11

DDEPREEPRESSYOYONN

Dr. Kenan TaştanDr. Kenan Taştan

17.05.200417.05.2004http://aile.trakya.edu.trhttp://aile.trakya.edu.tr

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği ADTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

22

Tanım:Tanım:

DepresyonDepresyon;; duygularımızı, duygularımızı, hissettiklerimizi ifade etmek için sıklıkla hissettiklerimizi ifade etmek için sıklıkla kullandığımız genel bir terimdir.kullandığımız genel bir terimdir.

Depresyon sözcüğünün Latince kökü Depresyon sözcüğünün Latince kökü ““depresusdepresus”” dur; aşağı doğru bastırmak, dur; aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin gamlı-kederli olmak çekmek, bitkin gamlı-kederli olmak anlamına gelir.anlamına gelir.

Tıbbi terminolojide Tıbbi terminolojide ““çökkünlük”çökkünlük” olarak olarak ifade edilir.ifade edilir.

33

DepresyonDepresyon, psikiyatrinin ”, psikiyatrinin ”soğuk soğuk algınlığıdır.”algınlığıdır.”

Depresyon vakalarının Depresyon vakalarının en az yarısıen az yarısı tanı tanı

konamadığından dolayı tedavi edilemez.konamadığından dolayı tedavi edilemez.

Tedavi edilemediğinde depresyon’un Tedavi edilemediğinde depresyon’un şiddeti artabilir ya da şiddeti artabilir ya da intiharintihar ile sonuçlana- ile sonuçlana- bilir.bilir.

44

DSÖ, depresyonun yaygınlığının yetişkin DSÖ, depresyonun yaygınlığının yetişkin nüfusta nüfusta %5%5 civarında olduğunu belirtmiştir. civarında olduğunu belirtmiştir. Bu oran dünyada yaklaşık Bu oran dünyada yaklaşık 350 milyon350 milyon kişiye denktir.kişiye denktir.

55

2020 kişiden kişiden en az birien az biri yaşamının bir yaşamının bir döneminde döneminde depresyonadepresyona girecektir. girecektir.

66

Depresyondaki hastaların Depresyondaki hastaların %15%15 kadarı kadarı eninde sonunda eninde sonunda intiharintihar etmektedir. etmektedir.

77

2020 yılında, dünyayı en çok etkileyecek ve 2. 2020 yılında, dünyayı en çok etkileyecek ve 2.

sırada yer alacak hastalıksırada yer alacak hastalık

DEPRESYON !DEPRESYON ! (WHO)(WHO)

88

 ·  Artan intihar olayları ·  Konsantrasyon bozulmasına bağlı oluşan ölümcül kazalar·  Alkol ve uyuşturucu tüketiminin artması·  Verimlilik azalması ve kariyer kaybı·  Okul performans kaybı·  Aile parçalanmaları·  İş kazalarında artış Depresyon sonucu kalp-damar sistemini ilgilendiren veya

benzeri bedensel (psikosomatik) rahatsızlıklar da görülür.

Depresyon toplum hayatımızı tüm alanlarda olumsuz yönde etkiler:

99

OLUŞ NEDENLERİ-I 1. Biyolojik nedenler a) Biyolojik aminler (Nörotransmiterler) b) Nöroendokrin Bozukluklar c) Kalıtımsal nedenler Aile çalışmalarında birinci derece

akrabalarda; Unipolar Depresyon riski 2-3 kat fazla

Bipolar bozukluk riski 8-18 kat fazlad) Beyindeki Yapısal Değişikliklere) Uyku Bozuklukları

1010

OLUŞ NEDENLERİ-II

2. Psikososyal nedenler

a) Yaşam olayları ve çevresel etkenler

b) Hastalık öncesi kişilik

c) Psikoanalitik kuram (Freud)

d) Ego Psikolojisi

e) Kognitif (bilişsel) Kuram

f) Davranışcı Kuram

1111

Mono Amin Teorisi:

Bu teoriye göre:

   Sinaps aralığındaki mono amin düzeylerinin düşük olması depresif tabloyu, yüksek olması ise antidepresan etkiyi ortaya çıkarmaktadır.

Mono amin düzeylerindeki bu değişkenlik olasılıkla mono-aminlerin, postsinaptik reseptörlere bağlanma derecesiyle ilişkilidir.

