicaregov

Este es el sitio web oficial de Medicare Le brinda informacioacuten actualizada sobre Medicare Tambieacuten contiene informacioacuten sobre hospitales casas de reposo meacutedicos agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diaacutelisis Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora Tambieacuten puede encontrar los contactos de Medicare de su estado si selecciona ldquoForms Help amp Resourcesrdquo (Formularios ayuda y recursos) y luego hace clic en ldquoPhone numbers amp websitesrdquo (Nuacutemeros de teleacutefono y sitios web)

El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta que puede ayudarlo a encontrar los planes disponibles en su aacuterea

Buscador de Planes de Medicare Le proporciona informacioacuten personalizada sobre los planes de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare los planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro suplementario de Medicare) en su aacuterea Seleccione ldquoFind health amp drug plansrdquo (Encontrar planes de salud y medicamentos)

Si no tiene computadora puede visitar este sitio web en la de su biblioteca o centro para la tercera edad local O bien puede llamar a Medicare al nuacutemero antes mencionado y comentarles queacute informacioacuten estaacute buscando Encontraraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten

H Coacutemo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud de Medi-Cal

El Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud de Medi‑Cal puede ayudarlo si tiene preguntas relacio-nadas con la seleccioacuten de un plan Cal MediConnect o problemas con la inscripcioacuten Para obtener orientacioacuten gratuita sobre seguros de salud para las personas que tienen Medicare (HICAP) con-sulte la Seccioacuten E

Los representantes del Servicio de Opciones de Atencioacuten de Salud estaacuten disponibles

de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

TTYTDD 1-800-430-7077

POR CORREO California Department of Health Care Services

Health Care Options

PO Box 989009

West Sacramento CA 95798‑9850

SITIO WEB httpswwwhealthcareoptionsdhcscagovcontact‑us

I Coacutemo comunicarse con el Programa de Defensoriacutea deCal MediConnect

El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect puede ayudarlo a resolver problemas sobre los servicios o la facturacioacuten Pueden responder sus preguntas y ayudarlo a resolver sus problemas Los servicios son gratuitos

El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect no se relaciona con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud

De lunes a viernes de 900 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados Los mieacutercoles cerrado de 200 p m a 400 p m

TTY 1-855-847-7914

POR CORREO Neighborhood Legal Services of Los Angeles County co the Los Angeles Health Consumer Alliance

13327 Van Nuys Blvd

Pacoima CA 91331‑3099

1104 E Chevy Chase Drive

Glendale CA 91205

9354 Telstar Avenue

El Monte CA 91731

SITIO WEB httpwwwcaldualsorgimplementationpolicy‑topicsombudsman‑resources

J Coacutemo comunicarse con los servicios sociales del condado Si necesita ayuda con aquellos servicios que reciben la ayuda de los servicios sociales de su condado como beneficios aplicables comuniacutequese con el departamento local de servicios sociales de su condado

POR TELEacuteFONO 1‑888‑678‑4477 o 1‑888‑944‑4477 Esta llamada es gratuita

TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisioacuten de Datos)

SITIO WEB httpdpsslacountygov

K Coacutemo comunicarse con el plan de servicios de salud mentalespecializados de su condado

Los servicios de salud mental especializados de Medi‑Cal estaacuten disponibles a traveacutes del Plan de Salud Mental (por sus siglas en ingleacutes MHP) del condado si usted cumple con los criterios de necesidad meacutedica

POR TELEacuteFONO Acceso a la liacutenea directa del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angeles 1‑800‑854‑7771 Esta llamada es gratuita

Las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana

Comuniacutequese con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado por lo siguiente

sect Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado

Para obtener informacioacuten gratuita y confidencial sobre salud mental remisiones a proveedores de servicios y orientacioacuten en casos de crisis en cualquier momento del diacutea llame a la liacutenea directa del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angeles

L Coacutemo comunicarse con el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California

El Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California (por sus siglas en ingleacutes DMHC) es la entidad responsable de regular los planes de salud El centro de ayuda del DMHC puede ayudarlo con las apelaciones y quejas contra el plan de salud relacionadas con los servicios de Medi-Cal

POR TELEacuteFONO

1-888-466-2219

Los representantes del DMHC estaacuten disponibles de lunes a viernes de 800 a m a 600 p m

TDDTTY TDD 1-877-688-9891

POR CORREO

Help Center

California Department of Managed Health Care

980 9thStreet Suite 500

Sacramento CA 95814‑2725

POR FAX 1-916-255-5241

SITIO WEB httpwwwhmohelpcagov

M Otros recursos Agencias del aacuterea para personas de la tercera edad

La agencia local para las personas de la tercera edad puede proporcionarle informacioacuten y ayudar a coordinar los servicios disponibles para los adultos mayores

1-213-738-2600

Dentro del condado de Los Angeles

1-800-510-2020

De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m excepto los diacuteas feriados TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisioacuten de Datos)

POR CORREO Los Angeles County Community amp Senior Services

3333 Wilshire Blvd Suite 400

SITIO WEB httpcsslacountygov

Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica

Como afiliado a nuestro plan usted es elegible para Medicare y Medi‑Cal (Medicaid) Medi‑Cal (Medicaid) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos meacutedicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medi‑Cal (Medicaid) comuniacutequese con el Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica (por sus siglas en ingleacutes DHCS)

POR TELEacuteFONO Nuacutemero de teleacutefono gratuito 1‑800‑541‑5555

POR CORREO Department of Health Care Services

PO Box 997413 MS 4400

SITIO WEB wwwmedi‑calcagov

Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripcioacuten en Medicare Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 antildeos o maacutes o que tienen una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal y que cumplen con ciertas condiciones son elegibles para Medicare Si ya recibe los cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica De lo contrario debe inscribirse en Medicare El Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten en Medicare Para solicitar Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social

El Seguro Social tambieacuten es responsable de determinar quieacutenes deben pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que sus salarios son maacutes altos Si usted recibe una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar un monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto o si su salario disminuyoacute debido a un acontecimiento que cambioacute su vida puede comunicarse con el Seguro Social para pedir una reconsideracioacuten

Si se muda o cambia de direccioacuten postal es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

De lunes a viernes de 700 a m a 700 p m hora del este

(cuenta con informacioacuten grabada y servicios automaacuteticos disponibles las 24 horas del diacutea incluidos los fines de semana y los diacuteas feriados)

Puede usar los servicios telefoacutenicos automaacuteticos del Seguro Social para obtener informacioacuten grabada y hacer algunos traacutemites las 24 horas del diacutea

TTY 1-800-325-0778

Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audicioacuten o del habla

SITIO WEB httpwwwssagov

Capiacutetulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios deatencioacuten de salud y otros servicios cubiertos

Iacutendice

A Sobre ldquoserviciosrdquo ldquoservicios cubiertosrdquo ldquoproveedoresrdquo y ldquoproveedores de la redrdquo 37

B Reglas para obtener atencioacuten de salud salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan 37

C Su coordinador de atencioacuten 39

D Coacutemo obtener la atencioacuten de proveedores de atencioacuten primaria especialistas otros proveedores meacutedicos de la red y proveedores meacutedicos fuera de la red 39

Coacutemo obtener la atencioacuten de un proveedor de atencioacuten primaria 39

Coacutemo obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red 43

iquestQueacute sucede si un proveedor de la red abandona nuestro plan 44

Coacutemo recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red 44

E Coacutemo obtener servicios y apoyo a largo plazo 45

F Coacutemo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias) 46

iquestQueacute servicios de salud del comportamiento de Medi‑Cal se brindan fuera de Health Net Cal MediConnect a traveacutes del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angeles y del Departamento de Salud Puacuteblica del Condado de los Angeles (Prevencioacuten y Control de Abuso de Sustancias) 46

G Coacutemo obtener servicios de transporte 49

H Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia meacutedica necesita atencioacuten de urgencia o en caso de desastre 50

Coacutemo obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica 50

Coacutemo obtener atencioacuten requerida de urgencia 52

Coacutemo obtener atencioacuten en caso de desastre 53

I iquestQueacute sucede si se le facturan directamente los servicios cubiertos por el plan 54

servicios de atencioacuten de salud y otros servicios cubiertosMANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus

iquestQueacute debe hacer cuando nuestro plan no cubra ciertos servicios 54

J iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios de atencioacuten de salud cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica 55

iquestQueacute es un estudio de investigacioacuten cliacutenica 55

Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga los servicios 55

Maacutes informacioacuten 56

K iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios de atencioacuten de salud cuando usted forma parte de una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud 56

iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud 56

iquestQueacute tipo de atencioacuten proporcionada por una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud estaacute cubierta por nuestro plan 56

L Reglas para ser propietario de equipo meacutedico duradero 57

iquestPuede ser propietario de su equipo meacutedico duradero 57

iquestQueacute sucede si se cambia a Medicare 58

A Sobre ldquoserviciosrdquo ldquoservicios cubiertosrdquo ldquoproveedoresrdquo yldquoproveedores de la redrdquo

Servicios son la atencioacuten de salud los servicios y el apoyo a largo plazo los suministros los servicios de salud del comportamiento los medicamentos de venta libre y que requieren receta meacutedica los equipos y otros servicios Servicios cubiertos son todos los servicios que paga el plan Los servicios cubiertos de atencioacuten de salud y salud del comportamiento y los servicios y el apoyo a largo plazo se enumeran en la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4

Proveedores son meacutedicos enfermeros y otras personas que brindan servicios y atencioacuten El teacutermino proveedores tambieacuten incluye hospitales agencias de cuidado de la salud en el hogar cliacutenicas y otros lugares que brindan servicios de atencioacuten de salud servicios de salud del comportamiento equipos meacutedicos y algunos servicios y apoyo a largo plazo

Proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud Estos proveedores acordaron aceptar nuestro pago como la totalidad del pago Los proveedores de la red nos facturan directamente la atencioacuten que le proporcionan a usted Si consulta a un proveedor de la red generalmente usted no paga los servicios cubiertos

B Reglas para obtener atencioacuten de salud salud delcomportamiento y servicios y apoyo a largo plazo cubiertospor el plan

Health Net Cal MediConnect cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi‑Cal Estos incluyen salud del comportamiento servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingleacutes LTSS) y medicamentos que requieren receta meacutedica

En general Health Net Cal MediConnect paga por los servicios de atencioacuten de salud servicios de salud del comportamiento y LTSS que obtiene si sigue las reglas del plan Para que estos servicios esteacuten cubiertos

sect La atencioacuten que recibe debe ser un beneficio del plan Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de Beneficios del plan (La tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este manual)

sect La atencioacuten debe considerarse necesaria ldquoNecesariardquo significa que usted necesita los servicios para prevenir diagnosticar o tratar una afeccioacuten o para conservar su estado de salud actual Esto incluye la atencioacuten que evita que ingrese en un hospital o una casa de reposo Tambieacuten significa que los servicios los suministros o los medicamentos cumplen estaacutendares aceptados por la praacutectica meacutedica

sect Para los servicios meacutedicos usted debe contar con un proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) de la red que haya indicado la atencioacuten o le haya indicado consultar a otro meacutedico Como un afiliado del plan usted debe seleccionar a un proveedor de la red para que sea su PCP

raquo En la mayoriacutea de los casos su PCP de la red debe otorgarle una aprobacioacuten antes de que usted consulte a otros proveedores de la red del plan Esto se llama remisioacuten Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre las remisiones consulte la paacutegina 42

raquo Los PCP de nuestro plan estaacuten afiliados a grupos meacutedicos Cuando elige su PCP tambieacuten elige el grupo meacutedico afiliado Esto significa que su PCP lo remitiraacute a especialistas y servicios que tambieacuten estaacuten afiliados a su grupo meacutedico Un grupo meacutedico es un grupo de PCP especialistas y otros proveedores de atencioacuten de salud que trabajan juntos y tienen un contrato con nuestro plan

raquo Usted no necesita una remisioacuten de su PCP para atencioacuten de emergencia o atencioacuten requerida de urgencia o para consultar a un proveedor de salud para la mujer Puede obtener otros tipos de atencioacuten sin tener una remisioacuten de su PCP Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la paacutegina 42

sectSi desea obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo elegir un PCP consulte la paacutegina 41

sect Debe recibir atencioacuten de proveedores de la red que esteacuten afiliados al grupo meacutedico de su PCP Por lo general el plan no cubriraacute la atencioacuten de un proveedor que no trabaje con el plan de salud y con el grupo meacutedico de su PCP Estos son algunos casos en los que esta regla no se aplica

raquo El plan cubre la atencioacuten de emergencia o la atencioacuten requerida de urgencia de un proveedor fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten sobre la atencioacuten de emergencia o la atencioacuten requerida de urgencia consulte la paacutegina 50

raquo Si necesita atencioacuten cubierta por el plan y los proveedores de la red no pueden brindarla puede obtenerla de un proveedor fuera de la red Se requiere autorizacioacuten previa para consultar a un proveedor fuera de la red Una vez que se aprueba la autorizacioacuten usted el proveedor que presentoacute la solicitud y el proveedor que la aceptoacute seraacuten notificados sobre la autorizacioacuten aprobada En esta situacioacuten cubriremos la atencioacuten sin cargo para usted Si desea informacioacuten acerca de coacutemo obtener la aprobacioacuten para consultar a un proveedor fuera de la red consulte la paacutegina 44

raquo El plan cubre servicios de diaacutelisis renal cuando usted se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan durante un breve periacuteodo Puede obtener estos servicios en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare

raquo Cuando se inscribe por primera vez en el plan puede seguir consultando a sus proveedores actuales Con algunas excepciones debemos aprobar esta solicitud si comprobamos una relacioacuten existente con los proveedores (consulte el Capiacutetulo 1 paacutegina 9) Si aprobamos su solicitud puede seguir consultando a sus proveedores actuales por hasta 12 meses para seguir recibiendo servicios Durante ese tiempo el coordinador de atencioacuten se pondraacute en contacto con usted para ayudarlo a encontrar proveedores en nuestra red que esteacuten afiliados al grupo meacutedico del PCP Luego de

12 meses ya no cubriremos su atencioacuten si sigue consultando a proveedores que no pertenecen a nuestra red y no estaacuten afiliados al grupo meacutedico de su PCP

C Su coordinador de atencioacuten Un coordinador de atencioacuten es la persona principal que trabaja con usted con el plan de salud y con sus proveedores de atencioacuten para asegurarse de que usted reciba la atencioacuten de salud que necesita Se le asignaraacute un coordinador de atencioacuten cuando se haya afiliado a nuestro plan

Si desea cambiar su coordinador de atencioacuten comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

Si necesita maacutes ayuda llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

D Coacutemo obtener la atencioacuten de proveedores de atencioacutenprimaria especialistas otros proveedores meacutedicos de la redy proveedores meacutedicos fuera de la red

Coacutemo obtener la atencioacuten de un proveedor de atencioacuten primaria

Debe elegir a un PCP para que proporcione y supervise su atencioacuten meacutedica Los PCP de nuestro plan estaacuten afiliados a grupos meacutedicos Cuando elige su PCP tambieacuten elige el grupo meacutedico afiliado

iquestQueacute es un PCP y queacute hace por usted

Cuando usted se inscribe en nuestro plan debe elegir un proveedor de la red de Health Net Cal MediConnect para que sea su PCP Su PCP es un meacutedico que cumple con requisitos estatales y estaacute capacitado para proporcionarle atencioacuten meacutedica baacutesica Estos proveedores incluyen meacutedicos que proporcionan atencioacuten meacutedica general o familiar y atencioacuten de medicina interna y ginecoacutelogos u obstetras que proporcionan atencioacuten para la mujer

Usted obtendraacute la mayor parte de su atencioacuten baacutesica o de rutina de su PCP Su PCP lo ayudaraacute a

administrar el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como afiliado a nuestro plan Esto incluye lo siguiente

bull rayos X

bull pruebas de laboratorio

bull terapias

bull atencioacuten de especialistas

bull admisiones en el hospital

bull atencioacuten de seguimiento

ldquoCoordinarrdquo los servicios cubiertos incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atencioacuten y coacutemo estaacute funcionando Si usted necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos debe obtener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP (por ejemplo una remisioacuten para consultar a un especialista) Para ciertos servicios su PCP deberaacute obtener autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) Si el servicio que usted necesita requiere autorizacioacuten previa su PCP solicitaraacute la autorizacioacuten a nuestro plan o a su grupo meacutedico Debido a que su PCP proporcionaraacute y coordinaraacute la atencioacuten meacutedica usted debe solicitar que se enviacuteen todos sus expedientes meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP

Tal como explicamos anteriormente en general usted consultaraacute a su PCP en primer lugar para satisfacer la mayoriacutea de sus necesidades de atencioacuten de salud de rutina Cuando su PCP considere que usted necesita tratamiento especializado le deberaacute proporcionar una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) para consultar a un especialista del plan o a otros proveedores Solo hay algunos tipos de servicios cubiertos que usted puede obtener sin la aprobacioacuten previa de su PCP como explicamos a continuacioacuten

Cada afiliado tiene un PCP Un PCP tambieacuten puede ser una cliacutenica Las mujeres pueden elegir a un obstetra o ginecoacutelogo o una cliacutenica de planificacioacuten familiar como su PCP

Puede elegir a un profesional de la salud no meacutedico como su PCP Estos profesionales pueden ser enfermeras parteras certificadas enfermeras certificadas y especializadas con praacutectica meacutedica y asistentes meacutedicos Seguiraacute vinculado al PCP supervisor pero recibiraacute los servicios del profesional no meacutedico que seleccionoacute Puede cambiar esta eleccioacuten pero debe cambiar el PCP supervisor Su tarjeta de identificacioacuten tendraacute el nombre impreso del PCP supervisor Es posible que un especialista se desempentildee como su PCP El especialista debe estar dispuesto a ofrecerle la atencioacuten que usted necesita y poder hacerlo

Elegir un centro de salud federalmente calificado o una cliacutenica de salud rural como su PCP

Un centro de salud federalmente calificado (por sus siglas en ingleacutes FQHC) o una cliacutenica de salud rural (por sus siglas en ingleacutes RHC) son cliacutenicas y pueden ser su PCP

Los FQHC y las RHC son centros de salud que proveen servicios de atencioacuten primaria Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener los nombres y las direcciones de los FQHC y las RHC que trabajan con Health Net Cal MediConnect o buacutesquelos en el Directorio de Farmacias y Proveedores

iquestCoacutemo elige a su PCP

Cuando se inscribe en nuestro plan usted puede elegir un grupo meacutedico contratado de nuestra red Un grupo meacutedico es un grupo de PCP especialistas y otros proveedores de atencioacuten de salud que trabajan juntos y tienen un contrato con nuestro plan Tambieacuten elegiraacute un PCP de este grupo meacutedico contratado El PCP que elija debe pertenecer a un grupo meacutedico que se encuentre a 30 millas o a 30 minutos de donde usted vive o trabaja Puede encontrar los grupos meacutedicos (y sus PCP y hospitales afiliados) en el Directorio de Farmacias y Proveedores o puede visitar nuestro sitio web wwwhealthnetcomcalmediconnect Para confirmar la disponibilidad de un proveedor o para consultar sobre un PCP especiacutefico comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

El grupo meacutedico y el PCP realizan remisiones a determinados especialistas del plan y utilizan determinados hospitales dentro de su red Si hay un especialista del plan u hospital en particular que usted desea usar primero aseguacuterese de que los especialistas y los hospitales pertenezcan al grupo meacutedico y a la red del PCP El nombre y el nuacutemero de teleacutefono del consultorio del PCP estaacuten impresos en su tarjeta de afiliado

Si no elige un grupo meacutedico o PCP o si elige un grupo meacutedico o un PCP que no esteacuten disponibles en este plan automaacuteticamente lo asignaremos a un grupo meacutedico o a un PCP cerca de su domicilio

Si desea obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo cambiar su PCP consulte ldquoCoacutemo cambiar de PCPrdquo a continuacioacuten

Coacutemo cambiar de PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo en cualquier momento Ademaacutes es posible que su PCP deje la red de nuestro plan Si su PCP deja la red de nuestro plan podemos ayudarlo a encontrar un nuevo PCP dentro de la red

Su solicitud entraraacute en vigor el primer diacutea del mes siguiente a la fecha en la que nuestro plan recibe su solicitud Para cambiar de PCP llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea

haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web wwwhealthnetcom calmediconnect y presentar su solicitud

Cuando se comunique con nosotros aseguacuterese de informarnos si estaacute consultando a especialistas u obteniendo otros servicios cubiertos que requeriacutean la aprobacioacuten de su PCP (por ejemplo servicios de cuidado de la salud en el hogar y equipo meacutedico duradero) El Departamento de Servicios al Afiliado le informaraacute coacutemo puede continuar recibiendo atencioacuten especializada y otros servicios cuando cambie de PCP Ademaacutes se aseguraraacute de que el PCP al que usted desea cambiarse acepte pacientes nuevos El Departamento de Servicios al Afiliado modificaraacute su registro de afiliacioacuten para que indique el nombre de su nuevo PCP y le informaraacute cuaacutendo entraraacute en vigor dicho cambio

Ademaacutes le enviaraacuten una tarjeta de afiliado nueva con el nombre y el nuacutemero de teleacutefono de su PCP nuevo

Recuerde que los PCP de nuestro plan estaacuten afiliados a grupos meacutedicos Si cambia de PCP es posible que tambieacuten cambie de grupo meacutedico Cuando solicite el cambio aseguacuterese de informarle al Departamento de Servicios al Afiliado si actualmente consulta a un especialista o si recibe otros servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten del PCP El Departamento de Servicios al Afiliado lo ayudaraacute a asegurarse de que continuacutee recibiendo atencioacuten especializada y otros servicios cuando cambie de PCP

Servicios que puede obtener sin la aprobacioacuten previa de su PCP

En la mayoriacutea de los casos necesitaraacute la aprobacioacuten de su PCP antes de consultar a otros proveedores Esta aprobacioacuten se denomina ldquoremisioacutenrdquo Puede obtener servicios como los que se detallan a continuacioacuten sin obtener la aprobacioacuten de su PCP

sect Servicios de emergencia de proveedores dentro o fuera de la red

sect Atencioacuten requerida de urgencia de proveedores dentro de la red

sect Atencioacuten requerida de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no puede obtenerla de proveedores de la red (por ejemplo cuando se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan)

sect Servicios de diaacutelisis renal que usted recibe en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan (Llame al Departamento de Servicios al Afiliado antes de dejar el aacuterea de servicio Podemos ayudarlo con sus servicios de diaacutelisis mientras se encuentra fuera del aacuterea de servicio)

sect Vacunas contra la gripe y la neumoniacutea siempre que las reciba de un proveedor de la red

sect Atencioacuten de salud de rutina para mujeres y servicios de planificacioacuten familiar Esta atencioacuten incluye exaacutemenes de senos mamografiacuteas de deteccioacuten (rayos X de los senos) exaacutemenes de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre que los reciba de un proveedor de la red

sect Ademaacutes si es elegible para recibir servicios de proveedores de salud indiacutegena puede consultar a estos proveedores sin una remisioacuten

sect Servicios de planificacioacuten familiar de proveedores dentro y fuera de la red

sect Atencioacuten prenatal baacutesica servicios para tratar las enfermedades de transmisioacuten sexual y pruebas del VIH

Coacutemo obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un meacutedico que proporciona servicios de atencioacuten de salud para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacuteficas Hay varias clases de especialistas A continuacioacuten se presentan algunos ejemplos

sect Los oncoacutelogos tratan a pacientes con caacutencer

sect Los cardioacutelogos tratan a pacientes con afecciones cardiacuteacas

sect Los traumatoacutelogos tratan a pacientes con problemas oacuteseos articulares o musculares

Para poder consultar a un especialista usted debe obtener primero la aprobacioacuten de su PCP (esto se denomina obtener una ldquoremisioacutenrdquo a un especialista) Es muy importante obtener una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) del PCP antes de ver a un especialista o a determinados proveedores del plan (hay algunas excepciones que incluyen atencioacuten de salud de rutina para mujeres) Si no tiene una remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) antes de obtener los servicios de un especialista es posible que deba pagar estos servicios

Si el especialista desea que usted regrese para recibir atencioacuten adicional verifique primero que la remisioacuten (aprobacioacuten por adelantado) que obtuvo del PCP para la primera consulta cubra maacutes visitas al especialista

El grupo meacutedico y el PCP realizan remisiones a determinados especialistas del plan y utilizan determinados hospitales dentro de su red Esto significa que el grupo meacutedico y el PCP que usted elija pueden determinar los especialistas y hospitales que puede usar Si desea usar especialistas u hospitales especiacuteficos consulte si su grupo meacutedico o PCP usa estos especialistas u hospitales En general puede cambiar de PCP en cualquier momento si desea ver a un especialista del plan o ir a un hospital a los que su PCP actual no puede remitirlo En este capiacutetulo en ldquoCoacutemo cambiar de PCPrdquo le indicaremos coacutemo hacerlo

Algunos tipos de servicios requeriraacuten una aprobacioacuten por adelantado de nuestro plan o grupo meacutedico (esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo) La autorizacioacuten previa es un proceso de aprobacioacuten que se lleva a cabo antes de utilizar ciertos servicios Si el servicio que usted necesita requiere autorizacioacuten previa su PCP u otro proveedor de la red solicitaraacute esa autorizacioacuten a nuestro plan o a su grupo meacutedico La solicitud se revisaraacute y se les enviaraacute una decisioacuten (determinacioacuten de la organizacioacuten) a usted y a su proveedor Consulte la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios especiacuteficos que requieren autorizacioacuten previa

iquestQueacute sucede si un proveedor de la red abandona nuestro plan

Un proveedor de la red que usted estaacute utilizando puede abandonar el plan Si uno de sus proveedores abandona el plan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten

sect Aunque es posible que la red de proveedores cambie durante el antildeo nosotros debemos brindarle un acceso ininterrumpido a proveedores calificados

sect Haremos un esfuerzo de buena fe y le informaremos con por lo menos 30 diacuteas de anticipacioacuten para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor

sect Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para satisfacer sus necesidades de atencioacuten de salud

sect Si estaacute bajo tratamiento meacutedicamente necesario tiene derecho a solicitar que no se interrumpa Lo ayudaremos a garantizar la continuidad del tratamiento

sect Si cree que no se reemplazoacute su proveedor anterior con un proveedor calificado o que no estaacute recibiendo la atencioacuten correcta tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten

Si se entera de que uno de sus proveedores estaacute por dejar el plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a coordinar su atencioacuten Si necesita ayuda llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebilLa llamada es gratuita

Coacutemo recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red

Si hay alguacuten tipo de servicio que usted necesita y ese servicio no estaacute disponible en la red de nuestro plan tendraacute que obtener una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) Su PCP solicitaraacute la autorizacioacuten previa a nuestro plan o a su grupo meacutedico

Es muy importante obtener la aprobacioacuten por adelantado antes de consultar a un proveedor fuera de la red o de recibir servicios fuera de nuestra red (con la excepcioacuten de la atencioacuten de emergencia y la atencioacuten requerida de urgencia los servicios de planificacioacuten familiar y los servicios de diaacutelisis renal que usted recibe en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan) Si no obtiene la aprobacioacuten por adelantado es posible que tenga que pagar usted mismo esos servicios

Si desea obtener informacioacuten sobre la cobertura de la atencioacuten de emergencia y la atencioacuten requerida de urgencia fuera de la red consulte la Seccioacuten H en este capiacutetulo

Tenga en cuenta lo siguienteSi consulta a un proveedor fuera de la red este deberaacute ser elegible para participar en Medicare o Medicaid No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare o Medicaid Si consulta a un proveedor que no es elegible para

participar en Medicare usted seraacute responsable del costo total de los servicios que reciba Los proveedores deben informarle si no son elegibles para participar en Medicare

E Coacutemo obtener servicios y apoyo a largo plazo Los servicios y el apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingleacutes LTSS) incluyen los servicios comunitarios para adultos el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad y los centros de enfermeriacutea Estos servicios pueden brindarse en su hogar en su comunidad o en un centro A continuacioacuten se describen los diferentes tipos de LTSS

sect Servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS) Programa centralizado de servicios para pacientes ambulatorios que ofrece atencioacuten de enfermeriacutea especializada servicios sociales terapias ocupacional y del habla cuidado personal capacitacioacuten y apoyo para cuidadores y familias servicios de nutricioacuten transporte y otros servicios si usted cumple con los criterios de elegibilidad correspondientes

sect Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP) Un programa especiacutefico de California que brinda servicios comunitarios y en el hogar (por sus siglas en ingleacutes HCBS) para adultos mayores cuyo estado de salud es delicado y que seriacutean elegibles para ingresar en un centro de enfermeriacutea pero desean permanecer en la comunidad Las personas elegibles para Medi‑Cal que tengan 65 antildeos o maacutes con discapacidades pueden calificar para este programa Este programa es una alternativa a la internacioacuten en un centro de enfermeriacutea Los servicios del MSSP pueden incluir entre otros los siguientes Cuidado diurno para adultoscentro de apoyo asistencia en el hogar como adaptaciones fiacutesicas y dispositivos auxiliares asistencia de cuidado personal y quehaceres supervisioacuten para proteccioacuten administracioacuten de la atencioacuten y otros tipos de servicios

sect Centro de enfermeriacutea Centro que brinda atencioacuten a personas que no pueden permanecer seguras en el hogar pero que tampoco necesitan estar en un hospital

Su coordinador de atencioacuten lo ayudaraacute a comprender cada programa Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre estos programas llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

F Coacutemo obtener servicios de salud del comportamiento (saludmental y trastorno de abuso de sustancias)

Tendraacute acceso a los servicios de salud del comportamiento meacutedicamente necesarios cubiertos por Medicare y Medi‑Cal Health Net Cal MediConnect ofrece acceso a los servicios de salud del comportamiento cubiertos por Medicare Los servicios de salud del comportamiento cubiertos por Medi‑Cal no son proporcionados por Health Net Cal MediConnect pero estaraacuten disponibles para los afiliados elegibles a Health Net Cal MediConnect a traveacutes del Departamento de Salud Mental del condado de Los Angeles y del Departamento de Salud Puacuteblica del condado de los Angeles (Prevencioacuten y Control del Trastorno de Abuso de Sustancias)

iquestQueacute servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal se brindan fuera de Health Net Cal MediConnect a traveacutes del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angeles y del Departamento de Salud Puacuteblica del Condado de los Angeles (Prevencioacuten y Control de Abuso de Sustancias)

Los servicios de salud mental especializados de Medi‑Cal estaacuten disponibles a traveacutes del Plan de Salud Mental (por sus siglas en ingleacutes MHP) del condado si usted cumple con los criterios de necesidad meacutedica para este tipo de servicios Los serviciosde salud mental especializados de Medi‑Cal brindados por el Departamento de Salud Mental (por sus siglas en ingleacutes DMH) del Condado de Los Angeles y el Departamento de Salud Puacuteblica (por sus siglas en ingleacutes DPH) del Condado de los Angeles (Prevencioacuten y Control del Trastorno de Abuso de Sustancias) (por sus siglas en ingleacutes SAPC) incluyen lo siguiente

sect Servicios de salud mental (evaluacioacuten terapia rehabilitacioacuten colateral y plan de desarrollo)

sect Servicios de asistencia para la administracioacuten de medicamentos

sect Tratamientos diurnos intensivos

sect Rehabilitacioacuten de diacutea

sect Intervencioacuten en casos de crisis

sect Estabilizacioacuten en casos de crisis

sect Servicios de tratamiento residencial para adultos

sect Servicios de tratamiento residencial en casos de crisis

sect Servicios en centros de salud psiquiaacutetrica

sect Servicios hospitalarios para pacientes internados psiquiaacutetricos

sect Administracioacuten de casos de riesgo

Los servicios de medicamentos de Medi‑Cal estaacuten disponibles a traveacutes del Departamento de Salud Puacuteblica del condado de Los Angeles (Prevencioacuten y Control del Trastorno de Abuso de Sustancias)

(DPHSAPC) si se cumple con los criterios de necesidad meacutedica para medicamentos de Medi‑Cal Estos servicios incluyen lo siguiente

sect Servicios de tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios

sect Servicios de tratamiento residencial

sect Servicios gratuitos de medicamentos para pacientes ambulatorios

sect Servicios de tratamiento con narcoacuteticos

sect Servicios de tratamiento con naltrexona para tratar la dependencia de opioides

Ademaacutes de los servicios de medicamentos de Medi‑Cal detallados anteriormente puede tener acceso a servicios de desintoxicacioacuten voluntaria para pacientes internados si se cumple con los criterios de necesidad meacutedica

Tambieacuten tendraacute acceso a los servicios de salud del comportamiento meacutedicamente necesarios cubiertos por Medicare y administrados a traveacutes de la red de salud mental de Health Net Cal MediConnect Los servicios de salud del comportamiento incluyen entre otros los siguientes

bull Servicios para pacientes ambulatorios intervencioacuten en casos de crisis evaluacioacuten y terapia a corto plazo terapia especializada a largo plazo y cualquier otra atencioacuten de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios que esteacute relacionada con el trastorno de abuso de sustancias

bull Servicios y suministros para pacientes internados alojamiento en una habitacioacuten de dos camas o maacutes que incluye unidades de tratamiento especial suministros y servicios auxiliares provistos por el centro

bull Niveles de atencioacuten alternativos y para pacientes internados internacioacuten parcial y servicios intensivos para pacientes ambulatorios en un centro certificado por Medicare

bull Desintoxicacioacuten servicios para pacientes internados para la desintoxicacioacuten aguda y el tratamiento de afecciones meacutedicas graves relacionadas con el trastorno de abuso de sustancias

bull Servicios de emergencia pruebas de deteccioacuten exaacutemenes y evaluaciones para determinar si existe una afeccioacuten meacutedica de emergencia psiquiaacutetrica y la atencioacuten y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la afeccioacuten meacutedica psiquiaacutetrica de emergencia

Si desea obtener informacioacuten sobre proveedores consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores Tambieacuten puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web wwwhealthnetcomcalmediconnect

Exclusiones y limitaciones de servicios de salud del comportamiento

Para obtener una lista de las exclusiones y limitaciones de los servicios de salud del comportamiento consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten F ldquoBeneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect Medicare o Medi-Calrdquo

Proceso para determinar la necesidad meacutedica de los servicios de salud del comportamiento

El plan debe autorizar algunos servicios de salud del comportamiento y suministros para que esteacuten cubiertos Para obtener detalles sobre los servicios que pueden requerir autorizacioacuten previa consulte el Capiacutetulo 4 Para obtener autorizacioacuten para estos servicios debe llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita El plan lo remitiraacute a un profesional de salud mental contratado que atienda cerca de su domicilio para que evaluacutee si necesita maacutes tratamiento Si usted necesita tratamiento el profesional de salud mental contratado desarrollaraacute un plan de tratamiento y lo enviaraacute a Health Net para que lo revise Los servicios incluidos en el plan de tratamiento estaraacuten cubiertos cuando los autorice el plan Si el plan no aprueba el plan de tratamiento no se cubriraacuten maacutes servicios ni suministros para esa afeccioacuten Sin embargo el plan puede sugerirle que asista al departamento de salud mental del condado para que lo ayude a obtener la atencioacuten que necesita

Procedimientos de remisioacuten entre Health Net Cal MediConnect el Departamento de Salud Mental (DMH) del condado de los Angeles y el Departamento de Salud Puacuteblica del condado de los Angeles (Prevencioacuten y Control del Trastorno de Abuso de Sustancias) (DPHSAPC)

Las remisiones para los servicios de salud del comportamiento de Health Net Cal MediConnect se pueden realizar desde muchas fuentes como proveedores de salud del comportamiento del condado administradores de casos del condado PCP afiliados y sus familiares Estas fuentes de remisiones pueden comunicarse con Health Net Cal MediConnect llamando al nuacutemero que aparece en la tarjeta de identificacioacuten de afiliado Health Net confirmaraacute la elegibilidad y autorizaraacute los servicios cuando corresponda

Health Net trabajaraacute con el condado de Los Angeles para brindarle una remisioacuten y una coordinacioacuten de la atencioacuten adecuadas

Usted puede realizar las remisiones para los servicios de salud mental especializados o los Servicios contra el Abuso de Alcohol y Drogas del condado

Los servicios de coordinacioacuten de atencioacuten incluyen la coordinacioacuten de servicios entre el PCP los proveedores de salud del comportamiento del condado los administradores de casos del condado usted y sus familiares o cuidadores seguacuten corresponda

Queacute hacer si tiene un problema o una queja sobre un servicio de salud del comportamiento

Los beneficios incluidos en esta seccioacuten estaacuten sujetos al mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio Consulte el Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones y quejas) para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar quejas

Continuidad de la atencioacuten para afiliados que estaacuten recibiendo servicios de salud del comportamiento

Si actualmente recibe servicios de salud del comportamiento puede solicitar seguir consultando a su proveedor Debemos aprobar esta solicitud si usted puede demostrar una relacioacuten existente con su proveedor durante los 12 meses anteriores a la inscripcioacuten Si su solicitud es aprobada puede continuar consultado a su proveedor actual por hasta 12 meses Luego de los primeros 12 meses ya no podremos mantener la cobertura de su atencioacuten si continuacutea consultando a un proveedor fuera de la red Para obtener ayuda con su solicitud llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

G Coacutemo obtener servicios de transporte Health Net Cal MediConnect estaacute asociado con LogistiCare Solutions LLC (LogistiCare) para brindar servicios de transporte meacutedico que no sea de emergencia y transporte no meacutedico para los afiliados a Health Net inscritos en el plan Cal MediConnect

Transporte meacutedico que no sea de emergencia

Todo transporte meacutedico que no sea de emergencia necesario para obtener servicios meacutedicos cubiertos y sujeto a la orden escrita de un meacutedico dentista o podiatra y solo cuando la afeccioacuten meacutedica y fiacutesica del receptor no le permite viajar en autobuacutes automoacutevil taxi u otros medios de transporte puacuteblico o privado

Transporte no meacutedico

El transporte no meacutedico (por sus siglas en ingleacutes NMT) incluye el traslado a servicios meacutedicos en automoacutevil taxi u otros medios de transporte privado o puacuteblico provisto por personas no registradas como proveedores de Medi-Cal

El NMT no incluye el traslado de afiliados enfermos lesionados convalecientes deacutebiles o incapacitados de alguna manera en ambulancia camioneta con camilla ni vehiacuteculo para silla de ruedas

El beneficio del NMT incluye lo siguiente

bull Viajes de ida y vuelta ilimitados por afiliado por antildeo calendario sin cargo

bull Servicio de acera a acera

bull Taxi automoacuteviles estaacutendar camionetas

bull Servicio hacia y desde las citas meacutedicas desde el lugar de residencia

bull No hay liacutemite de millas dentro del aacuterea de servicio

bull Se permite un familiar o cuidador en el transporte sin cargo

bull Puede pedirle al conductor que se detenga en una farmacia en el centro de un proveedor de servicios de radiologiacutea o en un laboratorio desde el consultorio del meacutedico (no se cuenta como otro trayecto)

Para solicitar los servicios de transporte detallados anteriormente comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

La solicitud de transporte debe presentarse siete diacuteas haacutebiles antes del diacutea en el que necesitaraacute el transporte tanto para el transporte meacutedico que no sea de emergencia como para el transporte no meacutedico

Si necesita programar servicios con poca anticipacioacuten se consideraraacuten estas solicitudes seguacuten cada caso de manera individual y dependeraacute de la naturaleza de la cita de cuaacutendo se programoacute la cita para recibir servicios meacutedicos y de la disponibilidad de recursos de transporte

H Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia meacutedica necesita atencioacuten de urgencia o en casode desastre

Coacutemo obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica iquestQueacute es una emergencia meacutedica

Una emergencia meacutedica es una afeccioacuten meacutedica con siacutentomas como dolor intenso o lesioacuten grave La afeccioacuten es tan grave que si no se presta atencioacuten meacutedica inmediata usted o cualquier persona con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede creer que esto puede producir lo siguiente

sect Un riesgo grave para la salud de la mujer o del nintildeo por nacer

sect Un dantildeo grave a las funciones del cuerpo

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios de atencioacuten de salud y otros servicios cubiertos

sect Una disfuncioacuten grave de cualquier parte u oacutergano del cuerpo

sect En el caso de una embarazada o mujer en parto activo cuando sucede lo siguiente

raquo No hay tiempo suficiente para trasladar de forma segura a la mujer a un hospitalantes del parto

raquo El traslado a otro hospital puede ser un riesgo para la salud o la seguridad de la mujer odel nintildeo por nacer

iquestQueacute deberiacutea hacer si tiene una emergencia meacutedica

Si tiene una emergencia meacutedica

sect Obtenga ayuda lo maacutes raacutepido posible Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o alhospital maacutes cercano Llame a una ambulancia si es necesario Usted no necesita obtenerprimero la aprobacioacuten ni una remisioacuten de su PCP

sect Lo antes posible aseguacuterese de informarle a nuestro plan sobre su emergenciaDebemos realizar un seguimiento de su atencioacuten de emergencia Usted u otra personadeben llamarnos para informarnos sobre su atencioacuten de emergencia en general dentrode las 48 horas de recibida Sin embargo usted no tendraacute que pagar por los servicios deemergencia debido a una demora en informarnos Comuniacutequese con el Departamentode Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y losdiacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

iquestQueacute estaacute cubierto si tiene una emergencia meacutedica

Puede obtener atencioacuten de emergencia cubierta cada vez que la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias nuestro plan la cubre Si desea obtener maacutes informacioacuten consulte la Tabla de Beneficios Capiacutetulo 4

Puede obtener atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta fuera de los Estados UnidosEste beneficio tiene un liacutemite de $50000 por antildeo Para obtener maacutes informacioacuten consulte ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo en la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo o comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Una vez que termine la emergencia usted necesitaraacute atencioacuten de seguimiento para asegurarse de estar mejor El plan cubriraacute la atencioacuten de seguimiento Si obtiene atencioacuten de emergencia de un proveedor fuera de la red intentaremos que los proveedores de la red retomen su atencioacuten lo antes posible

iquestQueacute sucede si no era una emergencia meacutedica

A veces puede resultar difiacutecil saber si tiene una emergencia meacutedica Puede ir al meacutedico para recibir atencioacuten de emergencia y el meacutedico le dice que no se trata de una verdadera

emergencia meacutedica Mientras usted piense de forma razonable que su salud estaba en grave peligro cubriremos la atencioacuten

Sin embargo luego de que el meacutedico indique que no fue una emergencia cubriremos su atencioacuten adicional solo en estas situaciones

sect Consulta a un proveedor de la red

sect La atencioacuten adicional que recibe se considera ldquoatencioacuten requerida de urgenciardquo y usted siguelas reglas para obtener esta atencioacuten (Consulte la siguiente seccioacuten)

Coacutemo obtener atencioacuten requerida de urgencia

iquestQueacute es la atencioacuten requerida de urgencia

La atencioacuten requerida de urgencia es la atencioacuten que se obtiene por una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten repentina que no es una emergencia pero que necesita atencioacuten de inmediato Por ejemplo puede tener un rebrote de una afeccioacuten existente y necesita que lo atiendan

Coacutemo obtener atencioacuten requerida de urgencia cuando se encuentra en el aacuterea de servicio del plan

En la mayoriacutea de las situaciones cubriremos la atencioacuten requerida de urgencia solo si cumple estas dos condiciones

sect Obtiene esta atencioacuten de un proveedor de la red

sect Sigue las demaacutes reglas descritas en este capiacutetulo

Sin embargo si no puede obtener la atencioacuten de un proveedor de la red cubriremos la atencioacuten requerida de urgencia que obtiene de un proveedor fuera de la red

En situaciones de emergencia grave llame al ldquo911rdquo o vaya al hospital maacutes cercano

Si su situacioacuten no es tan grave llame a su PCP o grupo meacutedico si no los puede llamar o necesita atencioacuten meacutedica de inmediato vaya al centro meacutedico centro de atencioacuten de urgencia u hospital maacutes cercanos

Si no estaacute seguro de si tiene o no una afeccioacuten meacutedica de emergencia puede llamar a su grupo meacutedico o a su PCP para obtener ayuda

Su grupo meacutedico estaacute disponible las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana para responder sus llamadas telefoacutenicas sobre la atencioacuten meacutedica que usted considera necesaria inmediatamente Ellos evaluaraacuten su situacioacuten y le daraacuten instrucciones sobre doacutende debe ir para obtener la atencioacuten que necesita

Si no estaacute seguro de si tiene una emergencia o si requiere servicios de urgencia comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) para conectarse con los servicios de consultas con enfermeras Horario de atencioacuten de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Como afiliado a Health Net Cal MediConnect tiene acceso a los servicios de seleccioacuten o clasificacioacuten seguacuten las prioridades de atencioacuten las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Coacutemo obtener atencioacuten requerida de urgencia cuando se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan

Cuando se encuentre fuera del aacuterea de servicio no podraacute recibir atencioacuten de un proveedor de la red En ese caso nuestro plan cubriraacute la atencioacuten requerida de urgencia que reciba de cualquier proveedor

Los servicios requeridos de urgencia recibidos fuera de los Estados Unidos pueden considerarse una emergencia conforme a los beneficios de la cobertura internacional de emergenciaurgencia Para obtener maacutes informacioacuten consulte ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo en la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo

Coacutemo obtener atencioacuten en caso de desastre

Si el gobernador de su estado la Secretariacutea de Salud y Servicios Humanos de los EE UU o el presidente de los Estados Unidos declaran a su aacuterea geograacutefica en estado de desastre o emergencia usted tendraacute derecho a recibir atencioacuten de Health Net Cal MediConnect incluso en dicha situacioacuten

Si desea informacioacuten sobre coacutemo obtener atencioacuten necesaria en caso de desastre declarado visite nuestro sitio web wwwhealthnetcomcalmediconnect

Durante un desastre declarado si no puede usar un proveedor de la red le permitimos obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red sin ninguacuten costo para usted Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre declarado podraacute surtir sus medicamentos que requieren receta meacutedica en una farmacia fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

I iquestQueacute sucede si se le facturan directamente los servicioscubiertos por el plan

Si un proveedor le enviacutea una factura en vez de enviarla al plan puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de la factura

No debe pagar la factura Si lo hace es posible que el plan no pueda hacerle unreembolso

Si pagoacute los servicios cubiertoso si recibioacute una factura por el costo total de los servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 para obtener maacutes informacioacuten

iquestQueacute debe hacer cuando nuestro plan no cubra ciertos servicios

Health Net Cal MediConnect cubre todos los servicios con las siguientes caracteriacutesticas

sect Son meacutedicamente necesarios

sect Se detallan en la Tabla de Beneficios del plan (consulte el Capiacutetulo 4)

sect Se obtienen al seguir las reglas del plan

Si obtiene servicios que no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total

Tiene derecho a preguntarnos si desea saber si pagaremos cualquier servicio o atencioacuten meacutedica Ademaacutes tiene derecho a solicitar esta informacioacuten por escrito Si decimos que no pagaremos sus servicios tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten

El Capiacutetulo 9 explica queacute hacer si desea que cubramos un artiacuteculo o servicio meacutedico determinado Tambieacuten le explica coacutemo presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten de cobertura Ademaacutes puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos de apelacioacuten

Pagaremos algunos servicios hasta un liacutemite determinado Si se pasa del liacutemite tendraacute que pagar el costo total para obtener maacutes de ese tipo de servicio Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para conocer esos liacutemites y queacute tan cerca se encuentra de alcanzarlos

Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacutenlos fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuitaSi desea obtener maacutes informacioacuten visite wwwhealthnetcomcalmediconnect 54

J iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios de atencioacuten de saludcuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

iquestQueacute es un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Un estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten denominado estudio cliacutenico) es la forma en la que los meacutedicos prueban nuevos tipos de medicamentos y atencioacuten de salud Ellos solicitan voluntarios para que colaboren con el estudio Este tipo de estudio ayuda a los meacutedicos a decidir si un nuevo medicamento o atencioacuten de salud funcionan o si son seguros

