DATA PASIEN

Nama :Tn. HUmur :31 tahunJenis Kelamin :Laki-lakiAlamat :Harjamukti, Kota CirebonPekerjaan :KaryawanSuku Bangsa :JawaAgama :IslamStatus Perkawinan :MenikahNo. Rekam Medik :735933Dokter yang Memeriksa :dr.H. Edy Tamtama Sp.S

ANAMNESIS (Auto-anamnesis)Keluahan Utama:Nyeri kepala sebelah kiri daerah sekitar mata.Keluhan Tambahan:Mata kiri tidak dapat melirik ke arah lateral.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien seorang laki-laki berusia 31 datang ke Poli Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri daerah sekitar mata dan mata kiri tidak dapat melirik ke arah lateral sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan juga disertai dengan mual. Keadaan ini sangat dirasakan ketika pasien bekerja. Pasien sudah mencoba berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga: Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran (kualitatif): Compos Mentis Vital sign: TD = 120/80 mmHg, N = 68 x/menit, RR = 24 x/menit, t=36C Mata: Kedua konjungtiva tidak anemis Kedua sclera tidak ikterik Nistagmus (-) Strabismus (-) Gigi: Caries (+) Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-), kaku leher (-) Cor: S1-S2 sinus rhytm, tidak ada bunyi jantung tambahan Pulmo: VBS kanan = kiri, tidak ada bunyi nafas tambahan Abdomen: Supel, datar, NT/NL/NK = -/-/- Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosisSTATUS NEUROLOGIS Kesadaran (kuantitatif): GCS = E4M6V5 = 15 Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Brudzinsky I/II = (-)/(-), Kernig (-) N.I: Tes pembauan tidak dilakukan N. II: Refleks cahaya langsung (+/+), Refleks cahaya tidak langsung (+/+) Test konfrontasi tidak dilakukan Test ketajaman tidak dilakukan N. III, IV,VI: Pada mata kiri, bola mata tidak dapat digerakan ke arah lateral Ka Ki Ptosis (-/-) Test akomodasi tidak dilakukan N. V: Sensorik : > N. Opthalmicus : Normal/Normal > N. Maxilaris : Normal/Normal > N. Mandibularis : Normal/Normal Motorik : Gerakan membuka dan menutup mulut baik N. VII: > Pasien dapat menaikkan dan menutup alis kanan kirinya Pengecapan 2/3 anterior lidah tidak dilakukan N. VIII: Pemeriksaan tidak dilakukan. N. IX, X: Refleks menelan baik, detak jantung normal, reflex muntah tidak dilakukan, dan posisi uvula baik N. XI: Angkat bahu +/+ Tengok kanan kiri +/+ N. XII: Kedudukan lidah baik. Refleks fisiologis: BPR (+/ +), TPR (+/+ ), KPR (+/ +), APR (+/+ ) Refleks patologis: Hoffman (-/-), Troffman (-/-), Babinsky (-/-)

Fungsi Motorik: K 5 5 GNN TNN 5 5NNNN

Fungsi Sensorik:

R N N NyNN N NNN

Fungsi SSO: BAK (+), BAB(+), Keringat (+). O1: 2 minggu O2 : Sudah berobat P1: bekerja semakin nyeri P2: mual Q1: berat Q2: menetap R : frontal sekitar mata, parietal dan occipital sinistra S : makin memberat T : setiap hari

Gigi : caries (+) Mata : nistagmus (-) Telinga : cerumen (+) Tulang : krepitasi (-) Leher : kaku leher (-)

RESUME Pasien laki-laki berusia 31 tahun Merasa nyeri kepala sebelah kiri daerah sekitar mata dan mata kiri tidak dapat digerakan ke arah lateral Disertai mual dan bertambah berat saat bekerja Vital sign: TD = 120/80 mmHg, N = 68 x/menit, RR = 24 x/menit, t=36C

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran (kuantitatif): GCS = E4M6V5 = 15 Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Brudzinsky I/II = (-)/(-), Kernig (-) N.I: Tes pembauan tidak dilakukan N. II: Refleks cahaya langsung (+/+), Refleks cahaya tidak langsung (+/+) Test konfrontasi tidak dilakukan Test ketajaman tidak dilakukan N. III, IV,VI: Pada mata kiri, bola mata tidak dapat digerakan ke arah lateral Ki

Ptosis (-/-) Test akomodasi tidak dilakukan N. V: Sensorik : > N. Opthalmicus : Normal/Normal > N. Maxilaris : Normal/Normal > N. Mandibularis : Normal/Normal Motorik : Gerakan membuka dan menutup mulut baik N. VII: > Pasien dapat menaikkan dan menutup alis kanan kirinya Pengecapan 2/3 anterior lidah tidak dilakukan N. VIII: Pemeriksaan tidak dilakukan N. IX, X: Refleks menelan baik, detak jantung normal, reflex muntah tidak dilakukan, dan posisi uvula baik N. XI: Angkat bahu +/+ Tengok kanan kiri +/+ N. XII: Kedudukan lidah baik. Refleks fisiologis: BPR (+/ +), TPR (+/+ ), KPR (+/ +), APR (+/+ ) Refleks patologis: Hoffman (-/-), Troffman (-/-), Babinsky (-/-) Fungsi Motorik: K 5 5 GNN TNN 5 5NNNN Fungsi Sensorik:

