Embed Size (px)
DESCRIPTION
referat cytomegalovirus
Citation preview
Cytomegalovirus (CMV) adalah virus DNA beruntai ganda dan merupakan anggota dari
keluarga Herpesviridae. Anggota keluarga lainnya termasuk herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1
atau HHV-1) dan herpes simplex virus tipe 2 (HSV-2 atau HHV-2), varicella zoster virus (VZV),
virus herpes manusia (HHV) -6 , HHV-7, dan HHV-8. CMV saham banyak atribut dengan virus
herpes lainnya, termasuk genom, struktur virion, dan kemampuan untuk menyebabkan infeksi
laten dan gigih. CMV memiliki genom terbesar dari virus herpes. Replikasi dapat dikategorikan
ke dalam pernyataan langsung awal, gen tertunda awal, dan akhir berdasarkan waktu sintesis
setelah terinfeksi. DNA direplikasi oleh kalangan bergulir. Manusia CMV hanya tumbuh di sel
manusia dan ulangan terbaik di fibroblast manusia.
Sekitar 60% dari penduduk AS telah terkena CMV, dengan prevalensi lebih dari 90%
pada kelompok berisiko tinggi (misalnya, homoseksual laki-laki). Usia yang berlaku infeksi
bervariasi. Di seluruh dunia. Di negara berkembang, sebagian besar infeksi yang diperoleh
selama masa kanak-kanak, sedangkan, di negara maju, hingga 50% dari orang dewasa muda
CMV seronegatif.
CMV biasanya menyebabkan infeksi tanpa gejala; sesudahnya, tetap laten sepanjang
hidup dan dapat mengaktifkan. Infeksi didefinisikan sebagai isolasi CMV, protein virus, atau
asam nukleat dari setiap sampel jaringan atau cairan tubuh. Pada individu imunokompeten,
penyakit gejala biasanya bermanifestasi sebagai sindrom mononukleosis, yang pertama kali
dijelaskan pada orang dewasa pada tahun 1965.
Signifikan secara klinis penyakit CMV (reaktivasi infeksi laten sebelumnya atau infeksi
baru diperoleh) sering terjadi pada pasien immunocompromised oleh infeksi HIV, solid-organ
transplantasi, atau transplantasi sumsum tulang, serta pada mereka steroid dosis tinggi menerima,
antagonis nekrosis tumor, atau lain immunosuppressing obat untuk kondisi seperti lupus
eritematosus sistemik (SLE), rheumatoid arthritis, penyakit Crohn, atau psoriasis, antara lain.
Pada pasien koinfeksi dengan HIV, infeksi CMV menyebabkan pengembangan menjadi AIDS
dan akhirnya kematian, bahkan pada mereka yang menerima terapi antiretroviral (ART)
Gejala penyakit CMV pada individu immunocompromised dapat mempengaruhi hampir
setiap organ tubuh, mengakibatkan demam yang tidak diketahui, pneumonia, hepatitis,
ensefalitis, myelitis, kolitis, uveitis, retinitis, dan neuropati. Individu pada peningkatan risiko
untuk infeksi CMV termasuk orang yang menghadiri atau bekerja di pusat penitipan anak, pasien
yang menjalani transfusi darah, orang yang memiliki banyak pasangan seks, dan penerima organ
CMV tidak cocok atau transplantasi sumsum tulang.
CMV ditularkan dari orang ke orang melalui kontak dekat dengan individu yang mengeluarkan
virus. Hal ini dapat menyebar melalui plasenta, transfusi darah, transplantasi organ, dan ASI. Hal
ini juga dapat menyebar melalui transmisi seksual.
Di Amerika Serikat transmisi, CMV bawaan dari ibu dengan infeksi akut selama kehamilan
merupakan penyebab signifikan kelainan neurologis dan tuli pada sekitar 8000 bayi baru lahir
per tahun.
Strain genetika berbeda beberapa CMV ada. Perbedaan genotipe mungkin berhubungan
dengan perbedaan virulensi. Infeksi dengan lebih dari satu strain CMV yang mungkin dan telah
diamati pada penerima transplantasi organ. Infeksi Dual penjelasan yang mungkin untuk infeksi
CMV kongenital pada anak-seropositif CMV ibu.
Patofisiologi
CMV adalah virus litik yang menyebabkan efek sitopatik in vitro dan in vivo. Ciri
patologis infeksi CMV adalah sel diperbesar dengan badan inklusi virus. Sel yang menunjukkan
cytomegaly juga terlihat pada infeksi yang disebabkan oleh Betaherpesvirinae lainnya.
Gambaran mikroskopis diberikan kepada sel-sel ini adalah yang paling sering “mata burung
hantu,” yang digambarkan pada gambar di bawah. Meskipun dianggap diagnostik, temuan
histologis tersebut dapat menjadi minimal atau tidak ada di organ yang terinfeksi. Hematoksilin
Eosin-paru bagian bernoda menampilkan khas burung hantu-mata inklusi (480X). Courtesy dari
Danny L Wiedbrauk, PhD, Scientific Director, Virology & Biology Molecular, Warde Medical
Laboratory, Ann Arbor, Michigan. Ketika tuan rumah terinfeksi, DNA CMV dapat dideteksi
dengan polymerase chain reaction (PCR) dalam semua garis keturunan sel yang berbeda dan
sistem organ dalam tubuh. Setelah infeksi awal, CMV menginfeksi sel epitel dari kelenjar saliva,
mengakibatkan infeksi persisten dan pelepasan virus. Infeksi pada sistem genitourinari
menyebabkan viruria secara klinis tidak penting. Meskipun replikasi virus yang sedang
berlangsung di ginjal, disfungsi ginjal jarang terjadi kecuali pada penerima transplantasi ginjal,
dimana CMV berhubungan dengan kasus yang jarang glomerulopathy dan penolakan korupsi
mungkin.
Imunologi
Infeksi CMV primer didefinisikan sebagai infeksi pada individu yang sebelumnya
seronegatif CMV. Pada pasien ini, CMV imunoglobulin M (IgM) antibodi dapat ditemukan
sedini 4-7 minggu setelah infeksi awal dan dapat bertahan selama 16 -20 minggu. Sebagian
besar antibodi penetralisir diarahkan melawan GB glikoprotein amplop.
Penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 50% aktivitas penetralan dalam serum
penyembuhan disebabkan GB glikoprotein. Namun, protein tegument virion seperti pp150,,
pp28 pp65 dan membangkitkan tanggapan antibodi yang kuat dan tahan lama.
CMV adalah virus imunomodulator dan dapat memperburuk mendasari gangguan kekebalan
(misalnya SLE).
CMV DNAemia dan viruria biasanya ditemukan pada wanita sehat seropositif CMV.
Imunitas alami yang diperoleh dengan virus tampaknya tidak mencegah infeksi ulang atau
durasi pelepasan virus.
Diperantarai sel kekebalan dianggap sebagai faktor paling penting dalam mengendalikan
infeksi CMV. Pasien kekurangan imunitas diperantarai sel memiliki resiko terbesar untuk
penyakit CMV. CMV-spesifik CD4 + dan CD8 + limfosit memainkan peran penting dalam
perlindungan kekebalan setelah infeksi primer atau reaktivasi dari penyakit laten. Studi dari
penerima transplantasi sumsum tulang telah mengungkapkan bahwa mereka yang tidak
mengembangkan CMV spesifik CD4 + atau CD8 + sel berada pada risiko tinggi untuk CMV
pneumonitis. Selain itu, tidak ada kasus pneumonia CMV telah dilaporkan pada penerima
transplantasi sumsum alogenik menerima infus CMV-spesifik sel CD8 +.
Infeksi Utama Sitomegalovirus dan viremia
Dalam kebanyakan host, infeksi CMV primer secara klinis diam. Presentasi infeksi
primer gejala dibahas dalam Infeksi Cytomegalovirus Dewasa dalam Hosti Imunokompeten.
Utama infeksi CMV dari host immunocompromised membawa risiko terbesar untuk penyakit
CMV.
Viremia didiagnosis dengan isolasi CMV dalam budaya (baik melalui budaya botol
standar atau shell, lihat Studi laboratorium) [4] ekskresi CMV dalam air liur dan urin adalah
umum pada pasien immunocompromised dan umumnya kecil konsekuensinya.. Sebaliknya,
viremia pada penerima transplantasi organ mengidentifikasi mereka yang berisiko terbesar untuk
penyakit CMV. Kepekaan CMV viremia sebagai penanda untuk pneumonia CMV adalah 60% -
70% pada penerima transplantasi sumsum alogenik. Setelah ada bukti virus dalam aliran darah
memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi untuk penyakit CMV. Terapi antivirus profilaksis
atau pencegahan terhadap penyakit CMV pada penerima transplantasi biasanya bergantung pada
deteksi CMV dalam darah dengan budaya botol shell, CMV antigenemia, dan amplifikasi PCR.
Penyakit sitomegalovirus Kongenital
Infeksi CMV kongenital merupakan salah satu infeksi TORCH (toksoplasmosis, infeksi
lain termasuk sifilis, rubella, CMV, dan HSV), yang membawa risiko penyakit gejala yang
signifikan dan cacat perkembangan pada bayi baru lahir. Sindrom klinis penyakit inklusi bawaan
cytomegalic termasuk penyakit kuning, splenomegali, trombositopenia, hambatan pertumbuhan
dalam kandungan, mikrosefali, dan retinitis.
Temuan klinis yang paling umum infeksi CMV bawaan termasuk petechiae (71%), sakit
kuning (67%), mikrosefali (53%), dan ukuran kecil untuk usia kehamilan (50%). Kelainan
laboratorium umum meliputi hiperbilirubinemia (81%), peningkatan kadar enzim hepatoseluler
(83%), trombositopenia (77%), dan peningkatan kadar protein CSF (77%). Penelitian telah
menunjukkan bahwa anak-anak tanpa gejala dengan temuan neurologis lebih mungkin untuk
memiliki antibodi IgM CMV. Banyak kasus gangguan pendengaran pada anak dapat disebabkan
oleh infeksi CMV. Ekskresi CMV sering terjadi pada anak dengan infeksi kongenital dan dapat
mewakili reservoir untuk infeksi pada anak-anak lain dan pekerja tempat penitipan anak.