Una vez que Medicare apruebe el estudio en el que desea participar una persona que trabaja en eacutel se pondraacute en contacto con usted Esta persona le informaraacute sobre el estudio y evaluaraacute si usted califica para este Puede permanecer en el estudio mientras cumpla con los requisitos requeridos Tambieacuten debe comprender y aceptar lo que debe hacer para el estudio

Mientras participe en el estudio usted tendraacute que estar inscrito en nuestro plan De esta formacontinuacutea obteniendo la atencioacuten que no esteacute relacionada con el estudio

Si desea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no necesita obtener nuestra aprobacioacuten ni la aprobacioacuten de su proveedor de atencioacuten primaria No es necesario que los proveedores que le brindan atencioacuten como parte del estudio formen parte de la red de proveedores

Usted siacute debe informarnos antes de comenzar la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si planea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica usted o su coordinador de atencioacuten deben comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliadopara informarnos que participaraacute en un estudio cliacutenico

Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga los servicios

Si es voluntario en un estudio de investigacioacuten cliacutenica que Medicare aprueba usted no pagaraacute ninguno de los servicios cubiertos en el estudio y Medicare pagaraacute los servicios cubiertos en el estudio y los costos de rutina relacionados con su atencioacuten Una vez que se inscriba en un estudio deinvestigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare usted estaraacute cubierto para la mayoriacutea de los artiacuteculos y servicios que reciba como parte del estudio Esto incluye lo siguiente

sect La habitacioacuten y el alojamiento para una hospitalizacioacuten que Medicare pagariacutea incluso si ustedno formara parte de un estudio

sect Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico que forman parte del estudio de investigacioacuten

sect El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atencioacuten

Si forma parte de un estudio que Medicare no aproboacute usted tendraacute que pagar todos los costos por participar en el estudio

Maacutes informacioacuten Puede obtener maacutes informacioacuten sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica en la seccioacuten ldquoMedicare amp Clinical Research Studiesrdquo (Medicare y Estudios de Investigacioacuten Cliacutenica) en el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregovPubspdf02226‑Medicare-and-Clinical-Research-Studiespdf) Tambieacuten puede llamar a 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

K iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios de atencioacuten de saludcuando usted forma parte de una institucioacuten religiosa nomeacutedica de atencioacuten de salud

iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud

Una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud es un lugar que brinda la atencioacuten que normalmente recibiriacutea en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada Si el hecho de obtener la atencioacuten en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada va en contra de sus creencias religiosas cubriremos su atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud Usted puede elegir recibir atencioacuten de salud en cualquier momento y por cualquier motivo Este beneficio solo se aplica a los servicios para pacientes internados de Medicare Parte A (servicios de atencioacuten de salud no meacutedicos) Medicare solo pagaraacute los servicios de atencioacuten de salud no meacutedicos proporcionados por instituciones religiosas no meacutedicas de atencioacuten de salud

iquestQueacute tipo de atencioacuten proporcionada por una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud estaacute cubierta por nuestro plan

Para obtener la atencioacuten de una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud usted debe firmar un documento legal que manifieste que usted se opone a recibir tratamiento meacutedico que sea ldquono exceptuadordquo

sect Un tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo es cualquier atencioacuten voluntaria y no exigida porninguna ley local estatal o federal

sect Un tratamiento meacutedico ldquoexceptuadordquo es cualquier atencioacuten meacutedica que no sea voluntaria y seexija conforme a las leyes locales estatales o federales

Para que esteacute cubierta por nuestro plan la atencioacuten que usted obtiene de una institucioacuten religiosa no meacutedica de atencioacuten de salud debe cumplir con las siguientes condiciones

sect El centro que brinda la atencioacuten debe estar certificado por Medicare

sect La cobertura de los servicios de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos de laatencioacuten

sect Si obtiene servicios de esta institucioacuten que son proporcionados en un centro se aplican lassiguientes condiciones

raquo Usted debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permita recibir servicios cubiertos de atencioacutenhospitalaria para pacientes internados o atencioacuten en centros de enfermeriacutea especializada

raquo Usted debe obtener nuestra aprobacioacuten antes de ser admitido en el centro o su internacioacutenno estaraacute cubierta

La cobertura de este beneficio es ilimitada siempre que cumpla con los requisitos anteriores

L Reglas para ser propietario de equipo meacutedico duradero

iquestPuede ser propietario de su equipo meacutedico duradero

Equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) son algunos artiacuteculos solicitados por un proveedor para que usted pueda utilizar en su casa Ejemplos de estos artiacuteculos sillas de ruedas muletas colchones de sistema eleacutectrico suministros para la diabetes camas de hospital solicitadas por el proveedor para ser utilizadas en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos generadores del habla equipos y suministros de oxiacutegeno nebulizadores y andadores

Usted siempre seraacute propietario de algunos artiacuteculos como las proacutetesis En esta seccioacuten analizamos el DME que debe alquilar

En Medicare las personas que alquilan ciertos tipos de DME adquieren la propiedad del equipo luego de 13 meses de alquiler Como afiliado a nuestro plan puede ser propietario de un DME alquilado siempre y cuando su uso sea meacutedicamente necesario y usted deba usarlo por un periacuteodo largo Ademaacutes el artiacuteculo debe estar autorizado dispuesto y coordinado por su PCP grupo meacutedico o Health Net Llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m para averiguar sobre losrequisitos de alquiler o propiedad de DME y la documentacioacuten que debe proporcionar Puede dejarun mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos elsiguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

En determinadas situaciones vamos a transferirle la propiedad del artiacuteculo de DME Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para averiguar sobre los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe proporcionar

Si obtiene la propiedad de un artiacuteculo de DME mientras esteacute afiliado a nuestro plan y el equipo requiere mantenimiento el proveedor puede facturar el costo de la reparacioacuten

iquestQueacute sucede si se cambia a Medicare

Tendraacute que hacer 13 pagos consecutivos a Medicare Original para ser propietario del artiacuteculo de DME en los siguientes casos

sect No obtuvo la propiedad del artiacuteculo de DME mientras estuvo inscrito en nuestro plan

sect Abandona nuestro plan y obtiene sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan desalud del programa Medicare Original

Si realizoacute pagos por el artiacuteculo de DME mientras estaba afiliado a Medicare Original antes de haberse afiliado a nuestro plan estos pagos que realizoacute a Medicare no se consideraraacuten para los 13 pagos Tendraacute que realizar 13 nuevos pagos consecutivos a Medicare Original para ser propietario del artiacuteculo de DME

No haremos excepciones a este caso cuando vuelva a utilizar Medicare Original

Capiacutetulo 4 Tabla de Beneficios

A Comprender sus servicios cubiertos 60

B Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren los servicios 60

C Sobre la Tabla de Beneficios 60

D La Tabla de Beneficios 62

EBeneficios cubiertos fuera de Health Net Cal MediConnect 95

Transiciones Comunitarias de California 95

Programa de Atencioacuten Dental de Medi-Cal 95

Cuidado de enfermos terminales 96

F Beneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect Medicare o Medi-Cal 97

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 4 Tabla de Beneficios

A Comprender sus servicios cubiertosEste capiacutetulo le indica los servicios que paga nuestro plan Tambieacuten puede informarse sobre los servicios que no estaacuten cubiertos La informacioacuten sobre los beneficios de medicamentos se encuentra en el Capiacutetulo 5 Este capiacutetulo tambieacuten explica los liacutemites en algunos servicios

Debido a que usted obtiene asistencia de Medi-Cal no tendraacute que pagar sus servicios cubiertos mientras siga las reglas del plan Consulte el Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre las reglas del plan

Si necesita ayuda para comprender cuaacuteles son los servicios cubiertos llame a su coordinador de atencioacuten o al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

B Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren losservicios

No permitimos que los proveedores de nuestro plan le cobren sus servicios cubiertos Nosotros les pagamos a los proveedores directamente y lo libramos de cualquier cargo Esto se aplica aun cuando le paguemos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio

Nunca deberiacutea recibir una factura de un proveedor por los servicios cubiertos Si recibeuna factura consulte el Capiacutetulo 7 o llame al Departamento de Servicios al Afiliado

C Sobre la Tabla de BeneficiosEsta Tabla de Beneficios le indica los servicios que paga el plan Detalla las categoriacuteas de servicios y explica los servicios cubiertos

Pagaremos los servicios detallados en la Tabla de Beneficios solo cuando se sigan las reglas que explicamos a continuacioacuten No tiene que pagar ninguacuten servicio detallado en la Tabla de Beneficios mientras cumpla con los siguientes requisitos de cobertura

sect Sus servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal deben ser provistos seguacuten las reglasestablecidas por Medicare y Medi-Cal

sect Los servicios (incluidos los servicios de atencioacuten meacutedica salud del comportamiento y abusode sustancias apoyo y servicios a largo plazo suministros equipos y medicamentos)deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariosrdquo significa que se necesitanlos servicios para prevenir diagnosticar o tratar una afeccioacuten meacutedica ldquoNecesidad meacutedicardquoo ldquomeacutedicamente necesariordquo se refiere a todos los servicios cubiertos que son razonables ynecesarios para proteger la vida prevenir una enfermedad o una discapacidad considerableso aliviar el dolor intenso a traveacutes del diagnoacutestico o el tratamiento de la enfermedad dolencia olesioacuten

sect Obtiene esta atencioacuten de un proveedor de la red Un proveedor de la red es un proveedorque trabaja con nosotros En la mayoriacutea de los casos no pagaremos la atencioacuten que recibade un proveedor fuera de la red El Capiacutetulo 3 tiene maacutes informacioacuten sobre el uso de losproveedores dentro y fuera de la red

sect Cuenta con un proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) o un equipode atencioacuten que brinda y administra su atencioacuten En la mayoriacutea de los casos su PCP debedar su aprobacioacuten antes de que usted pueda consultar a otros proveedores de la red Esto sellama remisioacuten El Capiacutetulo 3 le brinda maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener una remisioacuten ylas situaciones en las que no necesita obtenerla

sect Debe recibir atencioacuten de proveedores que esteacuten afiliados al grupo meacutedico de su PCPConsulte el Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten

sect Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios estaacuten cubiertos solo si el meacutedicou otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobacioacuten Esto se llama ldquoautorizacioacuten previardquoLos servicios cubiertos que necesitan aprobacioacuten se indican en letra cursiva en la Tabla deBeneficios

Todos los servicios preventivos son gratuitos Encontraraacute esta manzana junto a los servicios preventivos de la Tabla de Beneficios

D La Tabla de Beneficios

Servicios que paga el plan

Deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal

Pagaremos una ecografiacutea de deteccioacuten por uacutenica vez para personas en riesgo El plan solo cubre este examen de deteccioacuten si usted tiene ciertos factores de riesgo y obtiene una remisioacuten de un meacutedico un asistente meacutedico una enfermera especializada con praacutectica meacutedica o un especialista en enfermeriacutea cliacutenica

Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubierto excepto en una emergencia

Acupuntura

Pagaremos hasta dos servicios de acupuntura para pacientes ambulatorios en cualquier mes calendario o con mayor frecuencia si son meacutedicamente necesarios

Evaluacioacuten y orientacioacuten en caso de consumo indebido de alcohol

Cubrimos una evaluacioacuten del consumo indebido de alcohol (por sus siglas en ingleacutes SBIRT) para adultos que abusan del alcohol pero que no son dependientes de este Esto incluye a las embarazadas

Si la evaluacioacuten del consumo indebido de alcohol es positiva usted puede obtener hasta cuatrosesiones breves de orientacioacuten en persona por antildeo (si usted es competente y estaacute alerta durante la orientacioacuten) proporcionadas por un proveedor de atencioacuten primaria calificado o un profesional en el aacutembito de la atencioacuten primaria

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia en avioacuten en helicoacuteptero y por tierra La ambulancia lo llevaraacute al centro maacutes cercano que pueda brindarle atencioacuten

Su afeccioacuten debe ser lo suficientemente grave para que otras formas de traslado pongan enriesgo su vida o su salud Debemos aprobar los servicios de ambulancia para otros casos

En los casos que no son emergencias es posible que paguemos una ambulancia Su afeccioacuten debe ser lo suficientemente grave para que otras formas de traslado pongan en riesgo su vida o su salud

Visita anual de bienestar

Puede obtener un chequeo anual Esto es establecer o actualizar un plan de prevencioacuten seguacutensus factores de riesgo actuales Pagaremos este chequeo una vez cada 12 meses

Medicioacuten de masa oacutesea

Pagaremos algunos procedimientos para afiliados que reuacutenan los requisitos (en general personas en riesgo de peacuterdida de masa oacutesea o de osteoporosis) Estos procedimientos identifican la masa oacutesea detectan la peacuterdida de masa oacutesea o determinan la calidad oacutesea Pagaremos estos servicios una vez cada 24 meses con maacutes frecuencia si son meacutedicamente necesarios Tambieacuten le pagaremos a un meacutedico para que observe y comente los resultados

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten

Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubiertoexcepto en una emergencia

Deteccioacuten de caacutencer de seno (mamografiacuteas)

Pagaremos los siguientes servicios

sect Una mamografiacutea inicial para mujeres deentre 35 y 39 antildeos

sect Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 mesespara mujeres mayores de 40 antildeos

sect Exaacutemenes cliacutenicos de senos una vez cada 24 meses

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca (corazoacuten)

Pagaremos los servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca como ejercicios educacioacuten y asesoramientoLos afiliados deben cumplir algunas condiciones para obtener la remisioacuten de un meacutedico Tambieacuten cubrimos programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensivos que son maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca

Visitas para reducir el riesgo de tener enfermedades cardiovasculares (corazoacuten) (terapia para enfermedades cardiacuteacas)

Pagaremos una visita por antildeo con su proveedor de atencioacuten primaria para ayudarlo a reducir el riesgo de una enfermedad cardiacuteaca Durante esta visita el meacutedico puede hacer lo siguiente

sect Analizar el uso de la aspirina

sect Controlar la presioacuten arterial

sect Darle consejos para asegurarse de que esteacute comiendo de manera saludable

Pruebas de deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares (corazoacuten)

Pagaremos los anaacutelisis de sangre para controlar una enfermedad cardiovascular una vez cada cinco antildeos (60 meses) Estos anaacutelisis de sangre tambieacuten controlan defectos debido a un alto riesgo de enfermedades cardiacuteacas

Deteccioacuten de caacutencer de cuello uterino y caacutencer vaginal

sect Para todas las mujeres exaacutemenes de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos una vez cada24 meses

sect Para las mujeres que tienen un riesgo alto de caacutencer de cuello uterino o de caacutencer vaginalun examen de Papanicolaou cada 12 meses

sect Para las mujeres que tuvieron un resultado anormal en un examen de Papanicolaou en losuacuteltimos 3 antildeos y estaacuten en edad feacutertil un examen de Papanicolaou cada 12 meses

Servicios quiropraacutecticos

sect Ajustes de la columna vertebral para corregir la alineacioacuten

Deteccioacuten de caacutencer colorrectal

Para las personas mayores de 50 antildeos pagaremos los siguientes servicios

sect Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de deteccioacuten) cada 48 meses

sect Prueba de sangre oculta en materia fecal cada 12 meses

sect Prueba de sangre oculta en materia fecal basada en guayacol o prueba inmunoquiacutemicafecal cada 12 meses

sect Deteccioacuten de caacutencer colorrectal en ADN cada 3 antildeos

sect Colonoscopia cada diez antildeos (pero no en un periacuteodo de 48 meses a partir de unasigmoidoscopia de deteccioacuten)

sect Colonoscopia (o enema de bario de deteccioacuten) para las personas que presentan un altoriesgo de caacutencer colorrectal cada 24 meses

Servicios comunitarios para adultos

Los servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS) son un programa de servicios para pacientes ambulatorios en instituciones donde van las personas seguacuten un cronograma Brinda atencioacuten de enfermeriacutea especializada servicios sociales terapias (incluidas fisioterapia terapia ocupacional y del habla) cuidado personal capacitacioacuten y apoyo para cuidadores y familias servicios de nutricioacuten transporte y otros servicios Pagaremos los CBAS si usted cumple con los criterios de elegibilidad

Nota Si no hay un centro de CBAS disponible podemos ofrecer estos servicios por separado

Orientacioacuten para dejar de fumar

Si fuma pero no presenta signos ni siacutentomas de enfermedades relacionadas con el tabacoy quiere o necesita dejar de fumar

sect Pagaremos dos sesiones para dejar de fumar en un periacuteodo de 12 meses como serviciopreventivo Este servicio es gratuito para usted Cada sesioacuten incluye hasta cuatro visitasde orientacioacuten en persona

Si fuma y le diagnosticaron una enfermedad relacionada con el tabaco o estaacute tomando medicamentos susceptibles al tabaco

sect Pagaremos dos sesiones de orientacioacuten para dejar de fumar en un periacuteodo de12 meses Cada sesioacuten de orientacioacuten incluye hasta cuatro visitas en persona

Si estaacute embarazada es posible que reciba orientacioacuten para dejar de fumar ilimitada con autorizacioacuten previa

Nuestro plan tambieacuten cubre orientacioacuten para dejar de fumar en liacutenea y por teleacutefono sin autorizacioacuten previa Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado para obtener maacutes informacioacuten

Servicios dentales

Algunos servicios dentales como limpiezas empastes y dentaduras postizas completas estaacuten disponibles a traveacutes del Programa de Atencioacuten Dental de Medi-Cal Consulte la Seccioacuten E para obtener maacutes informacioacuten sobre este beneficio

Deteccioacuten de depresioacuten

Pagaremos un examen de deteccioacuten de depresioacuten una vez al antildeo Los exaacutemenes deben realizarse en un centro de atencioacuten primaria que pueda brindar tratamiento de seguimiento y remisiones

Deteccioacuten de diabetes

Pagaremos el examen de deteccioacuten (como las pruebas de glucemia en ayunas) si usted presenta alguno de los siguientes factores de riesgo

sect Presioacuten arterial alta (hipertensioacuten)

sect Antecedentes de niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia)

sect Obesidad

sect Antecedentes de niveles altos de azuacutecar en sangre (glucemia)

Las pruebas pueden cubrirse en otros casos como sobrepeso o antecedentes familiares de diabetes

Seguacuten los resultados de estas pruebas es posible que reuacutena los requisitos para hasta dos pruebas de deteccioacuten de diabetes cada 12 meses

Capacitacioacuten servicios y suministros para el autocontrol de la diabetes

Pagaremos los siguientes servicios para todas las personas que tengan diabetes (sean o no dependientes de insulina)

sect Suministros para controlar los niveles de glucosa en sangre como los siguientes

raquo Un monitor del nivel de glucosa en sangre

raquo Tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre

raquo Dispositivos tipo lancetas y lancetas

raquo Soluciones para el control de la glucosa para verificar la precisioacuten de las tirasreactivas y los monitores

raquo Los suministros para controlar los niveles de glucosa en sangre pueden estarlimitados a los suministros de determinados fabricantes Su PCP lo ayudaraacute adisponer o coordinar los servicios cubiertos

sect Para las personas con diabetes que tienen pie diabeacutetico grave pagaremos lossiguientes servicios

raquo Un par de zapatos terapeacuteuticos hechos a medida (con las plantillas) incluido elajuste y dos pares adicionales de plantillas por antildeo calendario

raquo Un par de zapatos profundos incluido el ajuste y tres pares de plantillas por antildeo(no incluye las plantillas desmontables que no son hechas a medida y que seproporcionan con los zapatos)

sect Tambieacuten pagaremos la capacitacioacuten para ayudarlo a controlar la diabetes en algunos casos Para obtener maacutes informacioacuten comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

Equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) y suministros relacionados

(Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este manual)

Los siguientes artiacuteculos estaacuten cubiertos

sect sillas de ruedas

sect muletas

sect colchones de sistema eleacutectrico

sect suministros para la diabetes

sect camas de hospital solicitadas por el proveedor para ser utilizados en el hogar

sect bombas de infusioacuten intravenosa

sect dispositivos generadores del habla

sect suministros y equipo de oxiacutegeno

sect nebulizadores

sect andadores

Es posible que cubramos otros artiacuteculos

Pagaremos todo el DME meacutedicamente necesario que generalmente pagan Medicare y Medi-Cal

Si nuestro proveedor no abastece a su aacuterea con una marca o fabricante en particular usted podraacute pedirle que le enviacuteen el producto

Si necesita ayuda para encontrar un proveedor que pueda brindarle un artiacuteculo especiacutefico comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

Tambieacuten estaacute cubierto el equipo meacutedico duradero no cubierto por Medicare para su uso fuera del hogar Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten

Pagaremos todo el DME meacutedicamente necesario que generalmente paganMedicare y Medi-Cal

Atencioacuten de emergencia

Atencioacuten de emergencia hace referencia a servicios que cumplen con los siguientes requisitos

sect Son brindados por un proveedor capacitado para prestar servicios de emergencia

sect Son necesarios para tratar una emergencia meacutedica

Una emergencia meacutedica es una afeccioacuten meacutedica con dolor intenso o lesioacuten grave La afeccioacuten es tan grave que si no se presta atencioacuten meacutedica inmediata usted o cualquier persona con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede creer que esto puede producir lo siguiente

raquo El traslado a otro hospital puede ser un riesgo para la salud o la seguridad de lamujer o del nintildeo por nacer

Si recibe atencioacuten de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atencioacuten como paciente internado luego de que su emergencia sea estabilizada usted debe regresar a un hospital de la red para que su atencioacuten siga cubierta Puede permanecer en el hospital fuera de la red durante su atencioacuten como paciente internado uacutenicamente si el plan lo aprueba

Cobertura en los Estados Unidos2

Para obtener cobertura fuera de los Estados Unidos2 consulte ldquoCobertura internacional de emergenciaurgenciardquo a continuacioacuten en esta Tabla de Beneficios

2 Estados Unidos significa los 50 estados el Distrito de Columbia Puerto Rico las Islas Viacutergenes Guam las Islas Marianas del Norte y la Samoa Americana

Servicios de planificacioacuten familiar

La ley le permite elegir cualquier proveedor para algunos servicios de planificacioacuten familiar Esto significa cualquier meacutedico cliacutenica hospital farmacia o agencia de planificacioacuten familiar

sect Prueba de planificacioacuten familiar y tratamiento meacutedico

sect Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico para planificacioacuten familiar

sect Meacutetodos de planificacioacuten familiar (dispositivo intrauterino implantes inyeccionespiacuteldoras anticonceptivas parches o anillos)

sect Suministros para planificacioacuten familiar con receta meacutedica (preservativos esponjasespumas placas diafragmas capuchones)

sect Orientacioacuten y diagnoacutestico de infertilidad y servicios relacionados

sect Asesoramiento pruebas y tratamiento para infecciones de transmisioacuten sexual (ITS)

sect Asesoramiento y pruebas para detectar VIH y sida y otras enfermedades relacionadascon el VIH

sect Anticoncepcioacuten permanente (debe ser mayor de 21 antildeos para elegir este meacutetodo deplanificacioacuten familiar Debe firmar un formulario de consentimiento de esterilizacioacutendentro de los 30 diacuteas como miacutenimo pero no se debe exceder los 180 diacuteas antes de lafecha de la cirugiacutea)

sect Asesoramiento sobre geneacutetica

Tambieacuten pagaremos otros servicios de planificacioacuten familiar Sin embargo debe consultar a un proveedor de la red sobre los siguientes servicios

sect Tratamiento contra enfermedades relacionadas con la infertilidad (este servicio noincluye tratamientos artificiales para quedar embarazada)

sect Tratamiento contra el sida y otras enfermedades relacionadas con el VIH

sect Estudios geneacuteticos

Programas de educacioacuten sobre la salud y el bienestar

Ofrecemos muchos programas que se enfocan en algunas afecciones Estos incluyen lo siguiente

sect Clases de educacioacuten sobre la salud

sect Clases de educacioacuten sobre nutricioacuten

sect Programas para dejar de fumar y de consumir tabaco

sect Liacutenea directa de enfermeriacutea

Servicios de audicioacuten

Pagamos los exaacutemenes auditivos y del equilibrio realizados por su proveedor Estos exaacutemenes indican si usted necesita tratamiento meacutedico Se cubren como atencioacuten para pacientes ambulatorios cuando los realiza un meacutedico audioacutelogo u otro proveedor calificado

Tambieacuten pagaremos audiacutefonos incluido lo siguiente

sect Moldes suministros y piezas

sect Reparaciones que cuesten maacutes de $25 por reparacioacuten

sect Un juego inicial de bateriacuteas

sect Seis visitas para capacitacioacuten y ajustes con el mismo proveedor luego de obtener elaudiacutefono

sect Alquiler de audiacutefonos durante un periacuteodo de prueba

El costo de del beneficio de audiacutefonos incluido el impuesto de venta tiene un liacutemite de $1510 por antildeo fiscal (un antildeo fiscal se extiende de julio a junio del antildeo siguiente) Si estaacute embarazada o se encuentra en un centro de enfermeriacutea el monto del beneficio maacuteximo de $1510 no se aplica a usted El reemplazo de los audiacutefonos perdidos robados o dantildeados en circunstancias fuera de su control no se incluye en el monto del beneficio maacuteximo de $1510

Deteccioacuten del VIH

Pagamos una prueba de deteccioacuten del VIH cada 12 meses para personas que hacen lo siguiente

sect Solicitan una prueba de deteccioacuten del VIH

sect Tienen un mayor riesgo de infeccioacuten por VIH

Para las embarazadas cubrimos hasta tres pruebas de deteccioacuten del VIH durante el embarazo

Agencia de cuidado de la salud en el hogar

Antes de que pueda obtener servicios de cuidado de la salud en el hogar un meacutedico debe informarnos que usted los necesita y deben ser brindados por una agencia de cuidado de la salud en el hogar

Pagaremos los siguientes servicios y es posible que paguemos otros servicios que no se detallan aquiacute

sect Servicios de enfermeriacutea especializada y de ayuda para el cuidado de la saluden el hogar de tiempo parcial o intermitentes (Para estar cubiertos conformeal beneficio de cuidado de la salud en el hogar sus servicios de enfermeriacuteaespecializada y de ayuda para el cuidado de la salud en el hogar combinados nodeben superar las 8 horas por diacutea y las 35 horas por semana)

sect Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

sect Servicios meacutedicos y sociales

sect Equipos y suministros meacutedicos

Cuidado de enfermos terminales

Puede recibir atencioacuten de cualquier programa de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare Usted tiene derecho a elegir un centro de cuidado de enfermosterminales si su proveedor y el director meacutedico del centro de cuidado de enfermos terminales le diagnostican una enfermedad terminal Esto significa que usted tiene una enfermedad terminal con un pronoacutestico de seis meses de vida o menos El meacutedico del centro de cuidado de enfermos terminales puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red

El plan pagaraacute lo siguiente mientras obtiene los servicios de cuidado de enfermos terminales

sect Medicamentos para tratar los siacutentomas y el dolor

sect Atencioacuten de relevo a corto plazo

sect Atencioacuten en el hogar

Los servicios de cuidado de enfermos terminales y los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B se facturan a Medicare

sect Consulte la Seccioacuten E de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten

Para los servicios cubiertos por Health Net Cal MediConnect pero no cubiertos por Medicare Parte A o Parte B

sect Health Net Cal MediConnect cubriraacute aquellos servicios cubiertos por el plan queno estaacuten cubiertos conforme a Medicare Parte A o Parte B El plan cubriraacute losservicios ya sea que esteacuten relacionados con su enfermedad terminal o no Ustedno paga estos servicios

Para medicamentos que pueden estar cubiertos por los beneficios de Medicare Parte D de Health Net Cal MediConnect

sect Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro de cuidado de enfermosterminales y por nuestro plan simultaacuteneamente Consulte el Capiacutetulo 5 para obtenermaacutes informacioacuten

Nota Si necesita atencioacuten que no estaacute relacionada con el cuidado de enfermos terminales deberaacute llamar a su coordinador de atencioacuten para coordinar los servicios La atencioacuten que no es cuidado de enfermos terminales es atencioacuten que no estaacute relacionada con el diagnoacutestico de una enfermedad terminal

Nuestro plan cubre servicios de consultas en un centro de cuidado de enfermos terminales (por uacutenica vez) para un enfermo terminal que no haya elegido el beneficio de cuidado de enfermos terminales

Vacunas

sect Vacuna contra la neumoniacutea

sect Vacunas contra la gripe una vez al antildeo en el otontildeo o el invierno

sect Vacuna contra la hepatitis B si presenta un riesgo alto o intermedio de contraerhepatitis B

sect Otras vacunas si usted se encuentra en riesgo y esas vacunas cumplen con las reglasde cobertura de Medicare Parte B

Pagaremos otras vacunas que cumplan con las reglas de cobertura de Medicare Parte D Consulte el Capiacutetulo 6 para obtener maacutes informacioacuten

No se necesita autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para la vacuna contra la neumoniacutea ni contra la gripe

Debe hablar con su proveedor y obtener una remisioacuten para la vacuna contra la hepatitis B u otras vacunas

Es posible que se necesite autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para obtener la cobertura de la vacuna contra la hepatitis B u otras vacunas excepto en una emergencia

Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados

sect Habitacioacuten semiprivada (o habitacioacuten privada si es meacutedicamente necesaria)

sect Comidas incluidas dietas especiales

sect Servicios de enfermeriacutea regulares

sect Costos de unidades de cuidados especiales como unidades de cuidados intensivos ocuidados coronarios

sect Medicamentos

sect Pruebas de laboratorio

sect Rayos X y otros servicios de radiologiacutea

sect Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios

sect Aparatos como sillas de ruedas

sect Servicios de quiroacutefano y sala de recuperacioacuten

sect Fisioterapia terapias ocupacional y del habla

sect Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados

sect En algunos casos estaacuten cubiertos los siguientes tipos de trasplantes coacuternea rintildeoacutenrintildeoacuten y paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacuten y pulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelulasmadre e intestinal y multivisceral Si necesita un trasplante un centro de trasplantes aprobado por Medicare revisaraacute su caso

y decidiraacute si usted es candidato para uno En determinadas circunstancias los proveedoresde trasplante pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de servicio Si los proveedores de trasplantes locales estaacuten dispuestos a aceptar las tasas de Medicare puede obtener los servicios de trasplante en un lugar local o en un lugar fuera del patroacuten de atencioacuten en su comunidad Si Health Net Cal MediConnect le proporciona servicios de trasplante en unlugar fuera del patroacuten de atencioacuten en su comunidad y usted elige realizarse el trasplante

en este lugar coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte correspondientes para usted y un acompantildeante

sect Sangre incluido su almacenamiento y administracioacuten

sect Servicios de meacutedicos

Debe obtener la aprobacioacuten del plan para continuar recibiendo atencioacuten para pacientes internados en un hospital fuera de la red despueacutes de que la emergencia esteacute bajo control

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubierto excepto en una emergencia

Atencioacuten de salud mental para pacientes internados

Pagaremos servicios de atencioacuten de salud mental que requieran hospitalizacioacuten

sect Si necesita servicios para pacientes internados en un hospital psiquiaacutetricoindependiente pagaremos los primeros 190 diacuteas Luego la agencia de salud mentaldel condado local pagaraacute los servicios para pacientes internados psiquiaacutetricos que seanmeacutedicamente necesarios La autorizacioacuten para obtener maacutes de 190 diacuteas de atencioacutenseraacute coordinada con la agencia de salud mental del condado local

El liacutemite de 190 diacuteas no se aplica a los servicios de salud mental para pacientesinternados proporcionados en la unidad psiquiaacutetrica de un hospital general

sect Si es mayor de 65 antildeos pagaremos los servicios recibidos en un instituto paraenfermedades mentales Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten

Internacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada durante una internacioacuten sin cobertura

Si su internacioacuten no es razonable y necesaria no la pagaremos

Sin embargo en algunos casos pagaremos los servicios que obtiene mientras se encuentra en el hospital o en un centro de enfermeriacutea Para obtener maacutes informacioacuten comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado

sect Servicios meacutedicos

sect Pruebas de diagnoacutestico como pruebas de laboratorio

sect Rayos X terapia con radio y con isoacutetopos incluidos los materiales y servicios teacutecnicos

sect Vendajes quiruacutergicos

sect Feacuterulas yesos y otros dispositivos utilizados para fracturas y dislocaciones

sect Proacutetesis y aparatos ortoacuteticos que no sean dentales incluidos el reemplazoo las reparaciones de esos aparatos Estos son dispositivos cumplen con lassiguientes funciones

raquo Reemplazan un oacutergano interno del cuerpo de forma total o parcial (incluido eltejido adyacente)

raquo Reemplazan la funcioacuten de un oacutergano interno que no funcione o que tenga unadisfuncioacuten de forma total o parcial

sect Aparatos ortopeacutedicos para las piernas los brazos la espalda y el cuellobragueros y piernas brazos y ojos artificiales Esto incluye los ajustes lasreparaciones y los reemplazos requeridos por ruptura desgaste peacuterdida o cambioen el estado del paciente

sect Fisioterapia terapia del habla y terapia ocupacional

Servicios y suministros para enfermedades renales

sect Servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales para capacitar sobre la atencioacutende enfermedades renales y para ayudar a que los afiliados tomen buenas decisionessobre su atencioacuten Usted debe tener enfermedad renal croacutenica en etapa IV y sumeacutedico debe remitirlo Cubriremos hasta seis sesiones de servicios de educacioacuten sobreenfermedades renales

Capiacutetulo 4 Tabla de BeneficiosMANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect

sect Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diaacutelisiscuando usted se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio seguacuten se explicaen el Capiacutetulo 3)

sect Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados si es admitido como paciente internadoen un hospital para recibir atencioacuten especial

sect Capacitacioacuten para autodiaacutelisis incluye capacitacioacuten para usted y cualquier otra personaque lo ayude con sus tratamientos de diaacutelisis en el hogar

sect Equipos y suministros de diaacutelisis en el hogar

sect Determinados servicios de apoyo en el hogar como visitas necesarias de trabajadorescapacitados en servicios de diaacutelisis para verificar su tratamiento en el hogar para ayudaren emergencias y para verificar su equipo de diaacutelisis y suministro de agua

Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubierto excepto en una emergencia o en los casos en los que necesite diaacutelisis fuera del aacuterea de servicio del plan

El beneficio de medicamentos de Medicare Parte B paga algunos medicamentos para diaacutelisis Para obtener maacutes informacioacuten consulte ldquoMedicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte Brdquo en esta tabla

Deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten

El plan pagaraacute los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten cada 12 meses si usted cumple con estos requisitos

sect Tiene entre 55 y 77 antildeos

sect Tiene una visita de orientacioacuten y toma de decisiones compartida con su meacutedico u otroproveedor calificado

sect Ha fumado al menos 1 paquete por diacutea durante 30 antildeos sin signos ni siacutentomas decaacutencer de pulmoacuten fuma ahora o ha dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos

Luego del primer examen de deteccioacuten el plan pagaraacute otro examen de deteccioacuten por antildeo con una orden por escrito de su meacutedico u otro proveedor calificado

Terapia de nutricioacuten meacutedica

Este beneficio es para personas con diabetes o enfermedad renal que no esteacuten bajo tratamiento de diaacutelisis Su meacutedico realiza una remisioacuten luego de un trasplante de rintildeoacuten

Pagaremos tres horas de servicios de orientacioacuten personalizados durante el primer antildeo en el que reciba servicios de terapia de nutricioacuten meacutedica conforme a Medicare (Esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare)

Pagaremos dos horas de servicios de orientacioacuten personalizados por antildeo despueacutes del primer antildeo Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambian tal vez pueda obtener maacutes horas de tratamiento con la remisioacuten de un meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar su remisioacuten cada antildeo si el tratamiento es necesario al cambiar de antildeo calendario

Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare

Pagaremos los servicios del Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (por sus siglas en ingleacutes MDPP)

El MDPP es una intervencioacuten estructurada para el cambio en el comportamiento de salud que ofrece capacitacioacuten praacutectica sobre coacutemo cambiar la alimentacioacuten a largo plazo y aumentar la actividad fiacutesica y estrategias para la resolucioacuten de problemas a fin de superar el desafiacuteo de mantener el peso perdido y un estilo de vida saludable

Medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte B

Estos medicamentos estaacuten cubiertos conforme a Medicare Parte B Health Net Cal MediConnect pagaraacute los siguientes medicamentos

sect Medicamentos que no suele tomar usted mismo y que se inyectan o infunden cuandousted recibe servicios meacutedicos servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios oservicios de centros quiruacutergicos ambulatorios

sect Medicamentos que usted recibe mediante el uso de equipo meacutedico duradero (comonebulizadores) que fueron autorizados por el plan

sect Los factores de coagulacioacuten que usted mismo se inyecta si tiene hemofilia

sect Medicamentos inmunosupresores si se inscribioacute en Medicare Parte A en el momentode recibir el trasplante del oacutergano

sect Medicamentos inyectables para tratar la osteoporosis Se pagan estos medicamentossi usted estaacute confinado a su hogar tiene una fractura y un meacutedico certifica que estuvorelacionada con la osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede autoadministrarse elmedicamento

sect Antiacutegenos

sect Ciertos medicamentos orales contra el caacutencer y contra las naacuteuseas

sect Ciertos medicamentos para la diaacutelisis en el hogar que incluyen la heparina el antiacutedotopara la heparina cuando es meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y agentesestimulantes de la eritropoyesis (como Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg oDarbepoetin Alfa)

sect Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de enfermedades deinmunodeficiencia primaria en el hogar

En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de medicamentos que requierenreceta meacutedica para pacientes ambulatorios Explica las reglas que usted debecumplir para que sus recetas meacutedicas esteacuten cubiertas

En el Capiacutetulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos querequieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios a traveacutes de nuestro plan

Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estarcubierto excepto en una emergencia

El MSSP es un programa de administracioacuten de casos que brinda servicios comunitarios y en el hogar (por sus siglas en ingleacutes HCBS) a las personas elegibles para Medi-Cal

Para ser elegible debe tener 65 antildeos o maacutes vivir dentro del aacuterea de servicio ser atendido dentro de los liacutemites de costos del MSSP estar apto para recibir los servicios de administracioacuten de la atencioacuten ser elegible actualmente para Medi-Cal y estar certificado o poder estarlo para su internacioacuten en un centro de enfermeriacutea

Los servicios del MSSP incluyen los siguientes

sect cuidado diurno para adultos y centro de apoyo

sect asistencia en el hogar

sect asistencia de cuidado personal y quehaceres domeacutesticos

sect supervisioacuten con fines de proteccioacuten

sect administracioacuten de la atencioacuten

sect atencioacuten de relevo

sect traslado

sect servicios de comidas

sect servicios sociales

sect servicios de comunicacioacuten

Este beneficio tiene una cobertura de hasta $4285 por antildeo

Este beneficio permite el transporte maacutes rentable y accesible Estos pueden incluir servicios de ambulancia vehiacuteculo con camilla o vehiacuteculo para silla de ruedas

Los transportes se autorizan en los siguientes casos

sect El transporte es necesario para recibir servicios meacutedicos cubiertos y estaacute sujeto a la orden por escrito de un meacutedico dentista o podiatra y cuando su afeccioacuten o impedimento fiacutesico no le permitan viajar en autobuacutes automoacutevil taxi u otros medios de transporte puacuteblico o privado

sect Se necesita el transporte para obtener atencioacuten meacutedica necesaria

Es posible que se necesite autorizacioacuten previa seguacuten el servicio

Para solicitar los servicios de transporte detallados anteriormente llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita La solicitud de transporte debe presentarse siete diacuteas haacutebiles antes del diacutea en el que necesitaraacute el transporte tanto para el transporte meacutedico que no sea de emergencia como para el transporte no meacutedico

LogistiCare facilitaraacute la obtencioacuten de una orden (formulario de declaracioacuten de certificacioacuten del meacutedico) de su proveedor

Este beneficio permite el transporte para servicios meacutedicos en automoacutevil taxi u otros medios de transporte privado o puacuteblico

Tendraacute acceso a viajes de ida y vuelta ilimitados por antildeo

Este beneficio no limita su beneficio de transporte meacutedico que no sea de emergencia

Consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten G para obtener informacioacuten adicional sobre los servicios de transporte

Para solicitar los servicios de transporte detallados anteriormente llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea

Un centro de enfermeriacutea es un lugar que brinda atencioacuten a personas que no pueden permanecer seguras en su hogar pero que tampoco necesitan estar en un hospital

Los servicios que pagaremos son entre otros los siguientes

sect Servicios de enfermeriacutea

sect Medicamentos que se le administran como parte de su plan de atencioacuten (Esto incluye sustancias que estaacuten naturalmente presentes en el organismo como los factores de coagulacioacuten sanguiacutenea)

sect Suministros meacutedicos y quiruacutergicos administrados en centros de enfermeriacutea

sect Pruebas de laboratorio administradas en centros de enfermeriacutea

sect Rayos X y otros servicios de radiologiacutea administrados en centros de enfermeriacutea

sect Uso de aparatos como sillas de ruedas administrados por centros de enfermeriacutea

sect Servicios de meacutedicosprofesionales

sect Equipo meacutedico duradero

sect Servicios dentales como dentaduras postizas

sect Acupuntura

sect Beneficios de la vista

sect Audiacutefonos

sect Pruebas auditivas

sect Atencioacuten quiropraacutectica

sect Servicios de podiatriacutea

Usted obtendraacute su atencioacuten en centros de la red Sin embargo es posible que pueda recibir atencioacuten de un centro que no sea un proveedor de la red Puede obtener atencioacuten en los siguientes lugares si estos aceptan los pagos del plan

sect Una casa de reposo o un complejo habitacional para jubilados de atencioacuten continua donde usted estaba viviendo inmediatamente antes de ir al hospital (siempre que proporcione atencioacuten de centros de enfermeriacutea)

sect Un centro de enfermeriacutea en el que su coacutenyuge estaacute viviendo en el momento en que usted deja el hospital

Deteccioacuten de obesidad y terapia para la peacuterdida de peso

Si tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes pagaremos los servicios de orientacioacuten para ayudarlo a perder peso Debe obtener estos servicios en un centro de atencioacuten primaria De esa manera se puede administrar con el plan de prevencioacuten integral Hable con su proveedor de atencioacuten primaria para obtener maacutes detalles

Pruebas de diagnoacutestico servicios y suministros terapeacuteuticos para pacientes ambulatorios

sect Rayos X

sect Radioterapia (terapia con radio y con isoacutetopos) incluidos los materiales y servicios teacutecnicos

sect Suministros quiruacutergicos como vendajes

sect Otras pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios (incluyen pruebas complejas como tomografiacutea computarizada resonancia magneacutetica angiografiacutea por resonancia magneacutetica y tomografiacutea por emisioacuten de fotoacuten uacutenico)

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Pagaremos los servicios meacutedicamente necesarios que usted obtenga en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten

sect Servicios en un departamento de emergencias o una cliacutenica para pacientes ambulatorios como los servicios de observacioacuten o la cirugiacutea para pacientes ambulatorios

sect Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico facturadas por el hospital

sect Atencioacuten de salud mental incluida la atencioacuten en un programa de hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que necesitariacutea tratamiento como paciente internado si no obtuviera esa atencioacuten

sect Rayos X y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital

sect Suministros meacutedicos como feacuterulas y yesos

sect Exaacutemenes de deteccioacuten y servicios preventivos que se mencionan en la Tabla de Beneficios

sect Algunos medicamentos que no puede administrarse usted mismo

Debe hablar con un proveedor para obtener una remisioacuten

Atencioacuten de salud mental para pacientes ambulatorios

Pagaremos servicios de salud mental brindados por los siguientes

sect Un psiquiatra o meacutedico con licencia del estado

sect Un psicoacutelogo cliacutenico

sect Un trabajador social cliacutenico

sect Un especialista en enfermeriacutea cliacutenica

sect Una enfermera especializada

sect Un asistente meacutedico

sect Otro profesional de la salud mental calificado por Medicare seguacuten lo permitan las leyes estatales correspondientes

sect Servicios cliacutenicos

sect Tratamiento diurno

sect Servicios psicoloacutegicos de rehabilitacioacuten

sect Programas de internacioacuten parcialatencioacuten intensiva para pacientes ambulatorios

sect Evaluacioacuten y tratamiento individual y grupal de salud mental

sect Evaluaciones psicoloacutegicas para evaluar un resultado de salud mental cuando sea cliacutenicamente indicado

sect Servicios para pacientes ambulatorios para supervisar la terapia con medicamentos

sect Exaacutemenes de laboratorio medicamentos suministros y suplementos para pacientes ambulatorios

sect Consulta psiquiaacutetrica

Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten

85 los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Si desea obtener maacutes informacioacuten visite wwwhealthnetcomcalmediconnect

Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

Pagaremos fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

Puede obtener servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios en departamentos para pacientes ambulatorios de hospitales consultorios de terapeutas independientes y centros de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingleacutes CORF) entre otros

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

sect Evaluacioacuten y orientacioacuten en caso de consumo indebido de alcohol

sect Tratamiento para el abuso de drogas

sect Orientacioacuten grupal o individual a cargo de un meacutedico cliacutenico calificado

sect Desintoxicacioacuten subaguda en un programa de adiccioacuten residencial

sect Servicios relacionados con el abuso de drogas o alcohol en un centro de tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios

sect Tratamiento de desintoxicacioacuten con naltrexona (vivitrol)

Cirugiacutea para pacientes ambulatorios

Pagaremos la cirugiacutea para pacientes ambulatorios y los servicios proporcionados en centros hospitalarios y centros quiruacutergicos ambulatorios

Servicios de internacioacuten parcial

La internacioacuten parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo Se ofrece como un servicio hospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario Es maacutes intenso que la atencioacuten recibida en el consultorio de un meacutedico o terapeuta Es una alternativa a la hospitalizacioacuten

Nota Como no hay centros de salud mental comunitarios en nuestra red cubrimos la internacioacuten parcial solo en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios

Servicios de meacutedicosproveedores incluidas las visitas al consultorio del meacutedico

sect Servicios de atencioacuten de salud o servicios quiruacutergicos meacutedicamente necesarios que se proporcionen en lugares como los siguientes

raquo Consultorios meacutedicos

raquo Centros quiruacutergicos ambulatorios certificados

raquo Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital

sect Consulta diagnoacutestico y tratamiento a cargo de un especialista

sect Exaacutemenes auditivos y del equilibrio baacutesicos realizados por su proveedor de atencioacuten primaria si su meacutedico los indica para saber si necesita tratamiento

sect Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de realizar un procedimiento meacutedico

sect Atencioacuten dental que no es de rutina Los servicios cubiertos se limitan a lo siguiente

raquo Cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas

raquo Arreglos de fracturas de la mandiacutebula o los huesos faciales

raquo Extracciones de dientes previas a los tratamientos de radiacioacuten para enfermedades neoplaacutesicas

raquo Servicios que estaacuten cubiertos cuando los brinda un meacutedico

Debe hablar con su proveedor y obtener una remisioacuten para consultar a un especialista

Servicios de podiatriacutea

Pagaremos los siguientes servicios sect Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies

(como dedo en martillo o espolones en el taloacuten)

sect Cuidado de los pies de rutina para los afiliados con determinadas enfermedades como la diabetes que afectan las extremidades inferiores

El cuidado de los pies de rutina adicional se limita a 12 visitas por antildeo que incluye corte o extraccioacuten de callos y durezas y recorte de las untildeas

Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata

Para hombres mayores de 50 antildeos pagaremos los siguientes servicios solo una vez cada 12 meses

sect Examen de tacto rectal

sect Prueba de antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (por sus siglas en ingleacutes PSA) Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubierto excepto en una emergencia

