Elemente de Ortopedie si Traumatologie
- curs popriu 
Prof, D.Antonescu 
Prof, Gh. Panait  Conf, M. Popescu  Conf, Ft. Purghel 
Prof. D. Stanculescu  §eflucrariC. Stoica  §ef lucrari St. Cristea 
Bucure?tl 1999 
7  2. Fracturi - generaliti  
3. Fracturile membrului toracic  - ef lucrri D.Barbu ....................................................................... 56 
4. Fracturile membruluipe/vin  « - Prof D. L. Nîculescu __ , ___ ....................................................... 108  5. Traumatismele coloanei vertebrale 
- Conf M, Popescu ., ....................... , ............................................. 174  [ <6, Fracturile depelvis iacetabul   f - Conf FL Purghel .............. , ...................... , ...................................... 203 
7. Traumatismele articulare  - Prof. Gh. Panait ............................................................................... 216 
 
TKAllIYlOLOCiiri  
Ortopedia i traumatologia este tiina i, în acelai timp, arta care studiaz, diagnosti - cheaz, previne i trateaz afeciunile aparatului locomotor, aparat care asigur micarea, de la simplele gesturi necesare desfurrii normale a vieii curente, pân ia cele mai spectaculoase manifestri de performan sportiv sau pân la impresionantele manifestri artistice capabile s exprime prin micare, ceîe mai variate emoii î sentimente. Traumatologia este ramura care se ocup de prevenirea l tratarea traumatismelor determinate de agenii mecanici, fizici, chimici i care intereseaz scheletul, articulaiile, musculatura sau vasele i nervii trunchiului i membrelor Ortopedia se ocup de afeciunile congenitale sau câtigate (inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiai aparat  locomotor.
Numele de ortopedie vine de la dou cuvinte greceti, orthoscare  înseamn drept, fr diformitate i paidion care  înseamn copil. Numele a fost dat în 1741 de Nicholas Andry (1658-1747) (fig, 1), profesor la Universitatea din Paris i decan al Facultii de fizic, în celebra sa carte t'orthopedie ou l'art de prevenir e! de corriger dans Ies enfants, Ies difformities du corps, le tout par des moyens â la portee des Peres et des Meres et de toutes Ies Personnes qui ont des Enfants a elever". De laAndry ne-a rmas i aspectul preventiv alturi de cel curativ al ortopedie. De asemenea, iui i se datorete i simbolul ortopedie! (fig. 2) reprodus în bine cunoscuta ilustraie a unui copac legat de un tutore care s~i  asigure creterea dreapt. Ortopedia i traumatologia sunt strâns legate între ele prin particularitile de reacie aie aparatului locomotor, cât i prin particularitile metodelor de tratament ce i se adreseaz. 
 Aprute în negura timpurilor, ortopedia i traumatologia sunt în continu dezvoltare. Creterea speranei de via a populaiei a dus la înmulirea afeciunilor degenerative (artroze) t la o chirurgicaltzare important (artroplastii) a lor. Noxele din ce în ce mai grave aie mediului  înconjurtor (în special înmulirea radiaiilor) a fcut s creasc pe de o parte incidena malformaiilor congenitale tar pe de alt parte incidena tumorilor maligne ale aparatului locomotor, impunând gsirea unor metode de tratament mai eficace. Dezvoltarea fr precedent
Fig. 1 Nicholas Andry (1658-1747} 
 
a traficului {rutier, ci ferate, aerian) a dus îa înmulirea în msur  îngrijortoare a traumatismelor grave ale aparatului locomotor. Prima curs de automobile a avut loc în Frana în 1894, atingându-se viteza maxim de 20 Km/or, Primele dou accidente mortale de automibil au avut loc în Anglia, în 1896, când viteza legal de circulaie era de 12 km/or. Depirea ei i atingerea vitezei de 17 km/or a dus, pentru prima oar, la omorârea unor pietoni. Urmtorul accident mortal de automobil a avut loc în Statele Unite, în 1899. în România prima curs de automobile s-a desfurat în 1904, pe distanta Bucureti - Giurgiu - Bucureti (126 km). Ea a fost câtigat de prinul Valentin Bibescu, posesorul unui Mercedes de 40 cai putere, care a parcurs distana în 109 minute i 30 secunde, realizând o vitez de 69 Km/or. Viteza atins astzi la cursele de automobile este considerabil mai mare i proporional crete i riscul accidentelor ca i gravitatea lor In zilele cu trafic intens (la sfâritul de sptmân) astzi, are Ioc un accident la 90 de secunde, i un om moare la fiecare 50 de minute. Accidentul rutier a devenit a treia cauz de deces dup afeciunile cardiovasculare i tumorile maligne i prima cauz de deces la tineri,  
Traumatologia îi are obâria, în ajutorul pe care omul primitiv a simit nevoia, pentru prima oar, s-l acorde semenului su în caz de accident. Aceast fiin, capabil s stea în picioare în staiune vertical i s-i  foloseasc mâinile pentru a-i procura hrana, a devenit cu adevrat om, când s-a înduioat sau chiar a plâns
vzându-i camaradul de viat sau de lupt în suferin i când s-a strduit s-t ajute i nu s-l omoare, cum fac animalele slbatice carnivore, 
Iniial, i ortopedîa i traumatologia, ca întreaga practic medical, se împletea cu riturile magice i sacerdotale. Primii oameni sufereau i ei, pe lâng traumatisme, de diferite boli ale aparatului locomotor. Un schelet, aparinând epocii de piatr, prezenta semnele unei distrucii tuberculoase a vertebrelor L4-L5. Scheletul Pitecanthropusului erectus descoperit în lava, prezenta un osteocondrom al metafizei distale femurale. Sunt schelete care prezint semnele unor intervenii chirurgicale care se efectuau cu cuite de obsîdian sau silex. Se realizau amputaii de degete sau chiar de membre i îrepanaii craniene. Statuete prezentând cîfoze sau alte deformaii ale aparatului locomotor au fost descoperite în toat lumea. 
Ellioi Smith i Ruffer au descoperit la o mumie aparinând dinastiei 21 (aproximativ 1000 ani înainte de Christos) urmele unui abces pornit de la vertebrele T11-T12 i L1. 
Fracturile sunt descoperiri obinuite Ia scheletele Egiptului Antic, în special Ia nivelul ulnei (fractura de aprare). Aele au fost gsite aplicate la nivelul membrelor (a diferite mumi. Aceste atete erau fcute din bambus, trestie, lemn sau scoar de copac i cptuite cu pânz de in. Edwin Smith a descoperit un papirus egiptean, Ia Teba. El reprezint cel mai vechi tratat de chirugie care relev existena unei îngrijite observaii clinice, a traumatismelor i a tratamentului lor. în acest papirus exist o cazuistic de 48 de observaii clinice, începând cu traumatisme craniene i continuând cu cele ale claviculei, membrelor superioare i inferioare.AutoruI descrie cum preotul sau medicul (de cele mai multe ori fiind aceiai persoan) trebuie s examineze pulsul pentru a descoperi activitatea inimii.
 în mormântul lui Ipuy, un sculptor a Sui Ramses H (cu 1200 ani înainte de Christos) exist o pictur murat, care pare s reprezinte metoda Kocher de reducere a iuxajei traumatice de 
Fig.2  Simbolul ortopedici 
 
umr. O stel a templului Iui Ishtar, zeia tmduitoare, î! reprezint pe preotul Runea, uierul templului, cu un membru inferior atrofie, mai scurt i cu un picior echin {sechele de poliomielit ?) (fig, 3). Mumia faraonului Siptah, dinastia 19 înainte de Christos, prezint un picior echin (sechele de poliomielit sau picior strâmb congenital). 
 în Babilonia, dup anul 2000 înainte de Christos, exista un cod medical strict, acela al regelui Hammurabi, care prevedea pedepsirea medicului care a pricinuit pierderea vieii sau vederii unui nobil, prin tierea mâinii. 
Medicina Greciei antice a fost influenat de cea egiptean, în perioada minoic, diagnosticul l tratamentul erau în sarcina preoilor, iar templele aveau infirmierii înc  înainte de epoca hippocratic. Zeul vindector ai vechilor greci era fiul Zeus, Appolon, care îi avea templul Ia Delphi, unde a învat arta tmduirii Achile (fig. 4) i Askîepios (fiul iui Appolon). Asklepios (mai târziu latinizat Aescuia- pius) devine zeul greco-rornan al vindecrii din sec. VII  înainte de Christos, Ei este reprezentat, purtând toiagul cu arpele, semn al medicinii. Temple - infirmierii erau pretutindeni In Grecia, în special Ia Epidaurus i In Cos, Pergamos i alte colonii greceti din Asia Mic. 
lllada lui Homer, povestind rzboiul troian, se dovedete a f i un adevrat tratat de traumatologie i chirurgie militar. Homer descrie 147  tipuri de rni i dovedete o real cunoatere a anatomiei. 
Printele medicinei raionale, Hippocrates (fîg. 5) s-a nscut în insula Cos i a trit î ntre 460-370 înainte de Christos. EI a fost contemporan cu Socrate. Este adeptul medicînei raionale   în opoziie cu cea mistic i religioas. Scrierile sale se grupeaz în "Corpus", în jur de 60 de  cri, tratând între altele i fracturile (Fractures) i traumatismele articulare (De Articulîs). Hippocrates descrie diferite procedee de reducere a luxaiilor (fig. 6) sau a diformitilor coloanei.  Procedeu! hippocratic al reducerii luxatsei scapulo-humerale este cel mai fotosit i astzi (fig, 7).
Hippocrates se ocup i de fracturile deschise ale gambei i descrie o metod de imobilizare  a lor bazat pe aceleai principii ca l cea a fixaiorului exîem actual. Aparatul este compus din dou inele de piele plasate la nivelul genunchiului i gleznei. Inelele sunt prevzute cu lcauri în care intr vergelele de lemn mai lungi, introduse prin îndoire pentru a determina o distracie a fragmnetelor (fig. 8),
Influena lui Hippocrates asupra medicinei în  întregime i a ortopedie! în particular, nu a disprut niciodat complet i este înc prezent. In afara jurmân- tului hippocratic, extensia i contra-extensia, masa de extensie (prima mas ortopedic) metoda de reducere a luxaiei scapulo-humerale sunt înc utilizate, în plus,  mai important decât detaliile este tradiia unei atente observaii clinice i a unei urmriri obiective a rezultatelor, învturile lui Hippocrates au fost continuate tn perioada Helenistic,
pstrate de arabi în cursul Evului mediu i au cunoscut o nou înflorire în timpul Renaterii. 
Fig, 3  Stel din templu! tshtar, Memphis  reprezentându-i pe Rama ot un  membru petvirt hipotrofic i cu un 
picior echin 
 
