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Echo-anatomie du tube digestif Rôle de l’échographie dans l’exploration de la pathologie du tube digestif Dr Sophie Aufort Radiologue Clinique du Parc Castelnau le Lez DIU national d’échographie 2014-2015

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Echo-anatomie du tube digestif

Rôle de l’échographie dans l’exploration de la pathologie du tube digestif

Dr Sophie Aufort Radiologue

Clinique du Parc – Castelnau le Lez

DIU national d’échographie 2014-2015

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Objectifs

Connaître l’aspect normal de la paroi digestive en échographie

Connaître une « fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Reconnaître une pathologie en échographie

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Objectifs

Aspect de la paroi digestive normale

« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive

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Muqueuse

Ss/muqueuse

Musculeuse

Séreuse

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Paroi normale

5 zones alternées hyperéchogènes et hypoéchogènes

Interface entre la lumière digestive et la muqueuse

Muqueuse

Sous-muqueuse

Musculeuse

Interface entre la musculeuse et la graisse péri-digestive (où se situe la séreuse)

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Sémiologie échographique

Paroi épaissie (Complexe muco-sous muqueux) => Maladie de Crohn en poussée

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Technique d’exploration du tube digestif

Inspiration profonde pour analyser les angles coliques

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Technique d’exploration du tube digestif Grand champ 5-MHz curviligne

-Vérifier la position caecale: Caecum pelvien ? Malrotation ? -Rechercher une anomalie profonde

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Technique d’exploration du tube digestif Haute résolution 7-9 MHz linéaire

Compression dosée (Puylaert)

-Ecarte l’air -Diminue la distance entre la paroi et la sonde -Méthode palpatoire

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Objectifs

Aspect de la paroi digestive normale

« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcération pariétale

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

Attention de ne pas méconnaître une anomalie à distance l’examen en US basse fréquence est INDISPENSABLE

avant tout examen haute fréquence

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Eléments à étudier (1)

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Epaississement pariétal critères d’analyse

Valeur de l’épaississement

Longueur

Régularité

Ectasiant ou sténosant ?

Excentration de la lumière

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Epaississement critères d’analyse

Valeur de l’épaississement

Plus de 4 mm pour le grêle et 5 mm pour le côlon

Spalinger et al, Radiology 2000;217: 787 Maconi G, et al. Am J Gastroenterol 1996; 91:1604–1609

Epaisseur pariétale et CDAI> 150

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Epaississement critères d’analyse

Valeur de l’épaississement

Long/court

Court => tumoral

long => inflammatoire/ischémique/infectieux

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Epaississement critères d’analyse

Valeur de l’épaississement

Long/court

Irrégularité

pathologie tumorale

lumière

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Epaississement critères d’analyse

Valeur de l’épaississement

Long/court

Régulier/irrégulier

Excentration de la lumière

Pathologie tumorale

Tumeur neuro-endocrine du grêle

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Epaississement critères d’analyse

Valeur de l’épaississement

Long/court

Régulier/irrégulier

Excentration de la lumière

Ectasiant /sténosant

Ectasiant => lymphômes, métastases

Sténosant => adénocarcinome, ischémie,

inflammation

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Perte progressive de la différenciation en fonction de la sévérité de l’atteinte ischémique

Différenciation pariétale

Atteinte ischémique du tube

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Hypervascularisation tumorale des tumeurs endocrines

Hyperhémie tumorale en Doppler

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Hyperhémie en Doppler et maladie

de Crohn Hyperhémie et CDAI > 150

Se = 81 %; Sp = 89 %

Sophie Aufort

Spalinger et al, Radiology 2000;217: 787

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Fissures/ulcérations

Présence d’air profondément au sein de la paroi

(Trajet hyperéchogène assez linéaire)

Dr Jeanne Ramos

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Calibre des anses

Anse digestive de calibre anormal quand il est supérieur à 25 mm

Elle doit être analysée conjointement au péristaltisme

Hyperkinésie => entérite

Apéristaltisme => occlusion

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Eléments à étudier (2)

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Infiltration (= verre dépoli) Hypertrophie

(=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Sclérolipomatose

Dr Cazals-Hatem Hypertrophie graisseuse péri-digestive Souvent associé à un aspect rétracté de la musculeuse sur son versant mésentérique

