Med Clin (Barc). 2013;141(9):387–389

Editorial

De la parsimonia en medicina

About parsimony in medicine

Joan M.V. Pons a,b,* y Josep M. Argimon a

a Agencia de Qualitat i Avaluacio Sanitaries (AQuAS), Barcelona, Espanab Centro de Investigacion Biomedica en Red de Epidemiologıa y Salud Publica (CIBERESP), Barcelona, Espana

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La medicina, que duda cabe, ha progresado extraordinariamentey se ha dotado de tecnologıas que hace poco mas de 100 anosparecıan inimaginables. Pensemos en los rayos X (1895) o en latomografıa computarizada (1972) y la resonancia magnetica (1969);del estetoscopio (1819) a la ecografıa (1950) con multiplicidad deaplicaciones; de la anestesia (1846) y la antisepsia (Semmelweis,1842, y Lister, 1869) a la cirugıa cardıaca extracorporea (1960) y lacirugıa fetal (1990); de la insulina animal (1922) a la semisintetica(1982) y analogos subsiguientes; de las vacunas preventivas(viruela, 1796) a las vacunas terapeuticas; de las protesis articulares(Charnley, 1962) al implante coclear (1985); del suero de caballoantidifterico a la panoplia actual de antibioticos, sin olvidar larevolucion molecular del siglo XX con los farmacos recombinantes(insulina, 1982), los anticuerpos monoclonales, la dianas tumoralesespecıficas o el diagnostico genetico1. Y ası, multiples instrumentos eintervenciones, preventivas, diagnosticas y terapeuticas, que hanhecho la medicina mas efectiva y segura.

El conocimiento y su aplicacion tecnologica han transformadolas sociedades y la practica de la medicina. Esta ha incrementado subagaje cientıfico, sin dejar de ser un arte (por las habilidadestecnicas, pero tambien en la interpretacion de las probabilidades) yun oficio. Por su caracter especıfico y la especial relacion entremedico y paciente, su ejercicio esta enmarcado en el «profesio-nalismo» fundamentado en los principios de actuar por el bienestarde los pacientes, del respeto a la autonomıa de los mismosfavoreciendo las decisiones compartidas, y de la promocion de lajusticia social (actuando sobre los determinantes de la salud)2. Noha de extranar la revitalizacion de unos valores que contrarrestenotros cambios sociales: la salud como un bien de consumo y mascomo un fin que como un medio (para alcanzar otros fines), elciudadano consumista y exigente (mas informado, no necesaria-mente mejor) y el progresivo deterioro en el cuidado del «bienpublico», del cual, uno de los mas relevantes es el aseguramientouniversal frente a contingencias como las enfermedades, laslesiones, el deterioro de la vejez y la muerte. La medicina puedehacer mucho para mejorar la supervivencia y la calidad de vida,pero sus fines persisten como antano: curar a veces, aliviar amenudo, consolar siempre.

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: joan.ponsr@gencat.cat (Joan M.V. Pons).

0025-7753/$ – see front matter � 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.009

La medicina del siglo XXI

Entrando en el siglo XXI, tras uno de grandes exitos, persistenunas elevadas expectativas sobre las contribuciones que lainvestigacion biomedica y su aplicacion practica pueden realizar.Investigadores y profesionales de la medicina favorecen estahiperbole en que todo problema humano es susceptible de serprevenido o tratado en una espiral inagotable. La medicina disponede mas y mejores herramientas e intervenciones, un mayorabanico de posibilidades que, siendo la salud un derecho, permiteun uso amplio y, muchas veces, indiscriminado. La medicalizacionde las sociedades opulentas es una consecuencia3,4.

Por una parte, desde sus albores, la medicina ha pretendidoactuar, a pesar de que su efectividad fuera mınima o nula,pensandose que es mejor hacer (alguna cosa, aunque fuera dudosasu eficacia) que no hacer. No deja de explicarse en parte al serla medicina tambien un oficio. Este intervenir, mucho masfundamentado actualmente, con todas las posibilidades al alcance,supone no solo desconocer hoy en dıa la historia natural de muchospadecimientos, sino ademas hacer y hacer mucho mas. No solonuevas intervenciones, sino tambien una mucha mayor intensidadde servicios en un mismo individuo. Si ademas se cobra por actuar,se acabara actuando mas y mas, lo cual ya asombraba a GeorgeBernard Shaw (1856-1950): cuanto mas mutilante fuera unaintervencion, mayores honorarios profesionales5.