Proacutetesis y suministros relacionados

Las proacutetesis reemplazan una parte del cuerpo o funcioacuten de forma total o parcial Pagaremos las siguientes proacutetesis y es posible que paguemos otras que no se detallan aquiacute sect Bolsas de colostomiacutea y suministros relacionados con la atencioacuten de una colostomiacutea

sect Marcapasos

sect Aparatos ortopeacutedicos

sect Zapatos ortopeacutedicos

sect Brazos y piernas ortopeacutedicos

sect Proacutetesis de senos (incluido un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea)

sect Pantildeales y cremas para incontinencia Tambieacuten pagaremos algunos suministros relacionados con las proacutetesis Tambieacuten pagaremos reparaciones o reemplazos de proacutetesis Ofrecemos cobertura luego de una cirugiacutea de cataratas o de extraccioacuten de cataratas Consulte ldquoAtencioacuten de la vistardquo maacutes adelante en esta seccioacuten para obtener maacutes detalles Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten en el caso de pantildeales y cremas para incontinencia Es posible que necesite una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para estar cubierto excepto en una emergencia

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar

Pagaremos programas de rehabilitacioacuten pulmonar para afiliados que tengan una enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (epoc) de moderada a muy grave Debe contar con una remisioacuten para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico o proveedor que trata la enfermedad

Pagaremos servicios de respiracioacuten para pacientes que dependen de un respirador

Deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) y orientacioacuten

Pagaremos las pruebas de deteccioacuten de clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas de deteccioacuten estaacuten cubiertas para embarazadas y para determinadas personas que presentan un mayor riesgo de ITS Un proveedor de atencioacuten primaria debe solicitar las pruebas Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo

Tambieacuten pagamos hasta dos sesiones individuales de orientacioacuten del comportamiento de alta intensidad en persona por antildeo para adultos sexualmente activos que presentan mayor riesgo de ITS Cada sesioacuten puede durar de 20 a 30 minutos Pagaremos estas sesiones de orientacioacuten como servicio preventivo solo si son proporcionadas por un proveedor de atencioacuten primaria Estas sesiones deben tener lugar en un centro de atencioacuten primaria como el consultorio de un meacutedico

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada

sect Habitacioacuten semiprivada o habitacioacuten privada si es meacutedicamente necesaria

sect Los medicamentos que obtiene como parte de su plan de atencioacuten se incluyen sustancias que estaacuten naturalmente presentes en el organismo como los factores de coagulacioacuten sanguiacutenea

sect Pruebas de laboratorio realizadas en centros de enfermeriacutea

sect Rayos X y otros servicios de radiologiacutea brindados por centros de enfermeriacutea

sect Servicios de meacutedicosproveedores

sect Una casa de reposo o un complejo habitacional para jubilados de atencioacuten continua donde usted viviacutea antes de ir al hospital (siempre que proporcione atencioacuten de centros de enfermeriacutea)

Atencioacuten de urgencia

Atencioacuten de urgencia es la atencioacuten que obtiene para tratar lo siguiente

sect Una afeccioacuten que no es de emergencia y que requiere atencioacuten meacutedica inmediata

sect Una enfermedad repentina

sect Una lesioacuten

sect Una afeccioacuten que necesita atencioacuten de inmediato

Si necesita atencioacuten de urgencia primero debe intentar obtenerla de un proveedor de la red Sin embargo puede usar proveedores fuera de la red cuando no puede obtener atencioacuten de un proveedor de la red

La atencioacuten requerida de urgencia recibida fuera de los Estados Unidos puede considerarse una emergencia conforme a los beneficios de la cobertura internacional de emergencia urgencia Para obtener maacutes informacioacuten consulte ldquoCobertura internacional de emergencia urgenciardquo a continuacioacuten en esta Tabla de Beneficios

Atencioacuten de la vista

sect Un examen de la vista de rutina por antildeo

sect Hasta $250 para anteojos (marcos estaacutendares y no estaacutendares y lentes monofocales bifocales trifocales o lenticulares de anteojos) cada dos antildeos

sect Hasta $250 para lentes de contacto electivos ajuste y evaluacioacuten cada dos antildeos

sect Examen de vista deficiente (hasta cuatro veces al antildeo)

sect Aparatos para la vista deficiente

Desde la fecha del serviciode la compra los beneficios de antildeos muacuteltiples pueden no estar disponibles en antildeos posteriores

Deberaacute pagar el 100 de cualquier saldo restante que supere los $250 de asignacioacuten

Los lentes de contacto necesarios para la vista su ajuste y evaluacioacuten se pagan en su totalidad cada dos antildeos

Cobertura limitada a embarazadas o personas que residen en un centro de enfermeriacutea especializada cuando se cumplen los criterios de diagnoacutestico e indicacioacuten meacutedica Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente

Examen evaluacioacuten profesional ajuste de aparatos para la vista deficiente y supervisioacuten posterior si corresponde incluida la atencioacuten de seguimiento durante seis meses

Entre los aparatos para la vista deficiente se incluyen los siguientes

Aparatos para la vista deficiente portaacutetiles y otros dispositivos no montados en anteojos

Anteojos monofocales montados sobre aparatos para la vista deficiente

Lentes telescoacutepicos y otros sistemas de lentes compuestos incluida la visioacuten telescoacutepica a la distancia los lentes telescoacutepicos para la vista de cerca y sistemas de lentes compuestos

Servicios meacutedicos para la vista

Debe hablar con su proveedor para obtener una remisioacuten en caso de exaacutemenes de la vista cubiertos por Medicare

Los servicios meacutedicos para la vista son brindados o coordinados por su PCP Pagaremos los servicios de meacutedicos para pacientes ambulatorios para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y lesiones de la vista Por ejemplo incluye los exaacutemenes de la vista anuales para detectar retinopatiacutea diabeacutetica para personas con diabetes y el tratamiento para la degeneracioacuten macular relacionada con la edad

Para las personas que tienen un alto riesgo de glaucoma pagaremos una prueba de deteccioacuten de glaucoma por antildeo Las personas con un alto riesgo de glaucoma incluyen las siguientes

sect personas con antecedentes familiares de glaucoma

sect personas con diabetes

sect afroamericanos de mayores de 50 antildeos

sect hispanoamericanos mayores de 65 antildeos

Pagaremos un par de anteojos o lentes de contacto luego de cada cirugiacutea de cataratas en la que un meacutedico coloque un lente intraocular (Si tiene dos cirugiacuteas de cataratas debe obtener un par de anteojos despueacutes de cada cirugiacutea No puede obtener dos pares de anteojos despueacutes de la segunda cirugiacutea aunque no haya obtenido un par luego de la primera) Tambieacuten pagaremos lentes de correccioacuten marcos y repuestos si los necesita despueacutes de una extraccioacuten de cataratas sin la colocacioacuten de un lente

Coacutemo utilizar los beneficios de la vista

Este plan brinda cobertura para un examen de la vista anual de rutina y lentes y accesorios cada 24 meses Usted recibiraacute su examen de la vista anual de rutina (para determinar la necesidad de lentes y accesorios para corregir la vista) y los lentes y accesorios que correspondan a traveacutes de un proveedor de la vista participante y no a traveacutes de su grupo meacutedico

Coordine el examen de la vista anual de rutina con un proveedor de la vista participante Para ubicar un proveedor de la vista participante llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede encontrar uno en liacutenea en wwwhealthnetcomcalmediconnect

Podraacute adquirir lentes y accesorios del proveedor que le haya realizado el examen o de una lista de proveedores de lentes y accesorios participantes en su aacuterea de servicio Los lentes y accesorios suministrados por otros proveedores que no sean proveedores participantes no estaraacuten cubiertos Para ubicar un proveedor de lentes y accesorios participante llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede encontrar uno en liacutenea en wwwhealthnetcomcalmediconnect

Usted seraacute responsable del pago de servicios sin cobertura por ejemplo cualquier monto que supere su asignacioacuten para lentes accesorios u opciones de lentes esteacuteticos tales como proteccioacuten contra raspaduras lentes progresivos matices etc El pago que realice por estos servicios sin cobertura se realizaraacute directamente al proveedor participante de lentes y accesorios

Eso es todo lo que usted debe hacer para hacerse el examen de la vista de rutina y obtener sus nuevos anteojos o lentes de contacto

Para obtener una lista de las exclusiones relacionadas con los exaacutemenes de la vista y los lentes y accesorios de rutina consulte la Seccioacuten F maacutes adelante en este capiacutetulo

Visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo

Cubrimos por uacutenica vez una visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo La visita incluye lo siguiente

sect Una revisioacuten de su salud

sect Educacioacuten y orientacioacuten sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas)

sect Remisiones para otro tipo de atencioacuten en caso de que la necesite

Importante Nuestro plan cubre la visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo solo durante los primeros 12 meses de estar inscrito en Medicare Parte B Cuando programe la cita informe al personal del consultorio del meacutedico que se trata de la visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo

Cobertura internacional de emergenciaurgencia

La cobertura internacional de emergenciaurgencia se define como atencioacuten de urgencia o de emergencia y servicios posteriores a la estabilizacioacuten que se prestan fuera de los Estados Unidos1

Limitada solamente a servicios que seriacutean clasificados como atencioacuten de emergencia de urgencia o servicios posteriores a la estabilizacioacuten si se hubieran prestado en los Estados Unidos1

Los servicios de ambulancia estaacuten cubiertos en situaciones en las que acceder a la sala de emergencias de cualquier otro modo podriacutea poner en peligro su salud

Los impuestos y cargos extranjeros (incluidos entre otros los cargos de conversioacuten de monedas o de transaccioacuten) no estaacuten cubiertos

Hay un liacutemite anual de $50000 para la cobertura internacional de emergenciaurgencia 1 Estados Unidos significa los 50 estados el Distrito de Columbia Puerto Rico las Islas Viacutergenes Guam las Islas Marianas del Norte y la Samoa Americana

E Beneficios cubiertos fuera de Health Net Cal MediConnect Los siguientes servicios no estaacuten cubiertos por Health Net Cal MediConnect pero estaacuten disponibles a traveacutes de Medicare o Medi-Cal

Transiciones Comunitarias de California

El Programa de Transiciones Comunitarias de California (por sus siglas en ingleacutes CCT) usa organizaciones liacutederes locales para ayudar a los beneficiarios elegibles de Medi-Cal que han vivido en un centro para pacientes internados durante al menos 90 diacuteas consecutivos a reinsertarse en la comunidad y permanecer de forma segura en ella El programa de CCT financia los servicios de coordinacioacuten para la transicioacuten durante el periacuteodo de pretransicioacuten y durante 365 diacuteas posteriores a la transicioacuten con el fin de ayudar a los beneficiarios a reinsertarse en la comunidad

Puede recibir los servicios de coordinacioacuten para la transicioacuten de cualquier organizacioacuten liacuteder del CCT que preste servicios en el condado donde vive Puede encontrar una lista de las organizaciones liacutederes y los condados donde prestan servicio en el sitio web del Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica www medi-calcagov

Para los servicios de coordinacioacuten para la transicioacuten del CCT

Medi-Cal pagaraacute los servicios de coordinacioacuten para la transicioacuten Usted no paga estos servicios

Para los servicios que no estaacuten relacionados con la transicioacuten del CCT

El proveedor le facturaraacute los servicios a Health Net Cal MediConnect Health Net Cal MediConnect pagaraacute los servicios proporcionados despueacutes de la transicioacuten Usted no paga estos servicios

Mientras usted recibe los servicios de coordinacioacuten para la transicioacuten del CCT Health Net Cal MediConnect pagaraacute los servicios que se enumeran en la Tabla de Beneficios en la Seccioacuten D de este capiacutetulo

Sin cambios en el beneficio de cobertura para medicamentos de Health Net Cal MediConnect

Los medicamentos no estaacuten cubiertos por el programa de CCT Usted continuaraacute recibiendo el beneficio habitual de medicamentos a traveacutes de Health Net Cal MediConnect Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

Nota Si necesita atencioacuten de transicioacuten que no sea del CCT deberaacute llamar a su coordinador de atencioacuten para coordinar los servicios La atencioacuten de transicioacuten que no es del CCT es atencioacuten que no estaacute relacionada con su transicioacuten desde un centro o una institucioacuten Para comunicarse con su coordinador de atencioacuten llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Programa de Atencioacuten Dental de Medi-Cal

Algunos servicios dentales estaacuten disponibles a traveacutes del Programa de Atencioacuten Dental de Medi-Cal Estos servicios incluyen lo siguiente

Exaacutemenes iniciales radiografiacuteasimaacutegenes fotograacuteficas profilaxis y tratamientos con fluacuteor

Restauraciones con resina compuesta y amalgama

Coronas prefabricadas de acero inoxidable resina y ventana de resina

Tratamiento de conducto en dientes anteriores (frontales)

Dentaduras postizas completas incluidas las dentaduras postizas inmediatas

Ajuste reparacioacuten y reajuste de dentaduras postizas completas

Los beneficios dentales estaacuten disponibles en el programa de pago por servicio de Denti-Cal Para obtener maacutes informacioacuten o si necesita ayuda para encontrar un dentista que acepte Denti-Cal comuniacutequese con la liacutenea del Servicio al Cliente para Beneficiarios de Denti-Cal al 1-800-322-6384 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2922) La llamada es gratuita Los representantes del Programa de Atencioacuten Dental de Medi-Cal estaacuten disponibles para ayudarlo de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal httpwwwdenti-calcagov para obtener maacutes informacioacuten

Ademaacutes del pago por servicio de Denti-Cal puede obtener beneficios dentales a traveacutes un plan dental de atencioacuten administrada Los planes dentales de atencioacuten administrada estaacuten disponibles en el condado de Los Angeles Si desea obtener informacioacuten sobre los planes dentales necesita ayuda para identificar su plan dental o desea cambiar de plan dental comuniacutequese con Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 (los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-430-7077) de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m La llamada es gratuita

Puede recibir atencioacuten de cualquier programa de atencioacuten en un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare Usted tiene derecho a elegir un centro de cuidado de enfermos terminales si su proveedor y el director meacutedico del centro de cuidado de enfermos terminales le diagnostican una enfermedad terminal Esto significa que usted tiene una enfermedad terminal con un pronoacutestico de seis meses de vida o menos El meacutedico del centro de cuidado de enfermos terminales puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red

Consulte la Tabla de Beneficios en la Seccioacuten D de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que cubre Health Net Cal MediConnect mientras usted recibe servicios de cuidado de enfermos terminales

Para los servicios de cuidado de enfermos terminales y los servicios cubiertos por Medicare Parte A o B que estaacuten relacionados con su enfermedad terminal

sect El proveedor del centro de cuidado de enfermos terminales le facturaraacute los servicios a Medicare Medicare pagaraacute los servicios de cuidado de enfermos terminales relacionados con su enfermedad terminal Usted no paga estos servicios

Para los servicios cubiertos por Medicare Parte A o B que no estaacuten relacionados con su enfermedad terminal (excepto la atencioacuten de emergencia o la atencioacuten requerida de urgencia)

sect El proveedor le facturaraacute los servicios a Medicare Medicare pagaraacute los servicios cubiertos por MedicareParte A o B Usted no paga estos servicios

sect Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro de cuidado de enfermos terminales y por nuestro plan simultaacuteneamente Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

Nota Si necesita atencioacuten que no estaacute relacionada con el cuidado de enfermos terminales deberaacute llamar a su coordinador de atencioacuten para coordinar los servicios La atencioacuten que no es cuidado de enfermos terminales es atencioacuten que no estaacute relacionada con el diagnoacutestico de una enfermedad terminal Para comunicarse con su coordinador de atencioacuten llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

F Beneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect Medicare o Medi-Cal

Esta seccioacuten le brinda informacioacuten sobre queacute tipos de beneficios son excluidos por el plan ldquoExcluidosrdquo significa que nuestro plan no cubre estos beneficios Medicare y Medi-Cal no pagaraacuten ninguno de ellos

La siguiente lista describe algunos servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos por nuestro plan bajo ninguna circunstancia y algunos que son excluidos solo en determinados casos

Nosotros no pagaremos los beneficios meacutedicos excluidos que se detallan en esta seccioacuten (o en cualquier otra parte de este Manual del Afiliado) salvo bajo las condiciones especiacuteficas mencionadas Si usted cree que deberiacuteamos pagar un servicio sin cobertura puede presentar una apelacioacuten Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9

Ademaacutes de cualquier exclusioacuten o limitacioacuten descrita en la Tabla de Beneficios los siguientes artiacuteculos y servicios no estaacuten cubiertos por el plan

sect Servicios que no se consideran razonables ni meacutedicamente necesarios seguacuten las normas de Medicare y Medi-Cal a menos que sean establecidos por el plan como servicios cubiertos

sect Medicamentos tratamientos y artiacuteculos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales a menos que esteacuten cubiertos por Medicare o conforme a un estudio de investigacioacuten cliacutenica

aprobado por Medicare o por nuestro plan Consulte el Capiacutetulo 3 paacutegina ldquoJ iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios de atencioacuten de salud cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenicardquo on page 55 para obtener maacutes informacioacuten sobre los estudiosde investigacioacuten cliacutenica Los tratamientos y artiacuteculos experimentales son aquellos queno son generalmente aceptados por lacomunidad meacutedica

sect Tratamiento quiruacutergico para la obesidad moacuterbida excepto cuando se considere meacutedicamente necesario y Medicare lo cubra

sect Una habitacioacuten privada en un hospital excepto cuando sea meacutedicamente necesario

sect Atencioacuten de enfermeriacutea privada

sect Artiacuteculos personales en su habitacioacuten de un hospital o de un centro de enfermeriacutea como un teleacutefono o un televisor

sect Atencioacuten de enfermeriacutea de tiempo completo en su hogar

sect Honorarios cobrados en concepto de atencioacuten por familiares directos o que viven con usted

sect Procedimientos o servicios optativos o voluntarios para mejorar (peacuterdida de peso crecimiento del cabello rendimiento sexual atleacutetico y mental procedimientos cosmeacuteticos y para combatir el envejecimiento entre otros) excepto cuando son meacutedicamente necesarios

sect Cirugiacutea cosmeacutetica u otro procedimiento esteacutetico a menos que sean necesarios debido a una lesioacuten accidental o para mejorar una parte del cuerpo con alguna malformacioacuten Sin embargo nuestro plan pagaraacute la reconstruccioacuten de un seno luego de una mastectomiacutea y el tratamiento del otro seno para asegurar la simetriacutea

sect Atencioacuten quiropraacutectica diferente de la manipulacioacuten manual de la columna vertebral conforme a las pautas de cobertura

sect Zapatos ortopeacutedicos a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopeacutedico para las piernas y esteacuten incluidos en el costo del aparato ortopeacutedico o si los zapatos son para una persona con pie diabeacutetico

sect Dispositivos de apoyo para los pies excepto zapatos terapeacuteuticos u ortopeacutedicos para personas con pie diabeacutetico

sect Reversioacuten de procedimientos de esterilizacioacuten y suministros

anticonceptivos que no requieren receta meacutedica

sect Servicios de naturoterapeutas (uso de tratamientos naturales o alternativos)

sect Servicios proporcionados a los veteranos en centros que dependen del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (por sus siglas en ingleacutes VA) Sin embargo cuando un veterano obtiene servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA supera el costo compartido conforme a nuestro plan le reembolsaremos la diferencia al veterano Aun asiacute usted es responsable de sus montos de costo compartido

sect Pruebas y tratamiento ordenados por un tribunal excepto cuando sean meacutedicamente necesarios y se encuentren dentro de las visitas permitidas por el contrato del plan

sect Tratamiento en un centro de tratamiento residencial Este beneficio puede estar disponible seguacuten el beneficio especializado de salud mental del condado

sect Servicios auxiliares como rehabilitacioacuten vocacional y otros servicios de rehabilitacioacuten (este beneficio puede estar disponible seguacuten el beneficio especializado de salud mental del condado) y servicios de nutricioacuten

sect Evaluaciones psicoloacutegicas y neuropsicoloacutegicas salvo que las realice un psicoacutelogo con licencia para ayudar a la planificacioacuten del tratamiento incluida la administracioacuten de medicamentos o la aclaracioacuten del diagnoacutestico y excluidas especiacuteficamente todas las pruebas educativas acadeacutemicas y de logros las evaluaciones psicoloacutegicas relacionadas con afecciones meacutedicas o para determinar la buena disposicioacuten quiruacutergica y los informes automatizados e informatizados

sect Dantildeos a un hospital o a un centro provocados por usted

sect Tratamiento de biorretroalimentacioacuten o hipnoterapia

sect Estimulacioacuten magneacutetica transcraneal

sect Coacutedigos V como aparecen en el DSM 5

sect Servicios que Health Net considera

experimentales o en investigacioacuten

sect Servicios recibidos fuera de su estado primario de residencia salvo que se trate de servicios de emergencia o los haya autorizado Health Net

sect Terapia electroconvulsiva seguacuten lo autorizado por Health Net

sect Atencioacuten dental de rutina como limpiezas empastes o dentaduras postizas Sin embargo algunos servicios dentales incluidas las dentaduras postizas seraacuten provistos por el programa estatal Denti-Cal Consulte ldquoServicios dentalesrdquo en la Tabla de Beneficios para obtener maacutes informacioacuten

Exclusiones relacionadas con los exaacutemenes de la vista y los lentes y accesorios de rutina no cubiertos por Medicare

sect Queratotomiacutea radial cirugiacutea LASIK y terapia de la vista Comuniacutequese con el plan para obtener maacutes informacioacuten sobre los descuentos para procedimientos de LASIK

sect Ortoacuteptica o entrenamiento de la vista y cualquier prueba suplementaria relacionada

sect Terapia refractiva corneal

sect Ortoqueratologiacutea (un procedimiento que utiliza lentes de contacto para corregir la forma de la coacuternea y asiacute reducir la miopiacutea)

sect Adaptacioacuten de lentes de contacto luego del periacuteodo de adaptacioacuten inicial (90 diacuteas)

sect Lentes y lentes de contacto sin aumento (lentes con correccioacuten refractiva de menos de + 050 dioptriacuteas)

sect Dos pares de anteojos en lugar de lentes bifocales

sect Anteojos de sol lentes y accesorios que no requieren receta meacutedica

sect Accesorios para lentes

sect Reemplazo de lentes y marcos rotos y perdidos provistos por este plan a excepcioacuten de los intervalos normales cuando los servicios se encuentran disponibles

sect Tratamientos meacutedicos o quiruacutergicos de los ojos (para obtener informacioacuten sobre los tratamientos quiruacutergicos cubiertos consulte la Tabla de Beneficios en este capiacutetulo)

sect Tratamiento correctivo de la vista de naturaleza experimental

sect Lentes de contacto sin aumento para cambiar el color de los ojos con fines esteacuteticos

sect Costos de servicios o materiales que exceden las asignaciones de los beneficios del plan

sect Lentes de contacto pintados artiacutesticamente

sect Modificacioacuten pulido o limpieza de lentes de contacto

sect Visitas al consultorio adicionales por patologiacuteas oculares a causa de problemas con los lentes de contacto

sect Poacutelizas de seguro y acuerdos de servicios para lentes de contacto

sect Servicios de la vista o suministros relacionados provistos por cualquier otro proveedor que no sea un proveedor participante

sect Los medicamentos que requieren receta meacutedica o los medicamentos de venta libre para pacientes ambulatorios no estaacuten cubiertos como parte de los beneficios de atencioacuten de la vista Consulte la Tabla de Beneficios que aparece en este capiacutetulo o los Capiacutetulos 5 y 6 para obtener maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios conforme a sus beneficios meacutedicos o de

medicamentos que requieren receta meacutedica

sect Aparatos para la vista (que no sean anteojos ni lentes de contacto) o aparatos para la vista deficiente como se indica en la Tabla de Beneficios que aparece anteriormente en este capiacutetulo

sect Lentes y accesorios correctivos requeridos por un empleador como condicioacuten de empleo y lentes y accesorios de seguridad a menos que esteacuten especiacuteficamente cubiertos por el plan

sect Los servicios o materiales de la vista proporcionados por cualquier otro plan de beneficios grupal que brinde atencioacuten de la vista

sect Servicios de la vista cuando termina su cobertura excepto cuando se entregan los materiales que se solicitaron antes de que termine su cobertura y usted recibe los servicios en el plazo de los 31 diacuteas a partir de la fecha de la solicitud

sect Los servicios de la vista proporcionados como resultado de cualquier ley de indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales o legislacioacuten similar o requeridos por cualquier agencia o programa gubernamental federal estatal o por las subdivisiones de estos

sect Servicios o materiales de la vistano indicados en el Manual delAfiliado

Capiacutetulo 5 Coacutemo obtener sus medicamentos que requierenreceta meacutedica para pacientes ambulatorios a traveacutes del plan

Iacutendice

Introduccioacuten 104

Reglas para la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios del plan 104

A Coacutemo surtir sus recetas meacutedicas 105

Surta su receta meacutedica en una farmacia de la red 105

Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado al surtir una receta meacutedica 105

iquestQueacute sucede si desea cambiar a otra farmacia de la red 105

iquestQueacute sucede si la farmacia que usa abandona la red 105

iquestQueacute sucede si necesita una farmacia especializada 106

iquestPuede usar servicios de compra por correo para obtener sus medicamentos 106

iquestPuede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo 107

iquestPuede usar una farmacia que no pertenezca a la red del plan 108

iquestEl plan le haraacute un reembolso en caso de que usted pague un medicamento que requiere receta meacutedica 108

B Lista de Medicamentos del plan 108

iquestQueacute incluye la Lista de Medicamentos 108

iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento estaacute en la Lista de Medicamentos 109

iquestQueacute es lo que no se incluye en la Lista de Medicamentos 109

iquestQueacute son los niveles de costo compartido 110

C Liacutemites de cobertura de algunos medicamentos 111

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 5 Coacutemo obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatoriosa traveacutes del plan

iquestPor queacute algunos medicamentos tienen liacutemites 111

iquestQueacute tipos de reglas existen 111

iquestAlguna de estas reglas se aplica a sus medicamentos 112

D Razones por las que un medicamento puede no estar cubierto 112

Puede obtener un suministro temporal 112

E Cambios en la cobertura de medicamentos 114

F Cobertura de medicamentos en casos especiales 115

Si estaacute internado en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada y la internacioacuten estaacute cubierta por el plan 115

Si se encuentra en un centro de atencioacuten a largo plazo 116

Si estaacute en un centro de atencioacuten a largo plazo y se inscribe en el plan 116

Si se encuentra en un programa de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare 116

G Programas sobre la seguridad y la administracioacuten de medicamentos 117

Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos en forma segura 117

Programas para ayudar a los afiliados a administrar los medicamentos 117

Introduccioacuten En este capiacutetulo se explican las reglas que debe seguir para obtener medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios Estos son los medicamentos que su proveedor le indica y que usted adquiere en una farmacia o a traveacutes de la compra por correo Incluyen medicamentos cubiertos por Medicare Parte D y Medi-Cal El Capiacutetulo 6 le explica lo que usted debe pagar por estos medicamentos

Health Net Cal MediConnect tambieacuten cubre los siguientes medicamentos aunque estos no se detallan en este capiacutetulo

sect Medicamentos cubiertos por Medicare Parte A Estos incluyen algunos medicamentos que leadministran mientras estaacute internado en un hospital o centro de enfermeriacutea

sect Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B Estos incluyen algunos medicamentosde quimioterapia ciertos medicamentos inyectables que le aplican durante una visita alconsultorio de un meacutedico u otro proveedor y medicamentos que le administran en una cliacutenicade diaacutelisis Para obtener maacutes informacioacuten sobre queacute medicamentos de Medicare Parte Bestaacuten cubiertos consulte la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4

Reglas para la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios del plan

1 En general cubriremos sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las reglas quese describen en esta seccioacuten Usted debe solicitarle a un meacutedico u otro proveedor que escribasu receta meacutedica Esta persona por lo general es su proveedor de atencioacuten primaria Tambieacutenpodriacutea ser otro proveedor si su proveedor de atencioacuten primaria lo ha remitido para su atencioacuten

2 Generalmente debe usar una farmacia de la red para surtir su receta meacutedica

3 Su medicamento debe figurar en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan Ladenominamos Lista de Medicamentos para abreviar

sect Si no estaacute en la Lista de Medicamentos podremos cubrir el medicamento con unaexcepcioacuten Consulte la paacutegina page 114 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemosolicitar una excepcioacuten

4 El medicamento se debe utilizar de acuerdo con una indicacioacuten meacutedicamente aceptadaEsto significa que el uso de medicamentos debe ser aprobado por la Administracioacuten deMedicamentos y Alimentos o respaldado por determinados libros de referencia En el casode los medicamentos cubiertos por Medi-Cal esto significa que el uso del medicamentoes razonable y necesario para proteger la vida prevenir una enfermedad o discapacidadconsiderables o aliviar el dolor intenso a traveacutes del diagnoacutestico o el tratamiento de unaenfermedad dolencia o lesioacuten

A Coacutemo surtir sus recetas meacutedicas

Surta su receta meacutedica en una farmacia de la red En la mayoriacutea de los casos nuestro plan pagaraacute las recetas meacutedicas solo si se surten en cualquiera de las farmacias de la red Una farmacia de la red es una farmacia que ha aceptado surtir las recetasmeacutedicas de los afiliados de nuestro plan Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red

Para encontrar una farmacia de la red puede buscar en el Directorio de Farmacias y Proveedoresvisitar nuestro sitio web o llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado al surtir una receta meacutedica Para surtir su receta meacutedica muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado en la farmacia de la red La farmacia de la red le facturaraacute al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos que requieren receta meacutedica cubiertos Usted tendraacute que pagar a la farmacia un copago al recoger el medicamento

Si no tiene la tarjeta de identificacioacuten de afiliado al plan en el momento de surtir su receta meacutedica pida a la farmacia que se comunique con nosotros para obtener la informacioacuten necesaria

Si la farmacia no logra obtener la informacioacuten necesaria es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento en el momento de recogerlo Luego podraacute solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte Si no puede pagar el medicamento llame al Departamento de Servicios al Afiliado de inmediato Haremos todo lo posible para ayudarlo

Para saber coacutemo puede solicitarnos un reembolso consulte el Capiacutetulo 7

Si necesita ayuda para surtir una receta meacutedica puede llamar al Departamento deServicios al Afiliado

iquestQueacute sucede si desea cambiar a otra farmacia de la red

Si cambia de farmacias y necesita la repeticioacuten de una receta puede solicitar que un proveedor le escriba una receta meacutedica nueva o que su farmacia transfiera la receta meacutedica a la farmacia nueva Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red puede llamar al Departamento de Servicios

al Afiliado

iquestQueacute sucede si la farmacia que usa abandona la red

Si la farmacia que usa abandona la red de nuestro plan deberaacute buscar una farmacia de la red nueva

Para encontrar una nueva farmacia de la red puede buscar en el Directorio de Farmacias yProveedores visitar nuestro sitio web o llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

iquestQueacute sucede si necesita una farmacia especializada

A veces las recetas meacutedicas se deben surtir en una farmacia especializada Entre las farmacias especializadas se incluyen las siguientes

sect Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusioacuten en el hogar

sect Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atencioacuten a largoplazo como una casa de reposo Generalmente los centros de atencioacuten a largo plazotienen sus propias farmacias Si usted es residente en un centro de atencioacuten a largo plazodebe asegurarse de obtener los medicamentos que necesita en la farmacia del centro Si lafarmacia de su centro de atencioacuten a largo plazo no pertenece a nuestra red o tiene problemaspara acceder a sus beneficios de medicamentos en un centro de atencioacuten a largo plazo llameal Departamento de Servicios al Afiliado

sect Farmacias que atienden al Servicio de Salud IndiacutegenaPrograma de Salud Indiacutegena TribalUrbano Excepto en emergencias solo los indiacutegenas nativos americanos o nativos de Alaskatienen acceso a estas farmacias

sect Farmacias que suministran medicamentos que requieren una manipulacioacuten especial einstrucciones para su utilizacioacuten

Para encontrar una farmacia especializada puede buscar en el Directorio de Farmacias yProveedores visitar nuestro sitio web o llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

iquestPuede usar servicios de compra por correo para obtener sus medicamentos

Para ciertos tipos de medicamentos puede usar los servicios de compra por correo de la red del plan Por lo general los medicamentos disponibles a traveacutes de la compra por correo son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una enfermedad croacutenica o a largo plazo Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de compra por correo del plan estaacuten marcados como medicamentos ldquode compra por correordquo en la Lista de Medicamentos

El servicio de compra por correo de nuestro plan le permite comprar un suministro de hasta 90 diacuteas Un suministro de 90 diacuteas tiene el mismo copago que un suministro de un mes

iquestCoacutemo surto mis recetas meacutedicas por correo

Para obtener formularios de compra por correo e informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas meacutedicas por correo visite nuestro sitio web (wwwhealthnetcomcalmediconnect) o llame al Departamento de Servicios al Afiliado (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte inferior de esta paacutegina) para solicitar ayuda

En general obtendraacute una receta meacutedica surtida en una farmacia de compra por correo dentro de 10 diacuteas Si su compra por correo se demora solicite ayuda al Departamento de Servicios al Afiliado (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte inferior de esta paacutegina)

iquestCoacutemo procesa mis recetas meacutedicas el servicio de compra por correo

El servicio de compra por correo tiene procedimientos diferentes para las recetas meacutedicas nuevas que usted presenta en la farmacia para las recetas nuevas que la farmacia obtiene directamente del consultorio de su proveedor y para las repeticiones de sus recetas de compra por correo

1 Recetas meacutedicas nuevas que usted presenta en la farmaciaLa farmacia surtiraacute y entregaraacute automaacuteticamente las recetas meacutedicas nuevas que usted presente

2 Recetas meacutedicas nuevas que el consultorio de su proveedor enviacutea directamente a la farmacia Despueacutes de recibir la receta meacutedica que enviacutee el consultorio de su proveedor de atencioacuten de salud la farmacia se pondraacute en contacto con usted para determinar si quiere surtir el medicamento inmediatamente o despueacutes Esto le daraacute la oportunidad de asegurarse de que la farmacia entregue el medicamento correcto (concentracioacuten cantidad y foacutermula) y en caso de que sea necesario le permitiraacute suspender o retrasar el pedido antes de que se lo cobre y se lo enviacutee Es importante que responda siempre que la farmacia se comunique con usted para indicarles queacute tienen que hacer con la receta meacutedica nueva y asiacute prevenir demoras en el enviacuteo

3 Repeticiones de recetas meacutedicas de compra por correo En caso de repeticiones poacutengase en contacto con la farmacia 21 diacuteas antes de quedarse sin medicamentos de esa manera podraacute asegurarse de que el proacuteximo pedido le llegue a tiempo

Para que la farmacia pueda comunicarse con usted y confirmar su pedido antes de enviarlo aseguacuterese de avisar a la farmacia cuaacutel es la mejor forma de contactarlo Puede dar su informacioacuten de contacto cada vez que realiza un pedido

iquestPuede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento que figuren en la Lista de Medicamentos de nuestro plan Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una enfermedad croacutenica o a largo plazo Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo el copago puede ser menor

Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Un suministro de 90 diacuteas tiene el mismo copago que un suministro de un mes En el Directorio de Farmacias y Proveedores se informa queacute farmacias pueden proveerle un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Tambieacuten puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener maacutes informacioacuten

Para ciertos tipos de medicamentos puede usar los servicios de compra por correo de la red del plan con el fin de obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Para obtener informacioacuten sobre los servicios de compra por correo consulte la seccioacuten anterior

iquestPuede usar una farmacia que no pertenezca a la red del plan Generalmente pagamos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red solo cuando no es posible usar una farmacia de la red Contamos con farmacias de la red fuera del aacuterea de servicio en donde usted puede surtir sus recetas meacutedicas como afiliado a nuestro plan

Pagaremos las recetas meacutedicas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos

sect Si usted no recibe un suministro de maacutes de 30 diacuteas

sect Si no hay una farmacia de la red que se encuentre cerca de usted y esteacute abierta

sect Si necesita un medicamento que no estaacute en la farmacia de la red que se encuentra cerca deusted

sect Si necesita un medicamento en caso de emergencia o atencioacuten meacutedica de urgencia

sect Si debe abandonar su hogar debido a un desastre federal u otra emergencia de salud puacuteblica

En estos casos consulte primero al Departamento de Servicios al Afiliado para saber si hay unafarmacia de la red cercana

iquestEl plan le haraacute un reembolso en caso de que usted pague un medicamento que requiere receta meacutedica

Si debe usar una farmacia fuera de la red generalmente deberaacute pagar el costo total en lugar de un copago cuando surta su receta meacutedica Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo

Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte el Capiacutetulo 7

B Lista de Medicamentos del planContamos con una Lista de Medicamentos Cubiertos La denominamos Lista de Medicamentos para abreviar

Nosotros seleccionamos los medicamentos de la Lista de Medicamentos con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La Lista de Medicamentos tambieacuten le informa si existe alguna regla que deba cumplir para poder obtener los medicamentos

Cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted cumpla con las reglas que se explican en este capiacutetulo

iquestQueacute incluye la Lista de Medicamentos

La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por Medicare Parte D y algunos medicamentos y productos que requieren receta meacutedica y de venta libre que estaacuten cubiertos por los beneficios de Medi-Cal

La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como geneacutericos Los medicamentos geneacutericos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca En general tienen la misma eficacia que el medicamento de marca pero cuestan menos

Nuestro plan tambieacuten cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre cuestan menos que los medicamentos que requieren receta meacutedica y tienen la misma eficacia Si desea obtener maacutes informacioacuten llame al Departamento de Servicios al Afiliado

iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento estaacute en la Lista de Medicamentos

Para averiguar si un medicamento que usted toma estaacute en la Lista de Medicamentos puede hacer lo siguiente

sect Revise la Lista de Medicamentos maacutes reciente que le enviamos por correo

sect Visite el sitio web del plan wwwhealthnetcomcalmediconnect La Lista de Medicamentos delsitio web siempre es la maacutes actualizada

sect Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para averiguar si un medicamento estaacute en laLista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista

iquestQueacute es lo que no se incluye en la Lista de Medicamentos No cubrimos todos los medicamentos que requieren receta meacutedica Algunos medicamentos no estaacuten en la Lista de Medicamentos porque las leyes no nos permiten cubrirlos En otros casos hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de Medicamentos

Health Net Cal MediConnect no pagaraacute los medicamentos que se detallan en esta seccioacuten Estos se denominan medicamentos excluidos Si obtiene una receta meacutedica para un medicamento excluido deberaacute pagarla usted mismo Si considera que debemos pagar un medicamento excluido para su caso puede presentar una apelacioacuten (Si desea obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9)

A continuacioacuten se detallan tres reglas generales para medicamentos excluidos

sect La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan (que incluyemedicamentos de la Parte D y de Medicaid) no puede pagar un medicamento que ya estariacuteacubierto conforme a Medicare Parte A o Parte B Los medicamentos cubiertos conformea Medicare Parte A o Parte B estaacuten cubiertos por Health Net Cal MediConnect de formagratuita pero no se consideran parte de los beneficios meacutedicos de medicamentos parapacientes ambulatorios

sect Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los EstadosUnidos y sus territorios

sect El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos yAlimentos o respaldado por determinados libros de referencia como un tratamiento para suafeccioacuten El meacutedico puede recetar un medicamento determinado para tratar su afeccioacutenaunque no haya sido aprobado para tratarla Esto se denomina uso al margen de lasindicaciones Por lo general nuestro plan no cubre medicamentos cuando son recetados paraun uso al margen de las indicaciones

Ademaacutes los tipos de medicamentos que se detallan a continuacioacuten no estaacuten cubiertos por Medicare o Medi-Cal seguacuten lo establece la ley

sect Medicamentos que se utilizan para estimular la fertilidad

sect Medicamentos que se utilizan con fines cosmeacuteticos o para estimular el crecimiento del cabello

sect Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfuncioacuten sexual o ereacutectil tales comoViagrareg Cialisreg Levitrareg y Caverjectreg

sect Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compantildeiacutea que los fabrica determinaque usted debe hacerse pruebas y recibir servicios provistos solo por esta

iquestQueacute son los niveles de costo compartido

sect Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en uno de los 3 nivelesde costo compartido Un nivel es un grupo de medicamentos que suelen ser del mismo tipo (porejemplo de marca geneacutericos o de venta libre) En general cuanto maacutes alto sea el nivel decosto compartido maacutes deberaacute pagar usted por el medicamentoLos medicamentos del nivel 1tienen un copago bajo Son medicamentos geneacutericos El copago seraacute de $000 a $335 Estodepende de su nivel de cobertura de Medi-Cal

sect Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago maacutes alto Son medicamentos de marca Elcopago seraacute de $000 a $835 Esto depende de su nivel de cobertura de Medi-Cal

sect Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $000 Son medicamentos que requierenreceta meacutedica y de venta libre que estaacuten cubiertos por Medi-Cal

Para saber en queacute nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos

El Capiacutetulo 6 le informa sobre el monto que usted debe pagar por los medicamentos en cadanivel de costo compartido

C Liacutemites de cobertura de algunos medicamentos

iquestPor queacute algunos medicamentos tienen liacutemites

Para ciertos medicamentos que requieren receta meacutedica hay reglas especiales que limitan coacutemo y cuaacutendo el plan los cubre En general nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su enfermedad y que sea seguro y eficaz Siempre que un medicamento seguro y de costo maacutes bajo tenga la misma eficacia que un medicamento de costo maacutes alto esperamos que su proveedor utilice el medicamento de costo maacutes bajo

Si existe alguna regla especial para sus medicamentos en general significa que usted o suproveedor deberaacuten tomar medidas adicionales para que le cubramos los medicamentosPor ejemplo es probable que el proveedor deba informarnos su diagnoacutestico o proporcionarnos primero los resultados de los anaacutelisis de sangre Si usted o su proveedor consideran que nuestra regla no se aplica a su situacioacuten puede solicitar que se haga una excepcioacuten Podemos o no estar de acuerdo con que utilice el medicamento sin seguir los pasos adicionales

Para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones consulte el Capiacutetulo 9

iquestQueacute tipos de reglas existen

1 Limitar el uso de un medicamento de marca cuando estaacute disponible su versioacuten geneacuterica

En general un medicamento geneacuterico tiene la misma eficacia que un medicamento de marca pero suele costar menos En la mayoriacutea de los casos cuando estaacute disponible una versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca las farmacias de nuestra red le daraacuten la versioacuten geneacuterica En general no pagamos por los medicamentos de marca cuando estaacute disponible su versioacuten geneacuterica Sin embargo si su proveedor nos ha informado la razoacuten meacutedica por la que el medicamento geneacuterico no seraacute eficaz para usted entonces cubriremos el medicamento de marca El copago puede ser mayor para el medicamento de marca que para el geneacuterico

2 Obtener una aprobacioacuten por adelantado del plan

Para algunos medicamentos usted o su meacutedico deben conseguir la aprobacioacuten de Health Net Cal MediConnect antes de surtir una receta meacutedica Si no obtiene la aprobacioacuten es posible que Health Net Cal MediConnect no cubra el medicamento

3 Probar primero con un medicamento distinto

En general queremos que pruebe medicamentos de costo maacutes bajo (que con frecuencia tienen la misma eficacia) antes de cubrir medicamentos con un costo maacutes alto Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afeccioacuten meacutedica y el medicamento A cuesta menos que el medicamento B podemos solicitarle que primero pruebe el medicamento A Si el medicamento A no es eficaz para usted entonces cubriremos el medicamento B Esto se denomina terapia escalonada

4 Aplicar liacutemites de cantidadPara algunos medicamentos limitamos la cantidad que usted puede tener Esto se denomina liacutemitede cantidad Por ejemplo podemos limitar la cantidad de un medicamento que puede obtener cadavez que surte una receta meacutedica

iquestAlguna de estas reglas se aplica a sus medicamentos Para averiguar si alguna de estas reglas se aplica a un medicamento que toma o que desea tomar consulte la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte nuestro sitio web wwwhealthnetcomcalmediconnect

D Razones por las que un medicamento puede no estar cubiertoTratamos que su cobertura de medicamentos sea conveniente para usted pero en algunas ocasiones un medicamento puede no estar cubierto de la manera en la que a usted le gustariacutea que estuviera Por ejemplo

sect El medicamento que desea tomar no estaacute cubierto por el plan El medicamento puede noestar en la Lista de Medicamentos Una versioacuten geneacuterica del medicamento estaacute cubierta perola versioacuten de marca que usted desea tomar no lo estaacute Es posible que un medicamento seanuevo y que todaviacutea no hayamos revisado su seguridad y eficacia

sect El medicamento estaacute cubierto pero hay reglas especiales o liacutemites en su coberturaComo se explica en la seccioacuten anterior algunos de los medicamentos cubiertos por nuestroplan tienen reglas que limitan su uso En algunos casos usted o la persona que recetapueden solicitar una excepcioacuten a la regla

Hay cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto como le gustariacutea que estuviera

Puede obtener un suministro temporal

En algunos casos podemos brindarle un suministro temporal de un medicamento cuando este no se encuentre en la Lista de Medicamentos o cuando esteacute limitado de alguna manera Esto le permite tener el tiempo necesario para hablar con su proveedor sobre el cambio de medicamento o la solicitud de cobertura del medicamento

Para obtener un suministro temporal de un medicamento debe cumplir con estas dos reglas

1 El medicamento que ha estado tomando tiene alguna de estas caracteriacutesticas

sect Ya no estaacute en la Lista de Medicamentos

sect Nunca estuvo en la Lista de Medicamentos

sect Ahora estaacute limitado de alguna manera

2 Usted debe estar en una de estas situaciones

sect Ya estaba en el plan el antildeo pasado y no reside en un centro de atencioacuten a largo plazo Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario Este suministro temporal seraacute un suministro de hasta 30 diacuteas Si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas le permitiremos surtir varias recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 30 diacuteas del medicamento Usted debe surtir sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red

sect Es nuevo en nuestro plan y no reside en un centro de atencioacuten a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas a partir de su afiliacioacuten al plan Este suministro temporal seraacute un suministro de hasta 30 diacuteas Si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas le permitiremos surtir varias recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 30 diacuteas del medicamento Usted debe surtir sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red

sect Ya estaba en el plan el antildeo pasado y reside en un centro de atencioacuten a largo plazo Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario El suministro total seraacute de hasta 98 diacuteas seguacuten la frecuencia con que se despache Si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas le permitiremos surtir varias recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 98 diacuteas del medicamento (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores cada vez para evitar el desperdicio)

sectsectEs nuevo en el plan y reside en un centro de atencioacuten a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas a partir de su afiliacioacuten al plan El suministro total seraacute de hasta 98 diacuteas seguacuten la frecuencia con que se despache Si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas le permitiremos surtir varias recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 98 diacuteas del medicamento (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores cada vez para evitar el desperdicio)

sectsectHa permanecido en el plan por maacutes de 90 diacuteas reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un suministro de inmediato Cubriremos un suministro para 31 diacuteas o menos si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas Esto es aparte del suministro de transicioacuten de atencioacuten a largo plazo mencionado previamente

sect Estaacute afiliado al plan actualmente y se traslada de un centro de atencioacuten a largo plazo u hospital a su hogar y necesita un suministro de transicioacuten de inmediato Cubriremos un suministro para 30 diacuteas o menos si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas (En ese caso permitiremos que se surtan varias recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 30 diacuteas en total del medicamento)

sectsectUsted estaacute afiliado actualmente al plan y se traslada de su hogar o un hospital a un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un suministro de transicioacuten de inmediato

Cubriremos un suministro para 31 diacuteas o menos si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas (En ese caso permitiremos que se surtan varias recetas meacutedicas hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 31 diacuteas en total del medicamento)

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento llame al Departamento de Servicios alAfiliado

Si obtiene un suministro temporal de un medicamento deberaacute hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando este se le acabe A continuacioacuten se detallan sus opciones

sect Puede cambiarlo por otro medicamentoEl plan puede cubrir otro medicamento que le sirva Puede llamar alDepartamento de Servicios al Afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertosque tratan la misma enfermedad La lista puede ayudar a su proveedor a encontrar unmedicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted

O BIEN

sect Puede solicitar una excepcioacutenUsted y su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepcioacuten Por ejemplo puedesolicitar que cubramos un medicamento aunque no esteacute en la Lista de Medicamentos delplan O puede solicitar que cubramos un medicamento sin liacutemites Si el proveedor determinaque usted tiene razones meacutedicas importantes para solicitar una excepcioacuten puede ayudarlocon la solicitud

