GUIAS DE MANEJO

REVISADO POR APROBADO POR

NOMBRE Delia Rosa Herrera Hernández Paulo Andres Gutierrez

CARGO Bacterióloga Representante de la Dirección

FIRMA

FECHA Septiembre de 2010 Septiembre de 2010

D E L I A R O S A H E R R E R A H E R N Á N D E Z

B a c t e r i ó l o g a

B L A N C A L U Z S A L D A R R I A G A G A V I R I A

B a c t e r i ó l o g a

GUIAS DE MANEJO

- 1 -

INDICE

Justificación…………………………………………………………………………………… Objetivo general............................................................................................................... Objetivos específicos………………………………………………………………………… Atención a pacientes con exámenes del servicio de hospitalización y urgencias…… Atención a pacientes con exámenes del servicio de consulta externa………………… Procedimiento entrega de resultados……………………………………………………… Procedimiento entrega de resultados alterados………………………………………… Procedimiento limpieza y desinfección……………………………………………………… Adquisición de insumos………………………………………………………………………… Custodia de registros y resultados de los pacientes………………………………………… Procedimiento de referencia, transporte de muestras y contra referencia………………. La contra referencia……………………………………………………………………………… Disponibilidad de los medios de transporte…………………………………………………. Procedimiento servicio de domicilios………………………………………………………… Vigilancia epidemiológica………………………………………………………………………… Prestación de servicios en áreas geográficas de difícil acceso……………………………. Reserva de los documentos……………………………………………………………………… Registros asistenciales…………………………………………………………………………… Evaluación y seguimiento a riesgos…………………………………………………………… Procedimiento para la toma de muestras……………………………………………………… Descarte de residuos en el área de laboratorio………………………………………………… Protocolos mantenimiento de equipos………………………………………………………… Guías de reacción inmediata en caso de que suceda un evento adverso………………… Procedimiento inatención de usuarios…………………………………………………………… Manual de primeros auxilios……………………………………………………………………… Inducción bacteriólogo (a)…………………………………………………………………………. Inducción auxiliar de laboratorio…………………………………………………………………. Procedimiento auditoría interna……………………………………………………………………. Proceso de facturación para el laboratorio……………………………………………………… Tips en la realización de exámenes de laboratorio……………………………………………. Plan de contingencia para el servicio de laboratorio…………………………………………… Bibliografía……………………………………………………………………………………………

GUIAS DE MANEJO

- 2 -

JUSTIFICACION

El manual de Procesos y Procedimientos implementado a nivel del laboratorio de la E. S. E Hospital Santa Margarita surge ante la necesidad de establecer un orden en todos los procesos realizados en este servicio, con el fin de que cada una de las personas que laboran en él se ciñan a estos manuales y los cumplan, mejorando así el rendimiento y calidad en todos los procesos. La creación del Manual de Procesos y Procedimientos permite además mejor organización interna, seguimiento, evaluación y control sobre los diferentes procesos que se desarrollan al interior del Laboratorio Clínico.

GUIAS DE MANEJO

- 3 -

OBJETIVO GENERAL

Identificar los procesos y procedimientos en el área del laboratorio clínico de la E. S. E Hospital Santa Margarita de Copacabana y establecer un esquema que permita registrar cada uno de los pasos a seguir y a la vez facilitar el seguimiento, evaluación y control sobre los procesos.

GUIAS DE MANEJO

- 4 -

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Organizar y mantener la infraestructura operacional del laboratorio que permita atender en forma adecuada la demanda de la E. S. E Hospital Santa Margarita.

Unificar criterios y procedimientos de trabajo, en el área del laboratorio.

Mejorar la atención y prontitud en la atención del usuario.

Establecer un sistema de referencia interna y externa que permita al laboratorio

ofrecer un nivel óptimo de calidad. Organizar y mantener el funcionamiento del laboratorio de acuerdo con las normas

que se establecen sobre técnicas, procedimientos y funciones.

GUIAS DE MANEJO

- 5 -

ATENCION AL PACIENTE CON EXAMENES DELSERVICIO DE HOSPITALIZACION Y

URGENCIAS

Cuando un paciente en estos servicios requiere de exámenes de laboratorio, la auxiliar de enfermería se comunica con el laboratorio vía telefónica informando que exámenes se deben tomar y en que servicios; la auxiliar de laboratorio se desplaza al servicio y toma las muestras requeridas, o recibe las muestras que han recogido los usuarios, los trae al laboratorio con la respectiva orden. En el laboratorio se reciben las muestras con la respectiva orden del usuario, se marcan con el registro interno del laboratorio, nombre y apellido y sigla de los exámenes a realizar. Se procesan según el protocolo de cada examen. Cuando la bacterióloga termina de procesar el examen digita el resultado en el sistema e inmediatamente llama al servicio para informar al medico que ya puede consultar el resultado del usuario en el sistema, luego se devuelve la orden del usuario con la auxiliar de laboratorio al servicio donde se encuentra el usuario. En caso de daño del sistema y no se pueda visualizar los resultados el laboratorio imprime cada uno de los resultados de los exámenes y los envía con la respectiva orden al servicio que los requiere. Al recibir la orden de cada uno de los pacientes se inscribe en el registro interno de laboratorio anotando además la hora de recibo de la orden y al entregar los resultados la bacterióloga registra el tiempo que se demoró en el procesamiento del examen; esto con el fin de obtener datos estadísticos y así poder medir la oportunidad en la entrega de resultados prioritarios. Se implementa formato de reporte para avance en la entrega de resultados prioritarios que incluye los siguientes datos: fecha, nombre y apellidos del paciente, medico y/o enfermera que requiere el resultado, resultado preliminar del o de los exámenes a reportar, hora en que se reporta y firma del bacteriólogo responsable, resultado final de los exámenes, hora y responsable del reporte final. Nota: Se considera examen prioritario los exámenes de los pacientes atendidos por el servicio de urgencias, hospitalización y consulta externa que el médico requiera urgentemente.

GUIAS DE MANEJO

- 6 -

En algunas ocasiones la auxiliar de enfermería toma las muestras en estos servicios y los entrega en el laboratorio con su respectiva orden. En estos servicios se encuentra el material necesario para la toma de la muestra a saber (esto ocurre cuando las auxiliares de laboratorio se encuentran en toma de muestras a consulta externa de 7 a 10 am o cuando la auxiliar de enfermería va a colocar algún medicamento o suero al paciente y a la vez debe tomar muestras de laboratorio).

TOMA DE MUESTRAS EN LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

En tubo de tapa morada (con anticoagulante) son: - Hemograma.

-Hemoglobina -Hematocrito -Sedimentación -Recuento de plaquetas. -Recuento de reticulocitos. -Hemoglobina glicosilada

En tubo de tapa roja (sin anticoagulante):

-Glicemia. -Urea. -Creatinina. -Colesterol total. -Colesterol HDL. -Triglicéridos. -Ácido úrico. -R. P. R. -Prueba de embarazo. -Transaminasas. -Bilirrubina. -Coombs. (directo-indirecto) -Hormonas: CPK y CPK – MB -Proteína C reactiva -Factor reumatoideo

GUIAS DE MANEJO

- 7 -

-Exámenes de vigilancia epidemiológica: hepatitis, dengue, rubeola, sarampión, parotiditis etc. -Troponina

En tubo tapa azul (con citrato de sodio): -TP -TPT Para hemoclasificaciones de los bebes se toman en tubo sin vacio porque solo se toma aproximadamente 1 cm. Para este examen se toma muestra de cordón umbilical (1cm). La facturación de los exámenes de laboratorio realizados a los usuarios en estos servicios se realiza en cada servicio. En el servicio de hospitalización las auxiliares de enfermería están autorizadas para tomar muestras de serologías y hemoclasificaciones durante los fines de semana y días festivos, ya que en estos días no se cuenta con el servicio de laboratorio. La auxiliar inmediatamente toma las muestras, debe guardarlas refrigeradas en la puerta de la nevera, al día siguiente la auxiliar de enfermería revisa que ordenes tiene y revisa que muestras encuentra guardadas en la nevera, para luego ser procesadas en el laboratorio. En cuanto a la toma de la muestra de la baciloscopia en jugo gástrico se procede de la siguiente manera: En primer lugar el paciente llega al laboratorio con la orden de baciloscopia en jugo gástrico para pedir instrucciones de cómo se realiza el examen, en el laboratorio se le dan las siguientes instrucciones: La última comida debe ser de 5 a 6 de la tarde y debe ser una comida liviana. El paciente se debe traer por el servicio de hospitalización de 7 p. m a 8 p. m de la noche para ser hospitalizado, inmediatamente ingresa a este servicio, la enfermera le suspende cualquier alimento ó líquido, al amanecer se le coloca la sonda nasogastrica y de 5:30 a.m. a 6:00 a.m. la enfermera procede a la toma de la primera muestra, preferiblemente con el paciente acostado y en reposo. Para la toma de las muestras 2 y 3 se procede de igual manera.

GUIAS DE MANEJO

- 8 -

El día que se va a realizar este examen, la auxiliar de laboratorio va al servicio de hospitalización en las horas de la tarde y provee del material requerido para dicho examen. Es así como la auxiliar de laboratorio lleva al servicio de hospitalización un frasco plástico marcado hasta 20cm y con 4cm de Trifosfato de Sodio al 10%, esta marca es con el fin de que la auxiliar de enfermería, llene el frasco con la muestra hasta la marca indicada. (20 cm) Luego de tomada la muestra en hospitalización, se lleva al laboratorio para ser procesada de la siguiente manera: Se centrifuga la totalidad de la muestra por un espacio de 10 minutos a 2.500 RPM, se descarta el sobrenadante y el sedimento se somete a 2 procesos:

1. Se hace un extendido del sedimento en una placa porta objetos, la cual es leída posteriormente por la bacterióloga.

2. Se siembre el sedimento en 2 tubos de Ogawa de la siguiente manera:

a. Se descontamina el sedimento con NAOH (hidróxido de Sodio al 4%) a 2 minutos. b. Se procede a sembrar este sedimento con un aplicador estéril en 2 tubos de

Ogawa y luego se envía al laboratorio departamento, donde son leídos.

GUIAS DE MANEJO

- 9 -

CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO PRUEBA

TIPO DE MUESTRA

REQUIERE AYUNO

CONDICIONES ESPECIALES

SI

NO

Ac. úrico en orina Orina de 24 horas

x Enviar volumen en 24 horas

Acido úrico

suero X

Acido valproico suero X No ingerir droga antes de la toma de la muestra

ACS Tiroglobulinicos

suero x

AG Prostatico Libre

suero x

Ag Febriles suero x

AgE Hepatitis B suero x

AgS Hepatitis B suero x

Albumina suero x

Albuminuria 24 h orina x No congelar, enviar volumen 24h

Aldosterona suero X Ayuno de 12 horas

ALT/GPT Transaminasa

suero x Suero sin hemolisis, no ejercicio previo

Amilasa suero x

ANAS suero x

ANCAS suero x

Anticoag. Lupico plasma x Plasma citratado y en tubo plástico

Anticuerpos S HEP B

suero x

GUIAS DE MANEJO

- 10 -

PRUEBA

TIPO DE MUESTRA

REQUIERE AYUNO

CONDICIONES ESPECIALES

SI

NO

Antiestreptolisinas suero x

Antigeno prostático

suero x No realizar masaje prostático, Biopsia, ecografia

AST/GOT Transaminasa

suero x Suero sin hemolisis. No ejercicio previo

BETA 2 Microglobulina

suero X

BHCG suero x

Bilirrubina Total y Directa

suero x

Proteger de la luz

CA 125 suero x

Calcio suero X

No hacer ejercicio previo a la realización del examen

carbamazepina suero

No ingerir la droga hasta la toma de la muestra

Cardiolipinas Ig G- Ig M

suero x Suero libre de hemolisis y lipemia

Células L.E suero x

Cloro suero x

Colesterol HDL suero X

Colesterol LDL suero X

Colesterol total suero X

Complemento C3-C4

suero X Suero libre de hemolisis y lipemia

Coombs directo Sangre total x No congelar, muestra libre de hemolisis

GUIAS DE MANEJO

- 11 -

PRUEBA

TIPO DE MUESTRA

REQUIERE AYUNO

CONDICIONES ESPECIALES

SI

NO

Coombs indirecto suero x Suero libre de hemolisis

Cortisol suero X Sangrar antes de ingerir la droga

CPK-MB suero x

CPK Total suero x No hacer ejercicio previo a la realización del examen

creatinina suero x

Deshidrogenasa suero x

Suero libre de hemolisis

ENAS suero X

Suero libre de hemolisis, lipemia e ictericia

Estradiol suero X

Fenitoina suero x

No ingerir la droga hasta el momento de la toma de la muestra

Fenobarbital suero X No ingerir la droga hasta el momento de la toma de la muestra

