De la Titanic la Costa Concordia -O lecţie veche de un secol, încă neînvăţată.

Analiza facorului uman în rapoartele investigării accidentuluiPerspectiva istorică a accidentului Costa Concordiei

Deficienţele investigării accidentuluiDiscuţii

Asemanari, factorul uman, comunicarea la bord, organizarea deficienta

1. Analiza factorului uman în rapoartele investigării accidentului

Raportul MSC 92 Principalele concluzii asociate factorului uman

-"Comportamentul neconvenţional al Comandantului reprezintă principala cauză a naufragiului."

Perspectivă asupra contribuţiei factorului uman- Aspecte conexe BRM

o Transferul neclar între Comandant şi Căpitan o Neatenţia Căpitanului pricinuită de existenţa pe punte a altor persoane o Echipajul punte neatento "... Atitudinea pasivă a personalului de pe punte. Nimeni nu l-a urgentat sau

atenţionat pe Comandant ..."- Managementul situaţiei de urgenţă

o nefamiliarizarea cu procedura abandonului naveio lipsa de organizare pe punteo echipaj dezorientat

- Implicarea companiei de shippingo Acceptarea decizillor Comandantuluio cooperarea neadecvata cu serviciile SARo Calificarea echipajului (ex. problemele de comunicare)

100 de ani între ...Titanic (1912) vs. Costa Concordia (2012)

Asemănări?

Tianic (1912)

Drumul navei s-a efectuat la 25 de mile sud faţă de calota glaciară, în mijlocul zonei unde "Aisbergurile au fost văzute în Aprilie, Mai şi Iunie." (pagina 24)

Câteva direcţii de navigaţie menţionează pericolul rezultat de gheaţa în acea zonă. (pagina 25)

Atenţionările de gheaţă au fost primite şi aduse la cunostinţă cu 48 de ore înainte de incident. Alte câteva alerte au fost primite înainte de coliziune. (pagina 26-28)

Comandantul şi ofiţerii de cart au fost conştienţi de prezenţa gheţii în proximitatea navei. Se aşteptau să o întalnească înainte de mizeul nopţii (nava s-a ciocnit la 23:40). (pagina 29) Ofiţerii erau încrezători că vor vedea gheaţa de la o distanţă sigură de navă (ofiţerul secund

despre gheaţa "... Am judecat că o voi vedea (gheaţa) suficient de clar de la o distanţa de o milă şi jumătate, poate chiar două"). (pagina 28)

Raportul listează câteva conversaţii între ofiţeri şi Comandant despre gheaţă şi cât de probabil o vor vedea. (pagina 28-29)

Din testele făcute pe sora navă rapoartele concluzionează că aisbergul a fost văzut de la o distanţa de 450 de metrii. (pagina 29, 30-31)

Capacitatea totală a bărcilor de salvare era de 1178 persoane. Raportul menţiona 2201 persoane la bord - 885 din echipaj si 1316 pasageri. (pagina 23)

TITANIC (1912) vs. COSTA CONCORDIA (2012) Ambii căpitani erau foarte experimentaţi şi aveau rapoartele de serviciu imaculate înaintea

accidentelor. În întreaga experienţă profesională pe mare nu au avut incidente majore. Ambii căpitani erau conştienţi de potenţialul pericol, dar au considerat că riscul este atât de

redus încât poate fi uşor controlat - fără a modifica viteza de deplasare a navei sau direcţia acesteia.

În cazul Titanicului, niciun ofiţer punte nu a obiectat conducerea navei. Până acum, nu se cunoaşte nicio informaţie ca ofiţerii de pe Costa Concordia să contestat modul căpitanului de manevrare al navei.

Ambele accidente au rezultat în situaţii de urgenţă pentru care navele nu au fost pregatite (înafara accidentelor de bază prevazute). Ambele scenarii au fost considerate foarte neprobabile.

Analiza factorului uman

Tehnologia şi regulamentele au fost schimbate, dar factorul uman...Posibilii factori la Titanic:

Gradul autorităţii Gândirea coletivă şi dorinţa de armonie Histerizisul cognitiv Minuțiozitate eficiență compromis (MEC) (ETTO) Factorii organizaţionali

Factori adiţionali Non-Titanic Comunicarea

Gradul autorităţii

USCG CUYAHOGA (1978)

Abilitatea de a contesta deciziile luate de autorităţi superioare.

Gândirea colectivă sau dorinţa de armonie...

BÖHLEN (1976)

Sunt comentariile critice apreciate?

Histerisizul cognitiv

Ce vezi si de ce este nevoie sa schimbi asta?

Minuțiozitate Eficiență Compromis (MEC) (ETTO)

TORREY CANYON (1967)

Cum să echilibrezi priorităţile operaţionale şi problemele de siguranţă.

Cum a fost abordat factorul uman ?

