50ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

ANESTESIA EN LA UNIDi\D DE TERAPIA YCUIDADOS INTENSIVOS1993 - 1996

*DR. JAVIER TOVAR BRANDAM"Hospital Nacional Guillermo Almenara lrigoyen" - IPSS - 1996

. MEDICO ASISTENTE DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS

CRITICOS -ANESTESIOLOGO INTENSMSTA.

RESUMEN

La anestesia en la Unidad de Terapia Intensiva oAnestesia a la cabecera del paciente es unprocedimiento de rutina en estas Unidades,Actualmente en el resto del mundo en nuestra

Unidad el :mestesiologo ha compartido con losmédicos de UCI esta nueva subespecialidad que sellamaria Anestesia en el Paciente Critico en losdiferentes procedimientos que ha diario se realizanen dichas Unidades. En el presente trabajoresaltamos dos objetivos el de costo/beneficio yuna nueva area de trabajo para la especialista quecada año egresan como en otras Unidades en elmundo. Su presencia es fundamental, por el actomismo de la especialidad. Se ha tomado los casosque han tenido mayor riesgo en el periodo que serealizo el estudio.

MATERIAL Y METODOS

Se realizo )un estudio descriptivo prospectivo delos casos que requieren anestesia bajo riesgo alto!:!agudos desde 1993 a 1996 registrados en los Librosde la Unidad de Terapia Intensiva del HospitalNacional Guillermo Almenara Irigoyen IPSS.Se dividen en tres grupos

I. Status asmatico refractario:Reversión con Halotano vs Isoflurano.

11. Evaluación de la relajación muscular yhemodinámica con besilato de artrocurio eninfusión a largo tiempo.

III. S~dación en pacientes pediatricos con propofol.

STATUS ASMATICOS REFRACTARIO:REVERSION CON HALOTANO VS

ISOFLURANO.

RESUMEN

Paciente de 59 años con diagnostico de StatusAsmatico. Hipertensión Arterial Severa que noresponde a Terapia convencional y ventilaciónmecánica por lo que se decide tratamiento inicialcon Halotano. Presentando inestabilidadhemodinamica y broncoespasmo, por lo que sedecide usar Isoflurano; se le continua conasistencia ventilatoria por 5 horas mas, cediendoel status y manteniendo estabilidad hemodinamicaadecuada.

INTRODUCCIONLa anestesia es un recurso ultimo ante lapresentación de status asmatico no es frecuentetener pacientes en tal estado pero cuando senecesita es vital en el pronostico del paciente.CASO NR 1: Paciente NN de 59 años. sexomasculino, que ingreso al Hospital el 5 de Dic. 94y dado de alta el 16 Dic. 94.Paciente con 3 dias de enfermedad, 1 antes de suingreso que presenta reagudización de su estadoasmatico; acude a emergencia de nuestro hospitalluego de ser transferido. Paciente sudoroso.taquicardíco. polipneico, disnea, hipertenso.ANTECEDENTES:Asma desde los 17 añosH.T.A.desde los 39 años

Arritmia F.A. Tratamiento Digoxina.EXAMEN: PA 160/95 Fe 90X'Paciente palido sudoroso, cianosis ungueal,polipneico, pulso pradogico.Examen preferencial Torax Tirajes. Multiplessibilantes en ambos campos pulmonares. DXStatus Asmatico Severo.

Paciente 24 horas después de su ingreso,estransferido a la Unidad de Cuidados Intensivos por

presentar status Asmatico Refr~ctorio atratamiento convencional, presentó en piso parorespiratorio. es transferido intubado y asistenciaventilatoria (V.M.)

HEMOGRAMA:Hemoglobina: 10 gr. Hematocrito 40% Leucocitos: 124 va Ab: o E: o Linf: 9Proteinas: Totales: 59 mmoljL Albúmina: 22mmolj L Globulinos 336 mmoljL.TRATAMIENTO

Fluído Terapia. Nutrición sonda nasogástricaSolumedrol 600 mg C/24 en infusiónFraxiparina 7500 DI D/23 S.C. 'Adalat 1 Tab CI 12 horasMidazolam 5 mg/h/infusiónNorcuron 8 mg Stat luego 4 mg/horaAminofilina lmg/kg/hora infusiónCefalotina 1 gr C I 6 h EV.Claforan 1 gr CI6 h EV.Atural 1 amp C/6 hCaptopril 25 mg CI 8 h.Berotec 5 gotas C/4 horas - NebulizacionesMONITOREOEvolución:

Paciente 24 horas después de su ingreso estransferido a la U. C. I.. se le asiste con ventilaciónmecánica. sedación. relajación. que se le ajusta ladosis de Broncodilatadores. No consiguiéndose elobjetivo de revertir el Status Asmático.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 51

Paciente el 8 de Dic. a las 10 m. se le suspendeV.M.. sedación y relajación. Se procede a asistenciaventilatoria con máquina de anestesia y Halotano.Paciente monitorizado con espasmografía.oximetria de pulso.Monitor cardiaco. Presión arterial media.Halotano con una concentración de 2% inicial. '

mantenimiento 1% - 1.5% rompiendo espasmo,paciente estable pero a las 4 horas presentaespasmo severo silencio en AC.P. se le aumentaconcentración de Halotano 2%. Paciente presentaHipotensión severa, no arritr!iia, por lo que sesuspende, y se inicia con Isoforane 1%, - 1.5%paciente rompe espasmo. se ausculta buen pasode murmullo vesicular sibilantes espasmos,paciente se le sigue atendiendo + I - horas,evolución favorable. se retira anestésico, seprosigue con tratamiento convencional con tuboen T Venturio y luego de 48 horas de máscara. alcabo del cual es transferido a piso que luego de 4días es dado de alta.Discusión:

Se observa que en el presente caso. el primero enPerú, de ser tratado con Isoforane en statusAsmático Retractario o Tratamiento Convencional

por la particularidad del caso en el cual el pacientees Hipertenso. es que se procede a un monitoreoestricto e invasivo. el Isoflurano tiene efectossimilares al Halotano.Los pacientes asmáticos son tratadosfrecuentemente con Broncodilatadores que poseenactividad beta Agonista, ambos anestésicosHalogenados pueden producir disritmias. pero elIsoflurane tiene menos potencial inductor (l, 2).En otros estudios comparativos con previaadministración de Aminofilina 1. V. no seobservaron disrritmias después del Isoforane (3.4), por lo antes expuesto, no se observó disrritmiascon ambos anestésicos pero si con Halotano, unaInestabilidad Hemodinámica Severa que en algunoscasos es irreversible y llega a Exitus Letalis.

BIBLIOGRAFIASTATUS ASMATICO REFRACTARIO

REVERSION CON HALOTANO VS ISOFLURANOl. Hirshman CA, Edelstein H. Peetz S. et al:

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3. Stirt JA, Berger JM. Roe SD. et al:Halotaphane - induced cardiac arrhytmias

GASES ARTERIALES

DIA HORA Fi02 PC02 P02 SAT PH CH25 10am 50% 47 52 85% 7.38 256 02pm 50% 39 80 96 7.44 266 08pm 50% 77 113 96 7.44 266 09am 70% 59 191 99 7.29 286 lOam 40% 43 65 93 7.45 307 08am 30% 58 101 97.7 7.38 347 1am 35% 58 107 97 7.26 29

H A L O T A N O

8 llam 100% 50 231 99 7.40 31F O R A N E

9 7am 100% 59 404 99 7.7 34

9 9am 50% 38 121 98 7.45 26

9 a pm 50% 34 177 99 7.50 2610 2am 50% 6 136 98 7.48 26

9am 50% 41 118 98 7.48 30

ACTAS PERUANAS52 DE ANESTESIOLOGIA

following administration of aminophyline inexperimental animals. AnesthAnalg: 60: 517-520, 1981.

4. Stirt JA, Berger JM, Sullivan SF:Lack of arrhythogenecityh of isofluranefollowing administration of aminophyline indogs. Anesth Analg: 62: 568 - 571, 1983.

EVALUACION DE LA RELAJACIONMUSCULAR y HEMODINAMICA

CON DESILATO DE ATRACURIO ENINFUSION A LARGO TIEMPO

RESUMEN: La relajación es parte del tratamientoen la UCTN en los pacientes que asi lo requieren,pero, tiene riesgos que necesitamos monitorearestrechamente y ver los beneficios que nos ayudaráa los que se encuentran en ventilación mecánica.CASO 2: Dx. Transplantado Renal, Inmuno-deprimido, Insuficiencia Respiratoria Aguda(Pneumocyslia Carinni).Ventilación mecánica.CASO 3 : Dx. Tétano. Ventilación mecánica.