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Eléments à étudier

Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

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Fistule borgne

Dr Cazals Hatem

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Fistule grêlo-grêlique (angulation anormale

entre plusieurs segments intestinaux) Fistule pariétale

Fistules profondes

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès ganglions

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Abcès

Pariétaux

mésentérique

Dr Cazals-Hatem

Aspect organisé de l’infiltration péri-digestive ≠ phlegmon

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

Ganglions

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Ganglions

Problème du seuil de taille et de nombre afin de les considérer comme pathologiques …

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Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions Attention de ne pas méconnaître une anomalie à distance

l’examen en US basse fréquence est INDISPENSABLE

avant tout examen haute fréquence

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Et enfin la recherche d’anomalies associées …

Recherche de maladies associées

Cholangite sclérosante primitive

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Mode B Mode Doppler

Mode contraste

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Objectifs

Aspect de la paroi digestive normale

« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive

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Cas clinique n°1

Mr B. Sylvain

35 ans

Douleurs intenses de FID depuis 3 semaines

Diarrhées depuis 2 mois (5 à 10 selles / jour)

ATCD familial: maladie de Crohn chez une sœur de sa grand mère paternelle …

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Videos b sylvain

Puis scanner

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Crohn’s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation

Background : exposure to diagnostic radiation may be associated with increased risk of malignancy

Objective

Quantify the cumulative dose of diagnostic radiation received by patients

Identify patients at greatest risk of exposure

Methods

Retrospective study (n = 409) from 1992 to 2007

High exposure defined as > 75 milli-Sieverts (mSv)

5,6 5,8

6,9 7

6

5

4

3

2

1

0 Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007

CT scan SBFT Standard US MRI Others

Mea

n n

um

ber

of

exam

s /p

atie

nt

32 mSv

30

25

20

15

10

5

0 Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007

CT scan SBFT Standard Others

Cu

mu

lati

ve d

ose

(m

Sv)

25 mSv

12 mSv

35

Desmond AN et al. Gut 2008

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< 75 mSv > 75 mSv (16 % of patients)

88

112

70

29 21 20

9 4 1 0

20

40

60

80

100

120

No exam

0-25 25-50 50-75 75-100 100-150 150-200 200-300 300-400

Cumulative dose (mSv)

N o

f p

atie

nts

Crohn’s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation

2.4 Upper GI tract disease

Multiple surgeries

Age < 17 years

Penetrating disease

Predictive factors of high exposure

2.7

2.1

2.0

HR

IV steroids use

IFX use

3.7

2.3

Desmond AN et al. Gut 2008

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Messages Imagerie et maladie de Crohn

Les examens non irradiants (échographie digestive et entéro-IRM) sont à privilégier dans l’exploration des maladies de Crohn

Le transit du grêle est aujourd’hui supplanté par l’entéro-scanner et l’entéro-IRM

Le scanner est réservé aux situations d’urgence

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Cas clinique n°2

39 ans

Douleur de fosse iliaque droite

Diarrhée

Apyrexie

Troubles anxieux majeurs depuis 4 ans

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Fan au 4.

Endoscopie (à 3 semaines après ATB)

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Fan Au 5.

Suite….

Résolution des symptômes sous antibiothérapie

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Colites infectieuses

Contexte clinique évocateur

interrogatoire +++: diarrhée ?

Immunodépression ?

Sémiologie échographique parfois très orientatrice

–Immunodéprimé

• BK

• CMV

• Clostridium Difficile

–Immunocompétents

•Germes entéro-invasifs

• Amibiase intestinale

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Chez l’immunocompétent

La gastro entérite classique

Virale

À germes entéro-invasifs

Salmonellose

Yersiniose

Campylobacter jejuni

De retour de voyage

L’amibiase intestinale

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Salmonellose

27 ans Retour du Burkina faso Diarrhée et fièvre

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Amibiase intestinale

Atteinte bipolaire

évocatrice: coecum,

sigmoïde

Abcès hépatique

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Chez l’immunodéprimé

Post-antibiothérapie

À Clostridium difficile

HIV

BK (carrefour iléo-coeacal) CMV (côlon gauche et sigmoïde)

Antibiothérapie large spectre

Pancolite

Épaississement souvent +++

Aspect « accordéon »

