D vitamin jelentısége a csecsemı és gyermekgyógyászatban

Prof. Dr. Szabó Andrásegyetemi tanár, MTA doktora

Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika2009. Március 20.

„Az idıskori osteoporosis egy gyermekbetegség”Dent CE. Clin.Asp. Met. Bone Disease, 1973

A csonttömeg fejlıdése

Prevenció Terápia

töréshatás

Max

. cso

nttö

meg

Fra

ctur

ariz

ikó

évek

Kalcium egyensúlyBevitel 1000 mg

Széklet

800 mg

200 mg v.(5 mmol)

175 mg

500 mg

Csont-átépülés

Vese

200 mg v.(5mmol)

Bél

ECF Ca500 mg

500 mg

(+)

(-)

(+)

Vese 1,25(OH)2D3(+)

Ca ürítés

P ürítés S-CaCa+P felszívódásCa+P felszívódás

Ca+P resorptio

DVR

PTH S-P

S-Ca

S-P

S-CaDVR

Rachitis

Rachitis

D vitamin hiányos rachitis tünetei

Csonttünetek craniotabes-a fej hátul lapos, caput quadratum,

tág kutacs, (késıi fogzás, szuvas fogak),

rachitises olvasó, rachitises karperec,

scoliosis, görbe végtagok

fejlıdés és növekedés elmaradás,

pókhas, infekció hajlam, fokozott izzadás a fejen,

obstipáció, izomgyengeség, izomfájdalom,

lábfájás, csontfájdalom (sternum és tibia nyomásérzékenysége)

Általánostünetek

D vitamin metabolizmus zavarai

uv

Elégtelen napozás Elégtelen diéta

Malabsorptio

Anticonvulsiv szerek

Májbetegség

I. típ. D-vit. dependentia

II. típ, D vit. dependentia ReceptorRenalis osteodystrophia

25(OH)D3: 20-70 ug/l (nyár )15-40 ug/l (tél)

1,25(OH)2D3: 40-100 ng/l

1,25(OH)2D3 = 1000 x 25(OH)D3

D vitamin hiányos rachitis labortünetei

• Korai stádium: – S-Ca normális, S-P normális, PTH ↑, ALP ↑ ,V-Ca↓

• Kémiai rachitis: – S-Ca normális, S-P ↓, PTH ↑, ALP ↑ ,V-Ca↓

• Klinikai rachitis: – S-Ca↓, S-P ↓ ↓, PTH ↑, ALP ↑ ,V-Ca↓

D vitamin szükséglet: 400 U /die50 év felett 1000 U/ nap az ajánlott

• Táplálék: (Tejtermékek?, 1/2 kg Lazac, halolaj, máj, mogyoró, tojás)

• Napozás: 1 (MED of UVB) = 10000 U D vitamin– Tavasztól ıszig 15 perc napsütés (10h-15h között) hatására

ca. 400 U D vitamint keletkezik fehér bırőekben.

• D vitamin profilaxis 1-3 éves korig

• Hogy jut a szervezet D vitaminhoz télen ?

D vitamin hiány

• Egészséges felnıttek (>49 év) 41%-ban (éves átlag)(Lancet 1998;351:805–6)

• Fiatal orvosok és hallgatók (18-29 év között 32%-ban tél végén. (Am J Med 2002;112:659–62)

• Fiatal (fehér) lányok (9-13 év) között 48% télen és 17 % nyáron. (Bone and Mineral Research, 2003:S407)

D vitamin hiány gyermekekbenNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

• 61% csökkent D vitamin szint: <30µg/l 50,8 millió gyerek

• 9% elégtelen D vitamin szint: <20 µg/l 7,6 millió gyerek

• 4 % kapott napi 400 E D Vitamint

Csökkent (insufficiency) D vitamin szint: <30µg/l (80nmol/l) Elégtelen (deficiency) D vitamin szint :<20 µg/l (50nmol/l)

D vitamin hiány gyermekekbenNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