1212

Genetik Faktörler:  Çalışmalar, normal popülasyonda 1/14

olan depresyon sıklığının, bu ailelerde 1/4 oranına yükseldiğini göstermiştir.

Kişilerin hastalığa daha yatkın olmasında bazı genler rol oynar.

Bu durum, bazı ailelerde neden daha sık depresyon görüldüğünü açıklamaktadır.

1313

Dış Tetikleyiciler:

Stresli durumlar hassasiyeti arttırabilmektedir. Depresyonu işsizlik, çok sevilen birinin ani kaybı, sosyal izolasyon veya ciddi fiziksel hastalık gibi etkenler tetikleyebilmektedir.

1414

Depresyon Belirtileri

1. Çökkün duygudurum 2. İlgi, istek azalması ve/veya hiçbir şeyden zevk

alamama

3. Yorgunluk, enerji azalması, bitkinlik 4. Uyku bozukluğu 5. Dikkatini toplamada güçlük ve kararsızlık 6. İştah bozukluğu 7. Ölüm ve İNTİHAR düşünceleri 8. Değersizlik ve suçluluk düşünceleri9. Hareket ve konuşmalarda yavaşlama ya da ajitasyon

1515

Depresyonun Diğer Belirtileri: Kolay kızma Tahammülsüzlük Gürültüden rahatsız olma Somatik belirtiler Obsesyonlar Anksiyete Ağrı Cinsel işlev bozuklukları Sanrı ve varsanılar

1616

Depresyon tanısı koymak için:Depresyon tanısı koymak için:

Temel belirtilerden en az 1 (bir) adet olmak üzere toplam en az 5 (beş) adet belirti bulunmalıdır.

Bu belirtilerin en az iki haftadır sürüyor olması ve gün boyu bulunması gereklidir.

Hasta içinde bulunduğu durumdan dolayı ailevi, sosyal, ekonomik ya da mesleki kayıplara uğramış olması gereklidir.

1717

DEPRESYONUN AYIRICI TANISI-IDEPRESYONUN AYIRICI TANISI-I

a. Bedensel hastalıklar: a. Bedensel hastalıklar:

DepresyonDepresyon,, kronik bedensel hastalıklarda en sık kronik bedensel hastalıklarda en sık görülen ruhsal bozukluktur. görülen ruhsal bozukluktur. Prevalansı:Prevalansı: % 25- % 25-50 arasında değişir.50 arasında değişir.

1818

b. Yas c.Yaşam olayları: “ Şiddet, süre, klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ve

işlevsellikte bozulma” tanı ölçütleri karşılanmadıkça, depresyon tanısı konmamalıdır.

d.Demans (bunama) e. Anksiyete

1919

f. Alkol ve/veya madde kullanım bozuklukları

g. Bipolar duygudurum bozukluğu

2020

ICD sınıflandırmasına göre Depresyon

1- Unipolar (Tekrarlayan) depresyon 2- Bipolar depresyon3- Distimik bozukluk4- Siklotimik bozukluk5- Atipik depresyon

2121

Unipolar depresyonda; kişi, depresyonun tekrarlayan ataklarından muzdariptir. Kişi depresyondan çıktıktan sonra normal duygulanım durumuna döner.

  Bipolar depresyonda; ise, mani ve

depresyon periyodları birbirini izler. Kişi, manik dönemde abartılı şekilde kendini iyi hisseder. Dünyayı umursamayan bir ruh halindedir. Bu hastalık Bipolar bozukluk olarak da adlandırılır.

2222

Atipik depresyonda; Tipik depresyon yerine fobik, obsesif,

hipokondriyak uğraşlar, beklenmedik şekilde alkole, ilaca düşkünlük, aile ve iş yaşamından uzaklaşma eylemleri, açıklanması güç cinsel uyumsuzluk, aşırı yeme/yememe ve daha birçok değişken belirtilerin altında depresyonun yatmakta olduğu kabul edilir.

2323

Distimi: 2 yılı bulan uzamış bir süreçle karakterizedir ve

sıklıkla ergenlik döneminde ortaya çıkar. Hastada depresyon, hemen hemen her zaman

hafif derecede mevcuttur ve hasta normal aktivitelere olan ilgisini, bunlardan aldığı zevki kaybeder.

