Dødsulykken

FIBO, Holm-Nykirke

3. oktober 2014

Frokostmøte Stortorvet/Oslo, 15.12.2014

HMS-leder Mari Anne Aker Utbyggingsprosjekter Vest, stab

Fakta om ulykken

• Jernbaneverket er byggherre (roller BHF) og hovedbedrift for kontraktspartnere våre.

• UHN-06 FIBO-entreprisen, Holmestrand

• Fredag 03.10.2014, ca kl 1745

• Prosjektet UHN omfatter sprenging av ny tunnel på 12,3 km.

Vann- og frostsikring: forinjeksjon, membran, betongelementer, fuging av

elementskjøtene. Ulykken skjedde i forbindelse med forberedende fugearbeider.

• To arbeidere fra Ventor Energi Sp. jobbet i samme arbeidslag fra hver sin lift, ca 15-20 m

fra hverandre. Arbeidsoperasjonen omfattet forberedende fugearbeider (bunnfyllingslist

og primer) mellom vegg- og takelementer i tunnelen.

• Ca kl 1745 observerte kollegaen at noe var galt og

senket egen lift. Han mislyktes i å senke forulykkedes

lift, så han kjørte ut av tunnelen og fikk hjelp på

Skanskas anleggskontor. Forulykkede var klemt fast

mellom plattformrekkverket og tunneltaket.

Nødetater kom raskt til stedet, men livet sto ikke til å

redde. Forulykkede etterlot seg kone i Polen.

Kontraktsmessige forhold

Utstyr og materiell i bruk

• JLG 340 AJ lift – 2012-modell

• Sika bunnfyllingslist

• Sika Primer-3 N

Hendelsesforløp - tidslinje

• 2809 Sø: De to polske arbeidstakerne kom til prosjektet UHN

• 2909 Ma: PSI (Skanska), maskinspesifikk opplæring på hver sin

type lift (Ø&S), 2 SJA (Ø&S)

• 3009 Ti: Forulykket gjennomgår sikkerhetskurs (JBV) og fikk

tunnelbrikke. Polsktalende kollega manglet tolk.

• 0110 On:

• 0210 To:

• 0310 Fr: Kontakt ca 10-15 minutter før ulykken ble oppdaget.

Skanska varslet nødetater, JBV, AT, BHT, etablerte

kriseteam. JBV etablerte team, kontaktet BHT.

• Ambulanse/brannbil/legehelikopter/politi kom raskt til

stedet. Livet sto ikke til å redde.

} Forulykket og kollega jobbet fulle dager i tunnelen

Hendelsesforløp – antatt forløp

• Området: jevnt underlag, normalt belyst i tunnel.

• PVU som ble brukt: sikkerhetssele, støvmaske, hansker, vernetøy,

vernebriller.

• Jobbet fra liftkurven oppunder midten av takelementene på

ulykkestidspunktet.

• Granskningsgruppen tror forulykkede ved et uhell utløste jib-

bryteren da han lente seg over rekkverket og så ned på bakken

mens han posisjonerte liften for ny oppstilling. Han ble klemt

mellom sikkerhetsbøylen og tunneltaket.

Lift JLG 340 AJ

Hvem jobber med hva?

• Politiet

• teknisk rapport

• etterforskning

• Obduksjonsrapport

• Arbeidstilsynet

• rapport

• Skanska

• granskningsrapport (unntatt offentlighet, Fvl § 13)

• GSSD (Global Safety Stand Down) 12112014

• Jernbaneverket

• deltagende i Skanskas granskningsgruppe

• sjekkliste liftkontroller og veiledning

• frokostmøte 15122014 med funn/tiltak for

erfaringsoverføring

Dokumentasjon

• JBV: SHA-plan + grovanalyse av risiko

• Ventor: Arbeidsrotasjonsplan (54 timer/uke),

yrkesforsikringsavtale, firmaattest Brønnøysund, skatteattest

Skatteetaten.

• Øyan & Schie: faktureringsavtale Skiptvet Blikk, HMS-

egenerklæring.

• Forulykkede: 56-timers sikkerhetsopplæring for bruk av lift,

opplæring i bruk av fallsikringsutstyr/sikkerhetssele, ID-kort,

standard arbeidsavtale Ventor/forulykkede, PSI

Skanska/forulykkede, JBVs sikkerhetskurs, utskrift fra

registreringer i tunnel 3009-0310.