La relajación en ambos casos se prolongó más de72 horas, teniendo en cuenta el defecto intrínsecoque el relajamiento tenga en el músculo como ensu metabolismo del mismo, a la cargafarmacológica que, recibe el paciente que no sesuma por tener metabolismo hidrólisis éster y laeliminación HOFMAN el Besilato de Atracurio.La comunicación de los casos manifiestan estehecho.Se describe los casos detallando su evolución yevaluación Hemodinámica Pulmonar. Como lavaloración muscular de los mismos, sinalteraciones significativas. Por lo que concluímosque su relajante cubre las expectativas del MédicoIntensivista para su indicación. .

INTRODUCCION: La respuesta a los fármacosrelajantes es imprescindible en la población y, loes más aún cuando la respuesta es modificada porciertas anomalias fisiopatológicas,interacciones farmacológicas, enfermedadesneuromusculares y patología de órganos implicadosen la eliminación o biodegradación de relajantesmusculares.En consecuencia, la monitorización hemodinámicay de la respuesta neuromuscular evocada, sonpilares básicos para obtener una relajación segurapara el paciente. .

El uso de relajantes musculares en las Unidadesde Cuidados Intensivos, es necesario cuando previasedación del paciente, deseamos un control óptimode la ventilación mecánica y así mejoramos su

complaico efectiva; para asi mejorar los otrosparámetros como: CRF, PA02, SAT, FR, VT, etc.CASO 2: JLS. SS: 5704651. varon de 35 años deedad, procedente de Lima, 28 - 03 - 93,Transplantado Renal de donante cadavérico contratamiento inmunodepresor, Ciclosporina 3.6 cc/día, Prednisona 20mg/ día. Ingresa el 02 - 08 - 93con un T.E. de 04 días.

Síntomas y signos principales: Malestar general,congestión nasal, tos seca luego expectoraciónmucopurulenta, disnea fiebre de 38 grados.Exame~ físico: PA: 180/110 FC: 114x' FR: 60x' T:38C.,,1

POliprit:;ico, cianosis distal, fascie cushinoide,Pulmones: Crépitos finos en mitad inferior deambos campos pulmonares, Cardiovascular;Ruidos rítmicos taquicárdicos.Laboratorio: AGA: PH: 7.47, PC02 26-HC0320, P0235 SAT 71%Radiografia de Tórax: Infiltrado bilateral de aspectoconfluente.Monitoreo : Presión Arterial sistólica - diastólica,PUC, Frecuencia respiratoria (monitor),temperatura (vesical) gasométrico, muscular, Lab.Microbiológico, bioquímico, hematológico,ventilatorio urinario.

Evolución: Al segundo día del ingreso a la UGTN.Paciente ancioso, hipoxemia severa se le indicaVentilación mecánica, a pesar de explicarse losprocedimientos, no colabora con la ventilaciónmecánica y lucha, se le indica Midazolan Ev., nologrando nuestro objetivo, manteniendo unafrecuencia respiratoria elevada. por lo que se leindica BESILATO DE ATRACURIO 0.3 mg/kg/hora.en infusión, el cual se elevó al tercer dia 0.6 mg/kg/hora hasta el 7 día en que se se desteta alpaciente de la Ventilación Mecánica. siendofavorable su evolución. Salió de alta a las 4semanas.

Diagnostico: Muestra tomada con broncofibros-copía con lavado bronco alveolar el día de suingreso: Positivo para PNEUMOCYSTIS CARINI.CITROBACTER y ACINETOBACTER.Insuficiencia respiratoria aguda - Ventilaciónmecánica.TRATAMIENTO: HIDROELECTROLITICO

Antibiótico: Trimetropina. Sulfametoxasol porendovenosa.Sedación: Midazolmn Ev. 0.3 mg/kg/horaRelajación: Más ventilación mecánica.CASO N2 3 : R. M. M. SS. 3311271. Varón de 59

años de edad. procedente de Lima. ingreso condiagnóstico de TETANO el 11 - 08 - 93 con untiempo de enfermedad de 04 dias.

