Dalle AO alle ASST: un’esperienza di integrazione ospedale ... Nicora_Dalle AO alle ASST... · Progetto di presa in carico proattiva: H CREG Obiettivo •Implementare percorsi di

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Dalle AO alle ASST: un’esperienza di integrazione ospedale territorio

La Riforma Sanitaria Lombarda: 1 anno dopoUniversità degli Studi di Milano, 21/11/2016

Carlo NicoraDirettore Generale

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i punti salienti della riforma

riequilibrio dell’asse di cura ospedale-territorio in una

logica di valorizzazione di entrambi i sistemi e di continuità

assistenziale

reale integrazione tra sanitario e socio sanitario nella

presa in carico della persona

messa a sistema di soluzioni per garantire la presa in

carico e la continuità assistenziale delle cronicità e delle

fragilità

superamento della frammentazione dell’organizzazione

territoriale

separazione delle funzioni (programmazione,

erogazione, controllo)

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domanda di salute

ASL

AO IRCCS

Assi e Sociale

Privati

territorio

erogatori

il cambiamento delle Aziendefi

no

al 2

01

5

Intensità di cura

Territorio Ospedale

domanda di salute

ATS

ASST IRCCS

Agenzia controllo

Privati

programazione - controllo

da

l 2

01

6

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le competenze

ASL ATS

ASST

AO

fino al 2015 dal 2016

Governo promozione controllo e

acquisto

Ero

gazi

on

e p

rest

azio

ni

Sociosanitarie

Sanitarie

da governo dell’offerta a governo della domanda

riequilibrio asse di cura ospedale-territorio




l’organizzazione della ASST

prestazioni territoriali

ASST

Rete territoriale

POT PreSST

Polo Ospedaliero

Presidi ospedalieri

Dipartimenti

paziente fase acuta

alta intensità

bassa e media intensità

residenzialiambulatoriali e domiciliari




le attività degli ex distretti e la medicina legale




le vere sfide organizzative previste dalla

L.R. 23/2015

1. la PRESA IN CARICO

2. le RETI




L.R. 23/2015: PRESA IN CARICO delle cronicità

ribadisce l’orientamento di presa in carico della persona

nel suo complesso e nel rispetto della libera scelta

stabilisce la necessità di attivare, anche con progressiva

e graduale messa a regime, modalità innovative di

presa in carico del paziente cronico e fragile

organizzare una nuova modalità di presa in carico

integrata dei bisogni del paziente cronico secondo un

modello proattivo d’assistenza … in collegamento

funzionale con le Unità Complesse di Cure Primarie




il modello organizzativo da implementare per le ASST deve

garantire il percorso Ospedale-Territorio (o viceversa)

la Valutazione Multidimensionale

la Presa in Carico

Il PDTA di riferimento

il Piano Assistenziale Individualizzato




strumenti organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI)

documento digitale di supporto alla pianificazione dell’assistenza garantisce responsabilità clinico-organizzativa ed è strumento di

empowerment del paziente utile per il monitoraggio e la verifica (aderenza, compliance) strumento per la valorizzazione alternativa al tradizionale pagamento per

prestazioni

Presa in carico

Continuità delle cure

+ Appropriatezza + Adeguatezza+ Compliancedel paziente

+ Qualità di sistema

+ Educazione alla salute

risultati attesi:

garantendo




cosa dobbiamo garantire:

1. presa in carico sanitaria in presenza di necessità di

follow-up specialistici di lungo termine o di particolare

complessità

2. presa in carico socio-sanitaria e sociale per assicurare

il supporto delle diverse unità d’offerta territoriale

3. i canali di collegamento-interazione tra i due settori

quando coesistono entrambe le precedenti




ipotesi di filiere operative della PRESA IN CARICO

sulla base del bisogno prevalente

• area della salute mentale e dello spettro autistico e

disabilità complessa

• area materno infantile (con aggregata l’attività dei

consultori)

• area dei grandi anziani con disabilità o fragilità sociale

• area tutela minori

• aree specialistiche neurologiche

• area specialistica onco-ematologica

• area specialistica cardio-vascolare

• ……




la PRESA IN CARICO delle cronicità neurologiche

Malattie croniche in stadio iniziale,

NON complicate

Malattie croniche complicate o condizioni

morbose plurime

Malattie croniche complesse, con disabilità

severe o associate a fragilità sociale

Risposta prevalente nell’ambito territoriale delle cure primarie o CREG territoriale

Polo ospedaliero coinvolto per:• Inquadramento

diagnostico•Stesura di PDTA•Formazione

Risposta prevalente e coordinamento nell’ambito del polo ospedaliero (HCREG)

Rete Territoriale coinvolta per:•Supporto del MAP•FKT domiciliare•Nutrizionista•Supporto a fragilità sociale

correlata, psicologo di supporto

Risposta prevalente e coordinamento nell’ambito della rete territoriale (R.I.C.C.A.)

Polo ospedaliero coinvolto per:•Neurologo al bisogno•Ricoveri per la gestione delle

complicanze severe•Gestione della PEG e/o

vescica neurologica

Cefalee

Neuropatie non infiammatorie

SLA

SM

Parkinson

SLA

SM

Parkinson


le vere sfide organizzative previste dalla

L.R. 23/2015

1. la PRESA IN CARICO

2. le RETI




• ReteR.

• IntegrataI.

• ContinuitàC.

• ClinicoC.

• AssistenzialeA.






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Università ANTEAS - Bergamo, 03/11/2016Carlo Nicora

Direttore Generale

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Ricoveri subacuti

Riabilitazione

Ambulatori specialistici

Hospice e cure

palliative

Protesica Ausili

Cooperative CREG

Cure intermedie

Funzioni ex Distretti ASL

Prevenzione e

Vaccinazioni

Associazionismo

Servizi sociali

comunali

MMG e PLS

AFT/UCCP

POT - PRESST

Servizi Dipendenze

Salute Mentale

RSA

CDI

RSS RSD CDD

ADI

Residenzialità leggera

RSA aperta

Psicologia

Ospedale Territorio

Misure innovative (da DGR 116 2013, 2942

2014)

Integrazione dei nodi della RICCA


azioni attese per ottimizzare l’integrazione della RICCA

1. implementare modelli di presa in carico nei diversi nodi dove

viene effettuata la valutazione del bisogno e la stesura dei PianiAssistenziali Individualizzati (chi fa cosa) assicurare la centralità della persona e della famiglia all’interno

dell’organizzazione; garantire la continuità nella presa in carico assicurando

un’integrazione organizzativa fra l’ospedale e la rete; favorire la definizione dei Piani Individuali di intervento anche

attraverso l’accesso alla documentazione clinica e sociale ai tutti ilivelli di cura e assistenza;

sviluppare e consolidare l’integrazione fra la componentesanitaria, sociosanitaria e sociale;

valorizzare tutte le professionalità che operano nella rete delsistema sociosanitario e sociale;




azioni attese per ottimizzare l’integrazione della RICCA

2. unificare e semplificare le procedure per l’accesso aiservizi da parte degli utenti

3. accordi, anche di tipo contrattuale, tra erogatori ancheper tramite ATS

4. coinvolgimento dei MMG (anche per tramite ATS) partecipazione ai momenti di valutazione del contesto e di

valutazione del funzionamento della rete stessa; condivisione degli strumenti informativi di monitoraggio e da

porre a base per incontri di audit tra pari; promozione di incontri periodici tra i referenti dei MMG e i

referenti degli altri punti della rete




IN CORSO DI ATTUAZIONE GIA REALIZZATO SUL TERRITORIO

- ATS Tavolo di sistema Val Brembana

- ATS Comunità di prassi delle Direzioni sociosanitarie

Progetti di presa in carico Progetti di presa in carico

Pazienti cronici complessi Val Brembana Sclerosi Laterale Amiotrofica

H CREG Sclerosi multipla avanzata

Odontoiatria nei disabili

Progetti di integrazione Pubblico-Privato Progetti di integrazione Pubblico-Privato

prestazioni ambulatoriali per cronici in Val Brembana prestazioni ambulatoriali per cronici in città

Progetti di continuità e integrazione Ospedale-Territorio

Centrale dimissioni protette

Oncologia pediatrica domiciliare

Bambini e famiglie vittime di violenza

Pazienti stomizzati

radiologia domiciliare

Corso FAD sulla LR 23/15 e ricadute organizzative per ASST-PG23

Legge Regionale n. 23 del 11/08/2015Evoluzione del Sistema Socio-Sanitario Lombardo:

le progettualità avviate




Obiettivo

•Sperimentare il modello di funzionamento della R.I.C.C.A. per la presa in carico delle patologie croniche complesse cardiovascolari nel territorio vallare

•Definizione di percorsi per pazienti con prevalenti bisogni sanitari

•Definizione di percorsi integrati per i pazienti con coesistenti bisogni socio-sanitari e/o con fragilità sociale

•Sperimentare Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) per la condivisione dati tra ospedale, erogatori socio-sanitari territoriali e comuni

Attori coinvolti

•Polo ospedaliero e PreSST della ASST (CDP, CeAD territoriali per VMD) e Casa di cura Quarenghi

•ATS: (dip PIPSS) e MAP (dip Cure Primarie)

•RSA, Cooperative e altri enti erogatori di servizi territoriali domiciliari

•Servizi sociali dei comuni e uffici di piano

•Partnership tecnologica per il FSE

Risultati attesi

•Definizione dei percorsi della presa in carico integrata (sanitaria, sociosanitaria e sociale)

•documentare l’esistenza e l’utilizzo di strumenti condivisi per la valutazione multidimensionale.

•documentare l’esistenza e l’utilizzo dei Piani Assistenziali Individualizzati (PAI) con il coinvolgimento dei nodi della RICCA

•presa in carico integrata ed effettiva del paziente cronico e/o fragile

Adozione di un modello di presa in carico proattiva delle persone con patologie croniche-complesse e fragilità in Val Brembana




Integrazione strutture pubblico-private contrattualizzate per delineare un livello di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali in Val Brembana

Obiettivo

•Collaborazione pubblico-privato accreditato per regolare/equilibrare l'offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale in grado di rispondere ai bisogni prioritari della popolazione in condizioni di cronicità, che:

•valorizzi tutta l'offerta esistente, anche attraverso nuove forme di collaborazione, fra la strutture sanitarie accreditate e contrattualizzate

•sviluppi ulteriori livelli di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali in forte integrazione con le funzioni svolte dai MAP

•sia in rete con il CeAD e con l'intera rete della domiciliarità.

Attori coinvolti

•Polo ospedaliero e PreSST della ASST (specialistica ambulatoriale)

•Casa di cura Quarenghi (specialistica ambulatoriale)

•ATS (Dipartimento PAAPSS, accesso BDA, Servizio Epidemiologico Aziendale, Valutazione esiti)

•MAP

Risultati attesi

•Definizione di un’intesa sull’erogazione della medicina specialistica ambulatoriale rivolta all’utenza cronica della valle con sinergie tra pubblico e privato accreditato

•Definizione del target di popolazione da selezionare e condivisione delle agende con accesso facilitato per i cronici e contestuale riduzione delle liste di attesa

•documentare l’impatto su esiti assistenziali clinici (maggior numero di prestazioni rivolte all’utenza cronica della valle con particolare riferimento alle prestazioni che vedono una mobilità passiva).




Progetto di presa in carico proattiva: H CREG

Obiettivo

•Implementare percorsi di presa in carico specialistica per utenti ad elevati bisogni sanitari, erogati per lo più all’interno della struttura ospedaliera (H-CREG) e per utenti con coesistenti bisogni sociosanitari e sociali che necessitano di integrazione con la R.I.C.C.A. territoriale

•Setting dei pazienti: patologie neurodegenerative, mielolesi, scompenso cardiaco avanzato

•dotarsi di una adeguata infrastruttura informatica per la gestione del paziente preso in carico e per la rendicontazione puntuale dei risultati con indicatori di monitoraggio sul modello CREG territoriale.

Attori coinvolti

•Polo ospedaliero e PreSST della ASST

•ASST Niguarda

•Università Bocconi

•Partnership tecnologica per infrastruttura informatica con Softech srl

Risultati attesi

•Supportare adeguatamente il paziente affetto da cronicità sanitaria complessa nei percorsi ospedalieri e territoriali

•Riduzione dei ricoveri o degli accessi impropri in PS

•La definizione di indicatori di qualità e di aderenza del percorso di cura

•Migliorare la tracciabilità dei servizi erogati al cittadino sia al fine di un monitoraggio qualitativo che della messa a punto di modelli di remunerazione diversa dal fee for service




sarà semplice?







2016 2017 2018

PRESA IN CARICO DEI PROCESSI: mettere in efficienza

i processi e avviare il cambiamento

CAMBIAMENTO DEI PROCESSI: mettere in opera il nuovo modello

SALUTEconsolidare i risultati

Efficienza e Qualità del servizio

Cambiamento

L.R 23/2015: riorganizzazione della geografia dei servizi



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