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Dall’ospedale al territorio: l’aderenza alla terapia.
Matteo VercellinoU.O. CardiologiaOspedale SS. Antonio, Biagio e Cesare ArrigoAlessandria
Sabato 23/09/2017 Ore 9:30-09:45
Agenda
Strategia di intervento
Definizione e dimensioni del problema
Identificazione della “non aderenza”
ADERENZA ALLA TERAPIA
Definizioni
Definizione operativa negli studi: 80% di assunzioni nel rispetto delle prescrizioni (100%?)
COMPLIANCEGrado di coincidenza
ADERENZAGrado di concordanza
PERSISTENZA: durata di tempo durante il quale il
paziente assume un farmaco, anche se in modo intermittente, prima di
interromperlo prematuramente e in modo permanente
Perchè affrontare il problema della “non aderenza”?
Aspetti medicoScientifici
Aspettieconomici e di organizzazione
Randomized controlled trial(alto livello di aderenza)
Medicina basatasull’evidenza e linee guida
Real word(ridotto livello di aderenza)
Il contesto della cardiopatia ischemica cronica
Terapia antiaggregante piastrinica
Terapia antiipertensiva/anti-remodelling
Terapia anti-ischemica
ASA, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
beta-bloccanti, calcio antagonisti, ivabradina, nitrati, ranolazina
ACE inibitori, sartanici, antialdosteronici
Terapia ipolipemizzante statine, PUFA, ezetimibe, inibitori PCSK9
Rischio elevato di “non aderenza” - Numero elevato di farmaci e di somministrazioni
- Durata “life long” del trattamento- Benefici non chiari/timore effetti collaterali
SH Naderi et al. The American Journal of Medicine (2012) 125, 882-887
Aderenza nella CHD
20 studi di prevenzione primaria e secondaria
Prevenzione secondaria(post IMA) aderenza a 24 mesi 66%
(1 paziente su 3 “NON aderente”)
• 7 classi di farmaci: aspirina, ACE/ARBs, beta-bloccanti, Calcio antagonisti, Tiazidici e statine
Ho PM et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:1842-7.
Il momento più critico: la dimissione ospedalieraMulticenter prospective cohort of 1521 patients with MI enrolled in the Prospective Registry
Evaluating Myocardial Infarction: Event and Recovery study.
Non aderenza e outcomes
Retrospective15767 patients with CAD. Median follow-up 4.1 years.
Ho PM et al. Am Heart J 2008;155:772-9.
• Retrospective15767 patients with CAD. • Medication adherence calculated as % of days covered for filled
prescriptions of β-blockers, ACE-inhibitors, and statins.• Median follow-up 4.1 years.
Aderenza e DAPT
2,889 patients who underwent unrestricted intracoronary DES implantation (2003-2007) for whom clopidogrel compliance data were available
Stent thrombosis
No stent thrombosis
overall
ST was associated with significantly higher mortality at 12 months (23.5% vs 3.2%, p <0.001).
Roy P. et al. Am J Cardiol 2009;103:801–805
Agenda
Strategia di intervento
Definizione e dimensioni del problema
Identificazione della “non aderenza”
Aumentare la consapevolezza al problema
Ridotto effetto dellaterapia per “non
aderenza”
Individuazione e correzione del
problema
Potenziamentodella terapia in atto
Individuare i pazienti a maggior rischio
Metodi per identificare la “non aderenza”
METODI OGGETTIVI/DIRETTI METODI SOGGETTIVI/INDIRETTI
• Dosaggi su campioni biologici• Osservazione dell’assunzione• Conteggio delle pillole• Registrazione dei refill in farmacia
• Interviste• Diari• Questionari• Scale di valutazione
PROS Più affidabili
CONS CostiOrganizzazione
PROS Costi
CONS Non sempre affidabiliOrganizzazione
Non esiste un gold standard. Utile associare metodi oggettivi e soggettivi
Morisky scale e MARS (Medication adherence report scale)
Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24:67–74.
• Ho dimenticato di assumere la terapia• Ho modificato il dosaggio della terapia• Ho interrotto l’assunzione per un periodo• Ho deciso di saltare una somministrazione• Ho assunto una dose inferiore a quellaprescritta
Horne R. The medication adherence report scale. Brighton, UK; University of Brighton, 2004.
