Acqui Terme: ecco la medicina predittiva. Il professor Antonio Mussa analizza i progressi della biologia molecolare

DAL PIEMONTE L’eccellenza di Ivrea

DALLA LOMBARDIA

La neurostimolazione a Varese e

la terapia del dolore a Milano

Anno 2 - Numero 1 a cura della Dott.ssa Cosima Coppola

www.vivisalute.org numero uno

Direttore Responsabile Dott.ssa Dea D’Aprile

Redattore Capo Massimiliano Panero

Esperto area nutrizione Dott.ssa. Finocchiaro

Esperto area sport e salute Nino Panvini

Dr. Piero Celoria

Esperti politiche comunitarie Dott. Stefano Rizza

Dott.ssa Mariagrazia Maio

Editore Associazione Vivisalute

Via San Fermo, 8 - 10133 - Torino tel: 392-3601813 fax: 011-6601632

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Il dolore assume significati che investono la cultura, la morale e la religione. Il problema di dare sollievo al dolore è presente in tutta la storia della medicina, co-minciando da Ippocrate, Celso, Galeno, Avicenna e molti altri ancora. Il dolore può avere o meno significati religiosi o culturali, a seconda dell' “intuizione del mondo” del soggetto che ne viene colpito. Di ogni dolore si deve valutare anche la compo-nente psicogena. Dal 1960 i Centri di terapia del dolore o, con parola greca, di algologia, si sono diffusi in tutto il mondo, compresa l'Italia. Quando la previsione di vita è di alcuni mesi il paziente che soffre va aiutato con ogni mezzo, oppioidi compresi: i derivati dell'oppio sono farmaci di uso secolare e di sperimentata effi-cacia. Ippocrate affermava: “è cosa divina sedare il dolore degli uomini”. Sempre più si parla di “cure palliative” che non agiscono tanto sul male, quanto sul dolore e sulla qualità della vita del paziente. Al malato terminale e ai suoi rapporti con la società, sono oggi dedicati molti studi. Spesso ci troviamo di fronte al rifiuto non solo della morte, ma anche della sofferenza e della malattia. I protocolli che rac-colgono le indicazioni terapeutiche più efficaci a livello mondiale rappresentano una guida aggiornata a cui fare riferimento, anche se, ogni malato, nel momento in cui accusa un dolore, rappresenta un caso a se stante. L'assistenza medica italia-na, pur nell'attuale fase di crisi, è da considerarsi soddisfacente: a domicilio i ma-lati sono seguiti dal proprio medico curante, mentre negli ospedali funziona bene l'interazione fra i medici di base e i Centri di terapia del dolore. In questo numero di Vivisalute Magazine abbiamo selezionato scrupolosamente i Centri di eccellen-za della terapia del dolore presenti sul territorio, fiduciosi di rendere al cittadino un servizio, oltre che di qualità, anche di grande utilità. Quando la speranza del “dopo” si affievolisce, il tempo si destruttura, il domani diventa come ieri, mentre la vita assapora la monotonia della ripetizione. Nella malattia e nel dolore il malato si scopre attento al proprio corpo invece che al mondo, e, sempre più incapace di trovare uno sbocco sulle cose, dimora in sé.

Dea D’Aprile

Sedare il dolore: un servizio di qualità

PREVENZIONE: ecco la medicina predittiva

Il professor Antonio Mussa analizza i progressi della biologia molecolare

Sabato 4 Dicembre 2010 presso l’ex stabili-mento Kaimano in p.zza Maggiorino Ferra-ris n.3 si è svolta la 2° conferenza autunna-le dal titolo “La medicina predittiva e la pre-venzione”. Ha introdotto l’argomento la dott.ssa Fio-renza Salamano- Lauree in Sociologia ed in

Ps ico log ia C l i n i c a , Consigliere C o m u n a l e delegato -Responsabi-le dei Centri di Incontro

Comunali per Anziani “San Guido” e “Mons.Giovanni Galliano” - “La medicina predittiva e la prevenzione nella visione sociologica”. Grande è stato il successo: presenti ben 150 persone non appartenenti agli addetti ai

lavori ma con un’attenzione mirata al tema di enorme attualità. Al termine dell’evento nume-rosissime sono state le do-mande del pubblico, tutte rivolte a capire quali sono le aspettative recenti e future riferite alla medicina Preditti-va. La Dott.ssa Fiorenza Sala-mano durante il suo interven-to ha detto che i progressi fatti dalla biologia molecolare hanno portato a cambiamenti sociali, antropologici, etici, ed h a n n o o r i g i n a t o

un’ambivalenza emotiva. Esiste chi vuole conoscere il rischio e chi, in-vece, preferisce non sapere per poter gestire meglio la propria ansia. Ed è proprio sul ri-schio che la medicina predittiva pone l’attenzione al contrario della prevenzione che pone l’attenzione sulle certezze. Un esempio di certezza è quello riferito agli incidenti stradali oggetto di prevenzione Tutti sappiamo che si verificheranno anche se non si conoscono le vittime. Nella sociologia del rischio N. Luhmann affer-ma che la predizione pone l’accento sulle pro-babilità ma attraverso il rischio che va distinto dal pericolo. Il rischio è una situazione negativa presente nella nostra società e di cui la medicina odier-na ci pone in evidenza ogni qualvolta ci pro-pone diagnosi predittive con la probabilità di contrarre o meno determinate patologie. Ma il rischio può essere gestito a differenza del

Dalla scoperta del genoma al prossimo domani:

La medicina predittiva cardine della prevenzione

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pericolo che non concede tale possibilità. Esiste un nuovo modo, parlando di medicina predittiva di prevedere la malattia attraverso la conoscenza del genoma umano. La Dott.ssa Salamano ha evidenziato come già anticamente le persone erano interessate e incuriosite circa il loro destino.Tant’è che si rivolgevano alle pratiche legate alla cartoman-zia, astrologia, dove determinati segni traccia-vano a grandi linee il destino di chi li consulta-va. La predizione contemporanea ha in comune con questi esempi del passato il solo fatto che essa sia nell’ordine del probabile e non sem-pre del certo,mentre la prevenzione si riferisce ad eventi certi. Per quanto riguarda la prevenzione legata non solo alla medicina, ma anche a diversi settori, nel territorio acquese esiste la possibilità di “fotografare” la salute degli abitanti attraverso l’indagine di alcuni determinanti (responsabili) della salute. I profili e piani della salute (PEPS) ci danno l’opportunità attraverso indagini sociologi-che,psicologiche , epidemiologiche etc.. di conoscere il grado di benessere sociale esi-stente nell’Acquese. Il Prof. Antonio Mussa ha evidenziato come la nostra società debba abituarsi all’idea dei pro-gressi della biologia molecolare che sta por-tando e, porterà sempre più grandi cambia-menti per la salute. Dopo aver parlato in termini scientifici della medicina predittiva con capacità e professio-nalità indiscutibili, ha spiegato in modo sempli-cissimo alle persone presenti il genoma. È stato di una chiarezza tale che le persone pre-senti, incuriosite ponevano domande, affasci-nate da tanta preparazione nel campo medico. Ha parlato della cellula, del DNA, delle cellule staminali ed embrionali, di quante vite umane potrebbero essere salvate se solo ne fosse consentito l’uso. Uso che servirebbe solo a salvare una vita. Le cellule staminali sono in grado di ricostrui-re i tessuti. Il loro utilizzo eviterebbe i trapianti

ponendo la parola “fine” alla triste procedura degli espianti. Il Professore ha posto l’accento sul fatto che la medicina predittiva è ancora a livello spe-rimentale anche se si stanno facendo passi da gigante, pertanto al momento è necessa-rio sottoporsi agli esami di prevenzione dei tumori, ( colonscopia, pap test, mammografia etc….) per controllare la situazione di ognuno di noi, anche se il messaggio recepito è stato quello ottimistico di una esistenza futura della diagnosi predittiva di certe patologie. Il Prof. Sergio Sandrucci ha evidenziato l’importanza della prevenzione. La prevenzione deve avvenire in tutti i settori, chiaramente ha sottolineato soprattutto l’importanza della prevenzione dei tumori. Le persone devono sottoporsi agli esami di pre-venzione per le relative indagini. L’ambiente, gli stili di vita, l’alimentazione, sono determinanti per il benessere. Infatti dannosi sono: il fumo, gli agenti inqui-nanti in genere, uno stile di vita sbagliato. Il professore nella sua lunga relazione si è soffermato molto sull’alimentazione. Un’alimentazione che deve essere sana, elaborata nei tempi richiesti e non un’alimentazione non curata. Un esempio è stato quello della frutta e ver-dura non lavata bene, come quella confezio-nata e già parzialmente lavata. La verdura e la frutta devono essere ben lavate per rimuo-vere tutti i residui di sostanze chimiche . Ha affermato come la dieta mediterranea sia importante. Purtroppo le persone avendo poco tempo a disposizione , si nutrono fretto-losamente e male. Durante la sua relazione ha sottolineato al-tresì l’esistenza di alcuni cibi che aiutano ad allontanare il cancro. La Dott.ssa Cosima Coppola ha spiegato l’importanza dei Centri Vivisalute in Italia. Il primo obiettivo è quello di rendere merito a coloro, che a tutti i livelli del Servizio Sanita-rio Nazionale, ben agiscono, offrendo sem-pre ai cittadini un’assistenza qualificata.

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Ancora oggi il concetto di Europa viene accostato ad una entità astratta che poco ha a che fare con i concreti ed immediati bisogni del cittadino. Questo concetto è frutto di un travisamento ideolo-gico-culturale che vuole le Istituzioni europee sem-plice punto di passaggio di un processo di integra-zione e di identità europeo mai avvenuto. Questo preconcetto rischia di screditare il sistema Europa che da anni invece lavora a stretto contatto con le istituzioni nazionali, regionali, provinciali e locali del nostro paese. Come ogni grande sistema, anche l’Unione Europe-a, passata in meno di 50 anni da 6 a 27 Stati mem-bri, ha vissuto momenti di difficoltà e coesione interna, ma oggi è ca-pace di dare un nuovo impulso in particolare nel settore della Ricer-ca. La Commissione euro-pea, organo esecutivo dell’UE, dispone di numerosi Istituti europei che si occupano di ri-cerca. L’Italia vanta due grossi centri di ricerca, il primo dei quali è stato il Centro Comune di Ricerca della Commis-sione Europea nato agli inizi degli anni ’60 ad Ispra (VA) sulle sponde lombarde del lago maggiore. Il Centro Comune di Ricerca (CCR) nasce per forni-re un sostegno scientifi-

co e tecnico alla progettazione, allo sviluppo, all’attuazione e al controllo delle politiche dell’Unione Europea. L’altro importante centro na-sce invece a Parma dove da qualche anno è in funzione l’Autorità europea per la sicurezza alimen-tare (EFSA), chiave di volta dell'Unione europea per quanto riguarda la valutazione dei rischi relativi alla sicurezza alimentare umana e animale. In stret-ta collaborazione con le autorità nazionali, e in a-perta consultazione con le parti interessate, l'EFSA fornisce consulenza scientifica indipendente non-ché una comunicazione chiara sui rischi esistenti e emergenti. Per maggiori informazioni consultare il sito internet

La Ricerca in Europa: quale futuro?!

