PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIAULCERA DUODENALDATOS GENERALES: Nombre del paciente: Santos Snchez castro Estado civil: soltera Grado de instruccin: Ocupacin: su casa Lugar de procedencia: Trujillo Domicilio: Av. Moche # 927 Fecha de ingreso al servicio: 24/05/2015 Hora: 7:30 Forma de llegada: Camilla Fuente de informacin: Familiar e Historia clnicaANTECEDENTES PERSONALES Familiar refiere que su hermana nunca ha consumido alcohol, drogas y menos cigarrillos.ANTECEDENTES PATOLGICOS Prolapso vaginalANTECEDENTES FAMILIARES Diabetes

I. FASE DE VALORACION:

EXAMEN FSICO: Signos vitales cuando ingreso Temperatura: 37C Pulso: 100 PA: 120/70 mm/hg FC: 70X O2: 94 %EXAMEN GENERAL Adulto mayor de contextura baja, permanece en posicin sentado, palidez, despierta, vestimenta limpia habla (susurrando) PIEL Y FANERAS Piel plido, seca, cabello de color gris, uas cortadas y limpiasTEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Ausencia de masas CABEZA Simtrica, boca labios de color negro claro, placa bacteriana, lengua saburral, ausencia de 28 dientes.CUELLO Simtrico, largo, movilidad, ausencia de masa y tiroidismo.ABDOMEN Presenta abdomen distendido, no doloresEXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES Simtricos SISTEMA RESPIRATORIO Sonidos pulmonares: buen murmullo vesicular, no soplos, ni roncosSISTEMA DIGESTIVO Ausente 28 dientes, lengua saburral, encas inflamadasGENITO URINARIO Diuresis, nicturiaMUSCULOESQUELETICO Disminucin de masa muscular, prdida de fuerza muscular.SISTEMA NERVIOSO Paciente despierto, presenta pupilas isocricas y fotoreactivasDATOS DE LABORATORIO: EXAMENES AUXILIARES LEUCOCITOS: 7100 ALBUMINA: 3 HEMATOCRITO: 28 MONOCITOS: 0.7 LINFOCITOS: 2.7 PLAQUETAS: 200 GLUCOSA: 117RESULTADOS DE LA TOMOGRAFIA COLEDOCO: 18ML HIGADO: 168MLMEDICAMENTOS E INDICACIONES MEDICO Signos vitales cada 6 horas Balance hdrico Hipersodio 5 gotas x minuto Tramadol para el dolor Reposo en cama

II. FASE DE DIAGNOSTICO: DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOSPaciente adulta de 58 aos, sobrepeso con IMC= 26.7 ingreso de emergencia, con diagnostico de coldoco externo ms ulcera duodenal, mucosa oral hidratada, abdomen distendido, presenta clicos, dolor en el hipocondrio derecho, vmitos, ausencia de dentadura, signos vitales FC: 70 X, FR: 44 X, T 37C, disminucin en la masa muscular, perdida de la fuerza muscular. La paciente es muda de nacimiento. Familiar refiere que le duele el estmago, siente nuseas Indicaciones mdicas, tomar signos vitales cada 6 horas, hipersodio 5 gotas X, tramadol para el dolor. Resultados del laboratorio se encuentra leucocitos: 7.100/mm3.DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS SEGN LOS DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUDPaciente refiere que no conoce acerca de su enfermedad, va al mdico cuando su enfermedad se complica, no se acerca a un centro de salud para la vacunacin de su edad que lo corresponde higiene regular en su higiene personal le ayuda su hermana. Independencia para el aseo.DOMINIO 2: NUTRICINFamiliar que est consumiendo pocos alimentos, dentadura incompleta, lengua saburral.DOMINIO ELIMINACIN E INTERCAMBIOManifiesta que orina ms en la noche (nicturia), estreimiento, duerme con 2 almohadas.DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOPresenta problemas para conciliar el sueo, duerme en posicin decbito lateral, disminucin de fuerza muscular, necesita ayuda para poder movilizarse, no desarrolla actividades recreativas por que no se puede sostener por s sola, no puede realizar su autocuidado por si solo y tiene que ayudarle un familiar.DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN Adulto mayor no puede ver muy bien, no habla y pupilas isocricas. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIONA veces se deprime y su familia siempre le ayudan con los gastos del hospital y ms con los cuidaos que recibe.DOMINIO 7: ROL/RELACIONESVive con su familia: 2 hermanas, cuado y su sobrina, Requiere ayuda para su aseo personal, Econmica: requiere ayuda para poder alimentarse y vestirse, Sistema de apoyo: familiarAusente en participacin de actividades sociales y culturalesPercepcin de la familia frente a la hospitalizacin: le apoyan, ya sea emocional y con dinero.DOMINIO 8: SEXUALIDADFamiliar refiere que es mujer y no tiene problemas con su sexualidad.DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Familiar refiere que a veces se deprime.DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALESFamiliar refiere que es de religin catlicaDOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCINNo tiene antecedentes fsicas, psicologas y sexualDOMINIO 12: CONFORTFamiliar refiere que hay buena atencin pero muy poca ventilacinDOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLOTalla: 1.51cmPeso: 61kgIMC: 26.7

