TINJAUAN PUSTAKA
1. Acute kidney injuryAcute kidney injury didefinisikan sebagai
peningkatan kadar kreatinin serum ataupun produk metabolisme
nitrogen yang bersifat reversibel dan ketidakmampuan ginjal untuk
meregulasi cairan dan elektrolit ke keadaan homeostasis tubuh.1
Pada tahun 2007, acute kidney injury network (AKIN) membuat
kriteria dalam rangka menyempurnakan kriteria RIFLE dengan
pertimbangan bahwa sedikit peningkatan kreatinin serum dapat sangat
bermakna (>26,2 mol/L) terhadap mortalitas pasien sehingga
pasien tersebut dapat digolongkan sebagai AKI. Pembatasan waktu 48
jam untuk mendiagnosis AKI lebih diunggulkan dan semua pasien yang
mendapatkan RRT tergolong pada stadium 3 (stadium F). Pada tabel 2
dapat dilihat perbandingan criteria berdasarkan RIFLE dan
AKIN.1
Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa kriteria
AKIN tidak dapat mendiagnosis AKI dan kriteria RIFLE dapat
memberikan hasil yang lebih sensitif. Selain itu, pasien yang
memenuhi kriteria AKIN yaitu peningkatan kreatinin serum > 0,3
mg/dL dalam 48 jam tetapi tidak memenuhi kriteria RIFLE dapat
sesuai dengan AKI. Pasien dengan peningkatan kreatinin serum
relatif terhadap nilai dasar dan memenuhi kriteria RIFLE namun
tidak memenuhi kriteria AKI dapat tergolong pada stadium 1 sampai 3
dan keadaan ini berhubungan dengan mortalitas pasien. Oleh karena
itu, untuk pasien seperti ini bila didukung dengan data klinis
seperti data dasar kreatinin serum yang jelas, sebaiknya pasien
tersebut digolongkan sebagai AKI.1
Pada anak telah digunakan klasifikasi pRIFLE. Perbedaan antara
RIFLE pada dewasa dan pRIFLE pada anak adalah nilai cut-off
kreatinin serum yang lebih rendah untuk mencapai kategori F
(failure). Perbedaan lain antara RIFLE dan pRIFLE adalah waktu
pengeluaran urin yang diperlukan untuk menentukan risiko (risk);
pada RIFLE diperlukan waktu enam jam sedangkan untuk pRIFLE
diperlukan waktu 8 jam. Selain itu, waktu pengeluaran urin yang
diperlukan untuk menentukan injury; pada RIFLE diperlukan > 12
jam sedangkan untuk pRIFLE diperlukan > 16 jam. Sistem ini belum
digunakan untuk menentukan klasifikasi GGA pada neonatus karena
masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengkaji klasifikasi
ini.1
2. Acute tubular necrosisNekrosis tubular akut (NTA) secara
patologis ditandai dengan kerusakan dan kematian sel tubulus ginjal
akibat iskemia atau nefrotoksik. Tidak terdapat kriteria pasti
untuk diagnosis NTA. Secara klinis, NTA ditandai dengan penurunan
tiba-tiba laju filtrasi glomerulus hingga 50%, dan peningkatan
kadar kreatinin darah sebesar 0,5 mg/dL (40 mol/L). Dengan adanya
disfungsi tubulus dapat terjadi peningkatan natrium urin, penurunan
osmolalitas urin, dan penurunan rasio kreatinin urin terhadap
darah.2Nekrosis tubular akut (NTA) adalah AKI yang disebabkan oleh
cedera iskemia atau nefrotoksik pada epitel tubulus ginjal,
sehingga dapat terjadi kerusakan dan kematian epitel tubulus.