Ferritina suero x

Fibrinógeno plasma x Plasma citratado y en tubo plástico

Fosfatasa Alcalina

suero x

Separar/refrigerar inmediatamente

Fosforo suero x

Suero sin hemolisis

FSH suero x

FTA ABS; ACS Totales

Suero LCR

x Suero libre de hemolisis

Gamagutamilt GGT

Suero x

GUIAS DE MANEJO

- 12 -

PRUEBA

TIPO DE MUESTRA

REQUIERE AYUNO

CONDICIONES ESPECIALES

SI

NO

Glicemia suero X Separar/refrigerar inmediatamente

Hemoglobina A1C

X Muestra no hemolizada

Hepatitis A IgM suero x

Hepatitis B Ig M Core

suero x

Hepatitis C suero x

Hepatitis I Y II Ig G/ Ig M

suero x

HIV I y II ACS suero x

Enviar copia del consentimiento informado

Hormona de crecimiento

suero x

Completo reposo 30 min antes a la realización del examen

Ig A suero x

Suero libre de hemolisis y lipemia

Ig E suero x Suero libre de hemolisis y lipemia

Ig G suero X Suero libre de hemolisis y lipemia

LH suero X

Lípidos totales suero X

Litio suero x

Tomar la droga 12 horas antes de la toma de muestra

Magnesio suero x

PCR latex suero X Muestras no hemolizadas ni lipemicas

PCR cuantitativa suero x

Plaquetas recuento

Sangre con EDTA

x Muestra libre de coagulos

porfobilinogeno Orina Ocacional 24h

x Enviar protegido de la luz

Potasio suero x Suero sin de hemolisis, no ejercicio previo

GUIAS DE MANEJO

- 13 -

PRUEBA

TIPO DE MUESTRA

REQUIERE AYUNO

CONDICIONES ESPECIALES

SI

NO

Progesterona suero X

Prolactina

suero X Se requiere reposo de 20 min antes de la realización del examen

Proteínas totales suero x Preferible no colocar torniquete

proteinuria Orina de 24 horas

No congelar, enviar volumen 24 horas

Prueba de embarazo

Suero/orina x

RA test suero x

No recongelar, no hemolizadas ni lipemicas

reticulocitos sangre con EDTA

x

Rubeola Ig G- Ig M

suero x

Sarampión Ig G- Ig M

suero

x Enviar historia de vacunación del paciente

Serología VRDL

suero X

Sodio suero x

T3 libre suero x

T3 total

suero x

Testosterona libre suero X

Testosterona total suero x

Tiempo de sangría paciente x Procesamiento inmediato

Tiroglobulina suero x

Toxoplasma Ig G- Ig M

suero x

TP plasma x Refrigerado en tubo plastico, no hemolizada no lipemia

GUIAS DE MANEJO

- 14 -

PRUEBA

TIPO DE MUESTRA

REQUIERE AYUNO

CONDICIONES ESPECIALES

SI

NO

TPT plasma x Enviar refrigerado en tubo plástico, no hemolizada no lipemia

Triglicéridos suero X Ayuno de 12-14 horas, no ingerir alcohol 48 horas antes

TSH suero x

Urea suero x

Urea en orina Orina de 24 horas

Enviar volumen en 24 horas

Vitamina B 12 suero x

Proteger de la luz

Western Blot HIV confirmatoria

suero X

GUIAS DE MANEJO

- 15 -

ATENCION DEL PACIENTE CON EXAMENES DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

Es la atención directa del paciente que acaba de salir de su consulta médica (enviada por médicos del hospital o particulares) y nos llega directamente al laboratorio a pedir instrucciones para realizarse sus exámenes. En el laboratorio se encuentra una auxiliar de laboratorio y un funcionario de admisiones quien da las instrucciones acerca de los exámenes (si requieren ayuno o no, si requiere traer muestras y que muestras, al mismo tiempo le hace entrega de los recipientes si es el caso, le informa el horario de atención, el costo de los exámenes si es cuota moderadora, copago o si son con costo particular). Si el usuario se los va a realizar al día siguiente se le pude efectuar la factura y agendar para la realización de los exámenes. Si el paciente no se agendó ni tiene la factura realizada, cuando viene a solicitar el servicio, si trae las muestras o está en condiciones adecuadas para realizarse los exámenes, el vigilante al entrar a la institución entrega los fichos en el orden de llegada, luego pasa a la sala de espera de laboratorio donde según el orden del fichero (turno) el funcionario de admisiones le realiza la factura del examen para luego ser atendido en el laboratorio. En la sección de admisión de pacientes la bacterióloga y/o auxiliar de laboratorio inicia el procedimiento llamando personalmente al usuario por su nombre y apellidos completos, lo saluda y se verifica que la orden corresponda al paciente a atender con datos como: documento de identidad, teléfono, dirección, edad etc. Se revisa la orden (s) , la factura (s), el examen (s) requeridos por el médico, se marca cada factura con los colores de los tubos según la muestras a tomar (rojo-azul-morado). Rojo: química sanguínea, RPR, hormonas, HIV, exámenes de vigilancia etc. Morado: hemoglobina glicosilada, hematología, recuento de reticulocitos. Azul: pruebas de coagulación.

Se le pregunta si esta en ayuno para la toma de las muestras y si trajo las muestras requeridas se le pide que firme la factura (s) con nombre y documento de identidad, luego se hace pasar al paciente a la sección de toma de muestra (s) donde : se le saluda, la auxiliar que le atiende se le identifica con el nombre y el apellido , se le registra si trae muestras o si es para la toma de muestras se marca el tubo con el número de la factura, nombre y apellido del paciente y sigla del examen (s) requerido (con lapicero, no marcador).

GUIAS DE MANEJO

- 16 -

Siglas de los respectivos exámenes: Gli (glicemia),Ur (urea),Cre (creatinina),Ac U (acido úrico),Col (colesterol),TG (triglicéridos) BT (bilirrubina total),BD (bilirrubina directa),GOT (transaminasa got),GPT (transaminasa gpt),HDL,CH,(cuadro hematico),Sed (sedimentación),Plaq (plaquetas),Retic (reticulocitos) TP, TPT,URO (urocultivo), PIE (prueba inmunológica de embarazo), Hb (hemoglobina) HTO (hematocrito), RH ,Copro (coprologico), SO (sangre oculta), RPR (serología) BK (BACILOSCOPIAS), Cultivo, Az Red (azucares reductores),Gli ay,(glicemia ayunas) Gli 1h (glicemia 1 hora), Gli 2h (glicemia 2 hora),Gli 3h (glicemia 3 hora),Coombs I (coombs indirecto), Coombs D (coombs directo), HIV, Ag S HB, (antígeno superficial de la hepatitis B), TSH, T4 libre, T3, T4, Ag Prost (antígeno prostático), Hb Gli (hemoglobina glicosilada) FR (factor reumatoideo) PCR (proteína c reactiva), ANA (anticuerpos antinucleares) BHCG, Ionog (ionograma) , Fosf alc (fosfatasa alcalina) etc. En esta sección, mientras se le toman las muestras o se le reciben las muestras que trae el paciente, se le da información acerca de: el examen o los exámenes que se le van a realizar, consecuencias de esta toma de muestra, cuando y donde debe reclamar los resultados y con qué documento los puede reclamar, se le habla de deberes y derechos que tiene como usuario; si el paciente es de avanzada edad o tiene dificultades mentales la información se le suministra al acompañante si lo tiene. Además se entrega instructivo de complicaciones de toma de muestras. La auxiliar de laboratorio revisa el total de las facturas y anota las facturas de otros días en los registros diarios del laboratorio y en el formato de verificación de facturas, ya que estas no salen en dichos registros (si son de otros días) y así llevar un control que nos permita confirmar la realización de todos los exámenes ordenados por el médico. Luego cada muestra pasa al procedimiento requerido. Si el paciente no está en ayuno, no trajo las muestras requeridas, no trajo la orden, no, trajo documentos de identidad u otro motivo por el cual no se le pueda atender se le da instrucciones para la toma de muestras, se le da el recipiente necesario y estos pacientes no atendidos se registran en el formato de demanda insatisfecha.

GUIAS DE MANEJO

- 17 -

PROCEDIMIENTO ENTREGA DE RESULTADOS

La bacterióloga debe revisar al final del día factura por factura y reportar en el formato correspondiente el total de facturas y registrar las facturas que tienen exámenes pendientes. La líder del proceso hará la verificación del cierre de estas facturas, garantizando así a cada paciente la realización de todos sus exámenes antes de ser entregados. Los exámenes de laboratorio son entregados en el laboratorio por un funcionario de admisiones, auxiliar de laboratorio o bacterióloga en el horario de 1 pm a 4 pm.

Pacientes con exámenes particulares, remisiones o que requieren evaluación por especialista: El resultado del examen se le entrega personalmente al paciente que se realizó el examen, pero después de presentar la debida identificación; cédula, carné de la EPS o recibo de pago. El horario para entrega de estos resultados es de lunes a viernes de 1 a 4pm en el laboratorio. Si el paciente no puede reclamar el resultado de sus exámenes personalmente puede mandar a reclamar los resultados con otra persona pero ésta debe traer documento de identidad o comprobante de pago del paciente, al momento de la entrega del resultado la persona que recibe el resultado debe firmar el formato de entrega de resultados. Pacientes con exámenes de consulta externa: (ordenados por médicos del hospital):

Estos resultados son evaluados por el personal médico después de que el usuario pida una cita de revisión de exámenes en admisiones; el médico puede visualizar los resultados en el sistema, o el usuario los ha reclamado previamente. Pacientes con exámenes de programas: Los resultados de los pacientes que pertenecen a alguno de los programas que se llevan en el hospital (HTA, PN, PF, TBC, C Y D, ETS) son digitados en el sistema y pasan directamente a la historia del paciente; cuando el usuario tiene su control el médico los visualiza en el sistema. Proceso de entrega y revisión de citologías negativas: Toda citología negativa es

entregada a la usuaria, a la cual se le informa cual es su resultado y cuando debe realizar el control, si la citología ha salido con alguna patología, se llama a la usuaria para que reclame su resultado lo antes posible y pida cita de revisión. Se cuenta con buen sistema de custodia de los resultados bajo estrictas medidas de seguridad, solo se entrega los resultados al usuario o a la persona que autorice y después de

GUIAS DE MANEJO

- 18 -

presentar los documentos requeridos, además este debe firmar la planilla de entrega de exámenes. Procedimiento entrega de resultados de la Fundacion Medico Preventiva: Al finalizar el día la bacterióloga hace un listado de los pacientes que fueron atendidos por esta EPS y archiva este listado y los exámenes realizados en la carpeta de la FMP, algunos exámenes son remitidos al laboratorio de referencia (centrolab) por ser exámenes de segundo nivel, de igual manera cuando llega el resultado se archiva en la carpeta de la FMP. Diariamente se desplaza una auxiliar de enfermería de la FMP y recoge los exámenes que están archivados en la carpeta de FMP. Esta funcionaria lleva un control de los exámenes que le son entregados mediante el diligenciamiento del RIPS de Gestión de Laboratorio en el cual se anotan los siguientes datos: Numero del documento de identidad Nombre y apellidos del usuario Exámenes realizados Firma del funcionario responsable de la Fundación Medico Preventiva Firma de la auxiliar de laboratorio que entrega los resultados.