Empreintes de pouce

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BK

Recrudescence BK +++

Atteinte carrefour iléo-coecal: 80 %

Adénomégalies hypoéchogènes

Atteinte pulmonaire synchrone < 15 %

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Mme Se. 56 ans

Lymphome en cours de traitement

CMV

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Cas clinique n°3

Mme Th., 52 ans

Douleurs aigues de FIG

Fébricule

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Cas clinique n°4

Melle Fau. J, 20 ans

Douleurs brutales de FIG

ATCD = O

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Torsion de frange épiploique

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Cas clinique n°5

Homme de 75 ans

Douleurs abdominales au décours d’une dialyse

Néphropathie diabétique

Selles sanglantes

Pas de choc hémodynamique

Gastroscopie normale

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Cas clinique n°13

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Epidémiologie

Patients âgés

> 50 % des ischémies du tube digestif 2ème cause d’hémorragie digestive basse Augmentation de l’incidence due à l’augmentation de la durée

de vie

SR = 1 Facteurs de risque: diabète, ATCD cardiovasculaires,

hypertension artérielle, > 70 ans Incidence: ?

Forme modérée sous-diagnostiquée Diagnostic erroné de MICI ou de colite pseudo-membraneuse

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Circonstances cliniques

Facteurs de risque cardio-vasculaire Sténose athéromateuse > cause emboligène

Cause hémodynamique Bas débit Iatrogène (hypotenseurs, dialyse)

Contexte post-chirurgical 3724 chirurgies cardiaques: complication la plus

fréquente du tube digestif

Malade jeune Lupus, PAN, course, cocaïne, contraceptifs oraux,

hyper-coagulabilité

Cardiologie 2008

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2 formes principales

Modérée muco-sous-muqueuse

Traitement conservateur

Évolution possible vers une sténose

Fulminante transmurale ou « gangréneuse » Taux de mortalité

important

ischémies aiguës et subaiguës potentiellement résolutives

nécrose ischémique irréversible

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Perte progressive de la différenciation en fonction de la sévérité de l’atteinte ischémique

Différenciation pariétale

Atteinte ischémique du tube

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Topographie

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Physiopathologie

Facteurs prédisposants à l’ischémie colique

Flux inférieur par rapport au reste du tube digestif

Plexus vasculaires inférieur par rapport au grêle

Points de faiblesse entre les zone de transition vasculaire

Point de Griffith (angle gauche)

Point de Sudek (charnière recto-sigmoïdienne)

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Coloscopie

Investigation de choix dans le diagnostic positif d’atteinte ischémique Aspect direct Lésion courte: origine embolique Lésion longue: origine non occlusive

Biopsie possible

Risque liés à la sur-distension (perforation) Problème cependant du diagnostic

différentiel avec la colite pseudo-membraneuse

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Limites de l’échographie

Absence de spécificité des signes échographiques

Normalité des images à la phase initiale

Pneumatose difficilement vue

Difficulté d’examination de l’angle colique gauche et du rectum

Diagnostic différentiel avec les causes infectieuses, néoplasiques et inflammatoires Place du Doppler

Mais signaux Doppler parfois présents dans ischémies transitoires à la phase de reperfusion

Teefey Radiology 1996

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Cas clinique n°6

Homme 52 ans

Douleurs abdominales et rectorragies

Déglobulisation

Constantes hémodynamiques conservées

ATCD: mélanome malin du pied en 2007

Indice de Breslow à 1 cm

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Décrivez ces images

Epaississement Supra-

centimétrique Ectasiant Irrégulier court

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Tumeurs malignes secondaires du grêle

Le grêle est la localisation la plus fréquente des métastases du TD

Grande surface, richesse en lymphatiques

Deux présentations

Nodules pariétaux sur le bord anti-mésentérique => Invagination

Formes « anévrysmales »

Les tumeurs primitives classiquement rencontrées

Mélanome malin

Carcinome bronchique à petites cellules

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Cas clinique n°7

Mr Ga., 57 ans

Syndrome occlusif

ATCD cancer épidermoïde du poumon

Pas d’ATCD de chirurgie abdominale

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Que pensez vous de ces images ?

L’échographie peut elle être utile sur d’autres points diagnostiques ?

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Quel examen réaliser ?

