DATOS PERSONALES

Universidad o Institución destino

LOCALES

1 semestre

Agosto - DiciembreEnero - Junio

1 añoDuración de la estancia

Periodo

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Correo electrónico Facebook

Edad Sexo

Apellido paterno

día/mes/año

Apellido materno

F

Nombre (s)

M

Si No

Si No

DATOS ACADÉMICOS

INFORMACIÓN DE LOS PADRES

Facultad, Escuela o Coordinación en la que estás inscrito

Clave de alumno

Promedio general actual

¿Cual?

¿Tienes alguna beca?

Carrera que cursas

Semestre que cursas actualmente

Nombre completo del padre

Edad

Ocupación

ProfesiónVive

Si NoVive en domicilio familiar

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Si No

Nombre completo de la madre

Edad

Ocupación

ProfesiónVive

Si NoVive en domicilio familiar

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

DVU-DCA-FRM-04

SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO / ESTUDIANTES LOCALES

DATOS ECONÓMICOS

Depende económicamente de

LOCALES

padre madre otro

Ingreso familiar mensual

1. Nombre Parentesco

Ocupación Monto

2. Nombre Parentesco

Ocupación

Total de ingresos mensuales

Monto

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO FAMILIAR

Cuantas personas dependen del ingreso familiar (incluyendote a ti)

$ $Luz Teléfono

$ $Alimentos Vestido

$Renta de domicilio $Otros

$

$

Total de gastos mensuales

$ $Agua Gas

A cuanto ascienden los gastos mensuales en tu casa por concepto de

Local (domicilio en S.L.P.)

Foráneo (si el domicilio familiar es fuera de S.L.P.)

Télefono

DVU-DCA-FRM-04(Con clave lada)

SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO / ESTUDIANTES LOCALES

DECLARACIÓN DEL PADRE O TUTOR

Yo (nombre del padre o tutor)

LOCALES

tutor de (nombre del estudiante)

Declaro que la información reportada en ésta solicitud es verídica y verificable. Autorizo a la Universi-dad Autónoma de San Luis Potosí, a confirmar de forma parcial o total la información que se presenta.Entiendo que el incurrir en falso testimonio anula automáticamente la posibilidad de proseguir con el trámite de apoto económico

Firma del padre o tutor Firma del estudiante

Fecha en que se firma este documento

Nota: Todo otorgamiento de apoyo económico está sujeto a concluir satisfactoriamente todos los trámites para participar en el Programa de Movilidad Estudiantil

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SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO / ESTUDIANTES LOCALES