GUIAS DE MANEJO

- 19 -

PROCEDIMIENTO ENTREGA DE RESULTADOS ALTERADOS

-Las citologías positivas: Se reportan en el cuaderno de registro de citologías anormales, anotando todos los datos de la paciente como: nombre y apellidos completos, edad, teléfono, documento de identidad, EPS y domicilio, Se llama telefónicamente a la usuaria en dos oportunidades; primera llamada para informarle que su resultado ha llegado y debe reclamarlo en el laboratorio para que sea revisado lo más pronto posible y la segunda llamada es para asegurarse que a continuado con el tratamiento. El reporte de estas dos llamadas queda consignado en el cuaderno de registro de citologías anormales. -HIV positivos y enfermedades de vigilancia epidemiológica: Se reporta en cuaderno de registro diario según EPS (laboratorio departamental, comfenalco, centrolab) y en el cuaderno de exámenes patológicos. El laboratorio le entrega personalmente el resultado a la enfermera jefe responsable de vigilancia epidemiológica para reportar el caso y seguir procedimiento según protocolo de manejo. El laboratorio debe llamar al usuario para informarle la hora y el lugar de la cita de atención, a los ocho días el laboratorio debe hacer una segunda llamada para confirmar si el paciente recibió la atención requerida y estas dos llamadas quedan registradas en el cuaderno de registro de exámenes patológicos. -Exámenes de consulta externa alterados: Se reporta en el cuaderno de exámenes

patológicos y se llama al paciente para que reclame su resultado lo mas pronto posible y lo haga revisar por el médico que le ordeno el examen o por el médico de urgencias. El laboratorio hace una segunda llamada para confirmar si el paciente recibió la atención requerida, estas dos llamadas quedan registradas en el cuaderno de registro de exámenes patológicos. Si el paciente no puede reclamar el resultado de sus exámenes personalmente puede mandar a reclamar los resultados con otra persona pero ésta debe traer documento de identidad o comprobante de pago del paciente, al momento de la entrega del resultado la persona que recibe el resultado debe firmar el formato de entrega de resultados.

GUIAS DE MANEJO

- 20 -

PROCESO DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DE EQUIPOS

En el área de procedimientos: la auxiliar de laboratorio limpia cada área con agua y jabón y luego se desinfecta con cautercide (dilución 10 lt de agua corriente por 150 ml del producto concentrado) En el área de oficina se limpia también con cautercide (dilución 10 lt de agua corriente por 150 ml del producto concentrado) En caso de derrame de líquidos contaminados primero se inactiva con cuatercide (dilución 500 ml de agua corriente por 500 ml de producto concentrado por espacio de media hora), luego se procede a limpiar con agua y jabón y luego se desinfecta con cuatercide (dilución 10 lt de agua corriente por 150 ml del producto concentrado).

GUIAS DE MANEJO

- 21 -

ADQUISICION DE INSUMOS DE LABORATORIO

El pedido de los reactivos lo hace el laboratorio y se entrega al Químico Farmacéutico o personal de la farmacia. Cada Bacterióloga revisa la sección donde se encuentra en ese momento y hace una lista de los reactivos que le hacen falta, esto se consigna en el cuaderno de pedidos con firma del bacteriólogo y fecha en que lo realiza. Este cuaderno se le entrega a la auxiliar de laboratorio la cual se encarga de realizar el pedido a través del sistema. Semanalmente los miércoles a las 4pm, el pedido se grava en el sistema y al mismo tiempo se imprime para entregárselo al Químico farmacéutico o al personal que labora en la farmacia (pedido interno) Cada mes se hace este mismo pedido pero es para comprar los insumos necesarios para el próximo mes de igual forma se realiza en e l registro de pedidos y este se le entrega al químico farmacéutico quien debe diligenciar la consecución de estos. El pedido de los reactivos necesarios para el funcionamiento de los equipos de hematología y química que se encuentran en comodato lo hace la bacterióloga encargada de la sección directamente al encargado de Wiener Lab. El Químico farmacéutico tiene un stock de todos los reactivos que se necesitan en el laboratorio. En los pedidos se consigna muy claramente el código de cada reactivo, la cantidad requerida y la casa productora; éstos reactivos deben poseer fechas de vencimiento amplias y registro invima. Los reactivos se almacenan según las condiciones de almacenamiento que requiere cada producto esto es a temperatura ambiente o en refrigeración. Cuando los reactivos y materiales se reciben en el laboratorio también se garantizan las condiciones que requiere cada producto (a temperatura ambiente o refrigeración). Cada Bacterióloga y auxiliar de laboratorio está constantemente revisando la fecha de vencimiento de cada producto, además están pendientes de cualquier cambio en ellos. En el formato de control sobre el almacenamiento y preservación de material medico quirúrgico servicio ayudas diagnosticas, se registra nombre del insumo, marca, presentación comercial, lote, fecha de vencimiento, vida útil, condiciones de almacenamiento, registro invima y se registran los cambios que se van presentando diariamente.

GUIAS DE MANEJO

- 22 -

El Químico farmacéutico al hacer las cotizaciones de los productos a comprar debe verificar y exigir que estos tengan registro INVIMA.

CUSTODIA DE REGISTROS Y RESULTADOS DE LOS PACIENTES

GUIAS DE MANEJO

- 23 -

Todos los libros de registro diario y papelería de reporte de resultados es de uso estricto del personal de laboratorio, los registros son guardados en carpetas en un lugar seguro que garanticen al paciente la privacidad de su resultado. Todo reporte y emisión de los resultados deben ser sometidos a varias revisiones antes de salir del laboratorio, de igual manera los resultados deben ser entregados a cada paciente luego de presentar su identificación ya sea su cédula, carné de la EPS o recibo de caja; no se entrega ningún resultado de laboratorio a cualquier persona, a no ser que este autorizado por la persona dueña del examen y tampoco se da reporte por vía telefónica . La persona que viene a reclamar los resultados debe diligenciar el formato constancia de entrega de resultados de laboratorio donde se firma y se coloca el documento de identidad; si reclama el resultado de otra persona debe colocar el nombre y el documento de la persona a quien le reclama . Además todos los resultados quedan consignados en el sistema y pueden ser consultados por el medico con el respectivo documento de identificación. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA, TRANSPORTE DE MUESTRAS Y CONTRARREFERENCIA

GUIAS DE MANEJO

- 24 -

Nuestro laboratorio hace remisión de exámenes a varios laboratorios como son: LABORATORIO CENTROLAB: Este laboratorio nos procesa todos los exámenes de segundo nivel que nuestro laboratorio no realiza, como son: Todas las hormonas, fosfatasa ácida y alcalina, ionogramas, amilasas, antibiogramas, pruebas de coagulación, antígeno superficial de Hepatitis B.etc. LABORATORIO DEPARTAMENTAL DE SALUD PÚBLICA: Se remite todos los exámenes de vigilancia epidemiológica (Dengue, Rubéola, Sarampión), cultivos para Micobacterias, los controles de calidad de placas y sueros para sífilis. LABORATORIO CITOLOGIA – PATOLOGIA (Dra. Constanza Díaz): Este laboratorio procesa todas las citologías excepto las del régimen subsidiado comfama. Se toma muestras los días martes y jueves en el horario de 8 am a 3 pm. Las citologías se realizan por medio de cita previa que se asignara cada 10 minutos en el servicio de admisiones. En el laboratorio se recibe la orden y la factura según cita previa de la paciente, en el orden de llegada se empieza a realizar la toma de las citologías. Éste examen lo toma la citotecnologa enviada por la Doctora Constanza Díaz. Ella trae todos los insumos necesarios para la realización de este examen; toma las muestras y las lleva al laboratorio para realizarles el procedimiento requerido y luego trae los resultados. Al finalizar la toma de las citologías la auxiliar y la citotecnologa revisa que las facturas coincidan con el listado de citologías facturadas, de igual forma cuando se trae los resultados se verifica que corresponda con las muestras tomadas. Las citologías de las usuarias del régimen subsidiado comfama se realizan los días martes y jueves en horario de 8am a 3 pm, Las citologías se realizan por medio de cita previa que se asignara cada 10 minutos en el servicio de admisiones y son tomadas por una auxiliar de laboratorio y/o citotecnologa; estas citologías son enviadas a Caprecam con quien se tienen contratadas para el procedimiento de coloración y lectura, esta entidad recibe las muestras y reporta los resultados a través de la mensajería del hospital. -Todas las remisiones deben llevar la papelería debidamente diligenciada con sus respectivas fotocopias.

GUIAS DE MANEJO

- 25 -

- Fotocopia de carné de la EPS. - Fotocopia de la cédula. - Diligenciar el SIS 412 con el resumen de historia del paciente.

Las muestras que van a ser remitidas se marcan debidamente (código, nombre y apellidos completos, examen(s) a realizar, historia clínica y fecha). Se almacenan en nevera en congelación hasta ser remitidas.

La auxiliar de laboratorio prepara las muestras con su respectivo embalaje para ser remitidas y llevadas por la mensajería contratada por el hospital.

Al entregar las muestras a la mensajería la auxiliar revisa la temperatura de la nevera de remisión y la registra en la papelería correspondiente.

CONTRARREFERENCIA

GUIAS DE MANEJO

- 26 -

EL resultados de los exámenes que remitimos al laboratorio CENTROLAB, nos llega a través de la mensajería de dicho laboratorio o del internet. El resultado de los exámenes que se envían al Laboratorio Departamental de Salud Pública nos llega a través de la mensajería del hospital, éste pasa por cada laboratorio para recoger los resultados de los exámenes remitidos. Cuando se demoran los resultados de los exámenes o cuando se necesita un reporte urgente, contamos con comunicación permanente con cada laboratorio ya sea a través del teléfono, el fax, el internet o la mensajería. La remisión de los exámenes a los distintos laboratorios se hace a diario a través de la mensajería del hospital. La auxiliar de laboratorio se encarga de la remisión de los exámenes, revisa las muestras que se remiten y su respectiva documentación, antes de ser enviados. El resultado de los exámenes de las citologías remitidas a Caprecan son enviados atraves de la mensajería del hospital, en caso de demora o inconsistencia con algún resultado se llama a esta entidad y se solicita el resultado ya sea a través de la mensajería fax o teléfono. DISPONIBILIDAD DE LOS MEDIOS DE TRANSPORTE

GUIAS DE MANEJO

- 27 -

Cuando el examen es de carácter urgente y no da espera a la remisión correspondiente o en caso de que la mensajería no esté disponible, se le notifica a la administración para que autorice el viaje a los laboratorios de referencia; esto lo hace la auxiliar de laboratorio. PROCEDIMIENTO SERVICIO DE DOMICILIOS

GUIAS DE MANEJO

- 28 -

-El usuario que necesita el servicio debe consultar al laboratorio -En admisiones del laboratorio debe facturar los exámenes a realizar y cancelar el servicio del domicilio. -Luego firma la factura y se le avisa a la auxiliar disponible para preparar los materiales necesarios y desplazarse con el familiar del paciente el cual debe suministrar el transporte. -La auxiliar de laboratorio toma la muestra y/o recibe las muestras del paciente y las trae al laboratorio para su procesamiento.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

GUIAS DE MANEJO

- 29 -

Este programa esta a cargo del Laboratorio Departamental de Salud Pública, el cual evalúa la confiabilidad de los resultados emitidos por nuestro laboratorio mediante el envío de sueros para Sífilis y placas de Malaria, Tuberculosis, Leishmania, Gram (ETS) y Gram de líquidos estériles. Las instituciones participantes son evaluadas al final del periodo y deben tener una concordancia superior al 90% para poder obtener el resultado de idoneidad entregado por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. En la actualidad el laboratorio cuenta con un programa interno de vigilancia epidemiológica donde se hace seguimiento a las patologías de notificación obligatoria como: Rubéola, Sarampión, Dengue, Hepatitis, Varicela, etc. Se lleva un registro diario de Vigilancia epidemiológica que consta de:

- Fecha de envío del examen. - Nombres y apellidos completos del paciente. - Número de identificación. - Número de teléfono. - Nombre del examen. - Nombre de la EPS del paciente. - Reporte del resultado. - Fecha de entrega del resultado. - Nombre de la persona que realiza el examen (bacteriólogo (a) responsable)

Continuamente hay comunicación con la persona encargada de llevar la parte de Vigilancia Epidemiológica, (enfermera jefe), se le hace entrega de todos los resultados de los exámenes que se envían y así, ella poder realizar el seguimiento respectivo según protocolo de atención.

