Das Onkologie- und Palliative Care

Team (SEOP)

Das Versorgungskonzept Palliative Care

in der ambulanten Pflege

Agenda

Das Versorgungskonzept am Beispiel der ambulanten Pflege

SEOP: Vorstellung und Hintergründe

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Wer sind wir?

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Spezialteam der

SPITEX Bern (5,5)

Pflegefachpersonen

mit Zusatzausbildung

in Onkologie oder

Palliative Care (mind.

B2)

Team der Freiwilligen

mit Koordinatorin

Ärztlicher

Hintergrunddienst

Netzwerk: spez.

Palliativabteilungen,

Seelsorge, Krebsliga,

Langzeitpflege usw.

SEOP - ein Teil der Spitex Bern

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Verein Etoile

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Leben mit schwerer Krankheit

Bestmöglichste Lebensqualität

Autonomie/Selbstbestimmung

Sicherheit

In einem

gut funktionierenden

TEAM

und

NETZWERK

Ziele

Verbleiben der Betroffenen zu Hause, Pflegeheim, Wohnheim

Palliativpflegerische und –medizinische Expertise ausserhalb von

Palliativinstitutionen

Vermeiden von unnötigen Notfallhospitalisationen

Brückenfunktion Stationär/ambulant

Frühere Entlassung aus dem Spital

Arbeit in einem multiprofessionellen Netzwerk

Fachspezifische Beratung und Weiterbildung

Flächendeckendes Angebot an Palliative Care

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Indikationskriterien spezialisierte

Palliative Care

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Hauptkriterien

Menschen mit einer progredienten,

weit fortgeschrittenen Erkrankung

und einer begrenzten Lebenserwartung.

In einer Zeit, in der die Erkrankung nicht

mehr auf eine kurative Behandlung

anspricht.

Zusatzkriterien

Instabilität und Komplexität

Ungenügende Symptomkontrolle

Bedarf an komplexer

Behandlungspflege

Mehrfache Notfalleinweisungen ins

Spital, Notfallplanung

Überlastung des sozialen Umfelds

Rasche Verschlechterung des

Allgemeinzustandes und

Unterstützung in der

Entscheidungsfindung

Ängste betreffend Sterben und Tod

oder Angehörige äussern dies

Der Wunsch zu Hause, im Pflegeheim

zu sterben

Das Versorgungskonzept bei der SPITEX

Onkologie- und Palliative Care Team der Spitex Bern (SEOP)

2. Line: Unterstützung, Beratung und Schulung der

Grundversorger, ethische Fallbesprechungen

Koordination, Vernetzung und Bildung, Öffentlichkeitsarbeit

1. Line: Direkte Einsätze bei Kundinnen und Kunden in

komplexen Situationen, in Abstimmung mit der lokalen

Basisorganisation

SPITEX Organisationen:

Erbringung der Mehrheit der Pflegeeinsätze bei den Klienten

Ansprechperson und Koordinator im Bereich der 1.

Interventionslinie. In Koordination mit der SEOP

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Quelle: Bundesamt für Gesundheit (BAG), palliative ch und schweizerische

Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und –direktoren (GDK), 2012

Leistungsvertrag

zwischen SEOP

und

SPITEX Organisationen:

SEOP subsidiär

Fallbeispiel 1

Frau Lehner, 51 Jahre

Diagnose: Leiomyosarkom des Uterus ED 2016

Therapie: Hysterektomie und Adnexektomie, Befall Peritoneum,

Palliative Chemotherapie

Sozial: Verheiratet, 1 Sohn (Autismus)

Hospitalisation: auf Grund von Bauchschmerzen, Übelkeit,

Verdauungsproblematik, red. AZ, Fatigue

Rundtischgespräch: Wunsch Austritt nach Hause am Wochenende,

Sohn kommt für Ferien nach Hause

Verlauf: Ungenügende Symptomeinstellung, kurzfristige

Austrittsplanung bleibt hospitalisiert, Verd. auf Ileus

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Einstiegsfragen stationären Case Manager

• Handelt es sich um eine komplexe und instabile

Patientensituation? JA

• Geht der Patient zum Sterben heim? JA

• Wären Sie erstaunt, wenn der Patient in den ersten 6 Wochen

nach Austritt versterben würde? NEIN

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Rundtischgespräch 2-3 Tage vor Austritt (Ressourcen)

Symptome: individueller Betreuungs- und Notfallplan

Kontrolle Kardinalsymptome, Reservemedikation, Material, Hilfsmittel

Entscheidungsfindung: mögliche Komplikationen, Notfallszenarien,

Wünsche und End of Life sind besprochen und dokumentiert

Netzwerk: Übergabe Hausarzt, fachliche/personelle Ressourcen

Vorhandene Ressourcen im sozialen System

Fallbeispiel 2

Frau Marti: 74 Jahre

Diagnose: ALS (Amyotrophe Lateralsklerose) 11/2017

(Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen Arme/Beine

Sozial: ledig, Schwester in Luzern, Freundin in Zollikofen

Involvierung SEOP: Februar 2018 wiederholende Stürze

Dienstleistungen bis dahin: Basis Spitex 2 x wöch., Fahrdienst

Physio, Notrufalarmknopf

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Assessmentstruktur – SENS macht SinnNach St. Eychmüller

• S Symptombehandlung

• E Entscheidungsfindung

• N Netzwerk organisieren

• S Support Angehörige

25.10.2018 SPITEX Bern/SEOP

Selbstversorgungsdefizit Essen/Trinken/Körperpflege

Unwirksames Gesundheitsmanagement

Machtlosigkeit

Soziale Isolation

Beratung, Koordination, Unterstützung Coping, Aufbau

stützendes Netzwerk

Entscheidung Rollstuhl

Einbezug professionelle Beistandschaft mit KESB

Vorausplanung, Anschlusslösung

Spitex Basis 3xtgl., MZ Dienst, Freiwillige, Ergotherapie,

Schlüsseltresor, Hausarzt, Palliatives Konsil im Spital, Eintritt

Palliativstation, div. Rundtischgespräche ambulant/stationär,

Eintritt in Langzeitpflege Okt. 2018

Entlastung der Schwester und der Freundin durch das

Netzwerk