Status CMV kekebalan tubuh wanita adalah penting dalam menentukan risiko infeksi
plasenta dan penyakit gejala berikutnya pada anak atau janin. Gejala penyakit CMV bawaan
kurang mungkin terjadi pada wanita dengan yang sudah ada respon kebal terhadap CMV CMV
daripada di-naif individu. Satu dari sepuluh kasus infeksi CMV akut selama kehamilan
diperkirakan mengakibatkan penyakit CMV bawaan.
Cytomegalovirus Pneumonia
CMV pneumonia didefinisikan sebagai tanda dan gejala penyakit paru dalam kombinasi
dengan deteksi CMV dalam cairan bronchoalveolar atau jaringan paru-paru [4] CMV deteksi
harus dilakukan melalui budaya, histopatologi, analisis imunohistokimia, atau hibridisasi in situ,
sebagai CMV PCR DNA pengujian. saja terlalu sensitif untuk mendiagnosis pneumonia CMV.
Sekitar 0% -6% dari orang dewasa yang hadir dengan infeksi CMV sebagai sindrom
mononukleosis mengembangkan pneumonia. Satu studi menemukan bahwa kejadian pneumonia
CMV pada pasien imunokompeten adalah 19%. Dalam kebanyakan kasus, pneumonia CMV
ditemukan pada radiografi dada dan adalah tidak ada signifikansi klinis, cepat menyelesaikan
dengan hilangnya infeksi primer.
Pneumonia CMV dapat mengancam jiwa pada pasien immunocompromised. Tingkat
tertinggi pneumonia CMV, serta keparahan terbesar, terjadi antara penerima transplantasi paru-
paru, yang berada pada risiko 50% secara keseluruhan terkena penyakit CMV (infeksi atau
penyakit).
Cytomegalovirus hepatitis
CMV Hepatitis didefinisikan sebagai peningkatan bilirubin dan / atau tingkat enzim hati
dalam kombinasi dengan deteksi CMV tanpa adanya penyebab lain untuk hepatitis [4]. CMV
dapat dideteksi melalui budaya, histopatologi, imunohistokimia, atau hibridisasi in situ. CMV
PCR saja tidak memuaskan untuk diagnosis, sebagai akibat positif mungkin mencerminkan
pelepasan virus transien. Kasus dijelaskan pertama CMV hepatitis terlibat anak dengan
korioretinitis, hepatosplenomegali, dan kalsifikasi serebral.
Hepatitis telah umum diamati pada pasien dengan infeksi CMV primer dan
mononukleosis. kadar enzim hepatoseluler mungkin ringan dan transiently meningkat, dan,
dalam kasus yang jarang, sakit kuning bisa terjadi. Prognosis dari hepatitis CMV pada host
imunokompeten biasanya menguntungkan, tetapi kematian telah dilaporkan pada pasien
imunosupresi. Histologi biasanya mengungkapkan infiltrasi sel mononuklear dari daerah portal
tetapi juga dapat mengungkapkan peradangan granulomatosa.
Cytomegalovirus gastritis dan kolitis
CMV GI penyakit didefinisikan sebagai kombinasi dari gejala saluran pencernaan atas
dan bawah, lesi mukosa terlihat pada endoskopi, dan deteksi CMV melalui budaya,
histopatologi, imunohistokimia, atau hibridisasi in situ CMV kolitis. Pertama kali dijelaskan
pada 1985 dalam dua pria homoseksual yang disajikan dengan nyeri perut, diare, dan
hematochezia. CMV PCR saja tidak cukup untuk diagnosis, sebagai akibat positif mungkin
hanya mencerminkan akumulasi virus sementara.
CMV dapat menginfeksi saluran pencernaan dari rongga mulut melalui usus besar.
Manifestasi yang khas adalah penyakit lesi ulseratif. Dalam rongga mulut, mungkin ini bisa
dibedakan dari ulkus disebabkan oleh HSV atau ulserasi aphthous. Gastritis dapat hadir sebagai
nyeri perut dan bahkan hematemesis, sedangkan radang usus lebih sering muncul sebagai
penyakit diare. Penyakit CMV dari saluran pencernaan seringkali berumur pendek daripada
sistem organ lain karena sering pengelupasan sel yang terinfeksi dari mukosa GI.
Cytomegalovirus SSP
CMV SSP penyakit didefinisikan sebagai gejala SSP dalam kombinasi dengan deteksi
CMV pada CSF (budaya, PCR) atau biopsi jaringan otak (budaya, histopatologi,
imunohistokimia, hibridisasi in situ). Hubungan antara CMV dan Guillain-Barre Syndrome
melibatkan 2 kelompok. Pasien yang lebih muda (biasanya <35 y) hadir dengan cacat sensorik
dan palsy wajah, antiganglioside (GM2) respons IgM, dan lebih ringan jangka panjang gejala
sisa. Kelompok kedua termasuk wanita yang lebih tua dari 50 tahun. Observasi ini dilakukan di
Perancis dan dengan demikian mungkin tidak berlaku untuk populasi lain karena usia yang
berbeda dari paparan CMV primer.
Retinitiis Cytomegalovirus
Retinitis CMV adalah salah satu infeksi oportunistik yang paling umum pada orang
dengan AIDS, biasanya mereka dengan jumlah CD4 limfosit bawah 50 sel / uL. Meskipun
jumlah kasus menurun dengan penggunaan ART, kasus baru tetap dilaporkan. Individu dengan
retinitis CMV biasanya menunjukkan penurunan progresif dalam ketajaman visual, yang dapat
berlanjut menjadi kebutaan jika tidak diobati. Penyakit unilateral dan bilateral mungkin ada.
Pengobatan jangka panjang CMV diperlukan untuk mencegah kambuh retinitis. Semua lesi
diduga retinitis CMV harus dikonfirmasi oleh dokter mata.
Pemulihan sindrom kekebalan (IRIS) dilaporkan pada 16% -63% dari pasien terinfeksi HIV
dengan retinitis CMV setelah mulai ART. Dalam sebuah penelitian, waktu median untuk IRIS
setelah mulai ART adalah 43 minggu tetapi telah dilaporkan sejak 4 minggu atau akhir 4 tahun
dalam beberapa kasus. CMV IRIS mungkin bermanifestasi sebagai floaters tidak nyeri,
pandangan kabur, photopia, penurunan ketajaman visual, atau sakit mata. Beberapa pasien dapat
mengembangkan edema makula yang menyebabkan hilangnya penglihatan atau
vitreoretinopathy proliferatif, perdarahan vitreal spontan, dan ablasi retina.
Cytomegalovirus nefritis
CMV nefritis didefinisikan sebagai deteksi CMV dalam kombinasi dengan biopsi ginjal
menunjukkan CMV terkait perubahan dalam pengaturan gagal ginjal [4] CMV PCR saja tidak
cukup untuk diagnosis.. Dari catatan, deteksi CMV dalam urin pasien dengan gagal ginjal tidak
memenuhi kriteria diagnostik untuk nefritis CMV. CMV viremia telah dikaitkan dengan cedera
glomerulus akut.
Sindrom Cytomegalovirus
Secara umum, lebih baik untuk menghindari istilah ini dalam penerima transplantasi sel
induk, seperti virus lainnya (misalnya, HHV-6) juga bisa menyebabkan demam dan penekanan
sumsum tulang. Namun, dalam penerima transplantasi organ padat, sindroma CMV lebih baik
38°C) for at least 2 days within a 4-day period, CMV detection in blood, and either neutropenia
or thrombocytopenia.”>didefinisikan:. demam (> 38 ° C) selama minimal 2 hari dalam jangka
waktu 4-hari, deteksi CMV dalam darah, dan baik neutropenia atau trombositopenia
Transplantasi
CMV infeksi telah dikaitkan dengan penyakit pada penerima transplantasi sumsum
tulang. Beberapa genotipe CMV, masing-masing dengan variasi dalam gen encoding GB
amplop glikoprotein.
Hubungan jenis gb dengan graft akut terhadap penyakit host dan kematian yang
berhubungan dengan myelosupresi telah diperiksa. Mengingat jenis account penyakit,
penerima donor HLA pencocokan, donor CMV serostatus, dan usia, Torok-Storb et al (1997)
menemukan bahwa gB3 dan gB4 terkait dengan tingkat yang lebih tinggi myelosupresi dan
kematian.
Menariknya., Tidak spesifik genotipe CMV terkait dengan hasil yang buruk pada
penerima transplantasi organ padat, meskipun campuran GB infeksi genotipe dikaitkan
dengan viral load yang lebih tinggi dan pemberantasan virus tertunda.
Epidemiologi
Infeksi CMV dianggap khusus untuk manusia. Pada usia lanjut, manifestasi klinis, dan
rute infeksi dapat bervariasi dari orang ke orang, tetapi sangat sedikit orang yang melarikan diri
infeksi selama masa hidup mereka. Survei serologi dilakukan di seluruh dunia menunjukkan
CMV menjadi infeksi di mana-mana manusia. Tergantung pada populasi yang disurvei, CMV
dapat ditemukan dalam% -100 40% orang, tergantung pada kondisi sosial ekonomi. Infeksi
sebelumnya dalam hidup adalah khas di negara berkembang, sedangkan hingga 50% dari orang
dewasa muda seronegatif di banyak negara maju.
CMV jarang dikaitkan dengan mortalitas pada host nonimmunocompromised (<1%).
Morbiditas substansial dapat terjadi pada pasien dengan sindrom mononukleosis, seperti
dijelaskan dalam Infeksi Cytomegalovirus Dewasa dalam Hosti Imunokompeten.
Dalam kedua organ padat dan penerima transplantasi sumsum, CMV menyebabkan morbiditas
substansial dan kematian. Sebagai contoh, bahkan dengan terapi antivirus, tingkat kematian pada
penerima transplantasi sumsum alogenik dengan pneumonia interstisial bervariasi dari 15% -
75%.
CMV RNA dapat dideteksi pada 15% dari jaringan janin atau plasenta, menunjukkan
bahwa infeksi CMV selama kehamilan memberikan kontribusi untuk saat dilahirkan. Prevalensi
CMV meningkat dengan usia. Usia juga telah ditemukan menjadi faktor risiko penyakit CMV
pada populasi transplantasi tertentu.