Para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9

Si necesita ayuda para solicitar una excepcioacuten puede llamar al Departamento de Serviciosal Afiliado

E Cambios en la cobertura de medicamentosLa mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1ordm de enero Sin embargo es probable que se hagan cambios a la Lista de Medicamentos durante el antildeo Podemos hacer lo siguiente

sect Agregar medicamentos debido a que nuevos medicamentos incluidos los geneacutericos estaacutendisponibles o el gobierno ha aprobado un uso nuevo de un medicamento existente

sect Quitar medicamentos porque se retiran del mercado o porque hay medicamentos menoscostosos que tienen la misma eficacia

sect Cambiar un medicamento a un nivel maacutes alto o maacutes bajo de costo compartido

sect Agregar o quitar un liacutemite a la cobertura de un medicamento

sect Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico

Si ninguno de los cambios mencionados a continuacioacuten afecta al medicamento que estaacute tomando el cambio no lo afectaraacute hasta el 1ordm de enero del antildeo siguiente

sect Cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido maacutes alto

sect Imponemos un nuevo liacutemite al uso del medicamento

sect Quitamos el medicamento de la Lista de Medicamentos pero no debido a que se lo retire delmercado o a que un medicamento geneacuterico nuevo lo haya reemplazado

Antes del 1ordm de enero del antildeo siguiente generalmente usted no tendraacute ninguacuten aumento en sus pagos ni ninguacuten liacutemite adicional a su uso del medicamento Los cambios lo afectaraacuten el 1ordm de enero del antildeo siguiente

En los casos que se mencionan a continuacioacuten usted seraacute afectado por el cambio en la cobertura antes del 1ordm de enero

sect Si un medicamento de marca que usted toma es reemplazado por un medicamento geneacutericonuevo el plan debe enviarle un aviso sobre el cambio con por lo menos 60 diacuteas de anticipacioacuten

bull Podemos darle una repeticioacuten de su medicamento de marca para 60 diacuteas en una farmaciade la red

bull Debe hablar con su proveedor durante esos 60 diacuteas para cambiar al medicamento geneacuterico oa otro medicamento que el plan cubra

bull Usted y su proveedor pueden solicitar que continuemos con la cobertura del medicamento demarca para usted Para obtener informacioacuten sobre coacutemo hacerlo consulte el Capiacutetulo 9

sect Si un medicamento se retira del mercado debido a que se descubre que no es seguro opor otros motivos lo quitaremos de la Lista de Medicamentos Le informaremos sobre estecambio de inmediato

bull Su proveedor tambieacuten estaraacute informado sobre este cambio El proveedor puede hablar conusted para encontrar otro medicamento para tratar su afeccioacuten

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma le enviaremos un avisoNormalmente le avisaremos con por lo menos 60 diacuteas de anticipacioacuten

F Cobertura de medicamentos en casos especiales

Si estaacute internado en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada y la internacioacutenestaacute cubierta por el plan

Si usted es admitido en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada para una internacioacuten cubierta por el plan generalmente cubriremos el costo de los medicamentos que requieren receta meacutedica durante la internacioacuten No deberaacute pagar un copago Una vez que deje el hospital o centro

de enfermeriacutea especializada cubriremos sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura

Para obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de un medicamento y lo que debe pagarconsulte el Capiacutetulo 6

Si se encuentra en un centro de atencioacuten a largo plazo

En general un centro de atencioacuten a largo plazo como una casa de reposo tiene su propia farmacia o una farmacia que provee medicamentos a todos sus residentes Si usted reside en un centro deatencioacuten a largo plazo podraacute obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica a traveacutes de lafarmacia del centro siempre y cuando la farmacia sea parte de nuestra redConsulte el Directorio de Farmacias y Proveedores para saber si la farmacia del centro de atencioacuten alargo plazo es parte de nuestra red Si no lo es o si necesita maacutes informacioacuten llame al Departamentode Servicios al Afiliado

Si estaacute en un centro de atencioacuten a largo plazo y se inscribe en el plan

Si necesita un medicamento que no aparece en la Lista de Medicamentos o que estaacute restringido de alguna manera cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 diacuteas de su afiliacioacuten hasta que le hayamos brindado un suministro de 98 diacuteas El primer suministro seraacute de hasta 31 diacuteas o menos si en su receta meacutedica se establecen menos diacuteas Si es necesario cubriremos las repeticiones adicionales de la receta durante los primeros 90 diacuteas en el plan

Si ha estado afiliado a nuestro plan durante maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no estaacute en la Lista de Medicamentos cubriremos un suministro de 31 diacuteas Tambieacuten cubriremos un suministro de 31 diacuteas si tenemos un liacutemite para la cobertura del medicamento Si en la receta meacutedica se establecen menos de 31 diacuteas pagaremos la menor cantidad

Si obtiene un suministro temporal de un medicamento deberaacute hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando este se le acabe Un medicamento distinto cubierto por el plan puede tener la misma eficacia para usted O bien usted y su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepcioacuten y que cubramos el medicamento como le gustariacutea que estuviera cubierto

Si se encuentra en un programa de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare

Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro de cuidado de enfermos terminales y por nuestro plan simultaacuteneamente Si estaacute inscrito en un centro de cuidado de enfermos terminales de Medicare y requiere un medicamento contra las naacuteuseas un laxante un medicamento para el dolor o la ansiedad que no estaacuten cubiertos por el centro de cuidado de enfermos terminales porque noestaacuten relacionados con su enfermedad terminal y afecciones derivadas antes de que el plan puedacubrirlo debemos recibir una notificacioacuten de la persona que receta o del proveedor de su centro en

la que se informe que el medicamento no estaacute relacionado Para evitar demoras a la hora de recibir medicamentos no relacionados que deberiacutean estar cubiertos por el plan usted puede pedirle al proveedor de su centro de cuidado de enfermos terminales o a la persona que receta que antes de pedir que una farmacia surta la receta meacutedica se asegure de que recibamos la notificacioacuten donde se informa que el medicamento no estaacute relacionado

Si se va del centro de cuidado de enfermos terminales el plan debe cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en una farmacia cuando su beneficio en un centro de cuidado de enfermos terminales de Medicare finaliza debe llevar la documentacioacuten a la farmacia para verificar que dejoacute el centro Consulte las partes anteriores de este capiacutetulo que le informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos conforme a la Parte D

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios del centro de cuidado de enfermos terminalesconsulte el Capiacutetulo 4

G Programas sobre la seguridad y la administracioacuten demedicamentos

Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos en forma segura

Cada vez que usted surte una receta meacutedica buscamos posibles problemas tales como los siguientes

sect Errores en los medicamentos

sect Medicamentos que podriacutean no ser necesarios debido a que usted toma otro medicamentoque hace lo mismo

sect Medicamentos que podriacutean no ser seguros para su edad o sexo

sect Medicamentos que podriacutean perjudicarlo si los toma al mismo tiempo

sect Medicamentos a los que podriacutea ser aleacutergico

Si observamos un posible problema en la utilizacioacuten de medicamentos que requieren receta meacutedica nos pondremos de acuerdo con su proveedor para corregirlo

Programas para ayudar a los afiliados a administrar los medicamentos

Si toma medicamentos para diferentes afecciones meacutedicas puede que sea elegible para obtener servicios sin costo alguno a traveacutes de un Programa de Administracioacuten de Terapia con Medicamentos (por sus siglas en ingleacutes MTM) Este programa los ayuda a usted y a su proveedor a asegurarse de que los medicamentos mejoren su salud Un farmaceacuteutico u otro profesional de la salud le daraacute una revisioacuten integral de todos sus medicamentos y hablaraacute con usted sobre lo siguiente

sect Coacutemo aprovechar al maacuteximo los beneficios de los medicamentos que toma

sect Las inquietudes que tenga como los precios de los medicamentos y las reacciones a estos

sect Cuaacutel es la mejor forma de tomar sus medicamentos

sect Las preguntas o los problemas que tenga sobre su receta meacutedica y medicamento de venta libre

Recibiraacute un resumen de esta conversacioacuten por escrito Este contiene un plan de accioacuten para los medicamentos que le indica coacutemo aprovechar al maacuteximo sus medicamentos Tambieacuten obtendraacute una lista personal de medicamentos que incluye todos los medicamentos que usted toma y el motivo por el cual lo hace

Es una buena idea programar una revisioacuten de sus medicamentos antes de la visita anual de bienestarpara que pueda hablar con el meacutedico sobre el plan de accioacuten y la lista de medicamentos Lleve el plan de accioacuten y la lista de medicamentos cuando vaya a la visita o cuando hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos y demaacutes proveedores de atencioacuten de salud Tambieacuten lleve la lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias

Los programas de administracioacuten de terapia con medicamentos son voluntarios y gratuitos para los afiliados que reuacutenen los requisitos Si contamos con un programa que se ajuste a sus necesidades lo inscribiremos y le enviaremos informacioacuten Si no desea estar en el programa infoacutermenos sobre ello y anularemos la inscripcioacuten

Si tiene alguna pregunta sobre estos programas comuniacutequese con el Departamento deServicios al Afiliado

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 6 Queacute debe pagar por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare y Medi-Cal

Capiacutetulo 6 Queacute debe pagar por sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare y Medi-Cal

Iacutendice

Explicacioacuten de BeneficiosA 121

B Registro de sus costos de medicamentos 122

1 Utilice su tarjeta de identificacioacuten de afiliado 122

2 Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos 122

3 Enviacuteenos informacioacuten sobre los pagos que otras personas hicieron por usted 123

4 Controle el informe que le enviamos 123

C Etapas de pago de medicamentos para medicamentos de Medicare Parte D 123

D Etapa 1 Etapa de cobertura inicial 123

Sus opciones de farmacias 124

Coacutemo obtener el suministro de un medicamento a largo plazo 124

iquestCuaacutento paga 124

iquestCuaacutendo finaliza la Etapa de cobertura inicial 126

EEtapa 2 Etapa de cobertura catastroacutefica 126

F Los costos de sus medicamentos si el meacutedico le receta un suministro para menos de un mes 126

G Asistencia de costo compartido por medicamentos que requieren receta meacutedica parapersonas con VIHsida 127

iquestQueacute es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida 127

iquestNo estaacute inscrito en el ADAP 127

iquestYa estaacute inscrito en el ADAP 127

H Vacunas 127

Antes de colocarse una vacuna 128

Cuaacutento paga por una vacuna de Medicare Parte D 128

Introduccioacuten Este capiacutetulo detalla cuaacutento paga por los medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientes ambulatorios Al hablar de ldquomedicamentosrdquo nos referimos a lo siguiente

sect Medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D

sect Medicamentos y artiacuteculos cubiertos por Medi-Cal

sect Medicamentos y artiacuteculos cubiertos por el plan como beneficios adicionales

Si usted es elegible para Medi-Cal recibiraacute ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D

Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que requieren receta meacutedica consulte los siguientes

sect Nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos Esto se denomina ldquoLista de Medicamentosrdquo Leindica lo siguiente

raquo Queacute medicamentos pagamos

raquo En cuaacutel de los 3 niveles de costo compartido estaacute cada medicamento

raquo Si hay alguacuten liacutemite para el medicamento

Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos llame al Departamento de Servicios al Afiliado Tambieacuten puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web wwwhealthnetcomcalmediconnect La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la maacutes actualizada

sect Capiacutetulo 5 de este Manual del Afiliado El Capiacutetulo 5 le informa sobre coacutemoobtener los medicamentos que requieren receta meacutedica para pacientesambulatorios a traveacutes de nuestro plan Incluye reglas que debe cumplir Tambieacutenestablece queacute tipos de medicamentos que requieren receta meacutedica no estaacutencubiertos por el plan

sect Nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores En la mayoriacutea de los casosusted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertosLas farmacias de la red son farmacias que han acordado trabajar con nosotrosEl Directorio de Farmacias y Proveedores tiene una lista de farmacias de la redPuede obtener maacutes informacioacuten sobre las farmacias de la red en el Capiacutetulo 5

A Explicacioacuten de BeneEl plan lleva un registro de sus medicamentos que requieren receta meacutedica Nosotros llevamos un registro de dos tipos de costos

sect Los costos de desembolso Este es el monto de dinero que usted u otras personas en su

nombre pagan por sus medicamentos que requieren receta meacutedica

sect Los costos totales de medicamentos Este es el monto de dinero que usted u otras personasen su nombre pagan por sus medicamentos que requieren receta meacutedica maacutes el monto quenosotros pagamos

Cuando obtiene sus medicamentos que requieren receta meacutedica a traveacutes del plan le enviamos un informe denominado Explicacioacuten de Beneficios La denominamos la EOB para abreviar La EOB incluye lo siguiente

sect Informacioacuten sobre el mes El informe indica queacute medicamentos que requieren receta meacutedicaobtuvo Muestra los costos totales de medicamentos cuaacutento pagamos y cuaacutento pagaronusted y las demaacutes personas en su nombre

sect Informacioacuten del antildeo hasta la fecha Estos son los costos totales de medicamentos y lospagos totales realizados a partir del 1ordm de enero

Ofrecemos cobertura de medicamentos que no estaacuten cubiertos por Medicare Los pagosrealizados por estos medicamentos no contaraacuten para sus costos totales de desembolso Si deseaobtener maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que estaacuten cubiertos por el plan consulte laLista de Medicamentos

B Registro de sus costos de medicamentosPara llevar un registro de sus costos de medicamentos y de los pagos que realiza usamos registros que obtenemos de usted y de las farmacias Usted puede ayudarnos de la siguiente manera

1 Utilice su tarjeta de identificacioacuten de afiliadoMuestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado cada vez que surta una receta meacutedica Esto nospermitiraacute saber las recetas meacutedicas que surte y lo que paga

2 Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamosEntreacuteguenos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado Puede solicitarnosque le reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento

A continuacioacuten se mencionan algunas situaciones en las que debe entregarnos copias de sus recibos

sect Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial ocon una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan

sect Cuando paga un copago por los medicamentos que obtuvo mediante el programa deasistencia para pacientes del fabricante de medicamentos

sect Cuando compra medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red

sect Cuando paga el precio total de un medicamento cubierto

Si desea obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costodel medicamento consulte el Capiacutetulo 7

3 Enviacuteenos informacioacuten sobre los pagos que otras personas hicieron por ustedLos pagos realizados por otras personas y organizaciones tambieacuten se consideran para suscostos de desembolso Por ejemplo los pagos realizados por un programa de asistencia demedicamentos para el sida el Servicio de Salud Indiacutegena y la mayoriacutea de las organizacionesbeneacuteficas cuentan para los costos de desembolso Esto puede ayudarlo a reunir losrequisitos para la cobertura catastroacutefica Si alcanza la Etapa de cobertura catastroacuteficaHealth Net Cal MediConnect pagaraacute todos los costos de sus medicamentos de la Parte D duranteel resto del antildeo

4 Controle el informe que le enviamosCuando reciba la Explicacioacuten de Beneficios por correo aseguacuterese de que esteacute completa ysea correcta Si cree que falta algo en el informe o si tiene preguntas llame al Departamentode Servicios al Afiliado Guarde estos informes Son un registro importante de sus gastos enmedicamentos

C Etapas de pago de medicamentos para medicamentos deMedicare Parte D

Hay dos etapas de pago de la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D conforme a Health Net Cal MediConnect El monto que usted paga depende de la etapa en la que se encuentre en el momento de surtir o repetir una receta meacutedica Estas son las dos etapas

Etapa 1 Etapa de cobertura inicial Etapa 2 Etapa de cobertura catastroacutefica

Durante esta etapa nosotros pagamos una parte del costo de los medicamentos y usted paga su parte Su parte se denomina copago

Usted comienza esta etapa cuando surte la primera receta meacutedica del antildeo

Durante esta etapa nosotros pagamos todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2018

Usted comienza en esta etapa cuando haya pagado un monto determinado de los costos dedesembolso

D Etapa 1 Etapa de cobertura inicialDurante la Etapa de cobertura inicial nosotros pagamos la parte del costo de sus medicamentos que requieren receta meacutedica cubiertos que nos corresponde y usted paga su parte Su parte se

denomina copago El copago depende del nivel de costo compartido en el que estaacute el medicamento y el lugar donde lo obtiene

Los niveles de costo compartido son grupos de medicamentos con el mismo copago Cada medicamento de laLista de Medicamentos del plan estaacute en uno de los 3 niveles de costo compartido En general cuanto maacutes alto sea el nivel maacutes alto seraacute el copago Para obtener informacioacuten sobre los niveles de costo compartido de sus medicamentos consulte la Lista de Medicamentos

sect Los medicamentos del nivel 1 tienen un copago bajo Son medicamentos geneacutericos El copago seraacute de $000 a $335 Esto depende de su nivel de cobertura de Medi-Cal

sect Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago maacutes alto Son medicamentos de marca El copago seraacute de $000 a $835 Esto depende de su nivel de cobertura de Medi-Cal

sect Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $000 Son medicamentos que requieren receta meacutedica y de venta libre cubiertos por Medi-Cal

sect Sus opciones de farmacias

El monto que usted paga por un medicamento depende del lugar donde lo obtiene

sect una farmacia de la red

sect una farmacia fuera de la red

En ciertas ocasiones cubrimos las recetas meacutedicas surtidas en farmacias fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 5 para saber cuaacutendo podemos hacerlo

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias consulte el Capiacutetulo 5 de este manual y el Directorio de Farmacias y Proveedores

Coacutemo obtener el suministro de un medicamento a largo plazo

Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) cuando surte su receta meacutedica Un suministro a largo plazo cubre hasta 90 diacuteas Tiene para usted el mismo costo que un suministro de un mes

Si desea obtener informacioacuten sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo consulte el Capiacutetulo 5 o el Directorio de Farmacias y Proveedores

iquestCuaacutento paga Durante la Etapa de cobertura inicial usted puede pagar un copago cada vez que surte una receta meacutedica Si un medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago usted pagaraacute el precio maacutes bajo

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener informacioacuten sobre cuaacutento es su copago por cualquier medicamento cubierto

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes o a largo plazo de un medicamento que requiere receta meacutedica que estaacute cubierto a traveacutes de los siguientes

Una farmacia de la red

(un suministro de un mes o de

hasta 90 diacuteas)

El servicio de compra por correo del plan

hasta 90 diacuteas)

Una farmacia de atencioacuten a largo plazo de la red

(un suministro de hasta

31 diacuteas)

Una farmacia fuera de la red

(un suministro de hasta 30 diacuteas)

(la cobertura es limitada en ciertas situaciones

Consulte el Capiacutetulo 5 para

obtener maacutes informacioacuten)

Costo compartido del nivel 1

(medicamentos geneacutericos de la Parte D)

De $000 a $335

Esto depende de su nivel de cobertura de Medi-Cal

De $000 a $335

(medicamentos de marca de la ] Parte D)

De $000 a $835

De $000 a $ 835

Esto depende de su nivel de cobertura deMedi-Cal

(medicamentos que requieren receta meacutedica y de venta libre cubiertos por Medi-Cal)

$000 $000 $000 $000

sectSi desea obtener maacutes informacioacuten sobre las farmacias que pueden brindarle suministros a largo plazo consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores

iquestCuaacutendo finaliza la Etapa de cobertura inicial La Etapa de cobertura inicial finaliza una vez que sus costos totales de desembolso alcancen los $5000 Llegado ese momento comienza la Etapa de cobertura catastroacutefica Cubriremos los costos totales de sus medicamentos desde ese momento hasta que finalice el antildeo

Su Explicacioacuten de Beneficios lo ayudaraacute a llevar un registro de cuaacutento ha pagado por los medicamentos durante el antildeo Le informaremos si usted alcanza el liacutemite de $5000 Muchas personas no lo alcanzan en un antildeo

E Etapa 2 Etapa de cobertura catastroacuteficaCuando usted alcanza el liacutemite de desembolso de $5000 por sus medicamentos que requieren receta meacutedica comienza la Etapa de cobertura catastroacutefica Usted permaneceraacute en la Etapa de cobertura catastroacutefica hasta que finalice el antildeo calendario Durante esta etapa el plan pagaraacute todos los costos de sus medicamentos de Medicare

F Los costos de sus medicamentos si el meacutedico le receta unsuministro para menos de un mes

En algunos casos usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto Sin embargo el meacutedico puede recetarle un suministro para menos de un mes de medicamentos En ciertas ocasiones usted le pediraacute al meacutedico que le recete menos del suministro necesario para un mes de medicamentos (por ejemplo cuando esteacute probando un medicamento por primera vez que se sabe tiene efectos secundarios graves) Si el meacutedico estaacute de acuerdo usted no pagaraacute el suministro de un mes completo por ciertos medicamentos

Cuando obtenga un suministro para menos de un mes el copago se basaraacute en la cantidad de diacuteas de medicamento que reciba Calcularemos el monto que paga por diacutea por el medicamento (la ldquotasa de costo compartido diariordquo) y la multiplicaremos por la cantidad de diacuteas de medicamento que reciba

sectsectVea el siguiente ejemplo Digamos que el copago del medicamento para un suministro de un mes completo (de 30 diacuteas) es $120 Esto significa que el monto que paga por diacutea por el medicamento es $004 Si usted recibe un suministro de medicamento de 7 diacuteas su pago seraacute $004 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas es decir un pago total de $028

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le sirva antes de tener que pagar el suministro de un mes entero Ademaacutes a fin de planificar mejor la fecha de repeticioacuten para sus recetas y hacer menos viajes a la farmacia puede pedirle a su proveedor que le recete menos

de un suministro de un mes completo de un medicamento El monto que usted paga dependeraacute de la cantidad de diacuteas de suministro que reciba

G Asistencia de costo compartido por medicamentos que requieren receta meacutedica para personas con VIHsida

iquestQueacute es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el Sida (por sus siglas en ingleacutes ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIHsida que reuacutenen los requisitos para el programa tengan acceso a medicamentos esenciales contra el VIH Los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D para pacientes ambulatorios que tambieacuten estaacuten cubiertos por el ADAP reuacutenen los requisitos para la asistencia de costo compartido para medicamentos que requieren receta meacutedica a traveacutes de la Oficina de Sida del Departamento de Salud Puacuteblica de California para las personas inscritas en el ADAP

iquestNo estaacute inscrito en el ADAP

Para obtener maacutes informacioacuten sobre criterios de elegibilidad medicamentos cubiertos o formas de inscripcioacuten en este programa llame al 1-844-421-7050 Tambieacuten puede visitar el sitio web del administrador de beneficios de farmacia del ADAP Ramsell Public HealthRx httpwwwcdphcagovprogramsaidsPages OAMedPtDindivaspx

iquestYa estaacute inscrito en el ADAP

El ADAP puede continuar brindando a sus clientes la asistencia de costo compartido para los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D que figuran en el Formulario del ADAP Para garantizar que usted continuacutee recibiendo esta asistencia infoacutermele al trabajador local de inscripcioacuten en el ADAP cualquier cambio en el nombre de su plan de Medicare Parte D o nuacutemero de poacuteliza Si necesita ayuda para encontrar el sitio o el trabajador de inscripcioacuten en el ADAP maacutes cercanos llame al 1-844-421-7050 o ingrese en el sitio web antes mencionado

H Vacunas Cubrimos vacunas de Medicare Parte D Nuestra cobertura de vacunas de Medicare Parte D comprende dos partes

1 La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento que requiere receta meacutedica

2 La segunda parte de la cobertura es el costo de la aplicacioacuten de la vacuna Por ejemplo en ocasiones su meacutedico puede aplicarle la vacuna mediante una inyeccioacuten

Antes de colocarse una vacuna

Le recomendamos que primero llame al Departamento de Servicios al Afiliado cuando planee recibir una vacuna

sectsectPodemos explicarle coacutemo el plan cubre la vacuna e informarle su parte del costo

sectsectPodemos informarle coacutemo reducir costos utilizando proveedores y farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias que han acordado trabajar con nuestro plan Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud Un proveedor de la red debe trabajar con Health Net Cal MediConnect para garantizar que usted no tenga costos por adelantado por una vacuna de la Parte D

Cuaacutento paga por una vacuna de Medicare Parte D

Lo que usted paga por una vacuna depende del tipo de vacuna (contra queacute se vacuna)

sectsectAlgunas vacunas se consideran beneficios de salud maacutes que medicamentos Estas vacunas estaacuten cubiertas sin costo Si desea obtener informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas consulte la Tabla de Beneficios en el Capiacutetulo 4

sectsectOtras vacunas se consideran medicamentos de Medicare Parte D Estas vacunas aparecen en la Lista de Medicamentos del plan Es posible que deba pagar un copago para las vacunas de Medicare Parte D

A continuacioacuten se detallan tres maneras de obtener una vacuna de Medicare Parte D

1 Usted obtiene la vacuna de Medicare Parte D en una farmacia de la red y se la aplican en la farmacia

sectsectUsted pagaraacute un copago por la vacuna

2 Usted obtiene la vacuna de Medicare Parte D en el consultorio de su meacutedico y el meacutedico se la aplica

sectsectUsted le pagaraacute un copago al meacutedico por la vacuna

sectsectEl plan pagaraacute el costo de la aplicacioacuten

sectsectEn este caso el consultorio del meacutedico debe llamar a nuestro plan para que podamos asegurarnos de que sepan que usted solo tiene que pagar un copago por la vacuna

3 Usted obtiene la vacuna de Medicare Parte D en una farmacia y se la aplican en el consultorio meacutedico

Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que noscorresponde de una factura que ha recibido en concepto deservicios o medicamentos cubiertos

Iacutendice

A Cuaacutendo puede solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos 130

B Coacutemo y doacutende debe enviarnos su solicitud de pago 132

C Tomaremos una decisioacuten de cobertura 133

D Puede presentar una apelacioacuten 133

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto

de servicios o medicamentos cubiertos

A Cuaacutendo puede solicitarnos que paguemos sus servicios o medicamentos

Los proveedores de la red deben facturar al plan los servicios y medicamentos cubiertos que usted ya ha recibido Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud

Si usted recibe una factura por el costo total de la atencioacuten de salud o los medicamentos enviacuteenos la factura Para saber coacutemo enviarnos una factura consulte la paacutegina 132

sectsectSi los servicios o medicamentos estaacuten cubiertos le pagaremos directamente al proveedor

sectsectSi los servicios o medicamentos estaacuten cubiertos y usted ya pagoacute maacutes que su parte del costo por ellos tiene derecho a que le hagamos un reembolso

sectsectSi los servicios o medicamentos no estaacuten cubiertos se lo informaremos

sectComuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado si tiene preguntas Si no sabe queacute monto deberiacutea haber pagado o si recibe una factura y no sabe queacute hacer al respecto podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamarnos si desea brindarnos informacioacuten acerca de una solicitud de pago que ya nos haya enviado

A continuacioacuten se presentan ejemplos de situaciones en las que es posible que deba solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibioacute

1 Cuando tiene una emergencia o necesita atencioacuten de salud requerida de urgencia de un proveedor fuera de la redDebe solicitarle al proveedor que nos facture a nosotros

sectsectSi usted paga el monto total cuando recibe la atencioacuten solicite que le hagamos un reembolso Enviacuteenos la factura y el comprobante de los pagos que haya realizado

sectsectPuede recibir una factura del proveedor en la que se le solicita un pago que usted considera que no adeuda Enviacuteenos la factura y el comprobante de los pagos que haya realizado

sectsectSi se le debe pagar al proveedor le pagaremos directamente a ese proveedor

sectsectSi usted ya pagoacute el servicio le reembolsaremos el monto

2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura

Los proveedores de la red siempre deben facturarnos

Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado a Health Net Cal MediConnect para obtener cualquier servicio o surtir sus recetas meacutedicas La facturacioacuten incorrectainadecuada se produce cuando un proveedor (como un meacutedico o un hospital) le factura a usted una cantidad que supera el monto de costo compartido del plan por los servicios Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si recibe alguna factura que no comprende

sectsectDebido a que Health Net Cal MediConnect paga el costo total de sus servicios usted no debe pagar ninguacuten costo compartido Los proveedores no deberiacutean facturarle a usted estos servicios

sectsectSiempre que reciba una factura de un proveedor de la red enviacuteenos la factura Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema

sectsectSi ya pagoacute una factura de un proveedor de la red enviacuteenos la factura y el comprobante de todo pago que haya realizado Le reembolsaremos el costo de los servicios cubiertos

3 Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para surtir una receta meacutedica Si va a una farmacia fuera de la red usted tendraacute que pagar el costo total de la receta meacutedica

sectSolo en ciertas ocasiones cubriremos las recetas meacutedicas surtidas en farmacias fuera de la red Enviacuteenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre las farmacias fuera de la red

4 Cuando paga el costo total de una receta meacutedica porque no tiene consigo su tarjeta de identificacioacuten de afiliado Si no tiene su tarjeta de identificacioacuten de afiliado con usted puede solicitar a la farmacia que nos llame o que busque la informacioacuten sobre su inscripcioacuten en el plan Si la farmacia no puede obtener la informacioacuten que necesita de inmediato es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento

sectsectEnviacuteenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo

5 Cuando paga el costo total de una receta meacutedica pero el medicamento no estaacute cubierto Es posible que pague el costo total de la receta meacutedica porque el medicamento no estaacute cubierto

sectsectEl medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) o puede tener un requisito o una restriccioacuten que usted no conociacutea o que considera que no se aplica a usted Si decide comprar el medicamento es posible que deba pagar el costo total del medicamento

sectsectSi usted no paga el medicamento pero considera que deberiacutea estar cubierto puede solicitar una decisioacuten de cobertura (consulte el Capiacutetulo 9)

sectsectSi usted y el meacutedico u otra persona que receta considera que necesita el medicamento de inmediato puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida (consulte el Capiacutetulo 9)

sectsect Enviacuteenos una copia del recibo cuando nos solicite el reembolso En algunas situaciones es posible que debamos obtener maacutes informacioacuten de su meacutedico u otra persona que receta para reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento

Cuando nos enviacutee una solicitud de pago la evaluaremos para decidir si el servicio o el medicamento deben estar cubiertos Esto se denomina tomar una ldquodecisioacuten de coberturardquo Si decidimos que deben tener cobertura le pagaremos nuestra parte del costo del servicio o medicamento Si rechazamos su solicitud de pago puede apelar nuestra decisioacuten

sectSi desea obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9

B Coacutemo y doacutende debe enviarnos su solicitud de pago Enviacuteenos la factura y el comprobante de todo pago que haya realizado El comprobante de pago puede ser una copia del cheque que emitioacute o un recibo del proveedor Es una buena idea que haga una copia de su factura y sus recibos para sus registros Puede solicitarle ayuda al coordinador de atencioacuten

Para asegurarse de que nos estaacute brindando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten puede completar el formulario de reclamo para solicitar el pago

sectsectNo tiene que utilizar el formulario pero nos serviraacute para procesar la informacioacuten de manera maacutes raacutepida

sectsectPara obtener una copia del formulario ingrese en nuestro sitio web (wwwhealthnetcom calmediconnect) o llame al Departamento de Servicios al Afiliado y soliciacutetelo

Enviacuteenos por correo la solicitud de pago junto con todas las facturas o los recibos a la siguiente direccioacuten

Direccioacuten para reclamos meacutedicos

Cal MediConnect Health Net Community Solutions Inc

PO Box 14703 Lexington KY 40512-4703

Tenga en cuenta que a partir del 01012018 la direccioacuten para reclamos meacutedicos cambiaraacute a la siguiente

Health Net Community Solutions Inc PO Box 9030

Farmington MO 63640-9030

Direccioacuten para reclamos de farmacia

Health Net Community Solutions Inc Attn Pharmacy Claims

PO Box 419069 Rancho Cordova CA 95741-9069

Debe enviarnos su reclamo en el plazo de un antildeo calendario (para los reclamos meacutedicos) y en el plazo de tres antildeos (para los reclamos por medicamentos) a partir de la fecha en que recibioacute el servicio artiacuteculo o medicamento

C Tomaremos una decisioacuten de cobertura Cuando recibamos la solicitud de pago tomaremos una decisioacuten de cobertura Esto significa que decidiremos si su atencioacuten de salud o su medicamento estaacuten cubiertos por nuestro plan Tambieacuten decidiremos el monto de dinero si corresponde que usted tiene que pagar por la atencioacuten de salud o el medicamento

sectsectLe informaremos si necesitamos que nos brinde informacioacuten adicional

sectsectSi decidimos que la atencioacuten de salud o el medicamento estaacuten cubiertos y usted cumplioacute con todas las reglas para obtenerlos pagaremos nuestra parte del costo Si usted ya ha pagado el servicio o el medicamento le enviaremos por correo un cheque para cubrir nuestra parte del costo Si auacuten no pagoacute el servicio o el medicamento le pagaremos directamente al proveedor

sectEl Capiacutetulo 3 explica las reglas para obtener servicios cubiertos El Capiacutetulo 5 explica las reglas para obtener sus medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D cubiertos

sectsectSi decidimos no pagar nuestra parte del costo del servicio o medicamento le enviaremos una carta que explique los motivos por los que no realizaremos el pago La carta tambieacuten detallaraacute sus derechos a presentar una apelacioacuten

sectSi desea obtener maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura consulte el Capiacutetulo 9

D Puede presentar una apelacioacuten Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago puede solicitar que cambiemos nuestra decisioacuten Esto se denomina ldquopresentar una apelacioacutenrdquo Puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con el monto que pagamos

sectEl proceso de apelaciones es un proceso formal que consta de procedimientos detallados y plazos importantes Para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones consulte el Capiacutetulo 9

sectsectSi desea presentar una apelacioacuten sobre el reembolso de un servicio de atencioacuten de salud vaya a la paacutegina 172

sectsectSi desea presentar una apelacioacuten sobre el reembolso de un medicamento vaya a la paacuteginapage 190

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Iacutendice

A Usted tiene derecho a obtener informacioacuten de manera tal que satisfaga sus necesidades 136

B Debemos tratarlo con respeto imparcialidad y dignidad en todo momento 149

C Debemos garantizar que reciba un acceso oportuno a servicios y medicamentos cubiertos 150

D Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten meacutedica personal 151

Coacutemo protegemos su informacioacuten meacutedica 151

Tiene derecho a ver sus expedientes meacutedicos 151

E Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan los proveedores de la red y los servicios cubiertos 152

F Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted 153

G Tiene derecho a abandonar nuestro plan de Cal MediConnect en cualquier momento 153

H Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud 154

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud 154

Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si pierde la capacidad para tomar decisiones sobre la atencioacuten de salud 154

Queacute hacer si no se cumplen sus instrucciones 155

I Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado 156

Queacute puede hacer si considera que lo estaacuten tratando injustamente o que no se estaacuten respetando sus derechos 156

Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 156

J Usted tambieacuten tiene responsabilidades como afiliado del plan 157

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Introduccioacuten En este capiacutetulo se detallan sus derechos y responsabilidades como afiliado al plan Nosotros debemos respetar sus derechos

A Usted tiene derecho a obtener informacioacuten de manera tal que satisfaga sus necesidades

Debemos explicarle los beneficios del plan y sus derechos de una manera que usted pueda comprender Debemos explicarle sus derechos cada antildeo que tenga la cobertura de nuestro plan

sectPara obtener informacioacuten de una manera que usted pueda comprender llame al Departamento de Servicios al Afiliado Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder sus preguntas en varios idiomas

sectEl plan tambieacuten puede proporcionarle material en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes y en distintos formatos como en braille en audio o en letra grande Si desea que Health Net Cal MediConnect le enviacutee los materiales para afiliados con regularidad en otros formatos como braille o letra grande o en otro idioma que no sea el ingleacutes llame al Departamento de Servicios al Afiliado Infoacutermele al Departamento de Servicios al Afiliado que desea presentar una solicitud permanente para recibir el material en otro formato o idioma

Tambieacuten puede obtener este manual sin cargo en los siguientes idiomas llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

o aacuterabe o armenio o camboyano o chino o farsi o coreano o ruso o espantildeol o tagalo o vietnamita

bull Si tiene dificultades para obtener informacioacuten de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o una discapacidad y desea presentar una queja comuniacutequese con Medicare al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) Puede llamar las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Si desea informacioacuten sobre coacutemo pre-sentar una queja a Medi-Cal comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo lla-maremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ծրագրի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին ձեզ հասկանալի ձևով Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին յուրաքանչյուր տարի քանի դեռ դուք մեր ծրագրի անդամ եք

Ձեզ հասկանալի ձևով տեղեկություն ստանալու համար զանգահարեք Անդամների սպասարկում Մեր ծրագիրը մարդիկ ունի ովքեր կարող են հարցերի պատասխանել տարբեր լեզուներով

Մեր ծրագիրը կարող է նաև ձեզ նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով և այլ ձևաչափերով ինչպիսիք են խոշոռ տառատեսակը Բրեյլը կամ ձայնագրությունը Եթե ցանկանում եք խնդրել Health Net Cal MediConnect-ին որ ձեզ միշտ ուղարկեն անդամի տեղեկատվական նյութերն այլընտրանքային ձևաչափով ինչպես օրինակ Բրեյլը կամ խոշոռ տառատեսակը կամ անգլերենից բացի այլ լեզվով խնդրում ենք դիմել Անդամների սպասարկում Ասացեք Անդամների սպասարկմանը որ ցանկանում եք մշտական խնդրանք ներկայացնել որ միշտ ստանաք ձեր նյութերն այլ ձևաչափով կամ լեզվով

Կարող եք նաև անվճար ստանալ այս տեղեկագիրքը հետևյալ լեզուներով զանգահարելով Անդամների սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարո վ (TTY 711) երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին ժամը 800 am -ից 800 pm-ը

o Արաբերեն

o Հայերեն

o Կամբոջերեն

o Չինարեն

o Պարսկերեն

o Կորեերեն

o Ռուսերեն

o Իսպաներեն

o Տագալոգ

o Վիետնամերեն

Եթե խնդիրներ ունեք մեր ծրագրի մասին տեղեկություններ ստանալու հարցում լեզվի կամ հաշմանդամության պատճառով ու ցանկանում եք բողոք ներկայացնել զանգահարեք Medicare`1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) հեռախոսահամարով Կարող եք զանգահարել օրը 24 ժամ շաբաթը յոթ օր TTY օգտագործողները պետք է զանգահարեն 1-877-486-2048 հեռախոսահամարով Medi-Cal-ին բողոք ներկայացնելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք դինել Անդամների

սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով (TTY 711) երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին ժամը 800 am-ից 800 pm-ը

我們必須透過您能夠瞭解的方式告知您計畫的各項福利以及您的權利在您參加本計畫期間我

們必須每年均告知您有關您的權利

如欲透過您能夠瞭解的方式取得資訊請致電與會員服務部聯絡本計畫備有可使用不同語言為您解答疑問的工作人員

本計畫也可為您提供英文以外之其他語言版本以及如大字版點字版或語音版等格式的資料如果您想請 Health Net Cal MediConnect持續寄其他格式（如點字版或大字版）或英文以外之其他語言版本的會員資料給您請與

會員服務部聯絡請告知會員服務部您想提出長期申請以取得其他格式或語言版本的會

員資料

您也可以免費取得本手冊的下列語言版本您僅需於週一至週五上午 800至晚上 800 致電 1-855-464-3571（TTY711）與會員服務部聯絡即可

o 阿拉伯文

o 亞美尼亞文

o 柬埔寨文

o 中文

o 波斯文

o 韓文

o 俄文

o 西班牙文

o 塔加拉文

o 越南語

如果您因為語言問題或殘障而無法透過本計畫取得資訊而您想提出投訴請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)與 Medicare 聯絡您每週七天每天 24 小時均可致電聽障專線使用者請致電 1-877-486-2048如需有關向 Medi-Cal提出投訴的資訊請於週一至週五上午 800 至晚上 800 致電 1 1-855-464- 3571（TTY711）與會員服務部聯絡

당사는 반드시 귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 보험 플랜의 혜택 및 귀하의 권리를 알려드려야 합니다 또한 귀하께서 당사의 보험 플랜에 계속해 가입해 있는 한 매년 반드시 귀하의 권리를 공지해 드려야 합니다

귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 정보를 얻으시려면 회원서비스부로 전화해 주십시오 여러 다른 언어로 질문에 답변해 드릴 수 있는 직원들이 근무하고 있습니다

당사 플랜은 영어 이외의 다른 언어 및 대형 인쇄체 점자 혹은 오디어 형식으로된 자료도 제공해 드릴 수 있습니다 Health Net Cal MediConnect 로 하여금 항상 회원 정보 자료를 점자 대형 인쇄체 혹은 영어 이외의 다른 언어로 된 대체 형식으로 우송해 드리길 원하시면 회원서비스부로 연락해 주십시오 회원 정보 자료를 항상 대체 형식 또는 다른 언어로 받기 위한 지속 요청을 신청하고자 한다고 회원서비스부 담당자에게 밝혀주십시오

주중 (월-금) 오전 800 시에서 오후 800 시 사이에 회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY 711)번으로 전화하여 본 안내서를 다음 언어로 받아보실 수도 있습니다

o 아라비아어

o 아르메니아어

o 캄보디아어

o 중국어

o 페르시아어

o 한국어

o 러시아어

o 스페인어

o 타갈로그어

o 베트남어

언어 문제 또는 장애로 인해 당사 보험 플랜으로부터 정보를 얻는데 곤란을 겪고 있어 불만을 제기하고 싶으시면 Medicare 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 로 전화해 주십시오 연중무휴 24시간 항시 전화하실 수 있습니다 TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화하십시오 Medi-Cal 에 불만을 제기하는 것에 대해 좀 더 알고 싶으시면 주중 (월-금) 오전 800 시에서 오후 800 시 사이에 회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY 711) 번으로 전화해 주십시오

Об обслуживании покрываемом планом и о ваших правах мы должны сообщать вам в понятной вам форме Пока вы остаетесь участником нашего плана мы должны каждый год сообщать вам о ваших правах

Для того чтобы получать эти сведения в удобной для вас форме позвоните в наш отдел обслуживания В нашем плане работают люди которые могут отвечать на вопросы участников плана говорящих на разных языках

Кроме того вы можете получить материалы нашего плана в переводе на другие языки или в других формах например в виде аудиозаписи или напечатанными крупным шрифтом или шрифтом Брайля Если вы хотите чтобы план Health Net Cal MediConnect всегда присылал вам свои материалы в переводе на другие языки или в других формах например в виде аудиозаписи или напечатанными крупным шрифтом или шрифтом Брайля обратитесь в наш отдел обслуживания Ответившему сотруднику отдела скажите что вы хотите обратиться с просьбой (standing request) о том чтобы материалы и письма вам всегда присылали в альтернативной форме или в переводе на выбранный вами язык

Телефон нашего отдела обслуживания 1-855-464-3571 (TTY 711) линия работает с понедельника по пятницу с 800 утра до 800 вечера Позвоните по этому телефону и вам бесплатно пришлют этот справочник в переводе на выбранный вами язык из следующего списка

o Арабский

o Армянский

o Кхмерский

o Китайский

o Фарси

o Корейский

o Русский

o Испанский

o Тагальский

o Вьетнамский

Если из-за инвалидности или недостаточного знания английского языка вам трудно разбираться в информации которую мы вам сообщаем вы можете подать жалобу в программу Medicare Телефон программы Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Звонить в программу Medicare можно круглосуточно и без выходных Если вы

пользуетесь линией TTY звоните по телефону 1-877-486-2048 Если вы хотите

узнать о том как подать жалобу в программу Medi-Cal позвоните в наш отдел обслуживания телефон 1-855-464-3571 (TTY 711) Линия работает с понедельника по пятницу с 800 до 2000

Le explicaremos los beneficios de su plan y sus derechos de una manera que usted pueda comprender Haremos esto cada antildeo de cobertura de nuestro plan

Para obtener informacioacuten de una manera que usted pueda comprender llame al Departamento de Servicios al Afiliado Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder a sus preguntas en varios idiomas

Tambieacuten podemos proporcionarle material en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes y en distintos formatos como en braille en audio o en letra grande Si desea que Health Net Cal MediConnect siempre le enviacutee los materiales informativos para afiliados en otros formatos como en braille o en letra grande o en un idioma que no sea ingleacutes comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado Diacutegale al representante que desea realizar una solicitud permanente para que siempre le enviacuteen los materiales informativos para afiliados en otro formato o idioma

Tambieacuten puede obtener este manual en forma gratuita en los siguientes idiomas llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m

aacuterabe

armenio

camboyano

coreano

espantildeol

taacutegalo

vietnamita

Si tiene dificultades para obtener informacioacuten de parte de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o con una discapacidad y desea presentar una queja comuniacutequese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Puede llamar las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Si desea informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja ante Medi-Cal comuniacutequese

con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m

Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plan at ang iyong mga karapatan sa isang paraan na maiintindihan mo Dapat naming sabihin sa iyo ang tungkol sa iyong mga karapatan bawat taon na nasa plan ka namin

Para makakuha ng impormasyon sa isang paraan na maiintindihan mo tawagan ang Member Services (Mga Serbisyo sa Miyembro) Ang aming plan ay mayroong mga tao na makakasagot sa iyong mga tanong sa ibarsquot ibang mga wika

Mabibigyan ka rin ng aming plan ng mga materyales na nasa mga wika maliban sa Ingles at nasa mga format tulad ng malalaking letra braille o audio Kung gusto mong hilingin sa Health Net Cal MediConnect na patuloy kang padalhan ng mga materyales para sa miyembro na nasa iba pang mga format tulad ng braille o malalaking letra o nang nasa wika maliban sa Ingles mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services Sabihin sa Member Services na gusto mong maglagay ng patuloy na kahilingan para palaging makakuha ng mga materyales na nasa altenatibong format o wika

Maaari mo ring makuha ang handbook na ito sa mga sumusunod na wika nang libre sa pamamagitan lang ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes 800 am- 800 pm

o Arabic

o Armenian

o Cambodian

o Chinese

o Farsi

o Korean

o Russian

o Espanyol

o Tagalog

o Vietnamese

Kung nagkakaproblema kang makakuha ng impormasyon mula sa aming plan dahil sa mga problema sa wika o isang kapansanan at gusto mong maghain ng reklamo tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Maaari kang tumawag nang 24 na oras sa isang araw pitong araw sa isang linggo Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048 Para sa impormasyon sa paghahain ng reklamo sa Medi-Cal

mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes 800 am hanggang 800 pm

Chuacuteng tocirci phải cho quyacute vị biết về caacutec phuacutec lợi trong chương trigravenh vagrave quyền của quyacute vị theo caacutech magrave quyacute vị coacute thể hiểu được Chuacuteng tocirci phải cho quyacute vị biết về caacutec quyền của quyacute vị vagraveo mỗi năm magrave quyacute vị tham gia chương trigravenh của chuacuteng tocirci

Để nhận thocircng tin theo caacutech thức quyacute vị coacute thể hiểu được hatildey gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thagravenh Viecircn Chương trigravenh của chuacuteng tocirci coacute những người coacute thể trả lời caacutec cacircu hỏi của quyacute vị bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec nhau

Chương trigravenh của chuacuteng tocirci cũng cung cấp cho quyacute vị tagravei liệu bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec ngoagravei tiếng Anh vagrave ở caacutec định dạng như bản in khổ lớn chữ nổi braille hoặc bản acircm thanh Nếu quyacute vị muốn Health Net Cal MediConnect phải liecircn tục gửi cho quyacute vị caacutec tagravei liệu dagravenh cho thagravenh viecircn bằng định dạng khaacutec như chữ nổi braille hoặc bản in khổ lớn hoặc bằng ngocircn ngữ khaacutec ngoagravei tiếng Anh vui lograveng liecircn lạc với Dịch Vụ Thagravenh Viecircn Cho Dịch Vụ Thagravenh Viecircn biết quyacute vị muốn yecircu cầu lacircu dagravei rằng quyacute vị phải luocircn nhận được tagravei liệu của quyacute vị bằng định dạng hoặc ngocircn ngữ khaacutec