 
Fig.S  Una din metodele de reducere a tuxaiei
 
F/g. 7  Metoda hippocratic de reducere a luxaiei de
 
de gamb imaginat de Hippocrates 
Dup declinul puterii greceti, medicina ei academic i practic s -a rspândit în trei direcii principale: în Asia Mic i în special în Bizan, ttiAlexandria (deja sediul unei Universiti i a unei coli medicale între 3-200 înainte de Christos) si la Roma.
Ca i alte aspecte ale culturii greceti, medicina greac a fost adaptat de romani prin intermediul medicilor greci care au practicat la Roma. Unul din primii a fost  Asctepiades din Bithynia (124-40 înainte de Christos) care realizeaz o adevrat coal medical. Unul din membrii acestei coli devine o figur ilustr a perioadei începutului cretinismului,  Aurelius Comefius Celsus (50 înainte de Christos - 50 dup Chrisîos}. Celsus nu a fost numai medic ci 
10 
 
in adevrat enciclopedist. Numeroasele sale publicaii includ î rnai multe lucrri medicale. El descrie 4 semne cardinale ale inflamatei, utilizeaz în tratamentul fracturilor i dislocailor |andajele care se întresc cu ajutorul amidonului (scrobelei). El recomand refracturarea cluului vicios i realinierea fragmentelor, utilizeaz legtura venelor varicoase, recomand fegarea cu sârm a dinilor pentru fracturile mandibulei (dup Hippocrates) i indic exerciii fjie gimnastic dup ce fracturile s-au vindecat. Opera sa medical "De Re Medica" scris în liftul anului 30 nu e originala ci o compliaie din surse greceti. Ea a fost pierdut în timpul Evului Mediu î republicat în Itaîia î n 1478. ' Gaffen (129-199) din Pergamon, a sudiat medicina în Asia Mic i Alexandria i a fost influenat de operele lui Hippocrates, El a fost iniial medic de gladiatori motiv pentru care este considerat printele medicinei sportive, A fost chemat la Roma de Marcus Aurelius. Lucrrile sale au pus bazele medicinei pentru urmtorii 1500 de ani. Avea solide cunotine asupra scheletului ca un întreg i asupra fiecrui os în parte. A fost interesai în mod deosebit de sistemul muscular descriind tendina muchilor de a se contracta la orice excitaie, definind tonusul muscular (termen pe care II introduce) ca i principiul micrilor voluntare, iniiate de creier i transmise la muchi prin nervi (în opera sa "De Motu Musculorum"). El studiaz distrugerea, sechestrarea î regenerarea osoas în osteomîelrt, pe care o trateaz uneori prin rezecie î utilizeaz pentru prima oar termenii de cîfoz, îordoz, scolioz, pentru diformitile coloanei descrise de Hippocrates. Trateaz scolioza prin traciune, presiune local la nivelul gibusului costal i exerciii respiratorii, fiind primul care recunoate legtura dintre deformaia coloanei i funcia respiratorie. 
Progresiv dup Celsus si Gailen i dramatic dup cderea Romei (476), cunotinele medicale apusene se pierd i motenirea greac este fructificat de Imperiul Roman de Rsrit (Bizanul) i apoi de arabi. 
 Apotlonius, a crui via s-a desfurat în timpul naterii lui îisus, a fost profesor în  Alexandria. A scris o carte asupra afeciunilor articulare, care este în mare parte o transmitere i un comentariu al crii lui Hippocrates "De Articulis", Acest text a reprezentat o parte a coleciei de vechi manuscrise greceti strânse pentru împratul Constantin (913-939) de ctre medicul curii bizantine - Niketas, Oribasius (325-403) a fost medicul personal al împratului Iulian Apostatul (331-363). Dou din manuscrisele lui Oribasius, "De Laqueis" i "De Machinamentis" se bazau de asemenea pe tradiia greac. 
 între sec. V-XIII în Europa apuseana se pierde orice responsabilitate social fa de cei care sufereau de diformiti vizibile. Dimpotriv, în Imperiul Bizantin, pe msura dezvoltrii cretinismului, împraii formeaz spitale pentru invaiizi (orbi, schilozi i amputai, veterani în special).
 în apus, tradiiile medicale sunt pstrate de clugri. Apar o serie de sfini care vindec, cei mai cunoscui fiind Sfinii Cosma îDamian, patronii sfinp ai medicinei, care au fost martirizai sub Diocleîan în anul 303, 
Paul din Aegina (825-690) a lucrat o perioad în Alexandria. Crile sale, apte la numr, reprezint o rspândire a cunotinelor hippocratice. Dup cucerirea Alexandriei de ctre arabi, crile sale au devenit o surs de inspiraie pentru acetia. Cartea a asea trateaz despre fracturi i dislocaii. El susine c paraplegia datorat fracturilor vertebrale poate fi ^rhdecat prin îndeprtarea osului care comprim mduva. Trateaz fracturile de rotul,  îdunând fragmentele i meninându-le cu un bandaj, cu genunchiul In extensie, {f. Mai multe secole dup Paul din Aegina, medicina islamic reprezint medicina vechilor greci reformulat în limba arab. Arabii cuceresc Imperiul Persan Sasamid, unde gsesc deja stabilite tradiiile medicale greceti. Medicina arab a avut mai rnuite figuri ilustre:  
11 
Rhazes (850-932) descrie pentru prima oar spina ventoza (tuberculosa oaselor lungi) i nervul Saringeal recurent,
 Abuicasis din Cordova (936-1013) este autoru! unui tratat de chirurgie (Tractatus de Operatione). Unul din volume trateaz despre fracturi si dislocaii. El utilizeaz pentru fracturile de clavicul un bandaj foarte apropiat de cei în forma cifrei 8 recomandat i astzi.  
 Avicenna (980-1036) pe numele su reai Abu Aii Ibn ina (fig. 9) era un mare filozof.un poet delicat, un iscusit om de stat i în acelai timp medic. Era supranumit "prinul medicilor". El scrie "Canonul tiinei medicale", 
Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti, spitale i facultji de medicin. Astfel, exist un mare centru medical în Salemo (sec. IX), Paris, Oxford, Bologna, MontpeIHer, Padova, Colegiul Sfântul Cosma din Paris. Toate aceste instituii apar ca instituii monahicesau sunt subordonate religiei, < 
 în urma conciliilor de la Clermoni (1130) si Latrano (1179) se interzice vrsarea de sânge în instituiile religioase. Chirurgia este eliminat din învmântul universitar. Chirurgia se grupeaz în colegiile Sf. Cosma i Sfântul Damian. Sunt chirurgi laici, cu pretenii savante, care îi public lucrrile numai în limba latin. O serie de figuri proeminente ies din aceste coli de medicin: 
Hugo de Lues (1160-1237) a fost educat la Salerno i Bologna. Fiul su spiritual este Teodoric(\205-1298) episcop dominican care scrie o carte de chirurgie în 1267. Fiu! luiTeodoric, Henri de Mondeviile (1260-1320) se ocup, de asemenea, de chirurgie. Pentru toi aceti trei autori, primul obiectiv al tratamentului fracturilor este realinierea corect a fragmentelor. Al doilea obiectiv este meninerea cu ajutorul unui bandaj sau aele din spci, cptuite i legate cu bandaje înmuiate în albu de ou (pentru a se întri). Imobilizarea este meninut 20-25 de zile apoi schimbat i pstrat înc 14-20 zile.
Rogerdtn Palermos lucrat între 1170-1200 la Salemo i a scris în 1180 "Practica  chîrurgiae" - primul text vest european.
Tratatul "Cyrurgia", a lui Wîtiam din Solicet, menioneaz, pentru prima oar în Europa, crepitaiile ca fiind un semn al fracturilor, 
Tratatul lui Vesalius, "De humans coporis fabrica" apare în 1543. Guy de Chauiîac (1300-1368) profesor la MontpeIHer, descrie în Chirurgia Magna,
tratamentul fracturilor de col femural prin traciune.  Paratei cu chirurgia de "rob lung" grupat fn Colegiile Sf.
Cosma i Sf. Damian, se dezvolt brbieri-chirurgi, practicieni iscusii, fr pretenii tiinifice, denumii i chirurgi de "rob scurt". Cea mai faimoas figur dintre aceti brbieri-chirurgi triete în Frana, sec. XVI. An6rQ/sePare(151Q-159Q) (fig. 10), se nate  într~o familie în care tatl, unchiul, fratele mai mare erau brbieri- chirurgi, în 1532 devine ucenic al unui brbier -chirurg parizian i lucreaz 4 ani la Spitalul Hotel Dieu din Paris, Lucreaz tn calitate de chirurg militar în armata lui Henri IV i apoi în cea lui Carol IX. în 1564 public marele su tratat "Des livres de la Chirurgie" în limba francez i nu în limba latin cum obinuiau chirurgii de "rob lung". Opera sa începe cu o excelent parte de anatomie. Este primul care utilizeaz legtura vaselor în amputaii, Fig. 1OAmbroisePare 
(1510-1590) 
12 
 