Bazen distimi üzerine majör depresyon eklenir ve bu çifte Depresyon olarak adlandırılır.

2424

Siklotimi:

Hem depresef ruh hali, hem de hipomani (maninin hafif türü) dönemlerinin söz konusu olduğu en az 2 yıl süreli kronik bir duygulanım bozukluğudur.

2525

Psikotik depresyon:

Yanılsama ve varsanılarla karakterizedir.

Psikoz kabaca, kişinin gerçeğin bazı yönlerini ve yargılama yeteneğini kaybettiği bir ruh halidir.

Depresyon vakalarının % 15-20 kadarında psikotik semptomlar vardır.

 

 

2626

Mevsimsel Affektif Bozukluk (MAB) :

Genellikle soğuk bölgelerde ve güneş ışığının azlığı/yokluğunda ortaya çıkan MAB’ da, yılın belirli bir bölümünde düzenli olarak depresif atakların görüldüğü duygu durum bozukluğudur.

2727

Postpartum Depresyon:

Anneleri doğumdan sonraki ilk 4-6 hafta içinde etkileyen şiddetli bir tablodur. % 15 oranında görülür.

Semptomları bipolar bozukluğa benzer ve sıklıkla hastaneye yatış gerektirir.

2828

Melankoli:

Özellikle şiddetli bir depresyon şeklidir.Sabahları daha şiddetlidir ve hastalar tipik olarak sabahları erken uyanır.

2929

Maskeli depresyon: Klasik depresif semptomların yerini fiziksel

şikayetlerin (gastrointestinal sorunlar veya kronik ağrı gibi) ya da ilaç veya alkol bağımlılığının aldığı bir durumdur.

Hasta, depresif değil de ajite (çabuk huzursuz olabilen, aşırı hareketli) ya da anksiyeteli gözükür.

Klinik uygulamada oldukça sıktır ve kolayca gözden kaçar.

3030

DEPRESYONDA TEDAVİ

 

I. İlaç Tedavileri

  II. Psikoterapiler

III. Kombine Tedaviler

3131

I. İlaç Tedavileri

Antidepresan İlaçlar 1.Heterosiklikler: A. Trisiklikler: İmipramin (Tofranil 10-25 mg) 100-300 mg

Klomipramin (Anafranil 10-25mg dj,75mgSR dr, 25 mg amp)

Amitriptilin (Laroxyl 10-25 mg dr,25 mg amp)

Opipramol (İnsidon,İnsomin,Deprenil 50 mg dr)

B. Tetrasiklikler: Maprotilin (Ludiomil 25-75 mg tb) 100-300 mg

Mianserin (Tolvon 15-30 mg tb) 90-120 mg

3232

2. Seçici Serotonin Reuptake İnhibitörleri

Fluoxetine (Prozac, Depreks) : 20 - 80 mg

Sertraline (Lustral, Serdep, Seralin) : 50 - 200 mg

Fluvoxamine (Faverin 50 mg cap) : 200 - 300 mg

Paroxetine (Seroxat) : 20 - 60 mg

Citalopram (Cipram): 20 - 60 mg

3333

3. Serotonin Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (SNRİ)

Venlafaxine (Efexor XR) : 150 - 300 mg ) 4. Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (NARİ)

Reboxetine (Edronax) : 4 - 8 mg

3434

6.Atipik Antidepresanlar Amineptine (Survector) : 100 - 200 mg Tianeptine (Stablon) : 37.5 mg Trazodone (Desyrel) : 300 - 400 mg Nefezodone (Serzone) : 400 - 600 mg 7.Geridönüşümlü MAO-A İnhibitörleri (RİMA) Moclebemide (Aurorix 150-300 mg) : 300 - 600 mg 8.Duygudurum Dengeleyicileri Lithium Carbonate (Lithuril 300 mg) : 900 - 1800 mg Carbamazepine (Tegretol) : 600 - 800 mg Sodium Valproate (Depakin) : 1000 - 1500 mg

3535

Antidepressif etki ilk hangi belirtiler ile fark edilir ?

Fark edilmesi gereken nokta, uyku ve iştahta hafif bir düzelme ve onu takip eden enerji ve ilgi artışıdır. Bu gelişmeler yavaş yavaş olup düzensiz de olabilir. Zamanla üzüntü, umutsuzluk, suçluluk ve intihar

düşünceleri azalır.