Spunti, richiami e note dalla Commissione

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all’indirizzo: (http://www.efsa.europa.eu/E F S A / e f s a _ l o c a l e -1178620753820_home.htm) Nel 2000 è stato creato lo spazio europeo della ricerca (http://ec.europa.eu/research/era/index_en.html) che annovera tra le sue priorità quello di consentire ai ricercatori di muoversi su tutto il territorio europeo benefi-ciando di strutture di eccellenza nell’ambito della ricerca. Creare una sempre più fitta rete di scambio di informazioni per quanto concerne i programmi europei in ambito di ricerca. Questo obiettivo si prefigge di apportare sempre più conoscen-ze e capacità tese a dare plus valore al pro-gramma europeo di cui andrà a beneficiare il cittadino. Scopo finale è quello di raggiungere in ogni paese dell’UE il 3% del PIL da destinare alla ricerca in abito scientifico e sanitario. L’Italia ancora oggi si attesta a livelli ben al di sotto con un investimento nella ricerca pari ad appe-na l’1,1% del PIL nazionale se paragonato con Germania e Francia che superano invece il 2% del prorpio PIL nazionale. L’Italia può e deve giocare un ruolo di mag-gior peso nello scacchiere europeo per ciò che riguarda la ricerca. I nostri ricercatori, medici e

scienziati, da sempre sono considerati come i “migliori cervelli” su cui l’Europa possa fare affidamento, un grande merito se si conside-ra che destiniamo solo l’1% del PIL nazionale alla Ricerca ed ancor più se si considera che le infrastrutture e gli strumenti di cui dispon-gono non sempre sono all’avanguardia. Il settimo programma quadro della Commis-sione europea per la “Salute 2010” presenta una serie di progetti molto interessanti e sti-molanti che vedono le nostre Università e Fondazioni in prima linea come potenziali partner con i quali iniziare una proficua colla-borazione per stilare un progetto in ambito sanitario. Di seguito riportiamo il link delle Aziende Partner per stilare progetti in merito al Programma Salute 2010. http://cordis.europa.eu/fetch?CALLER=IT FP7_PARTNERS&QZ_WEBSRCH=&QF_ENP C D = P P R & Q M _ E N _ L P G _ A = F P 7 -HEALTH&QM_EN_OC_D=ITALY ( Partner Italiani per stilare progetti- Programma Salute 2010 )

Stefano Rizza

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La malattia neoplastica in fase avanzata o terminale trasforma il concetto di malattia da patologia d'organo o di organi non più risolvibile, in sofferenza totale della persona, in dramma familiare, in problema sociale e comprende un corredo sintomatologico tra i più comples-si ed infelici. Le Cure Palliative evocano un concetto di protezione di fronte al drammatico svolgersi degli avve-nimenti che affliggono il malato alla fine della vita. Consi-stono essenzialmente nel controllo dei sintomi fisici, tra i quali naturalmente il dolore. Tali trattamenti sono inte-grati con un approccio psico-sociale adeguato basato sulla presenza umana vicino al malato, sull'attenzione dell'operatore rivolta più alla soggettività del paziente che all'obiettività dei segni della malattia. L'accudimento si esplica attraverso l'intensi-ficazione degli interventi negli ultimi giorni di vita per offrire al malato una morte senza sofferenze, più digni-tosa e più rispettosa dell'in-tegrità della Persona. E per quanto riguarda la terapia del Dolore? “Tutti dobbiamo morire. Ma il fatto che posso salvarlo da giorni di sofferenza è un qualcosa che sento come un grande e sempre rinnovato privilegio. Il dolore è un Dio dell’umanità più terribile della morte stessa.” (1931) Così il grande medico uma-nista Albert Schwaitzer de-scriveva la natura del dolore e l’obbligo che il medico ed gli altri professionisti della salute hanno nell’alleviarlo.

Oggi come allora la giusta attenzione e cura del dolore è certamente uno dei più importanti e più urgenti problemi della società. Il 16/18% della popolazione italiana adulta sopra i 40 anni, con evidente maggiore incidenza secon-do il progredire dell’età e in modo netto nella popolazio-ne anziana, soffre di sindromi dolorose croniche spesso sconvolgenti, causa di grandi sofferenze e di inevitabile invalidità. La malattia “dolore” mortifica la qualità di vita e mina l’autonomia e la capacità relazionale delle persone. I punti qualificanti della recente legge n. 38 del 15 marzo 2010 sono: 1) la rete delle Cure Palliative interpretata su tutto il territorio nazionale e collegata con una rete di Centri di Terapia del Dolore, 2) il commissariamento delle regioni eventualmente inadempienti, 3) l’accesso

Cure palliative: riflessioni per una nuova legge

Numeri, dati e riferimenti sulla terapia del dolore

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semplificato alla prescrizione dei farmaci op-pioidi con apposita ordinanza già dal 16 giu-gno 2009 dal ministro Fazio, (ricordo come la spesa pro capite in oppioidi in Italia sia di € 0,83 a fronte di una spesa pro capite in oppioi-di in Europa di € 3,87, inferiore quindi di più di quattro volte) 4) le risorse stanziate pari a 150 milioni di euro alle quali accederanno le regio-ni “virtuose” in questo ambito, 5) la formazione finalmente specializzata per tutti gli Operatori che lavorano nel settore, 6) l’istituzione di un Osservatorio Nazionale sulle Cure Palliative e la Terapia del Dolore incaricato di un rapporto annuale. I numeri difficili della legge n. 38 sono: 260 mila i malati terminali ogni anno; 11 mila i bambini bisognosi di cure palliative; 165 gli hospice operativi a giugno 2009 Presso l’Ospedale di Legnano da molti anni opera l’équipe di Cure Palliative e di Terapia del Dolore (UOCP) da me diretta che presen-ta un’attività sanitaria distribuita sui quattro livelli assistenziali. Infatti questa équipe svolge da molto tempo un’intensa attività di cura: 1.400 nuovi pazienti/anno; una media di 2.200/2.400 prestazioni terapeutiche mensili di vario tipo, anche ad alto contenuto specialisti-co in Day Hospital; visite mediche ambulato-riali e di consulenza; la presa in carico e la gestione mensile di 30-40 pazienti neoplastici in fase avanzata o avanzatissima secondo la recente sperimentazione regionale detta “Ospedalizzazione Domiciliare”; la gestione dell’Hospice Ospedaliero “Il Girasole” presso l’Ospedale di Cuggiono, dotato di 11 posti letto e 2 Day Hospice. Gli ambienti dell’UOCP so-no frequentati da 120-150 persone al giorno. L’Ospedalizzazione Domiciliare merita un’attenzione particolare. “La cura a domicilio tutela, più di quanto possa fare il contesto ospedaliero, l’autorealizzazione delle persone. La qualità della vita e l’armonizzazione dell’attività sanitaria con i valori soggettivi, le convinzioni e le preferenze