Síntomas y signos principales: Lesión pequeña enregión frontal con caída, trismo, sialorrea.Examen Físico: PA: 120/80, FC: 120X' , FR: 15X',T:37CPaciente con Glasgow: 14, trismo, cialorrea,dificultad para respirar (nivel de larige, faringe) nocianosis.Pulmonesc-vAbdomenG/ULaboratorioSAT 90%

Hemograma : 15000 Leu. N: 94 Abas: 10Radiografía de Toráx: No infiltrado pulmonar(normal) .Monitoreo : Presión arterial sistólica - diastólica,frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca(monitor).Temperatura: (vesicular), urinar.io, PVC,gasométrico, muscular, ventilatorio, laboratorio,bioquímico, hematológico, microbiológico.Evolución: Paciente que a su ingreso a la UCTIVpresenta trismo marcado que le dificulta ladeglusión y la respiración acentuándoseprogresivamente, por lo que se decide intubacióntraqueal mejorando su función ventilatoria, peroinicia espasmos reflejos tónico clónicos por lo quese indica relajación mg/kg/hora y ventilaciónmecánica modo controlado desde el 11 - 8 - 93 al

15 - 9 - 93 Y SIMV del 16 - 9 - 93 saliendo de altaa los 57 días de su ingreso, siendo transferido apiso. En la UCTIV el 23 - 8 - 93 presentó PCRsúbitoRCP avanzada paciente se recupera y permaneceestable.Diagnóstico: Hidroelectrolítico, NET, BloqueadoresH2Antibióticos: Penicilina G l' c/4 Ev..Fortun l' gr. c/8 hrs. Ev.Oxacilina l' gr. c/4 hrs. Ev.

: MV pasa en ACP. No crépitos.: R.C. rítmicos taquicárdicos.: Globuloso. RH (+). No doloroso.: Normal, sondas vesical.: AGA: PH: 7.45, HC03 26, PO = 78,

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 53

Sedación : Diazepán 0.2 - 0.5 mg/kg/hora

Relajación : BESILATO DE ATRACURIO0.6 mg/ kg/hora

0.3 -

Ventilación: Ventilador volumétrico SCHERIST.

I.C.T. : 6000 UIM

Discusión:El referirnos en el presente Reporte de Casosclínicos en la relación de los relajantes muscularesno despolarizando en la asistencia de los pacientesque lo requieren en especial los qu~ permanecenen Ventilación Mecánica debemos valorar suindicación y contraindicaciones como llevar unmonitoreo adecuado del mismo (1). .

Conocer su farmacología y farmacodinamica, sees más selectivo en las dosis de relajantes y evitar"variables" que son descritas con los relajantes (2).Como en uno de los casos la insuficiencia "Renal"y el probable rechazo del transplante renal se tieneque tener en cuenta, por la mayor parte derelajantes dependen de la excreción renal (4, 5, 7,8) que menor excreción renal porcentual tiene esatracurio menor del 5% en relación a los otros

relajantes No despolarizantes.Como órgano blanco que es el Hígado se tiene quetener en cuenta también que los relajantesmusculares en la Medicina Intensiva porque elúnico que no requiere metabolismo hepático es elBesilato de Atracurio lo cual se apoya enobservaciones clínicas y en análisisfarmacocinéticos, (9, 10).En los efectos cardiovasculares; la hipo tensión quese describe en el Besilato de Atracurio es rara,debido a la liberación de histamina, esta liberaciónpuede minimizarse si se administra el atracuriolentamente como ocurre cuando se indica eninfusión. (ll).Otro efecto cardiovascular de los No despolarizantesson las arritmias que no sucede con el Atracurio.

CUADRO NI! 1

VALORACION HEMODINAMICABESILATO DE ATRACURIO

INFUSION

CASO NI! 1 NI! 2

X OS X OS

PRESION SISTOLICA 5.25 15.60

PRESION DIASTOLICA 10.23 8.40

FUNCION CARDIACA 1.085 4.49

CUADRO NI!2

VALORACION HEMODINAMICABESILATO DE ATRACURIO

INFUSION

CASO NQ 1 NQ2X OS X OS

FRECUENCIA O ORESPIRATORIA

ACTAS PERUANAS54 DE ANESTESIOLOGIA

* VALORACION ELECTROMIOGRAFICAEl estado respiratorio no se altera con los relajantesNo despolarizantes, pero si al momento de retirarel relajante porque se correlaciona las Pruebas deFunción Muscular y una adecuada 'ventilación, perolas conclusiones a menudo son incompletas: Waltset al (12) concluyeron que la contracción es unabuena prueba o la de agotamiento como laefectuada en los presentes casos. porque secorrelaciona con una recuperación de la capacidadvital y de la ventilación voluntaria máxima. superioral 90% en voluntarios.En la discusión planteada se tiene que tener encuenta los problemas intrinsecos de cada paciente.como en el Inmunodeprimido y transplantadorenal, que recibió corticoides que conlleva a atrofiamuscular. que a pesar de ello no hay unasignificación por administración de Atracurio enel paciente, como en su estado hemodinámico basaldel pacienteEn paciente con Tétano. también se tieneproblemas intrínsecos como la inestabilidadcardiovascular que sigue siendo un problema enel tétano, con arritmias y paro cardíaco súbitofrecuente. (13, 14), pero el Belisato de atracuriono tuvo significación.

