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Objectifs

Connatre lanatomie de labdomen

Connatre les indicationsdes drainages

Connatre le matrielde drainage

Connatre la techniquedun drainage

Connatre les complicationsdes drainages Savoir prendre en charge les complications

Connatre les rsultats des drainages

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Introduction

Sur les 2 diapos suivantes, vous allez voir 2

exemples de drainages

En connaissant lanatomie vous pouvez dire

pourquoi il faut tre attentif lors du

drainage pour ces 2 patients

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?

Attention lartre iliaque circonflexe

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Attention au nerf sciatique

?

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Anatomie

Vaisseaux de petite taille mais risque

dhmorragie = connatre et viter

Nerf sciatique +++

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Artre iliaque circonflexe

Artre pigastrique infrieure

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Artre pigastrique

infrieure

Artre iliaque

circonflexe

Artre glutale

suprieure

Artre glutale

infrieure

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Artre glutale suprieure

Artre glutale infrieure

1- A. ilio-lombaire

2- A. sacre latrale

3- A. glutale suprieure4- A. obturatrice

5- A. pudendale interne

6- A. glutale infrieure

7- A. vsicale

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Anatomie

Espace pritonal

Diaphragme

Cul de sac pleural

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Message n1

Connatre lanatomie

Structures nobles

Vaisseaux

Nerfs

Espaces pritonaux Culs de sacs pleuraux

Jonction thoraco-abdominale convexe !

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Indications

Collection > 3 ou 5 cm

Symptomatiques :

Fivre

Douleurs

Syndrome inflammatoire

Urgence qui ne peut tre diffre si tat de

choc septique non contrl

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Prcautions

Position du patient :

Voie dabord (structures nobles, espace

pritonal)

Attention ne pas mettre en contact le drain et

lanneau du scanner

Sassurer de labsence de traitement

anticoagulant, antiagrgant

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Quels abcs ?

39 abcs (85% aprs chirurgie colo-rectale)

56% mal limits

41% multiloculs 58% > 10 cm

35% multiples

35/39 patients (89.7%) guris

Rsolution du sepsis 5.1 +/- 2.9 jours Brusciano. Management of colorectal emergencies: percutaneous abscess drainage. Ann

Ital Chir. 2004 Sep-Oct;75(5):593-7

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Quels abcs ?

Post-opratoires

Abcs appendiculaire

Abcs post-sigmodite

Collections surinfectes

Complication de pancratite aigue

(pseudokystes, coules de ncrose)

Abcs tubo-ovariens

= TOUS

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Message n2

Un drainage percutan doit tre envisag

pour tout abcs intra-abdominal

Ensuite, la discussion dpend de la taille de

labcs, de la symptomatologie, de

laccessibilit, des habitudes locales

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2 Techniques

Ponction directe de labcs (8 14 F)

Seldinger :plus fastidieuse, abcs plusprofond et plus complexe

Dure dun drainage < 30 minutes

Anesthsie locale

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Technique

Imagerie de guidage = scanner

Information du patient : indispensable

Position du patient : dfinie lavance

Matriel adapt (ponction directe ?)

Anesthsie locale (dans le drain ?) Un aide form

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Matriel

Drains de ponction

directe

Trous latraux

Forme queue de

cochon pour

enroulement et

meilleur maintien

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Ce quil faut faire : avant le geste

1- Je localise labcs

2- Jidentifie les structures

risque (TD, vx) 3- Je dfinis le trajet

(distance, inclinaison)

4- Je positionne le patient

5- Je choisis ma coupe derfrence

6- Je place des aiguilles

sur la peau

*

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Ce quil faut faire : pendant le geste

1- Je fais uneanesthsie locale

2- Je laisse laiguilleen place et je fais uncontrle

3- Je modifielinclinaison sibesoin

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Ce quil faut faire : pendant le geste

4- Jintroduis ledrain

5- Je contrle laposition du drain etje modifie si besoin

6- Je fais uncontrle, drain enplace

*

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Ce quil faut faire : pendant le geste

7- Je raccorde le drain

une poche, via un

robinet 3 voies

8- Je fais un

prlvement

9- Je vide labcs

10- Je contrle labcs

aprs vacuation

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Ce quil faut faire : aprs le geste

1- Fixer le drain

2- Faire un pansement

3- Expliquer au patient les consignes de

repos

4- Remplir la feuille de bactriologie

5- Si possible voir le patient dans les 48

heures dans sa chambre

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Message n3

Connatre par cur les tapes dun

drainage avant de se lancer dans le geste

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Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position

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Mr D.

