Upload
phungdieu
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
DAFTAR ISIAN TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan
Tahun
Nama pengisi
Pekerjaan
Jabatan
SUMBER UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN
1.
2.
3.
4.
Kepala Desa/Lurah, Nama, Tanda tangan & cap .......................................................
2
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah Laki-laki (Orang)
Perempuan (Orang)
Jumlah penduduk tahun ini
Jumlah penduduk tahun lalu
Persentase perkembangan % %
B. Jumlah Keluarga
Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu
Persentase Perkembangan % % %
II. EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran
Kelompok Usia Jumlah (Orang)
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun)
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja
B. Kesejahteraan Keluarga (Analisis DDK)
1. Jumlah keluarga prasejahtera
2. Jumlah keluarga sejahtera 1
3. Jumlah keluarga sejahtera 2
4. Jumlah keluarga sejahtera 3
5. Jumlah keluarga sejahtera 3 plus
6. Total jumlah kepala keluarga
3
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO
Sektor Jumlah Jenis Sektor Usaha
(Jenis)
Nilai Produksi Tahun Ini
(Rp)
Nilai Bahan Baku (Rp)
Nilai Bahan Penolong
(Rp)
Biaya Antara (Rp)
E. Sektor Pertambangan dan Galian
F. Subsektor Kerajinan
G. Sektor Industri Pengolahan
1. Subsektor Industri Pakaian
2. Subsektor Industri Pangan
3. Industri Pengolahan Migas
4. Industri Pengolahan Non Migas
5. Industri .........................
H. Subsektor Kehutanan
Sektor Jumlah Jenis Usaha
Jumlah Transaksi
Nilai Aset (Rp)
Nilai Produksi
(Rp
Nilai Transaksi
(Rp)
Nilai Biaya (Rp)
Nilai Biaya Lainnya
(Rp)
Jumlah Pendapatan
(Rp)
I. Sektor Perdagangan, Hotel Dan Restoran
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
I.3. Subsektor Hotel
I.4. Subsektor Restoran
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank
4
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
K.3. Subsektor Sewa Bangunan
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
L. Sektor Jasa-Jasa
L.1. Subsektor Jasa Pemerintahan Umum
L.2. Subsektor Jasa Swasta
L.3. Subsektor Jasa Hiburan Dan Rekreasi
L.4. Subsektor Jasa Perorangan Dan Rumah Tangga
M.Sektor Angkutan Dan Komunikasi
M.1. Subsektor Angkutan
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
M.3. Subsektor Komunikasi
N. Sektor Listrik, Gas & Air Minum
N.1. Subsektor Listrik
N.2. Subsektor Gas
N.3. Subsektor Air Minum
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)
5
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
IV.PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha
Sektor Usaha Jumlah Rumah
Tangga (Keluarga)
Jumlah Anggota Rumah Tangga
(Orang)
Jumlah Rumah Tangga Buruh
(Keluarga)
Jumlah Anggota Rumah Tangga
Buruh (Orang)
Jumlah Pendapatan
Perkapita (Rp)
1. Pertanian
2. Perkebunan
3. Peternakan
4. Perikanan
5. Kerajinan
6. Pertambangan
7. Kehutanan
8. Industri Kecil, Menengah Dan Besar
9. Jasa Dan Perdagangan
6
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA
1. Jumlah Kepala Keluarga (KK)
2. Jumlah Anggota Keluarga (Orang)
3. Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga (Rp)
4. Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Bekerja (Rp)
5. Jumlah Total Pendapatan Keluarga (Rp) (3+4)
6. Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga (Rp) (5/(1+2))
V.STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR
Sektor Matapencaharian Jumlah Pemilik Usaha (Orang)
Jumlah Pemilik Usaha
Perorangan (Orang)
Jumlah Buruh/ Karyawan/ Pengumpul
(Orang)
1. Pertanian
2. Perkebunan
3. Peternakan
4. Perikanan
5. Kehutanan
6. Pertambangan dan Bahan Galian C
9. Perdagangan
Sektor Matapencaharian Jumlah (Orang)
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir
Tukang batu
Tukang kayu
Tukang sumur
Pemulung
Tukang jahit
Tukang kue
Tukang anyaman
Tukang rias
Pengrajin industri rumah tangga lainnya
................................
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta
Karyawan perusahaan pemerintah
Pemilik perusahaan
......................
..........................