Quyacute vị cũng coacute thể nhận sổ tay nagravey miễn phiacute bằng caacutec ngocircn ngữ dưới đacircy chỉ cần gọi đến Dịch Vụ Thagravenh Viecircn theo số 1-855-464-3571 (TTY 711) Thứ Hai đến Thứ Saacuteu 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối

o Tiếng Ả Rập

o Tiếng Armenia

o Tiếng Campuchia

o Tiếng Trung

o Tiếng Ba Tư

o Tiếng Hagraven

o Tiếng Nga

o Tiếng Tacircy Ban Nha

o Tiếng Tagalog

o Tiếng Việt

Nếu quyacute vị đang gặp khoacute khăn với việc tiếp nhận thocircng tin từ chương trigravenh của chuacuteng tocirci do caacutec vấn đề về ngocircn ngữ hoặc do khuyết tật vagrave quyacute vị muốn nộp đơn khiếu nại hatildey gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Quyacute vị coacute thể gọi 24 giờ một ngagravey bảy ngagravey một tuần Người dugraveng TTY cần gọi số 1-877-486-2048 Để biết thocircng tin về caacutech nộp đơn khiếu nại cho Medi-Cal vui lograveng liecircn lạc bộ phận Dịch Vụ Thagravenh Viecircn theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY 711) Thứ Hai đến Thứ Saacuteu 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối

B Debemos tratarlo con respeto imparcialidad y dignidad entodo momento

Debemos obedecer las leyes que lo protegen de la discriminacioacuten o de un trato injustoNo discriminamos a los afiliados seguacuten los siguientes

sectsectedad

sectsectapelaciones

sectsectcomportamiento

sectsectexperiencia siniestral

sectsectorigen eacutetnico

sectsectprueba de asegurabilidad

sectsectinformacioacuten geneacutetica

sectsectidentidad de geacutenero

sectsectubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio

sectsectestado de salud

sectsecthistorial meacutedico

sectsectcapacidad mental

sectsectdiscapacidad fiacutesica o mental

sectsectnacionalidad

sectsectraza

sectsectrecepcioacuten de atencioacuten de salud

sectsectreligioacuten

sectsectsexo

sectsectorientacioacuten sexual

sectsectuso de servicios

Conforme a las reglas de nuestro plan usted tiene derecho a no ser sometido a ninguna forma de impedimento fiacutesico o aislamiento que pudieran ser utilizados como herramienta de extorsioacuten violencia castigo conveniencia o represalia

No podemos denegarle servicios o sancionarlo por ejercer sus derechos

sectPara obtener maacutes informacioacuten o si tiene inquietudes sobre la discriminacioacuten o el trato injusto llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697) Tambieacuten puede visitar httpwwwhhsgovocroffice para obtener maacutes informacioacuten

sectAdemaacutes puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles local

sectOffice for Civil Rights US Department of Health and Human Services 90 7th Street Suite 4-100 San Francisco CA 94103 Nuacutemero de teleacutefono 1-800-368-1019 Fax 1-202-619-3818 TDD 1-800-537-7697

sectSi tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atencioacuten o a un proveedor llame al Departamento de Servicios al Afiliado Si tiene una queja como un problema con el acceso en silla de ruedas el Departamento de Servicios al Afiliado puede ayudarlo

C Debemos garantizar que reciba un acceso oportuno aservicios y medicamentos cubiertos

Si no puede obtener una cita de manera oportuna para recibir servicios cubiertos y su meacutedico considera que usted no puede esperar maacutes para programar una cita puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Cal MediConnect de Health Net al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita y pueden brindarle asistencia Si no puede recibir los servicios en un plazo razonable debemos pagar la atencioacuten fuera de la red

Como afiliado al plan

sectsectTiene derecho a elegir un proveedor de atencioacuten primaria de nuestra red Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con nosotros

raquo Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o busque en el Directorio de Farmacias y Proveedores para saber queacute meacutedicos aceptan nuevos pacientes

sectsectLas mujeres tienen derecho a consultar a un ginecoacutelogo u otro especialista en salud femenina sin obtener una remisioacuten Una remisioacuten es una orden por escrito del proveedor de atencioacuten primaria

sectsectTiene derecho a obtener servicios cubiertos de proveedores de la red en un plazo razonable

raquo Esto incluye el derecho a recibir los servicios de especialistas de manera oportuna

sectsectTiene derecho a recibir servicios de emergencia o atencioacuten requerida de urgencia sin aprobacioacuten previa

sectsectTiene derecho a surtir las recetas meacutedicas en cualquier farmacia de nuestra red sin largas demoras

sectsectTiene derecho a saber cuaacutendo puede consultar a un proveedor fuera de la red Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre los proveedores fuera de la red consulte el Capiacutetulo 3

sectsectCuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan tiene derecho a mantener sus proveedores actuales o las autorizaciones de servicios por hasta 12 meses si se cumplen determinados criterios Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo mantener sus proveedores y las autorizaciones de servicios consulte el Capiacutetulo 1

sectsectTiene derecho a dirigir por siacute mismo la atencioacuten con la ayuda de su equipo de atencioacuten y su coordinador de atencioacuten

El Capiacutetulo 9 le informa sobre queacute puede hacer si considera que no estaacute recibiendo los servicios o medicamentos en un plazo razonable El Capiacutetulo 9 tambieacuten le informa sobre queacute hacer si rechazamos la cobertura de servicios o medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

D Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten meacutedicapersonal

Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren las leyes federales y estatales

sectsectSu informacioacuten meacutedica personal incluye la informacioacuten que nos brindoacute cuando se inscribioacute en este plan Tambieacuten incluye expedientes meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de la salud

sectsectUsted tiene derecho a obtener informacioacuten y a controlar coacutemo se utiliza su informacioacuten meacutedica Le proporcionamos un aviso escrito que tambieacuten le informa sobre estos derechos y le explica coacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten meacutedica Este aviso se denomina ldquoAviso de Praacutecticas de Privacidadrdquo

Coacutemo protegemos su informacioacuten meacutedica

sectsectNos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus expedientes

sectsectEn la mayoriacutea de los casos no le proporcionamos su informacioacuten meacutedica a ninguna persona que no le brinda atencioacuten ni paga su atencioacuten Si lo hacemos se nos exige que obtengamos un permiso escrito de su parte antes de hacerlo Usted o alguna persona que tenga facultades legales para tomar decisiones en su nombre puede conceder el permiso escrito

sectsectEn determinados casos no se nos exige obtener su permiso escrito primero Estas excepciones estaacuten permitidas o son exigidas por ley

raquo Estamos obligados a divulgar informacioacuten meacutedica a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atencioacuten

raquo Estamos obligados a divulgar informacioacuten meacutedica por orden de un tribunal

raquo Estamos obligados a proporcionar a Medicare su informacioacuten meacutedica y de medicamentos Si Medicare divulga su informacioacuten para investigaciones u otros usos lo haraacute conforme a las leyes federales Si compartimos informacioacuten con Medi-Cal tambieacuten lo haremos conforme a las leyes federales y estatales

Tiene derecho a ver sus expedientes meacutedicos

sectsectUsted tiene derecho a ver sus expedientes meacutedicos y a obtener una copia de ellos Podemos cobrarle para realizar una copia de sus expedientes meacutedicos

sectsectTiene derecho a solicitarnos que actualicemos o corrijamos sus expedientes meacutedicos Si nos lo solicita analizaremos la situacioacuten con su proveedor de atencioacuten de salud para decidir si se deben hacer los cambios

sectsectTiene derecho a saber si se compartioacute su informacioacuten meacutedica con otras personas y coacutemo se hizo

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su informacioacuten meacutedica personal llame al Departamento de Servicios al Afiliado

Nuestro Aviso de Praacutecticas de Privacidad se encuentra en el Capiacutetulo 11 Seccioacuten I

E Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan losproveedores de la red y los servicios cubiertos

Como afiliado a Health Net Cal MediConnect tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra Si no habla ingleacutes contamos con los servicios de un inteacuterprete para responder las preguntas que tenga sobre nuestro plan de salud Para solicitar un inteacuterprete simplemente llame al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil Este es un servicio gratuito para usted Tambieacuten puede obtener este manual de manera gratuita en los siguientes idiomas

bull aacuterabe

bull armenio

bull camboyano

bull chino

bull farsi

bull coreano

bull ruso

bull espantildeol

bull tagalo

bull vietnamita

Tambieacuten podemos proporcionarle informacioacuten en braille en audio o en letra grande

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten llame al Departamento de Servicios al Afiliado

sectsect Informacioacuten sobre coacutemo elegir o cambiar de planes

sectsect Informacioacuten sobre nuestro plan que incluye lo siguiente

raquo Informacioacuten financiera

raquo Informacioacuten sobre coacutemo hemos sido calificados por los afiliados al plan

raquo Informacioacuten sobre cuaacutentas apelaciones presentaron los afiliados

raquo Informacioacuten sobre coacutemo abandonar el plan

sectsect Informacioacuten sobre los proveedores y las farmacias de nuestra red que incluye lo siguiente

raquo Informacioacuten sobre coacutemo elegir o cambiar los proveedores de atencioacuten primaria

raquo Informacioacuten sobre aptitudes de los proveedores y las farmacias de nuestra red

raquo Informacioacuten sobre coacutemo pagamos a los proveedores de la red

sectsect Informacioacuten sobre servicios y medicamentos cubiertos y sobre reglas que usted debe cumplir que incluye lo siguiente

raquo Servicios y medicamentos cubiertos por el plan

raquo Liacutemites de cobertura y medicamentos

raquo Reglas que usted debe cumplir para obtener servicios y medicamentos cubiertos

sectsect Informacioacuten sobre el motivo por el cual hay algo que no estaacute cubierto y queacute puede hacer al respecto que incluye lo siguiente

raquo Coacutemo solicitarnos que presentemos por escrito los motivos por los cuales algo no estaacute cubierto

raquo Coacutemo solicitarnos que cambiemos una decisioacuten que hemos tomado

raquo Coacutemo solicitarnos que paguemos una factura que recibioacute

F Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente austed

Los meacutedicos hospitales y otros proveedores de la red no pueden obligarlo a que pague los servicios cubiertos Tampoco pueden cobrarle a usted si le pagamos al proveedor menos de lo que cobra Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre queacute hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle un servicio cubierto consulte el Capiacutetulo 7

G Tiene derecho a abandonar nuestro plan de Cal MediConnect en cualquier momento

Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no lo desea Puede abandonar el plan en cualquier momento Si abandona nuestro plan seguiraacute participando en los programas de Medicare y Medi-Cal siempre y cuando sea elegible Tiene derecho a recibir la mayor parte de los servicios de atencioacuten de salud a traveacutes de Medicare Original o un plan Medicare Advantage Puede obtener los beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D

a traveacutes de un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica o un plan Medicare Advantage Health Net Community Solutions Inc le seguiraacute brindando sus beneficios de Medi-Cal a menos que usted elija un plan diferente disponible en su condado

sectsectConsulte el Capiacutetulo 10 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo abandonar nuestro plan

H Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre su atencioacuten de salud

Usted tiene derecho a obtener toda la informacioacuten de parte de sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten de salud cuando solicita servicios Sus proveedores deben explicarle su afeccioacuten y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender

sectsectConozca sus opciones Usted tiene derecho a que se le informe sobre todos los tipos de tratamiento

sectsectConozca los riesgos Usted tiene derecho a que se le informe sobre cualquier riesgo Se le debe informar con anticipacioacuten si el servicio o tratamiento forman parte de un experimento de investigacioacuten Usted tiene derecho a rechazar tratamientos experimentales

sectsectPuede obtener una segunda opinioacuten Tiene derecho a consultar a otro meacutedico antes de decidir sobre un tratamiento

sectsectPuede decir que no Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento Esto incluye el derecho a dejar un hospital u otro centro meacutedico aun cuando su meacutedico le recomiende que no lo haga Tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar los medicamentos que requieren receta meacutedica Si usted rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento que requiere receta meacutedica no lo sacaremos de nuestro plan Sin embargo si rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento usted acepta la responsabilidad total de lo que le ocurra

sectsectPuede solicitar que le expliquemos por queacute un proveedor rechaza la atencioacuten Usted tiene derecho a recibir una explicacioacuten de parte nuestra si un proveedor le negoacute la atencioacuten que usted considera que debe recibir

sectsectPuede solicitar que cubramos un servicio o medicamento que se le negoacute o que en general no estaacute cubierto Esto se denomina ldquodecisioacuten de coberturardquo El Capiacutetulo 9 indica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura al plan

Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si pierde la capacidad para tomar decisiones sobre la atencioacuten de salud

A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atencioacuten de salud por siacute mismas Antes de que esto le ocurra a usted puede hacer lo siguiente

sectsectCompletar un formulario escrito para concederle a una persona el derecho a tomar

decisiones sobre la atencioacuten de salud en su nombre

sectsectDarle instrucciones escritas a sus meacutedicos sobre la manera en que desea que ellos manejen su atencioacuten de salud si usted pierde la capacidad para tomar decisiones por siacute mismo

El documento legal que puede usar para dar instrucciones se denomina instruccioacuten anticipada Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes formas de denominarlas El testamento en vida y el poder legal para la atencioacuten de salud son ejemplos de este tipo de documentos

No tiene la obligacioacuten de utilizar una instruccioacuten anticipada pero puede hacerlo si lo desea Debe hacer lo siguiente

sectsectObtener el formulario Puede pedirle un formulario a su meacutedico abogado agencia de servicios legales o trabajador social Las organizaciones que brindan informacioacuten sobre Medicare o Medi-Cal como el Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) tambieacuten pueden tener los formularios de instrucciones anticipadas

sectsectCompletarlo y firmarlo El formulario es un documento legal Considere consultar a un abogado para que lo ayude a prepararlo

sectsectEntregar copias a las personas que deben saber de su existencia Usted debe entregarle una copia del formulario a su meacutedico y tambieacuten a la persona que designe para tomar decisiones por usted Es recomendable que tambieacuten entregue copias a amigos cercanos o a familiares Aseguacuterese de conservar una copia en su hogar

Si seraacute hospitalizado y ha firmado una instruccioacuten anticipada lleve una copia al hospital

sectsectEn el hospital le preguntaraacuten si ha firmado un formulario de instruccioacuten anticipada y si lo tiene con usted

sectsectSi no lo ha hecho el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si desea firmar uno

Recuerde que es su decisioacuten si desea completar una instruccioacuten anticipada o no

Queacute hacer si no se cumplen sus instrucciones

Si usted ha firmado una instruccioacuten anticipada y considera que un meacutedico o un hospital no cumplieron con lo establecido alliacute puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles local

Office for Civil Rights US Department of Health amp Human Services

90 7th Street Suite 4-100 San Francisco CA 94103

El nuacutemero de teleacutefono es 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

I Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

El Capiacutetulo 9 le indica queacute puede hacer si tiene problemas o inquietudes sobre la atencioacuten o los servicios cubiertos Por ejemplo podriacutea solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten para el cambio de una decisioacuten de cobertura o presentar una queja

Tiene derecho a obtener informacioacuten sobre las apelaciones y las quejas que otros afiliados hayan presentado contra nuestro plan Si desea obtener esta informacioacuten llame al Departamento de Servicios al Afiliado

Queacute puede hacer si considera que lo estaacuten tratando injustamente o que no se estaacuten respetando sus derechos

Si cree que lo han tratado injustamente y ese trato no estaacute relacionado con los motivos de discriminacioacuten que se detallan en la paacutegina page 149 puede obtener ayuda de las siguientes maneras

sectsectPuede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado

sectsectPuede llamar al HICAP local Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse con ella consulte el Capiacutetulo 2

sectsectPuede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse con ella consulte el Capiacutetulo 2

sectsectPuede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos

Puede obtener informacioacuten sobre sus derechos de varias maneras

sectsectPuede comunicarse con Medicare

raquo Puede visitar el sitio web de Medicare para consultar o descargar la publicacioacuten ldquoMedicare Rights amp Protectionsrdquo (Derechos y Protecciones de Medicare) (Ingrese en httpswwwmedicaregovPubspdf11534pdf)

raquo O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de

la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

J Usted tambieacuten tiene responsabilidades como afiliado del plan Como afiliado al plan tiene las responsabilidades que se detallan a continuacioacuten Si tiene alguna pregunta llame al Departamento de Servicios al Afiliado

sectsectLea el Manual del Afiliado para obtener informacioacuten sobre queacute estaacute cubierto y queacute reglas debe cumplir para obtener servicios y medicamentos cubiertos

raquo Para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios cubiertos consulte los Capiacutetulos 3 y 4 Estos capiacutetulos le indican lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las reglas que se deben cumplir y lo que usted paga

raquo Para obtener maacutes informacioacuten sobre los medicamentos cubiertos consulte los Capiacutetulos 5 y 6

sectsectInfoacutermenos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos que requieren receta meacutedica que tenga Se nos exige asegurarnos de que usted utilice todas las opciones de cobertura cuando recibe atencioacuten de salud Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si tiene otra cobertura

sectsectInforme al meacutedico y a otros proveedores de atencioacuten de salud que usted estaacute inscrito en nuestro plan Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado cada vez que obtenga servicios o medicamentos

sectsectAyude a sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten de salud a brindarle la mejor atencioacuten

raquo Briacutendeles la informacioacuten que necesitan sobre usted y su salud Conozca todo lo que pueda sobre sus problemas de salud Siga los planes y las instrucciones de tratamiento acordados entre usted y sus proveedores

raquo Aseguacuterese de que sus meacutedicos y otros proveedores conozcan todos los medicamentos que usted estaacute tomando Esto incluye los medicamentos que requieren receta meacutedica los de venta libre las vitaminas y los suplementos

raquo Si tiene preguntas haacutegalas Sus meacutedicos y otros proveedores deben explicarle las cosas de una manera que usted pueda comprender Si hace alguna pregunta y no entiende la respuesta vuelva a preguntar

sectsectSea consideradoEsperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los demaacutes pacientes Tambieacuten esperamos que usted actuacutee con respeto en el consultorio del meacutedico los hospitales y los consultorios de otros proveedores

sectsectPague lo que debe Como afiliado al plan usted es responsable de los siguientes pagos

raquo Primas de Medicare Parte A y Medicare Parte B Para la mayoriacutea de los afiliados a Health Net Cal MediConnect Medi-Cal paga las primas de la Parte A y la Parte B

raquo Si tiene un costo compartido con el programa Medi-Cal usted seraacute responsable de pagar su parte del costo antes de que Health Net Cal MediConnect pague los servicios cubiertos por Medi-Cal

raquo Para algunos medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo en el momento de recibirlo Esto seraacute un copago (un monto fijo)En el Capiacutetulo 6 se detalla lo que debe pagar por sus medicamentos

raquo Si usted obtiene alguacuten servicio o medicamento que no esteacute cubierto por el plan debe pagar el costo total

sectSi no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar la cobertura de un servicio o un medicamento puede presentar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

sectsectInfoacutermenos si se mudaSi se va a mudar es importante que nos lo informe de inmediato Llame al Departamento de Servicios al Afiliado

raquo Si se muda fuera del aacuterea de servicios ya no podraacute permanecer en este plan Solo las personas que vivan en nuestra aacuterea de servicio se pueden inscribir en Health Net Cal MediConnect El Capiacutetulo 1 le informa sobre nuestra aacuterea de servicio Podemos ayudarlo a determinar si se mudaraacute o no fuera del aacuterea de servicio Durante un periacuteodo de inscripcioacuten especial puede pasarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare en el lugar donde se mude Podemos informarle si tenemos un plan en el aacuterea nueva Ademaacutes aseguacuterese de informarles a Medicare y Medi-Cal acerca de su nueva direccioacuten en caso de mudarse Consulte el Capiacutetulo 2 para encontrar los nuacutemeros de teleacutefono de Medicare y Medi-Cal

raquo Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio tambieacuten debemos estar al tanto Necesitamos mantener actualizado su registro de afiliacioacuten y saber coacutemo comunicarnos con usted

sectsectLlame al Departamento de Servicios al Afiliado para solicitar ayuda si tiene preguntas o inquietudes

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura apelaciones y quejas)

iquestQueacute contiene este capiacutetulo Este capiacutetulo le informa sobre sus derechos Lea este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre coacutemo actuar si ocurre lo siguiente

sectsectTiene un problema con el plan o una queja sobre este

sectsectNecesita un servicio artiacuteculo o medicamento que el plan determinoacute que no pagaraacute

sectsectNo estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomoacute el plan sobre su atencioacuten

sectsectConsidera que los servicios finalizan demasiado pronto

sectsectTiene un problema o una queja en relacioacuten con los servicios y el apoyo a largo plazo que incluyen el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad los servicios comunitarios para adultos y los centros de enfermeriacutea

Si tiene un problema o una inquietud simplemente necesita leer las partes de este capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten Este capiacutetulo estaacute dividido en diferentes secciones para ayudarlo a encontrar faacutecilmente lo que estaacute buscando

Si tiene un problema relacionado con la salud o los servicios yel apoyo a largo plazo Usted debe recibir la atencioacuten de salud los medicamentos y los servicios y el apoyo a largo plazo que su meacutedico y otros proveedores determinan que son necesarios como parte de su plan de atencioacuten Si tiene un problema con su atencioacuten puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 para obtener ayuda Este capiacutetulo explica las diversas opciones que usted tiene para los diferentes problemas y quejas pero siempre puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect para que lo asesore sobre su problema

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones y quejas)

Iacutendice

iquestQueacute contiene este capiacutetulo 159

Si tiene un problema relacionado con la salud o los servicios y el apoyo a largo plazo 159

Seccioacuten 1 Introduccioacuten 163

Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema 163

Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legales 163

Seccioacuten 2 Doacutende puede llamar para solicitar ayuda 163

Seccioacuten 21 Doacutende puede obtener maacutes informacioacuten y asistencia 163

Seccioacuten 3 Problemas relacionados con sus beneficios 165

Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestDesea presentar una queja 165

Seccioacuten 4 Decisiones de cobertura y apelaciones 165

Seccioacuten 41 Descripcioacuten general de decisiones de cobertura y apelaciones 165

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y las apelaciones 166

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo lo ayudaraacute 167

Seccioacuten 5 Problemas relacionados con servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D) 168

Seccioacuten 51 Cuaacutendo utilizar esta seccioacuten 168

Seccioacuten 52 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura 170

Seccioacuten 53 Apelacioacuten de nivel 1 para servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D) 172

Seccioacuten 55 Problemas con pagos 182

Seccioacuten 6 Medicamentos de la Parte D 184

Seccioacuten 61 Queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos un reembolso por un medicamento de la Parte D 184

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten 185

Seccioacuten 63 Datos importantes acerca de coacutemo solicitar excepciones 186

Seccioacuten 64 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D incluida una excepcioacuten 187

Seccioacuten 65 Apelacioacuten de nivel 1 para medicamentos de la Parte D 190

Seccioacuten 7 Coacutemo solicitar cobertura para una hospitalizacioacuten maacutes prolongada 194

Seccioacuten 71 Informacioacuten sobre sus derechos de Medicare 194

Seccioacuten 72 Apelacioacuten de nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria 195

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si no cumplo con el plazo para una apelacioacuten 199

Seccioacuten 8 Queacute hacer si considera que sus servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto 201

Seccioacuten 81 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finalizaraacute su cobertura 201

Seccioacuten 82 Apelacioacuten de nivel 1 para continuar con su atencioacuten 202

Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si no cumple con el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1 205

Seccioacuten 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten maacutes allaacute del nivel 2 207

Seccioacuten 91 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medicare 207

Seccioacuten 92 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medi-Cal 207

Seccioacuten 10 Coacutemo presentar una queja 208

Seccioacuten 101 Quejas internas 210

Seccioacuten 102 Quejas externas 212

Seccioacuten 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema Este capiacutetulo le indica queacute hacer si tiene un problema relacionado con el plan los servicios o el pago Medicare y Medi-Cal aprobaron estos procesos Cada proceso consta de una serie de reglas procedimientos y plazos que nosotros y usted debemos respetar

Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legales Existen teacuterminos legales difiacuteciles que se utilizan para algunas de las reglas y los plazos que se explican en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos pueden resultar difiacuteciles de comprender por lo tanto hemos reemplazado ciertos teacuterminos legales con palabras maacutes simples Utilizamos la menor cantidad de abreviaturas posible

Por ejemplo usaremos lo siguiente

sectsectldquopresentar una quejardquo en lugar de ldquopresentar una queja formalrdquo

sectsectldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo ldquodeterminacioacuten de beneficiordquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo

sectsectldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten aceleradardquo

Debido a que el conocimiento de los teacuterminos legales apropiados puede ayudarlo a comunicarse con mayor claridad tambieacuten se los proporcionamos

Seccioacuten 2 Doacutende puede llamar para solicitar ayuda

Seccioacuten 21 Doacutende puede obtener maacutes informacioacuten y asistencia

A veces puede resultar confuso iniciar o seguir el proceso para abordar un problema Esto puede ocurrir si usted no se siente bien o tiene poca energiacutea Otras veces puede ocurrir que usted no tenga el conocimiento necesario para dar el paso siguiente

Puede obtener ayuda del Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect

Si necesita ayuda siempre puede comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect Este programa puede responder sus preguntas y ayudarlo a resolver sus problemas El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect no se relaciona con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud Este programa puede ayudarlo a comprender queacute proceso debe utilizar El nuacutemero de teleacutefono del Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect es 1-855-501-3077 (TTY 1-855-847-7914) Los servicios son gratuitos

Puede obtener ayuda del Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud

Tambieacuten puede llamar al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) Los asesores del HICAP pueden responder sus preguntas y ayudarlo a resolver sus problemas El HICAP no se relaciona con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud El HICAP tiene asesores capacitados en todos los condados y los servicios son gratuitos El nuacutemero de teleacutefono del HICAP es 1-800-434-0222

Coacutemo obtener ayuda de Medicare

Puede llamar a Medicare directamente para que lo ayuden a resolver sus problemas A continuacioacuten se presentan dos maneras de obtener ayuda de Medicare

sectsectLlame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana TTY 1-877-486-2048 La llamada es gratuita

sectsectVisite el sitio web de Medicare (httpwwwmedicaregov)

Coacutemo comunicarse con el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California

El siguiente paacuterrafo es una divulgacioacuten requerida conforme al Coacutedigo de Salud y Seguridad de California Seccioacuten 136802(b) En este paacuterrafo el teacutermino ldquoqueja formal significa una apelacioacuten o un reclamo sobre los servicios de Medi-Cal

El Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California es la entidad responsable de regular los planes de servicios de atencioacuten de salud Si tiene alguna queja formal contra su plan de salud debe llamar primero a su plan de salud al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Puede usar el proceso de presentacioacuten de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento La utilizacioacuten de este procedimiento de quejas formales no prohiacutebe el ejercicio de ninguacuten derecho ni recurso legal que pueda estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal que tenga que ver con una emergencia una queja formal que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o una queja formal que haya permanecido sin resolverse por maacutes de 30 diacuteas puede llamar al departamento para obtener ayuda Tambieacuten puede ser elegible para una revisioacuten meacutedica independiente (por sus siglas en ingleacutes IMR) Si es elegible para una IMR el proceso de IMR proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas por un plan de salud en relacioacuten con la necesidad meacutedica de un servicio o tratamiento propuestos las decisiones de cobertura para los tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten y las disputas por pagos de servicios meacutedicos de emergencia o de urgencia El departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea TDD (1-877-688-9891) para las personas con dificultades de audicioacuten y del habla El sitio web del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de presentacioacuten de quejas formularios de solicitud de IMR e instrucciones en liacutenea

Seccioacuten 3 Problemas relacionados con sus beneficios

Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestDesea presentar una queja

Si tiene un problema o una inquietud simplemente necesita leer las partes de este capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten El siguiente cuadro lo ayudaraacute a encontrar la seccioacuten especiacutefica de este capiacutetulo para su problema o queja

iquestEl problema o la inquietud estaacuten relacionados con los beneficios o la cobertura

(Esto incluye problemas sobre si cierta atencioacuten meacutedica ciertos servicios y apoyo a largo plazo o ciertos medicamentos que requieren receta meacutedica estaacuten cubiertos o no sobre la forma enque estaacuten cubiertos y sobre los problemas relacionados con el pago de la atencioacuten meacutedica ylos medicamentos que requieren receta meacutedica)

Siacute NoMi problema es sobre beneficios o

cobertura Mi problema no es sobre beneficios o

cobertura

Vaya a la Seccioacuten 4 ldquoDecisiones de cobertura y apelacionesrdquo en la

paacutegina 165

Vaya a la Seccioacuten 10 ldquoCoacutemo presentar una quejardquo en la paacutegina 208

Seccioacuten 4 Decisiones de cobertura y apelaciones

Seccioacuten 41 Descripcioacuten general de decisiones de cobertura y apelaciones

El proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones aborda los problemas relacionados con los beneficios y la cobertura Tambieacuten incluye problemas relacionados con el pago Usted no es responsable de los costos de Medicare a excepcioacuten de los copagos de la Parte D

iquestQueacute es una decisioacuten de cobertura Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten inicial que tomamos acerca de los beneficios y la cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos artiacuteculos o medicamentos Tomamos unadecisioacuten de cobertura cada vez que decidimos queacute estaacute cubierto para usted y cuaacutento debemos pagar

Si usted o su meacutedico no estaacuten seguros de si Medicare o Medi-Cal cubren un servicio un artiacuteculo o un medicamento ambos pueden solicitarnos una decisioacuten de cobertura antes de que el meacutedico le brinde el servicio artiacuteculo o medicamento

iquestQueacute es una apelacioacuten

Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos nuestra decisioacuten si considera que hemos cometido un error Por ejemplo podemos decidir que un servicio artiacuteculo o medicamento que usted necesita no estaacute cubierto o que ya no estaacute cubierto por Medicare o Medi-Cal Si usted o su meacutedico no estaacuten de acuerdo con nuestra decisioacuten pueden presentar una apelacioacuten

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y las apelaciones

iquestA quieacuten debo llamar para obtener ayuda con las decisiones de cobertura o la presentacioacuten de una apelacioacuten

Puede solicitarle ayuda a cualquiera de los siguientes

sectsectLlame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

sectsectLlame al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect para obtener ayuda gratuita Este programa ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect a resolver problemas relacionados con los servicios o la facturacioacuten El nuacutemero de teleacutefono es 1-855-501-3077

sectsectLlame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud para obtener ayuda gratuita El HICAP es una organizacioacuten independiente No estaacute relacionada con este plan El nuacutemero de teleacutefono es 1-800-434-0222

sectsectLlame al Centro de Ayuda del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (por sus siglas en ingleacutes DMHC) para obtener ayuda gratuita El DMHC es la entidad responsable de regular los planes de salud El DMHC ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect con apelaciones y quejas relacionadas con la facturacioacuten o los servicios de Medi-Cal El nuacutemero de teleacutefono es 1-888-466-2219 Las personas sordas o con dificultades de audicioacuten o del habla pueden usar la liacutenea TDD gratuita 1-877-688-9891

sectsectHable con su meacutedico u otro proveedor Su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten en su nombre

sectsectHable con un amigo o familiar y piacutedale que lo represente Puede designar a otra persona para que actuacutee en su nombre como su ldquorepresentanterdquo para solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

raquo Si usted desea que un amigo un familiar u otra persona sea su representante llame al Departamento de Servicios al Afiliado y pida el formulario de Designacioacuten de un Representante Tambieacuten puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web wwwhealthnetcomportalshoppingcontentiwcshoppingmedicaredualsappeals_and_grievances

action El formulario le otorga a la persona un permiso para actuar en su nombre Usted debe entregarnos una copia del formulario firmado

sectsectAsimismo tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencias Algunos grupos legales le brindaraacuten servicios legales gratuitos si reuacutene los requisitos Si desea que un abogado lo represente deberaacute completar el formulario de Designacioacuten de un Representante

Sin embargo no se requiere que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o para presentar una apelacioacuten

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo lo ayudaraacute Hay cuatro tipos de situaciones diferentes que incluyen decisiones de cobertura y apelaciones Cada situacioacuten tiene diferentes reglas y plazos Nosotros dividimos este capiacutetulo en diferentes secciones para ayudarlo a encontrar las reglas que debe cumplir Solo debe leer la seccioacuten que se aplica a su problema

bull Seccioacuten 5 en la paacutegina 168 le brinda informacioacuten si tiene problemas relacionados con servicios artiacuteculos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) Por ejemplo recurra a esta seccioacuten si ocurre lo siguiente

No obtiene la atencioacuten meacutedica que desea y considera que esta atencioacuten estaacute cubierta por nuestro plan

Nosotros no aprobamos servicios artiacuteculos o medicamentos que su meacutedico desea proporcionarle y usted considera que esta atencioacuten debe estar cubierta

sectsect NOTA Solo use la Seccioacuten 5 si estos medicamentos no estaacuten cubiertos por la Parte D Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos marcados como ldquoNTrdquo no estaacuten cubiertos por la Parte D Consulte la Seccioacuten 6 en la paacutegina 184 para obtener informacioacuten sobre apelaciones de medicamentos de la Parte D

Usted recibioacute atencioacuten o servicios meacutedicos que considera que deben estar cubiertos pero nosotros no pagamos esta atencioacuten

Usted recibioacute y pagoacute servicios o artiacuteculos meacutedicos que pensoacute que estaban cubiertos y desea solicitar que le realicemos un reembolso

Se le informa que la cobertura de una atencioacuten que ha obtenido se reduciraacute o interrumpiraacute y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

sectsect NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es para atencioacuten hospitalaria cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios usted debe leer otra seccioacuten de este capiacutetulo debido a que se aplican reglas especiales a estos tipos de atencioacuten Consulte las Secciones 7 y 8 en las paacuteginas 194 y 201

bull La Seccioacuten 6 en la paacutegina 184 le informa sobre los medicamentos de la Parte D Por ejemplo recurra a esta seccioacuten si ocurre lo siguiente

Desea solicitarnos que hagamos una excepcioacuten para cubrir un medicamento de la Parte D que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos)

Desea solicitar que anulemos limitaciones en la cantidad de medicamento que usted puede obtener

Desea solicitarnos que cubramos un medicamento que requiere aprobacioacuten previa

No aprobamos su solicitud o excepcioacuten y usted y su meacutedico u otra persona que receta consideran que debemos hacerlo

Desea solicitar que paguemos un medicamento que requiere receta meacutedica que ya ha comprado (Esto es una solicitud de una decisioacuten de cobertura sobre el pago)

bull La Seccioacuten 7 en la paacutegina 194 le indica coacutemo solicitarnos que cubramos una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si considera que el meacutedico le da de alta demasiado pronto Consulte esta seccioacuten si ocurre lo siguiente

Usted estaacute en el hospital y considera que el meacutedico le da el alta demasiado pronto

bull La Seccioacuten 8 en la paacutegina 201 le brinda informacioacuten en caso de que considere que el cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y los servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios finalizan demasiado pronto

Si no estaacute seguro de queacute seccioacuten debe utilizar llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 71 1) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Si necesita otro tipo de ayuda o informacioacuten llame al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

Seccioacuten 5 Problemas relacionados con servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D)

Seccioacuten 51 Cuaacutendo utilizar esta seccioacuten Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas relacionados con los beneficios meacutedicos y de salud del comportamiento y los servicios y el apoyo a largo plazo Tambieacuten puede consultar esta seccioacuten si tiene problemas relacionados con medicamentos que no estaacuten cubiertos por la Parte D

Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos marcados como ldquoNTrdquo no estaacuten cubiertos por la Parte D Consulte la Seccioacuten 6 para obtener informacioacuten sobre apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta seccioacuten indica queacute puede hacer si usted se encuentra en cualquiera de las situaciones mencionadas a continuacioacuten

1 Considera que cubrimos los servicios meacutedicos de salud del comportamiento y los servicios y apoyos a largo plazo que necesita pero no estaacute recibiendo

Queacute puede hacer Puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura Vaya a la Seccioacuten 52 en la paacutegina 170 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura

2 No aprobamos la atencioacuten que su meacutedico desea proporcionarle y usted y su meacutedico consideran que deberiacuteamos hacerlo

Queacute puede hacer Puede apelar la decisioacuten del plan de no aprobar la atencioacuten Vaya a la Seccioacuten 53 en la paacutegina 172 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

3 Usted recibioacute los servicios o artiacuteculos que considera que cubrimos pero no los pagaremos

Queacute puede hacer Puede apelar la decisioacuten del plan de no pagar Vaya a la Seccioacuten 53 en la paacutegina 172 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

4 Usted recibioacute y pagoacute servicios o artiacuteculos que pensoacute que estaban cubiertos y desea solicitar que nosotros le realicemos un reembolso por esos servicios o artiacuteculos

Queacute puede hacer Puede solicitar que le hagamos un reembolso Vaya a la Seccioacuten 55 en la paacutegina 182 para obtener informacioacuten sobre las solicitudes de pago al plan

5 Redujimos o interrumpimos su cobertura para un determinado servicio y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

Queacute puede hacer Puede apelar nuestra decisioacuten de reducir o interrumpir el servicio Vaya a la Seccioacuten 53 en la paacutegina 172 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es para atencioacuten hospitalaria cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios se aplican

reglas especiales Lea las Secciones 7 u 8 en las paacuteginas 194 y 201 para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 52 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura para obtener servicios meacutedicos y de salud del comportamiento o determinados servicios y apoyo a largo plazo (servicios MSSP CBAS o NF)

Para solicitar una decisioacuten de cobertura llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax o piacutedale a su representante o meacutedico que nos solicite que tomemos una decisioacuten

Puede llamarnos al 1-855-464-357 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Puede enviarnos un fax al 1-800-281-2999

Puede escribirnos a la siguiente direccioacuten Health Net Community Solutions Inc PO Box 10422 Van Nuys CA 91410-0422

iquestCuaacutento tiempo demora obtener una decisioacuten de cobertura

En general puede demorar hasta 14 diacuteas calendario a partir del momento de su solicitud Si no tomamos una decisioacuten en el plazo de 14 diacuteas calendario puede presentar una apelacioacuten

sectA veces necesitamos maacutes tiempo En ese caso le enviaremos una carta para informarle que necesitamos 14 diacuteas calendario maacutes La carta le explicaraacute por queacute necesitamos maacutes tiempo

iquestPuedo tener una decisioacuten de cobertura maacutes raacutepida

Siacute Si necesita una respuesta maacutes raacutepida debido a su estado de salud soliciacutetenos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Si aprobamos la solicitud le notificaremos la decisioacuten en un plazo de 72 horas

Sin embargo a veces necesitamos maacutes tiempo En ese caso le enviaremos una carta informaacutendole que necesitamos hasta 14 diacuteas calendario maacutes La carta le explicaraacute por queacute necesitamos maacutes tiempo

El teacutermino legal para ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo es ldquodeterminacioacuten aceleradardquo

Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida

bull Si usted solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida primero llame o enviacutee un fax a nuestro plan para solicitarnos que cubramos la atencioacuten que desea

bull Puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede enviarnos un fax al 1-800-281-2999 Para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte el Capiacutetulo 2

bull El meacutedico o su representante tambieacuten pueden llamarnos

Estas son las reglas para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida

Usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida

1 Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si solicita la cobertura de la atencioacuten o de un artiacuteculo que auacuten no ha recibido (No puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud estaacute relacionada con el pago de la atencioacuten o de un artiacuteculo que ya recibioacute)

2 Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el plazo estaacutendar de 14 diacuteas calendario podriacutea causarle un dantildeo grave a su salud o dantildear la capacidad de sus funciones corporales

sectSi su meacutedico considera que necesita una decisioacuten de cobertura raacutepida tomaremos una automaacuteticamente

sectSi usted solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida sin el respaldo del meacutedico nosotros decidiremos si es necesario que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida

sectsectSi decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta Tambieacuten utilizaremos el plazo de 14 diacuteas calendario

sectsectEsta carta le informaraacute que si su meacutedico solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida la tomaremos automaacuteticamente

sectsectLa carta tambieacuten le informaraacute coacutemo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo acerca de nuestra decisioacuten de tomar una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 en la paacutegina 208

Si la decisioacuten de cobertura es siacute iquestcuaacutendo recibireacute el servicio o artiacuteculo

Lo aprobaraacuten (autorizacioacuten previa) para obtener el servicio o el artiacuteculo en un plazo de 14 diacuteas calendario (para una decisioacuten de cobertura estaacutendar) o de 72 horas (para una decisioacuten de cobertura raacutepida) a partir del momento de su solicitud Si extendimos el tiempo necesario para tomar la decisioacuten de cobertura aprobaremos la cobertura antes de que finalice el periacuteodo extendido

Si la decisioacuten de cobertura es no iquestcoacutemo lo sabreacute

Si la respuesta es no le enviaremos una carta en la que se detallen las razones correspondientes

bull Si rechazamos su solicitud usted tiene derecho a solicitarnos que cambiemos esta decisioacuten mediante la presentacioacuten de una apelacioacuten La presentacioacuten de una apelacioacuten implica que se nos solicita que revisemos nuestra decisioacuten de rechazar la cobertura

bull Si decide presentar una apelacioacuten significa que pasaraacute al nivel 1 del proceso de apelaciones (lea la siguiente seccioacuten para maacutes informacioacuten)

Seccioacuten 53 Apelacioacuten de nivel 1 para servicios artiacuteculos y medicamentos (no son medicamentos de la Parte D)

Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos nuestra decisioacuten si considera que hemos cometido un error Si usted sumeacutedico u otro proveedor no estaacuten de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una apelacioacuten

En la mayoriacutea de los casos debe comenzar su apelacioacuten en el nivel 1 En casos especiales si no desea presentar primero una apelacioacuten ante el plan por un servicio de Medi-Cal puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente Consulte la paacutegina 177 para obtener maacutes informacioacuten

Si necesita ayuda durante el proceso de apelaciones puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 Este programa no se relaciona con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud

iquestQueacute es una apelacioacuten de nivel 1

Una apelacioacuten de nivel 1 es la primera apelacioacuten ante nuestro plan Revisaremos nuestra decisioacuten de cobertura para verificar si es correcta El revisor deberaacute ser alguien que no haya tomado la decisioacuten de cobertura original Cuando finalicemos la revisioacuten le enviaremos nuestra decisioacuten por escrito

Si le informamos despueacutes de nuestra revisioacuten que el servicio o artiacuteculo no estaacute cubierto su caso iraacute a una apelacioacuten de nivel 2

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1

Usted su meacutedico o su representante pueden redactar la solicitud y enviaacuternosla por correo o fax Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono

sectsectSoliciacutetela en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha de la decisioacuten que estaacute apelando Si no cumple con este plazo por un buen motivo auacuten podraacute apelar (consulte la paacutegina 173)

sectsectSi apela porque le informamos que un servicio que recibe en la actualidad se modificaraacute o interrumpiraacute tiene menos diacuteas para apelar si desea continuar recibiendo el servicio mientras la apelacioacuten se encuentra en proceso (consulte la paacutegina 173)

sectSiga leyendo esta seccioacuten para conocer el plazo que se aplica a su apelacioacuten

iquestCoacutemo puedo presentar una apelacioacuten de nivel 1

Para iniciar su apelacioacuten usted su meacutedico u otro proveedor o su representante deben comunicarse con nosotros Puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros por apelaciones consulte el Capiacutetulo 2

Puede solicitarnos una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Si solicita una apelacioacuten estaacutendar o una apelacioacuten raacutepida presente su apelacioacuten por escrito o llaacutemenos

bull Puede enviarnos su solicitud por escrito a la siguiente direccioacuten

Health Net Community Solutions Inc PO Box 10422 Van Nuys CA 91410-0422

bull Puede enviar su solicitud en liacutenea en httpswwwhealthnetcomportalmember contentiwcmemberunprotectedhealth_plancontentfile_ag_dualsaction

bull Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Le enviaremos una carta en el plazo de los 5 diacuteas calendario posteriores a la recepcioacuten de su apelacioacuten para informarle que la recibimos

El teacutermino legal para ldquodecisioacuten de apelacioacuten raacutepidardquo es ldquoreconsideracioacuten aceleradardquo

iquestPuede un tercero presentar una apelacioacuten en mi nombre

Siacute Su meacutedico u otro proveedor pueden presentar una apelacioacuten por usted Ademaacutes alguien diferente a su meacutedico u otro proveedor puede presentar una apelacioacuten por usted pero primero usted debe completar un formulario de Designacioacuten de un Representante El formulario le otorga a la persona un permiso para actuar en su nombre

Para obtener este formulario llame al Departamento de Servicios al Afiliado y solicite uno o visite el sitio web de Medicare httpswwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696 pdf o nuestro sitio web httpswwwhealthnetcomportalshoppingcontentiwcshoppingmedicare dualsappeals_and_grievancesaction

sectSi la apelacioacuten la presenta alguien que no sea usted su meacutedico u otro proveedor debemos recibir el formulario de Designacioacuten de un Representante completo antes de poder revisar la apelacioacuten

iquestCuaacutento tiempo tengo para presentar una apelacioacuten

Debe solicitar una apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisioacuten

Si no cumple con este plazo y tiene un buen motivo para no hacerlo es posible que le demos maacutes tiempo para presentar la apelacioacuten Algunos ejemplos de buenos motivos son los siguientes tiene una enfermedad grave o le proporcionamos informacioacuten incorrecta sobre los plazos para solicitar una apelacioacuten

sectNOTA Si apela porque le informamos que un servicio que recibe en la actualidad se modificaraacute o interrumpiraacute tiene menos diacuteas para apelar si desea continuar recibiendo el servicio mientras la apelacioacuten se encuentra en proceso Lea ldquoiquestContinuaraacuten mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1rdquo en la paacutegina 176 para obtener maacutes informacioacuten

iquestPuedo obtener una copia de mi expediente del caso

Siacute Soliciacutetenos una copia llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 71 1) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

iquestPuede mi meacutedico brindarles maacutes informacioacuten sobre mi apelacioacuten

Siacute usted y su meacutedico pueden brindarnos maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten

iquestCoacutemo tomaremos la decisioacuten sobre la apelacioacuten

Analizamos detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica Luego verificamos si cumplimos con todas las reglas cuando decidimos que rechazamos su solicitud El revisor seraacute alguien que no tomoacute la decisioacuten original

En caso de necesitar maacutes informacioacuten se la podriacuteamos solicitar a usted o a su meacutedico

iquestCuaacutendo me informaraacuten sobre una decisioacuten de apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo

Debemos darle nuestra respuesta en el plazo de los 30 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten Le informaremos sobre nuestra decisioacuten antes si su estado de salud asiacute lo requiere

sectsectSin embargo podemos demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si usted solicita maacutes tiempo o si necesitamos reunir maacutes informacioacuten Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten le enviaremos una carta para explicarle por queacute necesitamos maacutes tiempo

sectsectSi usted considera que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja

raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida le proporcionaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 en la paacutegina 208

sectsectSi no le damos una respuesta a su apelacioacuten en un plazo de 30 diacuteas calendario o antes de que finalice el periacuteodo extendido (si demoramos maacutes diacuteas) automaacuteticamente enviaremos su caso al nivel 2 del proceso de apelaciones si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medicare Se le notificaraacute cuando esto suceda Si su problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medi-Cal deberaacute presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de apelacioacuten de nivel 2 consulte la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176

sectSi aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos aprobar o brindar la cobertura en un plazo de 30 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten

sectSi rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta Si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medicare la carta le informaraacute que enviamos su caso a la Entidad de Revisioacuten Independiente para una apelacioacuten de nivel 2 Si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medi-Cal la carta le informaraacute coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de apelacioacuten de nivel 2 consulte la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176

iquestCuaacutendo me informaraacuten sobre una decisioacuten de apelacioacuten ldquoraacutepidardquo