Manifestasi Klinis
Sejarah bervariasi tergantung pada apakah host imunokompeten atau immunocompromised.
Cytomegalovirus Dewasa Infeksi pada Host Imunokompeten
Cytomegalovirus (CMV) dapat menyebabkan spektrum yang luas dari infeksi pada host
imunokompeten. Situs yang paling sering terlibat termasuk paru-paru (parah komunitas-
infeksi pneumonia virus), hati (transaminitis), limpa (splenomegali), saluran pencernaan
(kolitis), SSP (ensefalitis), sistem hematologi (cytopenias), dan keterlibatan multisistem
(demam yang tidak diketahui asal). Jarang situs infeksi CMV pada individu imunokompeten
termasuk ginjal, adrenal, kelenjar ludah, pankreas, dan kerongkongan.
Dalam kebanyakan kasus, infeksi primer CMV adalah tanpa gejala atau menghasilkan
gejala seperti flu ringan. Gejala, ketika jelas, mengembangkan 9-60 hari setelah infeksi
primer. Kelenjar getah bening dan limpa dapat diperbesar, sehingga infeksi CMV harus
dimasukkan dalam diagnosis diferensial infeksi yang menghasilkan limfadenopati. Kelelahan
ekstrim dapat bertahan setelah normalisasi nilai laboratorium.
CMV dapat menghasilkan sindrom mononukleosis yang serupa dengan yang disebabkan oleh
virus Epstein-Barr (EBV), toksoplasmosis primer, atau akut serokonversi HIV. Kedua CMV
dan EBV dapat menyebabkan limfosit atipikal dalam darah. Lain hasil tes yang bersangkutan
termasuk temuan negatif pada studi antibodi heterophil, peningkatan kadar ringan atau
moderat dari aminotransferase aspartat, dan bukti hemolisis subklinis. Hepatitis dan limfosit
atipikal biasanya menghilang setelah 6 minggu. Meskipun sensitivitas yang besar, CMV IgM
tes dibatasi oleh reaksi lintas satu arah dari EBV akut infeksi mononukleosis sera. Positif
palsu reaksi telah dihasilkan dari adanya faktor arthritis.
Infeksi CMV harus dicurigai pada pasien dengan klinis mononucleosis atau demam yang
tidak diketahui. Sebagian besar kasus memiliki kekurangan temuan pemeriksaan fisik.
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa, sebagai kelompok, pasien yang terinfeksi dengan
CMV memiliki kurang hepatomegali, splenomegali, dan faringitis dari mereka yang
terinfeksi EBV. Pasien dengan CMV mononukleosis mungkin lebih tua, memiliki durasi
yang lebih lama dari demam, limfadenopati dan memiliki kurang serviks. Namun, temuan
klinis seperti tidak memadai untuk membedakan antara kedua virus.
Transfusi darah beberapa unit merupakan faktor risiko untuk CMV mononukleosis dan
telah terlibat dalam demam pasca operasi atau demam pada pasien setelah trauma. Secara
tradisional, tes antibodi CMV dilakukan dengan menggunakan fiksasi komplemen dan
menunjukkan titer virus puncak 4-7 minggu setelah infeksi. Beberapa tes untuk antibodi
CMV sekarang tersedia, beberapa di antaranya cukup sensitif untuk mendeteksi antibodi anti-
CMV IgM pada awal perjalanan penyakit dan selama reaktivasi CMV. Reaktivasi virus ini
tidak biasa, kadang-kadang terjadi dengan viremia dan hasil IgM positif dengan adanya
antibodi IgG. Hal ini biasanya diamati selama infeksi oleh atau pada waktu stres pasien.
Signifikansi klinis, tentu saja waktu, dan sejarah alam dari reaktivasi pada pasien
imunokompeten tidak dikenal virus baik.
Dalam kasus yang jarang, CMV dapat menyebabkan komunitas-infeksi pneumonia pada host
imunokompeten dan harus dianggap sebagai etiologi mungkin (bersama dengan influenza
[manusia, babi, burung] dan adenovirus) dalam kasus pneumonia yang didapat di komunitas
parah virus.
Laporan kasus menggambarkan demam berkepanjangan, kurangnya batuk atau gejala
pernapasan lain, infiltrat interstisial atau merata bilateral pada radiografi dada, limfopenia
relatif, limfosit atipikal, dan transaminitis ringan. Dari catatan, beberapa pasien memiliki
temuan negatif CMV IgM awalnya tetapi kemudian dikembangkan peningkatan kadar
antibodi IgM dan IgG, dengan resolusi infiltrat lebih dari 6 minggu . Ada berbagai tingkat
hipoksemia. Prognosis pneumonia CMV pada host imunokompeten, kasus bahkan parah,
biasanya baik, jarang memerlukan penuh kursus pengobatan antivirus, dan biasanya sembuh
selama terapi induksi CMV [5].
Manifestasi jarang infeksi CMV pada individu imunokompeten termasuk Guillain-Barré
syndrome, meningoensefalitis, perikarditis, miokarditis, trombositopenia, dan anemia
hemolitik. Rubelliform atau ruam makulopapular diamati dengan dan tanpa pemberian
ampisilin. Ulkus GI mungkin akibat dari infeksi CMV akut pada orang imunokompeten,
meskipun temuan ini jauh lebih mungkin pada individu immunocompromised.
Cytomegalovirus Dewasa Infeksi pada Host Immunocompromised
Infeksi CMV pada penerima transplantasi dapat bersifat primer atau berulang. Sekali lagi,
pertama mengacu pada deteksi CMV pada individu yang sebelumnya seronegatif, sementara
infeksi berulang meliputi infeksi ulang dan reaktivasi. Reinfeksi mengacu pada deteksi strain
CMV yang berbeda dari yang disebabkan infeksi awal pasien [4]. Reaktivasi didefinisikan
sebagai infeksi oleh strain CMV yang sama seperti sebelumnya terlibat.
Sebuah studi oleh Kim et al meneliti infeksi CMV pada pasien setelah transplantasi hati.
Penelitian menetapkan bahwa terjadinya penyakit CMV, dan tidak infeksi CMV, merupakan
faktor risiko untuk kematian dan kegagalan graft pada penerima transplantasi hati dewasa.
Infeksi CMV dapat menyebabkan efek langsung atau tidak langsung [25]. Efek langsung
berupa penekanan sumsum tulang, pneumonia, miokarditis, penyakit GI, hepatitis,
pankreatitis, nefritis, retinitis, dan ensefalitis, antara lain [26, 27]. Efek tidak langsung utama
meliputi akut dan kronis korupsi penolakan, mempercepat aterosklerosis (transplantasi
jantung), infeksi bakteri atau jamur sekunder, EBV terkait penyakit posttransplant
limfoproliferatif (PTLD), dan penurunan kelangsungan hidup korupsi dan pasien .
Infeksi CMV dapat mempengaruhi sistem organ yang sama pada pasien HIV-positif
dengan jumlah CD4 rendah yang di penerima transplantasi organ. Retinitis telah melaporkan
utama penyakit CMV pada pasien dengan infeksi HIV, diikuti dengan keterlibatan SSP.
Tidak mengherankan, CMV penyakit telah dikaitkan dengan kelangsungan hidup
menurun pada penerima transplantasi. Sebagai contoh, dalam kelompok dari 187 penerima
transplantasi paru-paru di Swedia antara 1990 dan 2002, tingkat kelangsungan hidup 10-
tahun hanya 32% pada pasien dengan penyakit CMV, dibandingkan dengan 53% di antara
mereka dengan infeksi CMV tidak bergejala dan 57% pada mereka tanpa infeksi CMV
Transplantasi organ dan sitomegalovirus
CMV merupakan patogen penting diisolasi pada penerima transplantasi organ, sebagai
utama infeksi CMV pada penerima transplantasi organ mungkin cukup parah. Penyakit CMV
terjadi dengan frekuensi tertinggi pada penerima transplantasi donor-positive/recipient-
negative. Hubungan ini berlaku untuk semua penerima transplantasi organ kecuali mereka
yang menerima sumsum tulang, dimana insiden tertinggi penyakit CMV pada individu
donor-negative/recipient-positive. Alasan untuk ini tidak diketahui tetapi mungkin
berhubungan dengan tingkat imunosupresi diamati pada pasien yang telah menerima
transplantasi sumsum dibandingkan dengan mereka yang telah menerima transplantasi
lainnya.
Pasien yang telah menerima transplantasi sumsum menjalani kemoterapi ablatif dan /
atau radiasi. Sebuah periode neutropenia dan hilangnya tindak reaktivitas antigen tertentu.
Semua penerima transplantasi memiliki periode penurunan kekebalan spesifik CMV
diperantarai sel. Langkah berikutnya adalah tidak diketahui, namun pasien yang berisiko
terbesar penyakit CMV mengembangkan viremia. Peran viremia memainkan dalam
patofisiologi penyakit CMV tidak diketahui.
Pneumonia CMV dapat mengancam jiwa pada pasien immunocompromised, dengan
kejadian bervariasi berdasarkan jenis transplantasi diterima. Pasien yang menerima sumsum,
paru, jantung, jantung-paru, hati, pankreas-ginjal, dan transplantasi ginjal memiliki berbagai
tingkat imunosupresi. Mereka yang paling berisiko termasuk penerima transplantasi sumsum
tulang dan penerima transplantasi paru-paru. Pada pasien yang telah menerima transplantasi
sumsum, penyakit CMV kemungkinan besar 30-60 hari setelah transplantasi. Fatal
pneumonia CMV jauh kurang umum pada pasien yang telah menerima transplantasi organ
padat dibandingkan pada mereka yang telah menerima transplantasi sumsum. Pasien awalnya
dapat hadir dengan gejala menyusup pada radiograf dada.
Presentasi klinis yang paling umum pneumonia CMV adalah demam dan sesak napas,
disertai dengan interstisial menyusup. Diagnosis diferensial pneumonia CMV pada pasien
immunocompromised termasuk pneumonia Pneumocystis, infeksi virus pernapasan,
perdarahan paru, keracunan obat, limfoma berulang, dan infeksi lainnya. CMV sering
terdeteksi dalam paru-paru pasien dengan HIV / AIDS tetapi biasanya merupakan pelepasan
virus dan tidak sering menyebabkan penyakit klinis yang signifikan.