Inventeaz, descrie i utilizeaz o serie de instrumete (fig. 11) se intereseaz de tratamentul diformitilor coloanei i piciorului prin aparate i înclminte ortopedic i de proteze pentru  înlocuirea membrelor amputate (fig. 12).
Fig. 11  Metoda de reducere a luxaiei de umr imaginat deAmbroise Petre 
Fig. 12  Diferite aparate concepute de
 Ambrotse Pare  a. corset pentru corectarea scoliozei  b. proteza de pumn i mân  c. înclminte pentru piciorul strâmb  d. proteza pentru membrul superior  
Este consemnat în istoria medîcinei întâlnirea sa cu Caro! al IX-Iea.Adus la rege pentru a deveni medicul lui personal acesta îi spune:
- Ndjduiesc c m vei trata mas bine decât pe pacienii dumitale obinuii. Ambroise  Pare repilc: 
~ Nu pot sire ! ™ Cum nu poi ? se rstete regele.  - Pentru c îi tratez pe toi ca pe nite regi, rspunde vestitul chirurg.  
Intre rege i medicul su se stabilesc relaii foarte strâse. Regele esîe cel care-l scap pe Ambroise Pare de furia catolicilor în Noaptea Sfântului Bartolomeu,
 Acumularea cunotinelor medicale reprezint pai importani in dezvoltarea progresiv a ortopediei i traumatologiei. Vom meniona doar câiva din cei care au adus contribuii importante la dezvoltarea acestei specialiti, 
PercivaIPott(\ 714-1788) lucreaz la renumitul spital londonez Sf, Bartholomeu, EI este bine cunoscut pentru descrierea simptomatologiei tuberculozei vertebrale care va fi denumit "morbul lui Potf. El public, de asemenea, "Remarks on Fractures and Dislocaîions" în ca re descrie o fractur blmaleolar care îi poart numele. 
1 3 
 
 în 1852, Antonius Mathysen (fig. 13} public cartea sa despre bandajele ghipsate (fig, 14). Arabii foloseau ghipsul, din sec. X, pentru imobilizarea membrelor. Ghipsul lichid,  înainte de solidificate, era turnat In jurul membrului care era plasat într-o cutie, Mathysen are ideea s presare ghipsul pulbere pe o fa de tifon, s introduc fa în ap i s o ruleze în jurul membrului înainte de a se întri, în 1953, în rzboiul Crimeei, Pirogof utilizeaz i el imobilizarea ghipsat  în aceiai manier. 
 în 1846 Morton descoper eterul i cloroformul, deschizând larg posibilitile chirurgiei. 
Lucrrile Iui Pasteur, Lister, Semmefweiss introduc asepsia i an îisepsia în chirurgie. Halsted impune utilizarea de ctre chirurg a haiatuiui steril, a mtii i a mnuilor sterile pentru a proteja de contaminare plaga operatorie.
In 1890 ir WffliamArbirthnotLanetffâG-IQSS),  începe s fixeze fracturile tibiei cu plci i uruburi, odat cu noua sa tehnic "no touch" (numai vârfurile instrumentelor ating placa nu i mâinile). Din cauza coroziunii, rezultatele iniiale nu sunt bune. Fraii Elie i Albin Lambotte, în Belgia, utilizeaz i ei sârma, uruburi, plci i imagineaz un fîxator extern pentru osteosintez {fig. 15).
Lucrrile lui Scherman, Emest Wiiliam Hey-Groves, ale lui Zierold, asupra coroziunii, ale lui Roberî Danis i ale elveienilor M.E. Mutler, M. Alfgoweri H. WHIengger(care  înfiineaz faimoasa coal Ao- Arbeifsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) au fcut posibil extinderea osteosintezei metalice.
in»M*>! *««*. 
Fig. 14 Pagina de titlu a crii In care  Marthysen descrie tehnica utilizrii  
feselor ghipsate 
Lambotte 
14 
 
 în 1895 Conrad Rontgenfece prîma radiografie a mâinii soiei sale. Este astfel deschis calea celei mai rspândite metode de explorare a scheletului, metoda care ou i~a pierdut valabilitatea nici astzi. Un an mai târziu, 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie.
1940 este anul descoperirii de ctre F/eminga penicilinei, începe era aniibioterapiei curative i profilactice, este mult redus riscul infeciei postoperatorii care plana asupra fiecrei intervenii 
 în 1942 Austin T. Moore public primele rezultate ae artroplastiei de old cu protez cefalîc confecionat din oel inoxidabil. Cam în aceiai perioad, Thompson introduce o protez similar. In 1946 fraii Robert\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalic de polimetîl- metacrilat Este deschis epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui ir John Chami&y {fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuie remarcabil. De atunci au aprut nenumrate tipuri de protez de sold dar toate rezultatele se compar cu "seria de aur" a lui Charnley, Actualmente exist proteze pentru toate articulaiile corpului omenesc, în plus în cazuri speciale (rezecîa osoas întins pentru tumori), se utilizeaz proteze masive, care înlocuiesc segmentul rezectat i care sunt fabricate individualizat. 
O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse în ortopedie i traumatologie, în afara oelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice vitalfu, titan i aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizeaz pclimetilmetacrilat, polieîilen silîcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap - cup de polietilen de mare densitate molecular. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce realizeaz legturi chimice cu osul, devenind substituent osos. 
Bncile de esuturi au pus la dispoziie allogrefe osoase de diferite mrimi, allogrefe articulare masive (pentru reconstrucii dup rezecii tumorale) dar i grefe de tendon, menise, fascie, utilizate pentru diverse operaii reconstructive. 
Progresele moderne au fcut ca ortopedia si traumatologia s evolueze de la o a chirurgie mutilant în care amputaia era frecvent utilizat, Ia o chirurgie reconstructîvâ. S-a realizat reimplantarea membrelor recent amputate traumatic.
Problemele de rejet rmunologic au împiedicat pân In prezent efectuarea de alîotransplante de membre pentru înlocuirea segmentelor care trebuie amputate.
Legenda susine c Sfanii Cosma i Damîan au realizat un astfel de transplant. Ei au fcut o amputare de gamb diaconului Giustiniano care suferea de o gangrena t i-au transplantat gamba recoltat de la un etiopian recent decedat. Minunea este cunoscut sub numele de "miracole de la gamba nera". 
 în România, ca i în celelalte ri, chirurgii au fost cei care au asigurat la început tratamentul leziunilor traumatice ale aparatului locomotor.
CarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de Domnitorul Barbu tirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al rii Româneti, îi începe activitatea la Spitalul Militar, Rmâne în tar i se cstorete cu o românc, în 1857 transform coala de Chirurgie existent în Bucureti, în coala Naional de Medicin i Farmacie, în 1864, la iniiativa i impulsurile lui, se creeaz "Societatea Medico - Chirurgical", în t'rmpu! Rzboiul de Independen, Carol Davîla organizeaz serviciul sanitar al armatei i ia parte activ la îngrijirea rniilor pe câmpul de lupt. 
15
 
Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat printele chirurgiei româneti. Introduce în 1896 examenul radiografie în Bucureti, se intereseaz de diagnosticul i tratamentul fracturilor i consolidarea lor Face prima rezecie de cap i col femurai din ar, rezultatele comunicându-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris,
•£rne$Juvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brâncovenesc, pasionat reparator de maini (a îmbuntit carburatorul mainilor vremii) se ocup intens de chirurgia aparatului locomotor. Imagineaz un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt timp dup Lambotte, creaz un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce osteotomia diafizar a metatarsianului l în tratamentul hallux valgusului. 
 în 1921 public în Buletinul Societii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecie reconstrucie pentru tumorile din vecintatea genunchiului. Procedeul îmbuntit (ca posibilitate de osteosintez) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poart i astzi numele de Juvara - Merle D'Aubigne.
fig. 17 Fig, 18  Praf. Constantin Severeanu Prof. Emest Juvara 
(1840-1930) 
tancuJianu (1880-1972), profesor de chirurgie cu preocupri în rezolvarea cazurilor de poliomielit, a fracturilor, a osteozei paraiiroidsene, a tuberculozei osteoarticulare. In 1929'Ia Paris, este unul din membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT). Alturi de lancu Jianu {fig, 19) au stat nume prestigioase ale ortopedieî internaionale: Gateazzt (Milano) (1); Ombredanne (Paris) (2); Mark-Jansen (Leiden) (3); Albee (New York) (4); Marchartd (Geneva) (5); Zahradnicek (Praga)(6); Sân Ricart (Barcelona) (7); Meyerding (Rochester) (8); Lorthioir (Bruxelles) (9); Spitzy (Viena) (11); Erlacher(Granz) (12); Haglund (Stockhoim) (13); Baer (Baltimore) (14); Sorrel (Berck-Plage) (15); Maffei (Bruxelles) (16); Fairbank (Londra) (17); Putti (Bologna) (18); Waldenstrom (Stockhoim) (19), ,
Ortopedia Infantil este ilustrat de nume ca Ion £/ees«/(1870-1944) care înfiineaz  în 1914, prima Clinica de Chirurgie Infantil i Ortopedie din ar. Scrie prima lucrare româneasc despre diformitile provocate de poliomielit. Introduce rahisinteza în morbul lui Pott, artrodezele în tuberculoza coxo-femural a copilului, utilizeaz osteotomia bazei metatarsianuiui l pentru corecia hallux-valgusului.
16
17 
 Alexandru Cosacescu (1857-1951) este continuatorul Iui Blcescu la catedra de Chirurgie infantil i Ortopedie. Public primele monografii româneti despre "Tumori i distrofii osoase" (1941) i "Afeciuni osoase inflamatorii - fracturi" (1948).
Dimitrie Vereanua urmat lui Cosacescu Sa Catedra de Chirurgie Infantil i Ortopedie. Este preocupat de tratamentul Suxasei congenitale de old la copii, a picioarelor strâmbe congenitale.
Ortopedia i traumatologia aduttuiui este i ea ilustrat de o serie de specialiti de prestigiu.  loan Ghiutamiia (1877-1940) este primuî medic specialist român de ortopedie. Se speciali-
zeaz în Germania (1903-1905) dup care se reîntoarce în ar unde îi organizeaz un Institut de Ortopedie, El reuete s introduc ortopedia ca specialitate la noi în ar.  
 Alexandru Rdulescu ( 1886-1979) ftg. 20) este cet care în 1920 înfiineaz primul Spital de Ortopedie i Traumatologie din ar, Spitalul Regina Mria din Cluj. Este, de fapt, actul separrii ortopediei de chirurgia general. Este preocupat de transplantele costale, rezultatele cercetrilor sale publicându-!e în monografia "Greffes et transplants osseux chez rhomme" aprut la Editura J.B. Bailliere din Paris (1925). începe sa editeze la Ctuj prima Revist Romaneasc de Ortopedie (1927), public primui tratat românesc "Ortopedia chirurgical" (1939). în urma Dictatului de la Viena se mut cu întreg colectivul clinicei de la Cluj la Bucureti, unde ia fiin primul spital de ortopedie din Stt Nerva Traian, mutat apoi la Cotrocenî în fostele grajduri regale (Spitalul de Zona Interioar 303). Public numeroase monografii, imagineaz multiple tehnici chirurgicale originale, scrie un nou tratat de :Ortopedie chirurgical" (1956 - 1957),
Victor Climescu (1895-1967) (fig. 21) ef de promoie al Facultii de Medicin din Bucureti, este trimis de Societatea Combaterea Tuberculozei îa Copii (CTC) în Frana, la prof. Etienne Sorrel i apoi în Elveia la prof. Rollier pentru a se specializa în tuberculoza osteo-articular  (1925). La întoarcerea în ar i se încredineaz conducerea Sanatoriului de la Carmen Sylva (actualmente Eforie Sud) pe care îl dezvolt i îl modernizeaz, începând tratamentul activ, conservator i chirurgical al tuberculozei osteoarticulare. Viziteaz  în fiecare var renumite clinici din apus i Ia întoarcere introduce tehnici noi în România. Se preocup de toate aspectele tuberculozei osteoarticulare, dar concomitent trateaz orice afeciune ortopedic sau traumatic. 
Fig.20   Academicianul Al&x&ndru Râdulescu
(1886-1979) 
 
: lana (1901-1955) este un colaborator apropiat al doctorului Victor Climescu in 193$ când devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz apoi, în 1949 al Spitalului de HfB© Oaifeoarticuîar Foiorul de Foc din Bucureti. 
Dumitru Pintilie (1906-1971) este elev al prof. Cosacescu, face specializarea în Italia, în $43 se întoarce în tar i organizeaz Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie i Protezare lai între 1944-1945 introduce în ar o serie de operaii pentru îmbuntirea funcional a bonturilor de amputaie. în 1946 devine directorul Centrului de Ortopedie nr, 1 la Casei •I.O.V.R. din Bucureti iar în 1952 medicul ef al Seciei de Ortopedie a Spitalului Colentina. ,Este preocupat de chirurgia reparatorie a mâinii, de chirurgia oldului, de protezare. 
colile de Ortopedie de la Spitalul Brâncovenesc (prof. Rdulescu), de la Spitalul Colentina (dr, Pintilie), de la Eforie Sud (dr Clîmescu) au creeat o serie de elevi care au devenit efi ai serviciilor de ortopedie din ar. Astfel, dr. CI. Baciu (efev ai prof. Rduiescu) a fost eful seciei de ortopedie de la Spitalul Colentina, dr. loan Georgescu eful seciei de la Arad, dr. TratanManctu eful seciei de la Oradea, dr. Gh. Pariaz eful seciei de chirurgie vertebral de la Spitalul de neurochirurgie Bucureti. Cei care îns reuesc d modernizeze ortopedîa i traumatologia în România, în pofida greutilor i obstacolelor existente, în timpul perioadei de totalitarism, când citirea sau citarea unei reviste occcidentaie era o culp politic, au fost profesorii  Aurel Denischi, care a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului Brâncovenesc i apoi a Spitalului Municipal (astzi Universitar) i prof. Oleg Medrea, eful clinicei de ortopedie de la Spitalul Brâncovenesc apoi Foior. Creatori de coal, ei au îndrumat i format pe toi actualii efi ai clinicilor sau serviciilor de ortopedie i traumatologie din întreaga ar. 
BIBLIOGRAFIE 
1. Baciu C. - Pagini din istoria ortopedie! i traumatologiei aparatului locomotor în România.  Editura Litera, Bucureti, 1988. 
2. Boioga V, L ~ fatoria medicinei universale. Editura Medical, Bucureti, 1970.  3. Boioga V, L, - istoria medicinei româneti. Editura Medical, Bucureti, 1972.  4. LeVayD. ~ TheHistoryofOrthopaedics.The Parthenon Publishing Group, 1990.  5. VatamanuN. - Originile medicinei româneti. Editura Medical, Bucureti, 1979,  6. Vatemanu N., Brtescu G.-O istorie a medicinet. Editura Albatros, 1975. 
19 
1. ANATOMIE 
Cele 206 piese aSe scheletului uman împreun cu cele aproximativ 310 articulaii i 439 de muchi striai formeaz aparatul locomotor, aparat specializat în îndeplinirea funciei cinetice a organismului, atât de necesar pentru actele vieii curente dar i pentru exprimarea celor mai elevate stri sufleteti (dans, balet). 
De forme i dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot împri în oase lungi, scurte i plate. 
Oasele lungi sunt constituite din dou epifize la extremiti (epifiza proximalâ i cea distal) separate la copii prin cartilajul de cretere de metafize (proxirnal i distal) între ele interpunându-se diafiza. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere delimitarea net între epifiza si diafiza dispare.
Dîafiza este alctuit dintr~un tub de substan osoas compact (corticala), având în centru canalul medular ce conine mduva osoas. Epifizele i metafizele sunt constituite din os spongios i sunt  înconjurate de un strat subire de substan compact. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Orice os ce are o alctuire asemntoare este denumit os lung chiar dac el este relativ scurt. Metacarpienele, metatarsienele, falangele sunt ca structur oase lungi. 
Oase lungi cresc în lungime datorit cartilajului de cretere existent la cele dou extremiti (între diafiza i metafiza proxirnal i disial) i în grosime prin intermediul periostuluî ce învelete diafiza la exterior. Dei frecare cartilaj de cretere de la cele dou extremiti ale osului lung contribuie la creterea în lungime, aportul lor este inegal. Cartilajul de cretere femural distal i cel tibîal   proximal asigur 60% din creterea în lungime a femurului i tibiei. Cartilajul de cretere numeral asigur 80% din creterea în lungime a hurnerusului. Pentru radius cartilajul de
cretere fertil este cel distal. Deci, pentru membrul toracic cartilajele de cretere fertile sunt departe de cot, iar pentru membrul pelvin sunt în vecintatea genunchiului. 
20 
 
Distrugerea complet a cartilajului de cretere (posttraumatic, de exemplu) înainte de ostficarea lui va determina o scurtare a osului respectiv, mai important dac este distrus cartiiajul fertil. O distrugere pariala poate determina apariia unei diformiti unghiulare a osului • respectiv.
Oasele scurte sunt formate din substana osoasa spongioas înconjurat de o compact relativ subire. 
Oasele plate sunt largi i subiri i particip la formarea unor caviti care protejeaz organe importante (cutia cranian) realizeaz suporturi stabile (coxaiu!) sau ofer muchilor suprafee întinse de inserie (omoplatul). 
Creterea oaselor scurte i plate se face prin apoziîa de lamele osoase subperiostale paralele cu suprafaa osului. 
2. VASCULARIZAIA 
Vascularizaia osului lung (fig.2) este asigurat de artera nutritiv, reeaua periostal si arteriolele epifizare. Artera nutritiv însoit de 1-2 venule si de filete nervoase intr în cavitatea medular diafearâ prin canalul nutritiv i se împarte  într-o ramur ascendent i alta descendent, Ramificaiile acestei artere nutritive asigur vascularizaîa a 2/3 interne a corticaîei diafizare. La copil, la care cartilajul de cretere constituie o barier între circulaia diafîzar i cea epifizar, ramurile arterei nutritive se termin prin capilare ce se continu cu sinusoide venoase în imediata vecintate a acestui cartilaj de cretere. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere bariera dispare i exist anastomoze între circulaia diafîzar si cea epifizar. Reeaua periostal provenit din arteriolele musculaturii ce se insera pe osul respectiv, asigur irigarea 1/3 externe a corticaîei dîafizare. între reeaua arterei nutritive i cea periostal exist anastomoze ceea ce permite compensarea irigrii unei zone cortîcale dac una din reelele ei vasculare este distrus (de exemplu irigarea i a celor 2/3 interne a corticaîei de ctre reeaua
periostat, dac artera 
3, FRACTURI - generaliti 
Fractura reprezint o întrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvântul provine din latinescul "fractura".
3.1, Etiopatogente  Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor  
factori intrinseci.
 