Sampai sekarang belum ada kriteria baku untuk pendekatan diagnosis
NTA dan pada umumnya hanya dapat ditentukan dengan biopsi. Kriteria
diagnostik yang sering dipakai adalah penurunan laju filtrasi
glomerulus sebesar 50%, serta peningkatan kadar kreatinin serum
sebesar 0,5 mg/dL (40 mol/L).2Diagnosis NTA serta evaluasi beratnya
penyakit mungkin terlambat akibat deteksi awal yang sangat
bergantung pada laju filtrasi glomerulus, pemeriksaan kadar ureum
darah, dan kreatinin darah. Kerugian dari tes tersebut adalah
banyaknya faktor lain yang mempengaruhi. Kadar ureum darah
dipengaruhi asupan protein dan keadaan hiperkatabolisme, sedangkan
kadar kreatinin darah dipengaruhi oleh perubahan massa
otot.2Beberapa penelitian melaporkan Kidney Injury Molecule-1
(KIM-1) merupakan penanda yang potensial untuk deteksi NTA karena
lebih cepat dideteksi di urin. KIM-1 adalah glikoprotein
transmembran tipe 1 yang mempunyai domain ekstraselular dan domain
sitoplasmik dengan berat molekul 80-85 kDa. Beberapa hal yang
mendukung KIM-1 sebagai penanda NTA dan/atau dediferensiasi awal
yaitu KIM-1 tidak terdeteksi pada ginjal normal tetapi
diekspresikan dengan kadar sangat tinggi setelah cedera atau
iskemia epitel tubulus proksimal, akan tetap ada di epitel hingga
sel sembuh dari cedera dan ektodomain KIM-1 diekskresikan di urin.
Pemeriksaan KIM-1 yang saat ini digunakan adalah dengan metode
enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) dan lateral-flow
assay.2Modalitas diagnostik untuk membedakan ATN dengan azotemia
prerenal pada anak sangat penting. Hipovolemia akibat masalah medis
umum seperti gastroenteritis dan nutrisi yang buruk lebih sering
terjadi pada anak yang lebih mudah terkena gagal ginjal akibat
hipovolemia daripada dewasa. Alat diagnostic urin, meliputi fraksi
ekskresi natrium dan urin dibanding osmolalitas plasma sering tidak
dapat digunakan secara akurat, karena pemberian diuretik atau
kristaloid sebelumnya, atau ketika pasien anuria.3,4,5
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi nilai
diagnostik dari USG Doppler pada ATN dan azotemia prerenal.
Resistive index (RI) merupakan parameter yang paling sering
digunakan, meskipun cut off point bervariasi pada beberapa
penelitian. Pada penelitian Gheisari menemukan bahwa USG Doppler
dapat membantu membedakan ATN dengan azotemia prerenal pada
anak-anak dengan nilai cut off 0.75. USG Doppler mempunyai
sensitivitas dan spesivisitas tinggi dalam membedakan ATN dan
azotemia prerenal pada anak-anak.5Rumus osmolalitas urin:(Natrium
urin / Na plasma) : (creatinin urin / creatinin plasma) x 100
3. Hipertensi stage 2Batasan hipertensi menurut The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescent adalah sebagai berikut:6-
Hipertensi adalah nilai rata-rata tekanan darah sistolik dan atau
diastolik lebih dari persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin,
usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak 3 kali atau lebih-
Prehipertensi adalah nilai rata-rata tekanan darah sistolik dan
atau diastolik antara persentil ke-90 dan 95. Pada kelompok ini
harus diperhatikan secara teliti adanya faktor risiko seperti
obesitas. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kelompok ini
memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk menjadi hipertensi pada
masa dewasa dibandingkan dengan anak yang normotensi.- Anak remaja
dengan nilai tekanan darah di atas 120/80 mmHg harus dianggap
suatuprehipertensi.- Seorang anak dengan nilai tekanan darah di
atas persentil ke-95 pada saat diperiksa di tempat praktik atau
rumah sakit, tetapi menunjukkan nilai yang normal saat diukur di
luar praktik atau rumah sakit, disebut dengan white-coat
hypertension. Kelompok ini memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan yang mengalami hipertensi menetap untuk
menderita hipertensi atau penyakit kardiovaskular di kemudian
hari.- Hipertensi emergensi adalah hipertensi berat disertai
komplikasi yang mengancam jiwa, seperti ensefalopati (kejang,
stroke, defisit fokal), payah jantung akut, edema paru, aneurisma
aorta, atau gagal ginjal akut.6
4. Infeksi Saluran KemihISK pada anak dapat dibedakan
berdasarkan gejala klinis, lokasi infeksi, dan kelainan saluran
kemih. Berdasarkan gejala, ISK dibedakan menjadi ISK asimtomatik
dan simtomatik. Berdasarkan lokasi infeksi, ISK dibedakan menjadi
ISK atas dan ISK bawah, dan berdasarkan kelainan saluran kemih, ISK
dibedakan menjadi ISK simpleks dan ISK kompleks. ISK asimtomatik
ialah bakteriuria bermakna tanpa gejala. ISK simtomatik yaitu
terdapatnya bakteriuria bermakna disertai gejala dan tanda klinik.