Csökkent (insufficiency) D vitamin szint: <30µg/l (80nmol/l) Elégtelen (deficiency) D vitamin szint :<20 µg/l (50nmol/l)

Am J Clin Nutr. 2008 Aug;88(2):558S-564S

D vitamin szükséglet 90% a napsütésbıl származik A D vitaminhiány kétszeres a tartósan lakásban tartózkodók körében,

mint a mobilis populációbanD

Vita

min

szi

nt

felnıtt

kisgyermek

D vitamin szint alakulása napozás után

nap néger

(8-as faktor (-95%)

Tél

Csökkent ionizáló hatás a 37° felett

UVB: -80,-100%Kora délelıtt, késı délután és télen

Csökkent ionizáló hatás a 37° felett

UVB: -80,-100%

Földrajzi elhelyezkedés szerepe

• Az USA déli és északi része között a tumor rizikó kétszeresApperly FL. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America. Cancer Res 1941;1:191–5.

• A diabetes gyakorisága Északon (Finnország) szignifikánsan nagyobb, mint Dél Európában

Hypponen E,: Risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500–3.

• Multiple sclerosis– Nyáron 50%-kal kevesebb az elıfordulás, mint télen

Hernán MA, et.al. Geographic variation of MS incidence in studies of US women. Neurology 1999;51:1711–8.

• Hypertonia– UVB csökkentette a magas vérnyomást

Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic blood pressure differences. Hypertension 1979;30:150–6.

D vitamin hiány – rachitis- osteomalacia

DiabetesHypertoniaAsthmaLeukémiaMelanoma, prosztata -, colon- és emlırákPsoriasisInfekciókGyulladásos bélbetegségek, Crohn betegségRheumatoid arhtritisKoraszülöttség, IRDSMyocardium elégtelenségMultiplex sclerosisTavaszi fáradtság (izomgyengeség)

Napsugár és a bırrák

• Tartós és túlzott napsütés a gyermekkorban szignifikánsan fokozza a - nem melanomás - basalsejtes bır carcinoma rizikóját

• Melanoma gyakorisága többszörös a kevésbénapsütötte „északibb” vidékeken.

1.Ziegler A, et al. Nature 1994;372:773–6.2.Grodstein F, et al. J Natl Cancer Inst 1995;87:1061–6. 3.Veierod MB, et al. J Natl Cancer Inst 2003;95:1530–8.4. Kennedy C, et al. J Invest Dermatol 2003;120:1087–93.

212121

A D vitamin metabolizmusa és a kalcium homeosztáazis

Bır

Vitamin D 3*

25(OH) D3

7,8-Dehydrocholesterol

1,25(OH)2 D3

Ca és P reszorpció Ca és P

abszorpció

PTH szintéziscsökkentése

Holick MF. NEJM. 2007;357:266-281

pre-vitamin D3

25(OH)D3: 20-70 ug/l (nyár )15-40 ug/l (tél)

Elégtelen napozás

Elégtelen diéta

Malabsorptio

Anticonvulsiv szerek

Májbetegség

I. típ. D-vit. dependentia

II. típ, D vit. dependentia

Renalis osteodystrophia 1,25(OH)2D3: 40-100 ng/l

Extra renalis1,25(OH)D3 szintézis

Optimális szint: >30ug/l

Máj

Vese

222222

Ca homeosztazis és a sejt jelátvitel a D

vitamin szint függı

25(OH) D3

1,25(OH)2D3

1,25(OH)2D3

Ca homeostasis

Cell signals

Endocrine

Autocrine

D3

vese

Periféria

25(OH) D vitamin D szérum szintet 30 ug/L (80 nmol/L ) felett kell tartani a megfelel ı

autokrin funkcióhoz

Heaney RP. Clin J Am Soc Nephrol . 2008;3:1535-1541K/DOQI Clinical Practice Guidelines Am J Kindey Dis. 2003;42(Suppl 3)

2323

A D vitamin jéghegy: A vese csak ~5%-át termeli a szervezet 1,25(OH)2vitamin D szükségletének

Heaney R. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006;6:334–335

% napi D vitamin felhasználás

Endocrine

Autocrine75 - 95%

Vese

Perifériák

D vitamin

25(OH)D3

Vese

Prostata, colon, emlı, bır, ß-sejt, immun sejt, makrofág, bélhámsejt,vese, tüdı stb.