Los medicos y los pacientes, en funcion del contexto y de supropio caracter (tolerancia a la incertidumbre, aversion al riesgo),prefieren el error de comision que el de omision, especialmente enlas pruebas diagnosticas, asumiendo que estas, aparentemente,comportan pocos riesgos. No es ası, pues al riesgo de irradiacion enmultitud de pruebas de imagen6 hay que anadir el riesgo de falsospositivos y falsos negativos que toda prueba diagnostica comporta(al no existir prueba con discriminacion perfecta) y sus efectos conlas cascadas diagnosticas y terapeuticas subsiguientes7 o la ilusoriatranquilidad.

Dado que la medicina no es una ciencia exacta (de ahı el arte),las personas (sujetos de la medicina) son heterogeneas y los valoresde las variables biologicas desiguales, hay que fundamentar lapractica en probabilidades. Esta incertidumbre causa, sin duda,ansiedad en profesionales y pacientes, explicando distintasconductas, aunque la mayor carga sea tenerla presente, saberreconocerla ante los pacientes8 y aprender de los errores. La

ados.

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psicologıa y las ciencias cognitivas ofrecen elementos de analisisdel juicio clınico (que no deja de ser el razonamiento bajoincertidumbre al tener cuidado del paciente individual) yexplicaciones para los errores medicos9,10.

El mayor conocimiento cientıfico (el sustrato biologico de lamedicina) contribuye a una mejora en la precision (intervalos deconfianza mas estrechos). Las probabilidades, por otra parte, esbien sabido, no resuelven la incognita que plantea el casoparticular. Un mayor numero de pruebas y consultas no la acabanresolviendo, sino que puede incrementarla, bien sea por laaparicion de un «incidentaloma», o por el simple hecho de quela probabilidad de un resultado falso aumenta en la medida enque se multiplican los tests.

Los incentivos, no exclusivamente monetarios, modelan lasconductas. En los EE. UU., donde aun predomina el pago porservicio medico, no ha de sorprender la sobreutilizacion deprocedimientos, estimandose que hasta un 30% del gasto sanitarioes superfluo e innecesario11. En nuestro paıs, en un entorno deaseguramiento sanitario (el compartir riesgos y beneficios) confinanciacion publica, supone lo que los economistas denominanabuso o riesgo moral (moral hazard), por el cual, existiendo unacobertura financiera por terceros, tambien conlleva una mayorutilizacion de recursos, algunos inapropiados o innecesarios. Estaindiferencia al coste que no se soporta lleva a la adopcion deconductas de riesgo, a la exigencia y al menosprecio de la cosapublica. Pero no son solo los asegurados los proclives al abusomoral, tambien, e incluso mas, los profesionales12. No importahacer mas, ni que sea superfluo o innecesario, si no se piensa que loque se da a uno se sustrae de otro, pues los recursos siempre seranlimitados y, al margen de la sanidad, hay otros bienes de interessocial que hay que preservar y promover.

Finalmente esta la denominada medicina defensiva, quepredomina en las sociedades litigantes que suelen estar sobradasde abogados. Tal vez no se de tanto en nuestro paıs, pero sin dudatraduce una perdida de confianza mutua y comunicacion entrepaciente (o persona sana) y profesional. Parte de este alejamiento,no deja de ser paradojico, se explica por la tecnificacion crecientede la medicina (el mismo estetoscopio establece distancias), unamayor efectividad que acaba generando unas expectativasdesmesuradas, un consumismo insaciable y un individualismoexigente que hace perder el sentido comunal (en red) dela existencia humana. Pero una medicina defensiva no es ni masefectiva ni mas segura, sino mucho mas ineficiente (perdemostodos).