PRESTACION DE SERVICIOS EN AREAS GEOGRAFICAS DE DIFICIL ACCESO

GUIAS DE MANEJO

- 30 -

El hospital programa periódicamente brigadas de salud a las veredas que se encuentran alejadas del Municipio de Copacabana, llevando los servicios de:

- Consulta médica. - Consulta odontológica. - Toma de citología. - Vacunación.

A la vereda se desplaza un equipo interdisciplinario que suple todas las necesidades en salud a la cual no ha podido acceder la población de dicha vereda. La citotecnologa se desplaza a la vereda para la toma de citologías.

RESERVA DE LOS DOCUMENTOS

GUIAS DE MANEJO

- 31 -

Todos los datos de los pacientes son archivados en los registros diarios, además se encuentran digitados en el histórico del sistema Wiener lab implementado en nuestro laboratorio y al cual solo tienen acceso las bacteriólogas, los médicos y enfermera de programas para la revisión de exámenes. Este sistema posee claves de seguridad las cuales no permiten alterar o cambiar el resultado de los exámenes realizados. El laboratorio conserva un archivo de estos registros, los cuales son guardados por 5 años en un lugar seguro. Los datos de cada paciente son:

- Nombres y apellidos completos. - Teléfono. - Grupo poblacional. - Edad. - Número de identificación. - Examen que se va ha realizar. - Si es de diagnóstico o de control. - Dirección. - Médico que envía el examen. - EPS a la cual pertenece el paciente.

En el laboratorio solo circula el personal autorizado ya que el ingreso a este es restringido. A partir del año 2007 se empezó a digitar todos los resultados de los exámenes realizados en el sistema Xemco y a partir de septiembre 18 de 2008 se cambia el sistema Xemco por Wiener lab.

REGISTROS ASISTENCIALES

GUIAS DE MANEJO

- 32 -

Al entrar el paciente al laboratorio para la realización de los exámenes, se revisa la orden del médico y la correspondiente factura. Se le pide a la auxiliar del laboratorio que imprima los listados y registré las facturas de otros días en dichos listados y en el formato de verificación de facturas. Cada listado trae la siguiente información:

1. Número de la factura. 2. Documento de identidad del paciente.

3. Nombres y apellidos completos.

4. Edad.

5. Código del examen realizado.

6. Nombre del médico que ordena el examen.

7. Nombre de la EPS a que pertenece cada paciente.

Esta información se conserva por 5 años, garantizando la confidencialidad de los registros.

EVALUACION Y SEGUIMIENTO A RIESGOS

GUIAS DE MANEJO

- 33 -

a. Insumos: Se revisa constantemente que se cuente con el stock de los reactivos para asegurar una continua y eficiente prestación del servicio.

Cuando por cualquier circunstancia se retrasa el pedido de algún reactivo se informa al gerente para agilizar la llegada del reactivo al laboratorio, si se tiene en cuenta un accidente de derrame de algún reactivo, se cuenta con un stock de reserva de reactivos en la farmacia. Cuando el reactivo está presentando algún problema se llama directamente a la casa comercial que fabrica el reactivo para que chequee este reactivo o nos lo cambie. La casa comercial nos brinda asesoría permanente sobre todos los reactivos que nos vende.

b. Referencia de muestras: Se revisa constantemente los cuadernos de remisión para mirar que no falte algún resultado y si es así, se llama telefónicamente o se envía por escrito al laboratorio, para preguntar que pasó y pedir el favor de enviarlo a la mayor brevedad.

Hay casos especiales en los cuales algún paciente necesita un examen de remisión urgente, inmediatamente se llama al laboratorio de referencia y se pide el favor de que nos pasen el resultado del examen por fax. En algunas ocasiones el paciente pierde su examen y viene al laboratorio a pedir un duplicado, de igual forma se llama al laboratorio que nos procesa el examen para que nos envié nuevamente un duplicado de dicho examen. Si en el transcurso del viaje hacia Medellín hay un retraso en la llegada de las muestras por algún motivo, un accidente del mensajero, un daño del medio de transporte, etc. se llama a cada paciente para avisarle que su resultado se retrasará un poco más de lo acordado.

c. Control de calidad: Se revisan los controles constantemente, si los controles externos han llegado o si hay demora en recibir dichos resultados llamamos a los laboratorios de referencia para que se nos informe que pasó en la entrega de estos.

GUIAS DE MANEJO

- 34 -

Cuando llega el control de calidad externo al laboratorio, se evalúa analito por analito y se mira si coinciden los resultados enviados por PREVECAL y/o NOVALAB Si por algún motivo no coincide el reporte de alguno de los analitos, se envía una carta al programa de control y calidad externo, solicitando la corrección en los resultados que se nos envió. Cuando se hace cambio de un reactivo de otra casa comercial y se tiene problemas al montar la técnica, se pide asesoría a la casa comercial, para estandarizar esta técnica en nuestro laboratorio. En algunas ocasiones las técnicas que montamos de rutina nos presentan problemas de calibración, nosotros calibramos de nuevo e intentamos corregir el problema. Cuando una técnica no se corrige, se llama inmediatamente a la casa comercial, para pedir asesoría, en muchas ocasiones el asesor asignado a nuestro laboratorio se desplaza personalmente al laboratorio y monta con nosotros la técnica que esté presentando problemas.

d. Mantenimiento preventivo: Se realiza 2 veces en el año y la entidad que realiza este mantenimiento, posee una programación con las fechas indicadas para efectuarlo.

Los equipos en algunas ocasiones presentan problemas, inmediatamente se llama a la entidad que nos hizo el mantenimiento, estos se desplazan al laboratorio y corrigen el daño. Mantenemos comunicación continua con la entidad encargada de mantenimiento de los equipos. Si el equipo debe salir del laboratorio ya que el daño requiera que este sea llevado a la entidad prestadora del servicio, nosotros mantenemos otros equipos de apoyo en buen estado que nos permiten seguir prestando nuestros servicios normalmente. En algunas ocasiones la entidad que nos hace el mantenimiento nos facilita un equipo en buenas condiciones, mientras se repara el nuestro. El mantenimiento de los equipos en comodato (orinas química y hematología) la casa comercial se encarga de dicho mantenimiento a través de un cronograma de mantenimiento anual.

GUIAS DE MANEJO

- 35 -

e. Otros: Riesgo en cuanto a manipulación de muestras potencialmente infectantes en el

laboratorio.

Cuando se tiene un accidente por el derrame de una muestra y no tenemos puestos los implementos indicados para nuestra protección. También hay riesgo para nuestra salud cuando se manejan los reactivos que necesitamos para las técnicas de manera incorrecta, como pipetear con la boca, no usar bata, no usar gafas protectoras, no usar guantes, etc.

GUIAS DE MANEJO

- 36 -

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS

Preparación del paciente

Cuando el paciente se acerca al laboratorio a solicitar un servicio o instrucciones para la realización de un examen:

1. Se mira la orden. 2. Se da instrucciones al paciente sobre cada uno de los exámenes que contiene la

orden; si tiene citoquímico de orina o urocultivo se le dan las instrucciones (hombre – mujer) de cómo recoger la muestra y el envase, también se le indica el horario de recoger la muestra.

3. Si tiene coprológico se le indica que cantidad de materia fecal recoge, se le da el

envase y se dice el horario de recibir la muestra.

4. Si tiene baciloscopia se le indica como debe recoger la muestra, se le da el envase y el horario de recibir la muestra.

5. Si tiene exámenes de sangre, se le indica si necesita ayuno o no, también se le

informa si tiene curva, el tiempo que debe permanecer en el laboratorio para las distintas tomas de muestra.

6. Si tiene cualquier otro examen que se tome la muestra en el laboratorio, se le dan las

instrucciones para la toma de la muestra y el horario en que se toma la muestra.

7. También se le informa a los pacientes los documentos que deben traer, el costo de los exámenes, tiempo de entrega de resultados.

GUIAS DE MANEJO

- 37 -

DESCARTE DE RESIDUOS EN EL AREA DEL LABORATORIO

1. Después de centrifugar los tubos que contienen la sangre, los coágulos son depositados en un recipiente de pared dura con una dilución de cuatercide (500 ml agua corriente por 500 ml del producto concentrado) durante media hora, luego se descarta en bolsa roja

2. Las orinas después de ser centrifugadas por espacio de 10 minutos se decantan en un recipiente de pared dura, con una dilución de cuatercide (500 ml del agua corriente por 500 ml del producto concentrado) por espacio de media hora y se descarta por el drenaje.

3. El directo de los flujos vaginales se descarta en un recipiente de pared dura, con una dilución de cuatercide (500 ml de agua corriente por 500 ml del producto concentrado) por espacio de media hora y se descarta por el drenaje.

4. Los coprologicos se depositan en bolsa roja.

5. Los recipientes que contienen las muestras de baciloscopias se depositan en la bolsa roja.

6. Los aplicadores con algodón, los citocepillos, y los espéculos utilizados en el directo y gran de flujos vaginales y citologías son descartados en la bolsa roja.

7. El resto de colorante de fucsina y alcohol acido empleado en la coloración de baciloscopias se debe descartar primero en un recipiente (no votar por la poseta) y luego se lava la placa. El recipiente que contiene el resto de colorante se debe descartar en la bolsa roja.

GUIAS DE MANEJO

- 38 -

PROTOCOLOS MANTENIMIENTO DE EQUIPOS

Condiciones técnicas de calidad El laboratorio cuenta con todos los equipos indispensables para la realización de las diferentes pruebas, cada uno de los equipos son equilibrados por personal calificado garantizando así la confiabilidad en los resultados. Programa de revisiones periódicas de carácter preventivo, calibración y mantenimiento correctivo Todos los equipos de laboratorio reciben un mantenimiento y calibración dos veces en el año, la cual se encuentra a cargo de Medenlab (centro de mantenimiento). Ellos tienen a cargo el mantenimiento y calibración de los microscopios, centrífuga, microcentrífuga, el agitador, la cámara de bioseguridad para baciloscopias, los hornos, las pipetas automaticas, baños María, etc. Cuando un equipo nos presenta algún problema en su funcionamiento nos comunicamos telefónicamente con Medenlab, para que ellos se desplacen al laboratorio y revisen el equipo que esta presentando problemas. En algunos casos los equipos deben ser llevados directamente a la sede de Medenlab, cuando requieren cambio de algún repuesto, todo esto con previa autorización de la administración. Cada equipo de laboratorio posee una hoja de funcionamiento debidamente diligenciada, este registro es llevado por la encargada del funcionamiento de los equipos biomédicos en el hospital. El mantenimiento de los equipos de química clínica y hematología esta a cargo de Wiener Lab. El mantenimiento del equipo de orina cobas U 411 analizador de química urinaria está a cargo de M y M Diagnostics.

GUIAS DE MANEJO

- 39 -

GUIAS DE REACCION INMEDIATA EN CASO DE QUE SUCEDA UN EVENTO ADVERSO

-Hemolisis: Se llama al paciente y se le explica lo ocurrido con su muestra, se le cita

para la nueva toma de muestra, se le recomienda a las auxiliares tener mayor cuidado al tomar la muestra. -El paciente que vuelve o llama al laboratorio para informar inconvenientes sucedidos en toma de muestra (hematoma, morados etc.): Se le recomienda colocarse hielo y luego compresas de agua caliente en el lugar de la punción o según gravedad consultar al medico. Al personal de laboratorio se le recomienda tener mayor cuidado al tomar la muestra. -Sangrado vaginal: Si la paciente sangra al momento de la toma la auxiliar debe

informarle al medico que se encuentra en urgencias para revisión de dicha paciente. Si la paciente vuelve o llama al laboratorio para informar su sangrado, se remite al servicio de urgencias para atención inmediata. Se recomienda a las auxiliares, el cuidado en la toma de dicho examen y la explicación adecuada de las posibles consecuencias de dicha toma. -Olvido: Se debe llamar siempre al paciente para repetición del examen que se dejo de realizar y explicación de lo sucedido con su muestra. Se recomienda revisar muy bien la factura con los exámenes ordenados al paciente teniendo en cuenta no olvidar tomar alguno de ellos. No descartar las muestras antes de su procesamiento. -Desmayo o mareo: Se remite al paciente al servicio de urgencias para ser revisado por el medico. -Errores en transcripción de exámenes: Se verifica donde ocurrió el error y se corrige

explicándole al paciente lo sucedido. Se recomienda ser más cuidadosos en la transcripción de exámenes. -Equivocación en diagnostico: Se recomienda al personal profesional leer los

protocolos y tener mayor cuidado al realizar las pruebas. -Falta de insumos: En caso que la farmacia no provea los insumos necesarios para la realización de alguna de las pruebas, como acción inmediata se remiten estos exámenes al laboratorio de referencia.

