7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

1/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Jumlah

Nilai = ------------------- X 100% = %

28

DAFTAR TILIK ANAMNESIS

SISTEM INDRA KHUSUS

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1biladilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

No. LANGKAH KLINIKSKOR

0 1 2

1 Sambung rasa

2 Informed consent

3 Menanyakan identitas : nama, umur, alamat, pekerjaan

4 Menanyakan keluhan utama

5 Menanyakan keluhan tambahan

6 Menggali riwayat penyakit saat ini dan melakukan anamnesisyang berkaitan dengan sistem

7 Menggali penyakit dahulu dan yang berkaitan

8 Menggali penyakit keluarga

9 Menggali riwayat psikososial

10 Menggali riwayat pengobatan sebelumnya

11 Menggali riwayat alergi

12 Melakukan cek ulang

13 Mampu mencatat hasil anamnesis

14 Menarik kesimpulan dari anamnesis untuk mendapatkanbeberapa diagnosis banding

JUMLAH: .......................

Critical Point : Informed consent

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

( )

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

2/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FISIS TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1bila

dilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

NO ASPEK YANG DINILAISKOR

0 1 2

1 Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2 Menyiapkan alat yang akan digunakan untuk pemeriksaan

3 Mengatur posisi duduk dengan pasien

4 Mengatur posisi lampu kepala di kepala

5 Mengatur fokus cahaya lampu kepala

A. PEMERIKSAAN TELINGA

6 InspeksiTampak memperhatikan keadaan telinga luar

7 PalpasiTampak menekan dengan jari telunjuk pada daerah depandan belakang telinga untuk menilai adanya kelainan-kelainanpada telinga

8 Menarik aurikula untuk menilai ada tidaknya nyeri

9 OtoskopiMelakukan pemilihan spekulum telinga yang tepat

10 Memegang dan memposisikan daun telinga yang akandiperiksa

11 Mengarahkan sorotan lampu kepala ke dalam liang telinga

12 Menilai keadaan liang telinga

13 Memasukan spekulum telinga ke dalam liang telinga

14 Menilai keadaan gendang telinga

15 Mengeluarkan spekulum telinga dari dalam liang telinga

B. PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASALIS

16 InspeksiMengatur fokus cahaya lampu kepala

17 Tampak memperhatikan keadaan hidung luar dan sekitarnya

18 Palpasi

Tampak menekan dengan jari telunjuk tangan kanan padadaerah pangkal hidung, pipi, supra orbitalis dan daerahinterkantus untuk menilai adanya kelainan-kelainan padahidung dan sinus paranasalis

19 Rinoskopi anteriorMelakukan pemilihan spekulum hidung yang tepat

20 Memegang dan memasukkan spekulum hidung ke dalamrongga hidung

21 Mengarahkan sorotan lampu kepala ke dalam rongga hidung

22 Menilai struktur di dalam rongga hidung

23 Melihat fenomena palatum molle

24 Mengeluarkan spekulum hidung dari rongga hidung25 Rinoskopi posterior

Melakukan pemilihan cermin nasofaring yang tepat

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

3/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Nilai = ------------------- X 100% = %

84

26 Menyuruh penderita membuka mulut

27 Melakukan penekanan lidah dengan spatel lidah

28 Melidah apikan cermin nasofaring sebelum dimasukkan kedalam orofaring

29 Memposisikan cermin nasofaring di dalam orofaring

30 Menilai struktur di dalam nasofaring

31 Meletakkan alat-alat pemeriksaan ke tempat semula

Faringoskopi

32 InspeksiMengatur fokus cahaya lampu kepala

33 Penderita diinstruksikan membuka mulut

34 Lakukan penekanan lidah dengan spatel lidah

35 Tampak memperhatikan keadaan cavum oris sampaiorofaring

36 Laringoskopi indirekMelakukan pemilihan cermin laring yang tepat

37 Instruksikan penderita untuk membuka mulut dan menjulurkanlidah sejauh mungkin

38 Pegang lidah dengan kasa steril . Pasien diinstruksikan untukbernafas secara normal

39 Masukkan cermin laring yang telah dilidah apikan ke dalamorofaring .

40 Posisikan cermin laring sedemikian rupa hingga tampakstruktur di daerah hipofaring

41 Menilai mobilitas plika vocalis dengan menyuruh penderitamengucapkan huruf iberulang kali

42 Meletakkan alat-alat pemeriksaan ke tempat semula

JUMLAH: .......................