10. Sektor Jasa
7
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan
Pemilik usaha informasi dan komunikasi
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi
Kontraktor
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil
TNI
POLRI
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Dukun/paranormal/supranatural
Jasa pengobatan alternative
Dosen swasta
Guru swasta
Pensiunan TNI/POLRI
Pensiunan PNS
Pensiunan swasta
Pengacara
Notaris
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis
Seniman/artis
Pembantu rumah tangga
Sopir
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Usaha jasa pengerah tenaga kerja
Wiraswasta lainnya
Tidak mempunyai matapencaharian tetap
Jasa penyewaan peralatan pesta
..................................
VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
A. ASET TANAH Jumlah (Orang)
Tidak memiliki tanah
Memiliki tanah antara 0,10-0,2 ha
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha
8
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha
Memiliki tanah antara 1,00- 5,0 ha
memiliki tanah antara 5,00- 10 ha
Memiliki tanah lebih dari 10 ha
Jumlah total penduduk
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Orang Unit
Memiliki ojek
Memiliki becak
Meimliki cidemo/andong/dokar
Memiliki kapal motor
Memiliki bus
Memiliki mini bus
Memiliki helikopter dan atau pesawat
.....................
C. ASET SARANA PRODUKSI Jumlah (Orang)
Memiliki penggilingan padi
Memiliki traktor
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian
Memiliki kapal penangkap ikan
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
Memiliki alat pengolahan hasil hutan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa Perdagangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri Migas
D. ASET PERUMAHAN
Jenis Rumah Jumlah (Rumah)
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok
9
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Kayu
Bambu
Tanah liat
Pelepah kelapa/lontar/gebang
Dedaunan
..................
RUMAH MENURUT LANTAI
Keramik
Semen
Kayu
Tanah
........................
RUMAH MENURUT ATAP
Genteng
Seng
Asbes
Beton
Bambu
Kayu
Daun lontar/gebang/enau
Daun ilalang
............................
VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA
Jenis Aset Jumlah
(Keluarga)
Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor
Jumlah keluarga memiliki kapal barang
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar
Jumlah keluarga memiliki helikopter
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang
Jumlah keluarga memiliki ternak besar
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito
10
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan
...................................
Jumlah Keluarga seluruhnya
VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT
A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah (Orang)
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat
Jumlah penduduk sedang D-1
Jumlah penduduk tamat D-1
Jumlah penduduk sedang D-2
Jumlah penduduk tamat D-2
Jumlah penduduk sedang D-3
Jumlah penduduk tamat D-3
Jumlah penduduk sedang S-1
Jumlah penduduk tamat S-1
Jumlah penduduk sedang S-2
11
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah penduduk tamat S-2
Jumlah penduduk tamat S-3
Jumlah penduduk sedang SLB A
Jumlah penduduk tamat SLB A
Jumlah penduduk sedang SLB B
Jumlah penduduk tamat SLB B
Jumlah penduduk sedang SLB C
Jumlah penduduk tamat SLB C
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%
B. Wajib belajar 9 tahun
1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah
C. Rasio Guru dan Murid
1.Jumlah guru TK dan kelompok bermain anak
2.Jumlah siswa TK dan kelompok bermain anak
3.Jumlah guru SD dan sederajat
4.Jumlah siswa SD dan sederajat
5.Jumlah guru SLTP dan sederajat
6.Jumlah siswa SLTP dan sederajat
7.Jumlah guru SLTA/sederajat
8.Jumlah siswa SLTA/sederajat
9.Jumlah siswa SLB
10. Jumlah guru SLB
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
Jumlah perpustakaan desa/kelurahan (Unit)
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan (Unit)
Jumlah perpustakaan keliling (Unit)
Jumlah sanggar belajar (Unit)
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah (Kegiatan)
Jumlah kelompok belajar Paket A (Kelompok)
Jumlah peserta ujian Paket A (Orang)
Jumlah kelompok belajar Paket B (Kelompok)
Jumlah Peserta ujian Paket B (Orang)
Jumlah kelompok belajar Paket C (Kelompok)
Jumlah peserta ujian Paket C (Orang)
Jumlah lembaga kursus keterampilan (Unit)
Jumlah peserta kursus keterampilan (Orang)
IX.KESEHATAN MASYARAKAT
12
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah (Orang)
Jumlah ibu hamil
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih
Jumlah kematian ibu hamil
Jumlah ibu hamil melahirkan
Jumlah ibu nifas
Jumlah kematian ibu nifas
Jumlah ibu nifas hidup
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan
Jumlah bayi lahir
Jumlah bayi lahir mati
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental
C. Kualitas Persalinan Jumlah (unit)
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum
Tempat persalinan Rumah Bersalin
Tempat persalinan Puskesmas
Tempat persalinan Polindes
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
Tempat persalinan rumah praktek bidan
Tempat praktek dokter
Rumah dukun
Rumah sendiri
Pertolongan Persalinan Jumlah
(Tindakan)
Jumlah Persalinan ditolong Dokter
Jumlah persalinan ditolong bidan
Jumlah persalinan ditolong perawat
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin
Jumlah persalinan ditolong keluarga
D. Cakupan Imunisasi Jumlah (Orang)
Jumlah Bayi usia 2 bulan
13
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1
Jumlah bayi usia 3 bulan
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2
Jumlah bayi usia 4 bulan
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3
Jumlah bayi 9 bulan
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar
E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB
Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun
Jumlah pasangan usia subur (Pasangan)
Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil
Jumlah pengguna metode vasektomi
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ..................