R N N NyNN N NNN

Fungsi SSO: BAK (+), BAB(+), Keringat (+) O1: 2 minggu O2 : Sudah berobat P1: bekerja semakin nyeri P2: mual Q1: berat Q2: menetap R : frontal sekitar mata, parietal dan occipital sinistra S : makin memberat T : setiap hari

Gigi : caries (+) Mata : nistagmus (-) Telinga : cerumen (+) Tulang : krepitasi (-) Leher : kaku leher (-)

DIAGNOSISDiagnosis Klinis: Nyeri kepala sebelah kiri, mata kiri tidak dapat digerakan ke arah lateralDiagnosi Topis: Frontal sekitar mata, Parietal, Occipital sinistraDiagnosis Etiologis: Cluster Headache

DIAGNOSIS BANDING Tolosa Hunt Syndrome Ophthalmic Migrain Space Occupying Lesion (SOL)

PEMERIKSAAN ANJURAN: CT-Scan MRI Pemeriksaan darah rutin dan CRPTERAPITidak ada terapi untuk menyembuhkan cluster headache. Tujuan dari pengobatan adalah menolong menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek jangka waktu serangan. Obat-obat yang digunakan untuk cluster headache dapat dibagi menjadi obat-obat simtomatik dan profilaktik. Pengobatan simtomatik (pada serangan akut) termasuk :1. Oksigen. Menghirup oksigen 100 % melalui sungkup wajah dengan kapasitas 7 liter/menit memberikan kesembuhan yang baik pada 50 sampai 90 % orang-orang yang menggunakannya. Terkadang jumlah yang lebih besar dapat lebih efektif. Efek dari penggunaannya relatif aman, tidak mahal, dan efeknya dapat dirasakan setelah sekitar 15 menit. Kerugian utama dari penggunaan oksdigen ini adalah pasien harus membawa-bawa tabung oksigen dan pengaturnya, membuat pengobatan dengan cara ini menjadi tidak nyaman dan tidak dapat di akses setiap waktu. Terkadang oksigen mungkin hanya menunda daripada menghentikan serangan dan rasa sakit tersebut akan kembali.2. Sumatriptan. Obat injeksi sumatriptan yang biasa digunakan untuk mengobati migraine, juga efektif digunakan pada cluster headache. Beberapa orang diuntungkan dengan penggunaan sumatriptan dalam bentuk nasal spray namun penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan untuk menentukan keefektifannya.3. Ergotamin. Alkaloid ergot ini menyebabkan vasokontriksi pada otot-otot polos di pembuluh darah otak. Tersedia dalam bentuk injeksi dan inhaler, penggunaan intra vena bekerja lebih cepat daripada inhaler dosis harus dibatasi untuk mencegah terjadinya efek samping terutama mual, serta hati-hati pada penderita dengan riwayat hipertensi.4. Obat-obat anestesi lokal. Anestesi lokal menstabilkan membran saraf sehingga sel saraf menjadi kurang permeabel terhadap ion-ion. Hal ini mencegah pembentukan dan penghantaran impuls saraf, sehingga menyebabkan efek anestesi lokal. Lidokain intra nasal dapat digunakan secara efektif pada serangan cluster headache. Namun harus berhati-hati jika digunakan pada pasien-pasien dengan hipoksia, depresi pernafasan, atau bradikardiObat-obat profilaksis :1. Anti konvulsan. Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis pada cluster headache telah dibuktikan pada beberapa penelitian yang terbatas. Mekanisme kerja obat-obat ini untuk mencegah cluster headache masih belum jelas, mungkin bekerja dengan mengatur sensitisasi di pusat nyeri.2. Kortikosteroid. Obat-obat kortikosteroid sangat efektif menghilangkan siklus cluster headache dan mencegah rekurensi segera. Prednison dosis tinggi diberikan selam beberapa hari selanjutnya diturunkan perlahan. Mekanisme kerja kortikosteroid pada cluster headache masih belum diketahui.

PROGNOSIS Quo ad vitam :ad bonam Quo ad fuctionam :ad bonam Quo ad sanactionam:dubia ad malam

Presentasi Kasus PoliCluster Headache

Disusun oleh :DIMAS RADITYANPM. 110.2008.080

Pembimbing :dr. H. EDY TAMTAMA, Sp.S

RSUD GUNUNG JATI CIREBON KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGIPERIODE 14 MEI 2012 - 16 JUNI 2012FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

8

9