• Forulykkede og kollegaen: deltatt på SJA 2909-01102014.

Identifiserte risiki: fall fra lift, påkjørsel, klemskader og søl av

primer. Tiltak: bruke sele i lift, utvise forsiktighet, bruke

riktig verneutstyr, ha på plass arbeidslys og varslingslys lift.

Fysiske faktorer - funn

• Lift hadde ikke gyldig årskontroll (siste kontroll 18092013)

• Manipulert lift: Overlastbryter var koblet ut

• Manipulert lift: Flere bevegelser (hjul- og liftkjøring) var

mulig samtidig

• Alarm/signalhorn var frakoblet

• «Normal» belysning i tunnel

Organisatoriske faktorer - funn

• Arbeidsdagens lengde

korr. for matpauser: ~10 timer

avtale: 54 t/uke i tunnel

• Kollega var i tunnelen uten JBVs sikkerhetskurs/tunnelbrikke

• Psykososiale faktorer: Norge, anlegget, kollega, lift, arbeids-

operasjon?

Dato Inn Ut

30.09. 16:11 19:15 03:04

01.10. 07:24 19:51 12:27

02.10. 06:56 18:54 11:58

03.10. 06:53 17:45 10:52

Kjemiske faktorer - funn

• Sikkerhetsdatabladet var ikke tilgjengelig på norsk eller polsk

der primeren ble brukt

• JBV er ikke kjent med at primeren var vurdert opp mot

substitusjonsplikten

• Primeren kan forårsake døsighet og svimmelhet (løsemidler)

• Primer var oppbevart i umerket emballasje på liften

• Primeren var ikke tilstrekkelig vurdert i forkant

• ventilasjon vs friskluftsmaske (støvmaske)

• kjemisk bestandige, ugjennomtrengelige hansker

• vernetøy og fottøy skal være godkjent av en spesialist

• tiltak ift vask før måltid

• tiltak ift nødpersonell (umerket emballasje/manglende

datablad)

Kort pause på 10 min

Læring etter hendelsen:

«Hva har vi lært og

hva gjør vi?»

Frokostmøte Stortorvet/Oslo, 15.12.2014

HMS-leder Mari Anne Aker Utbyggingsprosjekter Vest, stab

Leder SHA Jon Olav Ødegaard Prosjektstyringsenheten

Sikkerhet- og kvalitetssjefens stab

«Hva har vi lært og hva gjør vi?»

1) HMS-charteret forplikter oss til erfaringsoverføring/læring distribueres på tvers – sprer info internt/eksternt

2) Stille strengere og spesifikke krav til bruk av lifter fra Byggherren

3) Opplæring alle JBVs SHA-rådgivere ift liftkontroller 4) Utarbeidet Sjekkliste og veiledning for stikkontroller 5) Formell henvendelse til Arbeidstilsynet ift vår erfaring av status

på lifter

Erfaringsoverføring/læring

JBV strammer inn ift å overholde krav om sikkerhetskurs før anledning til adkomst til anleggsplass. Arbeidstakere uten sikkerhetskurs vises bort. JBV vil ha tilgang til oversikt over at lifter har vært til sakkyndig kontroll det siste året. Lifter uten gyldig årskontroll stanses. JBV har utarbeidet sjekkliste og veileder for kontroll av lift. Hyppigere stikkontroller av JBV blir utført. Det er sendt ut læringsark internt etter ulykken. JBV skal stille strengere krav til bruk av lifter ( f.eks overlastbryter, alarmer, lys, konsekvenser ved manipulasjon) JBV kan kontrollere om det finnes en avtale om gjennomsnitts-beregning av arbeidstid og om arbeidstakerne tar tiltenkte pauser.

Erfaringsoverføring/læring

JBV kan påpeke substitusjonsplikten for å finne mindre skadelige kjemikalier å jobbe med. JBV kan kontrollere om stoffkartotek er på plass og tilgjengelig på anleggskontoret, hos verneombud og der hvor kjemikaliene brukes. Stoffkartoteket skal være på norsk og aktuelt språk. JBV kan kontrollere at kjemikaliebruk er risikovurdert og tatt med i SJA. JBV må kreve at alle kjemikalier oppbevares i merket emballasje, slik at brukere og nødpersonell kan lese ut viktig informasjon om kjemikaliet.

Sjekkliste stikkontroller og veiledning

Spørsmål?