CONCLUSIONES:De la discusión efectuada, como de los casosobservados con Besilato de atracurio en losPacientes en UCI, en Ventilación Mecánica y condiagnóstico severos se desprende es un relajante.que cubre las expectativas. óptimas del MédicoAnestesiologo e Intensivista. desde todo punto devista Farmacocinético y Farmacodinámico. comoen su evolución a larga data, contribuyendo a nosumar sus efectos como los otros relajantes Nodespolarizantes manteniéndonos una estabilidad

cardiovascular. respiratoria y en las pruebaselectromiográficas normales. Siendo hoy por hoyuno de los más relajantes de primera elección

BIBLlOGRAFIAEVALUACION DE LA RELAJACION MUSCULAR

y HEMODINAMICACONBESILATO DE ATRACURlO EN INFUSION

A LARGO TIEMPO

l. Ali HH.. Saverese JJ. Lebowitz PW. et al1\vitch.tetanus and Irain - of - feur as indices ofrecbvery. from Anasthesiology 54: 194. 1981.

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CUADRO NQ3

VALORACION MUSCULARBESILATO DE ATRAMIO

INFUSION

CASO NQ 1 NQ2

* PRUEBA DEAGOTAMIENTO NORMAL NORMALMUSCULAR

DIAS DE 6 DIAS 36 DIASRELAJACION

U. t'.C.. L

12. Waltz LF., Levin N, Dillon JB: Ascesment ofrecovery from curare. JAMA 213: 1984, 1970.

13. Kerr J: Editorial Currents topics in tetanus.Intensives: Care Med 5: 195, 1979.

14. Trujillo MJ, Castillo A, España JV, Guevara P.Egañez N: Tetanus in the Adult: Intensive Careand Management experiencie with 233 cases.En la serie de Venezuela la causa más común

de muerte es el Paro Cardíaco Inesperado (noprecedido de arritmias).

SEDACION EN PACIENTES PEDIATRICOSCON PROPOFOL

RESUMEN:

Se reportan en el presente trabajo la sedación de02 pacientes pediátricos permanecer en la UCTIV.del Hospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen" IPSS.Caso 4: Dx. Fibrosis Quística, InsuficiencíaRespiratoria aguda, Ventilación de Mecáníca.Caso 5: Dx. Epiglotitis intubación: traquealOxigenoterapia.El estrés en la UCTIV, en cualquier paciente esvital controlar este factor, porque interfiere en larecuperación y terapia que se le indica al paciente.Más aún en los pacientes pediátricos.Por lo que es importante entender en el paciente;su miedo, ansiedad, depresión, dolor, molestias,agotamiento. Controlando lo antes mencionado,logramos dos objetivos:PARA EL PACIENTE. - Facilita el descanso

- Sensación de Bienestar- Recuperación placentera- Intubación traqueal- Ventilación mecánica- Curación de heridas- Evaluación Clínica

Con el presente reporte conseguimos los objetivostrazados, sin alteraciones significativascardiopulmonares, como el control adecuado delestrés Psicológico para el paciente y la familia.INTRODUCCIONMuchos niños están aterrorizados en la sala deCuidados Intensivos. Están despiertos o sedespiertan en un lugar extraño y con personasdesconocidas, es posible que estén desorientadospor los efectos de la Hipoxia, Hipercarbia, o etc.Algunos niños pueden tener pesadillas, desarrollarenuresis o experimentar problemas decomportamiento, después de permanecer en la UCI.Las medidas tomadas para calmar y consolar alniño puede reducir la incidencia de estas secuelasy ayudar al control de la recuperación.