Pneumonia CMV adalah sulit diobati, bahkan dengan antivirus sekarang tersedia. Angka
kematian di antara penerima transplantasi sumsum tulang dengan pneumonia CMV adalah
sekitar 85% sebelum pengenalan immune globulin gansiklovir dan CMV-spesifik.
Penambahan obat ini mengalami penurunan tingkat CMV pneumonia kematian sampai 15% -
75%. Angka kematian dari pneumonia CMV pada transplantasi sumsum yang memerlukan
ventilasi mekanis yang tinggi, meskipun pengobatan dengan globulin gansiklovir dan
kekebalan tubuh. Hasil klinis yang buruk juga diamati pada pasien yang juga terinfeksi virus
pernapasan masyarakat (misalnya, parainfluenza, influenza, respiratory syncytial virus) dan
mereka yang telah menerima transplantasi sumsum alogenik. Hal ini menunjukkan bahwa
keparahan pneumonia CMV tidak eksklusif sekunder dengan karakteristik virus.
Penggunaan immune globulin didasarkan pada studi dari penerima transplantasi sumsum,
yang mencatat meningkatkan tingkat ketahanan hidup pada pasien dengan pneumonia CMV
yang menerima terapi kombinasi (globulin gansiklovir ditambah kekebalan tubuh). [29] Hal
ini belum diteliti pada pasien dengan pneumonia CMV yang memiliki menerima
transplantasi organ padat. Beberapa ahli percaya bahwa mekanisme pneumonia CMV pada
pasien yang telah menerima transplantasi organ padat dapat berbeda dengan yang di
penerima transplantasi sumsum, membuat penambahan immune globulin yang tidak perlu di
bekas. Pneumonia CMV pada penerima transplantasi sumsum tidak muncul untuk
melibatkan efek sederhana dan langsung sitopatik virus pada pneumocytes. Penambahan
spesifik CMV immune globulin belum terbukti mempengaruhi mortalitas dan morbiditas
infeksi CMV dari sistem organ lain.
Penyakit CMV berat dapat menmgakibatkan sinergisme antara virus dan faktor lainnya,
seperti radiasi, kemoterapi, rejimen pengkondisian, respons inflamasi nonimmune, atau
infeksi lainnya. Diagnosis pneumonia CMV tergantung pada pemulihan CMV dari pasien
dengan temuan positif pada radiograf dada dan tanda klinis yang sesuai. CMV dapat diisolasi
dari paru dengan bronchoalveolar lavage (BAL) atau biopsi paru terbuka.
Untuk mendukung diagnosis, CMV antigen atau inklusi ditemukan dengan pemeriksaan
histologis. CMV diisolasi dari sampel klinis dengan tidak adanya gejala klinis mungkin
merupakan kolonisasi virus atau replikasi subklinis. Dalam banyak kasus, pendeteksian
replikasi subklinis pada penerima transplantasi menjamin terapi penekan antivirus. Pada
pasien terinfeksi HIV, terapi antivirus sering tidak diperlukan karena tidak adanya penyakit
jelas secara klinis.
Primer GI penyakit CMV pada penerima transplantasi organ padat sulit untuk mengobati
dan kambuh mungkin. Tingkat kambuhan baru-baru ini dipelajari dalam penerima
transplantasi organ padat setelah pengobatan untuk infeksi CMV di klinik Mayo. Para
peneliti menemukan bahwa keterlibatan yang luas dari saluran pencernaan secara bermakna
dikaitkan dengan CMV kambuh tapi resolusi endoskopi penyakit GI tidak perlu
diterjemahkan ke dalam penurunan risiko CMV kambuh.
Human immunodeficiency virus dan sitomegalovirus
CMV sering diisolasi dari pasien yang koinfeksi dengan patogen bakteri, parasit, dan
jamur lainnya. Bahkan, CMV dapat ditemukan di paru-paru sekitar 75% individu terinfeksi
HIV dan pneumonia. [5] infeksi CMV pada pneumonia Pneumocystis tidak jelas, dan
pengobatan yang terakhir biasanya menyebabkan resolusi pneumonia dan hipoksemia , yang
berarti bahwa pengobatan CMV yang tidak biasanya diperlukan dalam banyak kasus.
Untuk alasan yang tidak diketahui, pneumonia CMV tanpa co-patogen menginfeksi
jarang terjadi.
Pada pasien dengan infeksi HIV, CMV melibatkan seluruh saluran pencernaan. Dalam
saluran GI atas, CMV telah diisolasi dari borok kerongkongan, tukak lambung, dan ulkus
duodenum. Pasien dengan penyakit saluran GI atas esofagus dapat hadir dengan disfagia
menyakitkan. Pasien dengan penyakit CMV pada saluran GI rendah dapat hadir dengan diare
(colitis). CMV sering kolitis hanya mempengaruhi usus besar yang tepat, yang memerlukan
kolonoskopi penuh dan biopsi beberapa untuk diagnosis yang akurat. [31] Diagnosis penyakit
CMV GI tergantung pada spesimen biopsi menunjukkan CMV inklusi intranuklear khas.
Pemulihan CMV dalam kultur jaringan dapat membantu tetapi sulit untuk menafsirkan
karena penumpahan CMV. CMV dapat diisolasi dari berbagai situs dan belum tentu terkait
dengan penyakit, memperkuat kebutuhan untuk pemeriksaan histopatologi.
Retinitis adalah manifestasi paling umum dari penyakit CMV pada pasien yang HIV
positif. Hal ini terjadi paling sering pada pasien dengan jumlah CD4 di bawah 50 sel / uL,
dengan tingkat hingga 40% pada populasi ini. Pasien yang terkena melaporkan penurunan
ketajaman visual, floaters, dan hilangnya lapang pandang di satu sisi. Dalam banyak kasus,
itu berkembang menjadi keterlibatan bilateral yang bisa disertai dengan penyakit CMV
sistemik. Pemeriksaan ophthalmologic menunjukkan kuning-putih daerah dengan eksudat
perivaskular. Perdarahan hadir dan sering disebut sebagai memiliki “keju cottage dan kecap”
tampilan. Lesi dapat muncul di pinggiran fundus, tetapi mereka maju terpusat.
Gansiklovir telah digunakan untuk mengobati retinitis CMV. Sayangnya, itu hanya
memperlambat perkembangan penyakit. Banyak dokter beralih ke foskarnet setelah
gansiklovir gagal. Implan Gansiklovir telah muncul sebagai terapi penting dalam pengelolaan
retinitis CMV. Perlakuan yang optimal terdiri dari implan gansiklovir dalam vitreous, disertai
dengan terapi gansiklovir sistemik. Gansiklovir oral dapat digunakan untuk profilaksis
retinitis CMV tapi tidak boleh digunakan untuk pengobatan. Insiden retinitis CMV telah
menurun sejak meluasnya penggunaan terapi antiretroviral yang sangat aktif. Selama
pemulihan dari respon kekebalan pada pasien yang HIV positif dan pada terapi antivirus,
retinitis dapat memperburuk untuk suatu periode. Jika peradangan parah hadir, pengobatan
kortikosteroid mungkin diperlukan.
Pada pasien yang positif HIV, CMV dapat menyebabkan penyakit pada sistem saraf perifer
dan pusat.
Pemeriksaan Fisik
Kebanyakan pasien dengan infeksi CMV menunjukkan beberapa temuan klinis pada
pemeriksaan fisik.
Infeksi Utama CMV dapat menjadi penyebab dari demam yang tidak diketahui.
Gejala, ketika jelas, mengembangkan 9-60 hari setelah infeksi primer
Faringitis mungkin ada.
Pemeriksaan paru-paru dapat mengungkapkan halus crackles.
Kelenjar getah bening dan limpa dapat diperbesar, sehingga CMV harus termasuk dalam
diagnosis diferensial infeksi yang menghasilkan limfadenopati.
CMV mononukleosis kurang terkait dengan faringitis dan adenopati serviks
dibandingkan EBV infeksi mononukleosis. Sebuah penelitian terbaru pada anak kecil
mempertanyakan ketepatan dari mutiara klinis. Studi ini menemukan bahwa adenopati
serviks adalah lebih umum pada pasien terinfeksi EBV dibandingkan pada pasien yang
terinfeksi dengan CMV (83% versus 75%). Meskipun secara statistik signifikan,
mengandalkan tanda ini untuk diferensiasi antara CMV dan EBV mononukleosis sulit.
Diagnosis Banding
Autoimmune Hepatitis
Early Symptomatic HIV Infection
Enteroviruses
Fever of Unknown Origin
Hepatitis, Viral
HIV Disease
Human Herpesvirus Type 6
Infectious Mononucleosis
Toxoplasmosis
Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium
Cytomegalovirus (CMV) telah terdeteksi melalui kultur (fibroblast manusia), serologi, tes
antigen, PCR, dan Sitopatologi. Tingkat IgM meningkat pada pasien dengan infeksi CMV
baru, atau ada peningkatan 4 kali lipat titer IgG. Positif palsu CMV IgM hasil dapat dilihat
pada pasien dengan infeksi EBV atau HHV-6, serta pada pasien dengan peningkatan kadar
faktor rheumatoid.
Beberapa tes cukup sensitif untuk mendeteksi antibodi anti-CMV IgM pada awal
perjalanan penyakit (CMV awal [nuklir] antigen, antigen kapsid virus CMV) dan selama
reaktivasi CMV. Seperti dengan infeksi EBV, mengamati reaktivasi dari virus dengan hasil
IgM positif dengan adanya antibodi IgG tidak jarang. Hal ini paling umum diamati selama
infeksi kambuhan pada pasien immunocompromised.
Anti-CMV langsung antigen tes antibodi monoklonal awal sekarang tersedia. Ini bereaksi
dengan protein dini dan dapat mendeteksi infeksi CMV 3 jam ke infeksi. Intens pewarnaan
inklusi kasar butiran intranuklear dicatat.
Tidak ada pewarnaan nuklir lain atau pewarnaan sitoplasmik adalah divisualisasikan.
Pada populasi transplantasi, tes antigen atau PCR digunakan (kadang-kadang bersama
dengan Sitopatologi) untuk penentuan diagnosis dan pengobatan, dengan pilihan berbagai uji
antar lembaga.
