DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN UNTUK EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT DIABETES MELITUS DI RSU PKU MUHAMMADIYAH

BANTUL KABUPATEN BANTUL PERIODE OKTOBER-NOVEMBER 2011

No. Responden Kasus : ……………………………………Nama Responden Kasus : ……………………………………Hari / Tanggal Wawancara : ……………………………………Nama Pewawancara : ……………………………………Waktu wawancara : ……………… s/d ……………….

A. IDENTITAS RESPONDEN ISIAN KODE

1. Nama Responden

2. Jenis kelamin

3. Tgl Lahir/Umur

4. Alamat

5. Pendidikan

:

: 1. Laki-laki

:

: Desa

Kec ………...

Kab ..............

:

1. Tidak Sekolah

2. Tamat SD

3. Tamat SMP

4. Tamat SMA

2. Perempuan

5. Diploma/Akademi

6. S1/S2/S3

7. Lain-lain

A.1

A.2

A.3

A.4

A.5

B. LATAR BELAKANG KELUARGA & SOSIAL EKONOMI ISIAN KODEB1. Sebutkan pekerjaan Anda:

1. PNS

2. Pegawai Swasta Multinasional

3. Pegawai BUMN

4. Pegawai Swasta Nasional

5. Wiraswasta Besar

6. Wiraswasta Kecil

7. Petani

8. Pedagang Asongan

9. Buruh

10. Tukang Batu

11. Lain-lain

12. Tidak Bekerja

B2. Apakah dikeluarga juga ada yang menderita penyakit Diabetes

Mellitus (Kencing Manis)?

1. Ya 2. Tidak

B3. Apakah dikeluarga juga ada yang menderita penyakit Hipertensi

(Tekanan darah Tinggi)?

1. Ya 2. Tidak

B4. Apa hubungan kekerabatan keluarga yang mengalami Diabetes

Mellitus dengan Anda?

1. Orang Tua Bapak/Ibu

2. Paman/ Bibi

3. Kakek/Nenek

4. Saudara Kandung

5. Anak/Cucu

B.1

B.2

B.3

B.4

C. RIWAYAT PENYAKIT ISIAN KODE1. Diabetes Mellitus/Gula

2. Hipertensi

3. Hiperkolesterolemia

4. Hipertrigliseridemi

5. Jantung koroner

6. Infeksi Saluran kencing

7. Batu saluran kencing

8. Asma/saluran nafas

9. Penyakit ginjal bawaan

10. Rematik/nyeri kepala/ nyeri sehingga

membutuhkan obat anti nyeri

11. Kanker

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

C

D. DIABETES MELITUS ISIAN KODED1. Apakah anda memiliki penyakit Diabetes Melitus sudah

lama? 1. Ya 2. Tidak

D2. Kapan dan berapa kadar gula darah terakhir kali anda cek?

1.

2.

Catatan: …………………………………………………

D3. Berapa tekanan darah terakhir kali anda cek?

1. Pre hipertensi 120-139/80-90 mmHg

2. Hipertensi stage I 140-159/90 mmHg

3.Hipertensi stage II ≥160/≥100 mmHg

D4. Apakah anda mengkonsumsi Obat Antidiabetes Oral

untuk mengontrol kadar gula darah Anda?

1. Ya 2. Tidak

D5. Bagaimana anda mendapatkan obat tersebut?

Tulis :………………………………………………………

D6. Apakah anda teratur minum obat tersebut?

1. Ya 2. Tidak

D7. Apakah anda mengenal nama Obat Antidiabetes Oral yang

anda konsumsi?

1. Ya 2. Tidak

D8.Berapa macam Obat Antidiabetes Oral yang anda

konsumsi tiap hari?

1.Satu 2.Dua 3.Tiga 4.Empat 5.Lebih dari empat

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

DIABETES MELITUS ISIAN KODED9. Apakah anda memahami aturan pakai/minum obat tersebut

dan melakukannya dengan tepat?

1. Ya 2. Tidak

D10. Berapa hari dibutuhkan untuk menghabiskan seluruh obat

jika sesuai dengan ketentuan dari dokter?

1. Tiga (3) hari 2. Lima (5) hari

D11. Apakah anda segera datang kembali ke rumah sakit ketika

anda tahu obat anda habis?

1. Ya 2. Tidak

D12. Apakah anda pernah tidak minum obat?

1. Ya 2. Tidak

D13.Bila ya,apakah yang menyebabkan anda tidak minum obat?

1.Lupa 2.Kesibukan 3.Bosan

D14. Bila Lupa, apakah anda mempunyai kerabat yang dapat

mengingatkan anda untuk minum obat dengan teratur?

1. Ya 2. Tidak

D15. Apakah kerabat anda menghitung sisa obat untuk

mengetahui anda minum obat dengan teratur?

1. Ya 2. Tidak

D16. Bila Bosan, apakah karena merasa sudah sembuh / gejala

penyakit sudah berkurang?

1. Ya 2. Tidak

D17. Pernahkah anda merasa malas minum obat karena merasa

obat yang anda konsumsi terlalu banyak?

1. Ya

D18.Sebutkan factor lain

menjadi tidak teratur minum

2. Tidak

yang menyebabkan anda

obat!.............................................

D9

D10

D11

D12

D13

D14

D15

D16

D17

D18

Yogyakarta, 2011

Pewawancara