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Les antibiotiques en 2014 dans les infections génitalesdans les infections génitales
Dr F.BASTIDESService de Médecine Interne et des Maladies infectieuses
CHU de [email protected]
TOULOUSE13/12/2014
Conflit d’intérêt
• aucun
Cahier des charges
• 2014
• Antibiotiques
• Infections génitales
- c’est surtout parler de « bon usage »
Bon usage des anti-infectieux
Définition
Une efficacité optimale
Une tolérance satisfaisanteUne tolérance satisfaisante
Des conséquences écologiques réduites
Un coût acceptable pour la société
… et respect de l’AMM
OMS : lutte contre les maladies infectieuses
(pays développés) Quatre niveaux de réponse
• Prévenir les infections : vaccination, prévention des facteurs de risque, contrôles des procédures à risque, antibioprophylaxie
• Prévenir la transmission des micro-organismes: identification
Vision intégrative de l’infectiologue
• Prévenir la transmission des micro-organismes: identification des porteurs de germes résistants, isolement, mesure de barrière, hygiène des mains
• Utiliser rationnellement les antibiotiques: recenser les utilisations locales, reconnaissance des situations ne nécessitant pas de traitement, durée de traitement, durée de la prophylaxie
• Etablir un diagnostic sûr et traiter efficacement: analyse sémiologique, imputabilité microbienne, évolution des résistances naturelles histoire naturelle, examens microbiologiques, analyse interprétative de l ’antibiogramme, désescalade thérapeutique, consultation d ’experts, stratégies de traitement validées, optimisation thérapeutique
Une antibiothérapie personnaliséeUn succès pas par hasard
malade bactérie
antibiotique
Une antibiothérapie personnaliséeUn succès pas par hasard
malade bactérie
antibiotique
Parler du bon usage antibiotique en 2014
• Que dire ?• Que dire ?
• Que doit dire l’infectiologue ?
Gaspiller les antibiotiques :un crime contre l'humanité ?
Le Monde.fr | 05.11.2010 à 14h34 • Mis à jour le 05.11.2010à 14h34Jean Carlet
Le Nouvel observateurDr JF. Lemoine
29/09/2011
Antibiotiques1935-2015
30 octobre 2014
Un catastrophisme récurrent ?
1992
Antibiotic paradox Antibiotic paradox
How miracle drugs are destroying the miracle
Edition française : 1999
La fin du miracle antibiotiquegrandeur et décadence d’un médicament prodige
• Simple d’utilisation et bon marché• La médecine est dépendante de ses
antibiotiques• Seul un usage raisonné empêchera la
médecine de régressermédecine de régresser• Les AB sont une ressource limitée qu’il
convient de préserver en l’utilisant avec intelligence
• La prescription est individuelle mais les conséquences sont collectives
Consommation d’antibiotiques en Europe
ECDCEstimations
• Depuis 2007:
– 25.000 morts/an par infection en Europe• Bactéries multirésistantes• Bactéries multirésistantes
• Absence de traitement anti-infectieux actif disponible
15
La bactérie est un organisme vivantil y a un lien direct entre consommation et résistance
L’homme est une chimère
il y a un lien direct entre consommation et résistance
La résistance est l’effet indésirable le plus fréquent des antibiotiques
Entrée des bactéries en résistance
Mr A. Flemming inventeur du BU des antibiotiques
• 10 Décembre 1945
• « Le jour viendra ou n’importe qui pourra acheter de la pénicilline en magasin. acheter de la pénicilline en magasin. Alors il existera un danger pour qu’un homme mal renseigné s’administre un traitement sous-dosé et rende ses microbes résistants… »
Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes
% d’’’’isolats de K. pneumoniae résistants
aux carbapénèmes, 2012
Episodes à entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC) signalés en France de 2004 - 2013