1,25(OH)D3 1,25(OH)D3

Endokrin hatás

bél Ca felszívódásvese Ca transzport

csont átépülés

Autokrin / parakrin hatás

sejtproliferáció gátlássejtdifferenciálódásimmun reguláció

transzkripciós„co-activator- co-repressor”

PTH

renalis extrarenalis

D vitamin hiány

252525

Autokrin Funkció: 1,25(OH)2 vitamin D közvetlenül a sejtben termelıdik és ott fejti ki a hatását

25(OH) D3

1,25(OH)2 D3

25(OH) D3

25(OH) D3

1,25(OH)2 D3

1,25(OH)2 D3

ImmunválaszImmunválasz

ProliferatioDifferenciáció

Apoptosis

Emlı, colon, prostata

Macrophag sejt Lymphocyta

szérum

Holick MF. NEJM. 2007;357:266-281 Heaney RP. Clin J Am Soc Nephrol . 2008;3:1535-1541

Csont és izomrendszer• Izomgyengeséget, tavaszi fáradság

• Asthma

D Vitamin célszervek és potenciális hatások

Friedman TC et al. Trends Endocrinol Metabol 2002;13(5):189-194.

Bır• Psoriásis• Melanóma

Agy, Központi idegrendszer• Sclerosis multiplex, SchizophreniaHaematopoietikus rendszer

• Leukémia

• Anaemia

Szívizom •Myocardiális infarktus túlélés

• Hypertonia

Immune rendszer• Allergia, autoimmun betegségek

• Rheumatoid artritis

• Emlı, prosztata és vastagbél daganatok

• Infekciók

Reproductiv RendszerFokozza a spermatogenesist és a Sertoli sejt funkciót

Fertilitási zavarok

Máj, Pankreas• Diabetes

Bélrendszer• Chroh és Colitis ulcerosa

1,25(OH)2D3 - gén expresszió regulálás

VDR - NR (nuclear receptor) superfamily

DNS

RNS-polimerase

VDR - NR (nuclear receptor) superfamily

Összefoglalás Rachitis profilaxis

• Napi D3 szükséglet: 400 E=10ug (1 csepp Vigantol)

• Ez a profilaktikus adag 1 éves korig, ill. késıbb a téliidıszakban.

• Alacsony Ca ürítés esetén ajánlott profilaktikus D vitamin adás 1-éves kórtól 100 éves korig

• 25(OH)D3 szint 30 umol/l felett normális

• Klinikai rachitis valószínőleg hypophosphataemiásrachitis

D vitamin prevenció v. terápia

• 400 U/ nap napi szükséglet ?– Standard multivitamin supplementation does not improvevitamin

D insufficiency after burns. (Bone Miner Metab. 2009;27(4):502-6)

• 50000 U/n egy hónapig ( 50% <6 hónap)– Transient effectiveness of vitamin D(2) therapy in pediatric cystic

fibrosis patients.(J Cyst Fibros. 2010 Jan 28.)

• 4000 U/ nap nem okozott D hypervitaminózistegészségesekben

• 1 Csepp Vigantol 2-3 nmol/l szintemelkedést eredményez

Folyamatosan csökken a lakosság D vitamin szintje

• Demographic differences and trends of vitamin D insufficiency in the US population, 1988-2004. (Arch Intern Med. 2009 Mar 23;169(6):626-32)

• 1988-1994 : átlagos D vitamin szint 29-30 ng/ml 2001-2004 : átlagos D vitamin szint 23-25 ng/ml

• A 10 ng/l alatti d vitamin szint 9% -ról 29 % nıtt (spanyol lakosság)