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« Nodule métastatique pan-pariétal de carcinome épidermoïde »

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Cas clinique n°8

Mme Bo., 62 ans

Douleurs abdominales

ATCD

LLC en 1987

Cancer du sein en 2000

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Lymphome lymphocytique à petites cellules

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Lymphome digestif

Primitif ou secondaire

Très rare dans les lymphomes de Hodgkin

Dans 30 % des lymphomes malins non hodgkiniens ganglionnaires

Formes polypoïde, ulcérée ou infiltrative Polypoide => invaginations

Ulcérée => perforations

Infiltrative => forme pseudo-anévrysmale

Rarement obstructif

Trois facteurs favorisants maladie cœliaque mal traitée

maladie de Crohn grêlique (RR*2.5)

immunodépression (HIV)

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Lymphome du grêle et maladie de Crohn

Risque augmenté IR= 2.54 ( IC95%=2.03-3.15)

K. Hemminki1, X. Li Cancer risks in Crohn disease patients 2008 Annals of Oncology

20: 574–580

Atteint les segments inflammatoires

Lymphomes non-hodgkiniens, type B+++

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Laurent Beaugerie, Nicole Brousse

Lymphoproliferative disorders in patients

receiving thiopurines for inflammatory bowel

disease: a prospective observational cohort

study Lancet. 2009 Nov 7;374(9701):1617-25

Facteurs de risque de lymphome (cohorte CESAME)

–Age du patient

–Durée d’activité de la maladie de Crohn

–Traitement par Thiopurine en continu

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Cas clinique n°6

Homme

66 ans

ATCD = 0

AEG

Amaigrissement

Sueurs nocturnes

Augmentation du périmètre ombilical

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Cas clinique n° 9

Femme C.L, 19 ans

Douleur abdominales

10 selles/ j sanglantes

Ventre souple mais sensible long le cadre colique

Anémie microcytraire

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Décrivez les anomalies ; Qu’en pensez vous ?

Epaississement long Sous-muqueuse +++ Bien différencié Pas d’anomalie péri-digestive Pas de lésion profonde continu

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Topographie des MICI

RCUH

Recto-côlon Atteinte rectale isolée 30%

Pancolite 10%

Atteinte continue

MC

De la bouche à l’anus Iléon seul 30%

Côlon seul 20%

Iléo-colique 40%

Duodéno-jéjunal 4%

Atteinte discontinue

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Anatomo-pathologie Histologie

RCUH

Atteinte continue

Lésions superficielles

Lésions monomorphes et symétriques

MC

Atteinte discontinue

Intervalle de muqueuse saine

Granulomes tuberculoïdes

Lésions profondes transmurales

Lésions polymorphes et asymétriques

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La malade est stabilisée quelques mois sous Immunosppresseurs puis des symptomes réapparaissent

Quel(s) examen(s) proposez vous ?

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Activité de la RCUH: IRM ou coloscopie ?

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Coloscopie

Lésion de colite chronique en poussée aigue ulcérée compatible avec MICI type RCUH en évolution

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Cas clinique n°10

Mr Du., 62 ans

« grippe intestinale » un mois auparavant

Inappétence, intolérance alimentaire persistante

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Cas clinique n°11

Melle En., 27 ans

Douleurs pelviennes chroniques

Constipation majorée pendant les règles

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Diagnostic ?

Faut il réaliser d’autres examens d’imagerie pour le confirmer ?

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Endométriose

Épaississement peu vascularisé du tube digestif au dépends du versant

externe de la paroi

Évolution vers la fibrose et la rétraction

Implants de tissu endométriosique ectopique sur la surface séreuse et au niveau de la musculeuse d’un viscère Se modifie en fonction du cycle hormonal

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Interêt de l’échographie endo-vaginale

Analyse fine de l’atteinte pariétale digestive

En vue de prévoir ou non une stomie transitoire en cas de résection de foyers endométriosiques sur le tube digestif (attéinte superficielle ? Profonde dans la paroi ?)

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Endométriose digestive localisations digestives

Le tube digestif est la localisation extra génitale la plus fréquente

• 5 à 10 % parmi les femmes en âge de procréer

suivies pour endométriose • Topographie

• Rectum et sigmoïde (75 à 90 %) • Iléon (10 %) • Appendice (10 %) • Cæcum (2 %) • Côlon (rare)

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Cas clinique n°12

Mr Xi, 44 ans

Troubles digestifs avec constipation d’apparition récente

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T3N2

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Dr Sophie Aufort

Clinique du Parc

Castelnau le lez