PARA EL MEDICO :

=:~UOTEGaACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA 55

Un niño agitado no volverá a su estado psicológicobasal tan rápido como el niño calmado. El aumentode catecolaminas puede traducirse en una escasacirculación sanguínea y aumentar el shunt.Un niño que llora revierte fácilmente un shuntintracardíaco y se vuelve hipóxico. Confortar alniño con toallas calientes, mecerle y darle unjuguete familiar puede servir para tranquilizado.Debe intentarse que los niños se recuperen en unárea silenciosa de la sala de UCI. Algunasinstituciones permiten que los padres estén en lasala cuando la situación del niño es estable.En la sedación hay ciencia y arte. De la forma comoindique el Médico Intensivista se logrará losresultados óptimos deseados.Un fármaco que nos brinda la seguridad de unabuena sedación es el PROPOFOL en infusión o enbolos, aunque no es recomendable en niños dadoque su seguridad y su eficiencia no han sidodemostradas. Pero por nuestro mestizaje, lasreacciones adversas son mínimas: dependiendo delmonitoreo y la experiencia del médico en drogasanestésicas en UCI.

Con el PROPOFOL se logra los siguientes estados:Sedación, Analgesia y Anestesia en la UCI, con unarápida reversión de la misma.Caso NQ 4 : J.P.B. SS: 5504031 niña de 4 años

procedente de Lima con un peso de 9 Kg. el 02. 09.93, diagnóstico de MUCOVISIDOSIS,INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA,VENTILACION MECANICASíntomas y Signos Principales:

Polipneica, cianosis periférica, dedos enpalillo de tambor.Examen Físico:

Fc: 140 X' , PA: Sistólica 80 mmhg. FR; 35- 40 '. Polipneico, cianosis distal.Cabeza:

Faringe congestiva.Pulmones:

La MV pasa en ambos campos pulmonares,roncantes diseminados en ACP.C-V:

RC ritmicos, taquicárdicos.Abdomen:

RH (+), blando depresible no doloroso, hígadoa 3cm.del reborde costal. no esplenomegalia.Neurológico:

Normal.Laboratorio:

AGA: Hipoxemia severa, Acidosis respiratorio.Hemograma: Desviación izquierda, VS.45 mm.Glícemia; 144 mmol Creatinina; 0.96, Ig G; 3850,Ig M 290.

ACTAS PERUANAS

56 DE ANESTESIOLOGIA

Proteinograma electroforétíco:Disproteínemia moderada. proceso

degenerativo crónico.Electrolitos en sudor:

Na 131, Cl. 77.7Radiografia de tórax :Imágenes de BNN en campo pulmonar derecho.Evolución:

Favorable, sale de alta a piso a los 10 días desu ingreso a UCI, permaneció 6 días en ventilaciónmecánica. Modo A-C. Con sedación con Propofola razón de 1 mg/kg/hora durante.la asistenciaventilatoria.

TRATAMIENTOHidroelectrolítico, NETAntibiótico: Fortun 500 mg/8h. EV.

Amikin 50 mg/12h. EV.Mucosalvan: 5cc/8h V.O.S.N.Pankreoflat : 2 tab V.O.S.N. c/24 h.Solumedrol : 5 mg. c/24 h EV.Diazepán : 26.6 mg /kg/día (só~o el primer día).PROPOFOL : Inicial 1.5 mg/kg/hora EV.

mantenimiento de 1 mg/kg/hora EV.por 5 días.

Caso NI! 5 : R.R.M. 3 años SS: 4403011 niño de

14 kg. de peso procedente de Lima.Ingresó el 11. 09. 93DIAGNOSTICO DE EPIGLOTITIS,INSUFICIENCIA RESPIRATORIAAGUDA,OXIGENOTERAPIA.

Síntomas y Signos Principales:Palidez, Cianocis Distal, Fiebre, Dolor de

garganta, Agitación, Polipnes, estridor inspiratorio.Examen Físico:

FC. 145 X. PA: Sistólica 90 mmgh, FR: 40 XPalidez, estridor inspiratorio, intubado, con víaperiférica transferido de Hospital Cayetano Heredia.Cabeza:Intubado con tubo sin cups". 4 Sheridan.Laringoscopia: Congestion - edema - epiglotico.Cuello:

No adenopatías.Pulmonares:

MV pasa en ACP; no crépticos ni subcréticos.C-VC:

RC taquicárdicos de buena intensidad, no soplos.Abdomen: .RH (+). no dolorosa no distensión.Neurológico:NormalLaboratorio:

AGA1 Hipoxemia moderada. Acidosis respiratoria.