Trous latraux dans la paroi abdominale Efficacit moindre

Douleur lors des rinages

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Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position

2- Mal positionner le drain

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Mlle S

Aller trop loin

Le drain nest pas

enroul, il est coud

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Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position

2- Mal positionner le drain

3- Oublier de clamper le drain

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Exemple

Mme P

63 ans

Pancratectomie gauche

Collection sur la tranche de section

Drainage le 20/01

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Contrle le 31/01

Disparition de la collection

=> retrait du drain

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Le 7 fvrier

Rapparition de la collection

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Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position

2- Mal positionner le drain

3- Oublier de clamper le drain

4- Refuser de drainer une collection arique

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Exemple

Mme L

74 ans

Sigmodectomie

pourdiverticulose

pluri complique

Fistuleanastomotique

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J0 J9

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49/232

J0 J9

J9 J21 J21

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Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position

2- Mal positionner le drain

3- Oublier de clamper le drain

4- Refuser de drainer une collection arique

5- Choisir une mauvaise voie dabord

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Mme Z

68 ans

Colectomie G

Fistule pancratique

Collection

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A Problme de

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Quel choix

pour la voie

dabord ?

A ou B ?

A

B

la voie

dabord

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Pour rpondre la question

Se poser une autre question :

O est labcs ?

Si intra-pritonal => drainage antrieur ou

latral (B), sans passer par lespace

rtropritonal

Si rtro-pritonal => drainage par voie

postrieure (A), sans franchir le pritoine

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Alors ?

Le radiologue ne sest paspos cettequestion

Il sest dit : quelle est la voie dabord laplus facile pour moi ? : voie postrieure,donc je passe par l(sic !)

(Or la collection est intra-pritonale)

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Suite

Chute du drain J15

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*

* Collection intra pritonale persistante

Densification de la graisse rtro-pritonale : trajet

ou infection surajoute par le drainage ?

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Donc

Choix dune voie dabord intra-

pritonale par exemple latrale le long du

fascia rnal antrieur droit

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Message n4

Il faut viter certaines erreurs graves :

Ne jamais traverser un espace

Si la collection est intra-pritonale = drainage

pritonal

Si la collection est rtro-pritonale = ne pas

traverser le pritoine Etudier toutes les structures sur le trajet du

drain (vaisseaux, nerfs, tube digestif)

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Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position

2- Mal positionner le drain

3- Oublier de clamper le drain

4- Refuser de drainer une collection arique

5- Choisir une mauvaise voie dabord

6- Choisir la voie dabord la plus facile

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Autre exemple de voie dabord

Mr S

68 ans

TIPMP de la queue du pancras

Pancratectomie gauche, sans splnectomie

Fistule pancratique

31 janvier

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Quelle voie

dabord ?

20 fvrier

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Rcidive fivre,

douleurs et syndrome

inflammatoire

Deux collections :

Rcidive sur la tranche

de pancratectomie

Abcs sous phrnique

20 fvrier

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Nouveau

drainage

Abcs sous-

phrnique

20 fvrier

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Collection sur la tranche de pancratectomie

Le drain dj pos est limite hors de lacollection => nouveau drainage

20 fvrier

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Collection sur la tranche de pancratectomie : la prendre dans sa

plus grande longueursi possible pour pousser le drain au fond

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Mlle B

22 ans

Appendicite non vue en cho

Une semaine plus tard : TDM : abcs

Drainage

Pige : colon devant labcs => voie trans

hpatique

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Foie

Colon D

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Donc

Adage = Mieux vaut faire un drainage

trans-hpatique que de perforer le colon

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Au total: Ce quil ne faut pas faire

1- Laisser un drain en mauvaise position

2- Mal positionner le drain

3- Oublier de clamper le drain

4- Refuser de drainer une collection arique

5- Choisir une mauvaise voie dabord

6- Choisir la voie dabord la plus facile

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Evaluation des pratiques USA

493 questionnaires / 167 rponses

Ne drainent pas si :

Abcs < 3 cm (53%)Pas de fivre (23%)

GB normaux (13%)

Voie antrieure prfrentielle

KT de 8 12F (14F pour les CHU) Jaffe. Practice patterns in percutaneous image-guided intraabdominal abscess drainage:

survey of academic and private practice centers. Radiology. 2004 Dec;233(3):750-6

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Rsultats

Taux de succs =80% Bouali. J Belge Radiol. 1993 : 82%

Schechter. Dis Colon Rectum. 1994 : 80%

Brusciano. Ann Ital Chir. 2004 : 89.7%

Khurrum Baig. Tech Coloproctol. 2002 : 65 85% Soyer. Ann Chir. 2005 : 95%

Fargeaudou. J. Chir. 2006 : 70 100%

Rsolution du sepsis =5.1 +/- 2.9 jours Brusciano. Management of colorectal emergencies: percutaneous abscess

drainage. Ann Ital Chir. 2004 Sep-Oct;75(5):593-7

Dure du drainage =5 - 10 jours

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Facteurs prdictifs dchec

Abcs < 5 cm / Pas dATB associe Benoist. Can failure of percutaneous drainage of postoperative abdominal abscesses be

predicted? Am J Surg. 2002 Aug;184(2):148-53

Abcs multiloculs et trajet fistuleux Bouali. Percutaneous catheter drainage of abdominal abscess after abdominal surgery.