3636

Ne kadar süre ile Antidepresif kullanmalı?

Tedavi edilmeyen depresyon yaklaşık 10 - 12 ay kadar sürer.

Tedavide amaç;sadece atakları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda olası atakları da

önlemektir. AD’ lar kişi kendisini iyi hissetmeye başladıktan

sonra en az 6 ay kullanılmalıdır. Erken tedavi kesiminde relaps (nüks) riski artar.

3737

İlk kez depresyon geçiren biri en az ne İlk kez depresyon geçiren biri en az ne kadar sürede tedavi edilmeli ?kadar sürede tedavi edilmeli ?

6 ay tedavi edilmeli.6 ay tedavi edilmeli. 2-3 kez depresyon geçirmişse ?2-3 kez depresyon geçirmişse ? 2-5 sene tedavi edilmeli2-5 sene tedavi edilmeli yinelerse ?yinelerse ? ömür boyu tedavi edilmeli.ömür boyu tedavi edilmeli.

3838

Antidepressifler ne kadar etkilidir?

Tedavi edilmediği taktirde depresyonun şiddeti artabilir, kronikleşebilir (%20) ya da intihar (%15) ile sonuçlanabilir.

Hastaların % 80’i tedaviye cevap verir.

Kalan % 20 olguda ise depresyonun şiddeti azalarak devam ettiği gösterilmiştir.

3939

TAD’lar ve SSRI ile birlikte MAOİ’leri kullanılabilir mi ?TAD’lar ve SSRI ile birlikte MAOİ’leri kullanılabilir mi ? Hayır Hayır TAD ilaçlardan MAOİ’lerine geçerken en az ne kadar TAD ilaçlardan MAOİ’lerine geçerken en az ne kadar

ara verilmelidir ?ara verilmelidir ? 2-3 gün2-3 gün MAOİ’lerinden TAD’lara geçerken ne kadar süre ara MAOİ’lerinden TAD’lara geçerken ne kadar süre ara

verilir ?verilir ? 2 hafta2 hafta SSRI’lardan MAOİ’lerine geçerken ne kadar ara verilmeli ?SSRI’lardan MAOİ’lerine geçerken ne kadar ara verilmeli ? 5 hafta. Moklobemit ile böyle bir süre 5 hafta. Moklobemit ile böyle bir süre

beklenmesinin gerekli olmadığı bildirilmekle birlikte beklenmesinin gerekli olmadığı bildirilmekle birlikte henüz bu konuda yeterli bilgi yoktur.henüz bu konuda yeterli bilgi yoktur.

4040

TAD’ların kullanımı ile SSRI’ların TAD’ların kullanımı ile SSRI’ların kullanımı arasındaki fark nedir ?kullanımı arasındaki fark nedir ?

TAD’larla tedaviye düşük dozda TAD’larla tedaviye düşük dozda başlanır. SSRI’larda ise tedaviye direkt başlanır. SSRI’larda ise tedaviye direkt etkili dozda başlanır. etkili dozda başlanır.

4141

Farmakoterapi ile depresyon tedavisi Farmakoterapi ile depresyon tedavisi sırasındaki en önemli dezavantaj nedir ?sırasındaki en önemli dezavantaj nedir ?

AD kullanımında yan etki hemen başlar. AD kullanımında yan etki hemen başlar. Etki ise 2-4 hafta sonra başlar.Etki ise 2-4 hafta sonra başlar.

4242

Tedaviye cevap alınamazsa ne olacak?

Tedaviye cevap alınamadığına karar verene kadar en az 4 - 6 hafta ilaç kullanılmış olmalıdır.

Cevap kısmi olursa doz arttırmak, hiç cevap alınamazsa ilacı değiştirmek veya başka AD’ larla kombine etmek gibi seçenekler vardır.

  Hala cevap alınamıyorsa EKT denenebilir.

4343

Kimleri Sevk Edelim ?Kimleri Sevk Edelim ?