Critical Point :

1. Memegang dan memposisikan daun telinga yang akan diperiksa2. Melihat fenomena palatum molle3. Melidah apikan cermin nasofaring sebelum dimasukkan ke dalam orofaring4. Masukkan cermin laring yang telah dilidah apikan ke dalam orofaring .

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

( )

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

4/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Nilai = ------------------- X 100% = %

18

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN EKSTRAKSI SERUMEN

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1bila

dilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

NO ASPEK YANG DINILAISKOR

0 1 2

1 Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2 Mengatur posisi duduk penderita

3 Memasang lampu kepala

4 Menilai liang telinga dan konsistensi serumen

5 Menyiapkan dan memilih alat yang sesuai dengankonsistensi serumen

6 Memegang alat ekstraksi

7 Melewatkan aplikator ke api bunsen, meraba rasakansebelum ke pasien

8 Melakukan ekstraksi serumen

9 Mengecek kembali keadaan liang telinga & membrantimpani

JUMLAH: .......................Critical Point : Menarik aurikula ke supero postero lateral

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

( )

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

5/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Nilai = ------------------- X 100% = %

34

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN GARPU TALA

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1bila

dilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

NOASPEK YANG DINILAI

SKOR

0 1 2

1 Informed consent

2 Atur posisi pasien dan pemeriksa

A. PEMERIKSAAN GARIS PENDENGARAN

2 Instruksi penderita untuk mengangkat tangan bila mendengar bunyigarpu tala .

3 Getarkan garpu dengan lembut, kemudian posisikan kira-kira 2,53

cm di depan telinga penderita4 Lakukan mulai dari gapu tala frekwensi rendah sampai tinggi

5 Tes dilakukan pada kedua telinga

B. TES RINNE

6 Instruksi penderita untuk mengangkat tangan bila sudah tidakmendengar bunyi garpu tala

7 Getarkan garpu tala frekwensi 256 atau 512 Hz dengan lembut danletakkan pada planum mastoid.

8 Pindahkan garpu tala ke depan telinga yang sedang diperiksa bilapenderita sudah tidak mendengar

9 Tes dilakukan pada kedua telinga

C. TES WEBER

10 Penderita diinstruksikan untuk menyebutkan telinga mana yang lebihjelas bila mendengar bunyi dari garpu tala

11 Getarkan garpu tala frekwensi 256 atau 512 Hz dengan lembut danletakkan pada dahi atau vertex

D. TES SCHWABAH

12 Getarkan garpu tala frekwensi 256 atau 512 Hz dengan lembut dandiletakkan pada planum mastoid penderita.

13 Instruksi penderita untuk mengangkat tangan bila sudah tidakmendengar bunyi garpu tala

14 Pindahkan garpu tala ke planum mastoid pemeriksa bila penderitasudah tidak mendengar

15 Pemeriksaan diulangi dengan membunyikan garpu tala di planummastoid pemeriksa terlebih dahulu

16 Tes dilakukan pada kedua telinga

17 Catat hasil yang diperoleh kemudian interpretasikan

JUMLAH: .......................Critical Point : Catat hasil yang diperoleh kemudian interpretasikan

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

6/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Nilai = ------------------- X 100% = %

16

( )

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FUNGSI KESEIMBANGAN

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1bila

dilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

NO ASPEK YANG DINILAISKOR

0 1 2

1 Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2 Mempersiapkan alat yang akan digunakan untukpemeriksaan

3 Memastikan liang telinga lapang dan membran timpani intak

4 Mengatur posisi kepala pasien 30

5 Instruksikan penderita untuk tidak menutup mata selama tesdilakukan

6 Semprotkan air ke dalam liang telinga selama 5 detik

7 Catat dan interpretasikan nistagmus yang terjadi (jumlah,lama, arah dan keluhan yang menyertai nistagmus)

8 Tes dilakukan pada kedua telinga

JUMLAH: .......................Critical Point :

1. Memastikan liang telinga lapang dan membran timpani intak

2. Mengatur posisi kepala pasien 30

3. Instruksikan penderita untuk tidak menutup mata selama tes dilakukan

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

( )

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

7/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Nilai = ------------------- X 100% = %

14

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FUNGSI PENGECAPAN

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1bila

dilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

NO ASPEK YANG DINILAISKOR

0 1 2

TES PENGECAPAN

1 Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2 Penderita diinstruksikan menjulurkan lidah sementara hidungditutup.

3 Letakkan bahan tes sebagai berikut : untuk rasa manis letakkanpada ujung lidah, rasa asam pada kedua tepi lidah, rasa asinpada ujung dan tepi lidah, rasa pahit pada belakang lidah.

4 Instruksikan penderita mengangkat tangan bila dapatmerasakan sensasi bahan tes

5 Catat waktu yang dibutuhkan pada saat meletakkan bahan tessampai terjadi sensasi.

6 Penderita disuruh berkumur-kumur setiap selesai melakukansatu tes sebelum dilanjutkan ke tes berikutnya

7 Catat hasil tes dan interpretasikan

JUMLAH: .......................

Critical Point :

1. Penderita diinstruksikan menjulurkan lidah sementara hidung ditutup.

2. Penderita disuruh berkumur-kumur setiap selesai melakukan satu tes sebelum

dilanjutkan ke tes berikutnya

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

( )

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

8/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Nilai = ------------------- X 100% = %

16

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FUNGSI PENGHIDU

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1bila

dilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

NO ASPEK YANG DINILAISKOR

0 1 2

TES PENGHIDU

1 Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2 Mempersiapkan bahan tes

3 Memastikan tidak ada gangguan di hidung

4 Penderita diinstruksikan untuk menutup mata dan lubanghidung yang tidak akan di tes.

5 Letakkan bahan tes di depan mid sternum, kira-kira 20-30 cmdari lubang hidung yang akan diperiksa.

6 Perlahan-lahan gerakkan bahan tes dari bawah ke atas menujulubang hidung yang akan diperiksa

7 Instruksikan penderita mengangkat tangan bila menghidubahan tes

8 Catat hasil dan interpretasikan

JUMLAH: .......................Critical Point :

1. Penderita diinstruksikan untuk menutup mata dan lubang hidung yang tidakakan di tes.

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

( )

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

9/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

DAFTAR TILIKKETRAMPILAN PEMERIKSAAN MATA

Petunjuk: Berilah nilai pada kotak yang sesuai. Nilai 0 bila tidak dilakukan, nilai 1bila