Results in 121 cases. J Belge Radiol. 1993 Feb;76(1):11-4

Meilleurs si uni-loculs et < 5 cm Fargeaudou. Percutaneous drainage of abdomino-pelvic collections. Indications,

techniques, and results. J. Chir. 2006 Sep-Oct;143(5):294-7

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Au total

Technique de rfrence sipas de pritonite Longo. Pelvic abscess after colon and rectal surgery--what is optimal management? Dis Colon

Rectum. 1993 Oct;36(10):936-41

Khurrum Baig. Percutaneous postoperative intra-abdominal abscess drainage after electivecolorectal surgery. Tech Coloproctol. 2002 Dec;6(3):159-64

Alternative la chirurgie, car : Fort taux de succs

Faible taux de complications

Dure dhospitalisation plus courte

Comparativement au drainagechirurgical Galfieri. CT-guided percutaneous abscess drainage in coloproctology: review of the literature.

Tech Coloproctol. 2007 Sep;11(3):197-208.

l

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Complications

Per procdure :

douleurs sur le trajet (1 20%) : associe un trajet trans-piriforme (p < 0.001)

par lsion du nerf sciatique (moins de 3%)

hmatome (1/21) = 4.7%Soyer. Ann Chir. 2005.

hmorragies (jusqu 2%)Harisinghani. Radiology. 2003

Post-procdure : gne occasionne par le drain

Malposition / Chute du drain

S

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Suivi

Rincer 3x/j 10 cc srum physiologique

Si dbit < 30 cc / 24h, 2 jours de suite :

Clamper le drain pdt 24 h?

Contrle imagerie avant ablation drain

M G

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Mr G

64 ans

Pancratite biliaire ncrosante cphalique

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M A

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Mr A

58 ans

Pancratite aigue ncrosante dorigine OH

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Apport des guides Emplaz

M R 35

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Mme R 35 ans

Pritonite pelvienne opre en Guadeloupe

Douleurs pelviennes fbriles

Transfre en Mtropole

Scanner

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Abcs pelvien

Dcision de drainage sous scanner

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Apparition dun second abcs antrieur sur

le scanner juste avant le drainage

Dcision de drainage de labcs antrieur

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Mme R 35 ans

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Mme R 35 ans

Labcs postrieur (tubo-ovarien D) nest pasdrain

Dcision de second drainage

Echographie abdominale premire : drainage souschographie impossible : pdicule ovarien sur letrajet de la seule voie d'abord possible.

Passage au scanner : pas de fentre d'accs l'abcs hormis en passant travers le trajet dudrain dj en place

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Etape 1

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Etape 1

Guide dans le drain

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Etape 2

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Etape 2

Enlever le drain

Laisser le guide

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155/232

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Etape 3

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Etape 3

Mettre une gaine sur le guide

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Etape 4

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p

Mettre une aiguille sur le guide, dans la

gaine

Redresser laiguille dans laxe de labcs

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Etape 5

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Redresser laiguille

Poser la pointe de laiguille contre la paroi

de labcs Piquer labcs

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Etape 7

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Retirer guide et gaine

Laisser le drain

Vider labcs Faire un scanner de contrle

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Etape 8

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Scanner de contrle J10 avant retrait du

drain

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Points cls

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1- Connatre lanatomie

2- Un drainage percutan doit tre envisag pourtout abcsintra-abdominal

3- Connatre par cur les tapes dun drainageavant de se lancer dans le geste

4- Ne jamais traverser deux espaces (plvre versabdomen, intra vers rtro-pritoine)

5- Etudier toutes les structuressur le trajet dudrain (vaisseaux, nerfs, tube digestif)

QCM 1

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Avant un drainage, il faut :

A- Vrifier la cratininmie

B- Vrifier le bilan dhmostase C- Expliquer le geste au patient

D- Positionner le patient

E- Choisir une voie dabord, toujoursantrieure

QCM 2

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Pendant le drainage, il faut :

A- Faire une anesthsie gnrale

B- Utiliser des drain de 4 8 F C- Faire un prlvement bactriologique

D- Vider labcs en totalit

E- Fixer le drain la peau

QCM 3

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A- Une hmorragie peut survenir lors dudrainage

B- Rincer le drain nest pas ncessaire

C- Quand le drain ne donne plus, uncontrle par imagerie nest pas ncessaire

D- Le drainage percutan nest rserv

quaux cas ou le drainage chirurgical estimpossible ou inefficace

Rponse aux QCM

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QCM 1 : BCD

QCM 2 : CDE

QCM 3 : A

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Rein de tel que la pratique, alors

A VOUS DE JOUER !

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