GUIAS DE MANEJO

- 40 -

PROCEDIMIENTO INATENCION DE USUARIOS DEMANDA NO ATENDIDA

GUIAS DE MANEJO

- 41 -

Cuando a un usuario no se le puede prestar el servicio de laboratorio. Se deja de atender un usuario cuando: -En la orden tiene exámenes de sangre y el paciente no viene en ayunas porque no sabía que era en ayunas, el médico no le dijo que clase de exámenes tenia y que eran en ayunas o porque olvido venir en ayunas. -No trajo la muestra de orina, materia fecal, baciloscopia, porque no sabía que tenía esos exámenes o no tenia envase para recoger la muestra. -Porque no trajo la orden de los exámenes. -Porque no trae fotocopias de los documentos y los requiere. (Remisión al laboratorio departamental). -Cuando tiene exámenes vaginales como citologías o flujo vaginal y la usuaria esta con el periodo menstrual. -Porque la muestra es insuficiente. -Porque la muestra está contaminada. -Porque el recipiente no está en las condiciones requeridas. -Por ayuno prolongado. -Por embriaguez. -Por falta de insumos. -Por daño en equipos.

MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS

GUIAS DE MANEJO

- 42 -

Introducción

El término accidente de trabajo debería ser sustituido por el de lesión orgánica, donde los accidentes físicos y químicos pueden provocarlos, esto para evitar las connotaciones de azar y hecho inesperado, ya que estas lesiones en general no son causales y pueden estudiarse en términos epidemiológicos, de estructura casual y enfocar las estrategias de control y prevención. Se ha demostrado que los accidentes en nuestras áreas de trabajo son situaciones prevenibles en la casi totalidad de los casos. Por esta razón se ha recomendado que se incorporen en los programas de salud ocupacional. “Es mejor prevenir que curar” es una frase que se escucha con bastante frecuencia. En lo que se refiere a las lesiones orgánicas o “accidentes” es aun más cierta afirmación y casi siempre la prevención es bastante simple. Muchas vidas humanas se han perdido ya que a muchas personas se les han agravado sus lesiones e intensificado su dolor, por el desconocimiento de sencillas pero muy valiosas medidas de primeros auxilios. En el laboratorio se manipulan y procesan muestras que potencialmente contienen microorganismos o agentes infecciosos, capaces de producir enfermedades serias, por lo tanto es necesario tener en cuenta ciertas normas o reglas generales para la manipulación y el procedimiento de dichas muestras.

PRECAUCIONES PERSONALES

GUIAS DE MANEJO

- 43 -

1. Use blusa de laboratorio con manga larga, por ningún motivo está permitido el trabajo sin delantal apropiado.

2. Use guantes antes de cada procedimiento.

3. No coma, no fume en el laboratorio, pues puede por ello contaminarse y adquirir una

enfermedad.

4. Si por cualquier circunstancia ingiere material infectante o se corta, notifíquelo a su jefe inmediato.

5. En caso de derramarse una muestra con material potencialmente infectante, anúncielo

a los demás compañeros, los objetos contaminados deberán cubrirse con un desinfectante, el cual debe dejarse actuar un tiempo determinado antes de limpiarlo.

6. Lávese las manos cuidadosamente antes de dejar el laboratorio.

ACCIDENTES QUE PUEDEN PRESENTARSE EN EL LABORATORIO Y COMO MANEJARLOS

GUIAS DE MANEJO

- 44 -

Heridas causadas con implementos de trabajo como: Agujas, láminas, laminillas, etc. Se debe apretar el sitio de la herida para tratar de sacar un poco de sangre.

Lavar la herida con abundante agua y jabón (hipoclorito).

Cubra la herida con un apósito limpio.

Reporte su accidente de trabajo a su jefe inmediato.

Accidentes en los ojos: Es una lesión sumamente molesta y puede ser muy grave. Accidente por sustancias químicas.

Lave con bastante agua y por lo menos durante 15 minutos el ojo afectado. Como el lesionado tiende a cerrar los párpados manténgaselos abiertos con los

dedos, firme, pero suavemente para poder retirar la sustancia. Incline la cabeza de forma que el ojo afectado quede en posición baja, para que el

líquido no se dirija al otro lado de la cara. Si no se dispone de de agua corriente inmediatamente, la persona debe introducir la

cabeza a un recipiente con agua y abrir y cerrar los ojos en ella, a fin de disolver el líquido lo mas rápidamente posible.

Cubra el ojo y acuda a un centro asistencial prontamente.

Heridas en los ojos. Cubra el ojo lesionado con una gasa, sin apretar el ojo.

Acuda rápidamente a un centro asistencial.

GUIAS DE MANEJO

- 45 -

Cuerpos extraños en los ojos.

1. Se presenta irritación, lagrimeo, dolor, dificultad para ver.

2. Evitar que la persona se frote los ojos con la mano.

3. Si los cuerpos extraños son múltiples como: arena, polvo, etc. lave el ojo con abundante agua, igual que en un accidente por químicos, cubra ambos ojos y transporte el paciente al médico.

4. Si el cuerpo extraño es único, siente a la persona con la cabeza echada hacia atrás.

5. Pida al paciente que mire hacia arriba, mientras usted con su índice descienda el

párpado inferior para ver si el cuerpo extraño está debajo, si lo visualiza retírelo con la punta de un pañuelo limpio.

Intoxicaciones.

Los tóxicos pueden ingresar al organismo por varias vías: Ingeridos, a través de la piel (aplicados o inyectados) o inhalados (respirados). El éxito en la atención del intoxicado está dado por la rapidez con que retiremos el toxico del organismo y/o lo neutralicemos con antídotos. Tóxico ingerido. Si la persona esta despierta y no tiene contraindicación: provoque el vómito. Dé a beber agua tibia con sal (1 cucharada por vaso) 2 ó 3 veces y luego estimule la base de la lengua del intoxicado don el dedo o con un baja lenguas o algún elemento. Este procedimiento debe repetirse hasta que el contenido del vomito sea sólo agua y se pierda el olor a tóxico. No provoque el vómito en los siguientes casos.

GUIAS DE MANEJO

- 46 -

Si el toxico lleva de ingerido más de 30 minutos. En personas deprimidas, somnolientas, personas inconscientes y en niños menores de 1 año. Personas con quemaduras en la boca o intoxicación por ácidos y álcalis (límpido, diablo rojo), en este caso se procede a dar leche o agua en cantidad moderada para diluir la sustancia. Personas excitadas o convulsionadas. Tóxico en la piel

Retire las prendas contaminadas y lávelas. Lave intensamente con agua y jabón el cuerpo de la persona hasta que cese el olor a tóxico. Cuando la intoxicación es por ácidos o álcalis debe usar solo agua para retirar la sustancia. Tóxico inhalado. Ventile el lugar antes de ingresar por el intoxicado.

Retire el intoxicado a un lugar fresco y bien ventilado.

Abra la vía aérea limpie las secreciones de la boca.

Dé respiración artificial si es necesario.

Traslade el paciente a un hospital rápidamente.

Dolor de cuello, espalda y columna al adoptar posiciones incorrectas; la postura correcta debe convertirse en un hábito en nuestro trabajo diario.

GUIAS DE MANEJO

- 47 -

Ejercicios corporales que alivian la tensión corporal. Cuello: Relaje los hombros y lleve la cabeza hacia atrás, tan lejos como pueda durante 2

segundos; luego dirija la cabeza hacia adelante, de forma que la barbilla descanse sobre el pecho. Hombros: Gire los hombros hacia adelante, alternativamente, con los brazos caídos a lo

largo del cuerpo. Brazos y manos: Cierre los puños, llévelos hacia los hombros y flexione el bíceps. Enlace alternativamente las manos entrelazando los dedos y trate de separarlas sin romper la unión. Que hacer en caso de incendios Intervienen tres elementos: Material combustible, cualquier sustancia que arda, calor. Hay varios tipos de incendios: Clase A: El fuego se propaga a sólidos, madera, papel, plástico. Se emplea extinguidor

verde. Clase B: Se incendian líquidos inflamables, gasolina, pintura. Se emplea extinguidor rojo. Clase C: El fuego se propaga por electricidad, cajas eléctricas, redes, etc. Se emplea extinguidor azul. Clase D: El fuego se propaga por metales combustibles. Se emplea extinguidor amarillo. Causas más comunes:

Corto circuitos. Cigarrillos encendidos.

Acumulación de basuras.

Explosiones.

GUIAS DE MANEJO

- 48 -

Estufas y calentadores. Instalaciones eléctricas defectuosas.

Forma de combatirlos:

1. Por sofocación: Aislando el oxigeno del fuego, envolver con mantas, extinguir. 2. Por enfriamiento: Eliminando el fuego con agua, ejemplo:

El incendio tipo A: Se combaten con agua. El incendio tipo B: Se combaten con tierra, arenas, manta, cortina (sofocación)

Prevención:

No fumar, ni arrojar colillas encendidas.

Mantener equipos en buenas condiciones.

No emplear sustancias inflamables. Quemaduras: Hay varios tipos:

Térmicas por productos químicos, radiación, fricción, electricidad; afectan toda la capa de la piel, especialmente la dermis, hay edema, se pierden electrolitos y proteínas. Como actuar:

1. Eliminar la causa. Fuego: No deje correr la persona, apague con una manta gruesa y como último recurso utilice o tierra.

GUIAS DE MANEJO

- 49 -

Químicos: (Ácidos – Álcalis): Lave con agua abundante y a chorro durante 15 minutos.

Líquidos calientes: Retire inmediatamente la ropa y echarle agua fría abundante.

Derivados de petróleo (gasolina, petróleo): Lave con agua y jabón. Sol: Lleve a la sombra.

Electricidad: Cortar la corriente eléctrica (desenchufe, apague breques) o utilice palos

secos o varillas plásticas para retirar los cables de energía. El auxiliador debe siempre aislarse de la electricidad y luego hacerlo con el paciente; nunca utilice agua. Verificar signos vitales: Si la quemadura es por electricidad verifique que la persona no

tenga paro cardiaco. Calme el dolor: Enfriando la quemadura con abundante agua mínimo por un cuarto de hora.

Cubra la quemadura con gasa o sábanas limpias para evitar la infección. Hidrate: Dele a beber suero oral a la persona, evite la deshidratación.

Precauciones:

Si la quemadura fue en miembros superiores o inferiores eleve estos para evitar la hinchazón.

No retire ropas que estén pegadas a la piel (corte alrededor).

No aplique cremas, aceites, petróleo, café, etc.

No reviente ampollas.

INDUCCION BACTERIOLOGO(A)

GUIAS DE MANEJO

- 50 -

INTRODUCCION:

La misión fundamental de las ciencias de laboratorio clínico es proporcionar información que contribuya a la prevención, el diagnostico, pronostico y seguimiento de las enfermedades; dicha información proviene de los resultados, de la medición de magnitudes biológicas con interés clínico. Para poder conseguir este fin es necesario contar con una bacterióloga capacitada en todos los procesos de nuestro laboratorio que le permitan una correcta interpretación de los resultados. En esta inducción se pretende dar a conocer todos los protocolos por los cuales se guía nuestro laboratorio para realizar los diferentes procesos y se centra básicamente en tres grupos temáticos: -Admisiones: (fase pre- analítica) -Análisis de las muestras: (fase analítica) -Emisión de resultados: (fase post-analítica) PROCESO DE INDUCCION

1. En la sección de admisiones: (fase pre-analítica) la bacterióloga debe tener en

GUIAS DE MANEJO

- 51 -

cuenta los siguientes requisitos al recibir al usuario: -Saludar amablemente al usuario.

