De la Varicela al Herpes zoster: Patogénesis,

Epidemiología y Clínica

Dr. Carlos Pérez CortésDepartamento de Enfermedades Infecciosas

Pontificia Universidad Católica de ChileCongreso Chileno de Infectología

Pucón, 4 de octubre del 2012

Human Herpesviruses (HHV)

HHV family1

Alpha-HHV Beta-HHV Gamma-HHV

VZV†HSV* EBV‡ (HHV-4) (HHV-6A, -6B)VZV†

(HHV-3)HSV*

(HHV-1, -2)EBV‡ (HHV-4) CMV§ (HHV-5)KSHV ׀׀ (HHV-8)

1. Roizman B et al. In: Fields Virology. 4th ed. Vol. 2. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2381–2397. 2. Arvin AM. In: Fields Virology. 4th ed. Vol. 2. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2731–2767.

Reactivación: Herpes zoster2

Infección primaria: Varicella2

(HHV-6A, -6B)(HHV-7)

*HSV = herpes simplex virus†VZV = varicella-zoster virus‡EBV = Epstein-Barr virus§CMV = cytomegalovirusKSHV = Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus׀׀

Varicela: Manifestaciones clínicas

Varicela: mácula→pápula→vesícula→costra

Seroprevalencia acumulativa de VVZ

60

80

100

Ser

opre

vale

nce

(%)

0

20

40

0 10 20 30 40 50

Age (years)

Ser

opre

vale

nce

(%)

US, 1988–1994Japan, 1984Philippines, 1995Singapore, 1989St. Lucia, 1985–1986

1. Seward J et al. In: Varicella-Zoster Virus. Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:187–205. Reproduced with permission.

Patogénesis del Herpes zoster

Ganglio anexo a la raíz dorsal (virus latente)

Varicella zoster afecta al hombre lo largo de la vi da

6

Herpes Zoster: Factores de riesgo

� Factores de riesgo definidos• Edad avanzada• Falla en inmunidad mediada por células

VZ

V M

emor

y T

Cel

ls

1. Gnann JW Jr et al. N Engl J Med . 2002;347(5):340–346. 2. Adapted from Arvin A. N Engl J Med. 2005;352:2266–2267.

VZ

V M

emor

y T

Cel

ls

Edad

Varicella infection Herpes zoster

Zoster threshold

Herpes zoster: Otros factores de riesgo

� Trauma físico que involucre un dermátomo.� Estrés psicológico.� Depresión� Depresión� Exposición a luz ultravioleta� Raza blanca.

Varicella infection Herpes zoster

Epidemiología del Herpes zoster

� Mas del 90% de los adultos son susceptibles a presentar Herpes zoster.1

• No hay manera de predecir quién desarrollará HZ2.

� Incidencia y severidad del HZ aumentan con la edad avanzada1.

• El 40% a 50% ocurren en pacientes de ≥60 años.3

• A los 85 años de edad, aproximadamente el 50% de los individuos habrá tenido HZ.5

• El riesgo de HZ a lo largo de la vida es de 20%5

� Frecuencia de recurrencia de HZ: 1.7% to 5.2%4

1. Gnann JW Jr, et al. N Engl J Med 2002;347:340–346. 2. Whitley RJ. In: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol. 11. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2001:65–78. 3. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748–753. 4. Arvin AA. In: Fields Virology. Vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2731–2767. 5. Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354.

Epidemiología del Herpes zoster

� Incidencia HZ a toda edad: 1.2- 4.8 casos / 1.000 población al año.

� Incidencia en mayores de 60 años: 7.2- 11.8 casos/ 1.000 población al año.7.2- 11.8 casos/ 1.000 población al año.

� Infección por VIH ( 1985-1994), incidencia: 29.4 – 51.5 casos / 1.000 personas al año.

� Más frecuente en pacientes con: Tumores malignos, TPH y órganos sólidos, LES, tto IS.

Incidencia de Herpes zoster en USA

6.9

9.5

10.9

6

8

10

12

14

16

Rat

e pe

r 1,

000

pers

on-y

ears

* (9

5% C

I)

*Age-specific incidence rates (across both sexes) from a healthcare claims database of more than 2.8 million individuals for theyears 2000-2001 were sex adjusted to the 2000 US population.

1. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748–753.