Sekitar 10-20% ISK yang sulit digolongkan ke dalam pielonefritis
atau sistitis baik berdasarkan gejala klinik maupun pemeriksaan
penunjang disebut dengan ISK non spesifik.7Membedakan ISK atas atau
pielonefritis dengan ISK bawah (sistitis dan urethritis) sangat
perlu karena risiko terjadinya parut ginjal sangat bermakna pada
pielonefritis dan tidak pada sistitis, sehingga tata laksananya
(pemeriksaan, pemberian antibiotik, dan lama terapi) berbeda.7Untuk
kepentingan klinik dan tata laksana, ISK dapat dibagi menjadi ISK
simpleks (uncomplicated UTI) dan ISK kompleks (complicated UTI).
ISK kompleks adalah ISK yang disertai kelainan anatomik dan atau
fungsional saluran kemih yang menyebabkan stasis ataupun aliran
balik (refluks) urin. Kelainan saluran kemih dapat berupa RVU, batu
saluran kemih, obstruksi, anomali saluran kemih, buli-buli
neurogenik, benda asing, dan sebagainya. ISK simpleks ialah ISK
tanpa kelainan struktural maupun fungsional saluran kemih.7National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) membedakan ISK
menjadi ISK atipikal dan ISK berulang. Kriteria ISK atipikal
adalah; keadaan pasien yang sakit berat, diuresis sedikit, terdapat
massa abdomen atau kandung kemih, peningkatan kreatinin darah,
septikemia, tidak memberikan respon terhadap antibiotik dalam 48
jam, serta disebabkan oleh kuman non E. coli. ISK berulang berarti
terdapat dua kali atau lebih episode pielonefritis akut atau ISK
atas, atau satu episode pielonefritis akut atau ISK atas disertai
satu atau lebih episode sistitis atau ISK bawah, atau tiga atau
lebih episode sistitis atau ISK bawah.7
DAFTAR PUSTAKA
1. Pardede SO, Puspaningtyas NW. Kriteria RIFLE pada Acute
Kidney Injury. Maj Kedokt Indon 2012; 28(2): 92-99.2. Rinawati W,
Aulia D. Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) sebagai penanda baru
nekrosis tubular akut. Maj Kedokt Indon 2011; 61(2): 81-85. 3.
Selewski DT, Symons JM. Acute kidney injury. Pediatrics in Review
2014; 35(1): 30-41.4. Whyte DA, Fine RN. Acute renal failure in
children. Pediatrics in Review 2008; 29(9): 299-307.5. Gheisari A,
Haghighi M. Diagnostic value of Doppler Ultrasound n
differentiating prerenal azotemia from acute tubular necrosis in
children. Saudi J Kidney Dis Transplant 2006;17(2):168-170.6. UKK
Nefrologi IDAI. Konsensus tatalaksana hipertensi pada anak.
Jakarta, 2011.7. UKK Nefrologi IDAI. Konsensus infeksi saluran
kemih pada anak. Jakarta, 2011.
20