-Recibir la orden con la factura debidamente diligenciada.

-Hacer firmar la factura con el nombre, apellidos y documento de identidad.

-Hacer pasar al usuario a la sección de toma de muestra.

2. En el análisis de las muestras: (fase analítica) Es lo clásicamente definido como laboratorio clínico y se centra nuestro quehacer diario como bacteriólogos. En esta fase se deben hacer los controles del trabajo realizado mediante procedimientos específicos de control de muestras (controles internos). el concepto de garantía de calidad incluye también la necesidad de mecanismos para atrapar los errores y mantener en la máxima medida posible, un control automático de las anomalías previsibles. Este análisis de las muestras se hace de acuerdo a varias secciones que ya están establecidas en nuestro laboratorio así: SECCION HEMATOLOGIA En esta sección se cuenta con un equipo semiautomatizado; Counter 19cp. La bacterióloga que se encuentra en esta sección debe prender el equipo y hacerle El mantenimiento de rutina: -Chequeo de fondo (el valor de las plaquetas debe ser menor o igual a 10)

-Star up -Correr controles internos diariamente nivel bajo, normal y alto, verificando que entren en los rangos establecidos y registrarlos en la hoja de seguimiento a la calibración del equipo (FADX 13), debe anotar la conformidad o no conformidad del dato, si el dato es no conforme, debe especificar los correctivos que se toman. Se deben correr controles externos (novalab), cada mes se envían los resultados en Las fechas establecidas y se analizan los resultados cuando son reportados por

GUIAS DE MANEJO

- 52 -

Novalab y así evaluar el funcionamiento del equipo. Cada que llega un resultado se Evalúa cada uno de los parámetros, si alguno no entra dentro de los rangos Establecidos se toman las medidas correctivas como; calibración del equipo, Revisión de controles internos, revisión de reactivos o se llama al ingeniero asesor De la casa comercial. Este análisis se reporta en la carpeta de controles de calidad Externo. A demás se realiza control de calidad externo en placas de malaria y leishmaniosis. Que realiza el laboratorio departamental. Se analizan los resultados reportados y Se toman las medidas necesarias en caso de no concordancia. -Procesar las muestras del día. -Evaluar la coloración de las placas de hematología y reportarlo en la hoja de control de coloraciones (FADX16). -Al finalizar la jornada lavar (con solución E-Z cleanser). -Apagar el equipo. -La bacterióloga que este en esta sección también hace lectura de placas para: Malaria, leishmania, eosinofilos en moco nasal y recuento de reticulocitos. -En esta sección también se realiza tiempo de coagulación, tiempo de sangría, Prueba del torniquete, prueba de ciclaje etc. SECCION QUIMICA CLINICA En esta sección se cuenta con un equipo automatizado: Metrolab 2300 plus. La Bacterióloga que se encuentra en esta sección debe hacerle el mantenimiento de Rutina al equipo: -Lavado de bomba (realizar 3 lavados) -Lavado de aguja -Purga de jeringa

GUIAS DE MANEJO

- 53 -

-Purga de lavador -Se deben correr controles internos diariamente (standatrol nivel 1 y 2), verificando que se cumplan las reglas de westgard. Registrar estos controles en la hoja de seguimiento a la calibración del equipo (FADX 27). Debe anotar la conformidad o no conformidad del dato, si el dato es no conforme, debe especificar los correctivos que se toman. Se deben montar controles de calidad externo (prevecal) cada mes, los resultados Son reportados el primer día del mes y luego se analizan los resultados Enviados por el programa evaluando la precisión en los resultados de nuestro Laboratorio; se evalúa cada uno de los analitos, en caso de que algún analito no entre En los rangos establecidos se toman medidas correctivas como: calibración de la Técnica, verificación de reactivos, reconstitución de controles, revisión de controles internos o se llama al ingeniero de casa comercial. etc. -Procesar las muestras del día -Al finalizar la jornada apagar el equipo. SECCION MICROBIOLOGIA En esta sección la bacterióloga realiza las siguientes pruebas según los protocolos establecidos: -Citoquimico de orina. -Coprologico. -Directo y gran de flujo vaginal. -Baciloscopias y cultivos. -Urocultivos. -Espermogramas.

GUIAS DE MANEJO

- 54 -

-Liquido cefalorraquídeo. -Gram de cualquier muestra. -Directo para hongos. -Coproscopico. -Coprograma. -Sangre oculta. -Azucares reductores. En esta sección se realizan controles internos a las siguientes pruebas: citoquimico, Coprologico, sangre oculta, PH, directo para hongos, baciloscopias, urocultivos. A demás se realiza control de calidad externo (Novalab) a uroanalis y parasitología. Cuando l lega el reporte del control externo se evalúa cada uno de los parámetros y se Toman las medidas preventivas cuando alguno no entra en el rango establecido. A demás se hace control de calidad externo a; placas de gram para gonococo, bacilos- copias, se analizan los resultados y en caso de no concordancia se toman las medidas correctivas necesarias. SECCION INMUNOLOGIA

En esta sección la bacterióloga realiza las siguientes pruebas según los protocolos establecidos: -Hemoclasificaciones -Serologías (RPR) -HIV (prueba presuntiva) -coombs directo e indirecto -Prueba de embarazo.

GUIAS DE MANEJO

- 55 -

Se realiza control de calidad interno a: antisueros y soluciones, RPR, HIV, PIE. Se Analizan los resultados y se toman las medidas necesarias en caso de que algún No de entre los rangos establecidos. Se realiza control de calidad externo a: RPR, se analizan los resultados y se toman Las medidas necesarias en caso de no concordancia. 3. En la emisión de resultados (fase post-analítica): Son todos los cálculos correspondientes, elaboración interpretación y emisión de informes y transcripción de resultados. La bacterióloga debe revisar muy bien el reporte de cada uno de los exámenes antes de ser entregados al médico o al paciente. La bacterióloga debe revisar al final del día factura por factura y reportar en el formato correspondiente el total de facturas y registrar las facturas que tienen exámenes pendientes. La líder del proceso hará la verificación del cierre de estas facturas, garantizando así a cada paciente la realización de todos sus exámenes. La bacterióloga debe tener en cuenta las posibles variabilidades que pueden afectar un resultado en un momento determinado tales como: -Biológico o factor fisiológico de cada individuo: ciclos hormonales, actividad física, estrés, Ayuno, ingesta de alimentos, drogas etc. -Momento de extracción, efecto postural, torniquetes, tubos con tapones o aditivos anticoagulantes. -Factor de la muestra o procesamiento: hemolisis, lipemia. -Estabilidad de los constituyentes en la muestra: tiempo en el que se hace la determinación y/o modo como se conserva dicha muestra. E n esta fase es indispensable que la bacterióloga trabaje en equipo con el médico para que este posea al menos conocimientos mínimos acerca de la forma en que se realizan las pruebas, como se obtienen los resultados y las posibles interferencias en su valor, para la toma de decisiones en el manejo de un paciente, por ende estos conocimientos y una comunicación adecuada son factores claves para un adecuado manejo. CONCLUSIONES

GUIAS DE MANEJO

- 56 -

En esta inducción la bacterióloga debe tener en cuenta todas las acciones para la realización de los análisis, desde la selección del método y equipos de medición, calibración de los mismos, mantenimiento, el sistema de control de calidad para la detección de los errores analíticos posibles, las acciones correctivas día a día, control de precisión y exactitud analíticas y el desarrollo correcto de la técnica de medición. Todas las instrucciones deben ser precisas y estar escritas en un manual de procesamientos analíticos, donde se define paso a paso el correcto desarrollo de las técnicas de análisis del laboratorio, un programa de control y calidad interno y un esquema de evaluación externa de calidad que le permitan un reporte de resultados confiables.

INDUCCION AUXILIAR DE LABORATORIO

INTRODUCCION

GUIAS DE MANEJO

- 57 -

Cada examen de laboratorio clínico debe ser realizado a los pacientes en forma

individual, guiándose siempre por las guías profesionales y éticas. Básicamente la inducción de la auxiliar en el laboratorio clínico se centra en tres grandes grupos temáticos:

-Toma de las muestras (fase pre-analítica) -Análisis de las muestras (fase analítica)

-Entrega de resultados (fase post-analítica) La auxiliar inicia su proceso de inducción en el laboratorio con el análisis y lectura de

Las Guías de laboratorio haciendo énfasis en la guía que tiene que ver con el quehacer de la auxiliar. En este paso se resuelven todas las dudas sobre todos los procesos leídos y se unifican criterios.

PROCESO DE INDUCCION

1. En toma de muestra (fase pre-analítica); es aquella parte del proceso que abarca todos los pasos a seguir en orden cronológico para la identificación de las muestras de laboratorio. Partiendo desde de la solicitud del médico (factura), la auxiliar debe

saludar al usuario, decirle cual es su nombre, que procedimientos se le va a realizar explicándole las posibles consecuencias de dichos procedimientos, preguntarle si cumple con las condiciones de ayuno adecuado y si trajo las muestras requeridas.

Además se debe aclarar las dudas que el usuario tenga acerca del procedimiento a realizar y darle a conocer cuáles son sus deberes y derechos como parte fundamental de nuestra ESE.

La auxiliar debe revisar muy bien la factura y los exámenes que tiene el paciente. Se debe marcar los tubos con el numero de la factura, el nombre del paciente y los exámenes ordenados, además debe recibir las muestras solicitadas (orina, materia

fecal, esputo etc.) En caso de que el paciente sea de edad avanzada o tenga algún trastorno mental, la Auxiliar debe darle las recomendaciones a su acompañante en caso de que traiga.

Realizar proceso de centrifugación

Realizar separación en alícuotas para destinar a distintos procesos analíticos.

Clasificación de las muestras recibidas y repartirlas en las diferentes secciones.

Esta etapa es manual, y especialmente delicada porque es el punto en que las

GUIAS DE MANEJO

- 58 -

muestras se separan físicamente del proceso administrativo/informático que, a partir

de este momento transcurrirá en paralelo, como una analogía de los procesos Internos del laboratorio.

2. En el análisis de las muestras (fase analítica); es lo clásicamente definido como el

laboratorio clínico. La organización del trabajo gira totalmente sobre la informática, tanto para las muestras que se procesan en sistemas automáticos como en las unidades de trabajo manual.

La auxiliar debe imprimir las denominadas listas de trabajo con base en los códigos dados a los exámenes que se van a procesar.

La auxiliar de laboratorio revisa el total de las facturas y anota las facturas de otros días en los registros diarios del laboratorio y en el formato de verificación de facturas, ya que estas no salen en dichos registros y así llevar un control que nos permita confirmar la realización de todos los exámenes ordenados por el médico. Luego cada muestra pasa al procedimiento requerido.

Se someten las diferentes muestras a todos los procedimientos indicados para su

posterior análisis como son:

-Hacer coloraciones según la muestra recibida. -Hacer extendidos de las diferentes muestras.

-Servir los directos de las muestras que lo requieran.

-Reparte las muestras en cada una de las secciones. -Prepara las muestras que van a ser remitidas a otros laboratorios de referencia,

Verificando que estén bien marcadas con número de la factura, nombre y apellidos Completos, identificación, fecha y exámenes ordenados. También verifica que las muestras cumplan con las condiciones de temperatura y

Embalaje de muestras adecuado para ser remitidas a dichos laboratorios.

GUIAS DE MANEJO

- 59 -

3. En la entrega de resultados (fase post-analítica); es la fase final donde se hace

entrega del resultado al paciente. 4. Proceso de desecho de material del laboratorio: ver procedimiento (desecho de

material).

5. Proceso de lavado y esterilización de material en el laboratorio: Ver

procedimiento (lavado y esterilización de material).

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA INTERNA

GUIAS DE MANEJO

- 60 -

OBJETIVO: Este programa se establece en el laboratorio con el fin de hacer seguimiento y control de las actividades realizadas en los diferentes procesos de laboratorio. ALCANCE DEL PROGRAMA:

Este programa de auditoría se establece para realizar auditorías en las diferentes secciones para los procesos identificados en el mapa de procesos. RECURSOS: el personal y tiempo necesario para realizar las diferentes auditorias. Según

cronograma ya establecido (la auditoria se realizara cada 3 meses por una bacterióloga diferente).

SECCION

FECHA

RESPONSABLE DE LA AUDITORIA

REVISION DE LA DOCUMENTACION: La documentación de la sección auditada debe ser revisada para determinar la conformidad del sistema (formato e instructivo para realizar las auditorias), determinando así la adecuación de la documentación con respecto al objetivo propuesto. PREPARACION DE LAS ACTIVIDADES DE AUDITORIA:

En este paso se prepara el plan de la auditoria, se asignan tareas de auditoría al equipo auditor y se preparan los documentos de trabajo del auditor (formato e instructivo). REALIZACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA:

GUIAS DE MANEJO

- 61 -

Corresponde básicamente al trabajo de campo de la auditoria donde se realiza una reunión de apertura, se confirman canales formales de comunicación durante la auditoria, se comunica a los auditores la importancia de ser observadores imparciales, se recopila y verifica la información, se generan los hallazgos y se realiza una reunión de cierre para comunicar los hallazgos y la conclusión de la auditoria (reunión mensual servicio ayudas diagnosticas). PREPARACION APROBACION Y DISTRIBUCION DEL INFORME DE AUDITORIA: En este paso se elabora el informe de la auditoria, el cual contiene los hallazgos, calificación obtenida y conclusiones, la cual es aprobada y revisada por la líder del proceso y se distribuye a los receptores designados. REALIZACION DE ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO: Las conclusiones de la auditoria pueden indicar la necesidad de acciones correctivas, preventivas o de mejora. Tales acciones son decididas y emprendidas por el auditado y debe verificarse si se implementaron dichas acciones y su eficacia, esta verificación puede ser realizada en una auditoria posterior. A continuación se anexan los formatos para la realización de las auditorias.

AUDITORIA BACTERIOLOGAS MES: ------------------------------------------------AÑO: ---------------------------------------------------

CONCEPTO A OBSERVAR CUMPLE NO OBSERVACIONES

GUIAS DE MANEJO

- 62 -

CUMPLE

ADMISIONES (TOMA DE MUESTRA)

Saluda al usuario, recibe la orden con la factura y hace firmar al usuario con nombre y documento de identidad.

Registra los pacientes con exámenes de remisión en los cuadernos correspondientes.

Hace lista de los códigos de los exámenes a realizar.

ANALISIS DE MUESTRAS

SECCION HEMATOLOGIA

Utilización de los elementos de protección personal.

Se revisa con la factura cada una de las muestras a procesar (CH-PLAQ-HB-HTO-SED)

Se realiza rutina diaria del equipo de hematología.

Se corren controles diarios de calidad internos y estos están en los rangos establecidos.

Se reporta el seguimiento al mantenimiento diario del equipo, se reporta observaciones de controles de calidad, evaluación de

GUIAS DE MANEJO

- 63 -

la calidad de la coloración en la carpeta correspondiente

CONCEPTO A OBSERVAR CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

SECCION QUIMICA CLINICA

Utilización de los elementos de protección personal.

Se revisa con la factura cada una de las muestras a procesar (GLI-COL-TRIG-CRE etc.)

Se realiza rutina diaria al equipo de química

Se corren controles diarios de calidad internos y estos están en los rangos establecidos y se reportan en la carpeta correspondiente

SECCION MICROBIOLOGIA

Utilización de los elementos de protección personal.

Se realizan controles de calidad internos en las fechas establecidas para citoquimico, baciloscopia,sangre oculta, azucares reductores ,PH etc.

Se reporta el seguimiento a las diferentes coloraciones y los controles de calidad en la carpeta correspondiente

GUIAS DE MANEJO

- 64 -

SECCION INMUNOLOGIA

Utilización de los elementos de protección personal.

Se realiza controles de calidad internos en las fechas establecidas para serologías y antisueros- soluciones.

Se tiene control estricto del tiempo de lectura de las pruebas; HIV, prueba de embarazo, serologías, coombs directo e indirecto.

EMISION DE RESULTADOS

Se reporta el examen verificando con la factura; numero de la factura, nombre y apellidos completos, documento de identidad y exámenes que se realizo el paciente.

BACTERIOLOGA EVALUADA: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- BACTERIOLOGA RESPONSABLE DE LA AUDITORIA: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INTRUCTIVO Para hacer la evaluación se procede de la siguiente manera; a cada ítem que cumpla con lo establecido se le da un puntaje de 1, si no cumple se le da un puntaje de cero.

GUIAS DE MANEJO

- 65 -

Después de terminar la valoración de los 19 ítems, se hace la sumatoria de tal manera que si el puntaje obtenido está entre; 1 a 4 la calificación es MALA 5 a 9 la calificación es REGULAR 10 a 14 la calificación es BUENA 15 a 19 la calificación es EXCELENTE

CONCLUSIONES:

AUDITORIA AUXILIARES DE LABORATORIO MES: ------------------------------------------------AÑO: ---------------------------------------------------

CONCEPTO A OBSERVAR CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

GUIAS DE MANEJO

- 66 -

ADMISIONES (TOMA DE MUESTRA)

Utilización adecuada de los elementos de protección personal.

Saluda al usuario y da recomendaciones necesarias para la toma de muestra.

Marca y/o recibe las muestras con: nro. de factura, siglas de examen(s) ordenado, nombre del paciente.

En el proceso de centrifugación se emplea el tiempo indicado y hay buena separación de la muestra.

ANALISIS DE MUESTRAS

Los registros de laboratorio (listado de exámenes) tienen la información completa: nombre y apellidos completos, identificación, edad y examen ordenado.

Los cuadernos y carpetas son llevados en orden y sin enmendaduras.

Calidad de los extendidos y coloraciones realizadas a las diferentes muestras (uniformidad y sin precipitados)

GUIAS DE MANEJO

- 67 -

CONCEPTO A OBSERVAR

CUMPLE

NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Calidad de los extendidos realizados a las diferentes muestras (uniformidad y cantidad adecuada)

REMISION DE MUESTRAS

En remisión de muestras se marca el tubo con: nro. De factura, fecha, exámenes ordenados, nombre y apellidos completos e identificación.

Se verifica y registra temperatura de termómetros de remisión y el embalaje de las muestras es el adecuado.

Hace reporte de exámenes remitidos en los diferentes cuadernos de reporte de exámenes.

Se hace revisión de cuadernos de reportes, pará solicitar a los diferentes laboratorios de referencia los exámenes represados.

ENTREGA DE RESULTADOS

Se entrega el resultado al paciente verificando nombre completo e identificación.

PROCESO DESECHO DE MATERIAL

GUIAS DE MANEJO

- 68 -

Pegunta y confirma si se puede iniciar el proceso de descarte.

Posee todos los implementos de protección personal indicados para dicho proceso

CONCEPTO A OBSERVAR

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Realizar el proceso de descarte del material según el flujograma interno de laboratorio para dicho proceso.

PROCESO DE LAVADO Y ESTERILIZACION

Realiza el proceso de lavado y esterilización según el flujograma interno de laboratorio para dicho proceso.

AUXILIAR DE LABORATORIO EVALUADA;

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BACTERIOLOGA RESPONSABLE DE LA AUDITORIA; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INTRUCTIVO

GUIAS DE MANEJO

- 69 -

Para hacer la evaluación se procede de la siguiente manera; a cada ítem que cumpla con lo establecido se le da un puntaje de 1, si no cumple se le da un puntaje de cero. Después de terminar la valoración de los 17 ítems, se hace la sumatoria de tal manera que si el puntaje obtenido está entre; 1 a 4 la calificación es MALA 5 a 9 la calificación es REGULAR 10 a 14 la calificación es BUENA 15 a 19 la calificación es EXCELENTE

CONCLUSIONES:

PROCESO DE FACTURACION PARA EL LABORATORIO

1. Al abrir la puerta a las 6:00 am, el vigilante debe preguntarle al usuario

que servicio solicita.

GUIAS DE MANEJO

- 70 -

2. Hacer una fila para consulta médica y odontológica, otra fila para

exámenes de laboratorio y otra para promoción y prevención.

3. A los usuarios de laboratorio se les informa sobre el respeto a su turno de

llegada, pero priorizando mujeres embarazadas, niños en brazos,

ancianos y discapacitados.

4. Se empieza a repartir fichos para pasar a la sala de espera del

laboratorio donde son llamados por orden del fichero y se les realiza la

factura, para luego pasar a la toma de muestra.

5. Los usuarios que aun no han recibido ficho esperan en la fila, hasta que

se facture en el laboratorio los fichos entregados, y también se va

facturando en admisiones según la cantidad de facturadores disponibles,

así se va facturando hasta atender todos los usuarios del servicio de

laboratorio.

TIPS EN LA REALIZACION DE EXAMENES DE LABORATORIO

GUIAS DE MANEJO

- 71 -

1. Toma de muestras en el laboratorio de 6:00 am a 9:00 am, de lunes a

viernes y los sábados de 7:00 am a 9:00am.

2. Entrega de resultados de 1:00 pm a 4:00 pm de lunes a viernes.

3. Informar sobre los exámenes que le va a enviar:

-Si tiene exámenes de sangre venir en ayunas. -Si tiene exámenes como coprologico, orina, o tiene otro tipo de Examen explicarle que muestras debe traer. 4. Dar instrucciones de las diferentes muestras.

5. Recuerde el laboratorio está abierto en horario de lunes a jueves de

6:00 am a 5:00 pm; viernes de 6:00 am a 4:00 pm y sábado de 7:00 am a 5:00 pm. 6. Si atiende al usuario en estos horarios envíelo al laboratorio para que se

le den todas las instrucciones y se le entreguen los recipientes

necesarios.

7. Explicarle al usuario no empezar tratamiento antes de realizar los

exámenes como: urocultivo, citoquimico de orina, directo de lesión, flujo

vaginal etc.

8. sugerirle al paciente que pase a admisiones para que le sea asignada la

cita de los exámenes y se le realice la factura.

9. Diligenciar la orden del examen correctamente por ejemplo: si es glicemia,

curva especificar de cuantas horas, si es tamizaje (PN) o si es pre-post

carga.

10. Especificar los códigos de los exámenes en la casilla de servicio y

no en observaciones.

11. En los controles de programas explicarle que debe realizarse los

exámenes aproximadamente 5 días antes del control.

12. Informarle si los exámenes son de primer nivel y si los cubre la

E.P.S. Si son de segundo o tercer nivel realizarlos en orden aparte para

GUIAS DE MANEJO

- 72 -

hacerlos autorizar en la E.P.S o darles la opción de realizarlos aquí como

particulares.

13. Si le envía citología y otros exámenes debe realizar dos órdenes:

una para citología y otra para los otros exámenes.

14. Si el usuario es de controles (pyp) y le envía exámenes de control y

otros que no son del control, realizar una orden aparte para los que son

de control y otra orden para los que no son de control.

15. Si tiene exámenes de vigilancia epidemiológica se le debe llenar el

formato “solicitud de autorización de servicios de salud “y la epicrisis de

atención, además el usuario debe traer fotocopia de la E.P.S y

documento de identidad.

16. Si le envía HIV, se requiere que se le diligencie el consentimiento

informado.