 
 
 
 
 
 
poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau îl deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia foitelor ce acioneaz asupra osului ca i modul în care osuS este solicitat, exista o serie de factori favorizani:  * vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile (fig,3) este între 20 i 40 de ani, dai fiind c   prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor în aceast perioad, A doua perioad  cu inciden crescut este cea a vârstei a Iii-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena  osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (în cursul jocurilor) fac mai rar fracturi  datorit elasticitii mai mari a oaselor !or;  * o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor, Astfei, diafiza tibial  este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de ctre bara paraoc a  autoturismelor, In cadrul accidentelor de circulaie (fig.4). 
 j 
Fig. 4  Fractur de gamb prin mecanism
direct 
Epifiza distal a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, în momentul cderii mâinile sunt duse instinctiv în fa pentru a proteja regiunea cefalic. La vârstnici, în cderea Ia acelai nivel este frecvent fractura extremitii proximale femurale (fractura de col sau fractura pertrohanterian).  Mecanismul de aciune al forei exterioar e poate fi direct sau indirect, Fracturile prin mecanism direct se produc în urma ocului direct ai agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei muchilor, i în final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producând o fractur deschis. Atât importana leziunilor prilor moi, cât i tipul de fractur depinde de mrimea energiei corpului 
22 
contondent, în aceast categoria intr fracturile deschise prin accident rutier, cât i fracturile prin arm de foc. (fig,5) 
Fig.5 Fractur cominutiv prin arm de foc: A. alice; B. glon  
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului car© se fractureaz la distan de locul de aplicare a forei. Dup modul de aciune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:
* mecanismul de încovoiere (flexie, îndoire)  Fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei în timp ce extremitatea opus rmâne
fix, în aceast situaie, exist o tendin de a accentua sau, dimpotriv, redresa curburile unui os lung i fractura apare la maximum de curbur prin aplicarea unui cuplu de forje de compresiune (în concavitate) t traciune (în convexitate). Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremitile fragmentelor principale se fractureaz la rândul lor (fig.6). O astfel de fractur apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui schior al crui picior rmâne fixat pe schi iar corpul cade înainte;  
* mecanismul de torsiune  Fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie, în timp ce
extremitatea opus rmâne fix sau, dimpotriv se rsucete în sens contrar La nivelul diafrzei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma Intr -o fractur cu al treilea fragment sau comînutiv dac extremitile fragmentelor fracturate se rup la rândul lor. O rsucire brutal a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate determina o astfel de fractur spiroid a tibiei (fîg.7), 
* mecanismul de compresiune determin o fractur tasare sau o fractur cominutiv a  unui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractur cominutiv a corpului vertebral.   De exemplu, o lovitur vertical la nivelul capului ca In cazul plonjrii într -o ap insuficient de  adânc, poate produce o fractur comînutivâ a corpului unei vertebre cervicale. Cderea în  ezut la o persoan cu un grad de osteoporoz poate produce o fractur a unui corp vertebral   toracal inferior sau lombar superior (fig.8).
* mecanismul de smulgere- o contracie muscular violent poate determina smulgerea unui fragment osos cu inseria muchiului respectiv. O contracie violent a cvadricepsuîui  
23 
 
poate smulge, de exemplu, spina iliac antero-inferioar cu inseria dreptului anterior.  Mecanismul de aciune poate fi i mixt - când combin un mecanism direct cu unul indirect.
O fractur de rotul produs prin cderea cu faa anterioar a genunchiului pe marginea trotoarului (mecanism direct) este completat i deplasat de contracia violent a cvadricepsului (mecanism indirect) (fig.9).
Fig, 6  Fractur oblic scurt a tibiei  
prin mecanism de   înconvoîere 
gamb 
vertebral 
3,1.2. Factorii intrinseci sunt importani în determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci, fac parte: 
3.1,2.1. Capacitatea de absorbie a energiei. !n corpul uman, o parte a energiei aplicate unui membru este absorbit de musculatur (mai ales dac  se afl în stare de contracie) i de celelalte esuturi moi, protejând osul. S-a calculai (FrankeI i Buristein) ca experimental, pentru producerea unei fracturi de col femural este necesar o energie de 60 kg/cm. In cdere, energia cinetic produs este mult mai mare i colul femural totus nu se fractureaz datorit energiei absorbite de aciunea muscular i deformarea esuturilor moi,  
24
 
$• 3,1.2.2. Curba-solscitare-deformare i modulul fui Young. \ cotp supus unei solicitri se deformeaz, iniial, defor -Imarea este proporional cu solicitarea. Aceast relajie este tvalabtl pân la o anumit mrime a solicitrii (flg.10}. Punctul |A este numit limita de proporionalitate sau limita de curgere. |între punctele O i A este situat o zon elastic - de proporio~ ilitate - a curbei soJicitare- deformare, Modulul de elasticitate i modulul tui Young este raportul dintre unitatea de solicitare  i unitatea de deformare. El reprezint o msur a rigiditii
Imaterialelor. Osul are i el o anumit rigiditate i o anumit flimitâ de deformare elastic. Aceasta este mai mare !a copii i |$cade !a adult. Peste limita de proporionalrfate pentru o nou [-cretere a solicitrii apare o deformare mai important,  jdeformare care nu mai este reversibil. Exist zona de |deformare plastic (între Ai B Ini fig.10). Punctul B reprezint ; maximum de solicitare pe care materialul (osul în cazui nostru) o poate suporta înaintea rupturii. 
3.1.2.3.  Rezistena ta oboseal sau la sfress. Când un [material este supus Ia cicluri repetate de încrcare el se va  irupe (a un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este  t sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a încrcrii î produce un efect cumulativ care în final va depi rezistena tîerialului, determinând ruptura lui. S-au descris fracturi de sal la recrui dup un mar îndelungat (la nivelul metafi- ^zelormetaîarsienelor, în special metatarsianul II sau III), (fig.11).
3.1.2.4. Densitatea. Rezistena unui material, deci i a  |osului, este direct proporional cu densitatea lui (cantitatea de  Imasâ pe unitatea de volum). Când densitatea osoas scade  |(de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vârstnici)  [solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult  [.mai mic. Din acesî punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate fmare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr -un proces patologic - osteo- f porozâ, formaiuni turnorale, infecii osoase etc.). 
3.2, Anatomia patologic 
Fracturile pot fi:  3.2.1. Incomplete: la aduli fisurile intereseaz o singur corticai, pierzându-se spre
i opus i pstrând astfel integritatea osului (fig.12)  - la copil datorit persostului gros apare o fractur a corticalei numai de partea convex
osului, cele dou fragmente fracturate rmânând în continuitate (meninute de periost, alrzând fractura "în lemn verde", în cdere pe mân copilul poate face o fractur a metafizei stisîale radiate care duce la o deformare a corticaiei (buckie sau larus fractur a autorilor anglo saxoni), (fig. 13). 
25 
Solicitare 
meiatarsian HI 
3.2.2, Complete: când traectul de fractur întrerupe complet corticala, permiând de cele mai multe ori apariia deplasrii celor dou fragmente (fig.14). 
 Fig. 1$  Deformare metafiz distal radiat ta un copil  
Fig. 12   Fisur ca lot cranian 
Fig. 14  Fractur complet cu deplasare ambe oase gamb 
3.2.3, Traectut de fractur poate fi: (fig.15) - transversal;  - oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp contondent de
mic energie sau de un mecanism indirect de încovoiere);  - oblic lung (produs prin încovoiere);  - spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); - fractur cu 3 fragmente (dac unui din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide
se fractureaz ia rându! su);  - cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente. Fractura comi-
nutiv poate apare prin mecanism indirect (fractur secundar a extremitilor unei fracturi   oblice sau spiroide sau prin compresiune) sau printr-un mecanism direct determinat de un corp contondent de mare energie.
 într-o fractur cu dou fragmente mai ales în regiunea metalizar, se poate produce o telescopare a fragmentului diafizarîn metaepifiz, realizând o fractur angrenat sau impactat. Un astfel de tip de fractur este de obicei stabil, nu se mai deplaseaz In continuare. 
28
 
 
Fig. 15 Traiect de fractur - schi a) transvers; b) oblic; c) spiroid; d) cu 3 fragmente; e) cominutiv; f) cu dublu etaj; g) angrenat 
3.2.4. Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena agentului traumatizant i este completat sub aciunea contraciei grupelor musculare. Exist mai multe tipuri de deplasri (flg. 16):
F/g. 1$ Deplasri le fragmentelor - schi a) translaie; b} înclecare; c) unghiulare; d) decalaj  
-iranslaîe-depiasare "ad tatum" în care unu! din fragmente se deplaseaz iitero-posterior sau mediai-lateraS fa de cellalt; 
- încâîecare-deplasare în axul lung ai fragmentelor, determinând scurtarea gmentuluî respectiv (fig.17);
- unghiularea fragmentelor în diferite planuri, realizând de asemenea, o ;"scurfare;
- rotaie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente în juruî axului sau longitudinal Decalajul reprezint deplasarea In rotaie invers a celor dou   fragmente. Apare frecvent în fracturile aniebrauiui; 
- deplasri complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasri:   înclecare, unghiulare i decalaj, de exemplu, 
Ffg. 17  înclecarea fragmentelor înir -o fractur femural 
 