del paziente” S. Spinsanti, “Un tempo, un luogo per mori-re”, Zadigroma, 2003 Le cure domiciliari richiedono una pratica della medicina in cui i servizi di diagnosi e cura non siano inferiori allo standard fornito dalle istituzioni ospedaliere. Allo stesso tem-po per il fatto di svolgersi nel domicilio del paziente, la dimensione personalizzata delle cure è destinata a soddisfare le più alte ri-chieste di qualità avanzate dalla medicina umanistica. Credo quindi giusto ricordare che: “Chi si vuol porre in una relazione d’aiuto con il paziente terminale come profes-sionista sanitario o come essere umano soli-dale ha bisogno più di “ésprit de finesse” che di “ésprit de géometrie” Poiché risulta evidente l’impegno dell’Azienda Ospedaliera di Legnano in risor-se e in organizzazione, l’accreditamento per l’attività domiciliare così come definito dalla Regione Lombardia appare un risultato di grande rilievo non solo per la doverosa, at-tenta ed etica assistenza ai pazienti più de-boli, ma anche per la rappresentazione dell’attività sanitaria dell’A.O. che precorre una riconversione del welfare sanitario dalle prestazioni “pesanti” (quelle intraospedaliere) a quelle “leggere” (quelle domiciliari), in ciò proponendo un’intenzione assolutamente anticipatoria ma in armonia con le moderne riflessioni in questo ambito. L’approvazione della nuova legge di riordino per le Cure Palliative e la Terapia del Dolore ha suscitato molti entusiasmi non solo per l’evidente interesse dimostrato dal Governo per questo delicato ambito specializzato ma spesso decisamente trascurato, ma anche per le possibili ricadute in termini di incre-mento delle risorse ad esso dedicate.

Prof. Ivanoe Pellerin Direttore Unità Operativa

di Cure Palliative e Terapia del Dolore A.O. Ospedale Civile di Legnano 8

L’Unità Operativa di Cure Palliative della sede di Ivrea dell'ASLTO è a me affidata dal dicembre 07. La UOCP è formata dal sottoscritto e da 2 contrattisti a 20 ore/settimana (dott. Andrea Manazza e dottoressa Elisabetta Benevenuta). Si svolge assistenza domiciliare con modalità ADI-UOCP secondo la normativa regionale. I recapiti telefonici sono quelli delle Cure Domiciliari del Distretto di Ivrea 0125 414741 e del Distretto di Cuorgnè 0124 4654170. L’ambulatorio di Cure Palliative si svolge il lunedì e il giovedì presso l’ambulatorio di Oncologia del Presidio Ospedaliero di Ivrea 0125 414229. Prossimamente sarà attivo l’ambulatorio anche presso il DH multi-specialistico dell’ospedale di Cuorgnè. L'Hospice è attivo dal 27 febbraio 2007 ed è gestito dall'ASL, che ha nominato il sottoscritto Direttore, e dalla Onlus CASAINSIEME. L’hospice è sito presso la Villa Sclopis in Salerano canavese (a pochi Km da Ivrea). I recapiti sono. Tel 0125 538809 Fax 0125 538546. Dati attività 2008: Nel corso del 2008 la UOCP ha seguito, nell’ambito della Rete Locale di Cure Palliati-ve, 364 persone affette da

malattia oncologica in fase avanzata. Di queste 162 sono afferite presso l’ambulatorio di CP, 99 sono state assistite a domicilio (89 con modalità ADI-UOCP e 10 con almeno 1 consulenza domiciliare), 103 ricoverate presso l’Hospice Casainsieme di Salerano considerando che i morti per cancro del 2006 (ultimo dato disponibile) risultano essere 663 nel territorio della exASL9 e che viene calcolato che il 90% di questi, cioè 596, necessitano di CP si può desumere che la sola UOCP di Ivrea ne ha seguito il 61% (standard regionale = o > 65%). Occorre tener presente che la SOC di Oncologia ha co-

Impegno ad Ivrea: L’Unità operativa di cure palliative

Nota del Dott. Bersano sui numeri del centro

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munque svolto attività di palliazione per un numero indefinito di pazienti in carico per trattamenti attivi che dovrebbero essere ag-giunti al calcolo finale. Attività Ambulatoriale Per 162 pazienti sono state eseguite: 328 visite + 62 consulenze collegiali GIC Attività Domiciliare Sono stati assistiti con alta modalità assisten-ziale ADI-UOCP 89 pazienti (di cui 2 già in carico dalla fine del 2007) + 10 pazienti con bassa modalità assistenziale (ai quali si è for-nita almeno 1 consulenza specialistica domici-liare). Di questi pazienti, al 31-12-08 risultano: assistenza in essere = 10 (11,2%); dimessi (passati in altra modalità assistenziale) = 5 (5,6%); deceduti = 74 (83,1%) il decesso è avvenuto: al domicilio per 46 paz (62,1%), all’hospice per 27 paz (36,4%), all’ospedale per 1 paz (1,3%). Attività in Hospice L’Hospice ha assistito 108 persone di cui 103 ricoverate nel2008 e 5 già presenti al 1-1-08 nella struttura, essendo state ricoverate nel 2007, per complessive 2558 giornate di assi-stenza corrispondenti all’occupazione letti del 87,6%. Al 31-12-08 risultano: 92 deceduti (=85%), 7 ricoverati (= 6,5%), 9 dimessi (= 8,5%) dei quali 7 ritornati a domicilio con assistenza ADI-UOCP, 1 trasferito in altro Hospice, 1 trasferito presso il reparto di Chirurgia. La degenza media dei ricoverati nel 2008 risulta essere = 22,1 giorni, che sale a 23.6 giorni comprendendo la degenza dei pazienti già presenti al 1-1-08. Per quanto riguarda i pazienti ricoverati nel corso del 2008: 47 (= 45%) provenivano dal domicilio e di questi 34(=73%) erano assistiti in ADI-