Sem
pre
Spes
so
Qu
alch
evo
lta
Rar
amen
te
Mai
1 2 3 4 5
Brief Medication Questionnaire (BMQ)
Modalità di assunzione delleterapie nell’ultima settimana
Percezione di vantaggi e svantaggi legati alla terapia
Difficoltà ravvisatenell’assunzione della terapia
Agenda
Strategia di intervento
Definizione e dimensioni del problema
Identificazione della “non aderenza”
Relazione medico paziente
TEMPO + CONTINUITA’ DI CURA
CONCORDANZA DI INTENTI E ALLEANZA TERAPEUTICA
La rete per l’aderenza
MMG
Farmacista
Cardiologi, Internisti, Geriatri
Farmacista ospedaliero
Caregiverinfermiere Paziente
CONDIVISIONE DI OBIETTIVI TRA OSPEDALI (HUB/SPOKE) E TERRITORIO
Centri di riabilitazione
Informazione ….ma non solo
Informare tutte le volte che ne esiste la possibilità
• Colloquio medico-paziente• Lettera dimissione
• Brochure per patologia• Fascicoli informativi (MMG/farmaci)
• Newsletter/mail• Siti internet ufficiali
CONOSCENZA ADERENZA
• Interventi comportamentali:- counselling motivazionale breve- blister con calendario- reminder telefonici/mail/apps
• Interventi sul FUP• Interventi di semplificazione della terapia
Counselling motivazionale e Transtheoretical model
Pt non consapevole della malattia e non disponibile ad attuare cambiamentiinformaresui rischi di tale posizione
Pt consapevole inizia a valutare pro e controinformare sull’importanza della cura e motivareil paziente prefissando traguardi semplici
Pt convinto e motivatodefinire un piano di cura fissando obiettivi chiari; avere sempregrande attenzione alle richieste del paziente
Pt attivamente aderente al trattamentoriconoscere I dovuti meriti al paziente e sottolineare I traguardi raggiunti
Pt sostiene l’aderenza per almeno 6 mesirivalutare il paziente per non ricadere
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Terapie comportamentali: il ruolo dei reminders
Cheng K et al. Open Heart 2015;2:e000166. doi:10.1136
In uno studio su 190 pazienti con SCA23% dichiara che la ragione per la non assunzionedella terapia è la semplice dimenticanza
Webster Pack
Nessun endpoint clinico ma migliorano ilgrado di aderenza
Il ruolo delle tecnologie
Cheng K et al. Open Heart 2015;2:e000166. doi:10.1136
“Although potentially useful as patient aids, evidence of clinical benefit from them is largely anecdotal.”
Cheng K, Ingram N, Keenan J, et al. Open Heart 2015;2.
Interventi sulla tempistica del FUP
Kamil F. Faridi et al. JAMA Cardiol. 2016;1(2):147-155.
A retrospective analysis of 20976 Medicare patients ≥65 years after an AMI (2007-2010), 4 groups:a) First FUP visit within 1 week (26.4%)b) First FUP visit within 1 to 2 weeks (25.0%)c) First FUP visit within 2 to 6 weeks (32.6%)d) First FUP visit more than 6 weeks (16.0%)
S. Thom et al. JAMA 2013;310(9):918-929.
Semplificare lo schema di trattamento: UMPIRE RCT
• Randomized, open-label, blinded-end-point trial• 2004 participants with established CVD or at risk of CVD (July 2010–July 2011)• 15 months mean FUP
FDC/Fixed Dose Combination VS
Usual Care
Version 1:- ASA 75- Simvastatine 40- Lisinopril 10- Atenolol 50
Version 2:- ASA 75- Simvastatine 40- Lisinopril 10- HCTZ 12.5 mg
Tempo per l’aderenza??
C. Lettieri et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):565-573R. Rossini et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 85:E129–E139 (2015).
Annals of Internal Medicine Systematic Review 2012 and the Cochrane Review:
• 70 RCTs
• 36 of 83 interventions improved adherence (43%)
• 25 of 83 interventions led to clinical improvement (30%)
• Almost all were complex interventions but led to only modest improvements(Cost effectiveness??)
Come stiamo andando??
Viswanathan M, et al. interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the united states: a systematic review. Annals of Internal Medicine. 2012.
Concludendo
• Nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica il rischio di “non aderenza” è aumentato con un impatto sfavorevole in termini di mortalità e morbilità
• La “non aderenza” deve essere identificata partendo prima di tutto da unamigliore consapevolezza del problema
• Gli interventi volti a migliorare l’aderenza non offrono ancora risultatisoddisfacenti: è richiesta per il futuro una maggiore standardizzazione,
organizzazione e definizione delle competenze
• La “non aderenza” si può contrastare tramite una stretta collaborazionetra ospedale e territorio e tramite una solida relazione medico-paziente
Dall’ospedale al territorio: l’aderenza alla terapia.
Grazie per la cortese attenzione ……