1

D1. Cognitive Disorders 認知障害

2

D1.1 Cognitive Disorders: General Information 認知障害：概説

3

D1.1 Cognitive Disorders: General Information 認知障害：概説

D1.1.1 Prevalence and Natural History 発症率と自然経過

Discussion

脳卒中患者のうち 2/3 もの患者が発症後に認知機能障害や認知機能の低下を経験する．おおよそ 1/3 が認知症

を発症する（Leys et al. 2005）．認知症を発症するリスクは脳卒中を発症しない人々よりも発症した人々で 10

倍高くなる（Ukraintseva et al. 2006）．認知機能障害ないし認知機能の低下についてのリスクは脳卒中の経過

によって増加する．脳卒中後，認知機能の低下は持続するのだが，認知機能障害を有する患者のうちおおよそ

16-20%は改善する（Rasquin et al. 2005, Ballard et al. 2003）．ほとんどの回復は発症後 3 ヶ月以内に生じる

のだが，最低でも 1 年は回復し続ける（Kotila et al. 1984）．認知症を有する脳卒中患者の死亡率は認知症を有

していない脳卒中患者の 2〜6 倍である（Leys et al. 2005）．

D1.1.2 Impact on Rehabilitation Outcomes リハビリテーションアウトカムへの影響

Discussion

認知機能障害は ADL と IADL 機能の低下に関与し，患者は長期の継続的なリハビリを必要とする．低下した認

知機能は ADL を遂行する能力の低下，退院時の身体機能の低下，退院後１年以内の死亡率に関連づけられて

いる（Arfken et al. 1999, Lichtenberg et al. 1994, Tatemichi et al. 1994, Prencipe et al. 1997, Desmond et al.

2000, Lin et al. 2003, Ruchinskas and Curyto 2003, Claesson et al. 2005, Leys et al. 2005, Hinkle 2006）．

認知機能障害の出現は ADL 機能の低下と関連づけられるのであろうが，脳卒中発症後 6 ヶ月の ADL 機能の有

意な予測因子ではないことが証明されている（Zinn et al. 2004）．しかし，高いレベルの ADL や手段的な機能

(instrumental function)は認知機能によって著しく影響されるであろう．脳卒中発症後 6 ヶ月の時点で，認知機

能障害の残存は IADL 機能の低下に関連づけられ，それらを予測する事ができると示されている（Zinn et al.

2004）．

Q1. 脳卒中後の認知機能障害の発生率と自然経過は？

Answers

1. 脳卒中患者のうち 2/3 は認知機能障害や認知機能の低下を発症後に経験する．1/3 は認知症を発症する．

2. 脳卒中後に認知機能障害を併発した患者のうち 1/5 は改善する．

Q2. リハビリテーションアウトカムへの認知機能障害の影響は何か？

Answers

1. ADL の低下

2. IADL の低下

3. 退院後 1 年での高い死亡率

4

D1.1.3 Risk of Develoging Dementia 認知症発症のリスク

Discussion

脳卒中生存者のおおよそ25%が脳卒中発症後12ヶ月以内に認知症を発症するといわれている（Tatemachi et al.

1993, Sacco et al. 1994, Barba et al. 2000, Inzitari et al. 1998, Lowery et al. 2002, Desmond et al. 2000, Linden

et al. 2004）．高齢の脳卒中患者では認知症発生の比率も高くなる（Kokman et al. 1996, Tatemachi et al. 1993,

Pohjasvaara et al. 1997）．Kokman et al. (1996)は，脳卒中生存者が 2-10 倍の認知症発症の相対的リスクを有

していると報告し，それは最低でも 3-5 年は続くとしている．Framingham study の結果は，10 年以上にわた

り，基盤に脳卒中を有する個体はベースライン時に年齢および性別の一致したコントロール群よりも認知症を

発症する 2 倍のリスクを有していたことを証明した(OR=2.0; 95%CI 1.4 to 2.9)(ivan et al. 2004)．

D1.1.4 Distinguishing Between Vascular and Alzheimer’s Dementia

脳血管性痴呆とアルツハイマー痴呆の間の違い

Discussion

Graham et al. (2004)は，脳血管性痴呆の患者は意味記憶(semantic memory)，遂行機能，注意機能，視空間と

知覚スキルの機能障害がより重度で，一方アルツハイマー型痴呆はエピソード記憶がより障害されると示して

特徴 血管性認知症 アルツハイマー型認知症

発症 突然もしくは段階的 段階的

進行 遅い，段階的な動揺 持続，ゆっくりと下降

神経学的結果 神経脱落症状の証拠 わずかかもしくはなし

記憶 軽度に影響 早期かつ重度の障害

遂行機能 早期かつ重度 遅い

認知症のタイプ 皮質下 皮質

神経イメージング 白質領域に梗塞 正常もしくは海馬の萎縮

歩行 たびたび早期に不安定 いつもは正常

心血管系疾患既往歴 TIA,脳卒中，血管のリスクファクター 一般的に少ない

Q3. 脳卒中後に認知症を発症する可能性は何か？

Answer

1. 脳卒中後，認知症を発症する可能性は 2-10 倍である．

2. 脳卒中患者のうちおおよそ 25%もの人が発症後 12 ヶ月以内に認知症と診断されている．

Q4. 脳血管性痴呆とアルツハイマー型痴呆の違いを述べよ．

Answers

脳血管性痴呆とアルツハイマー型痴呆の違いは以下の表の通りである．

5

いる．

Sachdev et al. (2004)は，脳血管性痴呆と脳血管性認知機能障害を有する患者の機能障害のパターンは質的に

同じようなものであるが，それらは量的に異なると証明した．脳血管性痴呆と脳血管性認知機能障害を有する

患者はどちらも，情報処理の速度，注意，ワーキングメモリーの欠損， 失行−失認(deficit of praxis-gnosis

function)を示すが，脳血管性痴呆の患者はこれらの認知ドメインでより重度に障害される．抽象概念

(abstraction)，心的柔軟性(mental flexibility)，情報処理速度(information processing speed)，ワーキングメモリ

ーの欠損は年齢が一致したコントロール群と比較して両方の群で確認された．

Kalaria and Ballard(2001)以下のように脳卒中後の認知症候群を述べた：

・ 脳卒中患者のうち 30%にまで生じる

・ 進行は緩やか

・ 主に遂行機能障害

・ 皮質下と前頭葉の障害は明確ではない

・ 記憶と言語障害は明確ではない

・ 前項健忘(late stage memory)と認知症

D1.1.5 “Gold Standard” for Diagnosis of Post-Stroke Dementia

脳卒中後の認知症の診断についての“ゴールドスタンダード”

Discussion

現在，脳血管性痴呆の診断についての“ゴールドスタンダード”はない(Chui 2000)．だが一方，いくらか DSM-IV

基準(Ballard 2002)の修正版を脳血管性痴呆の診断に使用しており，Roman(2003)は以下の基準を使用してい

る：

・ 認知機能の欠損

・ 脳画像によって明らかにされる脳血管性脳損傷

・ 脳卒中と認知症との時間的関連

・ 他の認知症を引き起こす要因がない

Roman(2003)はまた症候性脳卒中の 3 ヶ月以内に認知症が発症していることと，記憶以外の認知機構ドメイン

が障害されていることを適正な診断のために追加している．認知機能ドメイン以下のものを含んで検査され

る：

1. 記憶

2. 実行・行為(Praxis)

3. 言語

Q5. 脳卒中後の認知症の診断に対しての“ゴールドスタンダード”は何か？

Answer

1. 脳卒中後の認知症の診断についての“ゴールドスタンダード”は存在しない．

6

4. 順応

5. 構成能力

6. 遂行機能（Executive control function）

彼らは，初めの 5 つの認知ドメインは Mini-Mental State Examination で評価できるが，遂行機能(executive

functioning)は Clock-Drawing Task を使うことで検査できると提唱している．MMSE は脳血管性痴呆の重要な

要素である遂行機能に対して鋭敏ではないことを注意しなければならない(Royall 2000, Royall et al. 2002)．

最新の報告では，Hachinski et al. (2006)は認知機能障害と行動機能障害の可能性を有する個体を明らかにする

ためのスクリーニング方法を確立することと，脳血管性認知機能障害の臨床施行と研究のための最小限データ

セットを確立することを目的としたワークショップの結果を報告した．臨床的診断，疫学，神経心理学，脳画

像学，神経病理学，実験的モデル学，生物指標学，遺伝学，臨床研究の研究者が参加した．推奨は以下の分野

のそれぞれのワーキンググループについて生み出された；臨床/疫学，神経心理学，画像診断学，神経病理学，

生物指標学，遺伝学，臨床研究．5 分間神経心理学的プロトコールは the Montreal Cognitive Assessment の一

部を含んでいる（5 つの単語記憶課題−

記名，再生，認知，6 項目測定，1 文字音声流暢性）．これは立方と時計描画課題，短い追跡である B テスト，

他の簡単な注意言語と抽象概念課題に追加されることが出来るであろう．もし時間があるのならば，オリジナ

ルのトレイルメイキングテスト，意味流暢性テストもしくは MMSE が追加されるであろう（もし行うのであ

れば 5 分間プロトコールを行った別の日に行うか 1 時間以上空けてから行うべきである）．簡略化された検査

に MMSE を含めることは却下された，なぜなら遂行機能の評価には不十分で軽度の記憶障害に対して比較的

感受性が弱いからである(Hachinski et al. 2006)．

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D1.2 Assessment of Cognitive Disorders Post-Stroke

脳卒中後の認知障害の評価

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D1.2 Assessment of Cognitive Disorders Post-Stroke 脳卒中後の認知障害の評価

D1.2.1 Mini Mental State Examination

Discussion

Mini-Mental State Examination

テスト項目 最高得点

Orientation（見当識）

今日はいつですか？ 5

私たちはどこにいますか？ 5

Registration（記銘）

3 つの物品の名前をあげ，（それぞれを言うのに 1 秒）患者はあなたがそれらを言った後に

3 つすべてを復唱する．それぞれの正しい答えごとに 1 ポイント与える．患者が 3 つの物品

すべてを覚えるまで復唱を続ける．トライアルの回数をカウントし記録する．

3

Attention and Calculation（注意と計算）

シリアル 7．正しい反応ごとに 1 ポイント．5 回答えたらストップする．代わりとして

は，”world”を逆唱する．

5

Recall（想起）

記銘での 3 つの物品の名前を尋ねる．正しい答えごとに 1 ポイントを与える． 3

Language

鉛筆と時計の名前 2

次の“No ifs, ands, or buts”を繰り返す 1

3 段階の指示に従う“紙を右手に持ち，その紙を半分に折り，机の上におきなさい” 3

読んで指示に従いなさい“目を閉じてください” 1

文章を書きなさい 1

図を写しなさい 1

__/30

Q1.テストを記述しその長所と短所 に注意して Mini Mental State Examination を議論しなさい

Answers

1. 認知機能障害の大まかなスクリーニングツールである

2. 11 の簡単な質問もしくは課題で構成されており，主に 7 つの認知領域に分類されている：時間の見当

識，場所の見当識，3 つの語の記憶，注意と計算，3 つの語の想起，言語と視覚の構成

3. 合計点は 30 点；23 点もしくはそれ以下では認知機能障害を示す．

4. 利点は簡素で安価，管理するのに簡単で広く一般に受け入れられている．

5. 欠点は，年齢，教育と社会文化的な背景の影響を受けること，軽度の認知機能障害や右半球

脳卒中にはより感度が低いかもしれない．

11

質問 回答

何を測定してい

るか？

MMSE は認知機能障害を定量的に供給する大まかなスクリーニング手段である．

（Folstein et al.1975）

何 の ス ケ ー ル

か？

MMSE は 11 の簡単な質問もしくは課題で構成されており，主に 7 つの認知領域に分

けられている．時間に対する見当識，場所に対する見当識，3 つの言葉の記銘，注意

と計算，3 つの言葉の想起，言語と視覚の構成

キースコアは何

か？

テストは合計 30 点で，23 点もしくはそれ以下で一般的に認知機能障害が存在するこ

とを示唆するカットオフポイントが認められる(Dick et al. 1984)．機能障害のレベル

は，なし（24‐30），軽度（18‐24），重度（0‐17）に分類される(Tombaugh & McIntyre

1992)

長所は何か？ 終えるのにたった10分しか必要としない．MMSEは管理者にとって手短で安価で簡単

である．広範囲にわたる使用と，カットオフスコアは解釈可能性を増加する

限界は何か？ 特に軽度の認知機能障害を有する個体と，右側の脳卒中を有する患者で感度の低いレ

ベルが報告されている(Tombaugh & McIntyre, 1992; de Koning et al.1998, Dick et al.