UOCP 56 (= 55%) provenivano da ospedali (42 da presidi dell’ASLTO4 nel complesso, 39 dalla sola Ivrea, e 15 da ospedali di ASL diverse: in un anno di lavoro si è sfiorato lo standard regionale per l’attività della Rete Locale di CP, considerando che tale rete a Ivrea era appena abbozzata si può considera-re un ottimo risultato. I segni di vitalità e buon funzionamento della Rete stessa sono testimoniati dal fatto che tutti i pazienti seguiti a domicilio sono deceduti appunto al loro domicilio oppure in Hospice; la percentuale di morte in ospedale (1,3%= 1 solo caso) è ben al di sotto della media regionale e di quella conseguita dalle UOCP tra le più attive in Piemonte. L’efficacia dell’assistenza domiciliare ha fatto si che anche gli indicatori di attività dell’Hospice siano allineati agli standard previsti, segno di miglioramento dei processi e dei percorsi rispetto al 2007 e rispetto alla normativa regionali. L’attività ambulatoriale e di GIC sono risultate incrementate di nuo-vi casi e sono state fondamentali per decide-re le modalità assistenziali dei pazienti. E’ degno di nota il fatto che l’attività ambulato-riale risulta superiore ad alcune UOCP che dispongono di strutture hospice. Nel corso del 2009 l’attività di assistenza domiciliare risulta decisamente incrementata e si prevede di superare abbondantemente lo standard minimo regionale previsto. Tale successo è tanto maggiore se si considera che la stessa UOCP di Ivrea si è occupata per i primi 6 mesi dell’anno anche dell’attività ambulatoriale e di assistenza domiciliare presso i Distretti 2, 3, 4 (Settimo, S.Mauro, Chivasso) che afferivano alla ex ASL7, in attesa della nomina di un responsabile per la UOCP di tali Distretti. 10

Il Centro di Neurostimolazione attivo dal 1993 presso l’Azienda Ospedaliera di Varese si occupa principalmen-te della terapia medica e chirurgica dei dolori cronici che originano dal sistema nervoso centrale e periferico e di quelli dovuti da malattie della colonna. Parimenti cura i disturbi del sistema nervoso motorio quali spasticità e morbo di Parkinson. I dolori ad origine del sistema ner-voso sono quelli dovuti ad una lesione traumatica o com-pressiva di nervi o del midollo, quali ad esempio le scia-talgie o le neuropatie ulnari e sono caratterizzati da dolo-ri continui, spesso brucianti o trafittivi con aumento degli stessi a stimoli innocui. Il Centro, coordinato dal neuro-chirurgo Dr. Alessandro Dario, ha sede presso l’Unità Operativa di Neurochirurgia ed ha una valenza polispe-cialistica: si avvale infatti della consulenza di specialisti quali neurologi, psicologi, terapisti del dolore, fisiatri, reumatologi, specialisti della chirurgia spinale. E’ dotato di posti letto in regime di ricovero ordinario modulabili secondo le esigenze, di 5 posti letto alla settimana in Day Hospital e di un ambulatorio dedicato di un’ora tutti i giorni feriali più un ambulatorio di prime visite il mer-coledì pomeriggio (tel.0332 278640 al matti-no). Oltre alle normali procedure di sommini-strazione di farmaci ed ambulatoriali infiltrati-ve è in grado di eseguire tutte le tecniche di neurostimolazione sul nervo periferico e crani-co, sul midollo spinale e sul cervello ma se necessario è in grado anche di eseguire tecni-che di neurolesione del sistema nervoso. Tra i pochi in Italia possiede la capacità di utilizzare tutti i sistemi di neurostimolazione del sistema nervoso o di infusione di farmaci a livello spi-

nale. Ha al suo attivo l’impianto di circa 250 neurostimo-latori e di un centinaio di pompe di infusione spinale ed un centinaio di neurolesioni. L’attività clinica ha generato una importante attività scientifica sia come pubblicazioni in riviste indicizzate che come partecipazione attiva alle principali attività congressuali nazionali ed internazionali. Nell’ambito della sua attività, particolare attenzione viene rivolta alla cura delle lesione dolorose del nervo periferi-co con l’impianto di neurostimolatori dedicati a questi tipo di dolore ed alle algie dovute ad ischemie od emor-ragie del cervello che vengono curate utilizzando impian-ti che vengono posizionati a livello cranico con l’aiuto del neuronavigatore. Particolare attenzione viene rivolta anche ai lesionati midollari con la possibilità di trattare sia i dolori neuropatici che gli stati spastici con la consu-lenza integrata dei medici fisiatri.