1.1 1.4 2.02.9

4.6

0

2

4

6

Rat

e pe

r 1,

000

pers

on-y

ears

* (9

5% C

I)

Age (years) 0–14 15–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 ≥80

Cases (N=9,152) 397 527 600 1,213 1,989 1,778 1,692 956

Incidencia de Herpes Zoster en el mundo

101214161820

Ann

ual I

ncid

ence

(per

1,0

00 p

erso

n-ye

ars)

Hope-Simpson (UK) Brisson (UK)

Gonzalez (France) Ultsch (Germany)

Insinga (US) Yawn (US)

Stein (Australia) Brisson (Canada)

Herpes Zoster por edad

02468

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age

Ann

ual I

ncid

ence

(per

1,0

00 p

erso

n-ye

ars)

Jih (Taiwan) Choi (South Korea)

1. Brisson M et al. Epidemiol Infect. 2001;127:305–314. 2. Choi WS et al. J Clin Virol. 2010;47:325–329. 3. Gonzalez Chiappe S et al. Vaccine.

2010;28:7933–7938. 4. Hope-Simpson RE. Proc R Soc Med. 1965;58:9–20. 5. Insinga RP et al. J Gen Intern Med. 2005;20:748–753. 6. Jih JS et al.

Acta Derm Venereol. 2009;89:612–616. 7. Stein AN et al. Vaccine. 2009;27:520–529. 8. Ultsch B et al. BMC Infect Dis. 2011;11:173. 9. Yawn BP et

al. Mayo Clin Proc. 2007;82:1341–1349.

Manifestaciones clínicas del Herpes zoster

Dolor agudo neurálgicoFase prodrómica

Rash característico en un dermatoma

Pueden o no ocurrir, la más frecuente es la neuralgia Post-herpética

1. Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246–275.

Fase aguda

Complicaciones

Resolución

Diagnóstico del Herpes zoster

� Cuadro clínico• Rash vesicular unilateral característico.1

• Ubicación en orden de frecuencia: Torácico (50%), Cervical (15%), Lumbar (15%), Sacro (15%).

• En inmunodeprimidos el HZ puede ser mas grave con • En inmunodeprimidos el HZ puede ser mas grave con diseminación cutánea.2

� Confirmación de laboratorio• Tinción de Tzanck 3

• Cultivo viral3

• Inmunofluorescencia directa3

• Reacción de polimerasa en cadena3

1. Gnann JW Jr et al. N Engl J Med 2002;347:340–346. 2. Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus, Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246–275. 3. Straus SE et al. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. Vol. 2. New York: McGraw-Hill, 1999:2427–2450.

Fase prodrómica del Herpes zoster

� Dolor y parestesia usualmente precede el rash vesicular1 ( 3-5 días )

• Varía: picazón a dolor severo1,2

• 40% experimenta dolor por más de 4 días antes de la erupción.

• Los pródromos son comunes en personas > 60 años.1• Los pródromos son comunes en personas > 60 años.1

• El dolor puede simular otras condiciones ( pleuresía, glaucoma agudo, infarto miocardio, cólico biliar o renal, apendicitis )1,3

� Síntomas grales: cefalea, decaimiento, fiebre, calofríos.

1. Oxman MN. In: Arvin AM et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246–275.

2. Lycka BAS et al. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition.Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Science B.V.; 2001:97–106.

3. Straus SE et al. In: Freedberg IM et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999:2427–2450.

4. Gnann JW Jr et al. N Engl J Med. 2002;347:340–346.

Herpes zoster: Cuadro clínico

• Usualmente limitada a 1 ó 2 dermátomos adyacentes, unilaterales.1

• Lesiones vesiculares en racimo con base racimo con base eritematosa2

• Lesiones usualmente sanan dentro de 4 semanas1

1. Oxman MN. In: Arvin AM et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246–275.

2. Lycka BAS et al. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition.Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Science B.V.; 2001:97–106.

Herpes zoster: Distribución en Dermátomos

Anterior Posterior

Image courtesy of Thomas P. Habif, MD.© Phototake. Reprinted with Permission.

Asbury AK.1 ©2001. Adapted with permission of McGraw-Hill.

1. Asbury AK. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:128–132.

Herpes zoster del Nervio trigémino

I ophthalmic

II maxillary

Trigeminal nerve: the 3 sensory branchesReproduced with permission from Stedman’s Medical Dictionary . 27th ed. Baltimore , MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:1202.

Zoster rash involving the maxillary branch of the trigeminal nerve© Diepgen TL, Yihune G et al. Dermatology Online Atlas (www.dermis.net). Reprinted with permission.