1984)

MMSEは年齢，教育水準，社会文化的な背景の影響を受けることを示した．そしてそ

れは誤判別の原因となるかもしれない． (Tombaugh & McIntyre 1992, Bleeker et

al.1988, Lorentz et al. 2002).

D1.2.2 The Clock-Drawing Test

Discussion

The Clock-Drawing Test

質問 回答

何の評価か？ CDTは視聴覚と実行能力の迅速な評価を提供し，で注意と遂行機能の両方における

欠損を検出するかもしれない． (Adunsky et al. 2002; Suhr et al. 1998; McDowell &

Newell 1996).

Q2.長所と短所を含む時計模写テストについて記述しなさい

Answers

1． 患者は求められた時間の数字と時計の針を描くよう要求される．

2． 視空間と実行能力の迅速な評価を提供し，注意と遂行機能の欠損を検出するかもしれない．

3． 長所は，簡潔で安価で管理者にとって簡便であること；他の認知スクリーニング方法と良い相関がある．

4．弱点は加齢とより少ない教育，抑うつによってネガティブな影響を受ける．

12

スケールは何か？ CDTは患者に時計を描画させ，時計の中の正しい位置に数字を置き，針を要求され

た時間に置くことが必要．

それ自体の課題は多くの神経精神病学的な能力を含む非常に複雑なものと考えら

れる．(Suhr et al. 1998).

キースコアは何か？ CDTのための多くの採点法は，量的なものから質的なものと同様に簡単なものから

複雑なものに分類することが提案されてきた．また一方，全般に彼らは数字の省略

の形や保続，転移，スペーシングのような配置でのエラーまたは歪曲をすべて評価

する．

(McDowell & Newell 1996)

その長所は何か？ CDTは，管理者にとって簡潔で安価，簡便である．

CDTは他の評価ツールを一緒に使用するとき，より完全な認知障害の像を作り出す

のを助けるかもしれない．(Ruchinskas & Curyto 2003; McDowell & Newell 1996;

Suhr & Grace, 1999).

異なる採点方法にも関わらず，CDTは信頼性の許容レベルを証明し，他の認知スク

リーニング検査と高い相関を示した．(Scanlan et al. 2002; Ruchinskas and Curyto

2003; McDowell and Newell 1996).

その限界は何か？ CDTは多くの神経心理学的なスクリーニング検査のように，加齢，教育の減少，抑

うつによって否定的な影響をうける． (Ruchinskas & Curyto2003; Lorentz et al.

2002). The CDT may also be affected by visual neglect, hemiparesis and motor

dyscoordination (Ruchinskas & Curyto 2003).

CDTの最も効果的な使用は，認知機能障害の単独で独立したスクリーニング手段と

いうよりはむしろ他の認知評価を補完することかもしれない． (McDowell & Newell

1996).

例えば，効果的な補完としてはMMSEとCAMCOGである

13

D1.2.3 The Montreal Cognitive Assessment

Discussion

Montreal Cognitive Assessment

質問 回答

どのような評価？ 軽度の認知機能障害を検出するためのスクリーニングツールとしてデザインされた．

(Nasreddine et al. 2005).

どのようなスケー

ル？

MoCAは以下の領域を評価するために写真に名前を付ける，時計を描画する，想起す

るといったような課題を用いる：注意と集中，遂行機能，記憶，言語，視聴覚的な能

力，概念的思考，計算，適応

キースコアは何？ MoCAは合計得点が30を切り26点もしくはそれ以下で認知機能障害の存在を示す．

強さは？ MoCAは他の評価測定で正常範囲内の得点である軽症型の患者を検出することがで

きる (i.e., the MMSE) (Nasreddine et al. 2005).

限界は何？ MoCAは比較的新しい評価ツールである；したがって，その信頼性，妥当性は十分に

は検証されていないかもしれない．それは脳卒中を経験した人に用いて評価されたこ

とがない．

Q3. 長所と限界を含む MOCA を記述しなさい

Answers

1．軽度の認知機能障害を検出するためのスクリーニングツールである

2．以下の領域について評価するために，写真に名前を付ける，時計描画，想起するといったような課題を

用いる：注意と集中，遂行機能，記憶，言語，視聴覚的な能力，概念的思考，計算，適応（orientation）

3．26/30以下で認知機能障害を示す．

4．長所はMMSEが正常な機能障害の軽度な状態も検出することができる．

5．短所信頼性と妥当性が十分に試験されていないこと，脳卒中患者で評価されていないことである．

14

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16

17

D1.3 Treatment of Cognitive Disorders Post Stroke

脳卒中後の認識障害の治療

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D1.3 Treatment of Cognitive Disorders Post Stroke 脳卒中後の認識障害の治療

D1.3.1 Medications in Treatment of Vascular Cognitive Impairment 血管性認知障害の医薬品治療

Discussion

Devasenapathy と Hachinsky(2000 年)によると，血管性認知障害の早期の徴候は，脳血管疾患症状として同じ

至急臨床管理を必要としている脳卒中の予後の重要なサインとして考えられている．多くの薬物が認知障害の

治療に使われたけれども，そのほとんどはわずかか，または臨床的に無関係な効果のみしかない．最も一般的

に使われる薬物の一部を下記に表記する．

コリンエステラーゼ抑制剤：これらの薬物は主に認知症のアルツハイマー型の治療に用いられている．有効性

に関してはほとんどエビデンスがないが（Craig and Birks 2005），コリンエステラーゼ抑制剤(Donepezil，

rivastigmine，および galantamine)の 3 つは，血管性認知症の治療における使用のために調査されている．

Donepezil：軽度から中等度の血管性認知障害を持つ患者に対する Donepezil の使用は，認知の改善と全体的

な機能改善と関連している（Passmore et al.2005）．EBRSR の結果に基づくと，donepezil の治療が，血管性

認知症を持つ患者の認識機能を改善するという強いエビデンスがある．

Rivastigmine：Rivastigmine の治療はより安定した認知機能と関連し，皮質下の血管性認知症患者の間で行動

的なアウトカムが改善される．EBRSR の結果に基づくと（Teasell et al. 2008），rivastigmine の治療が，認知

機能を安定させて，皮質下の血管性認知症を持つ患者の中で行動の結果を改善するかもしれないという限られ

た証拠がある．

Galantamine：galantamine の治療は認知能力と機能的能力における改善と関連する．しかしながら，これら

の利益は，混合した認知症でより明らかである（Erkinjuti et al.2002,2003）．EBRSR の結果に基づくと（Teasell

et al. 2008），galantamine の治療は認知機能と機能的利益と関連するという中等度のエビデンスがある．しか

しながら，血管性認知症患者での，galantamine の有効性を検討する更なる研究が必要とされる．研究されて

いる他の薬は Nimodipine，Memantine，および Pentoxifyline を含む．

Nimodipine：Nimodipine の使用は記憶に有益であり， そして，認知機能の悪化を遅延させるかもしれな

Q1.うつは除外されたとして，薬物治療は血管性認知障害の治療に使えるか？

Answers

1. はい．

2. コリンエステラーゼ抑制剤は，特定のDonepezilにおいて，認識の機能を改善することが示されている．

3. Nimodipine，Memantine，およびPentoxifylineは，すべていくらかの利点を持つと明らかにされている．

19

い．皮質下の血管性認知症患者の語義と発声の流暢さを改善するかもしれない（Pantoni et al.2005）．しかし，

Pantoni ら(2000)は，Nimodipine とプラセボ間で有意な差異を発見することができなかったと．EBRSR の結

論として（Teasell et al. 2008），Nimodipine の治療が記憶に有益で，皮質下の血管性認知症患者で認知の低下

を遅くすることに役立つかもしれないという中等度のエビデンスがある．

Memantine：血管性認知症患者の疑いのある患者で，memantineの治療は，有益であるようで，プラセボとの

治療に関連して認知的なアウトカムの安定と改善に関連していた(Orgogozo et al. 2002, Wilcock et al. 2002)．

より重度の認知障害(MMSE< 15)か，わずかな血管障害を持つ患者でより大きい効果を示すかもしれない．

EBRSRの結論として(Teasell et al. 2008)，memantineの治療が，認知機能の安定または改善と関連するという

強いエビデンスがある．

Pentoxifyline：pentoxifyline の治療は多発性脳梗塞患者の認知機能に有益であるかもしれない(Sha and

Callahan 2003)．EBRSR の結論として(Teasell et al. 2008)，pentoxifyline 治療が，多発性脳梗塞患者の認知的

な利益と関連することであるという有力な証拠がある．

D1.3.2 Cognitive Rehabilitation 認知リハビリテーション

Discussion

認知リハビリテーションは，「患者の脳行動的欠損の評価と理解に基づいた治療行為の系統的かつ機能的に方

向付けられたサービス」(Cicerone et al. 2000)という意味を含んでいる．

様々な介入を以下のことを目的としている：

1）以前に学んだ行動パターンを補強，強化，再構築すること

2) 損なわれた神経システムのための代償認知メカニズムを通して認識活動の新しいパターンを構築すること

3) 個人の補助具または環境の構造化とサポートといった外部の代償機構を通して活動の新しいパターンの構

築すること

4）人々が認知障害に順応することを可能にすること．それに応じて，認知リハビリテーションは注意，集中，

知覚，記憶，理解，コミュニケーション・理論，問題解決，判断，開始，計画，自分監視，および意識と

Q1. 認知リハビリテーションを説明しなさい．脳卒中患者のために役立っているというエビデンスは何

か？

Answers

1. 認知リハビリテーションは 1）以前に学んだ行動のパターンを再建すること 2) 認知活動の新しい代償

パターンを学ぶこと 3) 外的代償メカニズムを使用すること 4)認知障害への適応を可能にすることに

焦点を当てている．

2. 注意トレーニングは，脳卒中がある，もしくはない TBI の混合された人々において，有益であると示さ

れている．

3. 代償戦略は記憶障害の改善に有益である．

4. 脳卒中後の遂行機能と問題解決能力の改善は研究されていない．

20

いったいくつかの認知領域に対して自分自身に方向付ける(Cicerone et al. 2000)．

注意障害の改善

脳卒中後の注意トレーニングは，特定の，目的とするアウトカムに肯定的な効果を及ぼすかもしれない．

Ciceroneら(2000)は，外傷性脳損傷(TBI)または脳卒中のリハビリテーションの急性期時に注意介入の有効性を

調査している13の研究をレビューした．TBI後の注意障害の改善を調査している更なる5つの研究が2005年に

追加された．レビューに追加された研究のどれも脳卒中患者に限定されていなかったことは注目されるべきで

ある．

記憶障害の改善

代償戦略が，脳損傷後の記憶のアウトカムを改善することに効果的であるという強いエビデンスがある．戦略

はイメージに基づいたトレーニングと介助・電子機器の使用を含む．研究参加者の比較的少数が脳卒中を経験

したことは注目されるべきである．

遂行機能と問題解決の改善

現在，脳卒中患者における遂行機能と問題解決能力の改善の効果について調査した研究はない．

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作者/年

国

PEDroスコア

方法 結果

Black et al.

2003

International

7 (RCT)

疑い(70.5%)，または

起こり得る (29.5%)

血管性認知障害をも

つ 603 人の患者は

donepezil5mg/d ，

donepezil10mg/d( 最

初の 28 日間 5mg/d)

の治療またはプラセ

ボによって24週間の

治療にランダム化さ

れた．

24週間で，両方のdonepezilグループはアルツハイマー病評価スケ

ール・認識サブスケールでプラセボ群と比較して認知機能で有意な

改善を示した．24週間でプラセボ群に対して，donepezil 5mg／d

群のみプラスバージョンのCIBICで，donepezil 10mg／d使用群のみ

Boxes of the Clinical Dementia Ratingの合計に全体的機能の有意な

改善が見られた．Donepezilで治療された患者はアルツハイマー病

機能評価と変化スケールでプラセボ群以上に日常生活動作におい

て有意な利益を示した．有害事象による脱落割合は相対的に低かっ

た．(placebo, 11.1%; donepezil 5 mg/d, 11.1%; donepezil 10 mg/d,

21.8%; P=0.005 versus placebo).

重要性：アルツハイマー病タイプの認知症を持つ患者で，donepezil の使用はよく研究されている．血管性認

知症を持つ患者の間の donepezil の有効性については，2 つの大規模なランダム化比較試験のうち 1 つがこの

対象であった．これらの 2 つの RCTs からの結果の最近のメタアナリシスでは(Passmore et al. 2005, Malouf

23

and Birks 2004)，軽度から中等度の血管性認知症患者に donepezilの使用が，日常生活動作能力における

改善を含めて，認知機能と全体的機能の有意な改善と関連することを報告した．

EBRSR に関連のある結論：2 つの RCTs から，24 週間の doneprezil の使用が，疑いまたは可能性のある血管

性認知症患者で認知機能を改善させるというの強いエビデンスがある．

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24

D1.4 Vascular Dementia and Rehabilitation Case Study

脳血管性認知症とリハビリテーションケーススタディ

25

D1.4 Vascular Dementia and Rehabilitation Case Study

脳血管性認知症とリハビリテーションケーススタディ

26

Case Study

72歳の男性が，とても協力的な家族と一緒に自立して住んでいた．彼は，失語症と高血圧性クリーゼ

(264/100 mmHg)を伴った急性神経症状が出現した．彼は8週間急性期病院に入院し，病院にいる間，多発

性脳梗塞の検査を受け，いくつかの更なる脳梗塞に罹患した．MRIでは両側の皮質下に多発性の梗塞を露呈

した．診断は，危険因子として，高血圧症や彼が10歳のときから苦しんでいる2型糖尿病が含まれる大動脈

粉瘤による多発性の塞栓性の脳梗塞であった．彼にはまた，慢性の腎機能障害の既往があった．

患者は，続いて脳卒中リハビリテーションユニットに入院した．脳卒中リハビリテーションユニットに入

院した時，ASAアセチルサリチル酸（1日81㎎）がすでに開始されていた．GJチューブが栄養供給を助ける

ために挿入されていた．彼は，日常生活を成し遂げるために，すべて依存による最大介助が必要であった．

彼は，腸管と膀胱の自制は出来なかった．彼は重度の構音障害があり，本質的に非言語的だった．彼はスタ

ッフに対して闘争的や脅迫的なことはないけれども，彼は直接監視されないときやたびたび治療への参加を

拒んだときに身体拘束を必要とした．リハビリテーション時，MMSEスコアは13/30点だった．

Q1. 問題点を提示しなさい．

Answer

1.大動脈の粉瘤による多発性の塞栓性の脳梗塞

2.多発性の皮質下の梗塞

3.高血圧

4.2型糖尿病

5.慢性腎機能障害

6.GJチューブを伴う嚥下障害

7.ADLにおける全介助状態

8.腸管と膀胱が自制できない

9.重度の認知症

10.身体拘束が必要

11. MMSE13点 重度な認知機能障害を暗示する

27

Q2.家族はアルツハイマー型認知症かどうかを知りたがっています．あなたはどう答えますか？

Answer

1.神経学的局在の所見と皮質下の多発性脳梗塞と段階的進行から，血管性認知症の可能性が高い．

Q3. MMSEのスコアが13点というのはどういう意味か？MMSEを解釈するとき，あなたは他に何の情報が

知りたいですか？

Answers

1. MMSE13点は重度な認知機能の障害を示唆する

2. MMSEは年齢や教育レベル，文化的背景に影響され，すべてが誤判別という結果になりえる．

Q4.あなたはどのように彼女がリハビリテーションに反応するであろうと思いますか？

Answer

1.患者は，身体的な神経脱落症状があり，それはもしかしてリハビリテーションに反応するかもしれない．

2. MMSEによって指示されたり，多発性の皮質下の梗塞によって支持される重度な認知欠損は，リハビリ

テーションに対する彼女の反応が遅かったり，学習が困難なために制限されるかも知れないことを示唆す

るだろう．

28

Case Study (continued)

彼は7週間，脳卒中リハビリテーションユニットにいた．その間，彼は身体的に良くなった．当初，彼は

ブレーキの使用を忘れがちで，しばしば彼に支障をきたし，安全ではないにも関わらず，彼は歩行器を使用

して移動していた．退院のときに，彼は介助を要さず移動していた．

入院時 退院時

10ｍ歩行 21秒 16秒

2分間歩行テスト 45ｍ 70ｍ

介助を要する前の最大歩行距離 85ｍ 135ｍ

介助の有無 最小 なし

Berg Balance Score 7/56 47/56

COVS 53/91 73/91

右下肢CMS 3/7 6/7

右足CMS 3/7 4/7

病院で，治療は彼の短期記憶と開始を助けると思われるリタリンが開始された．リハビリテーションチー

ムは家族に会い，正常に機能しない記憶，問題解決能力，洞察力，判断を含んだ彼の認知的な機能障害を評

価した．彼が24時間の監視を受けさせ，構造化されたかつ一貫性のある日課によって益を受けさせようと

することを推奨した．

Q5. メチルフェニデート（リタリン）の効果のメカニズムを述べなさい．そして，あなたは認知機能障害

を持った患者にそれをいつ与えますか？

Answer

1.メチルフェニデート（0.25～0.30㎎/㎏）は成人の注意機能や認知処理のスピードを増すために成人に推奨

される．

2.集中することや注意を払うことが難しい患者に扱われる傾向がある．

29

D1.5 Moderate Cognitive Impairment and Rehabilitation Case Study

中等度の認知障害とリハビリテーションケーススタディ

30

D1.5 Moderate Cognitive Impairment and Rehabilitation Case Study

中等度の認知障害とリハビリテーションケーススタディ

Case Study

脳アミロイドアンギオパシーを有す，右前頭葉皮質下出血を患った 74 歳の男性．彼は頭蓋内出血発症 1

週間後に脳卒中リハビリテーションユニットに入院した．彼は不安定歩行，変動するパフォーマンス，被転

導性，保続，遅い反応といくらかの短期記憶障害を示した．彼は，準備と待機状態の補助によって基本的な

ADL を行うことができた．彼は腸と膀胱の排泄をコントロールすることができた．注意と認知機能の障害

のため，彼は移乗時と歩行器歩行の監視が必要であった．彼は 1 人介助によって 45 メートル移動していた．

彼は夜間いくらかの失見当と少しの混乱が生じていた．

病気前，彼は彼の配偶者と独立してマルチレベル住宅に住んでいた；彼には 3 人の子供がおり，2 人が同

じ都市で住んでいた．彼は脳卒中発症前には運転をしていた．

リハビリテーションユニットは非常に困惑するであろう；日暮れ時徴候，徘徊傾向を示しており，拘束す

る必要があった．彼は歩行補助具と監視によって移動することができたけれども，彼は注意散漫であり，時

折衝動的であった．彼の混乱は，リハビリテーション開始直後より，悪くなった．脳卒中発症 2 週後に実

行された MMSE は 11/30 であった．彼は時間または場所が分からず，簡単な指示に従えず，簡単なありふ

れたタスクを成し遂げるために人的介助を必要としていた．

31

Q1.この患者の問題リストを提供しなさい．

Answer

1. 脳アミロイドアンギオパシーを有す，右前頭葉皮質下出血．

2. 不安定歩行，変動するパフォーマンス．

3. 被転導性，保続，遅い反応といくらかの短期記憶障害．

4. 準備と待機状態の補助によって基本的な ADL をすることができる．

5. 移乗と歩行器歩行に監視が必要；1 人介助によって 45 メートル移動する．

6. 拘束が必要なほど，徘徊する傾向がある．

7.指示に従いにくく，衝動的である．

8. MMSE 11/30;時間または場所が分からない．

9. 簡単な指示を続けられない．

10. 簡単なよく慣れた課題を行うためにも人的介助が必要．

Q2.MMSE はこの患者について何を示唆するか？

Answer

MMSE11/30 は，重度の認知障害を示す．

Case Study (続き)

MMSE は脳卒中発症後よりほぼ 54 日何度も繰り返し続けられ，MMSE が 20/30 と見当識と注意力が改善

した．脳卒中発症後 76 日後に実施されたモントリオール コグニティブ アセスメント(MoCA)では，彼は

記憶から 5 つの単語を想起することができなかった．抽象的思考，追跡パターンと視運動スキルは障害さ

れた．彼は日付と場所は完全に理解した．認知機能は，毎日変動し続けて，彼の疲労のレベルによって著

しく影響された．彼の注意持続時間が増大したけれども，彼はまだ軽度の注意散漫があった．彼は新しい

知識/技術の獲得が難題であり続けた．彼は，認知の問題のため運転しないように命じられた．彼の妻はま

だ日常生活の介助をしなければならなかったが，彼は彼の妻と家族の介助によって自宅に退院した．彼は

自宅で完全に歩行可能であった．

Q3. MMSE は現在この患者について何を示唆するか？

Answer

1．20/30 の MMSE は，患者が改善したことを示唆するけれども，認知障害を呈し続ける．

32

Q4.この場合に MOCA テストをすることは適切であったか？そして，なぜか，またはなぜ違うのか？

Answer

1. MOCA は個人の軽度認知障害に使用するためにデザインされている．MMSE は，ごく軽度の認知障害を

識別できない（24/30 かそれ以上）．

2. MOCA は，よく使用されるスクリーニングツールであるが，MMSE で認知障害を示しており，彼にとっ

て MOCA の使用は，特に脳卒中患者において証明されていないこともあり，余分であるように思われる．

33

D1.6 Depression and Dementia Case Study

うつと認知症の症例研究

34

D1.6 Depression and Dementia Case Study うつと認知症の症例研究

Case Study

ある 80 歳の女性は，右中大脳動脈の梗塞後 26 日で，脳卒中リハビリテーション病院へ入院した．脳卒中

発症前，彼女は歩行器を使って自立して歩行可能であった．右中大脳動脈脳卒中の影響で，彼女は左片麻痺，

左無視，それと便失禁と尿失禁を呈した．彼女の梗塞は，右側頭葉，右頭頂葉と右前後頭葉，前頭葉の一部

を含み広範であった．患者は心房細動で，抗血液凝固剤を服薬していた．

脳卒中リハビリテーション病院において，自助具を使用して，彼女はハチミツ状の粘度の液体のピューレし

た食事を摂取していた．彼女は食事摂取が少なかったので，たんぱく質のサプリメントを必要としていた．

彼女はまだ，便失禁と尿失禁があった．彼女は，1 人介助でピボット様に車いすへ移乗することができ，移

動は車椅子に依存していた．彼女は脳卒中になる以前，夫と老人ホームで住んでいた．

リハビリテーションの間に，彼女は移乗と ADLs において継続して介助を必要とし，わずかな進歩を示した．

移動は車椅子に依存したままだった．その患者は記憶，問題解決，視覚的知覚に重度の問題があった．彼女

は，会話の最中に自分の思考の脈絡をなくすことがあり，問題解決と視知覚を必要とする課題が困難であっ

た．しかしながら，彼女の MMSE は 30 点中 27 点であった．テストにおいて，患者が強い不安と，うつと

一致している多くの徴候を認めたことに注目された．彼女は正式な認知テストにおいてよくできたけれど

も，その言葉の印象は，重度の記憶と問題解決能力の障害である．その患者は，抗抑うつ薬を拒絶した．

Q1. その患者の配偶者は，彼の妻がうつ病にかかっているかもしれないことについて心配している．あな

たはどのようにうつと認知障害との関連についての問題を説明しますか？

Answers

1.うつはあなたが認知障害者と接しているときに，心に留められなければならない非常に重要な問題であ

る．

2.うつの存在は認知テストの結果に影響するかもしれない．(Ruchinskas and Curyto 2003)

3.健忘症状を伴う軽度認知障害のあるうつ患者は，アルツハイマー病型認知症に発展するリスクに関連して

おり，認知機能の低下はより急速なペースで進行するかもしれない．(Modergo and Fernandez 2004)

35

Discussion 考察

最近の研究では，健忘を伴う軽度認知障害(MCI)の患者でのうつの存在は，うつのないMCI患者の2倍アルツハ

イマー型認知症に発展するリスクに関連すると報告されている(Modrego and Ferrandez 2004)．単にリスクが

より大きいことが判明しただけでなく，認知機能の低下がより急速に進行するとしている(Modrego and

Ferrandez 2004)．Barnesら(2006)は，Cardiovascular Health Study (Cognition Study)での2220名の患者にお

いて，6年間の追跡調査で，ベースラインのうつ症状はMCIのリスクの増加と関連したということを報告した

(中等度のうつ OR = 1.37 95% CI 1.00 – 1.88; 重度のうつ OR = 2.09 95% CI 1.46 – 2.97)．小さな梗塞と大

きな梗塞の両方の存在もまた，MCIのリスクの増加と関連していたが(OR = 1.47 and 1.67, respectively)，この

関連はうつから独立していた(Barnes et al. 2006)．

うつの存在は，脳卒中後1年の生存者の認知の問題の存在と有意に独立した関連因子であったと報告された

(Talelli et al. 2004, Kalaria and Ballard 2001)．実際に，情動障害が認知機能と関連するという多くのエビデン

スがある(Burvill et al. 1995,Dam et al. 1989, Egelko et al. 1989)．この現象は「うつの認知症」または偽認知

症と名付けられている．1986年，RobinsonとColleaguesは，脳卒中後に大うつ病を伴う患者は，気分障害や

小うつ病を伴う患者よりも，認知障害が有意により多く見られたことを報告した．2000年，Murataと

Colleaguesは，急性期病院にて，3か月後もしくは6カ月後のいずれかで，大うつを伴う41人の患者と，伴わ

ない135人の患者の認知機能を調査した．その著者らは，追跡調査において，気分の改善がある大うつ病を伴

う患者は，気分の改善がない患者と比べて，より大きな認知機能の改善を示すことを示唆した．しかしながら，

MMSEの点数によって，患者に認知機能障害があるかどうかを決定したことは重要である．

近年のSydney Stroke Studyからの報告において，Brodatyら(2007)は，有意な差ではなかったが，脳卒中発症

3ヶ月後でうつを伴わない患者（17.3％）と比較して，うつを伴う脳卒中患者（27.8％）に認知症の頻度がよ

り多いことを示した(OR = 1.84, 95% CI 0.60-5.67,p=0.29)．脳卒中後15か月では，うつを伴う患者の54.2%が，

うつを伴わない患者の7.1%と比較して，認知症と診断された(OR = 15.36,95% CI 5.1 – 46.7, p<0.001)．しか

しながら，3か月時点での認知症は，フォローアップにてうつが有意な予測因子であったとロジスティック回

帰分析で示され(OR = 5.55, 95% CI 1.95 – 15.77,p=0.001)，その逆は，そうではなかった．うつが，他の要因

と共に，脳卒中患者の認知障害に加わわる（Haring 2002）という1つのノルトリプチリンの二重盲検比較対照

試験（Kimura et al.2000）からエビデンスがある．Murataら(2000)もまた，脳卒中後の大うつ病は認知障害を

Q2.看護士は，うつと認知の問題についてより知りたい．脳卒中後のうつと認知の問題との関連を議論しな

さい．

Answer

1.うつの合併と認知障害の間には，脳卒中後1年経過した患者において有意で独立した関連が示された．

(Talelli et al 2004, Kalaria and Ballard 2001)

2.Brodatyら(2007)は，脳卒中後3ヵ月時点において，うつを伴う患者(17.3%)と比較したとき，うつを伴わ

ない脳卒中患者の中の認知症の頻度(27.8%)がより多いことを示した(けれども，この差は有意ではなかっ

た)．脳卒中後15か月で，うつを伴う患者の54.2%がうつを伴わない患者の7.1%と比較して，有意な差で

認知症と診断された．

3.Murataら(2000)は，主な脳卒中後のうつは認知障害をもたらし，その逆はないということを示した．

36

もたらし，その逆はないということを示した．

Discussion

情緒障害が認知の機能と関連するというかなりの証拠がある．(Burvill et al. 1995, Dam et al. 1989, Egelko et al.

1989) この現象は「うつの認知症」または偽認知症と名付けられている．Robinsonら (1986)は，脳卒中後に

重いうつを持つ患者は，気分障害がない軽いうつ患者より，認知の問題を持っていたということがわかった．

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Q3.認知症とうつに関連した認知障害との違いについて議論しなさい

Answer

1.稀にうつに関連した認知の障害は，認知症の症状と似ており，そしてそれは偽認知症と称される．

2.偽認知症は，夜間の悪化が少なく，努力と関連している認知の障害がある．また，より多様でうつの前の

経歴によって，より急速な進行や突然の開始がある傾向がある．

37

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38

D1.7 Frontal Lobe Hemorrhage Case Study

前頭葉出血のケーススタディ

39

D1.7 Frontal Lobe Hemorrhage Case Study 前頭葉出血のケーススタディ

Case Study

血腫を伴う広範囲な左前頭葉皮質内出血の７０歳独身女性はリハビリテーションに委託された．評価では彼

女はいくらか軽度の右手の弱化がある．彼女は急性期脳卒中ユニットでは自立して歩行していた．彼女の言

語は影響を受けてないが，質問に上手く答えているように思われた．しかしながら，彼女の MMSE は 18

／30 点で，系列課題に問題があるように思われた．彼女は独居であった．彼女は脳卒中リハビリテーショ

ンユニットに入院し，視覚や知覚の無視，軽度の左手の弱化，系列と実行機能の減少が示された．日常生活

活動において彼女は知覚と無視の低下により，最小限の介助が必要とされた．彼女は運動失行のエピソード

を伴う移乗や移動が自立していた．彼女は情報処理能力や記憶や問題解決や洞察や判断を含む高いレベルの

認知機能に問題を抱えていた．問題解決方法を見つけるのに困難さがあることが観察された．

Q1.左前頭葉障害が原因となっている可能性について議論しなさい．

Answer

1. 左半身の弱化

2. 言語表現の困難，超皮質性運動失語の可能性

3. 問題解決，洞察，判断の低下

Case Study (continued)

入院時のリハビリテーション評価で，脳卒中後 14 日に，MoCA は 8／30 点，MMSE は 18／30 であった．

MOCA は脳卒中後 44 日再評価され，22／30 点まで上昇した．彼女は記憶の改善を示したが，問題解決，

洞察，判断のような高いレベルの認知機能は障害を示し続けた．

Q2. MOCA とその使用がこの条件に適しているかどうか議論しなさい

Answer

1. MOCA はスクリーニングツールで軽度の認知機能評価に用いられる

2. この症例での MOCA 使用は，MMSE（18／30）ではっきりと認知機能障害として示されているので不

必要と考えられる．

3.MOCA はスクリーニングツールであり，かならずしも長期的に患者を評価するように作られているわけ

ではない．

40

D1.8 Apraxia 失行

41

D1.8 Apraxia 失行

Discussion 考察

失行は，左半球の脳卒中に一般的であり，特に左の前頭葉と頭頂葉の障害により生じる．

失行は，可動性，力，感覚，協調性や理解力が十分であるにも関わらず，意志を持って行う目的のある行動が

できないという随意運動の障害である．つまり，患者は以前に身につけた課題を行うことができず，そして，

できないことを失語または感覚障害では説明ができない(Caplan 1994)．Caplan(1994)は以前に習得した課題

を行うことができない場合に，そのようなできないことを失語症や感覚障害では説明できないものと述べてい

る．その困難なことは，日常の活動の間に自然に起こり，気付かれる(e.g.更衣動作，道具の使用，車を発進さ

せる，鍵を回してドアを開ける，煙草に火をつけるといったことが困難になる)．人々の困難なことは，患者

が要求されて何かをする運動課題の時に明らかになる(Caplan 1994)．

Q１.失行の定義．

Answer

1. 失行は，可動性，力，感覚，協調性や理解力が十分であるにも関わらず，目的ある行動

ができないという随意運動の障害である．

Q2.一部の臨床家が失行を分類することを試みた．失行のカテゴリーについて述べた各々の

実例を提供する．

Answer

1. 観念運動失行：患者は無意識に行う運動はできる(e.g.鼻をかく)，しかし命令に繰り返

しては行えない．

2.観念失行：患者は，一般的な物品の識別ができない．そして，また，総合的な手順の中の個々の方法を協

調させることができない．

3.機能的な失行：構成，着衣，歩行，眼球運動そして口腔顔面．

42

Discussion 考察

失行の種類

種類 徴候 実例

観念運動失行

（またはproduction

apraxia）

空間的な編成のコントロールやプログラ

ミングの障害，順序または目標指向の運動

タイミングの障害(Barrett and Foundas

2004)．

患者は無意識に行う動作は行える(e.g.鼻

をかく)，しかし，命令に繰り返しては行

えない．

観念失行 意味のある行為に影響する障害，そして，

運動の内的表現の障害．

患者は，一般的な物品の識別ができない．

そして，また，総合的な手順の中の個々

の方法を協調させることができない(e.g.

歯ブラシを握ることはできる，しかしそ

れを彼の口まで届けることはできない)．

機能的失行

構成 全体の中の一部を個々に空間的に統合す

ることができない．

患者は幾何学的な図形の模写が困難とな

る．

着衣 十分な運動能力があるにも関わらず，自身

で更衣動作を行うことが障害される．

患者は適切な体の位置に衣服を適合させ

ることができない．

歩行 歩行するための能力が障害される． 患者は異常な歩行状態になる．

眼球運動 指示されや眼球運動の異常/眼瞼開裂． 患者は頭部の運動を補正する眼球運動が

困難になる．

口腔顔面 口や舌の活動を表出することが障害され

る．

患者は命令に従って，口を開けることや，

舌を突出することが困難となる．

失行は，手足そして体幹といった身体構造物を使用して課題を実施する時に現れる．口部顔面の機能不全の

患者は，命令されたときに口笛を吹くことや，投げキッスをすることや，鼻歌を歌うことが困難となり，そし

て同じような活動も困難になる．けれども，一部の患者は命令に従って舌を突き出すことができるが，次の瞬

間に彼らは自発的に舌を突き出すと同時に無意識に唇を舐めてしまうかもしれない(Caplan 1994)．体幹の失

行の患者は，立つこと，回転することや座るというような体全体の命令を実行することが困難となる．通常は

手足の失行の大部分は，手や腕の使用にともなって生じる．例えば，患者は敬礼する方法，コインを反転させ

る，さようならと手を振る方法を見せることができないであろう(Caplan 1994)．

Q3. どのように失行に対するテストを行いますか？

Answer

失行は以下の方法で最もよくテストできる(Caplan 1994)．

1.何かをするふりをさせたり，物品を使用させるかの口頭または書面による命令を与える．

2.使用する物品を患者の前に置く(e.g.くし，歯ブラシ，はさみまたはハンマー)．

3.検者により先導された動作を行う(口腔顔面，腕足または体幹)．

4.構成失行には，幾何学的な図形を模写させる．

43

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Case study

MCA の梗塞により左半球の前頭葉と頭頂葉の両方の領域に障害を受けた 65 歳の男性．その患者は 2 週

間後に右片麻痺と運動性失語のある状態でリハビリテーションが実施された．さらに，その患者は，歯ブラ

シで頭髪をとかし，棒状の石鹸を食べるといった奇妙な行動を示した．彼は臨床テストにおいて，彼の鼻を

触ることを要求され，それは完了でき，一つの命令に続いて耳を触れ（うまく行った），そして顎もふれる

ことができた(いくらか考えた後で実施した)．しかしながら，鼻，耳そして顎の順に触れるように要求され

た時は，急に混乱してしまい，顎に触れた後に多少ためらい，しかしこれ以上続けることができなかった．

さらに，要求されて敬礼する時，ヒッチハイカーのサインまたはコインを弾くことができなかった．しかし，

面接担当者が面接を終えた時に，さようならと手を振ることはできた．

Q4 この異常な行動の診断は何でしょう？

Answer

1．患者は観念運動失行を呈している．

44

Author/Year

Country

PEDro score

Method Outcome

Donkervoort et

al. 2001

Netherlands

8 (RCT)

左半球の脳卒中による二次的な失行症患者113名は，

通常作業療法の中に総合的なStrategy trainingを含む

もの，または，標準的な作業療法のどちらかにランダ

ムに割り当てられた．Strategy trainingはADL動作の

失行的な機能障害を代償するための戦略を用いた．標

準的な作業療法は，脳卒中患者の感覚，運動，知覚の

障害に焦点を当てて行い，さらにADL課題の中で自立

した課題を増やすことに集中して行った．

患者は8週間の治療を受けた．

8週間の治療後，Strategy training

群は，コントロール群よりも

ADL の観察結果と Barthel ADL

で有意に改善した．5 ヶ月後のフ

ォローアップは 2 群間には有意

な差がなかった．

重要性：この Donkervoort et al. (2001)による研究は，左半球の脳卒中による失行の strategy training の治療の

効果を評価した最も最近の大規模なランダム化比較試験である．更なる件腔が必要であり，練習していない活

動への練習効果の転移の評価が推奨される．

EBRSR に関連のある結論：脳卒中後の失行に対する Strategic training の治療効果は中等度のエビデンスがあ

る．

45

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46

D2. Visual Perceptual Disorders 視覚認知障害

47

D2.1 Visual Perceptual Disorders: General Information

視覚認知障害：概説

48

D2.1 Visual Perceptual Disorders: General Information 視覚認知障害：概説

Discussion 考察

半側空間無視(USN)は，脳卒中の障害の特性の 1 つで，脳卒中側と反対側に感覚刺激を伝え，反応し，感覚

刺激に対して正しい位置を定める障害として定義されている（Heilman et al. 1985）．多くの用語が半側無視，

半不注意，視覚的無視および半側空間無視など，USN を記述する文献で同義語として使用されている．臨床

的には，重度な USN の存在は，頻繁に彼/彼女の周囲にぶつかることで明らかになり，プレートの片側の食べ

物を無視し，彼/彼女の身体の一部しか注意が向かない（Wyness 1985）．しかし，USN の症状は機能的活度の

パフォーマンスで容易に観察される機能障害のため非常に深刻である（Mesulam 2000, Cherney et al. 2001）．

より微妙な症状の USN は入院中に気付かれないが，退院する上では患者の機能や安全性に関して重要な問題

である．軽度の症状の USN は，車の運転や歩行，他者との交流の様な高いレベルの活動の最中で明らかとな

る．無視は 1 つの障害ではなく，複雑な症状の組み合わせで患者ごとに異なる．患者はペリパーソナル無視（リ

ーチ範囲内の空間），エクストラパーソナル無視（リーチ範囲の越えた空間），またパーソナル無視（患者の身

体）として示す．

Discussion 考察

半側空間無視（USN）は，左側半球に比べ右側半球の脳卒中患者の方がよく起こる．Copenhagen Stroke

Study では（Pedersen et al. 1997），左半球損傷患者のたった 8%に比較し，右半球損傷の人の 42％は USN

を呈したと報告した．Ringmen ら（2004）による 1282 名の脳卒中患者の研究では，左半球損傷患者の 20%

と比較した時，右半球損傷患者の 43%で経験したことが判明した（P<0.001）．脳卒中発症後 3 ヶ月で，右半

球損傷患者の 17%と左半球損傷患者のたった 5%は USN の障害を受け続ける．

Q1．失認について説明する．

解答

1．感覚刺激を伝え，反応し，感覚刺激に対して正しく位置を定める障害が，脳卒中と反対側に出現する。

2．半側空間無視，重症の場合，患者はよく障害側の物にぶつかったり，前方の物を無視したり，また身体

の一部しか注意しない特徴がある．

3．軽度の失認では，健側を刺激された時，障害側を無視する程度はさまざまである．

Q2．なぜ左半側失認は右半側失認に比べよりよく起こるのか？

Answer 解答

1． 右半球は左半球に比べより注意を調整している．

2． 左半球は注意の調節に関与しており，覚醒は右視覚野のみだが，右半球は左右両方の半球のこれらの

プロセスの調節に関与している．

3． それ故，右半球はより左半球の機能を補うことができ，脳卒中になった時，もし脳卒中で損傷すると

左半球は右半球の機能を補うことができない．

49

右半球は，注意の調節をすると考えられている．神経解剖学的知見では，右半球は左右の視覚野の両方にお

ける覚醒と注意のプロセスを調節するのに対し，左半球はと右視覚野の覚醒と注意の調節に関与していること

が知られている（Feinberg 1990）．損傷を受けていない右半球が左半球損傷の結果からの認知機能障害を代

償する能力があるため，USN が左半球損傷に伴うそのような典型的でない説明であるかもしれない．

Garmoe らは（1994,p229-230）は，“右頭頂葉は左右両側の片側視野への注意の調節に関与しており，そ

してそれは，右頭頂葉損傷を伴うと，両方の視野へ注意を分配させる能力が失われる．左頭頂葉は，右半視野

での注意の調整が可能であるが，右頭頂葉とは違い，両側の視野まで注意を調整することは出来ない．従って，

右頭頂葉への損傷は，人が右半視野へ注意を分配させることが可能である状態であるが，右から左へ注意を調

整を転換することはできない；最終結果として，右半視野への高い注意の分配と，左半視野への低い注意の分

配と偏りが生じる．”

Discussion 考察

半側空間失認は，機能的予後，入院期間，退院後の介助の必要性において消極的な影響をもたらすことが報

告されている．脳卒中後，回復3ヶ月までに半側空間失認の診断を受けた大多数の患者の中で，最初の症状の

発現が重度の半側空間失認であった場合は最も悪い予後であった（Diamond et al. 2001）．USNの存在は，リ

ハビリテーションにおけるより悪い機能的アウトカム，より悪い動き，在院日数の長期化と，より良いリハビ

リテーションからの退院の制度化の可能性に関連がある（Paolucci et al. 2001）．Gillenら（2005）は，リハ

ビリテーション入院時の機能障害の重症度（FIMスコア）を適合させた，USNを伴う右側脳卒中患者またはUSN

のない患者かのどちらかで；USNが存在する方が，入院期間の長期化と遅い割合での改善を認めた．

USN患者は，USNのない患者よりリハビリテーション開始時でより悪い機能障害であり，リハビリテーシ

ョンの全体を通して重要な利益が生まれるかもしれない一方で，USN患者は退院時でよりいっそう機能障害が

ある傾向にある．USNの存在は，ADLにおける自立に関する重要な機能的予測因子として知られており

（Appelros et al. 2002, Katz et al. 1999），6ヶ月後（Katz et al. 1999）とリハビリテーション退院後1年

（Jehkonen et al. 2000）でのIADLで悪いパフォーマンスを示す．USNの存在は，脳卒中後57名の対象者にお

いて，3ヶ月後のフォローアップにおけるIADLの全体の変化の73%，6ヶ月の64%，1年後の61%で説明された

（Jehkonen et al. 2000）．Appelrosら（2003）は，脳卒中後1年で死亡（OR=2.7）と依存状態（OR=4.0）の

両方で重要な予測因子となった．それに加えて，USN患者の高い割合で，退院後の自宅介助者の必要性があり

（Appelros et al. 2003, Katz et al. 1999），または退院後の訪問看護が必要であった（Appelros et al. 2003,

Paolucci et al. 2001）．

Q3．機能的（リハビリテーション）予後における左半側空間失認の影響は何か？

Answer 解答

1．左半側空間失認は，リハビリテーションにおける機能回復に関してより乏しい予後となる傾向がある．

50

Discussion 考察

Caplan（1994）は“病態失認は，身体上の機能の重要性の欠落，ほとんどの場合運動麻痺を認識しないこ

とを示す．”と気付いた．これはたいてい，頭頂葉の領域全体の広範囲の右半球に生じる．それは，患者が損

傷の重大さや深刻さに理解することが欠落し，彼らにとって良くないことを否認するという現象において明ら

かであるかもしれない．これは時々，患者が不適切に損傷した四肢を使用しようと試みるという結果をもたら

す；例えば，麻痺側で急激に椅子やベッドから立ち上がろうとし，その後転倒する脳卒中患者である．

Discussion

運動維持困難は右半球脳卒中に伴う傾向にある．Caplan(1994)はこの障害のある患者は指示に対する応答が

早く，正確であるが衝動的であることに気づいた．動作は素早い動作動きであるが同じくらいに素早く終了す

る．患者は動作を持続するよう指示される時でさえ，持続しない．例えば，運動維持困難の患者は延長された

一定時間の間，閉眼を持続するよう指示される時でさえ，それが持続出来ない．運動維持困難は脳卒中リハビ

リテーションに関して問題となる．不穏状態，衝動的，そして忍耐の欠落は多くのADLやIADL活動を含む，持

続的な注意を必要とする日々の課題での失敗を導く．運動維持困難が改善する傾向はなく，また患者は乏しい

回復予後をもたらし，回復しない可能性がある（Hier et al. 1983）．患者に舌を出したまま閉眼し続けるよう

指示するか，また長い一定時間の間上肢を挙上させておくように指示することで，運動維持困難を評価するこ

とができる．

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Q4．病態失認により意味するのは何か？

Answer 解答

1．身体上の機能や主な運動麻痺の重要性の欠落を認識していないことを言及．

2．頭頂葉を含む主に大きな右半球脳卒中を含む．

Q5．チーム回診において理学療法士が，患者が活動に注意を持続させることに問題があり；彼らは衝動的

で，治療中の課題が持続させられないように思われると訴えた．

この障害は何か？またどの様な評価を実施するか？

Answer 解答

1． 運動維持困難

2． 右半球脳卒中によって起こる傾向がある．

3． 患者に併願したままの状態で維持するか，腕を挙上させたままにするよう指示し，彼らはその運動を

維持させることが出来ない．

51

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53

D2.2 Visual-Perceptual Disorders: Assessments

視覚認知障害：評価

54

D2.2 Visual-Perceptual Disorders: Assessments 視覚認知障害：評価

Discussion 考察

半側失認の評価に使用できるものは，一般に標準化されたものと非標準化のものを合わせて 61 の評価法が

ある(Menon and Korner-Bitensky 2004)．線分二等分テスト，Albert テスト，文字抹消テスト，星印抹消テス

トそして Bell テストは全て USN を見つけるために使用される紙と鉛筆を使って，簡単に出来るテストの例で

ある．全てのテストはたった数分のうちにベッドサイドで施行できる．しかし，患者は，これらの種類の検査

を確実にするするためには，指示を理解することや鉛筆を正確に把持して使えなければならない．

2006 年に，the Canadian Stroke Rehabilitation Outcome Consensus Panel が半側空間失認の鑑別のための

推奨される標準的な方法として線分二等分テストを選択した．

Discussion 考察

The Line Bisection Test(LBT) 線分二等分テスト(LBT)

Question Answer

何の評価法か？ 半側空間失認を見つけるための評価である．

何のスケールか？ LBT は 1 枚の紙面上に書かれた 18 の水平な線から構成されている．患者は

それぞれの線に，二等分になるような線をマークするよう要求される．

主な採点方法は？ このテストは患者がマークした線から実際の二等分線までの距離の測定に

よって採点される．6mm 以上の逸脱で半側空間失認の指標となる．もし患

者がページの半分で 2 つ以上の線の見落としがある場合もまた USN である

かもしれない．

Q1．左半側失認の検査に使用される一般的ないくつかの検査は何か？

Answers

1. 線分二等分テスト

2. 文字抹消テスト

3. 行動性注意検査

Q2．長所と短所を含む線分二等分テストについて説明する．

Answer 答え

1. 1 本の水平線の真ん中を見つけるよう尋ねる．

2. テストは，患者の引いた線から実際の真ん中の線までの長さの測定によって採点される．

3. 6mm以上の逸脱は USN の兆候を疑う．

4. 簡単なテストである．

5. スクリーニングツールとしてのみ使用できる．

55

このテストの長所は？ 簡易で安価な USN の評価法である点．施行するための正式な訓練を必要と

しない点．

このテストの限界は？ LBT は重度な USN 患者の 40％もの人において，USN を見つけられないか

もしれない(Ferber and Karnath 2001)．LBT の陽性は半盲の様な他の症状を

示すこともあるため，スクリーニングとしてのみ使用するべきである

(Ferber and Karnath 2001)．

Discussion 考察

Behavioural Inattention Test (BIT) 行動性無視検査(BIT)

Question Answer

何の評価法か？ 半側視覚性失認の評価と，その治療に適切な情報を提供する評価である．

何のスケールか？ BIT は 2 つの大きな項目に分けられ，それぞれに小項目がある．通常検査項

目(BITC)は，線分抹消試験，文字抹消試験，星印抹消試験，模写試験，線分

二等分試験，描画試験の 6 つの小項目からなる．行動検査項目(BITB)は，写

真課題，電話課題，メニュー課題，音読課題，時計課題，硬貨課題，書写課

題，地図課題，トランプ課題の 9 つの小項目からなる．

主な採点方法は？ BIT の合計点数 227 点で，スコアが高いほど無視の程度が良いことを示唆し

ている．カットオフ値は，BIT の合計得点だけでなく，それぞれの小項目で

も，カットオフ値を下回ると失認と診断されるよう定められている．BIT の

合計のカットオフ値は 227 点中 196 点で，BITC では 146 点中 129 点，BITB

では 81 点中 67 点である．(reported in Menon and Korner-Bitensky,2004).

このテストの長所は？ BIT は，詳細な包括的評価であり，患者の機能の生態学的に有効な評価であ

る(Halligan et al.1991)．

このテストの限界は？ BIT は他の無視のテストバッテリーに比べ，時間を費やし，費用も高い．

Q3．長所と短所を含む行動性無視検査(BIT)について説明する．

Answer 答え

1．半側視覚性失認の評価

2．標準的なテスト(6 つのサブテスト)と，9 つの行動性テストで構成されている．

3．カットオフ値のある総合的な検査である．

4．信頼性，有効性のある検査である．

5．時間のかかる検査である．

56

終了するのに 40 分必要であり，BIT は，他の個別的な無視の検査に比べ，

患者の疲労が大きい．

Discussion 考察

CDT は認知機能の評価で，極めて簡単でシンプルな方法として使用されている．CDT は素早い視空間失認

の評価と応用能力を提供し，注意と遂行機能障害の両方に反映するかもしれない(Adunsky et al.2002;Suhr et

al.1998;McDowell & Newell 1996)．CDT におけるパフォーマンスは，右半球による補助された機能に最も関

係しており(Suhr et al.1998)，より完全に認知機能を描写するその他の評価とともに使用される．しかしなが

ら，時計描写課題のパフォーマンスは，視覚失認，片麻痺や運動の協調障害のようなリハビリテーションの背

景において優勢なその他の障害によって影響されるかもしれない(Ruchinskas & Curyto,2003)．視覚失認を伴

った人は，例えば時計の半分の数字を落とすかもしれない．

このテストが失認の識別に関して十分に見えるかもしれないが，これを目的に CDT を使用した時の感度は，

抹消テスト，Albert’s テストや線分二等分テストを含む他の失認に関する評価と比較して低いと報告されてい

る(55.3%-Maeshima et al.2001;42% Agrell et al.1997)．

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Q4．時計描写テストは，空間失認に対して良いテストであるか？

Answer 解答

1．いいえ．CDT は空間失認を診断するには感度が低く，注意や遂行機能障害のような，いくつかのその

他の認知機能の問題によって結果に影響する．

57

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58

D2.3 Treatment of Visual-Perceptual Disorders

視覚認知障害の治療

59

D2.3 Treatment of Visual-Perceptual Disorders 視覚認知障害の治療

Discussion 考察

一般的に，失認を改善するためのリハビリテーション介入は；1)失認の空間に対する患者の認識や注意を改

善するための介入，2) ポジション感覚や身体の方向の欠如の修正に焦点をあてたもの，に分類されるだろう

(Butter et al.1990;Pierce and Buxbaum 2002)．

Improving Awareness of or Attention to the Neglected Space

失認の空間に対する認識や注意を改善する介入の例として，Visual scanning retrainingや覚醒や活性戦略そ

して失認の甲小津に対する認識させるためのフィードバックがある．

Remediation of Deficits of Position Sense or Body Orientation

ポジション感覚や空間的な表示に関連する欠如を標的にすることによって失認を改善する介入の例として，

プリズム，アイパッチングや片側空間の眼鏡，カロリック刺激，視線運動性刺激，TENSやバイブレーション

がある．

Visual Scanning 視覚スキャンニング

失認を有する人は，彼らの左側への空間に対する注意が向かないため(Ladavas et al.1994)，全ての環境に視

覚的なスキャンが出来ない(Weinberg et al.1977)．Visual Scanningは左側への一貫したスキャンのトレーニン

グが含まれる．この治療を最初に利用することは，Visual Scanningの技術を増強し，脳卒中後の失認を改善さ

せるという，強いエビデンスがある．

Q1．失認に対するリハビリテーション介入を述べる．

Answer 答え

1．Visual scanning retraining の様な失認の空間に対する認識や注意を改善するための介入．

2．プリズム(より代償的)の様な特異的な介入に伴う標的欠損による失認を改善する介入．

Q2．左半側空間失認の介入に関する，少なくとも 2 つの介入を記載する．

Answer 答え

1．Visual scanning；

2．四肢活性化療法 すなわち空間運動の手掛かり；

3．感覚刺激；

4．フィードバック戦略；

5．プリズム；

6．反対側の半側パッチ；

7．TENS；

60

Limb Activation 四肢の活性化

四肢の活性化を含む活性化戦略は，+/-感覚刺激の応用である．四肢の活性化は，損傷の反対側の動きが，右

半球の運動刺激活性化として機能し，失認を改善するという概念に基づいている．四肢の活性化の治療は，失

認の改善に強いエビデンスがある．例えば，Kalraら(1997)は，運動活動中の空間運動の手掛かりは入院期間

の短縮と理学療法の時間短縮に関連があることが示された．

Sensory Stimulation Interventions 感覚刺激介入

無視の空間に対する認識の増加は，運動知覚として表現された空間運動刺激に似た

手掛かりとして働く外部刺激の活用によって得られるかもしれない．無視の空間に対する方向付けや注意の増

加における外部刺激の効果に関して，矛盾した根拠がある．

Feedback Strategies フィードバック戦略

フィードバック戦略は無視された空間の認識や注意の改善を意図している．フィードバックの方法の種類に

は，聴覚や視覚フィードバックが含まれる．その全てが，失認病態を意識するように作用し，失認を治療する

ための学習手段の補助となるかもしれない．フィードバック戦略を用いることは失認の治療において効果的で

あるという，強い根拠がある．

Prisms プリズム

プリズムは，左右の視野の視覚のズレによる空間の描写に作用している． 脳卒中後の半盲に関する最も有

名な低視力の治療には，常用する眼鏡レンズに両眼の領域にプリズムを合体させたものである．これらは，フ

レネル膜レンズやレンズの表面に固定させたプリズムである．プリズムは，人が真っ直ぐ見ている時に残った

視野の外部が残るように示される．見えていない片側視野の方向へ注視がシフトされた時，プリズムの効果は

より大きな眼球運動なしで，周辺視野がより側方へ向けられる (6-9°)．プリズム治療は，半盲や視覚失認を伴

う脳卒中患者における視覚- 空間課題の改善に関係しているという，強い根拠がある．例えば，Rossi ら(1990)

は，4 週間のフレネルプリズム治療後に，治療なし の群の患者に比べ，いくつかの視覚障害の評価で有意な改

善を示したことがわかった．

Bilateral Half-Field Patches 反対側半側領域パッチ

アイパッチは，脳の情報処理の影響による視覚情報の処理の修正を試みるために使用されている．

Shulman(1984)は健常人において，アイパッチで反対側の領域の方への眼球運動が増加したと示している．こ

のことから，自発的な動きの改善や短期間での意図的な注意のコントロール，そして長期間を通しての自動的

な注意の変化の改善(Seron et al.1989)を促進するようである．反対則の半則領域のアイパッチの使用で，視覚

失認や機能障害が改善するという中等度の根拠がある．

Other Treatments

その他の可能性のある治療には，カロリック/前庭刺激(制限された根拠のある一時的なポジティブ効果)，前

庭電気刺激(カロリック刺激と同じ程度の根拠)，視線運動刺激(パーソナルポジションセンスの改善の制限され

た根拠だが少しの利益が)，体幹回旋治療(効果なしという中等度の根拠がある)，頚部筋のバイブレーション(視

61

覚探索治療と組み合わせた時の効果は中等度の根拠がある)，TENS(制限された根拠がある)，ドーパミン薬剤

治療(制限された根拠がある)，rTMS(制限された根拠がある)が含まれる．

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Key Study: 右半球脳卒中のための視覚スキャンニングトレーニング

Weinberg J, Diller L, Gordon WA, Gerstman LJ, Lieberman A, Lakin P, Hodges G, Ezrachi O. Visual

scanning training effect on reading-related tasks in acquired right brain damage. Arch Phys Med

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63

重要性：Weinbergらによるこれらの初期の研究は，右半球脳卒中後の視覚認知障害を伴う患者の知覚トレー

ニング(視覚スキャンニング，感覚認識と空間組織化)に関連した劇的な改善を証明した．その改善は重度な障

害の患者に関してより有意にであった．

EBRSRに関連のある結論：主に視覚スキャンニング技術の強化を利用した治療は，脳卒中後の視覚失認を機

能的に改善するという強い根拠がある．

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Key Study: 体幹回旋とスキャンニング通した半側失認のリハビリテーション

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重要性：いくつかの観察研究では，失認の治療における体幹回旋に関連したポジティブな効果を報告している

が，Wiart ら(1997)による研究は，失認改善のための治療介入の一部として体幹回旋の使用を検討した唯一の

RCT である．視覚スキャンニングに伴う体幹の回旋を組み込んだ Bon Saint Come 方法は，空間無視と機能的

能力にポジティブな効果を示した．体幹回旋に関連したポジティブな効果が与えられ，治療介入としての体幹

回旋の使用に関するさらなる研究が示されている．

EBRSRに関連のある結論：視覚スキャンニングと組み合わせた際の体幹回旋は，空間失認の治療に有益であ

るという中等度の根拠がある．

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Key Study:知覚機能障害とその治療 脳卒中ユニット vs 通常ユニット

Lincoln NB, Drummond AE, Berman P. Perceptual impairment and its impact on

rehabilitation outcome. SUE Study Group. Disabil Rehabil 1997;19:231-234.

重要性：脳卒中後の失認において，専門とした脳卒中ユニットにおいて提供された知覚評価とリハビリテーシ

ョンの効果を評価するためのはるかに大規模なRCTは，Lincolnら(1997)は脳卒中後3ヶ月，6ヶ月，12ヶ月後

に評価された知覚障害において有意な効果を示したと報告している．

EBRSRに関連のある結論：知覚トレーニング介入は知覚機能を改善させるという強い根拠がある（ポジティ

ブ研究：4，ネガティブ研究：1，両方が混同する研究：1）．

68

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69

Key Study: 視覚失認の脳卒中リハビリテーションに対する影響

Kalra L, Perez I, Gupta S, Wittink M. The influence of visual neglect on stroke

rehabilitation. Stroke 1997;28:1386-1391.

重要性：四肢の活性化戦略の効果を検討した3つの大規模研究では，Kalraら(1997)による研究では，運動活動

中の空間的運動の手掛かりは，視覚失認における評価において改善をもたらし，通常の治療のみを受けた患者

と比較して理学療法期間と入院期間が短縮したことを証明した．

EBRSRに関連のある結論：3つのRCT（良い質の2つの研究，偏りのなり1つの研究）をもとに，四肢の活性

化治療は無視を改善するという強い根拠がある．しかし，効果持続期間や機能的能力における治療効果を考慮

した有効性については，ほとんど情報がない．

70

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重要性：四肢の活性化は，病巣と反対側のいくつかの運動が右半球の運動活性刺激として機能するかもしれな

いというアイデアに基づいており，失認を改善する．視覚失認において，四肢の活性化がポジティブな効果が

あるように見える一方で，機能的能力における効果や効果の持続期間に利用可能なデータがほとんどない．

EBRSRに関連のある結論：3つのRCT（良い質の2つの研究，偏りのなり1つの研究）をもとに，四肢の活性

化治療は無視を改善するという強い根拠がある．しかし，効果持続期間や機能的能力における治療効果を考慮

した有効性については，ほとんど情報がない．

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73

D2.4 Case Study: Visual Perceptual Disorders

ケーススタディ：視覚認知障害

74

D2.4 Case Study: Visual Perceptual Disorders ケーススタディ：視覚認知障害

ケーススタディ

58歳の高齢女性は，内頸動脈の完全な閉塞による2回目の重度な右半球の脳卒中を伴い，脳卒中ユニットに

入院された．この脳卒中は前頭葉だけでなく，側頭葉と基底核を含む皮質化白質まで及んでいた．結果とし

て，左運動麻痺，対立的なテストでの有意な左失認と同名半盲を呈した．

Q.1 彼女の失認の評価についての説明はどれか．

解答

1．初期のスクリーニング方法（例えば線分二等分テスト）

2．行動注意検査(BIT)を含むより包括的な評価

Q.2 彼女が重度な左失認と仮定すると，あなたはどのように治療するか？

解答

1．失認している空間の認識やそこへの注意の介入を使用できる．例えば視覚スキャンニングや四肢の活性

化治療。

2．特異的介入に伴う弱点に焦点をあてた失認の改善の治療，例えばプリズム，片側野のアイパッチング

（より総合的な）．

75

D2.5 Case Study: Use of Prisms

ケーススタディ：プリズムの使用

76

D2.5 Case Study: Use of Prisms ケーススタディ：プリズムの使用

ケーススタディ

56歳の男性は，リハビリテーションのために脳卒中後11日に入院した．初期では，徐々により重度な頭痛

を出現し，そして左の上下肢運動麻痺，失調，視覚と感覚の異常が発現した．CTスキャンでは右後/頭頂葉

の梗塞，右前頭葉と右硬膜下の出血と後頭葉のくも膜下/実質の出血を示した．リハビリテーション中の

MVPTは23/36で平均作業時間は6.6秒であった．視覚評価では左同名半盲に対しフレネルプリズムレンズの

治療を受けることが示された．リハビリテーション中の彼のスキャンニング能力は改善した．

Q1．眼鏡に取り付けたプリズムの目的とどのアウトカムが改善するか？

解答

1．プリズムは視野の入力を曲げ，5-10°の視野を拡大する．

2．同名半盲や失認を有する脳卒中患者の空間視覚課題における改善と関連がある．

77

Discussion 考察

プリズムを使用した治療は，同名半盲や視覚失認を有する脳卒中患者における空間視覚課題の改善に関連が

あるという強い根拠がある．例えば，Rossiら(1990)は治療なしの対照群の患者と比較し，4週間のフレネルプ

リズムを使用した治療後，患者は様々な視覚認知テストにおいて有意に改善したことを見つけた．

Reference

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78

D2.6 Left Homonymous Hemianopsia 左同名半盲

79

D2.6 Left Homonymous Hemianopsia 左同名半盲

Discussion 考察

同名半盲は，神経系十字を通って外側膝状体の後の視索で生じる．脳卒中後の同名半盲は，必然的に後頭葉視

覚野に行く途中の視放線で生じ，後頭葉鳥距裂周辺で示される．

Q1．脳卒中後の同名半盲で損傷を受ける神経経路を説明する．

解答

1．同名半盲は神経系十字から外側膝状体への視索と，外側膝状体から後頭葉視覚野への視放線で生じるこ

とができる．

Q2．同名半盲の機能的影響を説明する．

解答

1．視野障害はしばしば脳卒中患者によって見過ごされる．機能的な機能障害は比較的重要ではない．

2．運転が出来ないことや読むことが困難であることは，依然として重大な機能的結果のままである．

80

ケーススタディ

60歳男性は，急性期病院でGABGバイパスの手術を受け，数日後，左視床と左海馬傍回を含む左後大脳動脈

の梗塞を発症した．彼は，右筋力低下，右失調，右失認，嚥下，そして右同名半盲を呈し，脳卒中リハビリ

テーションを受けた．彼は見当識が保たれており，運動指令に従うことが困難で，情報を処理することが遅

かった．可動性，機能的移乗，補助具なしでの移動動作においては自立している．入院当初，ADL課題を組

織化し順序立てることにきっかけが必要であった．彼は，視覚，知覚と認知（記憶）障害によって制限され

ていたが，リハビリテーション退院時では改善したけれども，地域での活動においては監視が必要であった．

初期の右上肢機能は軽度の運動麻痺，非協調性，失調，失行，注意障害，右無視が生じた．

Q3．このケースではどの視覚経路の部分の障害が，右同名半盲や無視に影響したか？

解答

1．視放線の後頭葉への広がり．

Q4．なぜ記憶の問題が出現したか？

解答

1．後大脳動脈は側頭葉内側部と海馬も含まれており，また従って記憶は消極的な影響を受けた．

81

Q5．後大脳動脈の梗塞の典型的な臨床症状は何か？

解答

後大脳動脈梗塞の患者は呈する：

・同名半盲

・記憶障害

・片側の感覚障害

・純粋失読

82

D3．Aphasia 失語症

D3.1 Aphasia: General Information 失語症：一般的情報

Fluent：流暢性 Comprehension：理解 Repetition：復唱

Broca’s：ブローカ失語 Wernicke’s：ウェルニッケ失語 Conduction Aphasia：伝導失語

Global Aphasia：全失語 Transcortical Motor：超皮質性運動失語 Transcortical Sensory：超皮質性感覚失

語 Mixed Transcortical：超皮質性混合失語

Q1. 失語症とは何か？

Answer

失語症は局所的な脳損傷による言語を使用する能力の障害の一つである。AHCPR による脳卒中リハビリ

テーション臨床治療ガイドラインでは、「口頭、サイン、書字で意思疎通するための能力の低下、もしくは

口頭、サイン、書字で意思疎通できないこと、もしくはそのような意思疎通を理解することができないこと；

つまり言語を使用する能力の低下」と定義している。

Q2. 脳卒中後の失語症分類の枠組みの説明

83

Discussion

失語症は皮質性、皮質下性、混合性に分類される．

皮質性失語症は 8 種類存在する：ブローカ失語、超皮質性運動失語、超皮質性混合失語、全失語（全ては非

流暢で自発的な発話を特徴とする）、同様にウェルニッケ失語、伝導失語、超皮質性感覚失語、失名詞失語（全

ては流暢な発話を特徴とする）。失語症の 3 分の 2 はこの方法で分類され、残りは皮質下性と、混合性皮質‐

皮質下性失語とされる。

いかなる古典的な失語症のタイプも皮質下の損傷が原因となるかもしれないが、皮質下性失語症は、より異

種のもので、たいてい古典的な皮質性の症候群とは異なる。

皮質下性失語症は通常、予後は良好である。

タイプ 流暢性 理解 復唱 解説・説明

ブローカ失語 非流暢 良好 拙劣 電文体発話

錯語

ウェルニッケ失語 流暢 拙劣 拙劣 顕著な錯語

新造語

超皮質性運動失語 非流暢 良好 良好 発話の開始、構成、速度の減少

超皮質性感覚失語 流暢 拙劣 良好 新造語

反響言語

グローバル 非流暢 拙劣 拙劣 重度障害

伝導失語 流暢 良好 拙劣 音韻性錯語

語健忘

健忘失語 流暢 良好 良好 喚語困難

超皮質性混合失語 非流暢 拙劣 良好 反響言語

失語のタイプ 解剖学的位置

ブローカ失語。前頭葉後下方の損傷は非流暢性、努力性発話、残存した理

解や拙劣な復唱で特徴づけられる。著明な錯語や構音の間違いと関連付け

られ、しばしば電文体として説明される。

ウェルニッケ失語。側頭回上部の後方部の損傷は流暢な発話であるが拙劣

な理解と拙劣な復唱で特徴づけられる。著明な錯語と新造語と関連付けら

れる。

84

伝導失語。頭頂弁蓋（弓状束）や島、縁上回深部の損傷は、不均衡な復唱

障害によって特徴づけられる。「目的とする」ことば（正しいものを獲得

するまで）の音韻性錯語。全失語患者の５～10％を占める。

全失語。一般的に MCA の領域全体を含む、すべての言語機能で中等度～

重度の言語障害

超皮質性失語。シルビウス周囲の言語皮質から離れた部位が超皮質性失語

の原因となる。そして残存した復唱によって特徴づけられる。

超皮質性運動失語。損傷は前頭葉、ブローカ野の前方もしくは上方もしく

はブローカ野の皮質下深部に位置される。非流暢性(発話速度の減少や言

語表出の制限)、良好な理解、良好な復唱によって特徴づけられる。

超皮質性感覚失語。シルビウス周囲の発話構造（ブローカ野やウェルニッ

ケ野）から離れた後方の脳の損傷。流暢な発話（新造語）、拙劣な理解や

良好な復唱（おそらく反響言語）。

失名詞失語。自発的な、喚語のためらいによって遮られた流暢な発話や、

比較的選択的な、重度呼称障害。

85

Discussion

1. 流暢性

中身のない内容、迂言？ 流暢

頻繁な喚語のためらいがあるか？ 非流暢

音韻性や字性錯語的間違い、例えば“spoon”を“scoon”

意味的な錯語的な間違い、例えば“spoon”を“fork”

2. 理解力

Yes／No 質問：“服を着ていますか” 良好：ブローカ失語、超皮質性運動失語、伝導

失語、失名詞失語

拙劣：ウェルニッケ失語、超皮質性感覚失語、

全失語、超皮質性混合失語

Q3 追随する言葉の定義：錯語、新造語、電文体発話、反響言語、喚語困難

Answers

錯語は語の一部や語の置き換えの間違いである。これらには以下のものがある。

・字性もしくは音韻性の錯語：似たような音（例えば“found”を“sound”、“pen”を“fen”）

・語や意味の錯語：同じ意味分類の異なる種類に置き換えられた言葉（“spoon”を“fork”、“pencil”を“pen”）

新造語は新しく作り出された無意味な言葉である。

電文体発話は、単純で、内容語を含む意味のある文の構造であるが、文法的に正しい要素は省かれているこ

とが特徴的な発話。

反響言語は、聞こえたらすぐ、または遅れて繰り返す、無意識な単語や語句の復唱。

喚語困難は、その単語を知っている、理解しているにもかかわらず言い表すことが困難なときに起こる。喚

語困難に関するいくつかの共通した徴候は、非特異的な代用語の使用やゆっくりとためらうような話し方を

含んでいる。

Q4. 脳卒中後にみられる、最も一般的な失語症のタイプは何か？

Answers

1．最も一般的な失語症のタイプは運動性失語症であり、特にブローカ失語や失名詞失語である。

Q5. どのように言語評価を実施するか．

Answers

1．流暢性

2．理解力

3．復唱

86

ポインティング：“時計を指差しなさい”、“時間を表すもの

を指差しなさい”