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40
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Nom
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C
Source : InVS, Raisin
*
18
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx
<1%
627 épisodes impliquant des EPCMajorité des épisodes liés au voyage du cas index à l’étranger
(Bilan au 16.09.2013)
Source : InVS, signalement des infections nosocomia les.http://www.invs.sante.fr/epc
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CMois
Episodes sans lien rapporté avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger
* données au 16 septembre 2013
Usage antibiotique annuel estimé aux USA:
Total : 17.200 tonnes / an
Elevage : 79%Etres humains :19%Aquaculture :0.9%
New Engl. J. Med.2013;369:2474-76
Aquaculture :0.9%Animaux de compagnie : 0.9%Cultures : 0.4%
2013: Collignon P et al. Emerg. Inf. Dis.Infections systémiques humaines à E.coli C3G-Rdérivant de la volaille ( estimation) :
- 1500 morts / an- 67000 journées d’hospitalisation
Avec versus sans Lactobacillus acidophilus
D. Raoult, Nature, sept 2009Plan d’action Ecoantibio 2012-2017
28/06/2012
Usage antibiotique annuel estimé aux USA:Total : 17.200 tonnes / an
Elevage : 79%Etres humains :19%Aquaculture :0.9%Animaux de compagnie : 0.9%Cultures : 0.4%
New Engl. J. Med.2013;369:2474-76
Cultures : 0.4%
2013: Collignon P et al. Emerg. Inf. Dis.Infections systémiques humaines à E.coli C3G-Rdérivant de la volaille ( estimation) :- 1500 morts / an- 67000 journées d’hospitalisation
Face à ce constatréactions
• Les autorités sanitaires s’emballent
• Les professionnels se mobilisent• Les professionnels se mobilisent
2002 2012
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), isolés d’infections invasives
(bactériémies et méningites)
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance - Network (EARS-Net)26
33% 19%
Résistance de E. coli aux céphalosporines de 3ème génération
- Disparités importantes entre pays européens
- Nette augmentation en France entre 2002 et 2012
2002 2012
27Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).
<1% 10%
Les instances nationales forcent l’allure -1
• Troisième plan national d’alerte sur les an antibiotiques 2011-20163 axes stratégiques:
- Améliorer l’efficacité de la prise en charge
des patients
- Préserver l’efficacité des antibiotiques
- Promouvoir la recherche
« réduction des 25% des consommations entre 2011-2016 »
84 pages
Les instances nationales forcent l’allure -2
Chiffres clés
- 2000-2013 : baisse de la consommationd’antibiotiques: -10.7 %
- Consommation ville : 90% , hôpital : 10%- Consommation ville : 90% , hôpital : 10%
- Antibiotiques consommés : 82.5% génériques
- Consommateurs : femmes 59.3%
- Ville : 70% des prescriptions pour infections respiratoires
- Hôpital un jour donné : 4/10 des malades recoivent un antibiotique
ANSM – novembre 2014
-18.9%
+1.6%
-18.9%
+5.9%
3 périodessur l’ensemble :-10.7 %
les AB doivent avoirun usage limité
Les instances nationales forcent l’allure -3
Tous les antibiotiques sont sélectionnants
Bactéries résistantes au sein du foyer infectieux
Bactéries au seins des flores commensales
le caractère ancien d’une molécule antibiotique n’en fait pas systématiquement un antibiotique moins sélectionnant
Flore commensale - activité anti-anaérobie
Ville 2013 : bêta-lactamines tout au long de la vie
Antibiotiques non retenus dans cette liste
• Moxifloxacine• Céfépime• Pipéracilline-tazobactam• Amoxicilline• Imidazolés par voie générale*• Imidazolés par voie générale*• Cyclines*• Rifaximine• TMP-SMX*• Macrolides*• Pristinamcyine
Consommation d’antibiotique 2013par secteur d’activité clinique
DDJ/1000 JH
Mesures spécifiques ?
