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Darlan Martins Lara
Comparação da pressão arterial, aferida por MAPA após sessão de hemodiálise, em
pacientes submetidos à avaliação clínica ou bioimpedância, para determinação de peso seco
COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
DOENÇA RENAL CRÔNICA – DRC - prevalência mundial - incapacidade laboral - impacto social e econômico - Nos EUA, US$ 16,5 bi/ano
Ploth et al. Am J Kidney Dis, 2003; 42:12-21
DRC no Brasil - população em diálise cresce 8%/ano - 2009: 90.000 pessoas - mortalidade: 15 a 20%/ano - DM = 40%
Romão. Braz J Nephrol; 2004Ministério da Saúde – www.fns.saude.gov.br
Darlan Martins Lara
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Darlan Martins Lara
Pazeli Jr et al. Ver Med MG; 2009
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INTRODUÇÃO
Sobreposição de fatores de risco para DCV e DRCDRC é fator de risco para DCV e vice-versaDCV principal causa de morte na DRC
Ritz, Bommer. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S71-8Thomas. N Engl J Med, 2004; 351:1344-46
Morbimortalidade aumentada em relação a população geralHopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4
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INTRODUÇÃO
FATORES DE RISCO PARA DCV
Gerais Agravantes na DRC
- Sexo masculino- Idade- Diabetes mellitus- Dislipidemia- Tabagismo- Obesidade- Sedentarismo- Estilo de vida- Hereditariedade- HAS
- Hipervolemia- Hiperparatiroidismo- Inflamação crônica- Anemia- Estresse oxidativo- Desnutrição- Hiperuricemia- Proteinuuria- Outros ...
JAMA, 2005; 293:1737-45
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tonelli et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38814.566019.2F (published 19 May 2006)
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INTRODUÇÃO
- Hipertensão: mais importante fator modificável de risco CVAgarwal. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2009; 18:507-12
- Prevalência de HAS na população adulta geral 15 a 20%
- Prevalência de HAS em pacientes dialíticos 80%Gusmão et al. Clinics, 2009; 64:619-29
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INTRODUÇÃO
MAPA
controle pressórico e síndrome do avental brancoQuerques, Manunta. Minerva Urol Nephrol, 2010; 62:41-50
validado na população renalmelhor método para avaliar controle pressórico
Peixoto et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36:983-90
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INTRODUÇÃO
População renal não apresenta descenso pressórico noturno importante preditor de mortalidade
Liu et al. Nephrol Dial Transplant, 2003; 18:563-9
Adequado controle pressórico modifica morbimortalidade na DRCPalatini. Curr Hipertens Rep, 2008; 10:119-26
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controle clínico x eventos
AVC
DMQualquerdesfecho
DMMortes
Complicações Microvasculares
-50
-40
-30
-20
-10
0
% R
ed
ução n
o r
isco r
ela
tivo
Estrito controleglicêmico
Estrito controlepressórico
32%
37%
10%
32%
12%
5%
44%
Hopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4
*
*
*
*
*P <0.05
24%
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INTRODUÇÃO
Hipertensão se associa diretamente ao peso seco na DRCScribner. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1962; VIII:298
Associação entre HAS e hiper-hidratação é bem estabelecidoArneson et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; online. In press
Estado de hidratação é preditor independente de mortalidadeWizemann et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1574–1579
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INTRODUÇÃO
Obtenção do peso seco primeiro passo para controle pressórico no paciente dialítico
K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis, 2005; (4 suppl3):S1-153
Peso seco: classicamente obtido por avaliação clínicaRaimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405
Definição peso pós-diálise no qual o paciente não apresenta sinais de hipo ou de hiper-hidratação e, preferencialmente, está normotenso
Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31
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INTRODUÇÃO
Ampliação do conceito de peso seco bem-estar e qualidade de vida – como paciente se sente, suas intercorrências e queixas
Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31Sinha, Agarval. Seminars in Dialysis, 2009; 22:480-82
Peso seco ideal contribui para:- estabilidade hemodinâmica- bem-estar- qualidade de vida- sobrevida- redução das queixas e complicações intradialíticas
Davenport. Hemodial Int, 2006; 10:162-67Sentveld et al. Hemodial Int, 2008; 12:39-44
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INTRODUÇÃO
Desenvolver meios de acessar o melhor peso seco é benvindo e desejável
Kuhlmann et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005;14:543-549
Controle mais estrito do volume extracelular aprimora o manejo clínico na DRC melhora qualidade de vida reduz risco CV
Lindberg et al. Hemodial Int. 2009;13:181-8
Fixação do peso seco desafio diário tecnologias têm sido aplicadas
Wet or dry in dialysis - can new technologies help?Kooman et al. Semin Dial. 2009;22:9-12
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INTRODUÇÃO
BIE x DRC status nutricional, compartimentos corporais e peso seco
Chen et al. Nephron, 2002;92:91-6
BIE pode ajudar a avaliar a água corporal e o peso seco
Conhecido potencial de acessar o espaço extracelular de modo prático, reprodutível, rotineiro e barato, mas com papel a ser definido
Raimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405
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INTRODUÇÃO
Opção pela BIE tetramodal
Verificar a viabilidade de uso rotineiro de um equipamento• Não dispendioso• Portátil• Fácil manuseio• Acessível aos centros de diálise
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MODELO TEÓRICO
DOENÇA RENAL CRÔNICA
AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO OTIMIZAÇÃO DO PESO SECO
CLÍNICO (TRADICIONAL) POTENCIAL DA BIOIMPEDÂNCIA
REDUÇÃO DA MORBI-MORTALIDADE
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OBJETIVOS
Comparar dois métodos utilizados para otimizar a determinação do peso seco no paciente renal crônico em programa hemodialítico: avaliação clínica e bioimpedância
Comparar as médias pressóricas aferidas por MAPA, entre os grupos
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MÉTODO - Síntese
P
@R
MAPAinicial
MAPApós intervenção
Avaliação Clínica
Bioimpedância
Revisão dopeso seco
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MÉTODO
- Ensaio clínico randomizado
- Desfechos: - Pressões sistólica e diastólica, medida por MAPA de 24h - Ocorrência de sintomas intradialíticos relacionados à depleção do EEC
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MÉTODO
- Incluídos 70 pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico, há pelo menos 3 meses, entre 23 e 79 anos
- Estabilidade clínica ausência de infecção ou complicações cardíacas e/ou respiratórias, no momento da avaliação inicial
- Nenhuma mudança na medicação anti-hipertensiva foi efetuada no período do estudo
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MÉTODO
- Realizado MAPA basal
- Ocorrência de cãimbras e hipotensão intradialíticas nas últimas 3 sessões de diálise, foram registradas
- Ramdomização
- Ajuste do peso seco método proposto para o grupo
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MÉTODO
- Pacientes foram hemodialisados por 2 semanas, utilizando o peso seco revisado
- Após esse período, realizado MAPA 24h
- Registrada a ocorrência de cãimbras e hipotensão
- Registros de MAPA 24h interpretados ao final do protocolo
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MÉTODO
REVISÃO DO PESO
Avaliação Clínica Se edema, hepatomegalia ou turgência jugular – redução de 0,5kg no peso seco Se achado radiológico de congestão, peso reduzido em 1,0kg (ou mais se hipertenso)
Bioimpedância Mensuração da água corporal total, em litros e percentualAjuste do peso, de acordo com as informações do exame
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MÉTODO
Cálculo da Amostra
Poder estimado de 80% para a detecção de uma diferença de 8 mmHg na pressão sistólica média de 24 horas =0,05 desvio padrão de 10 mmHg necessidade de 68 pacientes, divididos entre os grupos
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MÉTODO
Análise Estatística
Teste 2 para as variáveis categóricas
Teste t ou Mann-Whitnney para variáveis contínuas
Análise de variança para medidas repetidas (MANOVA) para as medidas pressóricas
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ASPECTOS ÉTICOS
Respeito às diretrizes da Resolução 196/96, do CNS
Coleta de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, protocolo 026/2007
Registrado no www.Clinicaltrials.gov, protocolo NCT01104909
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RESULTADOS
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 1. Características dos grupos (média + DP or %)Variável Avaliação Clínica (n=36) Bioimpedância (n=34) P
Idade (anos) 49,11 + 16,4 48,56 + 13,7 0,880
Homens (%) 52.8% 50.0% 0,816
Tempo de diálise (mêses) 42,53 + 36.2 54,91 + 55,1 0,268
IMC (Kg/m2) 24,33 + 4,2 24,10 + 5,6 0,843
Ganho de peso interdialítico (Kg) 2,95 + 0,82 2,82 + 0,97 0,539
Cãimbras intradialíticas (%) 11,1 8,8 0,750
Hipotensão intradialítica (%) 27,8 29,4 0,880
Causa da doença basal (%)
- Nefropatia diabética
- Nefroesclerose hipertensiva
19,4
19,4
20,6
17,6
0,987
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 2 - Pressão arterial sistólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP)
Avaliação Clínica BioimpedânciaP
Basal Final Basal Final
Sistólica (mmHg)
-Média 24h
-Diurna
-Noturna
143,7 + 24,3
144,7 + 23,8
144,4 + 26,2
141,0 + 23,3
142,6 + 23,0
138,5 + 23,6
138,0 + 21,6
139,5 + 21,4
135,5 + 23,7
135,0 + 19,4
136,3 + 19,4
132,3 + 20,3
0,900
0,590
0,705
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 2.Pressão arterial diastólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP)
Avaliação Clínica BioimpedânciaP
Basal Final Basal Final
Diastólica (mmHg)
-Média 24h
-Diurna
-Noturna
84,6 + 14,8
85,4 + 14,3
83,2 + 16,3
82,9 + 13,8
84,3 + 14,0
81,6 + 14,3
82,0 + 13,8
83,2 + 13,5
80,3 + 14,5
80,0 + 11,5
81,8 + 11,9
78,3 + 11,4
0,832
0,810
0,749
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 3. Redução de peso
Variável Avaliação Clínica(n=36)
Bioimpedância(n=34)
P
Mediana da redução do peso (kg)(percentil 25-75)(variação)
Pacientes que não tiveram o peso alterado (%)
0,0(0 – 0,5)
(0,0 a 1,5)
25 (69.4%)
0,5(0 – 1,0)
(0,0 a 2,0)
13 (38.2%)
0,008
0,009
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
SÍNTESE
Maior redução de peso no grupo BIE (0.5Kg x 0.0Kg)
Maior proporção de pacientes com peso inalterado no grupo AC (69.4% x 38.2%)
Ausência de diferença na ocorrência de intercorrências intradialíticas
Não se encontrou diferença na redução nas médias pressóricas e observou-se a ausência de descenso noturno
Pontos forte: desenho metodológico e uso da MAPA 24h
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
BIE boa aplicabilidade e reprodutibilidade, com potencial para uso rotineiro
BIE pode auxiliar no estabelecimento de um peso seco mais aprimorado, sem aumentar as complicações
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso da BIE, complementar à avaliação clínica, pode: - somar as qualidades dos dois métodos - melhorar o manejo clínico - contribuir para melhoria no bem-estar, na qualidade de vida e na morbidade do doente renal crônico em tratamento dialítico
As consequências desta intervenção na redução da pressão arterial devem ser melhor avaliadas em estudo com um período de seguimento mais longo
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OBRIGADO!
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