Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagailow back. Secaraanatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrumdan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagaisikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika.1Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia.Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, danmelindungi beberapa organ penting.Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketikamengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan didalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagaisikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiritegak.Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itudiimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan olehpenyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisadikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan didalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50%dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkanotot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagaiposisi.1Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapatmeringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakanmekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralistorakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagaisimpai tongnyaHernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low BackPain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, danbiasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat uratdan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit ototbiasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggangyang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat,mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yangberat dan sering membungkukan

ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE1,2Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yangterganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.Columna vertebralis adalah pilra utama tubuh. Merupakan struktur fleksibelyang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :- Cervicales (7)- Thoracicae (12)- Lumbales (5)- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagiatas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, sertaprosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindungkolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengansendi apofisial (fascet joint) Hernia Nukleus PulposusRachmawati Ayu Azhariya 030.04.181Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagiatas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, sertaprosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindungkolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengansendi apofisial (fascet joint).Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulangrawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yangdihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralisdan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalisposterior.Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskusini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakancolumna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumnavertebralis tidak cedera bila terjadi traumaDiscus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin CartilagePlate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleuspulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepandan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnyaadalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeriadalah:Lig. Longitudinale anteriorLig. Longitudinale posteriorCorpus vertebra dan periosteumnyaArticulatio zygoapophysealLig. SupraspinosumFasia dan ototStabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskusintervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot(aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitasdaerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-ototsakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan digantioleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dansukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangatlemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.EPIDEMIOLOGI3HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak padadekadeke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yangbanyakmembungkuk dan mengangkat.Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat padabagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral,dengan kompresi radiks saraf.Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsangoleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspondengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsinyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakansehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasmeotot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnyaberbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer padasistem saraf.Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptordari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan pereganganserabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenaiserabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasisaluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hotspot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakandasar pemeriksaan Laseque.

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNPdapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yangpertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang,sciatica, dan gejaladan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arahpostero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang padatubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalardari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dandibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menujukaki.5Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisamenyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% padaorang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafidaerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktoryaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapurantulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.6Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicussampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan sepertiditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinandirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kakimemperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai daribokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakanmengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkaibawah (sifat nyeri radikuler).Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara duakrista iliaka).Nyeri SpontanSifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambahhebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.Pemeriksaan Motoris6Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeridengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.Pemeriksaan SensorisLipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.Tes-tes Khusus5,61. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dariibu jari kaki (L5).3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),atau plantarfleksi (S1).Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumitTes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakanindikasi untuk segera operasi.5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untukoperasi.6.Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.7. Tes kerniqueTes RefleksRefleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1terkena.Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akandidapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakitdiskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasidari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukanuntuk menentukan tingkat protrusi diskus.MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulaspinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scandalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ininormal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitansela invertebrata dan pembentukan osteofitEMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati periferMyelo-CT untuk melihat lokasi HNP

T erapi KonservatifTujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisifisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secarakeseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahatdengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengancara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yangmeliputi injeksi steroid atau pembedahan.Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan ototmelemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebralumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringanyang meradang.2.Medikamentosa1.Analgetik dan NSAID2.Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot3.Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaianjangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan4.Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapatdipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5.Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis3.Terapi fisikTraksi pelvisMenurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbuktibermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirahbaring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untukmencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung sepertijalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitassendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dantendon sehingga aliran darah semakin meningkat.Proper body mechanicsPasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untukmencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisipunggung adalah sebagai berikut:Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggirtempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul danberubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada pahauntuk membantu posisi berdiri.Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisipanggul.Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badandiangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Denganpunggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yangdiangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wcduduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saatbangkitTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingganyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:Defisit neurologik memburuk.Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).Paresis otot tungkai bawah.LaminectomyLaminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapatdilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit olehprotrusi nukleus pulposus.Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untukmengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkanbagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untukmengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapaminggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selainherniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkinmemerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).MikrodiskectomyPilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkanfragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebutchymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yangmenonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasustertentu.

Hernia Nukleus PulposusRachmawati Ayu Azhariya 030.04.181Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dantempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung.Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantalsebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miringdengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangununtuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakitdiperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di potsambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selamanyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknyajangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentangatau miring harus diajurkan.Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapatdilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction,sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukanpenderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkanterus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominalexcersise.Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan.Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakitdiperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddlesupport sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untukjangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk.Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya.Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah kelesi diskogenik.II.9ebagian kecilberkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.Pada pasien yang dioperasi : 90%membaik terutama nyeri tungkai,kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PTDian Rakyat. 87-95. 19992.Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta :PT Dian Rakyat. 182-212.3.Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi4.Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 20045.Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakankelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-2056.Partono M. Mengenal Nyeri pinggang.http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-pinggang-hnp/[diakses 7 Desember 2010]7.Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/[diakses 9 Desember 2010]8.Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :http://www.kalbe.co.idSidharta, Priguna., 2004.9.http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130Mansjoer, Arif, et all., 2007.