III mandibular

trigeminalganglion

Herpes zoster Oftálmico

� Reactivación en ganglio trigémino

� El 50-70% sin terapia desarrollan desarrollan complicaciones severas (queratitis, escleritis, iridociclitis)

Transmisión VVZ en Herpes zoster

� Persona a persona: No� Zoster a Varicela: Sí ( persona no expuesta), por

contacto directo con contenido de las ampollas (rash)

� Etapa de costras: no contagioso.� Herpes zoster: menos contagioso que Varicela.

Tratamiento del Herpes zoster

• Antivirales (Valaciclovir/Aciclovir)1

• Analgésicos2

• Soporte básico• Soporte básico– Compresas de frío, antihistamínicos3

– Mantención de lesiones limpias y secas4

1. Gnann JW, Whitley RJ. N Engl J Med . 2002;347:340–346. 2. Stankus SJ, Dlugopolski M, P acker D. Am Fam Physician . 2000;61:2437–2444. 3. Straus SE, Oxman MN. In: Fr eedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999:2427–2450. 4. Whitley RJ. In: Watson CPN, Gershon AA, eds. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revis ed and Enlarged Edition . Vol 11. Amsterdam, The Netherlands, Elsevier Science B.V.; 2001:65–78.

Neuralgia Post-herpética (NPH)

� Dolor crónico neuropático que persiste en el dermatoma afectado por el HZ.1

� Definiciones de PHN varían2:• Cualquier dolor persistente después de la • Cualquier dolor persistente después de la

cicatrización de las lesiones del HZ • Dolor persistente 1 mes después del

comienzo del Rash • Dolor persistente 3 meses después del

comienzo del Rash

1. Bowsher D. In: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol. 11. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2001:143–147. 2. Dworkin RH et al. In: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol. 11. Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2001:39–64.

Duración del dolor asociado al Herpes zoster dependiendo de la edad

40

60

80

100P

atie

nts

repo

rting

pai

n, %

> 1 año6-12 ms1-6 ms< 1 ms

Adapted with permission from Kost RG et al. © 1996 Massachusetts Medical Society.

1. de Moragas JM et al. Arch Dermatol. 1957;75:193–196. 2. Kost RG et al. N Engl J Med.1996;335:33–42.

0

20

0–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 ≥70

Age, years

Pat

ient

s re

porti

ng p

ain,

%

(n)2 (24) (53) (69) (136) (204) (270) (160)

Factores de riesgo para NPH

• Edad avanzada1

• Pacientes con herpes zoster agudo que experimenten:– Dolor más severo– Dolor más severo– Rash más severo – Mayores anormalidades sensoriales, ej:

alodinia– Pródromos previos al rash

1. Dworkin RH, Schmader KE. In: Watson CPN, Gershon AA, eds. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Scienc e B.V.; 2001:39–64.

Incidencia de NPH

� Incidencia dependiente de la definición de PHN1

Definición

Pacientes con HZ (todas las edades) que desarrollan

PHN

Dolor luego de curar lesiones

9%–24%

Dolor persistente 1 mes después del comienzo del Rash

8%–19%

Dolor persistente 1 mes después del comienzo del Rash

8%*

*Up to 50% of adults >50 years of age develop PHN.

1. Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350–354.

Incidencia de NPH sin tratamiento del HZ

Edad Incidencia> 60 años 47%> 70 años 73 %

Persiste > de 1 año< 20 años 4%> 55 años 22%> 70 años 48%

Douglas MW et al. Drug Saf 2004;27:1217-33

Incidencia de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética (NPH) en el Reino Unido

Rat

e pe

r 10

00 p

er y

ear

1110

9876

Zoster cases/1000/year

Rat

e pe

r 10

00 p

er y

ear

0 10 20 30 40 50 60 70 80+

6543210

PHN/1000/ year

Age (years)

1. Hope-Simpson RE. J R Coll Gen Pract 1975;25:571–575.

Tratamiento de HZ y NPHpuede ser difícil

HerpesZoster NPH

Analgésicos no narcóticos

Antivirales Agentes tópicos

PHN = postherpetic neuralgia.

1. Gnann JW et al. N Engl J Med. 2002;347:340–346. 2. Johnson RW. Herpes. 2007;14(Suppl 2):30A–34A. 3. Harpaz R et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR–5):1–30.

4. Watson CPN et al. Pain. 1991;46:195–199.

Zoster

Analgésicos narcóticos

Anticonvulsivantes¿Corticoides?

Conclusiones

� Muchos adultos tienen riesgo de desarrollar HZ a lo largo de la vida.

� HZ tiene varias complicaciones, siendo la NPH la complicación crónica más frecuente e NPH la complicación crónica más frecuente e invalidante

MUCHAS GRACIAS