Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Universitas Brawijaya Pascasarjana

DATA ISIAN PERJALANAN PULANG

MAHASISWA PENERIMA Beasiswa…..............................

Nama : ..................................................................................................

NIM : ..................................................................................................

Strata / Program Studi : ..................................................................................................

Pangkat / Golongan : ..................................................................................................

Tahun SK Beasiswa : ..................................................................................................

Instansi Asal : ..................................................................................................

Kota / Propinsi : ..................................................................................................

Tiket & Boarding Pass : Dilampirkan

Tahun Anggaran : ..................................................................................................

Surat Keterangan Lulus : Dilampirkan

Nomor Telp. / HP : ..................................................................................................

Nomor Rekening BNI : ..................................................................................................

...................., ............................. Peserta Penerima Biaya Perjalanan Pulang ...................................................

Catatan: 1. *) diisi skema/sumber Beasiswa yang diterima 2. Lampiran wajib disertakan : Tiket, Bukti pembelian Tiket, boarding pass asli, nota perjalanan darat jika ada 3. Periode pengumpulan usulan perjalanan pulang :

a. Tahap 1 : tanggal tiket perjalanan bulan Januari – April, harus sudah terkumpul di Pascasarjana pada akhir minggu ke-3 April tahun berjalan

b. Tahap 2 : tanggal tiket perjalanan bulan Mei – Agustus, harus sudah terkumpul di Pascasarjana pada akhir minggu ke-3 Agustus tahun berjalan

c. Tahap 3 : tanggal tiket perjalanan bulan September – November, harus sudah terkumpul di Pascasarjana pada akhir minggu ke-3 November tahun berjalan

4. Pada form SPPD, tanda tangan Dekan/ Wakil Dekan/ Kabag Tata Usaha dan stempel pada kolom no II. Disebelah kiri saja. Stempel disetiap lembar (rangkap 3) tanpa ditulis apapun. Nama, Jabatan, NIP pejabat yang bertandatangan di tulis di kertas kecil yang telah disiapkan

5. Pada form Kuitansi, di TTD oleh yang melaksanakan perjalanan pulang. Hanya TTD tanpa nama. 6. Berkas yang sudah lengkap TTD dan lampiran dikirim ke : Sekretariat Beasiswa Pascasarjana Universitas

Brawijaya, Lantai 1 Gedung A. Jl. MT. Haryono No. 169 Malang – 65145

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Universitas Brawijaya Pascasarjana

Identitas Pejabat penandatangan SPPD

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berangkat dari : ....................................................................

Ke : ....................................................................

Pada tanggal : ....................................................................

Kepala, ....................................................................................

( ..............................................)

II.

Tiba di : .............................................................

Pada tanggal : .............................................................

Kepala, ..........................................................................

( ..............................................)

Berangkat dari : ....................................................................

Ke : ....................................................................

Pada tanggal : ....................................................................

Kepala, ....................................................................................

( ..............................................)

III.

Tiba di : .............................................................

Pada tanggal : .............................................................

Kepala, ..........................................................................

( ..............................................)

Berangkat dari : ....................................................................

Ke : ....................................................................

Pada tanggal : ....................................................................

Kepala, ....................................................................................

( ..............................................)

IV.

Tiba kembali di : ............................................................

(Tempat kedudukan)

Pejabat yang memberi perintah

( ..............................................)

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan

semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu

sesingkat-singkatnya.

DYAH KARTININGDYAH NIP. 19680920 199403 2002

V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI.

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila

negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.

ASUSSticky NoteMohon diberi tandatangan (tanpa nama dan keterangan) Pejabat (Rektor/Dekan/KTU) Instansi Asal dan diberi stempel (Cetak Rangkap 3)NB : Sebelum di cetak mohon note ini di hapus terlebih dahulu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Tahun Anggaran :2020 DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI No. Bukti Kas : Beban MAK :

KWITANSI Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DIREKTORAT SUMBER DAYA Uang Sebesar : (dengan huruf) Untuk Pembayaran :

Rp.

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran : Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

JUMLAH :

Telah dibayar sejumlah Telah diterima uang sebesar

Bendahara Pengeluaran Pembantu N. NURMALA FAUJAN NIP. 198505082010122003

Yang menerima

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Pejabat Pembuat Komitmen Yang telah dibayar semula :

Sisa kurang/lebih :

DYAH KARTININGDYAH NIP. 196809201994032002

ASUSSticky NoteKwitansi jangan di isi hanya diberi tandatangan peserta pejalanan dinas tanpa stempel dan nama (cetak rangkap 3)NB : Sebelum di cetak mohon note ini di hapus terlebih dahulu

Peraturan Menteri Keuangan

Perjalan Dinas Jabatan Dalam Negeri

Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri

dan

Pegawai Tidak Tetap

Nomor : 113/PMK.05/2012

Tanggal : 03 Juli 2012

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal . Nomor, ................................................................., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti

pengeluarannya, meliputi

NO U R A I A N JUMLAH

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen DYAH KARTININGDYAH NIP. 19680920 199403 2 002

…………, Yang melakukan perjalanan dinas,

Form Data Isian untuk SPPD - Pulang.pdf (p.1-2)SPPD 2020.pdf (p.3)Kwitansi.pdf (p.4-5)