Centri d’eccellenza: la neurostimolazione a Varese

Attività e servizi dell’unità operativa di neurochirurgia

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Il centro è stato fondato nel 2000 all’interno dell’IRCCS Policlinico San Donato dal Dottor Paolo Grossi, Respon-sabile del Servizio di Anestesia Loco-regionale e Terapia del Dolore del centro stesso. Il dottor Grossi, dopo aver conseguito la Laurea in Medi-cina e Chirurgia e il successivo Diploma di Specialità in Anestesiologia e Rianimazione, ha maturato una venten-nale esperienza presso il Gaetano Pini di Milano (dal 1980 al 2000) periodo nel quale ha gestito l’ambulatorio di Terapia del dolore e ha proseguito l’attività di studio, intrapresa durante il biennio (1981-1982) trascorso come Ricercatore presso il Karolinska Institute di Stoccolma. L’attività del Centro di Terapia del Dolore del Policlinico San Donato è stata inizialmente ambulatoriale e incen-trata su trattamenti in day hospital che interessavano pazienti con patologie in genere muscolo scheletriche; dal 2007 si effettuano circa 200 interventi chirurgici. Le principali attività del Centro sono: · Impianti di stimolatore midollare lombare toracico e cervicale: la neurostimolazione midollare consiste nel posizionamento di un elettrodo a livello peridurale (lo spazio peridurale è quella parte del canale vertebrale posta tra le pareti ossee delle vertebre e la dura madre, membrana che riveste il midollo spinale) in modo da mandare un impulso elettrico che si sovrapponga all’impulso doloroso veicolato da una o più radici nervo-se. Le quattro indicazioni principali per tale procedura sono: radicolopatia o neuropatia periferica, mal di schie-na successivo a intervento chirurgico (FBSS), dolore ischemico (mancanza di ossigeno a livello delle cellule periferiche) per arteriopatia periferica (AOCP) e angina refrattaria. Tale tecnica viene poi utilizzata anche in alcu-ni casi di Malattia di Raynaud. · Pompe da infusione intratecale: la somministrazio-

ne subaracnoidea di farmaci consiste nella infusione di farmaci direttamente vicino al midollo spinale tramite un catetere apposito. Tale catetere può essere poi collegato o a un piccolo serbatoio (porth a cath) sottocute a cui si collega una pompa esterna o a una pompa posizionata sottocute e che viene ricaricata solo una volta al mese. Tramite questa tecnica si possono somministrare diversi farmaci, anche se il farmaco prevalentemente utilizzato è la morfina in quanto per questa via ha una potenza 300 volte più alta che se somministrato per via orale (maggiore potenza e minori effetti collaterali). L’elevata potenza del farmaco utilizzato per tale via permette altre-sì di non incorrere in episodi di grave assuefazione al farmaco consentendo l’utilizzo anche per diversi anni. Questa procedura viene eseguita in anestesia locale associata a sedazione e richiede un ricovero ospedalie-ro. Le indicazioni principali per tale procedura sono quel-le condizioni in cui si manifesta un dolore cronico neuropatico/nocicettivo resistente alla terapia per via orale e non responsivo ad alcuna tecnica invasiva. Tale tecnica si utilizza, ad esempio, nelle lombalgie croniche e nelle FBSS (mal di schiena successivo a intervento chirurgico) in cui il paziente trae beneficio dall’assunzione di oppioidi, in selezionati casi di pazienti con dolore neuropatico centrale, nel paziente con dolore per tumore per cui sarebbe necessario utilizzare dosi troppo alte di oppioidi, ecc. Ecc · Nucleoplastiche: ovvero la rimozione della parte centrale (il nucleo) del disco intervertebrale utilizzando un ago e quindi un elettrodo per l'impiego di energia a radiofrequenza. La nucleoplastica è una procedura poco invasiva che consente una riduzione della pressione all'interno del disco in quanto determina una vaporizza-zione del tessuto all'interno del disco stesso: in questo modo si crea uno spazio vuoto sufficiente ad allentare la pressione interna del disco e far rientrare l’azione mec-canica della parte periferica del disco sulle radici nervo-

IRCCS Policlinico San Donato: Il centro di terapia del dolore

Riferimenti e attività dal Dott. Paolo Grossi

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se. Questo intervento viene effettuato su pa-zienti affetti da cervicalgia e/o da dolore radi-colare persistente; inoltre è indicata in caso di protusioni discali e in presenza di ernie conte-nute con lombalgia o sciatalgia. · Simpaticectomie chimiche: questa tecni-ca consiste nell'iniezione di anestetici locali, steroidi o alcool etilico al 96% a livello di un ganglio del sistema nervoso ortosimpatico o parasimpatico, in modo da indurne un blocco dell'attività e ottenere di conseguenza un effetto antagonista (per esempio vasodilatazio-ne nelle gangliectomia ortosimpatiche prever-tebrali). · Blocchi nervosi continui: consistono nell'inserimento di un catetere, per via percuta-nea, a livello della struttura nervosa che si desidera bloccare, attraverso il quale è quindi possibile somministrare anestetici locali in infusione continua che forniscono un blocco duraturo dell'attività di conduzione del nervo. I trattamenti in regime di day hospital compren-dono lisi con radiofrequenza e blocchi epidura-li con steroidi (circa 200 casi) La neurolesione a radiofrequenza consiste nel ledere il nervo che si ritiene causa del dolore. La lesione avviene tramite la generazione di onde a radiofrequenza che permettono di le-dere parzialmente (radiofrequenza pulsata) o completamente (radiofrequenza continua) la fibra nervosa interessata. Le indicazioni princi-pali per tale procedura sono le lombalgie/cervicalgie dovute a problemi delle faccette articolari della colonna, alcune neuropatie peri-feriche (ad esempio neuropatia del nervo grande occipitale per il trattamento della cefa-lea occipitale) e alcuni problemi articolari come la sacroileite cronica.