Agradecemos su atención Laboratorio E.S.E. Hospital Santa Margarita Copacabana

PLAN DE CONTINGENCIA PARA EL SERVICIO DE LABORATORIO

GUIAS DE MANEJO

- 73 -

1. En caso de ausencia de luz eléctrica se cuenta con la planta que da cobertura a todo el

hospital. 2. Si hay falta de agua, la empresa cuenta con tanques propios. 3. Daño equipo de Química Metrolab, se tiene otro equipo semiautomatizado el RA 50, pero en el momento tiene la lámpara quemada, se solicitará poder contar con este recurso en caso necesario. 4.Daño equipo de hematología , se tiene un equipo Advia 60, pero en el momento ya no se consiguen repuestos ni reactivos para este, en caso de necesidad de hará el proceso manualmente. 5. Daño equipo de orinas: se tiene otro equipo de menor capacidad (clinitest 50), también se pueden procesar las orinas en forma manual. 6. Daño de microscopio: en uso se tienen dos microscopios y uno de menor potencia, que

puede ayudarnos en caso de emergencia. 7. Daño de nevera: podemos contar con el recurso de neveras portátiles con pilas que puede facilitar el servicio farmacéutico del hospital. 8. Daño en el sistema institucional o sistema interno de laboratorio (wiener Lab), se tienen

los registros diarios que se encuentran guardados por periodo de 5 años en archivo y los formatos de reporte de exámenes. 9. Daño de lámpara (muestras ginecológicas), se tiene linterna.

10. Además se cuenta con centrifuga, microcentrifuga de menor potencia y capacidad,

que en caso de emergencia puede servir.

SEGREGACION DE REACTIVOS E INSUMOS EN EL LABORATORIO

GUIAS DE MANEJO

- 74 -

Se tienen diseñados y se aplican procesos para el manejo de los reactivos e insumos, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrega condicionen directamente riesgos. Los reactivos e insumos se almacenan bajo condiciones de temperatura , humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo de insumos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y fechas de vencimiento, además se cuenta con un instrumento para medir y controlar la humedad y la temperatura (termohigrómetros). Según estas condiciones se hacen diferentes clasificaciones así: SEGÚN TEMPERATURA: -A temperatura 2-8 grados centígrados:

Albumina bovina Suero coombs Bilirrubina total y directa Colesterol HDL Colesterol total Glicemia Control de hematología: (nivel bajo, normal, alto) Control de orinas (nivel 1 y 2) Control química (standatrol nivel 1 y 2) Control novalab (hematología y uroanalisis) HIV cassette Prueba de embarazo RPR carbón (serología) Sueros hemoclasificadores (anti A, anti B, anti D) Transaminasas (GOT Y GPT) Triglicéridos Urea Acido úrico Urotubos Solución salina Agua destilada Fosfato trisodico al 10 % A temperatura ambiente 37 grados centígrados: Creatinina

GUIAS DE MANEJO

- 75 -

Agua desmineralizada Solución de limpieza SE. Tween 20 Diluente Lisante Rinse WL 19 EZ cleanser (solución de limpieza) WL 19 probe cleanser (solución de limpieza) Alcohol isopropilico Azul de cresil brillante Hidróxido de sodio al 4% Control novalab (parasitología) Cristal violeta (coloración gram) Lugol (coloración gran) Alcohol acetona (coloración gram) Safranina (coloración gram) Azul de metileno (coloración baciloscopia) Alcohol acido (coloración baciloscopia) Fucsina (coloración baciloscopia) Solución salina (coprologico) Lugol (coprologico) Tinta china (coloración KOH) Solución hemoparasitos (A Y B) Azul de metileno (hemoparsitos) Buffer para hemoparasitos Wright Reactivo para sangre oculta Reactivo para azucares reductores Cinta para PH Tirillas para equipo de orinas (combur –tests) Tirillas para calibrar el equipo de orinas (control-test) Aceite de inmersión Alcohol industrial 95% SEGÚN RECIPIENTE DE ALMACENAMIENTO

GUIAS DE MANEJO

- 76 -

Todos los recipientes deben ser correctamente etiquetados, el etiquetado debe colocarse en un lugar bien visible y ser resistente a la acción de los diferentes compuestos químicos. Los recipientes deben ser resistentes y poseer cierre seguro. Recipiente ámbar, pared gruesa sin paso de la luz:

Urea Azul de cresil brillante Fosfato trisodico al 10% Lugol Cristal violeta Alcohol acetona Safranina Azul de metileno (coloración baciloscopia) Azul de metileno (coloración malaria) Alcohol acido Fucsina Solución hemoparasitos (A y B) Buffer para hemoparasitos. SEGÚN LOCALIZACION

GUIAS DE MANEJO

- 77 -

Todos los reactivos e insumos están ubicados en una zona con ventilación adecuada y con el espacio suficiente para separarlos según la coloración: Reactivos coloración de gram: Cristal violeta Lugol Alcohol acetona Safranina Reactivos coloración baciloscopia: Azul de metileno Alcohol acido Fucsina Reactivos coloración malaria:

Solución hemoparasitos A y B Azul de metileno Buffer para hemoparasitos Coloración wrigth Wrigth. MATERIALES QUE SE REUTILIZAN EN EL LABORATORIO:

GUIAS DE MANEJO

- 78 -

A continuación se hace una descripción y definición de los materiales de plástico y vidrio más utilizados en el laboratorio y su relación con la frecuencia y tipo de uso al que son sometidos. El principal objetivo perseguido es establecer la periodicidad en el uso del material utilizado y requerido de forma cotidiana en el laboratorio, teniendo en cuenta la habilidad para seleccionarlos muy bien, permitiendo con ello el correcto uso y manejo del mismo. Es así como el laboratorio dispone de diferentes materiales atendiendo a su área de conocimiento y presupuesto. El laboratorio dispone de material comúnmente conocido como material no invetariable. Este a su vez puede distribuirse según el elemento que lo conforma en material de vidrio o de plástico, así como según su posibilidad de reutilización en desechable o reutilizable. Material de vidrio reutilizable: Pipetas: utilizadas para medir volúmenes pequeños, en el laboratorio son reutilizadas varias veces, solo son desechadas cuando están muy deterioradas. Actualmente son de poco uso ya que se cuenta con equipos automatizados (química-hematología). Tubos de ensayo: son de gran variedad en longitud y diámetro. Se utilizan en la centrifugación de las muestras de orina. Se reutilizan una vez, para su selección se cuenta con una caja marcada así: Tubos de vidrio-primera lavada Es así como los tubos que están en primera lavada son reutilizados e inmediatamente descartados. Placas: utilizadas para la realización de extendidos y visualización de directos de

diferentes muestras en el laboratorio. Se reutilizan una vez; para su selección se cuenta con un recipiente marcado asi: Placas-primera lavada Las placas que se encuentra en primera lavada son reutilizadas e inmediatamente descartadas. Material de plástico reutilizable:

GUIAS DE MANEJO

- 79 -

Tubos de ensayo: son muy utilizados en la separación de sueros para la realización de

la química sanguínea. Se reutilizan una vez; para su selección se cuenta con una caja marcada así: Tubos de plástico-primera lavada Los tubos de plástico que se encuentran en primera lavada, son reutilizados e inmediatamente descartados. Puntas de las pipetas automáticas: se utilizan en la medición de volúmenes muy pequeños (micras), para la realización de pruebas como: HIV, serologías (RPR), depuración de creatinina etc. Se reutilizan una vez para su selección se cuenta con un recipiente marcado así: Puntas –primera lavada Las puntas que se encuentran en primera lavada, son reutilizadas e inmediatamente descartadas. Pipetas Pasteur: son muy utilizadas en la separación de muestras de orina y suero. Se reutilizan una vez: para su selección se cuenta con un recipiente marcado así: Pipeta Pasteur-primera lavada. Las pipetas Pasteur que se encuentran en primera lavada, son reutilizadas e inmediatamente descartadas. Probeta: es un recipiente cilíndrico alargado y graduado, se utiliza para medir volúmenes que oscilan entre 25 y 5000 ml, el laboratorio lo utiliza para la medición de los volúmenes en las proteinurias y las depuraciones de creatinina. Esta se lava y se reutiliza permanentemente ya que no se maneja mucho volumen de estas pruebas. Embudos: utensilio cónico y rematado por un tubo, utilizado para transvasar líquidos. Se lava y se reutiliza cada que se requiere su utilización.

GUIAS DE MANEJO

- 80 -

Vasos contenedores y baldes: utilizados para el proceso de descarte y lavado de

material contaminado. Estos se lavan y se reutilizan permanentemente en dichos procesos. Recipiente de plástico para los diferentes analitos que se procesan en el equipo de química sanguínea: cada recipiente está debidamente marcado con el número y nombre del reactivo, estos son lavados y reutilizados permanentemente cada que se agota cada reactivo en el equipo.

GUIAS DE MANEJO

- 81 -

SEGUIMIENTO A LOS ATRIBUTOS DE CALIDAD EN EL LABORATORIO ACCESIBILIDAD: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se habla de accesibilidad de la atención cuando es fácil de iniciarse y de mantenerse. En el laboratorio se procura que los usuarios puedan acceder fácilmente a nuestros servicios. En cuanto a: Ubicación: está localizado en una zona central y visible de fácil acceso al usuario y su

familia. Prestación del servicio en zonas de difícil acceso: se programan brigadas de salud que llevan nuestros servicios a zonas apartadas. Prestación del servicio de domicilios: desplazamiento de auxiliares de laboratorio para

toma de muestras a pacientes discapacitados o con grandes quebrantos de salud que no pueden movilizarse hasta nuestro laboratorio. Indicadores: Satisfacción del usuario

Demanda no atendida OPORTUNIDAD:

Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios en el momento más beneficioso o necesario. En el laboratorio se hace seguimiento a este atributo en la medida que se garantiza la toma de muestra y entrega de resultados cuando el paciente los requiere y con calidad.

GUIAS DE MANEJO

- 82 -

Indicadores: Oportunidad en la toma de muestra de consulta externa Oportunidad en la toma de citologías Oportunidad en la entrega de resultados de consulta externa y remitidos Oportunidad en la entrega de resultados prioritarios de los servicios de Hospitalización, urgencias y consulta externa. PERTINENCIA:

Cualidad de lo que exactamente conviene o corresponde al objeto que se trate. Grado en que los usuarios reciben los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos, de acuerdo con la evidencia científica y teniendo en cuenta que los efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. Este laboratorio posee protocolos por los cuales se rige nuestro proceso y se hacen evaluaciones de adherencia a guías mediante auditorías internas que garantizan que a los usuarios se les realicen sus exámenes con una racionalidad científica y basado en evidencias científicas. Se encuentran documentados los principales procesos y dicha documentación incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento. Además se está implementando la política de seguridad del usuario y su familia.

Indicador: satisfacción del usuario. CONTINUIDAD:

Componente de la calidad de la asistencia al paciente que consiste en la coordinación de la asistencia misma necesaria entre diferentes médicos y centros sanitarios y a lo largo del tiempo. Se da en el laboratorio mediante el seguimiento que se realiza a todos los procedimientos Internos como son:

GUIAS DE MANEJO

- 83 -

Recepción y registro del usuario Toma y/o recepción de muestras Clasificación y/o preparación de muestras Remisión de muestras Procesamiento análisis, validación y transcripción de resultados Entrega de resultados

Todos los procedimientos están interrelacionados y tienen una secuencia lógica. Además se hace control y seguimiento en los diferentes programas que se llevan en el hospital y a los casos patológicos por medio de llamadas telefónicas que aseguren la revisión de dichos resultados. SEGURIDAD:

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Garantizamos este atributo de calidad, mediante la prestación de servicios sin riesgos, guiándonos por las normas de bioseguridad ya establecidas en nuestro laboratorio; con la práctica diaria de acciones y procedimientos que garantizan una mejor calidad de vida, tanto del profesional, del paciente y del medio ambiente. Indicadores: Eventos adversos

Reporte de resultados patológicos

GUIAS DE MANEJO

- 84 -

BIBLIOGRAFIA

-Calidad de los resultados. www. Unidad de diagnostico clínico.com -Protocolo de Química Clínica del laboratorio de E.S.E Hospital Santa Margarita -Protocolo de Hematología del laboratorio de ESE Hospital Santa Margarita

-Protocolo de Microbiología del laboratorio de ESE Hospital Santa Margarita -Protocolo Inmunología del laboratorio de ESE Hospital Santa Margarita -Norma técnica colombiana NTC-ISO 9001, sistemas de gestión de la calidad. Requisitos.