Actions des professionnels
• Exemples– Infections urinaires
– Infections génitales
34 pages
Remarques initiales
• L’objectif de ce travail est de proposer, à partir de donnéesréactualisées, une prise en charge optimisée des patients ayantune IU communautaire, dans le contexte de modification del’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques. Outrel’efficacité et la tolérance, les critères de choix desantibiotiques incluent l’effet collatéral sur le microbioteantibiotiques incluent l’effet collatéral sur le microbioteintestinal (réservoir des bactéries résistantes), en conformitéavec le rapport de l’ANSM sur la caractérisation desantibiotiques considérés comme critiques. (ANSM, Novembre2013, http://ansm.sante.fr )
• Les candiduries, les urétrites, les infections de vessieneurologique, les cystites récidivantes à risque de complication,les prostatites chroniques et les IU liées aux soins sont excluesdu champ de ces recommandations.
Les caractéristiques des infections génitales
• Origine microbienne multiple
• Origine microbienne variable: interactions
• Formes associées
• Formes compliquées : pronostic vital
• Mortalité• Mortalité
• Morbidité– Douleurs / récidives
– Stérilité
– GEU
• Péril vénérien : transmissions horizontale et verticale
Principales bactéries en cause
• Chlamydia trachomatis• Mycoplasma • Ureaplasma urealyticum• N. gonorrhoeae• N. gonorrhoeae• Streptocoques et autres cocci à G+
• E.coli et autres BGN
• Anaérobies
Introduction et limitesavantages et inconvenients
• Infections génitales hautes:– Salpingites
– Endométrites
– Abcès tubo-ovariens– Abcès tubo-ovariens
– (Pelvi péritonites)
Les messages importants des infectiologues
• Toute infection génitale, haute ou basse impose:– le dépistage et traitement du ou des partenaires
– chez le malade, le dépistage sérologique• de la syphilis• de la syphilis
• du VIH
• du VHB
– de donner des conseils de prévention:• préservatifs
Remarque : le VHA et le VHC sont des IST dans certaines conditions
Cavités stériles : péritonéale, tubaire, utérine et endo-cervicale
Parties non stériles : exocol, vagin, vulveColonisation par la flore vaginale commensale:
- Bactéries permanentes du groupe 1 : Lactobacillus = Flore de Dorderleïn (glycogène /
Le microbiome vaginal
Lactobacillus = Flore de Dorderleïn (glycogène / Acide lactique) = pH acide anti pullulation
-Bactéries transitoires du groupe 2: Flore contaminante d’origine digestive =Entérobactéries, S.aglactiae, anaérobies, G.vaginalis, Enterococcus, Staphylococcus
- Bactéries contaminantes du groupe 3 : Flore d’origine oro-pharyngée =Haemophilus, S.pyogenes
Quentin R . 2012
Infections génitales hautesfavoriser le bon usage
• Pas de traitement universel possible:
– Prélèvements fondamentaux
– Traitement probabiliste: AP– Traitement probabiliste: AP
– Réévaluation
– Désescalade
– Relais oral
– Durée de traitement
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae
Infections génitales hautes
• Chlamydia trachomatis• Mycoplasma / ureaplasma urealyticum
– Resistance aux bêta-lactamines– Resistance aux bêta-lactamines
– Utiliser des antibiotiques à diffusion intracellulaire• Fluoroquinolones
• Macrolides
• Cyclines
Infections génitales hautes
• Anaérobies : difficulté d’isolement et d’identification– bêta-lactamines avec IBLases
– Clindamycine– Clindamycine
– Métrodinazole
– Céfoxitine
– Carbapenemes
Infections génitales hautes
• Streptocoques – pénicillines
Infections génitales hautes
• E.coli :– Amoxicilline : 50%
– Amoxicilline + inhibiteurs / 40 %
– Fluoroquinolones : 10-15%– Fluoroquinolones : 10-15%
– C3G : 2%
Les outils du bon usage
• Les différents traitements : – Probabiliste / infection documentée
– Relais oral
– désescalade – désescalade
– lecture interprétative
Cervicite: traitement courttoute cervico-vaginite = traitement gonocoque et chlamydia