Per quanto riguarda, invece, i blocchi epidu-rali con steroidi, si tratta di somministrare anestetico locale e/o cortisonici all’interno dello spazio peridurale, ovvero in uno stretto spazio collocato tra il midollo e il canale os-seo della colonna vertebrale. Tale procedura viene effettuata al livello (cervicale, toracico o lombare) esatto ove la radice nervosa che si ritiene infiammata fuoriesce dalla colonna vertebrale andando ad innervare la parte del corpo in cui il paziente sente dolore. Le principali patologie che vengono trattate nel Centro di terapia del dolore dell’IRCCS Policlinico San Donato sono: Dolore muscolo scheletrico (lombalgie, cervi-cobrachialgie, nevriti) Dolore periferico da malattie reumatiche, vascolari e diabetiche Dolore neuropatico. L'ambulatorio vede ogni anno la valutazione per trattamenti farmacologici e/o operativi su circa 1000 pazienti, inviati dal territorio, da specialisti o direttamente dalle informazioni ricevute attraverso i siti web. L'incremento della numerosità e della com-plessità degli interventi si allinea ai principi enunciati dalla recente legge 38, che preve-de la costituzione di centri di eccellenza per il trattamento del dolore. Per i pazienti che desiderano avere informa-zioni, il numero di telefono del Centro di Te-rapia del Dolore dell’IRCCS Policlinico San Donato è 02.5277.4624 e l’indirizzo mail è terapiadolore.psd@grupposandonato.it

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Responsabile: dott. Notaro Paolo paolo.notaro@ospedaleniguarda.it, terapiadeldolore@ospedaleniguarda.it Equipe multidisciplialistica: dott Meroni Adriano, dott.ssa Montagna Cesarina, dott. Rubino Gerardo Fa-bio, dott.ssa Alessandra Voltolini, dott. Davide D’ Acqui-no Caposala: De Brasi Celestino, Livio Wilma, Zarantoniel-lo Nadia.Email: segreteria:sar2@ospedaleniguarda.it Signora Paola Mazzola Modalità di prenotazione Richiesta medico di famiglia o medico specialista con dicitura visita terapia del dolore S.S.N. numero di telefono per prenotazione CUP 0264442777 Solvenza Aziendale numero di telefono per prenotazione CUP 026444409 La Struttura di Terapia del Dolore dell’ A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda è in grado di offrire un intero per-corso di cura dedicato per la malattia dolore (diagnosi, trattamento gestione e fol-low-up) in tutte le sue forme tramite acuto e cronico: due ambulatori ospedalieri , e un altro territoriale, consu-lenze per i pazienti ricovera-ti. Le attività algologiche sono erogate in regime ambulato-

riale, day surgery e degenza ordinaria. Vengono trattate tutte le sindromi dolorose in tutta le facie di età della popolazione inclusa la fascia pediatrica Struttura di riferimento a livello regionale e a livello na-zionale in particolare per l’ utilizzo delle tecniche di neu-ro modulazione elettrica , farmacologica, e radiofrequen-za pulsata per le sindromi dolorose complesse Approccio multidisciplinare con ausilio di diversi speciali-sti nella selezione dei pazienti e follow –up supporto in team di psicologo in particolare nella valutazione della compliance, esiti e impatto del dolore sulla della qualità della vita. Percorso di qualità e piano assistenziale per la cura di diverse forme di malattia dolore

Schede tecniche: Struttura al Niguarda Ca’ Granda

Informazioni e servizi sulla terapia del dolore a Milano

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Attività di ricerca scientifica su uso di nuovi oppiodi nelle sindrome dolorose benigne, e sviluppo di nuove tecnologie. Attività continua di formazione e aggiorna-mento per il personale sanitario interno ospe-daliero ed esterno territoriale. Principali sindromi dolorose trattate: post operatorio refrattario; osteoartrite; artrite reumatoide; lombalgie primarie; failed back sindrome surgery; firbromialgia; algie da lesio-ni tumorali; algie da lesione post-chirurgica; neuropatia post erpetica e diabetica; algie facciali atipiche; nevralgia del trigemino; cefa-lea; angina pectoris e dolore vascolare; arto fantasma; patologie degenerative neurologi-che (CRPS I e II); patologie dismetaboliche; lesioni periferiche trofiche; esiti cicatriziali e di ustioni; lesioni ulcerose periferiche. Numerosità delle principali attività cliniche erogate (anno 2009): Visite ambulatoriali per interni per pazienti interni ricoverati n°640; Visite ambulatoriali per esterni visite e presta-zioni ambulatoriali n° 6700; Prestazioni in regi-me di day surgery con ricovero specifico algo-logico n°236; Prestazioni in regime ordinario con ricovero specifico algologico n° 77; Servi-zio di Pronta Rintracciabilità per i pazienti con sintomatologia acuta difficile ricoverati e in pronto soccorso. Principali tecnologie sviluppate per il con-trollo delle sindromi dolorose: Neuromodula-zione centrale midollare elettrica; Neuromodu-lazione centrale farmacologica; Neuromodula-zione periferica elettrica; Neurolesione con radiofrequenza periferica e centrale; Radiofre-quenza e neurostimolazione per lisi selettiva con specifico sistema; Neuromodulazione far-macologica con device midollari; Blocchi epi-durali superselettivi sotto guida fluoroscopia; Device per infusione PCA e distrettuale; Epi-duroscopia; Epidurolisi; Stimolazione e lisi selettiva rami spinali; Simpatico-lisi; Blocchi periferici farmacologici. Inoltre sviluppo delle tecniche di somministra-zione dei farmaci PCA e PCEA e dei modelli organizzativi per il controllo del DPO in tutte le specialistiche.