DATOS RELEVANTES Dolor en el hipocondrio derecho Vmitos alimenticios Ulcera duodenal Abdomen distendido Clico abdominal nauseas Coldoco externo Ausencia de dentadura Disminucin de la masa muscular Perdida de la fuerza muscular Placa bacteriana Lengua saburral Caries dental

SUBJETIVO: Familiar refiere que le duele el estmagoOBJETIVO: Paciente adulta de 58 aos, sobrepeso con IMC= 26.7 ingreso de emergencia, con diagnstico de coldoco externo ms ulcera duodenal, presenta dolor en el hipocondrio derecho y vmitos. Datos relevantes Dolor en el hipocondrio derechoVmitos Ulcera duodenalEva 5/10

AGRUPACION DE DATOSCONFRONTACION TEORICAANALISIS E INTERPRETACION

Dolor en el hipocondrio derechoEl dolor es una sensacin sensorial y emocional, desagradable, que experimentan todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. El dolor que se siente en la regin superior derecha del abdomen, conocida como hipocondrio derecho, a menudo se origina en rganos de esa zona. Sin embargo, otros rganos ms distantes pueden tambin dirigir el dolor a esta regin. El dolor de la perforacin se localiza en la porcin superior del abdomen, mientras que la enfermedad diverticular afecta a la porcin inferior

Es una experiencia asociada a una lesin tisular.El hipocondrio derecho: Es una regin abdominal ubicada en el cuadrante abdominal supero exterior derecho. Debido a un dao tisular, cuando esto ocurre a nivel del hipocondrio derecho, puede ser debido a alteraciones en el intestino delgado y el duodeno, la ulcera duodenal es una herida en la mucosa en la parte superior del intestino delgado, llamado duodeno. Las lceras son un problema gastrointestinal frecuente en la poblacin, est implicado con el desequilibrio entre el cido del estmago, una enzima llamada pepsina y las barreras de defensa del revestimiento del estmago, los sntomas incluyen Distensin abdominal y cambios en el hbito intestinal, adems los pacientes pueden presentar nuseas y vmitos y Pirosis, es decir, sensacin de quemazn en el esfago. En el caso de la paciente, presenta dolor que genera una sensacin desagradable y se encuentra a una lesin en el duodeno.

Vmitos El vmito es la expulsin violenta por la boca de los contenidos estomacales. Por lo general, el vmito es un mecanismo protector para expulsar alguna sustancia nociva ingerida, pero tambin puede ocurrir debido a varias otras afecciones infecciosas o inflamatorias del organismo que no se relacionan con ese tipo de ingesta.

Ulcera duodenalLa lcera duodenal es una erosin o herida en la mucosa en la parte superior del intestino delgado, llamado duodeno. Las lceras suelen tener un tamao entre 0.5 y 1.5 cm de dimetro.

