DECLAHATIE DE AVEHE

.. r ' &~t' .. ;.A( '-"'t;... Obi' ){ , . SII~' ,Jnnatul (~)":k-"t.4e. . ()"" ;f~g:f _.. ~":1" "£' ~j.' .. ...... ava [unclla

de C.. ~j!-. .JJ1. "r-~t/~.'f!. , la e.1J':?.1-t.U-M..--.. rx.Qf/.£tau..... .~ , declar pe propria raspLindde, ca impreuna eLi familia l) detin urmatoarele active si datorii.

I) Prill fanulic se llltelege sotul/SOlla SI copill anali in illlrclinerea aces lOra

1. BVNURIIMOBJLE l. Terenuri

Nota: se VOl' declara inclLisiv cele anate in alte tari. *T~

Adresa Calegoria *) Suprafala Valoarea de impozil.are

Tilularul2)

/

uacil se illla in ClrCulilil cJ\·it

"ST*

2. Cladiri Nota: se VOl' declara inclusiv cele aflate in alte tari.

Aclre5a Calegoria *) Mocllli de dobamlirc

Tillllarul2)

*) Categoflile Illdlcate sunt. (I) apartamenl. (2) casa de lOCUlI, (3) casa de vacanta, (4) spall! comerclale/de prodllcile.

2) La "titular", sc mentlOneaza, In cazul blillurJior proprll. nUlllcle propriclarullJl (tlllllaruJ, sOlul!50lla, coptlul), lar III cazul

bunlJrllor In coproprJelate, COla-parle 51 11111l1e!.e copropnelarllor

~ST*

II BUNURI MOBILE I. Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijloace de transport

care sLlnt su puse inmatricu larii, potrivit legi i. *T*

Nalura Marca

, Nr. bucal.i AnuJ de

fabricatie Madul de dobandire

14.t.J;i1:i'l7}~, I#/~d'~tt .d ).;J(} It (;/L.r1.«A'/l. j;aJ-U. /

~ST*

2. Bunurl sub forma de metale pretioase, bijuterii. obiecle de arta si de cult, colectii de arta si numismatica, obiecte care fac patte din patrimoniul cultural national sau universal sau altele asemenea, a caror valoare insumata depaseste 5.000 Euro.

NOla: se vor mentiona toate bunurile atlate in proprietate, indifferent daca ele se afla sau llU pc teritoriul Roman iei la momentul declarari i.

*T* Descriere SUlllara Anul dobandirii I V"loarea e~timata

- I i :

I

I'.*ST~

III. BUNURJ MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1000 EUR FIECARE, SI BUNUm IMOBILE INSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI

*T* Natur<I bunului instrainat D<1t<1

instrain"rii Forma

instrainarii Va}o<lre<l

*ST*

IV. ACTIVE flNANCIARE 1. Conturi si dcpozite bancare, fonduri de investitii, forme echivaJente de economisire si investite,

daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 EURO Nota: se vor declara inclusiv cele atlatc in banci sau institutii financiare din strainatate.

*T* Institutia care administreaza si adresa

acesteia Tipul ") Valula Dcschis in

anul Sold/valoarc la zi

.) ('~legorllk mUleate sun! (I) Conl wrenl sail ecillvalellie (lllC!tISIV card). (2) Depozil bancar suu echlvalelHe, (3) Fundul'l

de Illvesillu sau ecillvalelllc, lIlclusiv Condun private de pensll sau alte slsteme cu (Icllll1ulare

*ST*

2. Plasamcnte, investitii directe si imprLlmuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturor acestora depaseste 5000 Emo

Nota: se vor declara inclusiv investitiile si participarile in strainatate

- -Emitenl titlu!societatea in care persoan<1 estc riplll *) Numar cle Valoarea tOlaLl Ia 7.i actionar sal! asocialibeneficiar de irnprul1lut litluri/co(a de

partici pare

i

0) Calegorille indicnle SUIlI (I) Harlli de valoare delll\Llie (lllJurI de slat, cerlJlicale, obIJgalllllu), (2) Acillllli sau parll sOCiale

111 SOtae'al, comer<.:Lale, (3) [l1lprul\1llturi acorda!e in 1I11111e personal

*Sl*

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depasesc echivalentul a 5.000 Euro pe an:

Nota: se VOl' declara incJusiv cele atlate in strainatatc.