dilakukan tapi belum memuaskan dan nilai 2bila memuaskan

NO ASPEK YANG DINILAINILAI

0 1 2

KETERAMPILAN ANAMNESIS

28

1. Perlihatkan sikap menerima

2. Persilahkan duduk

3. Perkenalkan diri

4. Menyebut nama pasien saat anamnesis

5. Gunakan bahasa verbal yang mudah dipahami6. Tunjukkan empati

7. Tanyakan identitas lengkap dan data pribadi yang berkaitan dengan latarbelakang.

8. Tanyakan keluhan utama dan meyakinkan keluhan tersebut merupakankeluhan utama

9. Tanyakan keluhan lain dalam satu sistem

10. Kumpulah informasi dan mencatatnya

11. Jadilah pendengar yang baik

12. Penampilan sopan dan ramah

13. Sampaikan hasil pemeriksaan ke pasien #

14. Sampaikan rencana kunjungan berikutnya/rencana penatalaksanaan#

KETRAMPILAN PEMERIKSAAN VISUS DAN MELAKUKAN KOREKSI

REFRAKSI1. Jelaskan tujuan pemeriksaan

10

2. Berikan instruksi dengan sopan dan jelas

3. Menentukan visus awal dengan benar *

4. Simpulkan hasil pemeriksaan visus *

5. Catat hasil pemeriksaan *

PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR BOLA MATA

1. Jelaskan tujuan pemeriksaan

14

2. Atur posisi duduk yang benar3. Pegang senter dengan posisi yang benar

4. Periksa segmen depan bola mata dengan sistematis

5. Lakukan eversi kelopak mata

6. Simpukan hasil pemeriksaan segmen depan bola mata

7. Catat hasil pemeriksaan

# : dilakukan setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik selesai

MELAKUKAN PEMERIKSAAN SEGMEN POSTERIOR BOLA MATA

1. Menjelakan tujuan pemeriksaan

182. Menjelakan akan memidriasiskan pupil penderita dan menjelaskan

efek sampingnya.3. Menjelakan efek samping pemeriksaan yang akan dialami penderita

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

10/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

4. Memidriasis pupil pemderita

5. Mengatur posisi duduk yang benar

6. Mengatur dan memegang oftalmoskop dengan benar

7. Mengatur lensa oftalmoskop

8. Melakukan pemeriksaan dengan sistematis

9. Mencatat hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN TEKANAN BOLA MATA DENGAN CARA PALPASI

1. .Jelaskan tujuan pemeriksaan

12

2. Minta penderita untuk melihat ke bawah

3. Atur posisi tangan dan jari dengan benar

4. Gerakkan telunjuk untuk menentukan tekanan bola mata

5. Iterpretasi hasil pemeriksaan

6. Catat hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN TEKANAN BOLA MATA DENGAN CARA INDENTASI

DENGAN TONOMETER SCHIOTZ1. Jelaskan tujuan pemeriksaan

18

2. Minta dengan sopan penderita untuk berbaring ditempat tidur, posisipemeriksa

3. Jelaskan efek topikal anatesi sebelum diteteskan *

4. Desinfeksi tonometer + kalibrasi *

5. Fiksasi bola mata penderita

6. Letakkan beban dengan hati-hati *

7. Bacalah skala

8. Konfersi dengan nilai dalam tabel

9. Catat hasil pemeriksaan

MELAKUKAN PEMERIKSAAN PERGERAKAN BOLA MATA

1. Jelaskan tujuan pemeriksaan

14

2. Jelaskan intruksi pada penderita dengan jelas dan sopan

3. Atur posisi duduk dengan benar

4. Pegang obyek yang digunakan untuk memfiksasi bola mata dengan benar

5. Gerakkan bola mata dengan sistematis

6. Interpretasi hasil pemeriksaan

7. Catat hasil pemeriksaa

MELAKUKAN PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG DENGAN CARA

KONFRONTASI

1. Jelaskan tujuan pemeriksaan

14

2. Berikan instruksi dengan jelas dan sopan

3. Atur posisi duduk dengan benar dan jarak yang benar

4. Tutup bola mata penderita yang tidak diperiksa dengan tidak menimbulkanrasa sakit atau tertekan

5. Pegang obyek dengan benar dan posisi obyek tepat dengan jarak yang samaantara pemeriksa penderita

6. Interpretasi hasil pemeriksaan

7. Catat hasil pemeriksaan

Critical Point : tanda *

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

11/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

( )

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

12/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN FUNGSI SENSORIK

Petunjuk : Berilah tanda ( ) pada kotak yang sesuai,Nilai 0= tidak dilakukan, 1= dilakukan tapi tidak memuaskan, 2 = memuaskan

No.

Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2

A. PEMERIKSAAN SENSASI TAKTIL

1 Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2 Memilih dengan benar alat yang akan diguna- kan

3 Memberikan rangsangan secara ringan tanpa memberi tekanan jaringan

subkutan

4 Meminta penderita untuk menyatakan YA atau TIDAK pada setiap

perangsangan5 Meminta penderita untuk menyebutkan daerah yang dirangsang

6 Meminta penderita untuk membedakan dua titik yang dirangsang

B. SENSASI NYERI SUPERFISIAL

7 Memilih dengan benar alat yang akan dipakai

8 Menutup mata penderita

9 Melakukan rangsangan dengan intensitas minimal tanpa menimbulkan

luka/perdarahan

10 Melakukan rangsangan dengan ujung tajam dan tumpul secara bergantian

11 Meminta penderita untuk menyebutkan apakah rangsangannya tajam atau

tumpul

C. PEMERIKSAAN SENSASI SUHU

12 Penderita lebih baik dalam posisi berbaring.

13 Mata penderita tertutup

14 Tabung dingin/panas terlebih dahulu dicoba terhadap diri pemeriksa.

15 Tabung ditempelkan pada kulit penderita, dan penderita diminta untuk

menyatakan apakah terasa dingin atau panas.

D. PEMERIKSAAN SENSASI GERAK DAN POSISI

16 Mata penderita tertutup

Penderita dapat duduk atau berbaring.

17 Jari-jari penderita harus benar-benar dalam keadaan relaksasi dan

digerakkan secara pasif oleh pemeriksa, dengan sentuhan seringan mungkinsehingga dihindari adanya tekanan terhadap jari-jari tadi.

18 Jari yang diperiksa harus dipisahkan dari jarijari di sebelah kiri/kanannya sehingga tidak bersentuhan, sementara itu jari yang diperiksa

tidak boleh melakukan gerakan aktif seringan apapun.

19 Penderita diminta untuk menyatakan apakah ada perubahan posisi jari

ataupun apakah ada gerakan pada jarinya.

20 Apabila diperoleh kesan adanya gangguan sensasi gerak dan posisi, maka

dianjurkan untuk memeriksa bagian tubuh lain yang ukurannya lebih besar,

misalnya tungkai bawah atau lengan bawah.

21 Cara lain ialah dengan menempatkan jari-jari salah satu tangan penderita

pada posisi tertentu, sementara itu, mata penderita tetap tertutup; kemudianpenderita diminta untuk menjelaskan posisi jari-jari tadi ataupun menirukan

posisi tadi pada tangan yang satunya lagi.

7/22/2019 Daftar Tilik Indra Khusus

13/13

Nama : Lulus Tidak Lulus

NIM :

Tgl Ujian :

Nilai = ------------------- X 100% = %

58

E. PEMERIKSAAN SENSASI GETAR / VIBRASI

22 Getarkan garpu tala terlebih dahulu, dengan jalan ujung garpu tala

dipukulkan pada benda padat/keras yang lain.

23 Kemudian pangkal garpu tala segera ditempelkan pada bagian tubuh

tertentu.

24 Kedua hal tersebut bergantung pada kekuatan penggetaran garpu tala dan

interval antara penggetaran garpu tala tadi dengan saat peletakan garpu tala

pada bagian tubuh yang diperiksa.

F. PEMERIKSAAN SENSASI TEKAN

25 Penderita dalam posisi terbaring dan mata tertutup.

26 Ujung jari atau benda tumpul ditekankan atau disentuhkan lebih kuat

terhadap kulit.

27 Di samping itu, dapat diperiksa dengan menekankan struktur subkutan,

misalnya massa otot, tendo, dan saraf itu sendiri, baik dengan benda tumpul

atau dengan cubitan dengan skala yang lebih besar.28 Penderita diminta untuk menyatakan apakah ada tekanan dan sekaligus

diminta untuk mengatakan daerah mana yang ditekan tadi.

G. PEMERIKSAAN SENSASI NYERI DALAM ATAU NYERI TEKAN

29 Massa otot, tendo atau saraf yang dekat permukaan ditekan dengan ujung

jari atau dengan mencubit (menekan di antara jari telunjuk dan ibu jari).Penderita diminta untuk menyatakan apakah ada perasaan nyeri atau tidak;

pernyataan ini dicocokkan dengan intensitas tekanan atau cubitan.

JUMLAH: .......................Diagnosis Banding :

__

_

Critical Point :1. Tabung dingin/panas terlebih dahulu dicoba terhadap diri pemeriksa.

Komentar/Ringkasan :

PENGUJI

( )