Si usted solicita una apelacioacuten raacutepida le daremos una respuesta en el plazo de las 72 horas de haber recibido su apelacioacuten Le responderemos antes si su salud asiacute lo requiere

sectsectSi usted considera que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida le proporcionaremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 en la paacutegina 208

sectsectSi no le damos una respuesta a su apelacioacuten en un plazo de 72 horas o antes de que finalice el periacuteodo extendido (si demoramos maacutes diacuteas) automaacuteticamente enviaremos su caso al nivel 2 del proceso de apelaciones si el problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medicare Se le notificaraacute cuando esto suceda Si su problema estaacute relacionado con la cobertura de un servicio o artiacuteculo de Medi-Cal deberaacute presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de apelacioacuten de nivel 2 consulte la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176

sectSi aceptamos una parte o la totalidad de su solicitud debemos autorizar o proporcionar la cobertura en el plazo de las 72 horas a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten

iquestContinuaraacuten mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1

Si decidimos modificar o interrumpir la cobertura de un servicio o artiacuteculo que fue aprobado previamente le enviaremos un aviso antes de hacerlo Si usted no estaacute de acuerdo con esta medida puede presentar una apelacioacuten de nivel 1 y solicitarnos que continuemos sus beneficios para el servicio o artiacuteculo Usted debe realizar la solicitud en una de las siguientes fechas o antes la fecha que sea posterior para continuar con sus beneficios

sectsectDentro de los 10 diacuteas desde la fecha del enviacuteo de nuestro Aviso de Accioacuten

sectsectEn la fecha de entrada en vigor prevista de la medida

Si usted cumple con el plazo puede continuar recibiendo el servicio o artiacuteculo en disputa mientras su apelacioacuten se encuentra en proceso Si sus beneficios continuacutean y el resultado final de la apelacioacuten confirma nuestra medida podemos recuperar el costo del servicio o artiacuteculo que le brindamos mientras la apelacioacuten estaba pendiente

Si el plan rechaza en el nivel 1 iquestcuaacutel es el paso siguiente

sectsectSi rechazamos en forma parcial o total la apelacioacuten de nivel 1 le enviaremos una carta Esta carta le informaraacute si el servicio o artiacuteculo suelen estar cubiertos por Medicare o Medi-Cal

sectsectSi el problema estaacute relacionado con un servicio o artiacuteculo de Medicare enviaremos automaacuteticamente su caso al nivel 2 del proceso de apelaciones apenas se complete la apelacioacuten de nivel 1

sectsectSi el problema estaacute relacionado con un servicio o artiacuteculo de Medi-Cal puede presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo La carta le explicaraacute coacutemo hacerlo La informacioacuten tambieacuten se encuentra a continuacioacuten

Una apelacioacuten de nivel 2 es la segunda apelacioacuten que es presentada por una organizacioacuten independiente que no estaacute relacionada con el plan

Mi problema es sobre un servicio o artiacuteculo de Medi-Cal iquestCoacutemo puedo presentar una apelacioacuten de nivel 2

Hay dos formas de presentar una apelacioacuten de nivel 2 para servicios y artiacuteculos de Medi-Cal 1) una revisioacuten meacutedica independiente o 2) una audiencia ante el estado

1) Revisioacuten meacutedica independiente

Puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente (por sus siglas en ingleacutes IMR) al Centro de Ayuda del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California Una IMR estaacute disponible para cualquier servicio o artiacuteculo cubierto por Medi-Cal que sea de naturaleza meacutedica Una IMR es una revisioacuten de su caso que realizan meacutedicos ajenos a nuestro plan Si la IMR se resuelve a su favor debemos brindarle el servicio o artiacuteculo que solicitoacute Usted no paga ninguacuten costo por una IMR

Puede solicitar una IMR si nuestro plan

sectsectRechaza cambia o demora un servicio o un tratamiento de Medi-Cal porque nuestro plan determina que no es meacutedicamente necesario

sectsectNo cubriraacute un tratamiento experimental o de investigacioacuten de Medi-Cal para una enfermedad grave

sectsectNo pagaraacute servicios de emergencia o de urgencia de Medi-Cal que usted ya recibioacute

sectsectNo resolvioacute su apelacioacuten de nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal en un plazo de 30 diacuteas calendario para una apelacioacuten estaacutendar o de 72 horas para una apelacioacuten raacutepida

Puede solicitar una IMR si ya pidioacute una audiencia ante el estado pero no puede hacerlo si la audiencia ante el estado fue por el mismo tema

En la mayoriacutea de los casos debe presentar una apelacioacuten ante nosotros antes de solicitar una IMR Consulte la paacutegina 172 para obtener maacutes informacioacuten sobre nuestro proceso de apelacioacuten de nivel 1 Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede solicitarle una IMR al Centro de Ayuda del DMHC

sectSi su tratamiento fue rechazado por ser experimental o de investigacioacuten no necesita participar en nuestro proceso de apelacioacuten antes de solicitar una IMR

sectSi el problema es urgente y representa una amenaza inmediata y grave para su salud puede llevar su caso inmediatamente al DMHC En casos extraordinarios e imperiosos el DMHC puede eximirlo del requisito de seguir nuestro proceso de apelacioacuten

Debe solicitar una IMR en un plazo de 6 meses despueacutes de que le enviemos una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten El DMHC puede aceptar su solicitud despueacutes de los 6 meses si determina que hubo circunstancias que le impidieron enviar la solicitud a tiempo

Para solicitar una IMR haga lo siguiente

sectsectComplete el Formulario de Revisioacuten Meacutedica IndependienteQueja disponible en httpwwwdmhccagovFileaComplaintIndependentMedicalReviewComplaintFormaspx O llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219 Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891

sectsectSi las tiene adjunte copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o artiacuteculo que rechazamos Esto puede acelerar el proceso de IMR Enviacutee copias de los documentos en lugar de los originales El Centro de Ayuda no puede devolver ninguacuten documento

sectsectComplete el Formulario de Asistente Autorizado si alguien lo estaacute ayudando con la IMR Puede obtener el formulario en httpwwwdmhccagovPortals0FileAComplaint IMRForms20160 AAF Englishpdf O llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219 Los usuarios de TDD deben llamar al 1-877-688-9891

sectsectEnviacutee el formulario y cualquier documento adjunto por correo o fax a la siguiente direccioacuten

Help Center California Department of Managed Health Care 980 9th Street Suite 500 Sacramento CA 95814-2725 FAX 916-255-5241

Para casos que no son urgentes sobre servicios de Medi-Cal recibiraacute una decisioacuten de IMR del DMHC en un plazo de 30 diacuteas despueacutes de la recepcioacuten de su solicitud y los documentos que la respaldan Para casos urgentes que representan un riesgo inminente y grave para su salud recibiraacute la decisioacuten de IMR en un plazo de 3 a 7 diacuteas

Si no estaacute satisfecho con el resultado de la IMR puede solicitar una audiencia ante el estado

Si el DMHC decide que su caso no es elegible para una IMR el DMHC revisaraacute su caso mediante un proceso de presentacioacuten de quejas regular del consumidor

2) Audiencia ante el estado

Puede solicitar una audiencia ante el estado por servicios y artiacuteculos cubiertos por Medi-Cal Si el meacutedico u otro proveedor solicitan un servicio o artiacuteculo que no aprobaremos o no seguiremos pagando por un servicio o artiacuteculo que usted ya recibe y hemos rechazado su apelacioacuten de nivel 1 tiene el derecho de solicitar una audiencia ante el estado

En la mayoriacutea de los casos usted tiene 120 diacuteas para solicitar una audiencia ante el estado luego de que reciba por correo el aviso de ldquoSus Derechos de Audienciardquo

sectNOTA Si solicita una audiencia ante el estado porque le informamos que un servicio que recibe en la actualidad se modificaraacute o interrumpiraacute tiene menos diacuteas para enviar la solicitud si desea continuar recibiendo dicho servicio mientras la audiencia ante el estado se encuentra pendiente

Lea ldquoiquestContinuaraacuten mis beneficios durante las apelaciones de nivel 2rdquo en la paacutegina 180 para obtener maacutes informacioacuten

Hay dos formas de solicitar una audiencia ante el estado

1 Puede completar la ldquoSolicitud de Audiencia ante el Estadordquo que se encuentra en la parte posterior del Aviso de Accioacuten Debe proporcionar toda la informacioacuten solicitada como su nombre completo direccioacuten nuacutemero de teleacutefono el nombre del plan o del condado que tomoacute la decisioacuten en su contra los programas de ayuda participantes y un motivo detallado de por queacute desea una audiencia Luego puede enviar la solicitud de las siguientes maneras

bull Al Departamento de Bienestar del condado a la direccioacuten que figura en el aviso

bull Al Departamento de Servicios Sociales de California a la siguiente direccioacuten

State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430

bull A la Divisioacuten de Audiencias ante el Estado al nuacutemero de fax 916-651-5210 o al 916-651-2789

2 Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al 1-800-952-5253 Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-952-8349 Si decide solicitar una audiencia ante el estado por teleacutefono tenga en cuenta que las liacuteneas telefoacutenicas estaacuten muy ocupadas

Mi problema es sobre un servicio o artiacuteculo de Medicare iquestQueacute ocurriraacute en la apelacioacuten de nivel 2

Una Entidad de Revisioacuten Independiente (por sus siglas en ingleacutes IRE) leeraacute detenidamente la decisioacuten de nivel 1 y determinaraacute si debe ser modificada

sectsectNo necesita solicitar la apelacioacuten de nivel 2 Enviaremos automaacuteticamente cualquier denegacioacuten (total o parcial) a la IRE Se le notificaraacute cuando esto suceda

sectsectLa IRE estaacute contratada por Medicare y no estaacute relacionada con este plan

Puede solicitar una copia de su expediente llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 71 1) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

sectLa IRE deberaacute darle una respuesta a su apelacioacuten de nivel 2 en un plazo de 30 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten Esta regla se aplica si envioacute su apelacioacuten antes de obtener los servicios o artiacuteculos meacutedicos

raquo Sin embargo la IRE puede demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si necesita reunir maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarlo Si la IRE necesita maacutes diacuteas para tomar una decisioacuten se lo informaraacute mediante una carta

sectSi tuvo una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el nivel 1 automaacuteticamente deberaacute presentar una apelacioacuten raacutepida en el nivel 2 La IRE debe darle una respuesta dentro de las 72 horas de recibida su apelacioacuten

Si el problema es acerca de un servicio o artiacuteculo cubierto por Medicare sus beneficios para el servicio o artiacuteculo no continuaraacuten durante el proceso de apelaciones de nivel 2 con la Entidad de Revisioacuten Independiente

Si el problema es acerca de un servicio o artiacuteculo cubierto por Medi-Cal y usted solicita una audiencia ante el estado sus beneficios de Medi-Cal para el servicio o artiacuteculo pueden continuar hasta que se tome una decisioacuten en la audiencia

Usted debe solicitar una audiencia en una de las siguientes fechas o antes la fecha que sea posterior para continuar con sus beneficios

sectsectDentro de los 10 diacuteas desde la fecha del enviacuteo de nuestro aviso donde le informamos que la determinacioacuten adversa de beneficio (decisioacuten de la apelacioacuten de nivel 1) se mantiene

Si usted cumple con dicho plazo puede continuar recibiendo el servicio o artiacuteculo en disputa hasta que se tome una decisioacuten en la audiencia Si sus beneficios continuacutean y el resultado final de la apelacioacuten confirma nuestra medida podemos recuperar el costo del servicio o artiacuteculo que le brindamos mientras la apelacioacuten estaba pendiente

iquestCoacutemo sabreacute cuaacutel es la decisioacuten

Si la apelacioacuten de nivel 2 es una revisioacuten meacutedica independiente el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada le enviaraacute una carta en la que le explicaraacute la decisioacuten de los meacutedicos que revisaron su caso

sectSi la revisioacuten meacutedica independiente acepta en forma total o parcial su solicitud debemos brindarle el servicio o el tratamiento

sectSi la revisioacuten meacutedica independiente rechaza en forma total o parcial su solicitud significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten del nivel 1 Auacuten puede solicitar una audiencia ante el estado Consulte la paacutegina 178 para obtener informacioacuten sobre la solicitud de una audiencia ante el estado

Si su apelacioacuten de nivel 2 es una audiencia ante el estado el Departamento de Servicios Sociales de California le enviaraacute una carta en la que le explicaraacute su decisioacuten

sectSi la audiencia ante el estado acepta en forma total o parcial su solicitud debemos cumplir con la decisioacuten Debemos completar las acciones descritas en un plazo de 30 diacuteas calendario desde la fecha de recepcioacuten de la copia de la decisioacuten

sectSi la audiencia ante el estado rechaza en forma total o parcial su solicitud significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten del nivel 1 Podremos interrumpir cualquier ayuda paga pendiente que esteacute recibiendo

Si su apelacioacuten de nivel 2 va a la IRE de Medicare esta le enviaraacute una carta en la que le explicaraacute su decisioacuten

sectSi la IRE acepta en forma total o parcial la solicitud que usted hizo en la apelacioacuten estaacutendar debemos autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica en un plazo de 72 horas o brindarle el servicio o artiacuteculo en un plazo de 14 diacuteas calendario desde la fecha de recepcioacuten de la decisioacuten de la IRE Si usted presentoacute una apelacioacuten raacutepida debemos autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica o brindarle el servicio o artiacuteculo en un plazo de 72 horas desde la fecha de recepcioacuten de la decisioacuten de la IRE

sectSi la IRE rechaza en forma total o parcial su solicitud significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten del nivel 1 Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo

Si rechazan mi solicitud en forma total o parcial iquestpuedo presentar otra apelacioacuten

Si su apelacioacuten de nivel 2 es una revisioacuten meacutedica independiente usted puede solicitar una audiencia ante el estado Consulte la paacutegina 178 para obtener informacioacuten sobre la solicitud de una audiencia ante el estado

Si su apelacioacuten de nivel 2 es una audiencia ante el estado usted puede solicitar una nueva audiencia en el plazo de 30 diacuteas desde la recepcioacuten de la decisioacuten Tambieacuten puede solicitar la revisioacuten judicial del rechazo de la audiencia ante el estado presentando una peticioacuten ante un tribunal superior (seguacuten la Seccioacuten 10945 del Coacutedigo de Procedimiento Civil) en el plazo de un antildeo desde la recepcioacuten de la decisioacuten No puede solicitar una IMR si ya solicitoacute una audiencia ante el estado por el mismo tema

Si su apelacioacuten de nivel 2 va a la IRE de Medicare puede apelar nuevamente solo si el valor en doacutelares del servicio o artiacuteculo que usted desea alcanza un determinado monto miacutenimo La carta que reciba de la IRE le explicaraacute los derechos de apelacioacuten adicionales que pueda tener

Consulte la Seccioacuten 9 en la paacutegina 207 para obtener maacutes informacioacuten sobre los niveles adicionales de apelacioacuten

Seccioacuten 55 Problemas con pagos No permitimos que los proveedores de la red le facturen a usted los servicios y artiacuteculos cubiertos Esto se aplica aunque le paguemos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio o artiacuteculo cubierto Nunca le exigimos a usted que pague el saldo de una factura El uacutenico monto que debe pagar es el copago por medicamentos del nivel 1 o del nivel 2

Si recibe una factura con un monto superior al de su copago por servicios y artiacuteculos cubiertos enviacuteenosla No debe pagar la factura Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema

Para maacutes informacioacuten lea el Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido en concepto de servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que posiblemente usted deba solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibioacute de un proveedor Tambieacuten le indica coacutemo enviarnos los documentos para solicitar el pago

iquestCoacutemo les solicito que me reembolsen su parte de un servicio o artiacuteculo que ya pagueacute

Recuerde que si recibe una factura con un monto superior al de su copago por servicios y artiacuteculos cubiertos usted no debe pagarla Sin embargo si paga la factura puede recibir un reembolso siempre y cuando haya cumplido con las reglas para obtener los servicios y artiacuteculos

Si solicita un reembolso solicita una decisioacuten de cobertura Verificaremos si el servicio o el artiacuteculo que usted pagoacute es un servicio o artiacuteculo cubierto y comprobaremos si usted siguioacute todas las reglas para usar su cobertura

sectsectSi el servicio o artiacuteculo que pagoacute estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas le enviaremos el pago de nuestra parte del costo del servicio o artiacuteculo en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su solicitud

O si auacuten no ha pagado el servicio o el artiacuteculo le enviaremos el pago directamente al proveedor El hecho de enviar el pago es lo mismo que aceptar su solicitud de una decisioacuten de cobertura

sectsectSi el servicio o artiacuteculo no estaacute cubierto o si usted no cumplioacute con todas las reglas le enviaremos una carta en la que le informaremos que no pagaremos el servicio o artiacuteculo y le explicaremos el motivo

iquestQueacute sucede si le informamos que no pagaremos

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una apelacioacuten Siga el proceso de apelaciones que se describe en la Seccioacuten 53 en la paacutegina 172 Cuando sigue estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente

sectsectSi presenta una apelacioacuten para un reembolso debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 60 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten

sectsectSi nos solicita que le reembolsemos un servicio o artiacuteculo que usted ya adquirioacute y pagoacute no puede solicitar una apelacioacuten raacutepida

sectSi rechazamos su apelacioacuten y el servicio o artiacuteculo suele estar cubierto por Medicare enviaremos automaacuteticamente su caso a la IRE Se lo notificaremos a traveacutes de una carta si esto sucede

Si la IRE revoca nuestra decisioacuten y establece que debemos pagarle debemos enviarles el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas calendario Si se acepta su apelacioacuten en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del nivel 2 debemos enviarles el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 60 diacuteas calendario

Si la IRE rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo) La carta que reciba explicaraacute los derechos de apelacioacuten adicionales que pueda tener Puede apelar nuevamente solo si el valor en doacutelares del servicio o artiacuteculo que usted desea alcanza un determinado monto miacutenimo Consulte la Seccioacuten 9 en la paacutegina 207 para obtener maacutes informacioacuten sobre los niveles adicionales de apelacioacuten

sectSi rechazamos su apelacioacuten y el servicio o artiacuteculo suele estar cubierto por Medi-Cal puede presentar una apelacioacuten de nivel 2 usted mismo (consulte la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176)

Seccioacuten 6 Medicamentos de la Parte D

Seccioacuten 61 Queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos un reembolso por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como afiliado al plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos que requieren receta meacutedica En su mayoriacutea son medicamentos de la Parte D Hay algunos medicamentos que Medicare Parte D no cubre pero que Medi-Cal puede cubrir Esta seccioacuten solo se aplica a las apelaciones por medicamentos de la Parte D

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) incluye algunos medicamentos marcados como ldquoNTrdquo Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D Las apelaciones o las decisiones de cobertura sobre medicamentos con un siacutembolo ldquoNTrdquo siguen el proceso descrito en la Seccioacuten 5 en la paacutegina 168

iquestPuedo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten acerca de medicamentos que requieren receta meacutedica de la Parte D

Siacute A continuacioacuten se presentan ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos puede solicitar que tomemos acerca de sus medicamentos de la Parte D

sectsectNos solicita que hagamos una excepcioacuten como la siguiente

raquo Solicitar que cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) del plan

raquo Solicitar que anulemos una restriccioacuten a la cobertura de un medicamento del plan (por ejemplo liacutemites a la cantidad de medicamento que usted puede obtener)

sectsectNos pregunta si un medicamento estaacute cubierto (por ejemplo cuando el medicamento estaacute incluido en la Lista de Medicamentos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobacioacuten antes de cubrirlo)

raquo NOTA Si en la farmacia le indican que no se podraacute surtir su receta meacutedica usted recibiraacute un aviso que le explicaraacute coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura

sectsectNos solicita que paguemos un medicamento que requiere receta meacutedica que ya ha comprado Esto es una solicitud de una decisioacuten de cobertura sobre el pago

El teacutermino legal para una decisioacuten de cobertura sobre medicamentos de la Parte D es ldquodeterminacioacuten de coberturardquo

Si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le informa coacutemo solicitar decisiones de cobertura y apelaciones

Utilice el cuadro que aparece a continuacioacuten para determinar queacute seccioacuten tiene informacioacuten uacutetil para usted

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra

iquestNecesita un medicamento que no aparece en la Lista de Medicamentos o necesita que anulemos una regla o una restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos

Puede solicitar que hagamos una excepcioacuten (Esto es un tipo de decisioacuten de cobertura)

Comience con la Seccioacuten 62 en la paacutegina 185 Consulte tambieacuten las Secciones 63 y 64 en las 186 y 187

iquestQuiere que cubramos un medicamento de la Lista de Medicamentos y considera que usted cumple con las reglas o las restricciones del plan (como obtener aprobacioacuten por adelantado) para el medicamento que necesita

Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Vaya a la Seccioacuten 64 en la paacutegina 187

iquestDesea solicitar que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibioacute y pagoacute

Puede solicitar que le hagamos un reembolso (Esto es un tipo de decisioacuten de cobertura)

iquestYa le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos un medicamento como usted lo desea

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que nos pide que reconsideremos nuestra decisioacuten)

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten Una excepcioacuten es un permiso para recibir cobertura de un medicamento que normalmente no figura en la Lista de Medicamentos Cubiertos o para utilizar el medicamento sin determinadas reglas y limitaciones Si un medicamento no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos o no estaacute cubierto como le gustariacutea puede solicitarnos que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo

Al solicitar una excepcioacuten su meacutedico u otra persona que receta deberaacuten explicar las razones meacutedicas por las que usted necesita la excepcioacuten

A continuacioacuten se presentan ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico u otra persona que receta pueden solicitar que hagamos

1 Cubrir un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos)

sectsectSi aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrir un medicamento que no aparece en la Lista

de Medicamentos usted deberaacute pagar el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 2 para medicamentos de marca no preferidos o del nivel 1 para medicamentos geneacutericos Usted no puede solicitar una excepcioacuten al monto de copago o coseguro que debe pagar para el medicamento

2 Eliminar una restriccioacuten a nuestra cobertura Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos (para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 5)

sectsectLas reglas y restricciones adicionales a la cobertura de ciertos medicamentos incluyen las siguientes

raquo Requerir el uso de una versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar de un medicamento de marca

raquo Obtener la aprobacioacuten del plan antes de que decidamos cubrirle el medicamento (a veces esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo)

raquo Requerir que pruebe primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita (a veces esto se denomina ldquoterapia escalonadardquo)

raquo Aplicar liacutemites de cantidad Para algunos medicamentos limitamos la cantidad que usted puede tener

raquo Si aceptamos hacer una excepcioacuten y anular una restriccioacuten a su favor todaviacutea puede solicitar una excepcioacuten al monto de copago que debe pagar para obtener el medicamento

El teacutermino legal para solicitar la eliminacioacuten de una restriccioacuten a la cobertura de un medicamento se denomina a veces solicitar una ldquoexcepcioacuten al Formulariordquo

Seccioacuten 63 Datos importantes acerca de coacutemo solicitar excepciones El meacutedico u otra persona que receta deben informarnos las razones meacutedicas

Su meacutedico u otra persona que receta debe entregarnos una declaracioacuten que explique las razones meacutedicas para solicitar una excepcioacuten Tomaremos nuestra decisioacuten sobre la excepcioacuten con mayor rapidez si usted incluye esta informacioacuten de su meacutedico u otra persona que recete al momento de solicitar la excepcioacuten

En general la Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para el tratamiento de una afeccioacuten en particular Se denominan medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo fuera igual de eficaz que el medicamento que usted solicita y no causara maacutes efectos secundarios u otros problemas de salud no aprobariacuteamos su solicitud de una excepcioacuten

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud de excepcioacuten

sectsectSi aceptamos su solicitud de excepcioacuten esta generalmente duraraacute hasta el final del antildeo calendario Esto es cierto siempre y cuando su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y el medicamento continuacutee siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afeccioacuten

sectsectSi rechazamos su solicitud de excepcioacuten puede solicitar una revisioacuten de nuestra decisioacuten presentando una apelacioacuten La Seccioacuten 65 en la paacutegina 190 le informa sobre coacutemo presentar una apelacioacuten en el caso de que rechacemos su solicitud

La seccioacuten siguiente le informa sobre coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten

Seccioacuten 64 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D incluida una excepcioacuten

Queacute hacer sectsectSolicite el tipo de decisioacuten de cobertura que

desea Llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para presentar su solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otra persona que receta) pueden encargarse de esto Puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

sectsectUsted el meacutedico (u otra persona que receta) u otra persona que actuacutee en su nombre pueden solicitar una decisioacuten de cobertura Tambieacuten puede contratar a un abogado para que actuacutee en su nombre

Resumen Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura sobre un medicamento o un pago

Llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para solicitaacuternosla o piacutedales a su representante a su meacutedico o a otra persona que receta que la soliciten Le daremos una respuesta sobre una decisioacuten de cobertura estaacutendar en un plazo de 72 horas Le daremos una respuesta sobre el reembolso por un medicamento de la Parte D que usted ya pagoacute en un plazo de 14 diacuteas calendario

sectsectSi solicita una excepcioacuten incluya la declaracioacuten que respalda la solicitud del meacutedico o de otra persona que receta

sectsectUsted el meacutedico u otra persona que receta pueden solicitar una decisioacuten raacutepida (Las decisiones raacutepidas generalmente se toman en un plazo de 24 horas)

Lea la Seccioacuten 4 en la paacutegina 165 para obtener informacioacuten sobre coacutemo otorgar un permiso para que otra persona actuacutee como su representante

sectNo necesita otorgar un permiso escrito a su meacutedico u otra persona que receta para que nos soliciten una decisioacuten de cobertura en su nombre

sectsectSi desea solicitarnos el reembolso de un medicamento lea el Capiacutetulo 7 de este manual El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que usted puede necesitar solicitar un reembolso Tambieacuten le indica coacutemo enviarnos los documentos para solicitar un reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado

sectsectSi solicita una excepcioacuten presente la declaracioacuten de respaldo Su meacutedico u otra persona que receta deben proporcionarnos las razones meacutedicas para la excepcioacuten de medicamentos Denominamos a esto ldquodeclaracioacuten de respaldordquo

Su meacutedico u otra persona que receta pueden enviarnos la declaracioacuten por fax o por correo O pueden informarnos por teleacutefono y luego enviarnos por fax o por correo una declaracioacuten

Si su salud asiacute lo requiere soliciacutetenos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

Utilizaremos ldquoplazos estaacutendaresrdquo salvo que acordemos utilizar ldquoplazos raacutepidosrdquo

sectsectUna decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de la declaracioacuten de su meacutedico

sectsectUna decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas a partir de la recepcioacuten de la declaracioacuten de su meacutedico

raquo Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita un medicamento que auacuten no ha recibido (No puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos solicita que le reembolsemos un medicamento que usted ya comproacute)

raquo Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el hecho de utilizar los plazos estaacutendares podriacutea causarle un dantildeo grave a su salud o dantildear la capacidad de sus funciones corporales

raquo Si el meacutedico u otra persona que receta nos informan que su salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos tomarla y se lo informaremos en una carta

Si usted solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta (sin el respaldo de su meacutedico o de otra persona que receta) nosotros decidiremos si tomaremos una decisioacuten de cobertura raacutepida o no

Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida en su lugar utilizaremos los plazos estaacutendares Le enviaremos una carta para informaacuterselo La carta le informaraacute coacutemo presentar una queja acerca de nuestra determinacioacuten de tomar una decisioacuten estaacutendar Usted puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo y obtener una respuesta a la queja en un plazo de 24 horas Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 en la paacutegina 208

El teacutermino legal para ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo es ldquodeterminacioacuten de cobertura aceleradardquo

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

sectsectSi usamos los plazos raacutepidos debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas Esto significa dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud O si solicita una excepcioacuten 24 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico o persona que receta que respalda su solicitud Le daremos nuestra respuesta antes si su salud asiacute lo requiere

sectsectSi no cumplimos con este plazo enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones En el nivel 2 una Entidad de Revisioacuten Independiente revisaraacute su solicitud

sectSi aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos brindarle la cobertura en un plazo de 24 horas a partir de la recepcioacuten de su solicitud o de la declaracioacuten del meacutedico o de la persona que receta que respalda su solicitud

sectSi rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta en la que se explique por queacute la rechazamos La carta tambieacuten le informaraacute coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre un medicamento que usted auacuten no ha recibido

sectsectSi usamos los plazos estaacutendares debemos darle nuestra respuesta en 72 horas despueacutes de que hayamos recibido su solicitud O si solicita una excepcioacuten despueacutes de que recibamos la declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o persona que receta Le daremos nuestra respuesta antes si su salud asiacute lo requiere

sectSi aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos aprobar o brindar la cobertura en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su solicitud o si solicita una excepcioacuten de la declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o la persona que receta

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre el pago de un medicamento que usted ya comproacute

sectsectDebemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario desde de la recepcioacuten de su solicitud

sectSi aceptamos en forma total o parcial su solicitud le haremos el pago en un plazo de 14 diacuteas calendario

Seccioacuten 65 Apelacioacuten de nivel 1 para medicamentos de la Parte D

sectsectPara empezar con su apelacioacuten usted un meacutedico u otra persona que receta o su representante deben comunicarse con nosotros

sectsectSi solicita una apelacioacuten estaacutendar puede hacerlo por escrito Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

sectsectSi desea una apelacioacuten raacutepida puede presentarla por escrito o por teleacutefono

sectsectPresente su apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en la que le enviemos el aviso para informarle nuestra decisioacuten Si no cumple con este plazo y tiene un buen motivo para no hacerlo es posible que le demos maacutes tiempo para presentar la apelacioacuten Por ejemplo entre los buenos motivos para no cumplir con el plazo se encuentra el caso de tener una enfermedad grave que no le permitioacute comunicarse con nosotros o si la informacioacuten que le proporcionamos sobre los plazos para solicitar una apelacioacuten es incorrecta o estaacute incompleta

Usted su meacutedico la persona que receta o su representante pueden redactar su solicitud y enviaacuternosla por correo o fax Tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono sectsectSoliciacutetela en un plazo de 60 diacuteas

calendario a partir de la fecha de la decisioacuten que estaacute apelando Si no cumple con este plazo por un buen motivo auacuten podraacute apelar

sectsectUsted su meacutedico u otra persona que receta o su representante pueden llamarnos para solicitar una apelacioacuten raacutepida

sectLea esta seccioacuten para asegurarse de que cumpla con los requisitos para solicitar una decisioacuten raacutepida Leacuteala tambieacuten para obtener informacioacuten sobre los plazos para tomar una decisioacuten

El teacutermino legal para una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de un medicamento de la Parte D es ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan

sectsectUsted tiene derecho a solicitarnos una copia de la informacioacuten de su apelacioacuten Para solicitar una copia llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de

atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

raquo Si lo desea usted y su meacutedico u otra persona que receta pueden brindarnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten

Si su salud asiacute lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

sectsectSi apela una decisioacuten tomada por el plan acerca de un medicamento que auacuten no ha recibido usted y el meacutedico u otra persona que receta deberaacuten decidir si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

sectsectLos requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo que figuran en la Seccioacuten 64 en la paacutegina 187

El teacutermino legal para ldquoapelacioacuten raacutepidardquo es ldquoredeterminacioacuten aceleradardquo

El plan revisaraacute su apelacioacuten y le informaraacute sobre nuestra decisioacuten

sectsectVolvemos a analizar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura Verificamos si cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico u otra persona que receta para obtener maacutes informacioacuten El revisor deberaacute ser alguien que no haya tomado la decisioacuten de cobertura original

Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

sectsectSi usamos los plazos raacutepidos le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten o antes si su salud asiacute lo requiere

sectsectSi no le damos una respuesta antes de transcurridas las 72 horas enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones En el nivel 2 una Entidad de Revisioacuten Independiente revisaraacute su apelacioacuten

sectSi aceptamos en forma total o parcial su solicitud debemos brindar la cobertura en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten

sectSi rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta que le explique por queacute la rechazamos

Plazos para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo

sectsectSi usamos los plazos estaacutendares debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten o antes si su salud asiacute lo requiere Si considera que su salud asiacute lo requiere debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

sectsectSi no le ofrecemos una decisioacuten en un plazo de 7 diacuteas calendario enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones En el nivel 2 una Entidad de Revisioacuten Independiente revisaraacute su apelacioacuten

sectSi aceptamos en forma total o parcial su solicitud

raquo Si aprobamos una solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura tan pronto como su salud lo requiera pero a maacutes tardar a los 7 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su apelacioacuten

raquo Si aprobamos una solicitud para el reembolso de un medicamento que usted ya comproacute le enviaremos el pago dentro de los 30 diacuteas calendario desde la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten

sectSi rechazamos en forma total o parcial su solicitud le enviaremos una carta en la que le explicaremos por queacute la rechazamos y le informaremos como apelar nuestra decisioacuten

Si rechazamos en forma total o parcial su apelacioacuten usted puede elegir si acepta esta decisioacuten o si presenta otra apelacioacuten Si decide pasar a una apelacioacuten de nivel 2 la IRE revisaraacute nuestra decisioacuten

sectsectSi desea que la IRE revise su caso debe presentar su solicitud de apelacioacuten por escrito La carta que le enviemos sobre la decisioacuten en la apelacioacuten de nivel 1 le explicaraacute coacutemo solicitar la apelacioacuten de nivel 2

sectsectCuando presente una apelacioacuten ante la IRE les enviaremos su expediente del caso Tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

sectsectTiene derecho a brindarle informacioacuten adicional a la IRE para respaldar su apelacioacuten

Si desea que la Entidad de Revisioacuten Independiente revise su caso debe presentar su solicitud de apelacioacuten por escrito

Soliciacutetela en un plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha de la decisioacuten que estaacute apelando Si no cumple con este plazo por un buen motivo auacuten podraacute apelar

Usted un meacutedico u otra persona que receta o su representante pueden presentar la apelacioacuten de nivel 2

Lea esta seccioacuten para asegurarse de que cumpla con los requisitos para solicitar una decisioacuten raacutepida Leacuteala tambieacuten para obtener informacioacuten sobre los plazos para tomar una decisioacuten

sectsectLa IRE es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare No estaacute relacionada con este plan y no es una agencia gubernamental

sectsectLos revisores de la IRE analizaraacuten en detalle toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le enviaraacute una carta en la que le explicaraacute su decisioacuten

El teacutermino legal para una apelacioacuten a la IRE sobre un medicamento de la Parte D es ldquoreconsideracioacutenrdquo

Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el nivel 2

sectsectSi su salud asiacute lo requiere solicite a la IRE una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

sectsectSi la IRE autoriza una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo debe responder a su apelacioacuten de nivel 2 en el plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten

sectsectSi la IRE acepta en forma total o parcial su solicitud debemos autorizar o brindarle la cobertura de medicamentos en un plazo de 24 horas a partir de la recepcioacuten de la decisioacuten

Plazos para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el nivel 2

sectsectSi presenta una apelacioacuten estaacutendar en el nivel 2 la IRE debe darle una respuesta a su apelacioacuten de nivel 2 en un plazo de 7 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su apelacioacuten

raquo raquo Si la IRE acepta en forma total o parcial su solicitud debemos autorizar o brindarle la cobertura de medicamentos en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de la decisioacuten

raquo raquo Si la IRE aprueba una solicitud para el reembolso de un medicamento que usted ya comproacute le enviaremos el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de la decisioacuten

iquestQueacute sucede si la Entidad de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten de nivel 2

Rechazar significa que la IRE estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo

Si desea pasar al nivel 3 del proceso de apelaciones los medicamentos que solicita deben alcanzar un valor en doacutelares miacutenimo Si el valor en doacutelares es menor que el monto miacutenimo usted no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto puede solicitar una apelacioacuten de nivel 3 La carta que reciba de la IRE le informaraacute el valor en doacutelares necesario para continuar con el proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 7 Coacutemo solicitar cobertura para una hospitalizacioacuten maacutes prolongada Cuando se lo admite en un hospital tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios que cubrimos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten

Durante su hospitalizacioacuten cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten junto con usted para prepararlo para el diacutea del alta Tambieacuten lo ayudaraacuten a coordinar cualquier atencioacuten que pueda necesitar despueacutes del alta

sectsectEl diacutea en que deja el hospital se denomina ldquofecha de altardquo

sectsectEl meacutedico o el personal del hospital le comunicaraacuten cuaacutendo es su fecha de alta

Si considera que debe dejar el hospital demasiado pronto puede solicitar una hospitalizacioacuten maacutes prolongada Esta seccioacuten le indica coacutemo hacerlo

Seccioacuten 71 Informacioacuten sobre sus derechos de Medicare

En el plazo de dos diacuteas a partir de su admisioacuten en el hospital un asistente social o un enfermero le entregaraacuten un aviso denominado Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos Si no recibe este aviso piacutedaselo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no comprende El Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos le informa sobre sus derechos como paciente internado en un hospital entre los que se incluyen los siguientes

sectsectRecibir los servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su hospitalizacioacuten Tiene derecho a conocer de queacute se tratan esos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende puede obtenerlos

sectsectParticipar en la toma de cualquier decisioacuten sobre la duracioacuten de su hospitalizacioacuten

sectsectConocer doacutende informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atencioacuten hospitalaria

sectsectApelar si considera que se le da el alta del hospital demasiado pronto

sectsectDebe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo recibioacute y que comprende sus derechos La firma en este aviso no significa que usted estaacute de acuerdo con la fecha de alta que puede haberle informado su meacutedico o el personal del hospital

Conserve su copia del aviso firmado de manera que tenga la informacioacuten si la necesita

sectsectPara leer una copia de este aviso por adelantado llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 La llamada es gratuita

Tambieacuten puede ver el aviso en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

sectSi es necesario llame al Departamento de Servicios al Afiliado o a Medicare a los nuacutemeros que se detallan maacutes arriba

Seccioacuten 72 Apelacioacuten de nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes internados por un tiempo maacutes prolongado debe presentar una apelacioacuten Una Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad realizaraacute la revisioacuten de la apelacioacuten de nivel 1 para determinar si su fecha de alta planificada es meacutedicamente apropiada para usted En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta

Para solicitar una apelacioacuten para cambiar su fecha de alta llame a Livanta al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

Llame de inmediato Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes de dejar el hospital y antes de su fecha de alta planificada El aviso Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos contiene informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

sectsectSi usted llama antes de irse puede permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada sin tener que pagar mientras espera que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad tome la decisioacuten sobre su apelacioacuten

sectsectSi usted no llama para apelar y decide permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada es posible que tenga que pagar todos los costos por la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de su fecha de alta planificada

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 para cambiar su fecha de alta

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

Llame antes de dejar el hospital y antes de la fecha de alta planificada

sectSi no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad con respecto a su apelacioacuten puede presentar su apelacioacuten directamente ante nuestro plan Para obtener detalles consulte la Seccioacuten 74 en la paacutegina 199

sectSi la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad no considera su solicitud de continuar la hospitalizacioacuten usted puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC de California Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC

Queremos asegurarnos de que comprende lo que debe hacer y cuaacuteles son los plazos

sectsectSolicite ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Tambieacuten puede llamar al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) al 1-800-434-0222 O puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Medicare les paga para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare

Solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

Debe solicitar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta Solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que usted solicita a la organizacioacuten que utilice los plazos ldquoraacutepidosrdquo para una apelacioacuten en lugar de utilizar los plazos estaacutendares

El teacutermino legal para ldquorevisioacuten raacutepidardquo es ldquorevisioacuten inmediatardquo

iquestQueacute sucede durante la revisioacuten raacutepida

sectsectLos revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad les preguntaraacuten a usted o a su representante por queacute consideran que la cobertura debe continuar luego de la fecha de alta planificada No tiene que preparar nada por escrito pero puede hacerlo si lo desea

sectsectLos revisores leeraacuten su expediente meacutedico hablaraacuten con el meacutedico y revisaraacuten toda la informacioacuten relacionada con su hospitalizacioacuten

sectsectA maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha en la que los revisores nos hayan informado sobre su apelacioacuten usted recibiraacute una carta que le informaraacute su fecha de alta planificada La carta explicaraacute los motivos por los que su meacutedico el hospital y nosotros consideramos que es correcto que se le deacute el alta en esa fecha

El teacutermino legal para esta explicacioacuten escrita se denomina Aviso Detallado del Alta Puede obtener un ejemplo del aviso llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O puede ver un ejemplo de aviso en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

iquestQueacute sucede si se acepta su apelacioacuten

sectsectSi la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acepta su apelacioacuten nosotros deberemos seguir cubriendo los servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sean meacutedicamente necesarios

iquestQueacute sucede si se rechaza su apelacioacuten

sectsectSi la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten quiere decir que su fecha de alta planificada es meacutedicamente apropiada Si esto ocurre nuestra cobertura para los servicios hospitalarios para pacientes internados finalizaraacute al mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha en la que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le da la respuesta

sectsectSi la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la continuidad de la hospitalizacioacuten El costo de la atencioacuten hospitalaria que usted podriacutea tener que pagar comienza al mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le da la respuesta

sectsectSi la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces podraacute presentar una apelacioacuten de nivel 2

Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces podraacute presentar una apelacioacuten de nivel 2 Deberaacute comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisioacuten

Solicite la revisioacuten de nivel 2 dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario a partir del diacutea en el que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su apelacioacuten de nivel 1Puede solicitar esta revisioacuten solo si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en la que finalizoacute su cobertura de la atencioacuten

En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta Puede comunicarse con Livanta al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

sectsectLos revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad volveraacuten a analizar en detalle toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

sectsectEn un plazo de 14 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su solicitud de una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad tomaraacuten una decisioacuten

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) y solicite otrarevisioacuten

sectsectNosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que usted haya recibido desde el mediodiacutea del diacutea posterior a la fecha de la decisioacuten de su primera apelacioacuten Deberemos continuar proporcionaacutendole cobertura para su atencioacuten hospitalaria para pacientes internados durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

sectsectUsted debe continuar pagando su parte de los costos y posiblemente se apliquen limitaciones en la cobertura

Significa que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad estaacute de acuerdo con la decisioacuten de nivel 1 y que no la cambiaraacute La carta que usted reciba le indicaraacute queacute puede hacer si desea continuar con el proceso de apelacioacuten

Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten de nivel 2 usted deberaacute pagar el costo total de su internacioacuten despueacutes de la fecha de alta planificada

Tambieacuten puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar con su hospitalizacioacuten Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si no cumplo con el plazo para una apelacioacuten

Si no cumple con los plazos de las apelaciones existe otra forma de presentar apelaciones de nivel 1 y nivel 2 denominada ldquoapelaciones alternativasrdquo Pero los primeros dos niveles de apelaciones son diferentes

Apelacioacuten alternativa de nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros en la que solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que utiliza los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten alternativa de nivel 1

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m

Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Puede solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su fecha de alta hospitalaria

Le informaremos nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas

sectsectDurante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre su hospitalizacioacuten Verificamos si la decisioacuten sobre cuaacutendo debiacutea dejar el hospital fue justa y cumplioacute con todas las reglas

sectsectUtilizaremos los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares para darle la respuesta a esta revisioacuten Esto significa que le informaremos nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud de una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

sectsectSi aceptamos su revisioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo en que usted auacuten necesita permanecer en el hospital despueacutes de la fecha de alta Seguiremos cubriendo sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

Tambieacuten significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten que haya recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura

sectsectSi rechazamos su revisioacuten raacutepida implica que su fecha de alta planificada fue meacutedicamente apropiada Nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios para pacientes internados finalizaraacute el diacutea en el que le informamos que finalizariacutea la cobertura

raquo Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta planificada entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que haya recibido despueacutes de esa fecha

sectPara asegurarnos de haber cumplido con todas las reglas al rechazar su apelacioacuten raacutepida debemos enviar su apelacioacuten a la Entidad de Revisioacuten Independiente Esto significa que su caso pasa automaacuteticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones

El teacutermino legal para ldquorevisioacuten raacutepidardquo o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo es ldquoapelacioacuten aceleradardquo

Enviaremos la informacioacuten de su apelacioacuten de nivel 2 a la IRE en un plazo de 24 horas a partir del momento en el que le informemos acerca de nuestra decisioacuten del nivel 1 Si considera que no cumplimos con este u otros plazos puede presentar una queja La Seccioacuten 10 en la paacutegina 208 le informa coacutemo presentar una queja

Durante la apelacioacuten de nivel 2 la IRE revisa nuestra decisioacuten de rechazar su ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si deberiacutea cambiarse la decisioacuten que tomamos

Usted no tiene que hacer nada El plan enviaraacute automaacuteticamente su apelacioacuten a la Entidad de Revisioacuten Independiente

sectsectLa IRE realiza una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten En general los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas

sectsectLa IRE es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare No estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental

sectsectLos revisores de la IRE analizaraacuten en detalle toda la informacioacuten relacionada con la apelacioacuten sobre su alta hospitalaria

sectsectSi la IRE acepta su apelacioacuten entonces nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que usted haya recibido desde la fecha de su alta planificada Tambieacuten debemos continuar con nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

sectsectSi la IRE rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta hospitalaria planificada fue meacutedicamente apropiada

La carta que usted reciba de la IRE le indicaraacute queacute puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le brindaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una apelacioacuten de nivel 3 que estaacute a cargo de un juez

Tambieacuten puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar con su hospitalizacioacuten Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC Puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente ademaacutes de una apelacioacuten de nivel 3 o en lugar de esta

Seccioacuten 8 Queacute hacer si considera que sus servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatoriosterminan demasiado pronto Esta seccioacuten se refiere a los siguientes tipos de atencioacuten uacutenicamente

sectsectServicios de cuidado de la salud en el hogar

sectsectAtencioacuten de enfermeriacutea especializada en un centro de enfermeriacutea especializada

sectsectAtencioacuten de rehabilitacioacuten que usted estaacute recibiendo como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingleacutes CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente o se estaacute recuperando de una operacioacuten importante

sectCon cualquiera de estos tres tipos de atencioacuten usted tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos durante todo el tiempo que el meacutedico diga que los necesita

sectCuando nosotros decidamos interrumpir la cobertura de cualquiera de ellos deberemos informarle antes de que finalicen sus servicios Cuando finalice la cobertura de esta atencioacuten nosotros interrumpiremos el pago de su atencioacuten

Si considera que finalizamos la cobertura de la atencioacuten demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le indica coacutemo solicitar una apelacioacuten

Seccioacuten 81 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finalizaraacute su cobertura

sectsectRecibiraacute un aviso al menos dos diacuteas antes de que interrumpamos el pago de su atencioacuten Esto se denomina Aviso de No Cobertura de Medicare

sectsectEl aviso escrito le indicaraacute la fecha en la que interrumpiremos la cobertura de su atencioacuten

sectsectEl aviso escrito tambieacuten le indicaraacute coacutemo apelar esta decisioacuten

Usted o su representante deberaacuten firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibioacute Esto no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan en que es el momento de interrumpir la atencioacuten que estaacute recibiendo

Cuando finalice su cobertura interrumpiremos el pago

Seccioacuten 82 Apelacioacuten de nivel 1 para continuar con su atencioacuten

Si considera que finalizamos la cobertura de su atencioacuten demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le indica coacutemo solicitar una apelacioacuten

Antes de iniciar la apelacioacuten queremos asegurarnos de que comprende lo que debe hacer y cuaacuteles son los plazos

bull Cumpla con los plazosLos plazos son importantes Aseguacuterese de comprender y cumplir con los plazos que se aplican a las cosas que debe hacer Tambieacuten hay plazos que nuestro plan debe cumplir (Si considera que no cumplimos con nuestros plazos puede presentar una queja La Seccioacuten 10 en la paacutegina 208 le indica coacutemo presentar una queja)

bull Solicite ayuda si la necesitaSi tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita O llame a su Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud al (213) 383-4519 Dentro del condado de Los Angeles 1-800-824-0780 (TTY (213) 251-7920)

Durante una apelacioacuten de nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacute su apelacioacuten y decidiraacute si debemos cambiar la decisioacuten que tomamos En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta Puede comunicarse con Livanta al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) Tambieacuten encontraraacute informacioacuten sobre coacutemo apelar ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad en el Aviso de No Cobertura de Medicare Este es el aviso que recibioacute cuandole informamos que iacutebamos a dejar de cubrir su atencioacuten

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 1 para solicitarle al plan que continuacutee con su atencioacuten