Factorul uman în sectorul maritim Adesea accidentelor le-a fost atribuită o singură cauză. Abordarea reactivă în monitorizarea accidentelor în detrimentul abordării proactive a

problemelor de securitate şi siguranţă navală.

Modalitatea preferată ca urmare a accidentelor a fost reglementarea tehnică, până la sfârşitul anilor 1990 (Carena dublă în cazul EXXON VALDEZ)

Schimbări în design, noi reglemetări şi traingurile au fost sugerate. Există câteva exemple doar acolo unde s-a schimbat sistemul astfel (HERALD OF FREE

ENTERPRIZE - Codul ISM)

Abordarea problemei 1 - Investigarea accidentului si urmarile acestuia

Ce probleme de siguranţă au fost identificate în timpul investigării accidentului?(Schröder - Hinrichs et al. (2011))

3.5% - influenţa pavilionului de stat13.9% - influenţa organizării5.7% - supravegherea nesigură56.5% - pecondiţiile pentru acţiuni periculoase20.4% - acţiuni periculoase

3.5% 13.9% 5.7% 56.5% 20.4%

Factorul uman în sectorul maritim Managementul resurselor punţii/ Managementul echipajului de pe punte

Amendamentele Manila STCW 2010 Competenţa: Menţinerea supravegherii navigaţiei în condiţii de siguranţă

Cunostinţe, inţelegere şi experienţă

Metode de demonstrare a cunoştinţelor

Criterii pentru evaluarea competenţelor

Managementul resurselor punţii

Principiile cunoaşterii managementului resurselor punţii, incluzând:1. alocarea, desemnarea şi proritatea resurselor2. comunicarea eficientă3. aservitatea şi conducerea4. obţinerea şi mentinerea conştientizării situaţiei5. considerarea experienţei echipei

Evaluarea cunoştinţelor obţinute de la una sau mai multe persone a următoarelor: 1. instruirea aprobată2. experienţa in-service aprobată3. pregătirea în simulator aprobată

Resursele sunt alocate şi desemnate ca necesare în ordinea corectă şi prioritară pentru a efectua sarcinile necesare.Comunicarea e clară şi efectuată neambiguu iar deciziile şi/sau acţiunile contestabile efectuate rezultă în provocări şi soluţii potrivite.Identificarea comportamentului de lider eficient.Membrii echipajului împărtăşesc cu acurateţe conştentizarea stării actuale şi viitoare a vasului, a părţilor navigante şi a

mediului exterior.

Căutarea unui singur curs este adesea mult prea simplă - este necesara o vizualizare sistematică

rezonanţa funcţională

Câteva din problemele neabordate de investigatori

Fragmentele anterioare Calificarea şi pregatirea personalului Pregatirea în situaţii de urgenţă Limba utilizată

Abordarea preblemei (2) - Lipsa memoriei colective

De ce lipseşte memoria colectivă? Exemple

problemele de comunicare la bord

instruirea în combaterea inceniilor

Abordarea problemei (3) - Cultura organizaţională în shipping

Principiul C/S în siguranţa maritimă

Bucla C Clasica

Principiul C/S în siguranţa maritimă

UitareCadereGasireReparare

Bucla S urmărită

Cum să foloseşti siguranţa maritimă mai eficient

Indicatorii performanţei Managementul tancului petrolier şi autoevaluarea Intermanagementul KPIs

SusţnereSuccesCăutareRezolvare

Tipuri de culturi organizaţionale în companiile de shipping (Mathiesen, 1994)

O imagine de sistem

Nava şi ţărmul sunt părţi ale aceluiaşi sistem Există nevoia de a merge mai departe de ceea ce este considerat cadrul de găzduire al

culturii siguranţei şi de a stimula învăţarea organizaţională.

Probleme ce trebuiesc abordate, printre altele: Angajamentul muncitorilor Siguranţa psihologică a echipajului şi integrarea liderilor Acordarea credibilităţii Comunicarea navă - ţărm Instruirea personalului de la ţărm

Concluzii

Accentul pe tehnologie, regulamente, etc. este accentul potrivit pentru evitarea accidentelor? Reţineţi că fost (până acum) mereu un om care a manevrat nava şi tehnologia instalată pe

aceasta. Personalul şi factorul uman ar trebui să aibe o prioritate ridicată în lecţiile învăţate din

accidente.

Bibliografie

Schröder-Hinrichs J-U, Baldauf M, Ghirxi KT(2011) Deficienţele rapoartelor investigării accidentelor corelate la factorii organizaţionali în cazul incendiilor din sala motoarelor şi explozii. Analiza şi prevenirea accidentelor 43(5):1187-1196

Schröder-Hinrichs J-U, Hollnagel E, Baldauf M (2012) De la Titanic la Costa Concordia - o lecţie veche de un secol, neînvăţată. Jurnalul WMU de aventuri maritime 11(2):151-167