1.1. Psikotik bulguları olan hastalarıPsikotik bulguları olan hastaları

2.2. Ağır depresyon hastalarınıAğır depresyon hastalarını

3.3. İntihar düşüncesi olan veya daha önce İntihar düşüncesi olan veya daha önce intihara teşebbüs etmiş hastalarıintihara teşebbüs etmiş hastaları

4.4. Bipolar bozukluk varsaBipolar bozukluk varsa

5.5. Daha önceden geçirilmiş ağır bir Daha önceden geçirilmiş ağır bir psikiyatrik hastalığı varsapsikiyatrik hastalığı varsa

4444

II. Psikoterapiler

1. Bilişsel Davranışçı Terapiler

2. İnterpersonel Terapiler

4545

Kimler yüksek risk altındadır?   Depresyon tüm yaş gruplarında, sosyal sınıflarda, ülkelerde ve

kültürel katmanlarda oluşur.   Cinsiyet: Kadınlarda risk iki kat daha fazladır. Bu durum pek çok

şekilde açıklanmaya çalışılmış, fakat en olası açıklama; kadınların evin düzeni, işkadını, eş, annelik gibi pek çok sorumluluğu üstlenmeleri sonucu, çok daha büyük baskı altında kalmalarıdır.

  Yaş: Depresyonun yaşla arttığı düşünülürken, son çalışmalar

depresyon yaşının 20’li yılların sonlarına doğru düştüğünü göstermiştir  

4646

Sosyoekonomik durum: Eğitim ve gelir düzeyi arttıkça, depresyonda az

da olsa bir düşme gözlenir. Depresyonun ciddi formları, daha düşük sosyoekonomik koşullarla paralellik gösterir.

Aile öyküsü: Depresyonda genetik yatkınlık söz konusudur.

Bazı ailelerde risk 2-3 kat daha fazladır. Normal bireylerdeki risk % 7 iken, bu bireylerde % 20’ lere ulaşır.

4747

Medeni durum: Ayrılmış/boşanmış erkekler, kadınlardan çok daha fazla

risk altındadır.

Diğer hastalıklar: Acil hastaneye yatırılanların % 10-15’inde

Uzun süre tedavi görenlerin % 20-30’unda depresif semptomlar gözlenir.

Alkol ve kokain gibi madde kötüye kullanımları da risk arttırıcı etkenlerdir.

4848

Çocuklar 12 yaş altı grubun en az % 2’sinde ve ergenlik dönemindeki çocukların en az % 5’inde depresyon mevcuttur.

Bunun pratik anlamı; orta okuldaki her 20 çocuktan 1’sinde veilk okuldaki her 50 çocuktan 1’inde

ciddi depresyon belirtilerinin görülmesi demektir.

4949

İntihar -I İntihar, ölümlerin % 0.4-0.9’unu

oluşturur. Bunun anlamı dünyada her gün 1000 insanın intihar ettiğidir.

Depresyonda intihar çok sık görülür. İntihar kurbanları incelendiğinde,

bunların % 50 - 70 ’inin (500-700 kişi) depresyona bağlı olduğu görülmüştür.

5050

İntihar - II Tüm depresyon olgularının % 15’i

hayatlarına son vermektedir. Genel popülasyona göre

değerlendirildiğinde, deprese olgularda intihar girişimi 30 kat daha fazladır.

Bunu pratiğe dökersek, İngiltere’deki depresyondan dolayı meydana gelen ölüm vakaları, trafik kazalarından çok daha fazladır.

Refah düzeyi çok yüksek ülkelerde intihar oranı daha yüksektir.

5151

İntiharla İlişkili Etkenler  Yaş: İntihar riski yaşla artar. Erkeklerde 45,

kadınlarda ise 55 yaş sonrası en fazladır. Yaşlılarda depresyon oranı % 10 iken, intihar

oranı% 25’tir. Cinsiyet: Kadınlardaki intihar girişimi daha sık

olmasına karşın, erkeklerdeki intihar sonucu ölüm 3- 5 kat daha fazladır. Ayrıca erkekler daha şiddetli yöntemler kullanır (E: kendini asma, yüksek yerden atlama, ateşli silah kullanma. K:Yüksek doz ilaç).

5252

Statü: Evli bireylerde intihar oranı en düşüktür. Boşanmış, ayrı yaşayanlarda bu risk 2 - 4 kat daha fazladır.

 Din: Yahudi ve katoliklerde, protestanlara göre daha azdır.

  Meslek: İntihar riski yüksek meslek gruplarında, doktorlar, diş hekimleri, hukukçular, sigortacılarda olmakla birlikte, en yüksek risk işsizlerdedir.