Uji Antigen
Antigenemia didefinisikan sebagai deteksi antigen pp65 CMV pada leukosit. [4]
Uji pp65 digunakan untuk mendeteksi protein utusan matriks pada virus CMV, baik dengan
uji imunofluoresensi atau messenger amplifikasi RNA. Protein ini biasanya dinyatakan hanya
selama replikasi virus.
Tes antigen sering menjadi dasar bagi lembaga terapi antiviral pada penerima
transplantasi dan memungkinkan untuk mendeteksi penyakit subklinis pada pasien berisiko
tinggi. Pengujian sensitif dan spesifik memberikan hasil cepat.
Tes antigen tidak dapat digunakan pada pasien dengan leukopenia, karena tes ini
mendeteksi antigen dalam neutrofil.
Pada pasien immunocompromised, rendah atau sedang antigenemia CMV dapat
menunjukkan reaktivasi atau infeksi.
Telah dilaporkan bahwa antigen pp65 assay dan kuantitatif CMV PCR (COBAS
Amplicor Memantau Uji; melihat reaksi berantai polimerase kuantitatif) menghasilkan
efektivitas yang sama dalam mendiagnosis dan memantau pasien dengan infeksi CMV aktif
Qualitative polymerase chain reaction
PCR kualitatif digunakan untuk mendeteksi CMV dalam darah dan sampel jaringan.
PCR tergantung pada perbanyakan primer spesifik untuk sebagian dari gen CMV.
Primer biasanya mengikat ke daerah virus yang mengkode antigen dini.
PCR kualitatif sangat sensitif, tetapi, karena CMV DNA dapat dideteksi pada pasien
dengan atau tanpa penyakit aktif, kegunaan klinis PCR kualitatif terbatas. Serial PCR
mungkin lebih bermanfaat secara klinis. Ini menghasilkan hasil yang positif sebelum tes
antigenemia pada penerima transplantasi dengan viremia.
Hasil biasanya negatif pada pasien tanpa CMV viremia.
Pada penerima transplantasi, hasil CMV negatif PCR bertentangan reaktivasi, tetapi tidak
infeksi.
Polymerase chain reaction kuantitatif
Kuantitatif PCR telah digunakan untuk mendeteksi plasma CMV. Keuntungan dari PCR
kuantitatif lebih teratur PCR tidak diketahui. Idealnya, kuantitatif PCR sensitif seperti PCR
kualitatif dan memberikan perkiraan jumlah genom CMV hadir dalam plasma.
Sebuah penelitian terhadap bayi baru lahir dibandingkan real-time tes PCR terhadap
spesimen cairan saliva dan air liur kering dengan budaya yang cepat dari spesimen ludah
diperoleh saat lahir. Kedua tes PCR menunjukkan sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk
mendeteksi infeksi CMV.
Sebuah studi terhadap lebih dari 3400 spesimen darah dari penerima transplantasi organ
diuji dengan PCR dan CMV pp65 antigenemia menemukan bahwa kuantitatif real-time PCR
untuk DNA CMV dapat digunakan sebagai pengganti antigenemia untuk memantau infeksi
CMV dan menentukan kapan harus memulai pengobatan pencegahan.
Secara teori, beban virus CMV akan menunjukkan apakah terapi ini diperlukan karena
pasien yang viral load di bawah cutoff tertentu tidak akan mengembangkan penyakit CMV.
Namun, tingkat viremia diperlukan untuk penyakit CMV terjadi dapat bervariasi, tergantung
pada faktor-faktor host dan jenis transplantasi organ, dan ini mungkin perlu ditentukan secara
empiris. Sebagai contoh, pada retinitis CMV, viral load memiliki nilai prediktif positif yang
buruk, yang berarti utilitas klinis terbatas. Sebuah beban CMV terdeteksi virus pada saat
diagnosis retinitis CMV ditunjukkan dalam sebuah penelitian berkorelasi dengan
peningkatan mortalitas (P = 0,007).
keterlibatan CMV pada saluran GI juga memiliki korelasi yang buruk dengan CMV
viremia.
Tes PCR termasuk COBAS Amplicor CMV monitor uji (laboratorium penelitian saja)
dan Hybrid Capture Sistem kuantitatif CMV tes DNA (yang keduanya tidak disetujui FDA),
uji kualitatif Tangkap Hybrid (disetujui FDA), dan laboratorium berbasis PCR lembaga tes.
Karena viral load tidak sebanding antara tes yang berbeda, penting untuk menggunakan
pengujian yang sama dan jenis sampel yang sama (darah utuh atau plasma) ketika memantau
pasien dari waktu ke waktu.
Shell vial assay
Uji botol shell dilakukan dengan menambahkan spesimen klinis pada vial yang berisi
garis sel permisif untuk CMV.
Para botol shell disentrifugasi pada kecepatan rendah dan ditempatkan dalam inkubator.
Setelah 24 dan 48 jam, media kultur jaringan akan dihapus dan sel-sel diwarnai
menggunakan fluorescein berlabel anti-CMV antibodi. Sel-sel yang dibaca menggunakan
mikroskop fluoresen. Atau, sel-sel yang diwarnai dengan antibodi terhadap CMV, diikuti
oleh globulin fluorescein berlabel anti-imun.
Tes ini telah ditemukan untuk menjadi sensitif seperti kultur jaringan tradisional.
Sitopatologi
Inklusi intraselular dikelilingi oleh halo jelas bisa ditunjukkan dengan berbagai noda
(Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin, Papanicolaou).
Hematoksilin Eosin-paru bagian bernoda menampilkan khas burung hantu-mata inklusi
(480X). Courtesy of Danny L Wiedbrauk, PhD, Direktur Ilmiah, Virologi & Biologi
Molekuler, Warde Laboratorium Medis, Ann Arbor, Michigan
Penanganan
Pilihan terbaik untuk pengobatan dan pencegahan sitomegalovirus (CMV) penyakit tetap
gansiklovir dan valgansiklovir.
Pilihan lainnya yang tercantum di bawah ini adalah salah satu lini kedua (foskarnet atau
sidofovir) atau digunakan off-label (leflunomide).
Tidak ada konsensus saat ini, apakah profilaksis versus terapi preemptive merupakan
pendekatan yang lebih baik untuk pencegahan infeksi CMV pada solid-organ penerima
transplantasi.
Insiden penyakit CMV secara signifikan telah jatuh pada penerima transplantasi organ
padat mengikuti perkembangan terapi antivirus tertentu.
Untuk perlindungan seumur hidup terhadap penyakit CMV, pasien harus
mengembangkan respon anti-CMV spesifik kekebalan tubuh .
Pengobatan Gansiklovir
Obat pilihan untuk pengobatan penyakit CMV intravena gansiklovir, meskipun
valgansiklovir dapat digunakan untuk pengobatan CMV pada kasus dipilih.
Gansiklovir adalah analog nukleosida yang menghambat sintesis DNA dengan cara yang
sama dengan asiklovir. Perbedaan utama adalah bahwa CMV tidak berisi kinase timidin.
Protein UL97 phosphorylates gansiklovir untuk monofosfat gansiklovir. Salah satu
mekanisme resistensi gansiklovir adalah perubahan UL97. Mutasi pada kodon 460 dan 520
dan mutasi atau penghapusan seluruh kodon 590-596 di UL97 menyebabkan resistensi paling
gansiklovir, meskipun mekanisme resistensi lain mungkin hadir.
Gansiklovir memiliki aktivitas terhadap CMV, HSV, VZV, dan HHV-6, HHV-7, dan HHV-
8. Namun, salah satu analog nukleosida lain (misalnya, famsiklovir, penciclovir, asiklovir)
lebih disukai untuk mengobati dan infeksi VZV herpes simpleks.
Efek samping utama dari terapi gansiklovir termasuk demam, ruam, diare, dan efek
hematologi (yaitu, neutropenia, anemia, trombositopenia). Neutropenia dikelola oleh
pengurangan dosis dan / atau penambahan faktor pertumbuhan (yaitu, granulocyte colony-
stimulating factor [G-CSF], granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]).
Oral gansiklovir menghasilkan tingkat serum yang 5-10 kali kurang dari gansiklovir
infus, membuat mulut gansiklovir agen yang kurang optimal untuk pengelolaan penyakit
aktif. Hidroklorida Valgansiklovir, versi oral (L-valyl ester) dari gansiklovir, telah disetujui
untuk pengobatan retinitis CMV pada pasien HIV-positif.
Sebuah uji coba secara acak pasien dengan retinitis CMV menunjukkan bahwa
valgansiklovir oral sama efektifnya dengan gansiklovir infus bila digunakan sebagai
pengobatan awal.
Meskipun tidak ada uji telah membandingkan valgansiklovir oral sebagai pengobatan
pemeliharaan, studi farmakokinetik menunjukkan valgansiklovir kira-kira sama efektifnya
dengan intravena. gansiklovir
Dalam pengobatan pneumonia CMV, gansiklovir diberikan CMV khusus immune
globulin (dosis dalam bagian Obat)
Namun., Tidak diketahui bagaimana immune globulin memfasilitasi gansiklovir sehingga
mengarah ke hasil yang lebih baik pada pneumonia CMV.
Panjang pengobatan bervariasi. Beberapa dokter telah diberikan gansiklovir selama 2-4
minggu dari akhir periode induksi, tergantung pada status klinis pasien. Baru-baru ini,
peneliti telah mempelajari kursus singkat terapi gansiklovir intravena untuk infeksi CMV dan
penyakit, diikuti dengan transisi ke valgansiklovir lisan [48]. Jika efektif, ini dapat membantu
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi lama tinggal rumah sakit.
Kegunaan lain dari gansiklovir termasuk pengobatan penyakit GI pada penerima
transplantasi dan pada pasien yang HIV positif. Gansiklovir juga telah digunakan untuk
mengobati esofagitis CMV pada kedua populasi pasien.
Obat ini juga digunakan untuk mengobati diare sekunder untuk kolitis atau enteritis pada
pasien positif HIV setelah biopsi jaringan dan konfirmasi penyakit CMV. Karena probabilitas
tinggi CMV penyakit kambuh (50%), terapi pemeliharaan harus ditawarkan kepada
kebanyakan pasien
Gansiklovir juga telah digunakan untuk mengobati penyakit SSP, termasuk ensefalitis
dan neuropati, dengan hasil yang beragam.