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
F. Wabah Penyakit
Jenis Wabah Jumlah
Kejadian Tahun Ini
Jumlah Meninggal
(Orang)
1. Muntaber
2. Demam Berdarah
3. Kolera
4. Polio
5. Cikungunya
6. Flu Burung
7. Busung Lapar
8. Kelaparan
14
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
G. Angka Harapan Hidup Jumlah (Tahun)
Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota
Angka Harapan Hidup Provinsi
Angka harapan Hidup Nasional
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih Jumlah (Keluarga)
1.Jumlah keluarga menggunakan sumur gali
2.Jumlah keluarga pelanggan PAM
3.Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan
4.Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa
5.Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran
6.Jumlah keluarga menggunakan hidran umum
7.Jumlah keluarga menggunakan air sungai
8.Jumlah keluarga menggunakan embung
9.Jumlah keluarga yang menggunakan mata air
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas
Total jumlah keluarga
I. Perilaku hidup bersih dan sehat
Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan
Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum
Pola makan (= Ada)
Kebiasaan penduduk makan dlm sehari 1 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali
Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih Tak ada / sedikit / banyak
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Tak ada / sedikit / banyak
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Tak ada / sedikit / banyak
Paranormal Tak ada / sedikit / banyak
15
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Obat tradisional dari keluarga sendiri Tak ada / sedikit / banyak
Tidak diobati Tak ada / sedikit / banyak
J. Status Gizi Balita Jumlah (Orang)
Jumlah Balita
Jumlah Balita bergizi buruk
Jumlah Balita bergizi baik
Jumlah Balita bergizi kurang
Jumlah Balita bergizi lebih
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini
Jumlah penyakit Jumlah
penderita (Orang)
Di rawat di
Rumah Rumah Sakit
Puskesmas
Jantung
Lever
Paru-paru
Kanker
Stroke
Diabetes Melitus
Ginjal
Malaria
Lepra/Kusta
HIV/AIDS
Gila/stress
TBC
ISPA
Asma
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat
Jumlah MCK Umum (Unit)
Jumlah Posyandu (Unit)
Jumlah kader Posyandu aktif (Orang)
Jumlah pembina Posyandu (Orang)
Jumlah Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif (Orang)
Jumlah kader bina keluarga balita aktif (Orang)
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif (Orang)
Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi / Tidak
Buku data pengunjung Posyandu Diisi / Tidak
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi / Tidak
Buku administrasi Posyandu lainnya (Jenis)
16
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah kegiatan Posyandu (Jenis)
Jumlah kader kesehatan lainnya (Orang)
Jumlah kegiatan pengobatan gratis (Jenis)
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN (Jenis)
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan (Jenis)
.................................................................. (Jenis)
X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
A. Konflik SARA Jumlah (Kasus)
Korban Luka
(Orang)
Korban Meningga
l (Orang)
Kerugian Material
(Rp)
Jumlah Rumah
Rusak
Jumlah Sarana/Pra
sarana
Rusak
Jumlah Pelaku Yang
Diadili
Kasus konflik pada tahun ini
Kasus konflik SARA pada tahun ini
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah (Rp)
B. Perkelahian Jumlah (Kasus)
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum (Orang)
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
17
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang)
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang)
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah (Orang)
Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba
Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras ............. buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras ............ orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras ............ kasus
Jumlah pengedar Narkoba ............ orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ............ orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ............ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ............ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum ............ orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum ............ orang
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ................ orang
Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)
................. buah
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi .................kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ...........kali/........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ...........kali/........