Las lceras son un problema gastrointestinal frecuente en la poblacin, suele aparecer entre los 30-50 aos de edad.Se considera que la aparicin de las lceras es de causa multifactorial. Est implicado un desequilibrio entre el cido del estmago, una enzima llamada pepsina y las barreras de defensa del revestimiento del estmago.

Con lo que se puede concluir en el siguiente diagnostico de enfermera:

EVA 5_10Escala de Eva del dolor La escala es graduada numricamente para valoracin de la intensidad del dolor, es una prueba muy sencilla en la que el paciente en una escala del 0 al 10, marca la intensidad del sntoma que se le propone.Los estudios realizados, demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la ntensidad del dolor y su evolucin. Por tanto sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una sola persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas.Tambin se puede aplicar a otras medidas de calidad de vida.0-1: Muy contento sin dolor2-3: Siente solo un poquito del dolor4-5: Siente un poco ms de dolor6-7: Siente an ms dolor 8-9 Siente mucho dolor10: El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir dolor tan fuerte).

Con lo que se puede concluir en el siguiente diagnostico de enfermera:

Dolor agudo r/c agente lesivo (biologicos) s/a Ulcera duodenal e/p manifestaciones de dolor, eva 5/10

SUBJETIVO: Familiar refiere que siente nuseas esta consumiendo pocos alimentos.OBJETIVO: Paciente adulta de 58 aos, ingreso de emergencia, con diagnostico de coldoco externo ms ulcera duodenal, presenta abdomen distendido y colico abdominal.

AGRUPACIN DE DATOSCONFRONTACIN TERICAANLISIS E INTERPRETACIN

Abdomen distendidoEs una condicin que generalmente resulta del exceso de alimento, ms que de una enfermedad grave. Tambn puede ser causada por un simple aumento de peso, el sndrome premenstrual(PMS), el embarazo o la ingestin inconsciente de aire.

La distensin abdominal suele ser el resultado de gases intestinales, los cuales pueden ser consecuencia de la ingestin de alimentos fibrosos como frutas y vegetales.Las legumbres, como los frijoles, son fuentes comunes de gases intestinales.

El exceso de alimento, tambin puede ser causada por un simple aumento de peso, puede ser debido a alteraciones en el coldoco, coldoco externo, es una alteracin poco frecuente, asociadas con la presencia de una anomala de la unin del conducto biliar con el conducto pancretico que favorece el reflejo del jugo pancretico en el interior del rbol biliar. Cuando esto es acompaado de clico abdominal, es un tipo de dolor caracterizado por que vara de intensidad en el tiempo, desde muy intenso, opresivo (retorcijn) hasta casi desaparecer. Adems de nauseas que es una sensacin desagradable en el fondo de la garganta y en el estmago que pueden producir vmitos.En el caso de la paciente, presenta abdomen distendido, clico abdominal y nuseas y se encuentra asociada a coldoco externo.Con lo que se puede concluir en el siguiente diagnstico de enfermera:

Clico abdominalEs un tipo de dolor caracterizado por dolor abdominal que vara de intensidad en el tiempo, desde muy intenso, opresivo (retorcijn) hasta casi desaparecer, para volver a aumentar de intensidad. Se produce por aumento, a veces violento, de los movimientos peristlticos de las vsceras abdominales.

NauseasLas nuseas es una sensacin desagradable en el fondo de lagarganta y en el estmago que pueden producir vmitos. Puedenaparecer los sntomas siguientes junto con las nuseas: aumento dela saliva, aturdimiento, mareos, dificultades para tragar, cambios en la temperatura de la piel, y ritmo cardaco acelerado.

SUBJETIVO: familiar refiere que la paciente necesita ayuda para caminar.OBJETIVO: Paciente adulta madura, se observ que no camina sola y no tiene fuerza para poder sostenerse, disminucin del tono muscular, y perdida de la fuerza muscular.DATOS RELEVANTESDisminucin del tono muscular.Perdida de la fuerza muscular.