Del exceso a la parsimonia

La medicalizacion creciente de las sociedades acomodadas,los cambios en el consumo de segun que bienes con la renta, losintereses comerciales de la industria farmacologica y de productossanitarios, el envejecimiento de la poblacion en los paısesdesarrollados, la innovacion tecnologica con el mas y mas nuevomejor, han acabado generando una situacion insostenible para lossistemas publicos de atencion sanitaria. Han sido, sin embargo,los valores de la sociedad los que se han modificado, sin olvidar quetoda actividad humana, como es la medicina, no deja de reflejar laspreferencias sociales y el modelo socioeconomico imperante. Si laatencion sanitaria seguira siendo asequible para el conjunto dela poblacion, mas en funcion de las necesidades y no de la renta, dela solidaridad y no del interes propio, estara en funcion de aquellosvalores que una sociedad democratica propugne.

Una medicina de excesos no puede ser una buena medicina. Elsobrediagnostico13 y el sobretratamiento son comunes14 y susbeneficios, atendiendo a los riesgos (iatrogenia, despilfarro), muybajos. Son los profesionales los que deciden que, cuando y como sehan de suministrar los servicios, siendo ellos responsables de mas

del 50% del presupuesto sanitario. Las marcadas diferencias en lastasas de utilizacion de procedimientos diagnosticos y terapeuticosentre territorios sugieren problemas de sobreutilizacion. Es loque Wennberg diferencia entre condiciones sensibles a la ofertay condiciones sensibles a las preferencias de los pacientes, lascuales difieren de aquellas otras intervenciones de efectividadcontrastada y, en muchas ocasiones, infrautilizadas15.

Una medicina de excesos supone un gran despilfarro y unperjuicio, tanto para el individuo concreto como para la sociedad,pues los bienes son compartidos y finitos. Evitar el despilfarro,abandonar aquellas intervenciones que no aportan valor, no tienenada que ver con el racionamiento, ya que este ultimo supone laprivacion, explıcita o implıcita, de intervenciones beneficiosas enalgunos pacientes por el bien de los demas16. Es un problema dejusticia distributiva ante situaciones de escasez de recursos, seaesta absoluta (organos para trasplante) o relativa (presupuestoslimitados, otros fines de interes social).

La medicina parsimoniosa, que procura prescindir de aquellaspruebas y tratamientos de poco valor o innecesarios, no suponeuna restriccion o limitacion de servicios, sino una atencionsanitaria apropiada que responde a las necesidades y circunstan-cias del paciente, evitando aquellas intervenciones que no aportanbeneficio (valor). Si acaso los principios eticos en que sefundamenta serıan los de no maleficencia y de beneficencia,atributos tambien propios del profesionalismo. No ha de extranar,entonces, que surjan iniciativas en distintos paıses que buscan,precisamente, evitar el dano y el despilfarro: desde la denominadachoosing wisely de sociedades cientıficas americanas17, al do not do

que promueve el National Institute for Health and Care Excellence18,pasando por el proyecto ESSENCIAL (anadiendo valor a la practicamedica) que desarrolla la Agencia de Qualitat i Avaluacio Sanitaries19

y otras propuestas aun mas lejanas20.Sin embargo, las recomendaciones que emanan de estas

iniciativas no seran suficientes si solo se centran en losprofesionales. Estos tienen un papel clave, sin duda alguna, alser los que prescriben (pruebas y tratamientos) y actuan comoagentes. Los ciudadanos, sean pacientes o individuos sanos, tienentambien un rol relevante. La autonomıa individual, tan predicadaen las sociedades contemporaneas, no puede suponer compla-cencia o resignacion ante demandas infundadas surgidas de unapublicidad enganosa o de fuentes nada fidedignas. Se requieretiempo y confianza para persuadir de su nulo valor, aportarserenidad y exponer la necesidad de preservar los bienes detodos21. Hay que aproximar, mas que nunca, los 2 extremos delestetoscopio22. La gestion responsable y compartida de losrecursos sanitarios supone un beneficio individual y colectivo,siendo un principio basico tanto del profesionalismo como de laciudadanıa.

De Guillermo de Occam (1288-1348), fraile franciscano yfilosofo ingles, se conoce su aforismo denominado la navaja deOccam: «la pluralidad no se debe postular sin necesidad» (es vanohacer con mas lo que puede hacerse con menos)23. El principio estambien conocido como parsimonia, que, etimologicamente,proviene del latın y significa economıa, ahorro, moderacion.

Agradecimientos

A Gaieta Permanyer-Miralda y Anna Kotzeva por sus comenta-rios.

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