文法：“ペンでグラスに触れなさい”

3. 復唱

多音節の単語：“Constitutional” 良好：超皮質性運動失語、超皮質性感覚失語、

失名詞失語、超皮質性混合失語

拙劣： ブローカ失語、ウェルニッケ失語、全

失語、伝導失語、

フレーズ：“Methodist Episcopal”

文：“我々全員は向こうへ行った。”、“カシの木は高く育っ

た。”

Cases and Answers

症例 失語症のタイプ

左脳塞栓症を呈した 72 歳男性。言語評価は、非常に努力性の強い発話

で、主に名詞や動詞であり、復唱が明らかに拙劣であった。簡単な指

示には従えた。

ブローカ失語

心臓外科手術後に左の脳損傷を呈した 68 歳女性。言語評価は、ゆっく

りで、復唱は良好だが非常に努力性の強い発話が明らかであった。単

純な指示には従えた。

超皮質性運動失語

左皮質下の損傷の 59 歳男性。言語評価は、復唱は良好で、喚語困難が

明らかであった。簡単な指示には従えた。

失名詞失語

広範な左半球損傷の 82 歳の男性。言語評価は、指示に従うことや、時々

の自動的な単語以外は話すことが不可能であることが明らかであっ

た。

全失語

頸動脈狭窄に関連した左半球損傷を呈した74歳女性。発話は流暢だが、

多くの無意味な単語の間違いが多くみられた。患者は評価者の質問を

しばしば繰り返し、復唱は良好であった。一貫して指示に従えなかっ

た。

超皮質性感覚失語

コンゴ好染血管障害後，二次的に左脳内出血を呈した 76 歳の男性、言

語評価は、正常な発話の速さだが、言葉は意味をなさなかった。復唱

は拙劣で、この患者は単純な指示に従えなかった。

ウェルニッケ失語

左皮質／皮質下出血を呈した 48 歳女性である。発話は正常で、患者は

指示に従えた。復唱は拙劣であった。

伝導失語

心不全に続発した左の脳損傷を呈した 66 歳の女性。言語評価はとても

努力性の強い発話で、主に 1～2 語の反応であった。彼女は指示に反応

することができなかった。復唱は良好であった。

超皮質性混合失語

Q6. 症例に沿ったそれぞれの失語症のタイプの記述。

87

D3.2 Case Study: Broca’s Aphasia

ブローカ失語のケーススタディ

88

D3.2 Case Study: Broca’s Aphasia ブローカ失語のケーススタディ

Case Study

36歳の高齢女性が中等度の左半球脳卒中を呈した。あなたは彼女を脳卒中後5日目に右片麻痺、ほぼ完全

な右上肢の不全麻痺、右下肢の一部の不全麻痺と評価する（臀部、膝を重力に抗して動かすことは可能だが、

足関節の背屈は不可）。患者は口頭指示に従うことがやや困難で、言語で反応することは出来ず、2～3語の

復唱は可能、句の復唱は不可能である。彼女は脳卒中発症12日後にリハビリテーションユニットに収容さ

れた、当時のMRIを示す。

Q1. この患者はどのような障害がありますか？

Answers

1. 右片麻痺。

2. ブローカまたは表出性失語。

Q2. この症例はどのような失語型を示し、それを説明できるか？

Answers

1. ブローカまたは表出／運動性失語は左半球損傷によりおこる。

2. 非流暢、努力性発話と理解の保たれていることで特徴づけられる。

89

Discussion

失語症患者での言語訓練の多くの研究論文がある。Robey et al. (1998)は，メタアナリシスで、急性期または

亜急性期の言語訓練が失語症回復にポジティヴな効果があるという十分なエビデンスを含む、少なくとも55

以上研究を分析したが、慢性期においては有意な効果は無かった。しかし、メタアナリシスの多くの研究が少

数のサンプル数のもので、質の低い（non-RCT）研究であった。

Bhogal et al. (2003)は、訓練されたセラピストと訓練されていないセラピストによる言語訓練の強度、また言

語訓練を受けていないコントロール群を比較した8つのRCTを確認した。言語訓練の有益さについて、4つはポ

ジティヴな結果を示したが4つはそうでなかった。治療強度の調査とスコア変化の平均で、有意な治療効果を

示した研究は11.2週で週平均8.8時間のセラピーが提供され、対してネガティヴな研究では22.9週で週平均2時

間しか提供されなかった。Bhogal et al. (2003)は、短期間の集中的なセラピーは効果的で、長期間の集中的で

ないセラピーは効果的ではないと結論した。

References

Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke 2003; 34(4):987-993.

Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech Lang Hear Res 1998; 41:172-187.

Q3. 上記の患者に対して、医師は失語症治療の評価をおこなう。失語症治療が有益なエビデンスはありま

すか？

Answers

1. 失語症治療は、特に脳卒中リハビリテーションの回復期において適切な強度で提供されるなら効果があ

ると思われる。

90

Key Study: Volunteers Providing Supported Conversation in Aphasia

Kagan A, Black SE, Duchan JF, Simmons-Mackie N, Square P. Training volunteers as conversation partners

using “supported conversation for adults with aphasia” (SCA): A controlled trial. Journal of Speech, Language

and Hearing Research 2001;44:624-637.

Importance: 会話またはコミュニケーションパートナーを失語症患者の環境で訓練することは、失語症患者の

会話に近づくことを促進する。SCAテクニック（Kagan et al. 2001）はコミュニケーションパートナーに会話

を促進させるスキルを教える効果的な手段である。

Relevant SREBR Conclusions: 会話パートナーの訓練手技には中等度のエビデンスがある、Supported

Conversation for Adults with Aphasia (SCA)は、訓練されたパートナーと失語症患者の両方の改善された会話

スキルに関係する。いくつかの小規模な研究に基づき、会話パートナーの訓練は、ポジティヴなコミュニケー

ションの結果に加え福祉、社会参加を増加することに関係する限られたエビデンスがある。

91

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Key Study: Intensity of Aphasia Therapy

Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke

2003;34(4):987-993.

Importance: Bhogal et al. (2003)によってなされた治療強度の調査と変化したスコアの平均は、平均11.2週で

週8.8時間のセラピーをおこなって有意にポジティヴな治療効果を示した研究と、平均22.9週で週2時間しか提

供されなかったネガティヴな研究を示した。1週に提供されるセラピー時間と総セラピー時間は、PCIAとトー

クンテストの大きな改善と相関があり、総セラピー時間はPCIAスコアの変化の平均と逆相関した。Bhogal et al.

(2003)は、短期間の集中的なセラピーは、脳卒中失語症患者に対する言語訓練の結果を改善すると結論した。

Relevant SREBR Conclusions: 脳卒中後の言語治療が有効であるかどうかは、矛盾するエビデンスがある。

矛盾しないものと判断されないのは、一部の、否定的な研究で適用された強度の低い言語訓練によると思われ

る。肯定的な研究では比較的短期間に非常に集中的な治療を提供したのに対して、否定的な研究では長期間で

それほど集中的でない治療が提供された。

93

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Marshall RC, Wertz RT, Weiss DG, Aten JL, Brookshire RH, Garcia-Bunuel L, Holland AL, Kurtzke JF,

LaPointe LL, Milianti FJ. Home treatment for aphasic patients by trained nonprofessionals. J Speech Hear

Disord 1989;54:462-470.

Importance: 家庭で専門家以外（妻、友人または親戚）によってなされた言語訓練は、言語専門家の訓練と

同様に言語アウトカムの改善に効果的かもしれない

Relevant SREBR Conclusions: 訓練された介助者が言語セラピーを提供し、言語聴覚士と同様の結果を達成

することができるという強いエビデンスがある。これは発話言語の病理学的な治療を付加することが効果的で

あるという意味合いがあった可能性がある。

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D3.3 Case Study: Wernicke’s Aphasia

ケースステディ：ウェルニッケ失語

97

D3.3 Case Study: Wernicke’s Aphasia

Case Study

74歳の男性が左の頭頂-側頭葉の脳出血で病院に入院した。彼は右側の運動障害は無く、右上部四分の一の

半盲があった。看護師は、彼は多弁であるが言ったことの多くが意味をなさなく、彼らが前に一度も聞いた

ことがない、いくつかの単語を作ったように思えるということを報告している。一人の看護師が彼がよく

“you know” と“thing” を使うことに気付いた。幾人かの看護師は彼が混乱していると思った；他の人

たちは彼が精神病の病歴を持っていたかと思った。「南米のヘリコプターは若者を食べる？」と尋ねられる

と、彼は「私はそう期待する」と答えた。

Q1. この患者のコミュニケーション障害は何といいますか？

Answers

ウェルニッケまたは感覚性失語

98

Q2. このコミュニケーション障害の定義付けられた特徴は何ですか？

Answers

ウェルニッケ失語は

ほぼ正常な量の流暢な言語表出。

患者は言語以外の手がかりから意味を得るかもしれないが、話し言葉の理解は不完全である。

多くの無意味な句と迂言。

通常多くの錯語（音韻性錯語または類音語や、意味性錯語または類義語）、ジャーゴン（ことばに無い

音あるいは流暢に正しく発音されているが理解できないことば）と新造語（新たに造り出された単語）。

しばしば、「これ」、「それ」、「あれ」、「ほら」のような「穴埋め」言葉を使う。

呼称は損なわれている。

言葉の復唱は正常でない。

尋ねる方法でされたナンセンスな質問に対する反応が不適切である。

Q3．脳のどの領域が関係しているか？

Answers

1．左の側頭葉、特に上側頭回の後方。

Q4．リハビリテーションに対するこのコミュニケーション障害の潜在的な影響を説明すると？

Answers

1．ウェルニッケ失語は言語の理解に影響するため、それが重度であれば、リハビリテーションに重要な学

習に悪影響を与える。

99

D3.4 Case Study: Conduction Aphasia 伝導失語

100

D3.4 Case Study: Conduction Aphasia 伝導失語

Case Study

48 歳の男性が 2008 年 10 月 24 日に脳卒中リハビリテーションプログラムへ入院し、6 週間後に退院した。

5 週前に右側のクモ膜下出血を起こした。CT スキャンによって、左被殻と脳室の圧迫を伴う両側の尾状核

の出血が明らかにされた。出血の原因は高血圧に関係するように感じられた。リハビリテーション中、彼は

右上肢の衰弱、若干の軽度左下肢の弱化、失行症、バランスの低下、喚語困難を伴う構音障害と若干の衝動

的行動を認めた。

コミュニケーション評価は、言葉の出力は流暢であったが、音節と単語の復唱が非流暢であったことを明ら

かにした。しばしば言葉の表出が、ジャーゴンと字性、意味性錯語を含んでいた。聴覚の要約が WAB 失語

症検査の yes-no 質問で問題ないと判定された、そして彼は 1 段階、2 段階の命令に従うことが可能であっ

た。 読解力は多段階の命令で中等度に障害されていたが改善した。退院時、彼は複合的な動作絵を文の論

述で上手く行った。時折、退院時の会話中、迂言、意味性、字性錯語と混乱した言語があった。

Q1. どんなタイプのコミュニケーション障害が存在しているか？

Answers

1．伝導失語。

Q2．このコミュニケーション障害の臨床的特徴は何であるか？

Answers

1．言葉を復唱することが、不均衡な障害により特徴づけられる。

2．「目的とする」ことば（正しいものを得るまで）の音韻性錯語。

3．すべての失語の 5-10％を占める。

Q3．脳のどの領域が関係しているか？

Answers

1． 頭頂弁蓋（弓形束）、島または縁上回の脳卒中。

101

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