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado al1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) y solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Llame antes de dejar la agencia o el centro que le esteacute brindando atencioacuten y antes de la fecha de alta planificada

iquestQueacute debe solicitar

Soliciacuteteles que realicen una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta una revisioacuten independiente de si es meacutedicamente apropiado que nosotros finalicemos la cobertura de sus servicios

iquestCuaacutel es el plazo para comunicarse con esta organizacioacuten

sectsectUsted debe comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes del mediodiacutea del diacutea posterior a la recepcioacuten del aviso escrito que le indica cuaacutendo se interrumpiraacute la cobertura de su atencioacuten

sectsectSi no cumple con el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelacioacuten puede presentar la apelacioacuten directamente ante nosotros Para obtener detalles sobre esta otra manera de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 84 en la paacutegina 205

sectsectSi la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad no considera su solicitud de continuar la cobertura de sus servicios de atencioacuten de salud usted puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC de California Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC

El teacutermino legal para el aviso escrito es Aviso de No Cobertura de Medicare Para obtener una copia llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil Tambieacuten puede comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede ver una copia en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNIMAEDNoticeshtml

iquestQueacute sucede durante una revisioacuten de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

sectsectLos revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad les preguntaraacuten a usted o a su representante por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito pero puede hacerlo si lo desea

sectsectCuando usted solicita una apelacioacuten el plan debe escribirles una carta a usted y a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad en la que explique por queacute los servicios deberiacutean terminar

sectsectLos revisores tambieacuten leeraacuten sus expedientes meacutedicos hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el plan les haya proporcionado

sectsectEn el plazo de un diacutea completo despueacutes de que los revisores tengan toda la informacioacuten necesaria le informaraacuten su decisioacuten Usted recibiraacute una carta en la que se le explicaraacute la decisioacuten

El teacutermino legal para la carta que explica por queacute sus servicios deberiacutean finalizar es Explicacioacuten Detallada de No Cobertura

iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten

sectsectSi los revisores aceptan su apelacioacuten entonces nosotros debemos seguir proporcionaacutendole los servicios cubiertos durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten

sectsectSi los revisores rechazan su apelacioacuten entonces su cobertura finalizaraacute en la fecha que se le informoacute Interrumpiremos el pago de la parte que nos corresponde de los costos de esa atencioacuten

sectsectSi usted decide seguir recibiendo el cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o los servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios despueacutes de la fecha en que finaliza su cobertura entonces tendraacute que pagar el costo total de esa atencioacuten

Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted elige continuar recibiendo atencioacuten despueacutes de que su cobertura para la atencioacuten haya finalizado usted puede presentar una apelacioacuten de nivel 2

Durante la apelacioacuten de nivel 2 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad volveraacute a analizar la decisioacuten que tomoacute en el nivel 1 Si ellos estaacuten de acuerdo con la decisioacuten de nivel 1 es posible que usted tenga que pagar el costo total del cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o los servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios despueacutes de la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura

En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta Puede comunicarse con Livanta al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) Solicite la revisioacuten de nivel 2 dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario a partir del diacutea en el que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su apelacioacuten de nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si continuoacute recibiendo atencioacuten despueacutes dela fecha en la que finalizoacute la cobertura

Resumen Coacutemo presentar una apelacioacuten de nivel 2 para solicitar que el plan cubra su atencioacuten por maacutes tiempo

Llame a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) y solicite otra revisioacuten

sectsectLa Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad tomaraacute su decisioacuten en un plazo de 14 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten

sectsectDebemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten que haya recibido desde la

fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura Deberemos continuar proporcionaacutendole cobertura para su atencioacuten durante todo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten

sect Significa que acepta la decisioacuten que tomoacute en relacioacuten con la apelacioacuten de nivel 1 y no la cambiaraacute

sect La carta que usted reciba le indicaraacute queacute hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le brindaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una apelacioacuten de nivel 3 que estaacute a cargo de un juez

sect Tambieacuten puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar con la cobertura de sus servicios de atencioacuten de salud Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC Puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente ademaacutes de una apelacioacuten de nivel 3 o en lugar de esta

Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si no cumple con el plazo para presentar su apelacioacuten de nivel 1

Apelacioacuten alternativa de nivel 1 para continuar con su atencioacuten por maacutes tiempo

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil Puede solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su fecha de alta hospitalaria Le informaremos nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas

sect Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre el cuidado de la salud en el hogar la atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o la atencioacuten que recibe en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios Verificamos si la decisioacuten sobre cuaacutendo deben finalizar sus servicios fue justa y cumplioacute con todas las reglas

sect Utilizaremos los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendares para darle la respuesta a esta revisioacuten Le informaremos sobre nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas desde su solicitud de una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

sect Si aceptamos su revisioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo con seguir cubriendo sus servicios durante todo el tiempo que sean meacutedicamente necesarios

Tambieacuten significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten que

Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 71 1) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Si desea obtener maacutes informacioacuten visite wwwhealthnetcomcalmediconnect 205

haya recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura

sect Si rechazamos su revisioacuten raacutepida significa que interrumpir la prestacioacuten de sus servicios fuemeacutedicamente apropiado Nuestra cobertura finalizaraacute a partir del diacutea en el que le informamosque finalizariacutea la cobertura

raquo Si continuacutea recibiendo servicios despueacutes del diacutea en el que le informamos que seinterrumpiriacutean es posible que usted tenga que pagar el costo total de los servicios

Para asegurarnos de haber cumplido con todas las reglas al rechazar su apelacioacuten raacutepidadebemos enviar su apelacioacuten a la Entidad de Revisioacuten Independiente Esto significa que su casopasa automaacuteticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones

Durante la apelacioacuten de nivel 2 la IRE revisa nuestra decisioacuten de rechazar su ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si deberiacutea cambiarse la decisioacuten que tomamos Resumen Coacutemo presentar

una apelacioacuten de nivel 2 para solicitarle al plan que continuacutee con su atencioacuten

sect La IRE realiza una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de suapelacioacuten En general los revisores le danuna respuesta en un plazo de 72 horas

sect La IRE es una organizacioacuten independientecontratada por Medicare No estaacuterelacionada con nuestro plan y no es unaagencia gubernamental

sect Los revisores de la IRE analizaraacuten en detalle toda la informacioacuten relacionada con suapelacioacuten

sect Si la IRE acepta su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle nuestra parte de los costosde la atencioacuten Tambieacuten debemos continuar con nuestra cobertura de sus servicios durantetodo el tiempo que sea meacutedicamente necesario

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o unaqueja (decisiones de cobertura apelaciones y quejas)

sect Si la IRE rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que interrumpir la cobertura de los servicios fue meacutedicamente apropiado

Tambieacuten puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC para continuar con la cobertura de sus servicios de atencioacuten de salud Vaya a la Seccioacuten 54 en la paacutegina 176 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una revisioacuten meacutedica independiente al DMHC Puede solicitar una revisioacuten meacutedica independiente ademaacutes de una apelacioacuten de nivel 3 o en lugar de esta

Seccioacuten 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten maacutes allaacute del nivel 2

Seccioacuten 91 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medicare

Si usted presentoacute una apelacioacuten de nivel 1 y una apelacioacuten de nivel 2 por servicios o artiacuteculos de Medicare y ambas apelaciones fueron rechazadas puede tener derecho a pasar a otros niveles de apelacioacuten La carta que usted reciba de la Entidad de Revisioacuten Independiente le indicaraacute queacute hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones

El nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia ante un juez especializado en derecho administrativo Si desea que un juez revise su caso el artiacuteculo o el servicio meacutedico que usted solicita deberaacuten alcanzar un monto miacutenimo en doacutelares Si el valor en doacutelares es menor que el nivel miacutenimo usted no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto puede solicitar que un juez vea su apelacioacuten

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten este juez puede acudir a la Junta de Apelaciones de Medicare Posteriormente podraacute tener el derecho a solicitar a un tribunal federal que analice su apelacioacuten

Si necesita ayuda en cualquiera de las etapas del proceso de apelaciones puede comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

Seccioacuten 92 Pasos siguientes para servicios y artiacuteculos de Medi-Cal

Tambieacuten tiene maacutes derechos de apelacioacuten si su apelacioacuten estaacute relacionada con servicios o artiacuteculos que podriacutean estar cubiertos por Medi-Cal Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de la audiencia ante el estado y desea que otro juez la revise podraacute solicitar una nueva audiencia o buscar una revisioacuten judicial

Para solicitar una nueva audiencia enviacutee una solicitud por escrito (una carta) a la siguiente direccioacuten

The Rehearing Unit 744 P Street MS 19-37 Sacramento CA 95814

Esta carta debe ser enviada en un plazo de 30 diacuteas a partir de la recepcioacuten de su decisioacuten Este plazo puede extenderse hasta 180 diacuteas si tiene un buen motivo para haber enviado la carta tarde

En su solicitud de una nueva audiencia especifique la fecha en la que recibioacute la decisioacuten y por queacute deberiacutea otorgaacutersele una nueva audiencia Si desea presentar pruebas adicionales descriacutebalas y explique por queacute no fueron presentadas antes y coacutemo modificariacutean la decisioacuten Puede comunicarse con Servicios Legales para obtener asistencia

Para solicitar una revisioacuten judicial debe presentar una peticioacuten ante un tribunal superior (seguacuten la Seccioacuten 10945 del Coacutedigo de Procedimiento Civil) en el plazo de un antildeo desde la recepcioacuten de su decisioacuten Presente la peticioacuten en el tribunal superior del condado que se indica en su decisioacuten Puede presentar esta peticioacuten sin solicitar una nueva audiencia No se cobran aranceles de presentacioacuten de documentos Es posible que tenga derecho a honorarios y costos razonables del abogado si el tribunal falla a su favor Si se realizoacute una nueva audiencia y usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten tomada puede buscar una revisioacuten judicial pero no puede solicitar otra audiencia

Seccioacuten 10 Coacutemo presentar una queja

iquestQueacute tipos de problemas deberiacutean ser quejas

El proceso de presentacioacuten de quejas se utiliza solamente para ciertos tipos de problemas como aquellos relacionados con la calidad de la atencioacuten los plazos de espera y el servicio al cliente A continuacioacuten se presentan ejemplos de los tipos de problemas que se manejan mediante el proceso de presentacioacuten de quejas

Resumen Coacutemo presentar una queja

Puede presentar una queja interna ante nuestro plan o una queja externa ante una organizacioacuten que no esteacute relacionada con nuestro plan

Para presentar una queja interna llame al Departamento de Servicios al Afiliado o enviacuteenos una carta

Existen diferentes organizaciones que manejan las quejas externas Para maacutes informacioacuten lea la Seccioacuten 102 en la paacutegina 212

Quejas sobre la calidad

sect Usted no estaacute satisfecho con la calidad de la atencioacuten como la atencioacuten que recibioacute en elhospital

Quejas sobre la privacidad

sect Usted considera que alguien no respetoacute su derecho a la privacidad o compartioacute informacioacutensobre usted que es confidencial

Quejas sobre un servicio al cliente poco eficaz

sect Un proveedor de atencioacuten de salud o el personal se comportaron de manera ofensiva oirrespetuosa con usted

sect El personal de Health Net Cal MediConnect lo tratoacute mal

sect Considera que lo estaacuten desvinculando del plan

Quejas sobre la accesibilidad

sect No puede acceder fiacutesicamente a los servicios de atencioacuten de salud e instalaciones delconsultorio de un meacutedico o proveedor

sect Su proveedor no le brinda las adaptaciones razonables que usted necesita como uninteacuterprete de lenguaje de sentildeas estadounidense

Quejas sobre los plazos de espera

sect Tiene problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado para conseguirla

sect Los meacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud o el Departamento de Serviciosal Afiliado u otro personal del plan lo hicieron esperar mucho tiempo

Quejas sobre la limpieza

sect Usted considera que la cliacutenica el hospital o el consultorio del meacutedico no estaacuten limpios

Quejas sobre el acceso a servicios de idiomas

sect Su meacutedico o proveedor no le ofrece los servicios de un inteacuterprete durante su cita

Quejas sobre nuestras comunicaciones

sect Usted considera que no le proporcionamos un aviso o una carta que deberiacutea haber recibido

sect Usted considera que la informacioacuten por escrito que le enviamos es demasiado difiacutecil decomprender

Quejas sobre los plazos para nuestras acciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones

sect Usted cree que no cumplimos con los plazos para tomar una decisioacuten de cobertura o

responder su apelacioacuten

sect Usted cree que luego de recibir una decisioacuten de cobertura o apelacioacuten a su favor nocumplimos con los plazos para aprobar o brindarle el servicio o hacerle el reembolso porciertos servicios meacutedicos

sect Usted cree que no enviamos su caso a la Entidad de Revisioacuten Independiente a tiempo

El teacutermino legal para una ldquoquejardquo es ldquoqueja formalrdquo

El teacutermino legal para ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo

iquestHay diferentes tipos de quejas

Siacute Puede presentar una queja interna o una queja externa Las quejas internas se presentan ante nuestro plan y este es el encargado de revisarlas Las quejas externas se presentan ante una organizacioacuten que no estaacute afiliada a nuestro plan y esa organizacioacuten las revisa Si necesita ayuda para presentar una queja interna o externa puede llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077

Seccioacuten 101 Quejas internas

Para presentar una queja interna llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita Puede presentar la queja en cualquier momento a menos que esteacute relacionada con un medicamento de la Parte D Si la queja estaacute relacionada con un medicamento de la Parte D debe presentarla en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber tenido el problema sobre el que desea realizar la queja

sect Si hay algo maacutes que usted deba hacer el Departamento de Servicios al Afiliado se locomunicaraacute

sect Tambieacuten puede escribir su queja y enviaacuternosla Si nos presenta su queja por escrito leresponderemos de la misma manera

Debemos notificarle nuestra decisioacuten sobre su queja tan pronto como lo requiera su caso en funcioacuten de su estado de salud y a maacutes tardar 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su queja Si necesitamos maacutes informacioacuten y no tomamos una decisioacuten en un plazo de 30 diacuteas le notificaremos por escrito y le proporcionaremos una actualizacioacuten del estado y el tiempo estimado para que reciba la respuesta Por ejemplo le notificaremos que una queja formal relacionada con Medicare solo se puede extender 14 diacuteas calendario maacutes En determinados casos usted tiene derecho a solicitar una revisioacuten raacutepida de su queja Este proceso se denomina procedimiento de ldquoquejas raacutepidasrdquo Usted tiene derecho a una revisioacuten raacutepida de su queja si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten en las siguientes situaciones

Rechazamos su solicitud de una revisioacuten raacutepida de una solicitud de atencioacutenmeacutedica o de medicamentos de Medicare Parte D

Rechazamos su solicitud de una revisioacuten raacutepida de una apelacioacuten de servicios ode medicamentos de Medicare Parte D rechazados

Decidimos que es necesario un tiempo adicional para revisar su solicitud deatencioacuten meacutedica

Decidimos que es necesario un tiempo adicional para revisar su apelacioacuten poratencioacuten meacutedica rechazada

Si tiene un problema urgente que represente un riesgo inmediato y grave para susalud

sect Las quejas relacionadas con Medicare Parte D deben presentarse en un plazo de 60 diacuteascalendario despueacutes de haber tenido el problema sobre el que desea realizar la queja Todoslos demaacutes tipos de quejas deben presentarse ante nosotros o ante el proveedor en unplazo de 180 diacuteas calendario despueacutes del diacutea del incidente o de la medida que causoacute sudisconformidad

sect Si no podemos resolver su queja el siguiente diacutea haacutebil le enviaremos una carta en el plazode los 5 diacuteas calendario posteriores a la recepcioacuten de su apelacioacuten para informarle que larecibimos

Si presenta una queja porque se rechazoacute su solicitud de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo ouna ldquoapelacioacuten raacutepidardquo le daremos una ldquoqueja raacutepidardquo automaacuteticamente y le responderemosen un plazo de 24 horas Si tiene un problema urgente que represente un riesgo inmediato ygrave para su salud puede solicitar una ldquoqueja raacutepidardquo y le responderemos en un plazo de72 horas

El teacutermino legal para ldquoqueja raacutepidardquo es ldquoqueja formal aceleradardquo

De ser posible le responderemos de inmediato Si nos llama por una queja es posible que le demos una respuesta durante la misma llamada telefoacutenica Si su estado de salud nos exige que respondamos raacutepidamente asiacute lo haremos

sect Respondemos la mayoriacutea de las quejas en un plazo de 30 diacuteas calendario Si no tomamosuna decisioacuten en un plazo de 30 diacuteas calendario debido a que necesitamos maacutes informacioacutense lo notificaremos por escrito Tambieacuten le informaremos sobre el estado actual y el tiempoestimado hasta que reciba la respuesta

sect Si presenta una queja porque se rechazoacute su solicitud de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo ouna ldquoapelacioacuten raacutepidardquo le daremos una ldquoqueja raacutepidardquo automaacuteticamente y le responderemosen un plazo de 24 horas

sect Si presenta una queja porque usamos maacutes tiempo para tomar una decisioacuten de cobertura o deapelacioacuten le daremos una ldquoqueja raacutepidardquo automaacuteticamente y le responderemos en un plazode 24 horas

Si no estamos de acuerdo con una parte o con la totalidad de su queja le comunicaremos las razones Responderemos si estamos de acuerdo con la queja o no

Seccioacuten 102 Quejas externas

Puede presentar su queja ante Medicare

Puede enviar su queja a Medicare El formulario de quejas de Medicare estaacute disponible en https wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx

Medicare toma muy en serio sus quejas y usa esta informacioacuten para seguir mejorando la calidad del programa Medicare

Si usted tiene otros comentarios o inquietudes o si siente que el plan no le brinda una respuesta a su problema llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD pueden llamaral 1-877-486-2048 La llamada es gratuita

Puede presentar su queja ante Medi-Cal

El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect tambieacuten ayuda a resolver problemas desde una posicioacuten neutral para garantizar que nuestros afiliados reciban todos los servicios cubiertos que nosotros debemos brindar El Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect no se relaciona con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud

El nuacutemero de teleacutefono del Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect es 1-855-501-3077 Los servicios son gratuitos

Puede presentar su queja ante el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California

El Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California (por sus siglas en ingleacutes DMHC) es la entidad responsable de regular los planes de salud Puede llamar al Centro de Ayuda del DMHC

para recibir asistencia con las quejas sobre los servicios de Medi-Cal Puede comunicarse con el DMHC si necesita ayuda con una queja por una emergencia si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de Health Net Cal MediConnect sobre su queja o si Health Net Cal MediConnect no resolvioacute su queja despueacutes de 30 diacuteas calendario

A continuacioacuten se presentan dos maneras de recibir asistencia del Centro de Ayuda

sect Llame al 1-888-HMO-2219 Las personas sordas o con dificultades de audicioacuten o del hablapueden usar la liacutenea TDD gratuita 1-877-688-9891 La llamada es gratuita

sect Visite el sitio web del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (httpwwwhmohelpcagov)

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si usted considera que no se lo tratoacute de forma imparcial Por ejemplo puede presentar una queja sobre el acceso para personas con alguna discapacidad o sobre los servicios de asistencia de idiomas El nuacutemero de teleacutefono de la Oficina de Derechos Civiles es 1-800-368-1019 Los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-537-7697 Tambieacuten puede visitar httpwwwhhsgovocroffice para obtener maacutes informacioacuten

O puede comunicarse con su Oficina de Derechos Civiles local en la siguiente direccioacuten

Office for Civil Rights US Department of Health and Human Services 90 7th Street Suite 4-100 San Francisco CA 94103 Nuacutemero de teleacutefono 1-800-368-1019 FAX 1-202-619-3818 Liacutenea TDD 1-800-537-7697

Es posible que tambieacuten tenga derechos seguacuten la Ley para los Estadounidenses con Discapacidades y la Ley de Derechos Civiles de Unruh Puede comunicarse con el Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect para recibir ayuda El nuacutemero de teleacutefono es 1-855-501-3077

Puede presentar una queja ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Cuando su queja es sobre la calidad de la atencioacuten tambieacuten tiene dos opciones

sect Si asiacute lo prefiere puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten directamente antela Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (sin presentar su queja ante nosotros)

sect O puede presentar su queja ante nosotros y ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de laCalidad Si presenta una queja ante esta organizacioacuten trabajaremos con ellos para resolversu queja

La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de meacutedicos y otros expertos en la atencioacuten de salud en actividad a los que el gobierno federal les paga para supervisar y mejorar la atencioacuten que se les brinda a los pacientes de Medicare

En California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta El nuacutemero de teleacutefono de Livanta es 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

Capiacutetulo 10 Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

Iacutendice

A iquestCuaacutendo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect 217

B iquestCoacutemo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect 218

C iquestCoacutemo se puede afiliar a un plan Cal MediConnect diferente 218

D Si abandona nuestro plan y no desea un plan diferente de Cal MediConnect iquestcoacutemo puede obtener los servicios de Medicare y Medi-Cal 219

Coacutemo obtendraacute servicios de Medicare 219

Coacutemo obtendraacute servicios de Medi-Cal 221

E Hasta que finalice su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect seguiraacute recibiendo los servicios meacutedicos y los medicamentos a traveacutes de nuestro plan 221

F Su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect se cancelaraacute en determinadas situaciones 221

G No podemos solicitarle que abandone nuestro plan Cal MediConnect por cualquier motivo relacionado con su salud 223

H Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliacioacuten a nuestro plan 223

I iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo cancelar su afiliacioacuten al plan 223

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 10 Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

Introduccioacuten Este capiacutetulo le informa sobre coacutemo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect y sus opciones de cobertura de la salud luego de abandonar el plan Si abandona nuestro plan seguiraacute participando en los programas de Medicare y Medi-Cal siempre y cuando sea elegible

A iquestCuaacutendo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

Puede cancelar su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect en cualquier momento Su afiliacioacuten se cancelaraacute el uacuteltimo diacutea del mes en el que hayamos recibido su solicitud de cambiar su plan Por ejemplo si recibimos su solicitud el 18 de enero la cobertura de nuestro plan finalizaraacute el 31 de enero Su nueva cobertura comenzaraacute el primer diacutea del mes siguiente

sect Cuando usted cancele su afiliacioacuten a nuestro plan estaraacute inscrito en el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal que eligioacute para sus servicios de Medi-Cal a menos que usted elija un plan de Cal MediConnect diferente

Para obtener informacioacuten sobre las opciones de Medicare disponibles cuando abandona nuestro plan Cal MediConnect consulte el cuadro que aparece en la paacutegina 218

Para obtener informacioacuten sobre sus servicios de Medi-Cal disponibles cuando abandona nuestro plan Cal MediConnect consulte la paacutegina 218

Usted puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo cancelar su afiliacioacuten de las siguientes formas

sect Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

sect Llame a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-430-7077

sect Llame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) de California al 1-800-434-0222 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Para maacutes informacioacuten o para encontrar una oficina del HICAP local en su aacuterea visite httpwwwagingcagovHICAP

sect Llame al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 de lunes a viernes de 900 a m a 500 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914

sect Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

B iquestCoacutemo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

Si decide cancelar su afiliacioacuten infoacutermeles a Medi-Cal o a Medicare que desea abandonar Health Net Cal MediConnect

sect Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Los usuarios de TTY (personas sordas o que tienen dificultades deaudicioacuten o del habla) deben llamar al 1-877-486-2048 Cuando llame al 1-800-MEDICAREtambieacuten puede inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare Encontraraacute maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener los servicios de Medicare si abandona nuestro plan enel cuadro de la paacutegina 218

C iquestCoacutemo se puede afiliar a un plan Cal MediConnect diferenteSi desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos a traveacutes de un solo plan puede inscribirse en un plan Cal MediConnect diferente

Para inscribirse en un plan Cal MediConnect diferente haga lo siguiente

sect Llame a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-430-7077 Infoacutermeles quedesea abandonar Health Net Cal MediConnect y afiliarse a un plan Cal MediConnectdiferente Si no estaacute seguro de a queacute plan desea afiliarse pueden informarle sobre otrosplanes en su aacuterea

Su cobertura de Health Net Cal MediConnect se cancelaraacute el uacuteltimo diacutea del mes en el que recibamos su solicitud

D Si abandona nuestro plan y no desea un plan diferente de Cal MediConnect iquestcoacutemo puede obtener los servicios deMedicare y Medi-Cal

Si no desea inscribirse en un plan Cal MediConnect diferente luego de abandonar Health Net Cal MediConnect volveraacute a recibir sus servicios de Medicare y Medi-Cal por separado

Coacutemo obtendraacute servicios de Medicare

Usted podraacute elegir coacutemo obtener sus beneficios de Medicare

Tiene tres opciones para recibir los servicios de Medicare Al elegir una de estas opciones usted cancelaraacute automaacuteticamente su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect

1 Puede cambiar a

Un plan de salud de Medicarecomo un plan Medicare Advantageo si cumple con los requisitos deelegibilidad y vive dentro del aacuterea deservicio los Programas Integralesde Atencioacuten para Personas de laTercera Edad (por sus siglas eningleacutes PACE)

Debe hacer lo siguiente

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare solamente

Si tiene preguntas sobre los PACE llame al 1-855-921-PACE (7223)

Si necesita ayuda o maacutes informacioacuten

sect Llame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud de California al 1-800-434-0222 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Para maacutes informacioacuten o para encontrar una oficina del HICAP local en su aacuterea visite httpwwwagingcagovHICAP

Se cancelaraacute automaacuteticamente su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect cuando comience la cobertura de su nuevo plan

2 Puede cambiar a

Medicare Original con un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare por separado

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

sect Llame al Programa de Orientacioacuten yDefensa de los Seguros de Salud deCalifornia al 1-800-434-0222 de lunes aviernes de 800 a m a 500 p m Para maacutesinformacioacuten o para encontrar una oficina delHICAP local en su aacuterea visitehttpwwwagingcagovHICAP

Se cancelaraacute automaacuteticamente su afiliacioacuten a Health Net Cal MediConnect cuando comience la cobertura de Medicare Original

3 Puede cambiar a

Medicare Original sin un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare por separado

NOTA Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare por separado Medicare lo puede inscribir en un plan de medicamentos a menos que usted le informe a Medicare que no desea hacerlo

Solo debe cancelar la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica si recibe cobertura de medicamentos de un empleador sindicato u otra fuente Si tiene preguntas sobre si necesita cobertura de medicamentos llame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud de California al 1-800-434-0222 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Para maacutes informacioacuten o para encontrar una oficina del HICAP local en su aacuterea visite httpwwwagingcagovHICAP

Coacutemo obtendraacute servicios de Medi-Cal

Si abandona nuestro plan Cal MediConnect estaraacute inscrito en el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal que eligioacute Entre sus servicios de Medi-Cal se incluyen la mayoriacutea de los servicios y el apoyo a largo plazo y la atencioacuten de salud del comportamiento

Cuando solicita la cancelacioacuten de su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect debe informar a Opciones de Atencioacuten de Salud a queacute plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal desea afiliarse

sect Llame a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de800 a m a 500 p m Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-430-7077Infoacutermeles que desea abandonar Health Net Cal MediConnect y afiliarse a un plan deatencioacuten administrada de Medi-Cal Si no estaacute seguro de a queacute plan desea afiliarsepueden informarle sobre otros planes en su aacuterea

Cuando cancele su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de afiliado un nuevo Manual del Afiliado y un nuevo Directorio de Farmacias y Proveedores para su cobertura de Medi-Cal

E Hasta que finalice su afiliacioacuten a nuestro planCal MediConnect seguiraacute recibiendo los servicios meacutedicos ylos medicamentos a traveacutes de nuestro plan

Si abandona Health Net Cal MediConnect puede pasar un tiempo hasta que se cancele su afiliacioacuten y comience la nueva cobertura de Medicare y Medi-Cal Para obtener maacutes informacioacuten consulte la paacutegina 222 Durante este tiempo usted seguiraacute recibiendo la atencioacuten de salud y los medicamentos a traveacutes de nuestro plan

Debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas meacutedicas En general sus medicamentos que requieren receta meacutedica solo estaacuten cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluso a traveacutes de nuestros servicios de farmacia de compra por correo

Si estaacute hospitalizado el diacutea en que se cancela su afiliacioacuten su hospitalizacioacuten estaraacute cubierta por nuestro plan Cal MediConnect hasta que se le deacute el alta Esto seraacute asiacute aunque su nueva cobertura de la salud entre en vigor antes de que reciba el alta

F Su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect se cancelaraacute endeterminadas situaciones

Estos son los casos en los que Health Net Cal MediConnect debe cancelar su afiliacioacuten al plan

sect Si se interrumpe su cobertura de Medicare Parte A o Parte B

sect Si ya no califica para Medi-Cal Nuestro plan es para personas que calificantanto para Medicare como para Medi-Cal El estado de California o Medicarecancelaraacuten su afiliacioacuten al plan Health Net Cal MediConnect y ustedregresaraacute a Medicare Original Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar susmedicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D los CMSlo inscribiraacuten automaacuteticamente en un plan de medicamentos que requierenreceta meacutedica de Medicare Si posteriormente vuelve a calificar para Medi-Caly desea volver a inscribirse en Health Net Cal MediConnect tendraacute que llamara Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-430-7077 Infoacutermeles que desea volver a inscribirse en Health Net Cal MediConnect

sect Si usted se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio

sect Si se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio durante maacutes de seis meses

raquo Si se muda o realiza un viaje largo debe llamar al Departamento de Servicios alAfiliado para averiguar si el lugar al que se muda o al que viaja se encuentra dentrodel aacuterea de servicio de nuestro plan

sect Si va a la caacutercel o a prisioacuten por un delito

sect Si miente u oculta informacioacuten acerca de otro seguro que tenga para losmedicamentos que requieren receta meacutedica

sect Si no es un ciudadano de los Estados Unidos o no tiene residencia legal en los Estados Unidos

Debe ser ciudadano de los Estados Unidos o tener residencia legal en los Estados Unidos para afiliarse a nuestro plan Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid nos notificaraacuten si usted no es elegible para permanecer afiliado seguacuten esta condicioacuten Debemos cancelar su afiliacioacuten si usted no cumple con este requisito

Si ya no califica para Medi-Cal o cambiaron sus circunstancias y ya no es elegible para Cal MediConnect puede continuar recibiendo sus beneficios de Health Net Cal MediConnect durante un periacuteodo adicional de dos meses Este periacuteodo adicional le permitiraacute corregir su informacioacuten de elegibilidad si considera que todaviacutea es elegible Le enviaremos una carta sobre el cambio en su elegibilidad en la que le indicaremos coacutemo corregir su informacioacuten de elegibilidad

sect Para continuar siendo afiliado a Health Net Cal MediConnect debe calificarnuevamente antes del uacuteltimo diacutea del periacuteodo de dos meses

sect Si no califica antes de que finalice el periacuteodo de dos meses se cancelaraacute su afiliacioacutena Health Net Cal MediConnect

Podemos hacer que abandone nuestro plan por las siguientes razones solo si primero obtenemos permiso de Medicare y Medi-Cal

Si tiene alguna pregunta llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 711)de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacutenlos fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuitaSi desea obtener maacutes informacioacuten visite wwwhealthnetcomcalmediconnect 221

sect Si intencionalmente nos brinda informacioacuten incorrecta cuando se inscribe ennuestro plan y la informacioacuten afecta su elegibilidad para nuestro plan

sect Si se comporta continuamente en forma perturbadora y nos dificulta brindarlesatencioacuten meacutedica a usted y a otros afiliados a nuestro plan

sect Si deja que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten de afiliado para obteneratencioacuten meacutedica

raquo Si cancelamos su afiliacioacuten por esta razoacuten Medicare puede hacer que el inspectorgeneral investigue su caso

G No podemos solicitarle que abandone nuestro planCal MediConnect por cualquier motivo relacionado con susalud

Si considera que se le estaacute solicitando que abandone nuestro plan debido a un tema relacionado con la salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamarnos las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana

sect Tambieacuten debe llamar al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 de lunes a viernes de 900 a m a 500 p m Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914

H Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos suafiliacioacuten a nuestro plan

Si cancelamos su afiliacioacuten a nuestro plan Cal MediConnect debemos explicarle por escrito nuestras razones para hacerlo Tambieacuten debemos explicarle coacutemo puede presentar una queja formal o una queja sobre nuestra decisioacuten de cancelar su afiliacioacuten Tambieacuten puede consultar el Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja

I iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemocancelar su afiliacioacuten al plan

Si tiene preguntas o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos cancelar su afiliacioacuten puede hacer lo siguiente

sect Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY 711)de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera

del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

sect Llame a Opciones de Atencioacuten de Salud al 1-844-580-7272 de lunes a viernes de800 a m a 500 p m Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-430-7077

sect Llame al Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud de California al1-800-434-0222 de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m Para maacutes informacioacuteno para encontrar una oficina del HICAP local en su aacuterea visite httpwwwagingcagovHICAP

sect Llame al Programa de Defensoriacutea de Cal MediConnect al 1-855-501-3077 de lunes aviernes de 900 a m a 500 p m Los usuarios de TTY deben llamar al1-855-847-7914 (TTY 1-855-847-7914)

sect Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea lossiete diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Capiacutetulo 1 1 Avisos legales

Iacutendice

A Aviso sobre las leyes 226

B Aviso de No Discriminacioacuten 226

C en uacuteltima instancia Aviso sobre Medicare como pagador secundario y sobre Medi-Cal como pagador

D Aviso de Accioacuten 227

E Responsabilidad de terceros 227

F Contratistas independientes 228

G Fraude al plan de atencioacuten de salud 228

H Circunstancias ajenas al control de Health Net 228

I Aviso de Praacutecticas de Privacidad 229

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 11 Avisos legales

A Aviso sobre las leyes Muchas leyes se aplican a este Manual del Afiliado Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades aunque las leyes no esteacuten incluidas o explicadas en este manual Las leyes maacutes importantes que se aplican a este manual son leyes federales sobre los programas Medicare y Medi-Cal Tambieacuten pueden aplicarse otras leyes federales y estatales

B Aviso de No Discriminacioacuten Todas las compantildeiacuteas o agencias que trabajen con Medicare y Medi-Cal deben cumplir la ley No puede ser tratado de forma diferente debido a su edad experiencia siniestral color credo origen eacutetnico prueba de asegurabilidad geacutenero informacioacuten geneacutetica ubicacioacuten geograacutefica estado de salud historial meacutedico discapacidad fiacutesica o mental nacionalidad raza religioacuten o sexoSi considera que no se lo tratoacute de forma imparcial por alguno de estos motivos llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697 Tambieacuten puede visitar httpwwwhhsgovocr para obtener maacutes informacioacuten

Todas las compantildeiacuteas o agencias que trabajen con Medicare y Medi-Cal deben cumplir la ley No puede ser tratado de forma diferente debido a su edad experiencia siniestral color credo origen eacutetnico prueba de asegurabilidad geacutenero informacioacuten geneacutetica ubicacioacuten geograacutefica estado de salud historial meacutedico discapacidad fiacutesica o mental nacionalidad raza religioacuten o sexo

Health Net Cal MediConnect ofrece lo siguiente

bull Ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse eficazmente con nosotros como inteacuterpretes calificados del lenguaje de sentildeas e informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande formatos electroacutenicos accesibles y otros)

bull Servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes como inteacuterpretes calificados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios comuniacutequese con el Centro de Comunicacioacuten con el Cliente de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3571 (TTY 71 1) de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil La llamada es gratuita

Si usted considera que Health Net Cal MediConnect no le ha brindado estos servicios o que lo ha discriminado de alguna manera por raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal Llame al nuacutemero que aparece maacutes arriba para informar

que necesita ayuda para presentar esta queja formal El Centro de Comunicacioacuten con el Cliente de Health Net Cal MediConnect estaacute disponible para ayudarlo

Tambieacuten puede presentar una queja sobre los derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Puede hacerlo de manera electroacutenica a traveacutes del portal que esa oficina tiene para este tipo de quejas httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf Ademaacutes puede enviar la queja por correo o por teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800ndash368ndash1019 (TDD 1-800ndash537ndash7697)

Los formularios de queja estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

C Aviso sobre Medicare como pagador secundario y sobreMedi-Cal como pagador en uacuteltima instancia

En ocasiones un tercero debe pagar primero por los servicios que le brindamos Por ejemplo si usted tiene un accidente automoviliacutestico o si se lesiona en el trabajo el seguro o la indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales deben pagar primero

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de cobertura de Medicare de los que Medicare no es el pagador primario

Cal MediConnect cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales sobre la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud para los beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para garantizar que el programa Medi-Cal sea el pagador en uacuteltima instancia

D Aviso de AccioacutenDebemos utilizar el formulario de Aviso de Accioacuten (por sus siglas en ingleacutes NOA) para notificarle sobre un rechazo una terminacioacuten un retraso o una modificacioacuten de sus beneficios Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una apelacioacuten ante nuestro plan Para los servicios de Medi-Cal puede solicitar una audiencia ante el estado al mismo tiempo Es posible que deba presentar una apelacioacuten ante nuestro plan antes de poder solicitar una revisioacuten meacutedica independiente excepto en ciertos casos No tendraacute que pagar ninguno de estos procedimientos

E Responsabilidad de tercerosHealth Net no presentaraacute ninguacuten reclamo para recuperar el valor de los servicios cubiertos prestados a un afiliado cuando la recuperacioacuten podriacutea derivar de una accioacuten que involucre la responsabilidad civil extracontractual de un tercero o el seguro de responsabilidad civil por

accidentes incluida la adjudicacioacuten de una indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales y la cobertura para conductores no asegurados Sin embargo Health Net le avisaraacute al DHCS sobre estos posibles casos y ayudaraacute al DHCS a ejercer el derecho estatal de reembolsar las recuperaciones Los afiliados estaacuten obligados a ayudar a Health Net y al DHCS en este sentido

F Contratistas independientesLa relacioacuten entre Health Net y cada proveedor participante es una relacioacuten de contratistas independientes Los proveedores participantes no son empleados ni agentes de Health Net y ni Health Net ni ninguacuten empleado de Health Net es empleado o agente de un proveedor participante En ninguacuten caso Health Net seraacute responsable de negligencia actos iliacutecitos u omisiones de cualquier meacutedico u otro proveedor de atencioacuten de salud participante Losmeacutedicos participantes y no Health Net mantienen la relacioacuten meacutedico-paciente con el afiliado Health Net no es un proveedor de atencioacuten de salud

G Fraude al plan de atencioacuten de saludEl fraude al plan de atencioacuten de salud se define como un engantildeo o una declaracioacuten falsa por parte de un proveedor un afiliado un empleador o cualquier persona que actuacutee en su nombre Es un delito grave que puede llevarse a juicio Cualquier persona que deliberadamente y a sabiendas se involucre en una actividad que tenga como intencioacuten estafar al plan de atencioacuten de salud mediante la presentacioacuten de un reclamo que contenga una declaracioacuten falsa o engantildeosa seraacute culpable de fraude al seguro

Si tiene inquietudes con respecto a cualquiera de los cargos que aparecen en una factura o en un formulario de Explicacioacuten de Beneficios o si sabe o sospecha que existe algunaactividad ilegal llame a la liacutenea directa para denunciar fraudes gratuita de nuestro plan al1-800-977-3565 La liacutenea directa para denunciar fraudes atiende las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Todas las llamadas son estrictamente confidenciales La liacuteneadirecta para denunciar fraudes atiende las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana Todas las llamadas son estrictamente confidenciales

H Circunstancias ajenas al control de Health Net En la medida en que un desastre natural una guerra una serie de disturbios una insurreccioacuten civil una epidemia la destruccioacuten parcial o completa de instalaciones una explosioacuten atoacutemica o cualquier otra forma de liberacioacuten de energiacutea nuclear una discapacidad de personal importante del grupo meacutedico o un acontecimiento similar ajenos al control de Health Net ocasionen que los centros o el personal de Health Net no se encuentren

disponibles para proveer o coordinar los servicios o beneficios conforme a este Manual del Afiliado la obligacioacuten de Health Net de proporcionar tales servicios o beneficios se limitaraacute al requisito de que Health Net haga un esfuerzo de buena fe para proveer o coordinar la prestacioacuten de dichos servicios o beneficios dentro de la disponibilidad de sus centros o su personal

I Aviso de Praacutecticas de PrivacidadESTE AVISO DESCRIBE COacuteMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIOacuteN MEacuteDICA Y COacuteMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIOacuteN

LEacuteALO CUIDADOSAMENTE

Fecha de entrada en vigor 04142017

Este aviso le informa sobre coacutemo Health Net (al que se hace referencia como ldquonosotrosrdquo o ldquoelplanrdquo) puede reunir utilizar y divulgar su informacioacuten meacutedica protegida y sobre sus derechos relacionados con esa informacioacuten La ldquoinformacioacuten meacutedica protegidardquo es informacioacuten sobre usted incluida la informacioacuten demograacutefica que puede ser utilizada de manera razonable para identificarlo y que se relaciona con su salud o afeccioacuten fiacutesica o mental pasada presente o futura con la prestacioacuten de atencioacuten de salud para usted o con el pago de dicha atencioacuten

Este Aviso de Praacutecticas de Privacidad tambieacuten se aplica a las personas inscritas en cualquiera de las siguientes entidades de Health Net

Health Net of California Inc Health Net Life Insurance Company Health Net Health Plan of Oregon Inc Managed Health Network LLC y Health Net Community Solutions Inc Rev 06052017

Deberes de las entidades cubiertas

Health Net es una entidad cubierta conforme a las definiciones y regulaciones de la Ley sobre Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro de Salud de 1996 (por sus siglas en ingleacutes HIPAA) Las leyes exigen que Health Net mantenga la privacidad de su informacioacuten meacutedica protegida (por sus siglas en ingleacutes PHI) le proporcione este aviso sobre nuestros deberes legales y praacutecticas de privacidad con respecto a su PHI acepte los teacuterminos del aviso vigente y le informe cualquier violacioacuten a la confidencialidad de esa informacioacuten

Este aviso describe coacutemo podemos utilizar y divulgar su PHI Ademaacutes describe sus derechos a tener acceso modificar y administrar su PHI y coacutemo ejercer esos derechos Se realizaraacuten otros usos y divulgaciones de su PHI no descritos en este aviso solamente con su autorizacioacuten por escrito

Health Net se reserva el derecho de cambiar este aviso Nos reservamos el derecho de hacer que el aviso revisado y modificado entre en vigor para la PHI que ya tenemos asiacute como tambieacuten para cualquier PHI que recibamos en el futuro Health Net revisaraacute y distribuiraacute raacutepidamente este aviso siempre que haya un cambio

importante en los usos o divulgaciones sus derechos nuestros deberes legales u otras praacutecticas de privacidad descritas en este aviso Todos los avisos revisados estaraacuten disponibles en el sitio web de Health Net

Proteccioacuten interna de la PHI oral escrita y electroacutenica

Health Net protege su PHI Disponemos de procesos de privacidad y seguridad para ayudarlo Estas son algunas de las maneras en que protegemos su PHI

bull Capacitamos a nuestro personal para que siga nuestros procesos de privacidad y seguridad

bull Les exigimos a nuestros socios comerciales que cumplan con los procesos deprivacidad y seguridad

bull Mantenemos la seguridad de nuestras oficinas

bull Comunicamos su PHI a las personas que la necesitan solo por motivos comerciales

bull Conservamos la seguridad de su PHI cuando la enviamos o guardamos de manera electroacutenica

bull Utilizamos tecnologiacuteas para evitar que las personas equivocadas tengan acceso a su PHI

Usos y divulgaciones permitidos de su PHI

A continuacioacuten se describe coacutemo podemos usar o divulgar su PHI sin su permiso o autorizacioacuten

bull Tratamiento Podemos usar o divulgar su PHI a un meacutedico u otro proveedor deatencioacuten de salud que le esteacute realizando un tratamiento a fin de coordinar sutratamiento entre los proveedores o para ayudarnos a tomar decisiones de autorizacioacuten previa relacionadas con sus beneficios

bull Pago Podemos usar o divulgar su PHI para hacer pagos de beneficios por losservicios de atencioacuten de salud que se le brinden Podemos divulgar su PHI a otro plande salud a un proveedor de atencioacuten de salud o a otra entidad sujeta a las reglasfederales de privacidad para realizar un pago Las actividades de pago pueden incluirprocesar reclamos determinar la elegibilidad o cobertura para los reclamos emitirla facturacioacuten de la prima revisar la necesidad meacutedica de los servicios y realizar larevisioacuten de la utilizacioacuten de los reclamos

bull Operaciones de atencioacuten de salud Podemos utilizar y divulgar su PHI para realizarnuestras operaciones de atencioacuten de salud Estas actividades pueden incluir prestarservicios al cliente responder quejas y apelaciones realizar la administracioacuten de casos y coordinar la atencioacuten realizar la revisioacuten meacutedica de reclamos y otras actividadesde evaluacioacuten y mejoramiento de la calidad Ademaacutes en nuestras operaciones deatencioacuten de salud podemos divulgar PHI a socios comerciales con quienes tenemosacuerdos escritos que contienen teacuterminos para proteger la privacidad de su PHIPodemos divulgar su PHI a otra entidad sujeta a reglas federales de privacidad quetenga relacioacuten con usted por sus operaciones de atencioacuten de salud relacionadas

con las actividades de evaluacioacuten y mejoramiento de la calidad que revise la competencia o antecedentes de los profesionales de la salud la administracioacuten de casos y la coordinacioacuten de la atencioacuten o detecte o evite fraudes y abusos en atencioacuten de salud

bull Divulgaciones al plan de salud grupalpatrocinador del plan Ademaacutes podemosdivulgar su informacioacuten meacutedica protegida a un patrocinador del plan de salud grupalcomo un empleador u otra entidad que le proporciona un programa de atencioacuten desalud si el patrocinador estaacute de acuerdo con determinadas restricciones respectode la utilizacioacuten o divulgacioacuten de la informacioacuten meacutedica protegida (por ejemplo siacepta no utilizar la informacioacuten meacutedica protegida para tomar decisiones o medidasrelacionadas con el empleo)

Otras divulgaciones permitidas o necesarias de la PHI

bull Actividades de recaudacioacuten Podemos usar o divulgar su PHI para las actividadesde recaudacioacuten por ejemplo para recaudar dinero para una fundacioacuten beneacutefica ouna entidad similar para ayudar a financiar sus actividades Si nos comunicamoscon usted por las actividades de recaudacioacuten le daremos la oportunidad de noparticipar o dejar de recibir dichas comunicaciones en el futuro

bull Propoacutesito de contratacioacuten Podemos usar o divulgar su PHI para los propoacutesitosde contratacioacuten como tomar una determinacioacuten sobre una solicitud de coberturaSi usamos o divulgamos su PHI para los propoacutesitos de contratacioacuten tenemosprohibido usar o divulgar su informacioacuten geneacutetica en el proceso de contratacioacuten

bull Recordatorios de cita o alternativas para el tratamiento Podemos usar odivulgar su PHI para recordarle que tiene una cita para un tratamiento o atencioacutenmeacutedica con nosotros o para brindarle informacioacuten sobre alternativas de tratamientou otros beneficios y servicios relacionados con la salud como informacioacuten paradejar de fumar o perder peso

bull Seguacuten lo exija la ley Si las leyes federales estatales o locales exigen el uso o ladivulgacioacuten de su PHI debemos usar o divulgar esta informacioacuten en la medida enque el uso o la divulgacioacuten cumplan con esa ley y esteacuten limitados a sus fines Siexistieran diferencias entre dos o maacutes leyes o regulaciones sobre el mismo uso odivulgacioacuten prevaleceraacuten las leyes o regulaciones maacutes restrictivas

bull Actividades de salud puacuteblica Podemos divulgar su PHI a una autoridad desalud puacuteblica a fin de prevenir o controlar una enfermedad lesioacuten o discapacidadPodemos divulgar su PHI a la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (porsus siglas en ingleacutes FDA) para asegurar la calidad seguridad o efectividad de losproductos o servicios dentro de su jurisdiccioacuten

bull Viacutectimas de maltrato y abandono Podemos divulgar su PHI a una autoridad