Valgansiklovir
Valgansiklovir adalah prodrug dari gansiklovir yang diaktifkan dalam usus dan hati untuk
gansiklovir.
Valgansiklovir memiliki bioavailabilitas 60%. Valgansiklovir 900 mg oral sekali sehari
setara dengan sehari sekali mg intravena gansiklovir 5 / kg.
Satu meta-analisis menunjukkan khasiat setara antara 900 mg dan 450 mg valgansiklovir
untuk profilaksis sitomegalovirus dalam transplantasi, meskipun 900 mg setiap hari dikaitkan
dengan 3 kali peningkatan risiko leukopenia dan 2 kali peningkatan risiko penolakan
Valgansiklovir digunakan untuk pengobatan pada kasus CMV yang dipilih.
Kebanyakan pada penerima transplantasi ginjal dan pankreas dan pasien dengan AIDS
yang memiliki retinitis CMV.
Hal ini juga digunakan untuk profilaksis CMV preemptive atau universal.
Sebuah laju filtrasi glomerulus (GFR) di bawah 10 adalah kontraindikasi pada
penggunaannya valgansiklovir.
Gansiklovir profilaksis
Sebuah keberhasilan penggunaan utama gansiklovir telah pengobatan profilaksis atau
pencegahan penyakit CMV pada penerima transplantasi. Tanpa terapi CMV preventif, 30% -
75% dari penerima transplantasi mengembangkan infeksi CMV, dan 8% -30%
mengembangkan penyakit CMV.
Gansiklovir oral telah diganti dengan valgansiklovir untuk profilaksis dan terapi
preemptive karena masalah ketersediaan hayati.
Profilaksis diberikan kepada semua pasien yang memiliki positif CMV hasil serologi.
Memesan Efek Terlebih Dahulu terapi diberikan kepada pasien yang memiliki bukti replikasi
virus yang sedang berlangsung. Temuan positif pada kultur darah, pp65 antigenemia, dan
CMV PCR telah digunakan sebagai penanda untuk mulai terapi. Baik profilaksis dan
pendekatan pencegahan telah digunakan, dan keduanya telah ditemukan untuk mengurangi
penyakit CMV pada sumsum tulang atau transplantasi organ padat penerima. Pemilihan
regimen yang tepat dapat ditentukan oleh efek samping obat dan kemampuan laboratorium
mikrobiologi. Profilaksis Universal versus terapi preemptive sebagai pendekatan terbaik tetap
menjadi bahan perdebatan dan bervariasi antar lembaga.
Terapi preemptive menarik karena membatasi penggunaan gansiklovir untuk populasi
pilih berisiko tinggi untuk penyakit CMV, menghilangkan racun pada kebanyakan pasien
yang tidak akan didiagnosis dengan penyakit CMV, dan mengurangi biaya perawatan medis.
Sebuah studi dibandingkan 96 penerima transplantasi ginjal di Italia antara Mei 2006 dan
Desember 2007, yang semuanya menerima terapi pencegahan dengan gansiklovir dan / atau
valgansiklovir, dengan 100 kontrol yang menerima profilaksis CMV. Serial viral load
kuantitatif diperoleh mingguan selama 4 bulan pertama. Pasien tanpa gejala, dengan DNA
viral load lebih dari 100.000 kopi / mL ditentukan dengan menggunakan PCR, diobati
dengan selama 3 bulan atau sampai resolusi replikasi virus. Di antara 96 penerima
transplantasi, darah CMV viral load meningkat pada 14 pasien tanpa gejala, yang diobati
dengan valgansiklovir oral untuk 3 bulan. Setelah masa tindak lanjut median 13,3 bulan,
tidak ada 14 pasien yang menerima penyakit CMV valgansiklovir dikembangkan, memimpin
penulis untuk menyimpulkan bahwa valgansiklovir diberikan sebagai terapi pencegahan yang
aman dan manjur dalam mencegah penyakit CMV.
Sebaliknya, studi dengan menggunakan CMV pp65 antigenemia sebagai pemicu untuk
pengobatan profilaksis ditemukan lebih efektif daripada terapi preemptive untuk mencegah
pneumonia CMV pada penerima transplantasi sumsum. [54] Pada saat yang sama,
gansiklovir di engraftment dikaitkan dengan invasif lebih awal infeksi jamur dan lebih akhir
penyakit CMV.
Beberapa ahli percaya profilaksis CMV pada penerima transplantasi organ padat dapat
melindungi terhadap efek CMV tidak langsung tidak dapat diukur oleh tingkat, seperti
penolakan korupsi, infeksi oportunistik, dan transplantasi terkait vasculopathy.
Pendekatan profilaksis juga telah sangat berhasil dalam menghilangkan penyakit CMV,
namun, toksisitas meningkat dengan pendekatan ini karena pasien tanpa reaktivasi virus
mungkin terkena terapi antivirus. Banyak pusat transplantasi cadangan terapi profilaksis
untuk pasien yang paling berisiko (CMV-positif donor / CMV-negatif penerima) untuk
reaktivasi penyakit dan menggunakan tes antigen untuk melembagakan terapi pencegahan
pada pasien lainnya.
Beberapa ahli menyarankan memperpanjang durasi CMV profilaksis dengan periode
imunosupresi berkurang. Mereka merasa hal ini dapat melindungi pasien dari akhir-onset
penyakit CMV.
Penggunaan gansiklovir lama telah dikaitkan dengan perkembangan resistensi.
Foskarnet
Foskarnet adalah rantai DNA inhibitor fosforilasi. Telah digunakan untuk mengobati
HSV resisten dan gansiklovir tahan virus. Ini adalah antivirus yang efektif.
Perhatian yang cermat harus diberikan pada fungsi ginjal pasien. Perubahan kecil dalam
kadar kreatinin memerlukan perhitungan baru untuk klirens ginjal. Foskarnet adalah
nefrotoksik. Pasien harus terhidrasi dengan baik.
Foskarnet dapat menyebabkan perubahan metabolisme kalsium dan fosfor. Efek samping
lainnya termasuk toksisitas saraf, anemia, sakit kepala, dan mual. Hal ini dapat menyebabkan
reaksi obat tetap pada penis.
Foskarnet tidak memerlukan fosforilasi intraseluler. Resistensi foskarnet adalah sekunder
untuk mutasi polimerase DNA virus yang melibatkan kodon 696-845.
Asiklovir profilaksis
Dosis tinggi valacyclovir, penciclovir, famsiklovir dan asiklovir telah digunakan untuk
CMV profilaksis pada penerima transplantasi organ. Hasilnya sangat beragam dan tergantung
pada populasi transplantasi.
Kelompok transplantasi Eropa lebih cenderung untuk menggunakan asiklovir atau
valasiklovir untuk CMV profilaksis daripada rekan-rekan mereka di AS.
Dalam uji in vitro telah menunjukkan bahwa beberapa strain CMV dapat menerima
asiklovir.
Secara keseluruhan, profilaksis acyclovir tidak efektif sebagai profilaksis dengan
gansiklovir.
Sidofovir profilaksis
Sidofovir adalah nukleotida yang menghambat replikasi DNA.
Hal ini efektif terhadap berbagai virus. Telah digunakan untuk pengobatan retinitis CMV di
tahan api pasien HIV-positif.
Resistensi Gansiklovir tidak selalu menghalangi penggunaan sidofovir.
Pasien harus terhidrasi, dan obat harus diberikan dengan probenesid untuk melindungi
tubulus ginjal
Leflunomide
Leflunomide adalah antimetabolit digunakan sebagai agen penyakit-memodifikasi dalam
rheumatoid arthritis. Ini juga telah berhasil digunakan off-label baik dalam pengobatan
penyakit CMV dan profilaksis.
Kegagalan leflunomide telah dilaporkan pada penerima transplantasi sel induk
hematopoietik.
Cytomegalovirus imun globulin
CMV immune globulin telah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk
profilaksis penyakit CMV pada berisiko tinggi penerima transplantasi paru-paru bila
diberikan bersama dengan gansiklovir. Dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap
penerima transplantasi kardiotoraks, mereka yang menerima globulin CMV kekebalan
ditambah gansiklovir memiliki insiden yang lebih tinggi bebas penyakit CMV, penolakan
kurang, tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi, dan mengurangi penebalan intimal koroner
dibandingkan dengan pasien yang menerima gansiklovir saja.
Sebuah studi acak prospektif diperlukan untuk mengkonfirmasi pengamatan ini.
CMV immune globulin digunakan dalam kombinasi dengan gansiklovir untuk mengobati
pneumonia CMV.
Konsultasi
Spesialis penyakit infeksi
Adalah sangat bijaksana bila melakukan konsultasi kepada ahli penyakit menular pada
pasien dengan CMV viremia atau pneumoni.
Hal ini terutama berlaku pada pasien yang positif HIV, pasien yang telah menerima
transplantasi organ, dan individu yang immunocompromised dengan cara lain (misalnya,
penggunaan steroid berat, antagonis tumor necrosis
Obat antivirus saat ini memiliki banyak efek samping yang terbaik dikelola oleh seorang
dokter yang memiliki pengalaman menggunakan obat ini.
Sidofovir dan foskarnet memiliki toksisitas yang signifikan, termasuk gagal ginjal akut
permanen. Obat ini harus diberikan dalam hubungannya dengan dokter berpengalaman dalam
penggunaannya.
Hematologi
Infeksi CMV dapat menyebabkan anemia hemolitik dan trombositopenia.
Kepada ahli hematologi dapat dikonsultasikan pada kasus berat.
Ahli saraf
CMV dapat menyebabkan meningitis aseptik, ensefalitis, polyneuritis, dan sindrom
Guillain-Barré.
Seorang ahli syaraf mungkin dapat membantu dalam pengelolaan penyakit ini.
Dokter mata
Chorioretinitis dapat diamati pada host immunocompromised.
Selain itu, konsultasi dengan dokter mata adalah penting dalam memantau pasien dengan
HIV untuk infeksi oportunistik, terutama pasien dengan jumlah CD4 kurang dari 100 sel /
uL.