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................ orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat
................ kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat ................ kasus
Jumlah kasus bunuh diri .................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum .................kasus
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan ................ kasus
18
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat
................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat ................ kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum ................ kasus
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara ................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat ................ kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks ....................unit
K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah (Orang)
Jumlah gelandangan
Jumlah pengemis jalanan
Jumlah anak jalanan dan terlantar
Jumlah manusia lanjut usia terlantar
Jumlah orang gila/stress/cacat mental
Jumlah orang cacat fisik
Jumlah orang kelainan kulit
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan
Jumlah rumah dan kawasan kumuh (Unit)
Jumlah panti jompo (Unit)
Jumlah panti asuhan anak (Unit)
Jumlah rumah singgah anak jalanan (Unit)
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota
Jumlah penghuni bantaran sungai
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 0–18 tahun
Jumlah anak piatu 0–18 tahun
Jumlah anak yatim piatu 0–18 tahun
Jumlah janda
Jumlah duda
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga
19
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah penduduk eks NAPI
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana . gunung berapi
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana Tsunami
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah (Kasus)
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya
M. Teror dan Intimidasi
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta
Organisasi Siskamling Ada/tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Ada/tidak
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda ............... RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas .......... orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas …………jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta …….……unit
20
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah ……kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan …..……..Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara
Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara ......... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara ....kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ......... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ....kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya ......... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri ........kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi ........orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi
........orang
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan
........kasus
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga
........kasus
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini
........kasus
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan
........orang
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini
........kasus
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara
........kasus
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini ........kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.
........kasus
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya
.........kasus
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah
.........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan
........kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/ pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain
.........kasus
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan
.............. jenis
Jumlah Wajib Pajak ………… orang
Target PBB Rp. ................
Realisasi PBB ........%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB .........tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan
.............. jenis
21
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan ………… orang
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Rp...................
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan ........%
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan .............. jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp..................
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan ........%
Jumlah kasus pungutan liar ………… kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ………… kasus
.................
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih ...........orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu
...........orang
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik
...........orang
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini ...........partai
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini ...........partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan ...........orang
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu ...........orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil
.........pemilih
2. Pemilihan Kepala Daerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih .........orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu
……pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu ……pemilih
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan
Penentuan Jabatan Kepala Desa 1. Dipilih masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat
Penentuan Sekretaris Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa ...................................................tahun
Penentuan Jabatan Lurah dan 1.Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi
22
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan
Kewenangan dari Bupati/Walikota
2.Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD .........................................................orang
Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla
4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota
Pimpinan BPD 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja BPD Ada/tidak
Anggaran untuk BPD Ada/tidak
Produk keputusan BPD tahun ini 1. Peraturan Desa
2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali
3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan
Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
Ada/tidak
Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD
1. Perdes
2. Keputusan Kepala Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes,Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan
........................unit organisasi
Dasarhukumpembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan/LKK
1. Keputusan Lurah
2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan
.......................unit organisasi
23
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya
1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/ Lurah
4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dankewajiban LKD/LKK Aktif/tidak
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK ........................ kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
Aktif /tidak
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
........................ kegiatan
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya
Ada/tidak
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD
Memadai/kurang memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK ..................................%
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, danterisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK
1. Ada dan terisi
2. Tidak ada atau belum terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK Berfungsi/tidak
C. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN
1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan
..........kali
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
............%
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan ............%
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan
............%
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
............%
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif
Ya/tidak
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan
Ya/tidak
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Ya/tidak
24
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan
............%
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa
............%
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
............%
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel
……….... kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K)
Ada/tidak
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K)
Ada/tidak
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan
Ada/tidak
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah Kabupaten/Kota dan Provinsi
............... kegiatan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang
............... kegiatan
2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan
Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang
……….%
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota
..........%
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa
…………...kegiatan
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah
………......kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang
……….%
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan
……….%
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan
……….%
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat
……….%
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada
Ada/tidak
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya.
Ada/tidak
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah
…...kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan
…...kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan …...kasus
25
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
…… Jenis
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan
……………kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota
…….…….. kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi ……….…. kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN………….. kegiatan 3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk
Jumlah kelompok arisan ............buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh ...........orang
Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada/tidak
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri
Ada/tidak
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan
Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong
Ada/tidak
4. Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada
26
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam
Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya
Aktif/tidak/pernah ada Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar
Aktif/tidak/pernah ada
5. Sikap Dan Mental Masyarakat
Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan ..............jenis
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar ..............jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Ada/tidak
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Ada/tidak
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal
Ya/tidak
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga ..............jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga ..............jenis
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga ..............jenis
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya.