Curriculum sintetico del Dr. Paolo Notaro Si è laureato nel 1989 presso l'Università degli Studi di Milano. Dal 1987 al 1990 ha frequen-

tato il II Servizio di Anestesia-Rianimazione del Policlinico di Milano e dal 1991 presta servizio presso la Struttura di Anestesia e Rianimazione 2 dell'AO Ospedale Niguarda Ca' Granda con la qualifica di dirigente di I livello già ex Aiuto Dal 2007 è Responsabile della Struttura di Terapia del Dolore presso il Servizio di Ane-stesia Ha conseguito la specializzazione in Aneste-sia-Rianimazione e Terapia del dolore nel 1993 presso la Seconda Scuola di Anestesia-Rianimazione dell'Università degli Studi di Milano. Ha svolto il Master in Cure Palliative presso l'Università degli Studi di Novara, il Master EMMAS presso la SDA Bocconi di Milano e nel 2001 ha conseguito l'idoneità manageria-le per Direttore di Struttura Complessa pres-so la SDA Bocconi. Ha inoltre seguito nel 2003 il corso intergato di Marketing sanitario e Controllo di gestione presso l'Università Bocconi di Milano. È membro di diverse Società Scientifiche: SIARED, SIAARTI, SICP, SICD. È componente del progetto Regionale HpH Regione Lombardia 2003, componente na-zionale della Commissione progetto Ospeda-le senza Dolore 2003, consulente tecnico per il Tribunale di Milano, coordinatore del grup-po Dolore acuto AO Niguarda Ca' Granda, delegato per la Sicurezza del 2 Servizio di Anestesia e Rianimazione, Presidente NO-PAIN Onlus, delegato scientifico regione Lombardia SIARED 2009-2012 È Professore a contratto presso l'Università degli Studi di Milano dal 1997. È docente ordinario di Anestesia e Rianima-zione e supplente in farmacologia per il Cor-so di Laurea in Infermieristica dell'Università degli Studi di Milano (sede AO Niguarda Ca' Granda), docente al Master Post Laurea dell'Università degli Studi di Milano e F. Mad-dalena Grassi e Docente al Master post Lau-rea Università La Sapienza di Roma e Antea. Ha partecipato come organizzatore scientifi-co e relatore ad oltre 164 corsi di aggiorna-mento e congressi ed è autore di 77 pubbli-cazioni scientifiche. Vincitore 2 premi SIAARTI come migliore pubblicazione scientifica. 16

In Europa e nel resto del mondo stiamo assi-stendo a rapidi cambiamenti della società, con la globa-lizzazione, nuove malattie infettive emergenti e in rapida diffusione. La ricerca medica è essenziale per affrontare queste nuove sfide future, per questo motivo la spesa pubblica a favore della ricerca medica è molto importante, la col-laborazione tra le varie istituzioni europee è necessaria per garantire la salute e il benessere dei cittadini euro-pei. Oggi, le disparità sanitarie continuano a essere un pro-blema a livello globale e la qualità della salute è estre-mamente variabile a seconda di fascia d’età, genere, gruppo etnico, area geografica e condizione socio eco-nomica. Per questo motivo, è importante collaborare a livello europeo, una politica europea, un’economia europea e una ricerca medica scientifica europea sono necessarie per poter superare le sfide nazionali e internazionali. La ricerca in Europa sta progredendo grazie al lavoro di equipe mediche, associazioni e istituzioni sanitarie, che lavorano assiduamente, infatti è stato stanziato il primo programma d’azione dell’Ue 2003-2008,che negli ultimi cinque anni, ha già finanziato più di trecento progetti e numerose azioni. Gli obiettivi base: • migliorare la sicurezza sanitaria dei cittadini • promuovere la salute, anche riducendo le disegua-glianze sanitarie (emerse soprattutto con l’allargamento dell’Unione) • generare e diffondere informazioni e conoscenze relative alla salute. La copertura finanziaria per il programma è stato di 321.500.000 euro. Il 1° Gennaio 2008 è entrato in vigore il secondo pro-gramma d’azione dell’Unione Europea in ambito sanita-rio per il periodo 2008 -2013. Il programma intende completare, supportare e valoriz-zare le politiche degli Stati membri e contribuire a una maggiore solidarietà e prosperità in tutta l’Ue. Si tratta di

una grande cornice politico-amministrativa di riferimento, che consentirà la promozione di meccanismi di parteci-pazione e consultazione con tutti i soggetti interessati. A livello nazionale, il Piano Nazionale per la Ricerca scientifica ha stanziato 341,5 milioni di euro per il trien-nio 2007-2008-2009, tale quota risulta superiore di 80 milioni rispetto al finanziamento previsto dalla legge finanziaria per il 2006. Nonostante tutto, la ricerca in Italia è particolarmente svantaggiata rispetto agli altri paesi europei, inoltre, non solo le nostre risorse sono spesso insufficienti, ma sono anche mal gestite e disperse fra molti enti, senza che vi sia alcun collegamento e programmazione. Il clima, gli stili di vita, l'alimentazione della popolazione italiana e l'accesso generalizzato alle cure mediche rappresentano i fattori più rilevanti per la comparativamente buona salu-te della nostra popolazione. La mancanza di risorse ade-guate e continuative priva i ricercatori delle indispensabi-li Infatti l'Italia aveva assicurato di arrivare al 3% del Pil, dall'1,1 del 2008, ora scende allo 0,9-1% (pari a 810 milioni di euro). L’esperienza di questi ultimi anni ha evidenziato la ne-cessità di trovare una condivisione, una cooperazione sinergica, per garantire che il servizio sanitario nazionale e la ricerca scientifica siano sempre in grado di affronta-re le problematiche nuove emergenti. I bisogni di ricerca nella sue varie forma e classificazioni della sanità italiana sono estremamente diversificati. Si tratta non solo di scoprire l'origine delle principali malat-tie e di approntare nuovi indirizzi preventivi - un aspetto tuttora ancora trascurato e terapie, ma anche di contri-buire con lo sviluppo di nuovi mezzi diagnostici e di nuo-vi farmaci a ridurre i costi sanitari del paese. A tale fine la collaborazione a livello europeo è importan-te per il raggiungimento di tale scopo, è fondamentale costituire una politica di relazioni, costituendo una co-stante presenza dell’Italia nelle sedi Europee.

Notiziario Europa

Tutte le novità sulla Salute dall’Unione Europea

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