Aktifitas
Pasien dengan infeksi CMV sering menanyakan kapan mereka dapat melanjutkan
aktivitas yang biasa mereka.
Gejala yang paling umum setelah resolusi fase akut infeksi CMV adalah kelelahan, yang
dapat bertahan hingga 18 bulan setelah infeksi primer namun biasanya jauh lebih pendek.
Beberapa pasien melanjutkan aktivitas yang biasa mereka segera, tapi rata-rata waktu
untuk pemulihan dari kelelahan adalah 1-2 bulan. Pasien harus melanjutkan aktivitas karena
mereka dapat mentolerir.
Farmakoterapi
Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mencegah wabah penyakit dan komplikasinya
dan untuk mengurangi morbiditas. Beberapa agen saat ini tersedia untuk pengobatan
cytomegalovirus (CMV) infeksi dan penyakit.
Selain itu, beberapa agen dalam pembangunan untuk pengobatan CMV. Diantaranya
termasuk (1) maribavir, agen saat ini dalam uji coba fase III secara acak terkontrol dengan
gansiklovir untuk pencegahan penyakit CMV pada penerima transplantasi hati orthotopic;.
(2) CMX001 (hexadecyloxypropyl -sidofovir, suatu ester dari sidofovir), yang sedang
dikembangkan sebagai pengobatan oral untuk penyakit cacar, dan (3) leflunomide, inhibitor
sintesis pirimidin
leflunomide telah berhasil digunakan dalam penerima transplantasi organ padat, baik
untuk pengobatan CMV dan profilaksis. . Sayangnya, kegagalan leflunomide telah
dilaporkan pada penerima transplantasi sel induk hematopoietik.
Antivirus
CMV adalah virus DNA beruntai ganda. Obat ini digunakan untuk pengobatan infeksi DNA
virus akan mempengaruhi DNA polimerase virus dan mempengaruhi replikasi DNA virus.
Gansiklovir (Cytovene ®) Sintetis guanin turunan nukleosida analog aktif terhadap
CMV. Menghambat replikasi virus herpes baik in vitro dan in vivo.
Pada pasien dengan infeksi HIV, ketahanan bermanifestasi sebagai penyakit yang progresif.
Formulasi oral (valgansiklovir) ada dan digunakan untuk profilaksis infeksi CMV, tetapi
tidak boleh digunakan untuk pengobatan awal infeksi akut (kecuali, mungkin, retinitis
CMV). Versi lisan mencapai kadar serum sebanding dengan versi IV.
Valgansiklovir (Valcyte ™) L-valyl ester prodrug dari gansiklovir.
Digunakan untuk profilaksis penyakit CMV pada berbagai penerima transplantasi organ
padat. Menghambat replikasi CMV manusia in vitro dan in vivo.
Mencapai tingkat serum sebanding dengan yang diperoleh dengan IV gansiklovir.
Foskarnet (Foscavir ®) Menghambat replikasi virus dari virus herpes (CMV, HSV-1,
HSV-2) di pirofosfat-mengikat pada situs spesifik virus DNA polimerase. Digunakan untuk
gansiklovir tahan CMV retinitis dan penyakit herpes simpleks.
Sidofovir (Vistide ®) Disetujui untuk pengobatan retinitis CMV di AIDS. Nukleotida
analog, yang metabolit aktif menghambat polimerase virus herpes pada konsentrasi yang 8 –
untuk 600 kali lipat lebih rendah dari yang dibutuhkan untuk menghambat manusia
polimerase DNA sel alfa, beta, dan gamma. Pendirian sidofovir ke hasil rantai DNA virus
yang tumbuh dalam pengurangan laju sintesis DNA virus.
Antimetabolit Agen ini menghambat pertumbuhan sel dan proliferasi.
Leflunomide (Arava ®) Leflunomide telah digunakan off-label dalam pengobatan
cytomegalovirus (CMV) penyakit pada penerima transplantasi, serta dalam pencegahan
penolakan akut dan kronis pada penerima transplantasi organ padat
Menghambat sintesis pirimidin (melalui inhibisi dehidrogenase dihydroorotate),
menyebabkan imunomodulator dan aktivitas antiproliferatif
Immune Globulin
Terdiri dari pemberian imunoglobulin serum yang diperoleh dari mata pelajaran diimunisasi.
Cytomegalovirus imun globulin (CMV IG) Globulin CMV kekebalan (CMV-IG)
adalah persiapan immunoglobulin berasal dari dikumpulkan donor darah yang sehat dengan
titer CMV tinggi, administrasi menyediakan sumber pasif antibodi terhadap sitomegalovirus.
Digunakan untuk pengobatan pneumonia CMV. Juga dapat digunakan untuk profilaksis
CMV pada jantung, paru, hati ginjal, dan penerima transplantasi pankreas, selain gansiklovir.
Referensi
Guinan ME, Thomas PA, Pinsky PF, Goodrich JT, Selik RM, Jaffe HW. Heterosexual
and homosexual patients with the acquired immunodeficiency syndrome. A comparison of
surveillance, interview, and laboratory data. Ann Intern Med. Feb 1984;100(2):213-8.
Ljungman P, Griffiths P, Paya C. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in
transplant recipients. Clin Infect Dis. Apr 15 2002;34(8):1094-7.
Cunha BA. Cytomegalovirus pneumonia: community-acquired pneumonia in
immunocompetent hosts. Infect Dis Clin North Am. Mar 2010;24(1):147-58.
Zhang LJ, Hanff P, Rutherford C, Churchill WH, Crumpacker CS. Detection of human
cytomegalovirus DNA, RNA, and antibody in normal donor blood. J Infect Dis. Apr
1995;171(4):1002-6.
Collier AC, Meyers JD, Corey L, Murphy VL, Roberts PL, Handsfield HH.
Cytomegalovirus infection in homosexual men. Relationship to sexual practices, antibody to
human immunodeficiency virus, and cell-mediated immunity. Am J Med. Mar 23 1987;82(3
Spec No):593-601.
Deayton JR, Prof Sabin CA, Johnson MA, Emery VC, Wilson P, Griffiths PD.
Importance of cytomegalovirus viraemia in risk of disease progression and death in HIV-
infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. Lancet. Jun 26
2004;363(9427):2116-21.
Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD. Primary
cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical
outcome. JAMA. Oct 10 1986;256(14):1904-8.
Stagno S. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus
and Newborn Infant. Philadelphia: WB Saunders; 2001:389-424.
Arora N, Novak Z, Fowler KB, Boppana SB, Ross SA. Cytomegalovirus viruria and
DNAemia in healthy seropositive women. J Infect Dis. Dec 15 2010;202(12):1800-3.
Walter EA, Greenberg PD, Gilbert MJ. Reconstitution of cellular immunity against
cytomegalovirus in recipients of allogeneic bone marrow by transfer of T-cell clones from
the donor. N Engl J Med. Oct 19 1995;333(16):1038-44.
Bonkowsky HL, Lee RV, Klatskin G. Acute granulomatous hepatitis. Occurrence in
cytomegalovirus mononucleosis. JAMA. Sep 22 1975;233(12):1284-8.
Meiselman MS, Cello JP, Margaretten W. Cytomegalovirus colitis. Report of the clinical,
endoscopic, and pathologic findings in two patients with the acquired immune deficiency
syndrome. Gastroenterology. Jan 1985;88(1 Pt 1):171-5.
Orlikowski D, Porcher R, Sivadon-Tardy V, et al. Guillain-Barre Syndrome following
Primary Cytomegalovirus Infection: A Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis. Apr
2011;52(7):837-44.
Jabs DA, Van Natta ML, Kempen JH, Reed Pavan P, Lim JI, Murphy RL, et al.
Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active
antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. Jan 2002;133(1):48-61.
Karavellas MP, Plummer DJ, Macdonald JC, Torriani FJ, Shufelt CL, Azen SP.
Incidence of immune recovery vitritis in cytomegalovirus retinitis patients following
institution of successful highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis. Mar
1999;179(3):697-700.
Wohl DA, Kendall MA, Owens S, Holland G, Nokta M, Spector SA. The safety of
discontinuation of maintenance therapy for cytomegalovirus (CMV) retinitis and incidence of
immune recovery uveitis following potent antiretroviral therapy. HIV Clin Trials. May-Jun
2005;6(3):136-46.
Wright ME, Suzman DL, Csaky KG, Masur H, Polis MA, Robinson MR. Extensive
retinal neovascularization as a late finding in human immunodeficiency virus-infected
patients with immune recovery uveitis. Clin Infect Dis. Apr 15 2003;36(8):1063-6.
Richardson WP, Colvin RB, Cheeseman SH. Glomerulopathy associated with
cytomegalovirus viremia in renal allografts. N Engl J Med. Jul 9 1981;305(2):57-63.
Torok-Storb B, Boeckh M, Hoy C. Association of specific cytomegalovirus genotypes
with death from myelosuppression after marrow transplantation. Blood. Sep 1
1997;90(5):2097-102.
Manuel O, Asberg A, Pang X, Rollag H, Emery VC, Preiksaitis JK. Impact of genetic
polymorphisms in cytomegalovirus glycoprotein B on outcomes in solid-organ transplant
recipients with cytomegalovirus disease. Clin Infect Dis. Oct 15 2009;49(8):1160-6.
Iwasenko JM, Howard J, Arbuckle S, et al. Human cytomegalovirus infection is detected
frequently in stillbirths and is associated with fetal thrombotic vasculopathy. J Infect Dis. Jun
2011;203(11):1526-33.
Horwitz CA, Henle W, Henle G. Clinical and laboratory evaluation of cytomegalovirus-
induced mononucleosis in previously healthy individuals. Report of 82 cases. Medicine
(Baltimore). Mar 1986;65(2):124-34.
Klemola E, Stenström R, von Essen R. Pneumonia as a clinical manifestation of
cytomegalovirus infection in previously healthy adults. Scand J Infect Dis. 1972;4(1):7-10.
Kim JM, Kim SJ, Joh JW, et al. Is cytomegalovirus infection dangerous in
cytomegalovirus-seropositive recipients after liver transplantation?. Liver Transpl. Apr
2011;17(4):446-55.
Rubin RH. The indirect effects of cytomegalovirus infection on the outcome of organ
transplantation. JAMA. Jun 23-30 1989;261(24):3607-9.
Snydman DR. Infection in solid organ transplantation. Transpl Infect Dis. Mar
1999;1(1):21-8.
Johanssson I, Mårtensson G, Andersson R. Cytomegalovirus and long-term outcome after
lung transplantation in Gothenburg, Sweden. Scand J Infect Dis. 2010;42(2):129-36. [
Reed EC, Bowden RA, Dandliker PS. Treatment of cytomegalovirus pneumonia with
ganciclovir and intravenous cytomegalovirus immunoglobulin in patients with bone marrow
transplants. Ann Intern Med. Nov 15 1988;109(10):783-8.
Eid AJ, Arthurs SK, Deziel PJ, Wilhelm MP, Razonable RR. Clinical predictors of
relapse after treatment of primary gastrointestinal cytomegalovirus disease in solid organ
transplant recipients. Am J Transplant. Jan 2010;10(1):157-61
Dieterich DT, Rahmin M. Cytomegalovirus colitis in AIDS: presentation in 44 patients
and a review of the literature. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4 Suppl 1:S29-35.
McCutchan JA. Cytomegalovirus infections of the nervous system in patients with
AIDS. Clin Infect Dis. Apr 1995;20(4):747-54.
Anti-Cytomegalovirus (CMV) Immediate Early Antigen Monoclonal Antibody,
Unconjugated, Clone 3G9.2 from CHEMICON. www.chemicon.com. Available
athttp://www.bio-medicine.org/biology-products/Anti-Cytomegalovirus--28CMV-29-
Immediate-Early-Antigen-Monoclonal-Antibody--Unconjugated--Clone-3G9-2-from-
CHEMICON-2132-1/.
Martín-Dávila P, Fortún J, Gutiérrez C, Martí-Belda P, Candelas A, Honrubia A, et al.
Analysis of a quantitative PCR assay for CMV infection in liver transplant recipients: an
intent to find the optimal cut-off value. J Clin Virol. Jun 2005;33(2):138-44
Aitken C, Barrett-Muir W, Millar C, Templeton K, Thomas J, Sheridan F. Use of
molecular assays in diagnosis and monitoring of cytomegalovirus disease following renal
transplantation. J Clin Microbiol. Sep 1999;37(9):2804-7.
Gerna G, Zipeto D, Parea M, Revello MG, Silini E, Percivalle E. Monitoring of human
cytomegalovirus infections and ganciclovir treatment in heart transplant recipients by
determination of viremia, antigenemia, and DNAemia. J Infect Dis. Sep 1991;164(3):488-98.
Tanabe K, Tokumoto T, Ishikawa N, Koyama I, Takahashi K, Fuchinoue S. Comparative
study of cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay, polymerase chain reaction, serology,
and shell vial assay in the early diagnosis and monitoring of CMV infection after renal
transplantation. Transplantation. Dec 27 1997;64(12):1721-5.
Boppana SB, Ross SA, Shimamura M, Palmer AL, Ahmed A, Michaels MG, et al. Saliva
polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns. N Engl J Med.
Jun 2 2011;364(22):2111-8.
Sanghavi SK, Abu-Elmagd K, Keightley MC, St George K, Lewandowski K, Boes SS.
Relationship of cytomegalovirus load assessed by real-time PCR to pp65 antigenemia in
organ transplant recipients. J Clin Virol. Aug 2008;42(4):335-42.
Jabs DA, Martin BK, Forman MS, Ricks MO. Cytomegalovirus (CMV) blood DNA load,
CMV retinitis progression, and occurrence of resistant CMV in patients with CMV retinitis. J
Infect Dis. Aug 15 2005;192(4):640-9.
Angela M Caliendo, MD, PhD. Viral load testing for cytomegalovirus in solid organ
transplant recipients. Available at http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?
topicKey=viral_in/21207&selectedTitle=6%7E150&source=search_result#H2.
Smith TF, Espy MJ, Mandrekar J, Jones MF, Cockerill FR, Patel R. Quantitative real-
time polymerase chain reaction for evaluating DNAemia due to cytomegalovirus, Epstein-
Barr virus, and BK virus in solid-organ transplant recipients. Clin Infect Dis. Oct 15
2007;45(8):1056-61.
[Best Evidence] Drew WL. Cytomegalovirus resistance testing: pitfalls and problems for
the clinician. Clin Infect Dis. Mar 1 2010;50(5):733-6.
Drew WL, Miner R, Saleh E. Antiviral susceptibility testing of cytomegalovirus: criteria
for detecting resistance to antivirals. Clin Diagn Virol. Aug 1993;1(3):179-85.
Fishman JA, Emery V, Freeman R, Pascual M, Rostaing L, Schlitt HJ. Cytomegalovirus
in transplantation – challenging the status quo. Clin Transplant. Mar-Apr 2007;21(2):149-58.
Legendre C, Pascual M. Improving outcomes for solid-organ transplant recipients at risk
from cytomegalovirus infection: late-onset disease and indirect consequences. Clin Infect
Dis. Mar 1 2008;46(5):732-40.
No authors listed. Valganciclovir: new preparation. CMV retinitis: a simpler, oral
treatment. Prescrire Int. Aug 2003;12(66):133-5.
Caldés A, Gil-Vernet S, Armendariz Y, Colom H, Pou L, Niubó J, et al. Sequential
treatment of cytomegalovirus infection or disease with a short course of intravenous
ganciclovir followed by oral valganciclovir: efficacy, safety, and pharmacokinetics.Transpl
Infect Dis. Dec 9 2009;
Dieterich DT, Chachoua A, Lafleur F. Ganciclovir treatment of gastrointestinal infections
caused by cytomegalovirus in patients with AIDS. Rev Infect Dis. Jul-Aug 1988;10 Suppl
3:S532-7
Kalil AC, Mindru C, Florescu DF. Effectiveness of valganciclovir 900 mg versus 450 mg
for cytomegalovirus prophylaxis in transplantation: direct and indirect treatment comparison
meta-analysis. Clin Infect Dis. Feb 2011;52(3):313-21.
Avery RK. Low-dose valganciclovir for cytomegalovirus prophylaxis in organ
transplantation: is less really more?. Clin Infect Dis. Feb 2011;52(3):322-4.
Cytomegalovirus. Am J Transplant. Nov 2004;4 Suppl 10:51-8
Paudice N, Mehmetaj A, Zanazzi M, Moscarelli L, Piperno R, Di Maria L. Preemptive
therapy for the prevention of cytomegalovirus disease in renal transplant recipients: our
preliminary experience. Transplant Proc. May 2009;41(4):1204-6.
Boeckh M, Gooley TA, Myerson D. Cytomegalovirus pp65 antigenemia-guided early
treatment with ganciclovir versus ganciclovir at engraftment after allogeneic marrow
transplantation: a randomized double-blind study. Blood. Nov 15 1996;88(10):4063-71.
John GT, Manivannan J, Chandy S, Peter S, Jacob CK. Leflunomide therapy for
cytomegalovirus disease in renal allograft recepients. Transplantation. May 15
2004;77(9):1460-1.
John GT, Manivannan J, Chandy S, Peter S, Fleming DH, Chandy SJ, et al. A prospective
evaluation of leflunomide therapy for cytomegalovirus disease in renal transplant
recipients. Transplant Proc. Dec 2005;37(10):4303-5.
Levi ME, Mandava N, Chan LK, Weinberg A, Olson JL. Treatment of multidrug-
resistant cytomegalovirus retinitis with systemically administered leflunomide. Transpl Infect
Dis. Mar 2006;8(1):38-43.
Battiwalla M, Paplham P, Almyroudis NG, McCarthy A, Abdelhalim A, Elefante A.
Leflunomide failure to control recurrent cytomegalovirus infection in the setting of renal
failure after allogeneic stem cell transplantation. Transpl Infect Dis. Mar 2007;9(1):28-32.
Valantine HA, Luikart H, Doyle R, Theodore J, Hunt S, Oyer P. Impact of
cytomegalovirus hyperimmune globulin on outcome after cardiothoracic transplantation: a
comparative study of combined prophylaxis with CMV hyperimmune globulin plus
ganciclovir versus ganciclovir alone. Transplantation. Nov 27 2001;72(10):1647-52.
Schleiss MR. VCL-CB01, an injectable bivalent plasmid DNA vaccine for potential
protection against CMV disease and infection. Curr Opin Mol Ther. Oct 2009;11(5):572-
8. [Medline].
Pass RF, Zhang C, Evans A, Simpson T, Andrews W, Huang ML, et al. Vaccine
prevention of maternal cytomegalovirus infection. N Engl J Med. Mar 19
2009;360(12):1191-9
Shanahan A, Malani PN, Kaul DR. Relapsing cytomegalovirus infection in solid organ
transplant recipients. Transpl Infect Dis. Dec 2009;11(6):513-8.
Cunha BA, Gouzhva O, Nausheen S. Severe cytomegalovirus (CMV) community-
acquired pneumonia (CAP) precipitating a systemic lupus erythematosus (SLE) flare.Heart
Lung. May-Jun 2009;38(3):249-52.
Cunha BA, Pherez F, Walls N. Severe cytomegalovirus (CMV) community-acquired
pneumonia (CAP) in a nonimmunocompromised host. Heart Lung. May-Jun 2009;38(3):243-
8.
Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH, Holbrook JT, Nichols C, Meinert CL. Causes of visual
acuity loss among patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis in the era of highly
active antiretroviral therapy. Ophthalmology. Aug 2006;113(8):1441-5.
Torres-Madriz G, Boucher HW. Immunocompromised hosts: perspectives in the
treatment and prophylaxis of cytomegalovirus disease in solid-organ transplant
recipients. Clin Infect Dis. Sep 1 2008;47(5):702-11.
Go V, Pollard RB. A cytomegalovirus vaccine for transplantation: are we closer?. J Infect
Dis. Jun 15 2008;197(12):1631-3.
Wloch MK, Smith LR, Boutsaboualoy S, Reyes L, Han C, Kehler J. Safety and
immunogenicity of a bivalent cytomegalovirus DNA vaccine in healthy adult subjects. J
Infect Dis. Jun 15 2008;197(12):1634-42.