............kasus
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya ............kasus
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya
............kasus
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya ............kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan
Ya/tidak
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan
Ya/tidak
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat
Ya/tidak
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri
Ya/tidak
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain
Ya/tidak
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya/tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Ya/tidak
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain
Tinggi/rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain
Tinggi/rendah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota
Ya/tidak
27
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Ya/tidak
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak
Tinggi/sedang
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan
Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen
Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu
Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah
Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Sering/jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan
Tinggi/sedang/rendah
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya
Ya/tidak
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat
Tinggi/sedang/rendah
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK
Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatandesa/kelurahan
...............Organisasi
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
2. PKK Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap/tidak
3. Karang Taruna Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
28
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Jumlah kegiatan .......................Jenis
4. RT Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
5. RW Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah Kegiatan ......................Jenis
6. Lembaga adat Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan .......................Jenis
7. BUMDES Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan ........................Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
9. Posyandu Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
10. Kelompok Tani/Nelayan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
29
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
12. Organisasi Pemuda Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
13. Organisasi profesi Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
14. Organisasi Bapak Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
16. Posyantekdes Ada/tidak - Aktif/tidak
17. Organisasi Keagamaan Ada/tidak - Aktif/tidak
Jumlah kegiatan …....................Jenis
18. ................................................. Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa
Peraturan Desa/tidak
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan
Peraturan Daerah/tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Peraturan Desa/ Peraturan Daerah
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Rp..................
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. .................
30
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp...................
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Rp...................
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah
Penyampaian laporan keterangan pertanggunganjawab Kepala Desa kepada BPD
Ada/tidak
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah kepada masyarakat
…............... jenis
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Diterima/ditolak
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota
Diterima/direvisi
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat
.................. jenis
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah
................ kasus
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah
.................kasus
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Jumlah ruang kerja ..................................Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik .................................buah
Jumlah meja ................................. buah
Jumlah kursi ................................. buah
Jumlah almari arsip ................................. buah
Komputer ....................................unit
Mesin fax ....................................unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa ....................................unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap/tidak
31
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada/tidak
Struktur organisasi Ada/tidak
Kartu uraian tugas Ada/tidak
1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak-Diolah/tidak
Buku data Peraturan Desa/Peraturan Daerah
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rencana pembangunan jangka menengah desa
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
32
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan Ada/tidak
Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa
Ada/tidak
………………………………………………… ................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor Ada/tidak
Ruangan Kerja Ada/tidak-Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
2.B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku agenda BPD ..........jenis-Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
............................ Terisi/tidak
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN
Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak
Alat tulis kantor Aktif/tidak
Barang inventaris ..............................Jenis
Buku administrasi ..............................Jenis
Jenis kegiatan .............................. jenis
Jumlah pengurus .............................orang
Jumlah ruang kerja ............................Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak
33
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan
Ada/tidak
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan
Ada/tidak
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Ada/tidak
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD
Ada/tidak
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing
Ada/tidak
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
....... kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
....... kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
........kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN
............. jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
............... kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
............... kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke desa/kelurahan
Ada/tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Ada/tidak
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Ada/tidak
34
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Ada/tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi
........... kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
................. jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan
................. jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan
................. jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
Ada/tidak- .........jenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Ada/tidak- .........jenis
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/tidak- ..............jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan
Ada/tidak- .........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
Ada/tidak- .........kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
Ada/tidak- .........jenis
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Ada/tidak- .........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa
Ada/tidak- .........jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa
Ada/tidak- .........jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah.
Ada/tidak- .........jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan
Ada/tidak- .........jenis
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Ada/tidak- .........jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Ada/tidak-.........jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota
Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan
Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan
Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan
Ada/tidak-.........jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD
Ada/tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Ada/tidak-.........jenis
35
Daftar Isian Tingkat Perkembang Desa dan Kelurahan
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Ada/tidak-.........jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan
Ada/tidak-.........jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Ada/tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
Ada/tidak-.........kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah
Ada/tidak-.........kali
............................. .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan
Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa
Ada/tidak-.......kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa
Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang- undangan Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidak-
fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan
.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum
Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.
Ada/tidak-.......kali
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dankegiatan pemberdayaan masyarakat
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya
Ada/tidak-.......kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan.
Ada/tidak-.......kali
.........................................
.........................................
.........................................