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect 11 Avisos legales

gubernamental estatal o federal incluidos los servicios sociales o las agencias de servicios para la proteccioacuten autorizadas por la ley a recibir esos informes si tenemossospechas razonables de maltrato abandono o violencia familiar

bull Procedimientos judiciales y administrativos Podemos divulgar su PHI enprocedimientos judiciales y administrativos asiacute como tambieacuten en respuesta a laorden de un tribunal judicial o administrativo a una citacioacuten notificacioacuten solicitud deexhibicioacuten de pruebas u otras solicitudes legales similares

bull Aplicacioacuten de la ley Podemos divulgar la PHI pertinente a un funcionario deaplicacioacuten de la ley cuando se nos solicite por ejemplo en respuesta a una ordenjudicial una orden de un tribunal una citacioacuten o notificacioacuten emitidas por unfuncionario judicial o una citacioacuten de un gran jurado Ademaacutes podemos divulgar laPHI pertinente a fin de identificar o localizar a un sospechoso fugitivo testigo demeacuterito o persona desaparecida

bull Forenses examinadores meacutedicos y directores de funerarias Podemos divulgarsu PHI a un forense o examinador meacutedico Esto puede ser necesario por ejemplopara determinar la causa de muerte Tambieacuten podemos divulgar su PHI a directoresde funerarias seguacuten sea necesario para que realicen sus actividades

bull Donacioacuten de oacuterganos ojos y tejidos Podemos divulgar su PHI a organizacionesde procuracioacuten de oacuterganos o entidades comprometidas con la procuracioacuten elmantenimiento de bancos o el trasplante de oacuterganos ojos o tejidos cadaveacutericos

bull Amenazas a la salud y la seguridad Podemos usar o divulgar su PHI si creemosde buena fe que el uso o la divulgacioacuten son necesarios para evitar o minimizar unaamenaza inminente y grave para la salud o seguridad puacuteblica o de una persona

bull Funciones gubernamentales especiales Si pertenece a las Fuerzas Armadasde los Estados Unidos podemos divulgar su PHI en caso de que lo soliciten lasautoridades militares Tambieacuten podemos divulgar su PHI a los funcionarios federalesautorizados para actividades de inteligencia y seguridad nacional al DepartamentoEstatal para determinaciones de adecuacioacuten meacutedica y para servicios de proteccioacutendel presidente o a otras personas autorizadas

bull Indemnizacioacuten por accidentes y enfermedades laborales Podemos divulgarsu PHI para cumplir con leyes de indemnizacioacuten por accidentes y enfermedadeslaborales u otros programas similares establecidos por la ley que brindan beneficiospor lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo sin importar quieacuten es elculpable

bull Situaciones de emergencia En situaciones de emergencia o si usted estaacuteincapacitado o no estaacute presente podemos divulgar su PHI a un familiar amigopersonal cercano una agencia autorizada de servicios de salud en casos de desastreo cualquier otra persona identificada previamente por usted Usaremos nuestro

juicio profesional y experiencia para determinar si la divulgacioacuten es conveniente para usted Si lo es solo divulgaremos la PHI que sea directamente pertinente a la atencioacuten que le brinda la persona

bull Presos Si usted estaacute preso en un correccional o bajo la custodia de unfuncionario de aplicacioacuten de la ley podemos divulgar su PHI al correccional o alfuncionario siempre que esa informacioacuten sea necesaria para que la institucioacuten lebrinde atencioacuten de salud para proteger su salud o seguridad la de otros o la delcorreccional

bull Investigacioacuten En ciertas circunstancias podemos divulgar su PHI a losinvestigadores siempre y cuando el estudio de investigacioacuten cliacutenica haya sidoaprobado y se hayan tomado ciertas medidas para asegurar la privacidad yproteccioacuten de su PHI

Usos y divulgaciones de su PHI que requieren su autorizacioacuten por escrito

Estamos obligados a obtener su autorizacioacuten por escrito para usar o divulgar su PHI con excepciones limitadas por los siguientes motivos

Venta de la PHI Le solicitaremos su autorizacioacuten por escrito antes de realizar cualquier divulgacioacuten que se considere una venta de su PHI lo que significa que recibimos una indemnizacioacuten por la divulgacioacuten de la informacioacuten de esta manera

Comercializacioacuten Solicitaremos su autorizacioacuten por escrito para usar o divulgar su PHI con fines comerciales con excepciones limitadas como cuando nos comunicamos en persona con usted o cuando ofrecemos regalos promocionales de valor nominal

Notas de psicoterapia Solicitaremos su autorizacioacuten por escrito para usar o divulgar cualquiera de sus notas de psicoterapia que podamos tener archivadas con excepciones limitadas como para un tratamiento determinado un pago o una funcioacuten de operacioacuten de atencioacuten de salud

Derechos de las personas

A continuacioacuten se describen sus derechos con relacioacuten a la PHI Si desea ejercer alguno de los siguientes derechos comuniacutequese con nosotros Para eso use la informacioacuten que aparece al final de este aviso

bull Derecho a revocar una autorizacioacuten Usted puede revocar su autorizacioacutenen cualquier momento Debe hacerlo por escrito La revocacioacuten entraraacute envigor inmediatamente salvo que ya hayamos tomado medidas en virtud de laautorizacioacuten y antes de haber recibido su revocacioacuten por escrito

bull Derecho a solicitar restricciones Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobreel uso y la divulgacioacuten de su PHI para tratamientos pagos u operaciones de atencioacutende salud asiacute como tambieacuten sobre las divulgaciones a personas que participan ensu atencioacuten o en el pago de su atencioacuten como familiares o amigos cercanos En

la solicitud deben figurar las restricciones que solicita y a quienes se aplican No es necesario que estemos de acuerdo con esta solicitud Si la aceptamos cumpliremos con su solicitud de restriccioacuten a menos que la informacioacuten sea necesaria para brindarle un tratamiento de emergencia Sin embargo restringiremos el uso o la divulgacioacuten de PHI para el pago o las operaciones de atencioacuten de salud a un plan de salud cuando usted haya pagado de su bolsillo la totalidad del servicio o del artiacuteculo

bull Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Usted tiene derecho a solicitarque nos comuniquemos con usted sobre su PHI a traveacutes de medios alternativos oa lugares alternativos Este derecho se aplica solamente si la informacioacuten pudieraponerlo en peligro si no se comunicara por los medios alternativos o al lugar alternativoque usted desea Usted no tiene que explicar los motivos de su solicitud pero debeespecificar que la informacioacuten podriacutea ponerlo en peligro si no se cambiaran el medio oel lugar de comunicacioacuten Debemos cumplir con su solicitud si es razonable y especificalos medios alternativos o el lugar alternativo al que debemos enviar su PHI

bull Derecho a leer o a obtener copias de su PHI Usted tiene derecho con algunasexcepciones limitadas a leer o a obtener copias de la PHI que se encuentra en unconjunto de expedientes designados Puede solicitarnos que le brindemos copias enotro formato que no sean fotocopias Usaremos el formato que solicite a menos queesto no sea posible Para obtener acceso a su PHI debe presentar una solicitud porescrito Si rechazamos su solicitud le brindaremos una explicacioacuten por escrito y leinformaremos si los motivos para el rechazo pueden ser revisados y coacutemo solicitar larevisioacuten o si el rechazo no puede ser revisado

bull Derecho a modificar su PHI Usted tiene derecho a solicitar que modifiquemos o cambiemos su PHI si considera que contiene informacioacuten incorrecta Su solicituddebe hacerse por escrito y debe explicar los motivos por los que debe modificarsela informacioacuten Podemos rechazar su solicitud por ciertos motivos por ejemplo sinosotros no creamos la informacioacuten que desea modificar y el creador de la PHI puedehacer la modificacioacuten Si rechazamos su solicitud se lo explicaremos por escritoPuede responder con una declaracioacuten que indique que no estaacute de acuerdo con nuestradecisioacuten y adjuntaremos su declaracioacuten a la PHI que solicitoacute que modifiquemos Siaceptamos su solicitud de modificar la informacioacuten haremos los esfuerzos posiblespara comunicarle la modificacioacuten a los demaacutes incluidas las personas que ustedmencione y para incluir los cambios en las futuras divulgaciones de esa informacioacuten

bull Derecho a recibir un informe de las divulgaciones Usted tiene derecho a recibiruna lista de todos los casos en los que nosotros o nuestros socios comercialesdivulgamos su PHI dentro de los uacuteltimos 6 antildeos Este derecho no se aplica a ladivulgacioacuten para tratamientos pagos u operaciones de atencioacuten de salud ni a lasdivulgaciones que usted autorizoacute ni a otras actividades determinadas Si solicita esteinforme maacutes de una vez en un periacuteodo de 12 meses podemos cobrarle una tarifarazonable basada en los costos por responder a esas solicitudes adicionales Lebrindaremos maacutes informacioacuten sobre nuestras tarifas cuando realice la solicitud

bull Derecho a recibir una copia de este aviso Usted puede solicitar una copia denuestro aviso en cualquier momento Para eso use la informacioacuten de contacto queaparece al final de este aviso Si recibe este aviso a traveacutes de nuestro sitio web o porcorreo electroacutenico tambieacuten tiene derecho a solicitar una copia impresa

bull Derecho a presentar una queja Si usted considera que se han violado sus derechosde privacidad o que no hemos respetado nuestras propias praacutecticas de privacidadpuede presentar una queja ante nosotros por escrito o por teleacutefono Para eso use lainformacioacuten de contacto que aparece al final de este aviso Para las quejas de afiliadosa Medi-Cal los afiliados tambieacuten pueden comunicarse con el Departamento deServicios de Atencioacuten Meacutedica que se menciona en la seccioacuten siguiente

Tambieacuten puede presentar una queja ante la Secretariacutea del Departamento de Salud yServicios Humanos de los EE UU y la Oficina de Derechos Civiles del Departamento deSalud y Servicios Humanos Para hacerlo enviacutee una carta a 200 Independence AvenueSW Washington DC 20201 llame al 1-800-368-1019 (TTY 1-866-788-4989) o visitewwwhhsgovocrprivacyhipaacomplaints

NO HAREMOS NADA CONTRA USTED POR PRESENTAR UNA QUEJA

Informacioacuten de contacto

Si tiene preguntas sobre este aviso nuestras praacutecticas de privacidad relacionadas con su PHI o coacutemo ejercer sus derechos puede comunicarse con nosotros por escrito o por teleacutefono Para eso use la informacioacuten de contacto que aparece a continuacioacuten

Health Net Privacy Office

Attn Privacy Official PO Box 9103 Van Nuys CA 91409

Teleacutefono 1-800-522-0088Fax 1-818-676-8314Correo electroacutenico Privacyhealthnetcom

Afiliados a Medi-Cal uacutenicamente si consideran que no se ha protegido su privacidad y desean presentar una queja pueden hacerlo llamando o escribiendo a la siguiente direccioacuten Privacy Officer co Office of Legal Services California Department of Health Care Services 1501 Capitol Avenue MS 0010 PO Box 997413 Sacramento CA 95899-7413 Teleacutefono 1-916-445-4646 o 1-866-866-0602 (TTYTDD 1-877-735-2929) Correo electroacutenico Privacyofficerdhcscagov

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIOacuteN FINANCIERA

ESTE AVISO DESCRIBE COacuteMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIOacuteN FINANCIERA Y COacuteMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIOacuteN LEacuteALO CUIDADOSAMENTE

Nos comprometemos a mantener la confidencialidad de su informacioacuten financiera personal A los efectos de este aviso ldquoinformacioacuten financiera personalrdquo es la informacioacuten de una persona inscrita o un solicitante de cobertura de atencioacuten de salud que identifica a la persona no suele ser puacuteblica y se obtiene de la propia persona o mediante la cobertura de atencioacuten de salud que se le brinda

La informacioacuten que reunimos Reunimos informacioacuten financiera personal sobre usted a traveacutes de las siguientes fuentes

bull Informacioacuten sobre usted que obtenemos mediante solicitudes y otros formularios comosu nombre direccioacuten edad informacioacuten meacutedica y nuacutemero de Seguro Social

bull Informacioacuten sobre las transacciones que usted realiza con nosotros nuestros socios uotras personas como el pago de las primas o el historial de reclamos

bull Informacioacuten contenida en los informes de consumidores

Divulgacioacuten de informacioacuten No divulgamos informacioacuten financiera personal a terceros sobre las personas inscritas actuales o anteriores salvo que lo requiera o lo permita la ley Por ejemplo en el curso de nuestras praacutecticas comerciales generales podemos si la ley lo permite divulgar cualquier informacioacuten financiera personal que recopilemos sobre usted sin su autorizacioacuten a los siguientes tipos de instituciones

bull Nuestros socios corporativos como otras empresas aseguradoras

bull Compantildeiacuteas no asociadas para propoacutesitos comerciales cotidianos como elprocesamiento de sus transacciones el mantenimiento de sus cuentas o elcumplimiento de oacuterdenes judiciales e investigaciones legales

bull Compantildeiacuteas no asociadas que prestan servicios para nosotros por ejemplo el enviacuteo decomunicaciones promocionales en nuestro nombre

Confidencialidad y seguridad Contamos con medidas de seguridad fiacutesicas electroacutenicas y de procedimiento de acuerdo con las normas federales y estatales aplicables a fin de proteger su informacioacuten financiera personal contra riesgos como peacuterdida destruccioacuten o uso indebido Estas medidas incluyen protecciones informaacuteticas archivos y edificios seguros y restricciones sobre quieacuten puede acceder a su informacioacuten financiera personal

Preguntas sobre este aviso

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso

Llame al nuacutemero de teleacutefono gratuito que aparece en el reverso de su tarjeta de identificacioacuten o llame a Health Net al 1-800-522-0088

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect

Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

Actividades de la vida cotidiana lo que las personas hacen en un diacutea normal como comer ir al bantildeo vestirse bantildearse o lavarse los dientes

Ayuda paga pendiente usted puede continuar recibiendo sus beneficios mientras espera una decisioacuten sobre una apelacioacuten de nivel 1 o una audiencia ante el estado (consulte el Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten) Esta continuidad de cobertura se denomina ldquoayuda paga pendienterdquo

Centro quiruacutergico ambulatorio un centro que brinda servicios de cirugiacutea para pacientes ambulatorios a los pacientes que no necesitan atencioacuten hospitalaria y que no suelen requerir maacutes de 24 horas de atencioacuten

Apelacioacuten una manera que usted tiene de cuestionar nuestra accioacuten si considera que cometimos un error Puede solicitarnos que cambiemos una decisioacuten de cobertura presentando una apelacioacuten El Capiacutetulo 9 explica las apelaciones incluido el proceso de presentacioacuten de una apelacioacuten

Salud del comportamiento un teacutermino integrador que hace referencia a los trastornos de salud mental y de abuso de sustancias

Medicamento de marca un medicamento que requiere receta meacutedica fabricado y vendido por la compantildeiacutea que originalmente lo hizo Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones geneacutericas Los medicamentos geneacutericos son fabricados y vendidos por otras compantildeiacuteas de medicamentos

Cal MediConnect un programa que proporciona sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos en un solo plan de salud Usted tiene una tarjeta de identificacioacuten de afiliado para todos sus beneficios

Coordinador de atencioacuten es la persona principal que trabaja con usted con el plan de salud y con sus proveedores de atencioacuten para asegurarse de que usted reciba la atencioacuten que necesita

Servicios opcionales del plan de atencioacuten (Servicios CPO) servicios adicionales que son opcionales en su plan de atencioacuten personalizado Estos servicios no pretenden reemplazar los servicios y el apoyo a largo plazo que usted estaacute autorizado a recibir a traveacutes de Medi-Cal

Plan de atencioacuten consulte ldquoPlan de atencioacuten personalizadordquo

Equipo de atencioacuten consulte ldquoEquipo interdisciplinario de atencioacutenrdquo

Etapa de cobertura catastroacutefica la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que el plan paga la totalidad de los costos de sus medicamentos hasta fin de antildeo Usted comienza esta etapa una vez que haya alcanzado el liacutemite de $5000 para sus medicamentos que requieren receta meacutedica

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingleacutes CMS) la agencia federal a cargo de Medicare El Capiacutetulo 2 explica coacutemo comunicarse con los CMS

Servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingleacutes CBAS) un programa de servicios para pacientes ambulatorios en un centro que brinda atencioacuten de enfermeriacutea especializada servicios sociales terapias cuidado personal capacitacioacuten y apoyo para cuidadores y familias servicios de nutricioacuten transporte y otros servicios para las personas inscritas elegibles que cumplen con los criterios de elegibilidad correspondientes

Queja una declaracioacuten verbal o por escrito que manifiesta que usted tiene un problema o una inquietud sobre su atencioacuten o sus servicios cubiertos Esto incluye cualquier inquietud sobre la calidad de la atencioacuten y los proveedores y las farmacias de la red El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo

Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingleacutes CORF) un centro que proporciona principalmente servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad un accidente o una operacioacuten importante Brinda una variedad de servicios incluidos servicios de fisioterapia servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional terapia del habla y servicios de evaluacioacuten del entorno del hogar

Copago un monto fijo que usted paga como su parte del costo cada vez que obtiene ciertos medicamentos que requieren receta meacutedica Por ejemplo usted puede pagar $2 o $5 por un medicamento que requiere receta meacutedica

Costo compartido los montos que usted debe pagar al obtener ciertos medicamentos que requieren receta meacutedica Entre los costos compartidos se incluyen los copagos

Nivel de costo compartido un grupo de medicamentos con el mismo copago Cada medicamento de la Lista de Medicamentos Cubiertos estaacute en uno de los tres niveles de costo compartido

Decisioacuten de cobertura una decisioacuten sobre queacute beneficios cubrimos Se incluyen las decisiones sobre medicamentos y servicios cubiertos o el monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Medicamentos cubiertos el teacutermino que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos que requieren receta meacutedica cubiertos por nuestro plan

Servicios cubiertos el teacutermino general que utilizamos para referirnos a toda la atencioacuten de salud los servicios y el apoyo a largo plazo los suministros los medicamentos que requieren receta meacutedica y de venta libre los equipos y los demaacutes servicios cubiertos por nuestro plan

Tasa de costo compartido diario una tasa que puede aplicarse cuando su meacutedico le recete una cantidad menor que el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y usted deba pagar un copago Una tasa de costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de diacuteas correspondiente al suministro de un mes Por ejemplo si su copago para el suministro de un medicamento de un mes es de $120 y el suministro de un

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

mes en su plan es de 30 diacuteas su tasa de costo compartido diario seraacute de $004 por diacutea Esto significa que usted paga $004 por el suministro de cada diacutea cuando surte una receta meacutedica

Departamento de Servicios de Atencioacuten Meacutedica (por sus siglas en ingleacutes DHCS) el departamento estatal en California que administra el programa Medicaid (que en California se denomina Medi-Cal) al que generalmente se hace referencia como ldquoel estadordquo en este manual

Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (por sus siglas en ingleacutes DMHC) el departamento estatal en California responsable de regular los planes de salud El DMHC ayuda a las personas en Cal MediConnect con apelaciones y quejas relacionadas con el servicio de Medi-Cal El DMHC tambieacuten realiza revisiones meacutedicas independientes

Cancelacioacuten de la afiliacioacuten el proceso para cancelar su afiliacioacuten a nuestro plan La cancelacioacuten de la afiliacioacuten puede ser voluntaria (por su propia decisioacuten) o involuntaria (ajena a su propia decisioacuten)

Equipo meacutedico duradero (por sus siglas en ingleacutes DME) ciertos artiacuteculos que el meacutedico le indica para que utilice en su hogar Ejemplos de estos artiacuteculos sillas de ruedas muletas colchones de sistema eleacutectrico suministros para la diabetes camas de hospital solicitadas por el proveedor para ser utilizadas en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos generadores del habla equipos y suministros de oxiacutegeno nebulizadores y andadores

Emergencia una emergencia meacutedica ocurre cuando usted o cualquier otra persona con un conocimiento promedio sobre salud y medicina consideran que presenta siacutentomas meacutedicos que necesitan atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la muerte o la peacuterdida de una parte del cuerpo o su funcioacuten Los siacutentomas meacutedicos pueden incluir una lesioacuten grave o un dolor intenso

Atencioacuten de emergencia los servicios cubiertos proporcionados por un proveedor capacitado para brindar servicios de emergencia y aquellos necesarios para tratar una emergencia meacutedica o de la salud del comportamiento

Excepcioacuten un permiso para recibir cobertura para un medicamento que normalmente no estaacute cubierto o para utilizar el medicamento sin determinadas reglas y limitaciones

Ayuda Adicional un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare Parte D La Ayuda Adicional tambieacuten se denomina ldquosubsidio por ingreso bajordquo o ldquoLISrdquo

Medicamento geneacuterico un medicamento que requiere receta meacutedica que cuenta con la aprobacioacuten del gobierno federal para ser utilizado en lugar de un medicamento de marca Un medicamento geneacuterico tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca En general es maacutes econoacutemico y tiene la misma eficacia que el medicamento de marca

Queja formal una queja que usted presenta sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores o las farmacias de nuestra red Se incluyen las quejas por la calidad de su atencioacuten

Programa de Orientacioacuten y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingleacutes HICAP) un programa que proporciona informacioacuten y orientacioacuten gratuitos y objetivos sobre Medicare El Capiacutetulo 2 explica coacutemo comunicarse con el HICAP

Plan de salud una organizacioacuten conformada por meacutedicos hospitales farmacias proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores Tambieacuten cuenta con coordinadores de atencioacuten para ayudarlo a coordinar proveedores y servicios Todos trabajan en conjunto para ofrecerle la atencioacuten que necesita

Evaluacioacuten de riesgo de salud una revisioacuten del historial meacutedico y el estado actual de un paciente Se utiliza para determinar el estado de salud del paciente y coacutemo puede cambiar en el futuro

Ayudante para el cuidado de la salud en el hogar una persona que proporciona servicios que no requieren la capacitacioacuten del personal de enfermeriacutea o terapeutas con licencia como la ayuda para el cuidado personal (por ejemplo bantildearse ir al bantildeo vestirse o hacer los ejercicios indicados) Estos ayudantes para el cuidado de la salud en el hogar no cuentan con una licencia de enfermeriacutea ni brindan terapia

Cuidado de enfermos terminales un programa de atencioacuten y apoyo que ayuda a personas con enfermedades terminales a vivir coacutemodamente Esto significa que una persona tiene una enfermedad terminal con un pronoacutestico de seis meses de vida o menos Una persona inscrita que tiene una enfermedad terminal tiene derecho a elegir un centro de cuidado de enfermos terminales Un equipo de profesionales y cuidadores especialmente capacitados brindan atencioacuten integral para la persona incluidas sus necesidades fiacutesicas emocionales sociales y espirituales Health Net Cal MediConnect debe brindarle una lista de proveedores de centros de cuidado de enfermos terminales en su aacuterea geograacutefica

Facturacioacuten incorrecta o inadecuada se produce cuando un proveedor (como un meacutedico o un hospital) le factura una cantidad que supera el monto de costo compartido del plan por los servicios Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado a Health Net Cal MediConnect para obtener cualquier servicio o surtir sus recetas meacutedicas Llame al Departamento de Servicios al Afiliado si recibe alguna factura que no comprende

Debido a que Health Net Cal MediConnect paga el costo total de sus servicios usted no debe pagar ninguacuten costo compartido Los proveedores no deberiacutean facturarle estos servicios

Revisioacuten meacutedica independiente (por sus siglas en ingleacutes IMR) si rechazamos su solicitud de tratamiento o servicios meacutedicos puede presentar una apelacioacuten ante nosotros Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten y su problema estaacute relacionado con un servicio de Medi-Cal puede solicitarle una IMR al Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California Una IMR es una revisioacuten de su caso que realizan meacutedicos ajenos a nuestro plan Si la IMR se resuelve a su favor debemos brindarle el servicio o tratamiento que solicitoacute Usted no paga ninguacuten costo por una IMR

Plan de atencioacuten personalizado (por sus siglas en ingleacutes ICP o plan de atencioacuten) un plan sobre queacute servicios recibiraacute y coacutemo los recibiraacute El plan puede incluir servicios meacutedicos servicios de salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo

Etapa de cobertura inicial la etapa anterior a que sus gastos totales por medicamentos de la Parte D alcancen $5000 Se incluyen los montos que usted pagoacute lo que nuestro plan pagoacute en su nombre y el subsidio por ingresos bajos Usted comienza esta etapa cuando surte la primera receta meacutedica del antildeo Durante esta etapa el plan paga parte de los costos de los medicamentos y usted paga su parte

Paciente internado un teacutermino que se utiliza cuando usted es admitido formalmente en un hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Si usted no es admitido formalmente todaviacutea se lo puede considerar paciente ambulatorio en lugar de paciente internado incluso si permanece en el hospital durante la noche

Equipo interdisciplinario de atencioacuten (por sus siglas en ingleacutes ICT o equipo de atencioacuten) un equipo de atencioacuten que incluye meacutedicos enfermeros asesores y otros profesionales de la salud que estaacuten para ayudarlo a recibir la atencioacuten que usted necesita Su equipo de atencioacuten tambieacuten lo ayudaraacute a crear un plan de atencioacuten

Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) una lista de los medicamentos que requieren receta meacutedica cubiertos por el plan El plan elige los medicamentos que aparecen en esta lista con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La Lista de Medicamentos le indica si hay alguna regla que debe seguir para obtener sus medicamentos A veces se la denomina Formulario

Servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingleacutes LTSS) los servicios y el apoyo a largo plazo que ayudan a mejorar una afeccioacuten meacutedica a largo plazo La mayoriacutea de estos servicios lo ayudan a permanecer en su hogar para que no deba ir a una casa de reposo o al hospital Los LTSS incluyen el Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad los servicios comunitarios para adultos y los servicios en centros de enfermeriacutea o centros de atencioacuten subaguda

Subsidio por ingreso bajo (por sus siglas en ingleacutes LIS) consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo

Medi-Cal nombre del programa Medicaid de California Medi-Cal es administrado por el estado y estaacute financiado por el gobierno estatal y federal Ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar servicios y apoyo a largo plazo y costos meacutedicos Cubre servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medi-Cal

Planes Medi-Cal los planes que cubren solo los beneficios de Medi-Cal como servicios y apoyo a largo plazo equipo meacutedico y transporte Los beneficios de Medicare se brindan por separado

Grupo meacutedico un grupo de meacutedicos de atencioacuten primaria especialistas y otros proveedores de atencioacuten de salud que trabajan en conjunto y tienen contrato con nuestro plan

Meacutedicamente necesario describe los servicios suministros o medicamentos que usted necesita para prevenir diagnosticar o tratar una afeccioacuten meacutedica o mantener su estado de salud actual Los servicios suministros o medicamentos cumplen con las normas de praacutectica meacutedica aceptadas Meacutedicamente necesario se refiere a todos los servicios cubiertos que son razonables y necesarios para proteger la vida prevenir una enfermedad o una discapacidad considerables o aliviar el dolor intenso a traveacutes del diagnoacutestico o el tratamiento de la enfermedad dolencia o lesioacuten

Medicare el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas personas que tienen insuficiencia renal permanente que necesitan diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas que tienen Medicare pueden recibir su cobertura de la salud de Medicare a traveacutes de Medicare Original o un plan de atencioacuten administrada (consulte ldquoPlan de saludrdquo)

Servicios cubiertos por Medicare los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B Todos los planes de salud de Medicare incluido el nuestro deben cubrir todos los servicios que esteacuten cubiertos por Medicare Parte A y Parte B

Persona inscrita en Medicare y Medi-Cal (doble elegibilidad) una persona que califica para la cobertura de Medicare y Medi-Cal Una persona inscrita en Medicare y Medi-Cal tambieacuten se denomina ldquobeneficiario con doble elegibilidadrdquo

Medicare Parte A el programa de Medicare que cubre la mayoriacutea de los servicios de hospital centros de enfermeriacutea especializada cuidado en el hogar y cuidado de enfermos terminales meacutedicamente necesarios

Medicare Parte B el programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de laboratorio cirugiacuteas y visitas al meacutedico) y suministros (como sillas de ruedas y andadores) que son meacutedicamente necesarios para tratar una enfermedad o afeccioacuten Medicare Parte B tambieacuten cubre muchos servicios preventivos y de deteccioacuten

Medicare Parte C el programa de Medicare que permite que compantildeiacuteas de seguro de salud privadas proporcionen beneficios de Medicare a traveacutes de un plan Medicare Advantage

Medicare Parte D el programa de beneficios de medicamentos que requieren receta meacutedica de Medicare (Para abreviar a este programa lo denominamos ldquoParte Drdquo) La Parte D cubre medicamentos que requieren receta meacutedica vacunas y algunos suministros para pacientes ambulatorios que no estaacuten cubiertos por Medicare Parte A o Parte B ni por Medi-Cal Health Net Cal MediConnect incluye Medicare Parte D

Medicamentos de Medicare Parte D los medicamentos que pueden estar cubiertos por Medicare Parte D El Congreso excluyoacute especiacuteficamente ciertas categoriacuteas de medicamentos

de la cobertura de medicamentos de la Parte D Medi-Cal puede cubrir algunos de estos medicamentos

Afiliado (afiliado a nuestro plan o afiliado al plan) una persona que tiene Medicare y Medi-Cal que califica para recibir los servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripcioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y por el estado

Manual del Afiliado y Divulgacioacuten de Informacioacuten este documento junto con su formulario de inscripcioacuten y otros anexos claacuteusulas adicionales u otros documentos de cobertura opcional seleccionados que explica su cobertura lo que debemos hacer sus derechos y lo que debe hacer como afiliado a nuestro plan

Departamento de Servicios al Afiliado un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre afiliacioacuten beneficios quejas formales y apelaciones Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado

Modelo de atencioacuten un modelo de atencioacuten consta de muchas partes diferentes Le aporta estructura a la administracioacuten de la atencioacuten Orienta al equipo de atencioacuten de salud sobre la atencioacuten requerida para satisfacer sus necesidades de salud Un modelo de atencioacuten estaacute compuesto por integrantes del equipo de atencioacuten de salud Tambieacuten comprende herramientas para ayudar a su equipo Algunas de estas herramientas son las encuestas Estas encuestas le hacen preguntas sobre su salud Sus respuestas ayudan a su equipo y a usted a confeccionar su propio plan de atencioacuten con sus metas Estas metas lo ayudaraacuten a alcanzar su mejor estado de salud Usted y el equipo tambieacuten revisan su progreso hacia las metas

Programa de Servicios Multifuncioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes MSSP) un programa especiacutefico de California que brinda servicios comunitarios y en el hogar (por sus siglas en ingleacutes HCBS) para personas elegibles para Medi-Cal que tengan 65 antildeos o maacutes con discapacidades como una alternativa a la internacioacuten en un centro de enfermeriacutea

Farmacia de la red una farmacia que aceptoacute surtir recetas meacutedicas para los afiliados a nuestro plan Las llamamos ldquofarmacias de la redrdquo porque han acordado trabajar con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas estaacuten cubiertas uacutenicamente si se surten en una de las farmacias de nuestra red

Proveedor de la red ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que utilizamos para meacutedicos enfermeras y otras personas que le brindan servicios y atencioacuten El teacutermino tambieacuten incluye hospitales agencias de cuidado de la salud en el hogar cliacutenicas y otros lugares que le brindan servicios de atencioacuten de salud equipo meacutedico y servicios y apoyo a largo plazo Tienen licencia o certificacioacuten de Medicare y del estado para brindar servicios de atencioacuten de salud Los llamamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando acuerdan trabajar con el plan de salud y aceptan nuestro pago y no cobrarles un monto adicional a nuestros afiliados Mientras esteacute afiliado a

nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos Los proveedores de la red tambieacuten se denominan ldquoproveedores del planrdquo

Casa de reposo o centro de enfermeriacutea un lugar que brinda atencioacuten a personas que no pueden recibirla en su hogar pero que tampoco necesitan permanecer en el hospital

Defensoriacutea una oficina estatal que lo ayuda en caso de tener problemas con nuestro plan Los servicios de defensoriacutea son gratuitos

Determinacioacuten de la organizacioacuten el plan toma una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando esta o uno de sus proveedores toma una decisioacuten sobre si los servicios estaacuten cubiertos o sobre cuaacutento debe pagar usted por los servicios Las determinaciones de la organizacioacuten se denominan ldquodecisiones de coberturardquo en este manual El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Medicare Original (Medicare tradicional o pago por servicio de Medicare) Medicare Original es ofrecido por el gobierno Conforme a Medicare Original los servicios de Medicare estaacuten cubiertos pagaacutendoles a los meacutedicos los hospitales y otros proveedores de atencioacuten de salud montos establecidos por el Congreso Usted puede consultar a cualquier meacutedico hospital u otro proveedor de atencioacuten de salud que acepte Medicare Medicare Original estaacute compuesto de dos partes la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro meacutedico) Medicare Original estaacute disponible en todo Estados Unidos Si no desea pertenecer a nuestro plan puede elegir Medicare Original

Farmacia fuera de la red una farmacia que no acordoacute trabajar con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados a nuestro plan La mayoriacutea de los medicamentos que usted obtiene en las farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red un proveedor o un centro que no estaacute empleado ni es administrado por nuestro plan asiacute como tampoco es propiedad de este y no tiene contrato para prestar servicios cubiertos a los afiliados a nuestro plan El Capiacutetulo 3 explica el uso de los proveedores o centros fuera de la red

Costos de desembolso el requisito de costo compartido para afiliados que deben pagar una parte de los servicios o medicamentos que reciben tambieacuten se denomina requisito de costos ldquode desembolsordquo Consulte la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo que aparece anteriormente

Parte A consulte ldquoMedicare Parte Ardquo

Parte B consulte ldquoMedicare Parte Brdquo

Parte C consulte ldquoMedicare Parte Crdquo

Parte D consulte ldquoMedicare Parte Drdquo

Medicamentos de la Parte D consulte ldquoMedicamentos de Medicare Parte Drdquo

Proveedor de atencioacuten primaria (por sus siglas en ingleacutes PCP) su proveedor de atencioacuten primaria es el meacutedico u otro proveedor al que usted visita en primer lugar para la mayoriacutea de los problemas de salud Se asegura de que usted reciba la atencioacuten que necesita para mantenerse saludable Ademaacutes puede consultar con otros meacutedicos y proveedores de atencioacuten de salud sobre su atencioacuten y remitirlo a ellos En la mayoriacutea de los planes de salud de Medicare usted debe consultar al proveedor de atencioacuten primaria antes de consultar a cualquier otro proveedor de atencioacuten de salud Consulte el Capiacutetulo 3 para obtener informacioacuten sobre coacutemo recibir atencioacuten de proveedores de atencioacuten primaria

Autorizacioacuten previa la aprobacioacuten necesaria antes de poder recibir determinados servicios o medicamentos Algunos de los servicios meacutedicos de la red solo tienen cobertura si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen la autorizacioacuten previa del plan Los servicios cubiertos quenecesitan autorizacioacuten previa estaacuten descritos en la Tabla de Beneficios del Capiacutetulo 4 Algunosmedicamentos estaacuten cubiertos solo si obtiene una autorizacioacuten previa de nuestra parte Losmedicamentos cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en la Lista deMedicamentos Cubiertos

Planes del Programa Integral de Atencioacuten para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingleacutes PACE) un programa que cubre los beneficios de Medicare y Medi-Cal para las personas mayores de 55 antildeos que necesitan un nivel de atencioacuten maacutes alto paravivir en su hogar

Proacutetesis y aparatos ortoacuteticos son dispositivos meacutedicos que indica su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten de salud Los artiacuteculos cubiertos incluyen entre otros aparatos ortopeacutedicos para los brazos la espalda y el cuello extremidades artificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o funcioacuten del cuerpo como suministros para ostomiacutea y terapia de nutricioacuten enteral y parenteral

Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (por sus siglas en ingleacutes QIO) un grupo de meacutedicos y otros expertos en la atencioacuten de salud que ayudan a mejorar la calidad de la atencioacuten para las personas con Medicare El gobierno federal les paga para controlar y mejorar la atencioacuten que se les brinda a los pacientes Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO de su estado

Liacutemites de cantidad un liacutemite que se aplica a la cantidad de un medicamento que usted puede obtener Los liacutemites pueden aplicarse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta meacutedica

Servicios de rehabilitacioacuten el tratamiento que usted recibe para ayudarlo a recuperarse de una enfermedad un accidente o una operacioacuten importante Consulte el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios de rehabilitacioacuten

Aacuterea de servicio el aacuterea geograacutefica donde un plan de salud acepta afiliados si la afiliacioacuten es limitada seguacuten el lugar donde viven las personas Para los planes que limitan los meacutedicos y los hospitales que usted puede utilizar estas aacutereas en general coinciden con las aacutereas en las que usted obtiene los servicios de rutina (que no son de emergencia) Solo las personas que vivan en nuestra aacuterea de servicio se pueden inscribir en Health Net Cal MediConnect

Parte del costo la parte de los costos de atencioacuten de salud que usted puede tener que pagar todos los meses antes de que los beneficios de Cal MediConnect entren en vigor El monto de su parte del costo variacutea seguacuten sus ingresos y recursos

Centro de enfermeriacutea especializada (por sus siglas en ingleacutes SNF) un centro de enfermeriacutea que cuenta con el personal y el equipo necesarios para brindarle atencioacuten de enfermeriacutea especializada y en la mayoriacutea de los casos servicios de rehabilitacioacuten especializados y otros servicios de salud relacionados

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada la atencioacuten de enfermeriacutea especializada y los servicios de rehabilitacioacuten proporcionados diariamente y de manera continua en un centro de enfermeriacutea especializada Los ejemplos de atencioacuten de enfermeriacutea especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que pueden ser proporcionados por meacutedicos o enfermeras registradas

Especialista un meacutedico que proporciona atencioacuten de salud para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacuteficas

Solicitud permanente una solicitud presentada por usted para recibir los materiales informativos para los afiliados en un formato (como letra grande o PDF accesible) o un idioma en particular sin otras solicitudes o llamadas a Health Net Cal MediConnect La solicitud permanente queda en sus registros hasta que usted solicita un cambio

Audiencia ante el estado si su meacutedico u otro proveedor solicitan un servicio de Medi-Cal que no aprobaremos o no seguiremos pagando por un servicio de Medi-Cal que usted ya recibe podraacute solicitar una audiencia ante el estado Si la audiencia ante el estado se resuelve a su favor debemos brindarle el servicio que solicitoacute

Terapia escalonada una regla de cobertura que exige que usted primero pruebe otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que solicita

Ingreso Suplementario del Seguro Social (por sus siglas en ingleacutes SSI) un beneficio mensual que paga la Administracioacuten del Seguro Social a las personas que tienen ingresos y recursos limitados y que son discapacitadas ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Estos beneficios no son los mismos que los beneficios del Seguro Social

Atencioacuten de urgencia la atencioacuten que usted recibe por una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten repentina que no es una emergencia pero que requiere atencioacuten de inmediato Puede recibir atencioacuten requerida de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles o no pueda comunicarse con ellos

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English ATTENTION If you do not speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Spanish ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Chinese Mandarin 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Chinese Cantonese 注意如果您說中文您可獲得免費的語言協助服務請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego)（TTY 711）

Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Vietnamese CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Korean 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오

Russian ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Arabic ملحوظة إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان اتصل بالرقم(TTY 711) (San Diego) 1-855-464-3572 (Los Angeles) 1-855-464-3571

Hindi धयान द दद आप बोलत ह तो आपक ललए मफत म भयाषया सहयातया सवयाए उपलबध ह 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) पर कॉल कर

Japanese 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) までお電話にてご連絡ください

Farsi گان برای شما فراهم می باشد بايلات زبانی بصورت رايد تسهيتوجه اگر به زبان فارسی گفتگو می کن(TTY 711) 1-855-464-3572 (San Diego) 1-855-464-3571 (Los Angeles)

Thai เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

H3237_17_MLI_Accepted_09092017

Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Cambodian បរយតន បរសនជាអនកនយាយ ភាសាខមែរ បសវាជនយខកភាសា បោយមនគតឈល គអាចមានសរាររបរអនក ចរ ទរសពទ 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

នើ ន ើ

Hmong LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Punjabi ਧਿਆਨ ਧਿਓ ਜ ਤਸੀ ਪ ਜਾਬੀ ਬਲਿ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਧਿਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਿਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹ1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711) lsquoਤ ਕਾਲ ਕਰ

Laotian ໂປດຊາບ ຖາທານເວາພາສາອງກດ ການຊວຍເຫອດານພາສາທບເສຍຄາມພອມໃຫທານ ກະລນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles) 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY 711)

Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (817)

Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect

POR TELEacuteFONO

1-855-464-3571

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Puede hablar con una persona de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta ademaacutes con servicios de inteacuterprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas de lunes a viernes de 800 a m a 800 p m Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencioacuten los fines de semana y los diacuteas feriados Lo llamaremos el siguiente diacutea haacutebil

POR FAX 1-800-281-2999

PO Box 10422

Van Nuys CA 91410-0422

Su cobertura de salud y medicamentos conforme a Health Net Cal MediConnect


Descargo de Responsabilidad


Iacutendice



Medicare

Medi-Cal

C iquestCuaacuteles son las ventajas de este plan

D iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de Health Net Cal MediConnect

E iquestQueacute requisitos lo hacen elegible para afiliarse al plan






I Sobre el Manual del Afiliado

J iquestQueacute informacioacuten adicional le enviaremos





K iquestCoacutemo mantener actualizado su registro de afiliacioacuten



Iacutendice

A Coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado del plan Health NetCal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid)

Comuniacutequese con el Departamento de Servicios al Afiliado por losiguiente

B Coacutemo comunicarse con el coordinador de atencioacuten



Llame a la Liacutenea de Consultas con Enfermeras por lo siguiente


Comuniacutequese con la Liacutenea para Casos de Crisis de Salud del Comportamientopor lo siguiente


Comuniacutequese con el HICAP por lo siguiente



G Coacutemo comunicarse con Medicare

H Coacutemo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencioacutende Salud de Medi-Cal


J Coacutemo comunicarse con los servicios sociales del condado


Comuniacutequese con el plan de servicios de salud mental especializados de su condadopor lo siguiente

L Coacutemo comunicarse con el Departamento de Atencioacuten MeacutedicaAdministrada de California

M Otros recursos


Iacutendice



C Su coordinador de atencioacuten






E Coacutemo obtener servicios y apoyo a largo plazo


iquestQueacute servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal se brindan fuera de Health NetCal MediConnect a traveacutes del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angelesy del Departamento de Salud Puacuteblica del Condado de los Angeles (Prevencioacuten y Controlde Abuso de Sustancias)

G Coacutemo obtener servicios de transporte

H Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene unaemergencia meacutedica necesita atencioacuten de urgencia o en casode desastre

Coacutemo obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica



IiquestQueacute sucede si se le facturan directamente los servicioscubiertos por el plan


JiquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios de atencioacuten de saludcuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica



Maacutes informacioacuten

KiquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios de atencioacuten de saludcuando usted forma parte de una institucioacuten religiosa nomeacutedica de atencioacuten de salud



LReglas para ser propietario de equipo meacutedico duradero




A Comprender sus servicios cubiertos


C Sobre la Tabla de Beneficios

DLa Tabla de Beneficios

E Beneficios cubiertos fuera de Health Net Cal MediConnect


Programa de Atencioacuten Dental de Medi-Ca


F Beneficios no cubiertos por Health Net Cal MediConnectMedicare o Medi-Cal


Iacutendice

Introduccioacuten

Reglas para la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica parapacientes ambulatorios del plan


Surta su receta meacutedica en una farmacia de la red

Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado al surtir una receta meacutedica





iquestPuede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo

iquestPuede usar una farmacia que no pertenezca a la red del plan


BLista de Medicamentos del plan



iquestQueacute es lo que no se incluye en la Lista de Medicamentos





iquestAlguna de estas reglas se aplica a sus medicamentos

DRazones por las que un medicamento puede no estar cubierto


ECambios en la cobertura de medicamentos

FCobertura de medicamentos en casos especiales





GProgramas sobre la seguridad y la administracioacuten demedicamentos



Capiacutetulo 6 Queacute debe pagar por sus medicamentos que requierenreceta meacutedica de Medicare y Medi-Cal

Iacutendice

Introduccioacuten

A Explicacioacuten de Bene

B Registro de sus costos de medicamentos

1 Utilice su tarjeta de identificacioacuten de afiliado

2 Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos

3 Enviacuteenos informacioacuten sobre los pagos que otras personas hicieron por usted

4 Controle el informe que le enviamos


D Etapa 1 Etapa de cobertura inicial


iquestCuaacutento paga

iquestCuaacutendo finaliza la Etapa de cobertura inicial

E Etapa 2 Etapa de cobertura catastroacutefica


G Asistencia de costo compartido por medicamentos querequieren receta meacutedica para personas con VIHsida




H Vacunas




Iacutendice

A Cuaacutendo puede solicitarnos que paguemos susservicios o medicamentos

B Coacutemo y doacutende debe enviarnos su solicitud de pago

C Tomaremos una decisioacuten de cobertura

D Puede presentar una apelacioacuten


Iacutendice

Introduccioacuten

A Usted tiene derecho a obtener informacioacuten de maneratal que satisfaga sus necesidades








G Tiene derecho a abandonar nuestro plan de Cal MediConnecten cualquier momento


Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre suatencioacuten de salud


Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si pierde la capacidad paratomar decisiones sobre la atencioacuten de salud

I Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado

Queacute puede hacer si considera que lo estaacuten tratando injustamente o que no se estaacutenrespetando sus derechos


J Usted tambieacuten tiene responsabilidades como afiliado del plan


iquestQueacute contiene este capiacutetulo

Si tiene un problema relacionado con la salud o los servicios yel apoyo a largo plazo

Iacutendice


Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema

Seccioacuten 12 iquestQueacute sucede con los teacuterminos legales




Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso de decisiones de cobertura yapelaciones iquestDesea presentar una queja


Seccioacuten 41 Descripcioacuten general de decisiones de cobertura yapelaciones

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y lasapelaciones

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo lo ayudaraacute

Seccioacuten 5 Problemas relacionados con servicios artiacuteculos ymedicamentos (no son medicamentos de la Parte D)

Seccioacuten 51 Cuaacutendo utilizar esta seccioacuten

Seccioacuten 52 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura

Seccioacuten 53 Apelacioacuten de nivel 1 para servicios artiacuteculos ymedicamentos (no son medicamentos de la Parte D)


Seccioacuten 55 Problemas con pagos


Seccioacuten 61 Queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento dela Parte D o si desea solicitarnos un reembolso por un medicamento de la Parte D

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten

Seccioacuten 63 Datos importantes acerca de coacutemo solicitar excepciones

Seccioacuten 64 Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura sobre un medicamento de laParte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D incluida una excepcioacuten



Seccioacuten 7 Coacutemo solicitar cobertura para una hospitalizacioacutenmaacutes prolongada





Seccioacuten 8 Queacute hacer si considera que sus servicios de cuidadode la salud en el hogar atencioacuten de enfermeriacutea especializada ocentro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatoriosterminan demasiado pronto

Seccioacuten 81 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finalizaraacute sucobertura



Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si no cumple con el plazo para presentar suapelacioacuten de nivel 1







Capiacutetulo 10 Coacutemo cancelar su afiliacioacuten a nuestroplan Cal MediConnect

Iacutendice

Introduccioacuten

A iquestCuaacutendo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro planCal MediConnect

B iquestCoacutemo puede cancelar su afiliacioacuten a nuestro planCal MediConnect

C iquestCoacutemo se puede afiliar a un plan Cal MediConnect diferente

D Si abandona nuestro plan y no desea un plan diferente deCal MediConnect iquestcoacutemo puede obtener los servicios deMedicare y Medi-Cal








Capiacutetulo 11 Avisos legales

Iacutendice

A Aviso sobre las leyes

B Aviso de No Discriminacioacuten


D Aviso de Accioacuten

E Responsabilidad de terceros

F Contratistas independientes

G Fraude al plan de atencioacuten de salud

H Circunstancias ajenas al control de Health Net

I Aviso de Praacutecticas de Privacidad


Multi-Language Insert