Agent Premiere intention Durée
Gonocoque1 Ceftriaxone IM 500mg Dose unique
Cefixime 400mg 2 Dose unique
Spectinomycine 2g IM3 Dose unique
Ciprofloxacine 500mg4 Dose unique
Chlamydia trachomatisMycoplasmes génitaux5
Azithromycine 1g Dose unique
Doxycycline 200mg/j Au moins 7 jours
Trichomonas vaginalis TinidazoleSecnidazole 2gNimorazole
Dose unique
1- pas de DU en cas de localisation pharyngée ou anale associée sauf ceftriaxone2- attention uniquement en cas de refus de traitement IM car efficacité moindre3- à proposer si contre indication aux bêta-lactamines, hors pharynx4- uniquement si antibiogramme et souche sensible ++++++5- M.genitalium : défaut cycline, préférer azithromycine 5 jours
SPILFMail du 14/11/2014
• Traitement de la syphilis et prévention du rhumatisme articulaire aigu : AMM pour une nouvelle spécialité à base de benzathine benzylpénicilline
L’ANSM a délivré au laboratoire Sandoz une autorisation de mise sur lemarché (AMM) pour une spécialité à base de benzathinebenzylpénicilline (sous différents dosages), antibiotique de référencebenzylpénicilline (sous différents dosages), antibiotique de référencedans le traitement symptomatique de la syphilis et dans la prévention durhumatisme articulaire aigu. La mise à disposition du médicamentpourrait avoir lieu à la fin du 1er trimestre 2015.
Elle permettra de pallier une situation de rupture d’approvisionnement etd’arrêt de commercialisation par le laboratoire Sanofi de l’antibiotiqueExtencilline.
• Dans l’attente de la commercialisation en France de la benzathinebenzylpénicilline Sandoz 0.6, 1,2 et 2,4 MUI, la spécialité Sigmacillina(benzathine benzylpénicilline), seringue pré-remplie au dosage unique de1,2 MUI, reste disponible dans les pharmacies hospitalières.
Traitement de première lignesalpingites (IGH)
• Ofloxacine 400 mg x 2 /j
+ 14 jours + 14 jours
• Métrodinazole 500mg x 2/j
Infections génitales hautes
• N.gonorrhoeae: recherche obligatoire ou contexte évocateur– Ceftriaxone : IM 500 mg 1 fois
• Réévaluation à J3-J5 – Désescalade thérapeutique
– Relais oral
Infections génitales hautesautres stratégies possibles-II
• Pas de bénéfice réel : uniquement si intolérance– Ceftriaxone IM 250 mg
• et azithromycine 1 g / semaine - 2 prises = 2 • et azithromycine 1 g / semaine - 2 prises = 2 semaines
• Ou doxycycline 100 mg x 2 / - 14 jours
– Moxifloxacine 400mg / j pendant 14 jours
– Lévofloxacine 500 mg /j + métrodinazole 500 mg x 2/ j pendant 14 jours
Infections génitales hautesautres stratégies possibles-III
• Doxycyline 100 mg x 2/j + métrodinazole 400 mg x 3/j - 14 jours + Ciprofloxacine 500mg en DU
• Clindamycine 900 mg x 3/j IV + gentamicine 1.5 mg/kg/x3/j IV mg/kg/x3/j IV – puis Clindamycine 450 mg x 3 J ou Docycycline 100mg x 2 /j
per os + métrodinazole 400mg wx 2/j po -14 jours
• Ceftriaxone 500mg 1 injection - IM + métrodinazole 400mg x 2/j PO + doxycycline 100mg x 2/j p.o 14 jours
Infections génitales hautesautres stratégies possibles-III
• Doxycyline 100 mg x 2/j + métrodinazole 400 mg x 3/j - 14 jours + Ciprofloxacine 500mg en DU
• Clindamycine 900 mg x 3/j IV + gentamicine 1.5 mg/kg/x3/j IV 1.5 mg/kg/x3/j IV – puis Clindamycine 450 mg x 3 J ou Docycycline
100mg x 2 /j per os + métrodinazole 400mg wx 2/j po -14 jours
• Ceftriaxone 500mg 1 injection - IM + métrodinazole 400mg x 2/j PO + doxycycline100mg x 2/j p.o 14 jours
Abcès tubo-ovariensdrainage + antibiothérapie
• Pus = limite de l’antibiothérapie • drainage = prélèvements
– Chirurgical : forme graves (rupture, péritonite généralisée, choc saeptique (AP)
– Non chirurgical : cœlioscopie*/ radiologie– Non chirurgical : cœlioscopie*/ radiologie
• Imputabilité microbienne multiple– Entérobactéries– Streptocoques– Anaérobies– Bactéries des IST
*évaluation de l’etat tubaire.
Abcès tubo-ovarienscomplications et formes cliniques
• Antibiothérapie : variable sans supériorité– Amoxicilline + gentamicine + clindmaycine ou
métronidazole – Amoxicilline + lévoflocxacine + métronidazole– Amoxicilline + lévoflocxacine + métronidazole– Amoxicilline + gentamicine – Clindamycine + gentamicine– Métronidazole + gentamicine– Céfoxitine + doxycycline – Ciprofloxacine + métronidazole
14- 21 jours
Abcès tubo-ovariens propositions thérapeutiques probabilistes*
JGOBR 2012
Réévaluation indispensable : relais oral, désescalade, pression de sélection, cout
Endométrites primitivescomme les salpingites
• Primitives : aucune donnée de la littérature ne permet de différentier la prise en charge thérapeutique des endométrites et des salpingites non compliquées– Traitement probabiliste précoce après – Traitement probabiliste précoce après
prélèvements
– Hospitalisation / ambulatoire : gravité , complications
– Privilégier le traitement oral si possible
– Réévaluation thérapeutique entre J3-J5
– Ablation du stérilet
Endométrites du post-partumMST + rares , place particulière du streptocoque A
– Traitement probabiliste précoce après prélèvements
– Hospitalisation : traitement parentéral
– Durée:14 jours
Première intention IV : - clindamycine 900mg mg x 3/jAbsence d’allaitement - gentamicine 1.5 mg /kg x 3/j
Lamy C.2012
PrécisionsLamy C . JGOBR 2012
Endométrites du post-partumalternatives ( allaitement)
• Ceftriaxone 1g/j+/- métrodinazole : 500 mg x 2/j
• Amoxicilline - acide clavulanique• Amoxicilline - acide clavulanique3-4 g / j
• Pipéracilline- tazobactam
• Ticarcilline -acide clavulanique
• Intérêt du relais oral après 48h d’apyrexie ?
Relais oral
à moduler …Durée de traitement :14 jours
Conclusion
• Il y a plein de mésusages
• Il n’y a pas un unique bon usage
• le « meilleur » bon usage c’est:– celui qui est concerté et validé– celui qui est concerté et validé
– celui qui est appliqué
– celui qui est évalué (et réévalué !)
– Avec une ré-évaluation tracée dans le dossier
Conclusion 2 • Vous avez de la chance…
– Documentation : prélèvements
– Germes intra cellulaires
– Rédaction de recommandations toujours d’actualité ++
– Traitement court – Traitement court
– Spécialité médico-chirurgicale
• Le bon usage concerne chacun de nous
• Vigilance : il faut se tenir au courant car ce qui est vrai à l’instant T ne l’est plus à T+1
Conclusion 3
• Avenir de l’infectiologie ?– Spécialité reine: tout est infectieux !
– Sous-spécialité ?
– Gendarme / pénurie ? – Gendarme / pénurie ?
– Activité transversale
– Vision intégrative: actions coordonnées
« L’objectif principal n’est plus simplement de guérir la/le malade, il faut également avoir la
manière »