Hemograma: Desviación izquierda. Glicemia;120mg.Creatinina :0.86, Electrolitos: Na. 140. K.: 4.5Radiografia de Torax :Campos pulmonares normales.Evolución: .

Paciente que llega a Emergencia Pedriática,intubado con severa dificutad respiratoria, agitadoes evaluado por Médico Pediatra y transferido a laUCTIV.Paciente agitado en el momento de cambiarlo de lacamilla a la cama, se retira el tubo traqueal.Paciente presenta cianosis severa, se le indicaPropofol 10mg y se procede a intubación deemergencia con tubo 4.5 sheridan. se fijaadecuadamente; paciente que a pesar de estar consu mamá no colabora con la sedación Propofol1mg/kg/hora E.V. Con bomba de infusión pacientetolera la intubación prermanece sedadoadecu,adamente, hasta retiro del tubo que ocurrióel día 15 de Setiembre, sin ningún incidente en talperíodo de sedación de 4 días.Tratamiento:Hidroelectrolítico (Dextroxa al 5% AD. NET: S. N.)Antibiótico: Claforan 500 mg. cada 6 horas EV.Oxigenoterapia : 0.30% a 0.24%Sedación: Popofol 1mg/kg/hora EV.Intubación : 10 mg EV. Stat.

CUADRO NI!1

PROPOFOLTOTAL DE INFUSION

mg/kg/h

TIEMPO

TOTAL INFUSION FRECUENCIADE INFUSION

HORASCaso 1 120 Horas 9 mg/kg/horaCaso 2 96 Horas 14 mg/kg/hora

CUADRO N9 2

SEDACIONESCALA DE RAMSAY

, CASO NI!. 1 4 - 6

CASO NI!.2 4 - 6

DISCUSION:

El objetivo fudamental en la Sala de CuidadosIntensivos es proporcionar un ambiente seguro (conla presencia de enfermeras expertas,monitorización apropiada y equipo de reapimación).Donde el paciente puede volver a su Homeostasiscon las terapias indicadas por el MédicoIntensivista. Con frecuencia los niños necesitanmás atención y observación debido a su anatomíay fisiología específica.Por lo antes mencionado, por el stress psicológicoy físico que tienen los pacientes pedriaticos nocomprenden loque sucede. Se reportan los primeroscasos de sedación con propofol (DIPRIVAN) enCuidados Intensivos en Pediatría (1, 2, 3).Asimismo para la sedación y para los que requierenintubación y ventilación Mecánica es un fármacoque brinda seguridad en tanto y en cuanto elMédico Intensivista se familiarice en sufármacocinética y fármacodinamia (4). El propofol(DIPRlVAN) no es recomendado por la compañiaque fabrica dicho producto, pero se describen yreportan casos de sedación en UCI co~ propofol(5). Pero se repotan casos en que sus efectos sonadversos y fatales (6). Aunque eso no significa queen todos puede suceder dichos defectos. Se describeinteracciones con la administración en conjuntodurante el tratamiento y sedación Ceftazidine(Fortum). Pero, en uno de los pacientes que recibirádicho antibiótico no se observó reacción adversa

alguna (7). La sedación y la respiración espontanea,se mantiene con propofol (DIPRlVAN) la cual puedeser en la UCI, o durante procedimientosradiológicos, en la cual los niños no colaboraadecuadamente (8). Se describe efectos sobre elsistema Neurologico (9), pero no se observa dichosefectos en la UCI, o en el Servicio de Pediatria alalta. La valoración de la sedación se efectúa con laescala de RAMSAY (10).

CONCLUSIONES:Con los Casos reportados, aunque no esconcluyente, logramos una sedación de calidad,con una respiración espontánea en los pacientesque asi lo ameriten por ser una droga Titulable,fácilmente con una bomba de infusión o equipo demicrogoteo .Es predecible su despertar en corto tiempo por sucorta vida media, lo cual facilita la sedación enprimera instancia y es breve, no alterandosignificativamente de su estado neurológico previo,más aún si requerimos profudizar y obteneranestesia el Propofol (DIPRIVAN) en la curación dealguna herida o procedimientio invasivo se obtiene

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fácilmente, es muy versátil y segura teniendo encuenta siempre el conocimiento integral de la drogapor lo que cubre las espectativas del MédicoIntensivista en las sedación del paciente agitado opara la agilización de algún procedimiento.

BIBLIOGRAFIA

SEDACION EN PACIENTES PEDIATRICOS CONPROPOFOL

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