AGRUPACION DE DATOSCONFRONTACIN TEORICAANLISIS E INTERPRETACIN

Disminucin de la masa muscularEs la disminucin del tono muscular en la forma generalizada o focal, que generalmente se asocia a dficit en el desarrollo psicomotor. Este sndrome se caracteriza por la presencia de posturas anormales y poco habituales, disminucin de la resistencia de las articulaciones a los movimientos pasivos, aumento de la movilidad de las articulaciones, o amplitud durante los movimientos pasivos.

Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier paciente en un individuo propenso a sufrir alteraciones de la salud, la ausencia de dentadura es un factor que dificulta la alimentacin con normalidad en nuestro paciente, debido a ello y la ulcera duodenal que presenta adems de la disminucin del tono muscular lo cual a conllevado para que el paciente presente perdida d ela fuerza muscular, se presenta cuando un msculo no trabaja ni se mueve normalmente.

Perdida de la fuerza muscularSe presenta cuando un musculo no trabaja ni se mueve normalmente. El trmino mdico para la prdida completa de la funcin muscular es parlisis. La prdida de la funcin muscular puede ser causada por una enfermedad del msculo (miopata), una enfermedad del sistema nervioso: dao a nervios (neuropata), lesin de la medula espinal o dao cerebral (accidente cerebrovascular u otra lesin cerebral).

Diagnostico: Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro del musculo esqueltico e/p diminucin de la fuera muscular y perdida de la fuerza muscular.

SUBJETIVO: familiar refiere que paciente solo tiene 4 dientesOBJETIVO: Paciente adulta maduro, se observ, caries dental, lengua saburral y placa bacteriana.

AGRUPACION DE DATOSCONFRONTACIN TEORICAANLISIS E INTERPRETACIN

Placa bacteriana Es una pelcula incolora, pegajosa compuesta por bacterias y azcares que se forma y adhiere constantemente sobre nuestros dientes. Es la principal causa de las caries y de enfermedad de las encas y pueden endurecerse y convertirse en sarro si no se retira diariamente.

La boca, tambin conocida como cavidad bucal o cavidad oral, es la abertura corporal por la que se ingieren alimentos. Esta ubicada en la cara y constituye en su mayor parte del aparato estomatogenatico, asi como la primera parte del sistema digestivo. La boca se abre a un espacio previo a la faringe llamado cavidad bucal.

Lengua saburralLa lengua es un msculo de la boca cubierto por una membrana mucosa. La lengua hace posible la ingesta de alimentos y reconocer sabores. En la mucosa de la lengua se encuentran las llamadas papilas, que reconocen los sabores salado, cido, amargo y dulce.Es un sntoma que se relacionan con diferentes patologas. Las causas pueden ser inofensivas como una mala higiene bucal o deberse a enfermedades mas graves.

La saburra lingual se refiere a la capa blanquecina que se crea sobre la lengua. Esta capa est compuesta por clulas viejas, restos de comida y bacterias. Normalmente, se forma cuando la lengua no recibe una buena higiene. Determinadas dietas lquidas tienen como resultado la saburra lingual porque son los alimentos los que eliminan el resto de clulas muertas de la lengua.

Es la principal causa caries dental, es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destruccin de los tejidos del diente como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos que genera la placa bacteriana, est se asocia con la presencia de lengua saburral se refiere a la capa blanquecina que se crea sobre la lengua.En el caso de la paciente, presenta placa bacteriana, lengua saburral y se encuentra asociada a caries dental.

Caries dental Es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destruccin de los tejidos del diente como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos que generan la placa bacteriana. Las bacterias fabrican este acido a partir de los restos de alimentos de la dieta que se les quedan expuestos. La destruccin qumica dental se asocia a la ingesta de azcares y cidos contenidos en bebidas y alimentos.Diagostico de enfermera: deterioro de la denticin r/c higiene orarl ineficaz e/p placa bacteriana, lengua saburral y caries dental.