3.2.5. Leziunile tegumentare   Anatomia patologic a fracturilor diafizare trebuie s cuprind nu numai leziunile osoase
ci i pe cele ale prilor moi înconjurtoare. Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate mai mult sau mai puin importante în fractur deschis, dar ele pot prezenta leziuni i In fractur închis (dup scoat elveian AO - denumit astfel de Ia iniialele arbeîtsegmeinshaft fur Osteosynthesefragen), Ea a codificat leziunile tegumentare închise cu iniialele IC (de la l-lntegumenf i C - "closed") iar pe cele deschise cu iniialele IO (l de ia "integument" i O de Ia "open"), 
 în fracturile închise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate în 5 categorii (fig. 18):  1. fr leziuni tegumentare;  2. contuzie tegumentar localizat; 
:  3. decolare tegumentar circumscris;  f   4. decolare tegumentar întins;  i  5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de  '  fractur. 
Fig, 18  Leziunile tegumentare în fracturile închise i deschise; clasificare AO (du p
Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger) 
3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni fie prin aciunea agentului vutnerant (fractur cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate în 5 categorii •g.19): 
1. fr leziuni musculare evidente clinic;  ^  2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular;  i j^jj '   3. leziuni musculare extensive interesând dou sau mai multe grupe musculare; 4. avulsia sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerri  tendinoase; 5. sindrom de compartiment.
V  Fig. 19  Leziunile musculare (MT) i vasculo-nervoase (NU) ce pot apare în 
cadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation) 
23 
& Muchii sunt coninui în compartimente înconjurate (închise) de fascii. Un traumatism feuscular prin edemul pe care îl produce poate determina creterea presiunii în spaiul închis p-'compartimeniului. Când presiunea inîracompartimental depete presiunea arteriolar, |etermin comprimarea acestora cu apariia unui metabolism anaerob. Formarea de produi intermediari de catabolism, determin vasodilataia i mrirea permeabilitii vasculare, cu fecudat intratisular i creterea presiunii în compartiment. Se instaleaz un cerc vicios care va ptee !a suferin nervoas, cu apariia paraliziei grupului muscular interesat, apoi cu necroza Muscular. Sindromul de compartiment poate apare la nivelul antebraului care are dou Epmpartimente: unul ventral i altul dorsal i la nivelul gambei care are patru compartimente: Interior, posterior superficial, posterior profund i latera! (peroneal), 
I  i' 3,2.7. Leziunile vascuîo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente în cadrul fracturilor (fig.19).  pe pot cuprinde:  l ' l absena leziunilor vascuto-nervoase;  l 2. leziune nervoas (de exemplu leziunea nervului radial într -o fractur diafizar humeral);  l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractur supra-  | condilian femural;  i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare;   l 5. amputaii subtotale sau totale (ultimele dou grupe de obicei în fracturi deschise). 
l 3,3. Simptomatologia fracturilor diafizare  l Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale.  l 3.3.1. Semnele generale apar mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile   pschise, în polifraciuri sau în poliiraumatisme (fracturi însoite de alte leziuni viscerale). Ele  Si caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pân la stare de 
 jocîn accidentele mai importante.  l 3.3.2. Semnele locale sunt reprezentate:  F 3.3.2.1. Semnele iocale subiectiv - prin durere la nivelul fracturii i impoten funcional.  •momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior diminua,  Ksistând un fond dureros care se exacerbeaz ia orice încercare de mobilizare a segmentului  pcturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten  •ncponalâ,  3.3.2.2. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii,  pariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca i scurtarea segmentului respectiv.  Iferdiv - în ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate.   Ip 3,3.2.3, La palpare se constat durere în punct fix, circumfereniai. Pentru oasele situate  lji>cutan (ulna, tibia}, se poate sesiza prin palpare întreruperea continuitii osoase. Prin  •fcfaiiizare, în regiunea fracturii, apare o mobilitate anormal care este însoit de crepitaii  Koase datorate frecrii fragmentelor între eie. Imprimarea unei micri segmentului distal de  pctur nu este urmat de perceperea ei în segmentul situat proxima!, din cauza întreruperii  •tpghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibiiitii micrii.  m 3.3.2.4. Rdulescu împarte semnele iocale ale fracturii în semne de probabilitate i semne  «certitudine (siguran),  B*; Semnele de probabilitate sunt: * durere în puncî fix;  H r   • echimoz;  mr -  * deformare local;  ••••  • atitudine vicioas. 
29 
 
Ete pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii), Semnele de certitudine (siguran} atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de: 
*mobilitate anormal;  *crepitaie osoas;  • întreruperea continuitii osoase; 
 
• intrasmisibiiitaîea micrilor.  Semnele de certitudine sunt prezente numai în fracturile complete cu deplasare. In tacturile
incomplete ca si în cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele de probabilitate.
 3.4. Examenul radiologie standard   Examenul radiologie standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili existena
fracturii, sediul ei, forma iraectului de fractur i prezena i tipul deplasrilor Radiogr afiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind întreg segmentul de membru, de fa i profit, cu articulaiile supra l subiacente, în cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice î tomografii, 
Uneori tomografia computerizat este necesar pentru a aprecia reala complexitate a unei fracturi sau existena unor mici fragmente încarcerate în articulaie si invizibile pe radiografia standard.
3.5. Clasificarea fraciurilorsQ face dup mai multe criterii: 
3.5.1,  în funcie de lezarea înveliului cutanat:  - fracturi închise - cu pstrarea integritii înveliului cutanat;  - fracturi deschise - cu plag tegumentarâ. 
3.5.2, Clasificarea prognostic legat de posibilitile de deplasare ulterioar a   fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii: 
 
secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr   (ortopedic sau chirurgical) în plus pentru stabilizarea lor. Fracturile oblice, spiroîde,  cominuiive - reduse i imobilizate în aparat ghipsat, se pot deplasa secundar sub aciunea contraciei musculare care face ca fragmentele fracturare s alunece între  ele.
3.5.3,  în funcie de structura osului fracturat: 
 
- fractura pe os sntos produs printr -un traumatism violent asupra unui os cu o structur normal;  - fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas   (osteoporoza) sau înlocuiete masa osoas (proces prolîferatîv benign sau malign,   proces înfecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un  astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura (fig.20). 
30 
 
Toate aceste clasificri de mai sus sunt generale, fr s p/descrie variantele posibile ale fracturilor unei regiuni (fracturi de I---GOÎ femural, de exemplu). Exist pentru aceeai regiune o |: multitudine de clasificri, ceea ce face dificil (dac nu imposibil) compararea diferitelor studii i rezultate terapeutice. 
3.5.4. Clasificarea AO  Asociaia pentru studiul Osteosintezei de la Bema a propus |jp
clasificare codificat care poate sistematiza  totalitatea Oracturilor, Codificarea efectuat dup studiul a 150.000 fracturi liratate prin osteosintez uureaz cererea unui limbaj comun |> pentru toaîe centrele de traumatologie ca i studiul pe calculator al acestor fracturi. Dei înc nu este unanim admis clasificarea f  AO a început s se impun. 
Clasificarea cuprinde un cod de 5 simboluri. Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: ,. - prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului  
 Fig. 20  Fractur pe os pat ologic 
(endoconctrom) faianaga l  deget ti mân 
Fiecare segment a primit un numr. Astfel: braul 1, antebraul 2, coapsa 3, gamba 4, |ieoloana 5, bazinul 6, mâna 7, piciorul 8, centura scapular 9; 
- a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului (fig.22). Fiecare os lung a fost împrit în 3 segmente care au fosî numerotate: 1 epifiza proximal; 2 difiza; 3 epîtiza distal. Oasele gambei au 4 segmente, 1 epifiza proximal, 2 dtafîza, 3 epifiza dîstal, 4 maleolele. De exemplu, o fractur codificat 3 2 reprezint o fractur a femurului (3) la nivelul diafizei (2). Urmtoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: Primul simbol, reprezentat de o liter, definete tipul de fractur (fig.23) A - fractura cu dou fragmente; B - fractura cu trei fragmente; C - fractura cominutiv. 
 Al doilea simbol reprezentat de o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur (fig.24). 
De exemplu: A1 - este o fractur spiroid; A2 - este o fractur oblic; A3 - este o fractur transversal. Exist subgrupe B1, B2, B3 i C1, C2, C3 (fig.24), Exist i o grup D - fractur neclasificabil în grupele anterioare. Fiecare subgrup (A1,
81, C1 etc.) poate fi subdivizat la rândul ei în alte trei grupe (A1,1; A1,2; A1,3; etc.) în funcie de tipul de fractur. 
La sfâritul examenului nostru clinic i radiografie, diagnosticul de fractur trebuie s precizeze dac este o fractur deschis sau închis, sediul, tipul traectului de fractur, deplasrile existente i dac fractura este stabil sau instabil i, de asemenea, încadrarea în clasificarea AO.
31 
Flg.21 Fig. Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilor Clasificare AOa fracturilor - codificarea focalizrii  
anatomice ta nivelul osului  (dupMulier, Nazarian, Koch, Classificat ionAO (dupMufler, Nazarian, Koch, Classification AO 
des fractures) des fractures} 
dîafizare  (dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures} 
fractur  (dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures) 
3.6. Evoluia fracturilor   Corect tratate, fracturile evoiueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de
ctre un "calus" (etimologic: calum=îngroare)  3.6.1. Clinic durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i la paipare
se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unul manon uniiiv între cele dou fragmente ale fracturii, în functje de osul fracturat funcia poate fi reluat în 4-12 sptmâni. 
32 
 