V.DATORII Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizjtionate

in sistel11. leasing si alte asel1lenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro

Nota: se VOl' declara inclusive pasivele financiare aculntllate in strainatatc.

*T* Creditor ConlraClat ill Scadent la Valoare

anul

A.. 'll fa 6f vbuf(Pl~,~fi I~/)IK-J:ij",{ J ()4!J"; .2(}/f!) //i c;-0"tJ ~:aJ2 ()­

*Sl *

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primate gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, din partea unor persoanc, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societati nation ale sau institutii publice romanesti sau straine, inclusiv burse, creante, garantii, decontari de cheltuieli sau alte asemcnea, a carol' valoare ind ividllaJa depaseste 300 Euro*)

CINE A REALIZAT VEN1TUL

1.1. Titular

SURSA VENITULUl: NUME. ADRESA

SERvrCIUL PRESTAT/OBIECTUL GENERATOR DE VENlT

VENIT ANUAL INCASAT

-

.,.

J.2. Sot/sotie

; ...

J.3. Copii !I ,.,

,

-­

0) Se exccpleaza de la decJarare cadounlc 51 lr"tallite uzuale prirnile din parlca rudelor de gradul I $1 j[

"ST*

I

--

------

VI!. Venituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat (potrivit art.41 din Legea nL 571/2003-Codul fiscal, cUllladificarjle si cornpletarile ulteriaare)

Nota: se var declara inclusiv veniturile provenite din strainatate. *'1'*

4. Venitllri din investitii - ­-.­ - ._-­

1.I.Titular ...

1.2. Sot/soliej

...

5. Venitllri din pensii -"

1.I.Titular I _..- -.

r--' SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL VENIT ANUAL CINE A REALlZAT SURSA VENITULUI: NUME

VENITUL ADRESA GENERATOR DE VENIT lNCASAT I. Venituri din salarii

.- .'- .. I

~,

J. I. Titular

I ... . ~ .. 1.2. SaUsotie In~ 70-..{rft flJiJ /kJ~J~ ! h;t~u-'!;7L' )f'I]cJ:uM~utfL '-r- ,(2 fl_L-... ,4.tPM ]11 :~ ltd 1.Jj; ·dl~t1{j..... r I 1.3. Copii I

.. -'-

.. .

2. Venituri din activitati independente

1.1. Titular 1i~1((wJ! /itt. ,~;iJ.a. r;;r-/¥ZaJAJ/) - 14 J-J tJ, W'l..//0;'" .1L I{;, .,5.p/r"1 1&V1 g A <Afl- " I

1.2. Sot/sotie I /

..

..- ._-...

3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor .- ._--..

~.

l.l.Titular ...

! 1.2. Sot/sot ie, etc ..

... .­

I Ii1.2. Sot/sotie

--- ­

...

6. Venituri activitati agricoJe 1.1. Titular ...

1.2. Sot/sotie .__._..

... ..

7. Venituri din prelllii si din jocuri de noroe --­1.] .Titular . ...

1.2. Sot/sotie I ...

1.3.Copii -

... i 8. Venitllri din alte surse

---'- ­

!

I .1.Titu lar ,

... 1.2. Sot/sotie ...

1._._..- -.C_o...... 1 1 3 p_ii -------+----------=-=--_-_-_-_E.-.-.---------'

\ -----]------_._--- --'----- ­

*5T*

Prezenta declaratie constituie act public si raspund, potrivit Iegii penale, pent III inexactitatea sau caracterul incomplet al datelol mentionate.

Data completarii: Semnatllra: