PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM (judul PKM tidak boleh menggunakan akronim atau singkatan yang tidak

bakudan hanya diperbolehkan maksimal 20 kata)

BIDANG KEGIATAN:PKM – PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan Oleh:Nama Ketua NIMAngkatan .........Nama Anggota NIM Angkatan .........Nama Anggota NIM Angkatan .........Nama Anggota NIM Angkatan .........Nama Anggota NIM Angkatan .........Nama Anggota NIM Angkatan .........(4-6 mahasiswa, harus berbeda angkatan

tidak boleh ada nama yang disingkat)

UNIVERSITAS WIRARAJA

i

SUMENEP2020

PENGESAHAN PROPOSAL PKM - PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan: .............................................................

.............................................................

2. Bidang Kegiatan : PKM-M3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : .........................b. NIM : .........................c. Jurusan : .........................d. Universitas : Wirarajae. Alamat Rumah dan No. HP : .........................f. Email : .........................

4. Anggota Pelaksana Kegiatan : ............ Orang5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar : .........................b. NIDN : .........................c. Alamat Rumah dan No. Telp. : .........................

6. Biaya Kegiatan Total : .........................a. Kemenristekdikti : Rp. ...................b. Sumber Lain (sebutkan ....) : Rp. ...................

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ....... Bulan

Sumenep, ............................. 2020

Menyetujui,Ketua Program Studi ..................

............................................NIK. ..................................

Ketua Pelaksana

..............................

..............NIM. .................................

Wakil Rektor Bidang kemahasiswaan Dosen Pendamping

ii

Nurdody Zakki, SE., M.SM.NIP. 12103830814001

..............................

..............NIDN. ...............................

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL …………………………………………………… iHALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………. iiDAFTAR ISI …………………………………………………………….... iiiBAB 1 PENDAHULUAN ………………………………………………... 1 1.1 ………………………………………………………………………... 1 1.2 dst ……………………………………………………………………. …BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ……………

…

2.1 ………………………………………………………………………... … 2.2 dst ……………………………………………………………………. …BAB 3 METODE PELAKSANAAN ……………………………………. … 3.1 ………………………………………………………………………... … 3.2 dst ……………………………………………………………………. …BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN …………………………… … 4.1 Anggaran Biaya ……………………………………………………… … 4.2 Jadwal Kegiatan ………………………………………………………

…

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………...

…

LAMPIRAN-LAMPIRAN ………………………………………………... … Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping ………… … Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ………………………………

…

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ….

…

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ……………………… … Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra……………………..

…

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja …………………………..

…

iii

iv

1

BAB 1. PENDAHULUAN

Uraikan latar belakang disusunnya proposal dengan mengungkap identitas mitra dan permasalahan yang dihadapi mereka dan seberapa tinggi level urgensinya dibandingkan persoalannyata terkini lainnya.

Dalam menentukan solusi masalah mitra, diharapkan mahasiswa mengkaji secara kritis dan mendalam akar-akar permasalahan, berpikir secara kreatif untuk memilih berbagai alternatif solusi untuk memecahkan masalah serta bersama-sama mitra menentukan solusi yang diyakini paling efektif dalam memecahkan masalah tersebut.

Target luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan harus disajikan pada bab ini.

Catatan :Proposal ditulis menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,15 spasi, ukuran kertas A-4, margin kiri 4 cm, margin kanan, atas, dan bawah masing-masing 3 cm. Halaman kelengkapan sampul sampai dengan daftar isi diberi nomor halaman dengan huruf: i, ii, iii,.. dst., yang diletakkan pada sudut kanan bawah. Halaman utama yang dimulai dari pendahuluan sampai dengan lampiran diberi nomor halaman dengan angka arab: 1, 2, 3,….dst, yang diletakkan pada sudut kanan atas.

Mahasiswa menyusun dan mengunggah proposal yaitu isian kelengkapan (sampul dan pengesahan), halaman utama (daftar isi, halaman inti dan lampiran), halaman inti (pendahuluan sampai dengan daftar pustaka) maksimum 10 (sepuluh) halaman, berkas diunggah ke SIMBelmawa dengan penamaan file namaketuapeneliti_namapt_PKMM.pdf untuk divalidasi dosen pendamping dan disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi bidang kemahasiswaan.

2

BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Pada bab ini diuraikan secara kuantitatif jumlah, profil dan kondisi sosial ekonomi masyarakat sasaran yang akan bekerjasama dilibatkan dalam kegiatan. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari aspek fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan.

3

BAB 3 METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini uraikan secara jelas pola dan frekuensi pelaksanaan program (pelatihan, pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa sosial dll), teknik pengumpulan, pengolahan dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam pencapaian tujuan program. Hindari adanya kegiatan penelitian atau kegiatan survei dalam proposal.

4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1Anggaran Biaya..........................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

...............................................................................

Tabel 1. Ringkasan ...........................................No

Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan

....................

2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan

....................

3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa

....................

4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan

....................

JumlahAnggaran dana harus 5.000.000 – 12.500.000

4.2Jadwal Kegiatan..........................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

...............................................................................

Tabel 2. ................................................No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 51 Kegiatan 1

5

2 Kegiatan 23 dsb4 ...................................................dst

DAFTAR PUSTAKA

Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber dengan jarak 1 spasi. Hanya pustaka yang dikutip dalam proposal penelitian yang dicantumkan didalam daftar pustaka.

Penulisan Daftar Pustaka menggunakan sistem harvard (author-date style). Sistem harvard menggunakan nama penulis dan tahun publikasi dengan urutan pemunculan berdasarkan nama penulis secara alfabetis. Publikasi dari penulis yang sama dan dalam tahun yang sama ditulis dengan cara menambahkan huruf a, b, atau c dan seterusnya tepat di belakang tahun publikasi (baik penulisan dalam daftar pustaka maupun sitasi dalam naskah tulisan). Alamat Internet ditulis menggunakan huruf italic.Terdapat banyak varian dari sistem harvard yang digunakan dalam berbagai jurnal di dunia.

Contoh:Sumber Penulisan BukuPenulis1, Penulis2 dst. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi. Judul Buku cetak miring. Edisi, Penerbit.Tempat Publikasi.

6

O’Brien, J.A. dan J.M.Marakas. 2011. Management Information Systems. Edisi ke-10. McGraw-Hill. New York. USA.

Sumber Penulisan Artikel atau JurnalPenulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi. Judul artikel.Nama Jurnal cetak miring.Volume (Nomor):Halaman.

Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning. The Journal of Artistic and Creative Education. 6 (1):94-111.

Sumber Penulisan Prosiding Seminar/KonferensiPenulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi. Judul artikel. Nama Konferensi (cetak miring).Tanggal, Bulan dan Tahun, Kota, Negara. Halaman.

Sumber Penulisan Skripsi, Tesis, DisertasiPenulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi. Judul. Skripsi,Tesis,atau Disertasi (dicetak miring). Universitas.

LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PembimbingLampiran 1.1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri1 Nama Lengkap (dengan

gelar)2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM/NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 No. Telp. / HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah DiikutiNo Jenis Kegiatan Status dalam

KegiatanWaktu dan Tempat

1

7

23

C. Penghargaan Yang Pernah DiterimaNo Jenis

PenghargaanPihak Pemberi Penghargaan Tahun

123

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Sumenep, tgl-bulan-tahunKetua/Anggota Tim

Tanda tangan(Nama Lengkap)

Lampiran 1.2. Biodata Dosen PendampingA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM/NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 No. Telp. / HP

B. Riwayat PendidikanGelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/DoktorNama Institusi

8

Jurusan/ProdiTahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PTC.1. Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS12

C.2. PenelitianNo Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun12

C.3. Pengabdian Kepada MasyarakatNo Judul Pengabdian Kepada

MasyarakatPenyandang Dana Tahun

12

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Sumenep, tgl-bulan-tahunDosen Pendamping

Tanda tangan(Nama Lengkap)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan (Contoh)

1. Perlengkapan yang diperlukan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)- Suku Cadang- Sensor- Aplikasi- Alat Lukis- Lain-lain

- SUB TOTAL (Rp)2. Bahan Habis Pakai Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- Bahan Kimia Lab- Pakaian Tari

9

- Kanvas dan Cat- ATK- Lainnya

- SUB TOTAL (Rp)3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- Keperluan pembelian bahan

- Biaya rental/travel pp at costAkomodasi (hari) 2 300.000Uang makan tim 2 75.00

- Lainnya- SUB TOTAL (Rp)

4. Lain - Lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)- Sewa server/Hosting- Biaya jasa perbengkelan- Biaya Uji coba produk- Biaya pemakaian pulsa- Lainnya

- SUB TOTAL (Rp)TOTAL 1+2+3+4 (Rp)

(Terbilang --------------------------------------------)

Catatan :Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan yang diakibatkannya.

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIMProgram

StudiBidang Ilmu

Alokasi Waktu (jam/minggu)

Uraian Tugas

123

10

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

11

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul .......................................... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Sumenep, tgl-bulan-tahunDosen Pendamping,

(Nama Dosen Pendamping)NIDN/NIDK. …………….

Yang menyatakan,

Materai 6000

(Nama Ketua Tim)NIM. ....................

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :Pimpinan Mitra :Bidang Kegiatan :Alamat :

Mengetahui,Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

(Nurdody Zakki, SE., M.SM.)NIP. 12103830814001

12

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana KegiatanPKM –M dengan judul : ………………………………………….

Nama Ketua Tim Pengusul :Nomor Induk Mahasiswa :Program Studi :Nama Dosen Pembimbing :Perguruan Tinggi :

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, tgl-bulan-tahun

Yang menyatakan,

Materai 6000Tanda tangan & Cap

(Nama Pemimpin Mitra)

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Harus ada denah atau lokasi dari mitra atau masyarakat yang menjadi sasaran dari PKM Pengabdian Masyarakat ini.