 îiografic, dup aproximativ 10 zile, traectul fracturar se lrgete, extremitile fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmâni, înlre î un calus sub forma unui "nor". Densitatea a cestui calus crete treptat, i în  jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care înglobeaz i  jrhentele fracturate, în timp, acest caius se remaniaz, refcând forma i structura 
^Consolidarea fracturilor srea continuiti osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei este mai degrab un proces de regenerare decât de cicatrizare (spre deosebire scarea tuturor celorlalte esuturi conjunctive). Zona fracturat va fi înlocuit cu os i nu f ?|esut cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care înglobeaz rritîîle fracturate, depind iniial diametrul fragmentelor fracturate (cailum înseamn gare, bttur), ; Evoiuîa spre consolidare a fracturilor se face în patru etape (stadii). Aceste stadii sunt
are (didactice), ele fiind intricate i în continu evoluie.  Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al cluului fibrino-proteic dureaz primele ' le:
i! Imediat dup producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare, i fumeaz un hematom cu apariia unui cheag de fibrin, care este rapid populat de trombocite blinucleare neuîrofile, monocite i macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, în hemoragiei, apare moartea celular. Capetele fracturate prezint o zon de necroz, Celulele moarte libereaz enzime lizozonale i alte produse celulare. Ph local este acid,  
 în scurt timp dup producerea fracturii, loca! apar celule mezenchîmale, fibroblaste i pefule premergtoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelîale în peanalul medular, sau/i perrost, cât i prin inducie osteogenic a celulelor din esuturile moi  j periosoase (muchi). Tot din aceste esuturi se formeaz noi vase sanguine. Ele provin i din canalul medular. Pentru a menine angîogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular. Angiogeneza este controlat de macroface, care în condiii de hipoxie (cum sunt Ia nivelul focarului de fractur), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizeaz reacia inflamatorie prin intermediul prosîag(andinelor E2,
Stadiul ff, stadiui cluului moale sau al cluului fibro-condroid se întinde între 6-17 zile.  Aceast perioada este marcat de o cretere a vascuiarizaiei la nivelul focarului de fractur i de o cretere a celularitii locale, în special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente.  Aceste celule, în funcie de condiiile locale, se difereniaz în osteobiaste, condroblaste, fibroblasîe. în locurile cu o vascularizaie bogat, diferenierea se face spre osteobiaste, dimpotriv acolo urtde persist un grad de hipoxie spre condroblaste. în locurile în care predomin forele de presiune diferenierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomin traciunea spre fibroblaste. Osteobîasîii vor secreta matricea organic (substana preosoas) i fîbreîe coiagene, între fragmentele fracturare exist un calus fibros cu insule cartilaginoase. O anumit stabilitate a fracturii este prezent la sfâritul acestui stadiu, fragmentele nu se mai mic liber. Scurtarea osului nu mai este posibil, dar persist pericolul unghiularii,  
Stadiul III este sîadiuî calusufuf dur sau ai cafusuîui osos primitiv. Ef apare dup 2-3 sptmâni, când cluul fibro-cartilagsnos se transform în calus osos primitiv os fr structur  haversian). Osul se formeaz atât din insulele cartiiaginoase (osificare encondral) cât i   direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoas).  :
In substana preosoas, la nivelul fibrelor coiagene, precipit srurile fosfocaîcsce, sub
 
form de cristale de hidroxiapatitâ. Aceast precipitare nu poate avea Ioc decât la un P! afcalin, realizat de fosfataza alcalin. Apar trabecule osoase, subiri, dezordonat dispuse Cluul apare iniial la periferie, la nivelul extremitilor  osoase fracturate (calus de ancorare de fixare). El evoiueaz în direcia focatului de fractur pentru a realiza unirea fragmentelos Se realizeaz un calus extern, în punte. Paralel cu dezvoltarea cluului periferic, se formeaz; i un calus medular, endosieal, de o importan mecanic mai mic. 
 
la ani. Remodelarea osoas se face sub influena factorilor mecanici i este realizat d* resorbia osteoclasiic i formarea osteoblastic. Osul primitiv se transform în os lameiar haversian i canalul medular se reface. Osul îi recâtig structura funcional.   în afar de cluul cu faz intermediar cartilaginoas, caracteristic consolidrii fracturile diafizare tratate or topedic, exist i un calus primar angiogen ce apare în cazul fixrii intern* rigide a fragmentelor fracturate (în osteosintez cu plac cu compactare a fracturilor dtafizart sau în osteosintez cu compactare a fracturilor meta-epifizare). Acest tip de formare osoasî se realizeaz direct prin remodelare haversian. Vasele sanguine trec dinir -o cortscai în ali realizând un adevrat "con de foraj". In vârful conului osteoclasteie resorb osul în timp « osteoblastele care sunt situate în spatele osteoclastelor, reconstruiesc os nou. Se formeaz sisteme havarstene care îrec dintr-un fragment în cellalt, unîndu-le, fr un calus periferic. Formarea cluului inierfragmentar, a cluului osos primitiv ca i a remodelrti lui, nu t posibil fr prezena celulelor precurosare osoase, în momentul fracturii, esuturile locale ai foarte puine celule, nu conin nici un condroblast i doar puine osteoblaste. Vindecare; fracturilor reprezint un fenomen de activare celular. S-a calculat c, folosind numai celulele existente în momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoas, ar fi necesar între 200 2000 de ani. Dat fiind c viaa acestor celule este scurt de 2-3 luni, se impune multiplicarea numrului lor de mai multe mii de ori, cât i înlocuirea lor în tot lungul proces al consolidri osoase, încercri de a pune în eviden factorii capabili s induc proliferarea i diferenierea celular, I-au condus pe Urisî la separarea unei proteine necolagenice, denumit BMP (bone morphogenetic protein).
Actualmente sunt cunoscui o serie de factori de cretere, citokine eliberate de celulele osoase i neosoase i care stimuleaz proliferarea, diferenierea i funcia celular.  
Factorii II de cretere asemntor insulinei (insulin like growth factor ii-iGF-I!) stimuleaz proliferarea celulelor osoase i producerea matricei cartilaginoase ca i sinteza colagenului l (care este colagenul predominent al esutului osos). 
"Transformtnd growth factor-beta (TGF-beta)" apare în hematomul fracturar în primele 24 de ore. El este prezent în tromboctte, celulele mezenchimale, osteoblaste i în condrocitele tinere î adulte ale cluului. El stimuleaz sinteza colagenului de ctre osteoblati. El pare c regleaz formarea cariiiaginoas i osoasa în calus. 
FactoruJ de cretere derivat din trombocite (pîatelet-derived growth facîor-PDGF) stimuleaz repficarea celulelor osoase i sinteza colagenu/up I. Funcia Iu/ principal este cbemofacSc - atrage celulele inflamatoare ta nivelul focarului de fractur i induce proliferarea celulelor mezenchimaie,
Proteina morfogenetic osoas (Bone morphogenefjc protein-BMP) - cuprinde astzi 8 tipuri. Ea induce modificri fenotipice ale celulelor mezenchimale locale în osteoblaste. 
Toate aceste citokine declaneaz cascada de evenimente locale car e duce la consolidarea fracturii. Ele determin inflamaia local, chemotaxia celulelor mezenchimaie, proliferarea i diferenierea celular, creterea celulelor cartilaginoase, invazia vascular, formarea de os i de mduv osoas ca i remodelarea osului  format. Eîe modeleaz, de asemenea, activitatea 
34
 
tori de cretere i stimuleaz propria lor sintez (feed back pozitiv), feerie de factori pot influena vindecarea unei fracturi, 
> factorii generali, vârsta are o mic influen. Dac copilul are o vitez mai mare a rii ca i capacitatea de a corecta unele imperfeciuni de reducere (unghiularea), ta i adult consolidarea nu este încetinit decât dup 80 de ani. O serie de boli generale l'neurologice, hipotiroidssmul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate în întârzierea m. Un regim alimentar srac în proteine i sruri de calciu ar putea, de asemenea, f negativ vindecarea unei fracturi.
;>Mult mai importani în favorizarea consolidrii sunî factorii locali, O reducere corect, o corespunztoare, realizarea unei compresiuni în focar, suni factori benefici în i spre consolidare a unei fracturi,
3J. Complicaiile fracturilor diafixare   în evoluia fracturii pot apare o serie de complicaii imediate sau tardive, locale sau generale. 
3.7.1, Complicaiile imediate generate suni consecina traumatismului i depind de   polena acestuia i de terenul accidentatului. 
3.7.1.1. Embolia grasoas pulmonar conduce la hipoxie prin insuficien respiratorie, 
 
fpou mecanisme au fost sugerate pentru a explica embolia grasoas. Primul susine   ymbolizarea direct a globulelor de grsime plecate de la nivelul focarului de fractur. M f doilea mecanism susine apariia unor tulburri metabolice induse de traumatism care determin  >:disocierea irigliceridelor circulante în glicerol i grsime, generând multiple particule de grsime  ii circulant care determin emboiizarea. 
Clinic apar semne de hipoxie cu iahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea cunotinei. Uneori apar peteii. Investigaiile relev PO2 joas, scderea numrului de trombociie, multiple mici opaciti pulmonare pe Rx,, creterea lipazei serice, eventual globule de grsime în urin. Nu exist posibiliti efective de profilaxie. 
3.7.1.2. BrgnhQp.neum.Qnl3 se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacienii In  etate, pentru care ea poate fi fatal. 
 
urinar i infecia urinar la cei cu adenom de prostat, insuficiena coronarian etc,  
3.7.2. Complicaiile locale imediate pot fi: 
 
3,7.2.1. Articulare.  Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr -o hrdartroz datorit edemului ce cuprinde  întreg segmentul de membru (o hidartrozâ a genunchiului într-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori un fragment ascuit poate înepa capsula articular, provocând o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi înepat de fragmentul proxima! al unei fracturi supracondiliene femurale), în alte cazuri, traectu! de fractur se poate prelungi pân în articulaie (fractura articular) sau se poate însoi de Suxasa extremitii articulare fracturate (fractur luxaie) (fig.25). 
Fig. 25  Fractur bimaleolar cu tuxaie postero-intem a astragatuttti  
35 
 
trunchi nervos din vecintate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale).  în funcie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-funcionale (Seddon). 
Traumatismul poate pstra integritatea anatomic a trunchiului nervos dar poate determina o pierdere temporar a funciei de transmi tere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic "non aciune"). Când traumatismul realizeaz întreruperea axonîlor i a tecii lor de mielin cu pstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri i epi nervul rmân intacte), leziunea poart numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescent total, dar apare o regenerare spontan de bun calitate. Tuburile endoneurale intacte ghideaz creterea axonîlor de ia centru (celula nervoas) spre propria ior conexiune periferic. Când traumatismul produce seciunea complet a nervului (neurotmesis), atât a fibrelor, cât i a tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontan a continuitii nervoase nu mai este posibil. Se impune repararea prin tehnici de microchîrurgie.
3-7.2.3. Complicaiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/i venei
 
principale de ctre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular. 
Leziunile produse prin îneparea arterei (mai rar) de ctre un fragment osos sunt mal circumscrise ca întindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular ctre interior i au trei stadii:
- stadiul I - penetrarea incomplet a adventlieî, eventual mediei, cu fragilîzarea peretelui vascular;
- stadiul II - seciunea incomplet cu hemoragie important exteriorizat sau închistat;  - stadiul III - seciunea complet cu hemoragie exteriorizat sau închistat i sindrom de 
ischemie periferic acut.  Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaie, determin leziuni
ale peretelui vascular pe o întindere important. Refacerea prin sutur sau anastornoz simpl este imposibil, împunându-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. i aceste leziuni au trei stadii de gravitate:
- stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simpl deirare localizata, ce se poate  cicatriza spontan, la o grav delabrare cu tromboz local i risc de embolizare periferic;  
- stadiul II - asociaz la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne i  medii ale peretelui arterial. Aceast ruptur subadventitial evoluiaz spre tromboz. 
- stadiul ill ~ în traumatismele foarte violente se realizeax lezarea celor 3 tunici cu tromboz  sau hemoragie, Diagnosticul sindromului de ischemie acut periferic trebuie pus cât mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular în timp util (sub 8 ore) i salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaz pe: 
- absena pulsului la periferie;  - atingerea ner voas (cel mai susceptibil la ischemie este esutul nervos) caracterizat 
prin durere în sectorul ischemic, anestezie, paralizii; - tensiune dureroas a maselor musculare secundar ischemiei musculare;  - semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zone de necroz - sunt tardive i 
denot existena unui sindrom de ischemie profund muscular ireversibil.  Un aspect particular al leziunilor ischemice îl reprezint sindromul de compartiment.  
36 
3.7,2,4.0 aiî complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, între fragmentele fracturii. Aceasta împiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical. 
3.7.2.5, Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere cel mai frecvent este cel direct - în care corpul contondent distruge toate esuturile din afar-  înuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentar fiind determinat de îneparea tegumentului de ctre un fragment al fracturii. 
Clasificarea modern a fracturilor deschise (Gustîlo i Anderson) se face în funcie de severitatea energiei absorbite de plag i fractur i de mrimea deschiderii cu tanate. Se descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rândul su în subgrupe A, B i C. 
Gradul î reprezint o fractur deschis produs de o for de mic energie, care determin ofratur oblic sau transversal cu o plag cutanat sub 2 crn, relativ puin poluat.  
Gradul H desemneaz o fractur deschis produs de o fora de energie moderat, determinând o fractur cominutiv, cu o plag cutanat de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor t a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuat. 
Gradul iii A reprezint o fractur produs de o for de mare energie care determin o fractur cu cominuie important, cu pierdere cutanat (ditacerri tegumenîare, larnbouri devitalizate) i devîiaiizare musculara, poluare intens. 
 
 în gradul III A) cu leziuni importante contuze ale prilor moi, cu smulgerea periostuîui s cu expunerea osului (fig.26). 
Fig.26  Fractur deschis gamb tip III B 
Gradul Ui C reprezint o fractur de gradul III Ia care se asociaz leziuni ale axului vascular principal ce impun repararea chirurgical, pentru pstrarea membrului. 
Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, rnai ales când piaga este contuz, profund cu corpi strini. 
 Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii, infecia compromite procesul de consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeax fibrina care leag în primele momente între ele extremitile  fracturare. De asemenea, este împiedicat polimerizarea mucopolizaharidelor i a fibrelor colagene, Infecia menine un pH acid care împiedic mineralizarea cluului. 
37 
 
3.7.3. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renal (ce apare  la cei care au suferit o imobilizare prelungit) i de osteoporoz (determinat, de asemenea, de  imobilizare).
3.7.4, Complicaiile tardive locale pot fi numeroase.  3.7.4.1. Cluul vicios (fig.27) se datorete de cele mai multe 
ori unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofie sau poate antrena existena unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtri  sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei  fracturi deschise sau a unei fracturi operate, cluul poate fi   osteitîc (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate).
3.7.4.2.  întârzierea în consolidare reprezint o neconsolidare  a fracturii în intervalul mediu de timp în care ar fi trebuit s se  vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dure  roas i cldur local. Continuând imobilizarea în întârzierea  în consolidare exist sperana unei vindecri. 
BHHi^^H  Fig.27 
„ _ , . _ „ , , .,, , . . . v , . , , . , . ia  Calus vicios cu unghiulare  3.7.4.3. Pseudartroza (etimologic: fals articulatje) reprezint dup o fractur de gamb 
neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate  anormal nedureroas. 
Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. fn funcie de mobilitate i distana dintre fragmente, pseudartrozele pot fi: strânse (fig,28) (cu mobilitate redus i distan mic între fragmente), laxe (fig.29) (cu mobilitate important i chiar cu formarea unui esut fibrosinovial  între fragmente) sau pierderea de substan osoas (când fragmentele sunt separate de un interval mare, în care substana osoas este absent). 
Fig. 28  Pseudartroza strâns uln i tibie 
Fig. 2$  Pseudartroza tax a tibiei  
\Y\ursc^e de situaia fragmentelor, pseudartrozele poî fi axate sau dezaxate, de asemenea, ete se pot clasifica în pseudartroze închise sau pseudartroze supurate,
 în funcie de vascularszasa fragmentelor, pseudartrozele pot fi hîpervascuSare-hipertrotice
38 
 
{în jurul fiecrui fragment este o depunere important de calus, frâ s se realizeze un calus  unltiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "lab de elefant") (fîg.30) sau dimpotriv, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subiri, efiliate, fr depunere de calus) (fig.31).  
Ftg. 30  Ps&udartroza hipervascular "în lab de
elefant" a humerusului 
3.7.4.4, Redoarea articulaiilor vecine focarului de f ractur (mai frecvent a articulaiilor   subiacente) se poate instala datorita unei imobilizri prelungite. 
3.7.4.5. Necroza aseptic este urmarea lezrii în momentul  fracturii a unw pedicol vascular care asigur irigaia unui   fragment osos. în timp, osul necrozat se prbuete i determin  apariia unei incongruene cu durere i redoare articular.   Simptomele necrozei aseptice apar în timp, la distan de  fractur (12-24 luni) dup un interval liber, în care rezultatul  tratamentului prea optim. Necroza osoas se dezvolt mai ales  la oasele care au o irigaie asigurat de un pedicol distinct i nu   de periost i esuturile înconjurtoare. Trei oase sunt în mod  particular susceptibile de a dezvolta o necroz osoas: 
- capul femural dup o fractur de col (fig.32);  - scafoidul - poul proximal; - corpul astragalului dup o fractur de col astragalian care  
lezeaz i arteriolele ce vin din sinus tarsî.  
3.7.4,6. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora cluului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular sau unei fracturi articulare.
3.7,4,7. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex a autorilor englezi) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin durere ce depete limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianozâ a membruiui, edem), 
39 
 
tulburri trofice (tegumente subiri, strofice, tulburri trofice ale fanerelor). Radiografie apare o "osteo- poroz ptat" (focare multiple de osteoporoz diseminate pe scheletul zonei interesate) (fig.33). Sindromul algoneurodistrofic este legai mai ales de reaciile neurovegetative ale pacientului i mai puin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofice, impoten funcional marcat. Fig. 33 
Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^  ptat a extremitii distafe de radius i pumn (A) fa de pumnul normal (B) 
3.8. Tratamentul fracturilor  
3.8.1. Primul ajutor const în principiu în msuri ce limiteaz durerea i previn apariia  unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului  toracic la torace cu o earf i a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizeaz  diminuarea durerii i a mobilitii focarului de fractur. Fracturile deschise trebuie acoperite cu   cel mai curat materia! avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un   centru de traumatologie.
 în cadrul fracturilor ce însoesc politraumaîismele, o serie de msuri trebuie s asigure supravieuirea victimei pân la sosirea ei în centrul specializat:  
A (airways) - dezobstrucia cilor respiratorii;  B (breaîhing) - asigurarea ventilaiei, a schimburilor gazoase i a transportului sângelui
la i de la esuturi;  C (circulation) - meninerea circulaiei, meninerea funciei cardiopulmonare, controlul
hemoragiilor, tratamentul ocului;  D (disability) - odat asigurate i monitorizate funciile vitale, se va asigura imobilizarea
provizorie a fracturilor.
Transportul urgent, dar în bune condîiuni, a acestor accidentai la centrul specializat de traumatologie, este un factor foarte important pentru supravieuirea lor. El este dependent de organizarea serviciilor de urgen. 
3.8.2, în centrul specializat se efectueaz tratamentul propriu-zis al fracturatului, al potifracturatului sau al politraumatizatuluî. 
Pentru un fracturat sau un polifracturat, trebuie tiut c o fractur a unui os