De l’image à la pratiquecytoponction thyroïdienne

Dr Haitham SHARARA CHU DE NIMES

IMAGERIE MEDICALE

Journées médicales SOLFEDMontpellier 24 et 25 Mai 2014

Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne dans la majorité des cas,

L’échographie couplée au doppler couleur et l’élastographie :

permet de préciser les caractères des nodules , et constitue un guide efficace pour une ponction diagnostique et pour la surveillance

permet de réduire le nombre des exérèses de nodules bénins.

Mais elle est opérateur dépendant et sa fiabilité demande une bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé au cytodiagnostic

Chaque patient(e) avec un nodule thyroïdien est un candidat

potentiel pour une PAF et doit bénéficier d’une évaluation clinique, biologique (TSH) et radiologique (US) avant ce geste.

 

Indicat ions de la cytopo nct ion thyroïdienne

Contexte à risque:

Radiothérapie externe dans l’enfance Histoire familiale de CMT ou NEM2 Calcitonine basale élevée à 2 reprises Adénopathie, métastase

Indications de la cytoponction thyroïdienne

Nodule à risque:

- Augmentation de volume - Au moins 2 des critères échographiques de suspicion - Elastographie pathologique. - Hyperfixation focale au TEP FDG

Signes échographique en faveur de la bénignité Nodule liquidien. Halo périphérique fin et complet. Calcification périphérique complète. Vascularisation périphérique. Absence d’adénopathie suspecte. Élastographie normale.

Critères échographiques de malignité du nodule thyroïdien

Fortement hypoéchogéne Contours flous Microcalcifications Plus épais que large (E/L>1) Élastographie(Index de dureté élevé).L’association de plusieurs signes renforce la suspicion +++

Score de TI-RADS(Thyroid Imaging Reporting And Data System)

Objectifs:

1- définir une terminologie commune.

2- faciliter la communication entre médecins et les patients.

Outil décisionnel.

Signification du score de TI-RADSScore du TI-RADS Signification Risque de

malignité%1 Examen normal

2 Bénin 03 Très probablement bénin 0,25%4A Faible suspicion de malignité 6%4B Forte suspicion de malignité 69%5 Pratiquement certainement malin 100%

score de TI-RADS

Aspects suspects

le signe le plus péjoratif l’emport toujours

Fortement suspect Faiblement suspect

1-Plus épais que large Aucun des cinq signes forts

2-Contours irrégulières Modérément hypoéchogéne

3-Micro calcifications

4-Fortement hypoéchogéne

5-Élastographie pathologique

1 ou 2 signes sans adénopathieScore 4B

3 à 5 signes et ou adénopathiesScore 5 *

Score 4A

Score de TI-RADS Cinq signes permettent de détecter 90 % des carcinomes thyroïdiens.

1-Plus épais que large2-Contours irrégulières3-Micro calcifications4-Fortement hypoéchogéne5-Élastographie pathologique +Effraction capsulaireType de vascularisation

Aspect bénin

Très probablementAucun des cinq signes fortsIsoéchogèneHyperéchogène +Halo périphérique fin et complet.Faible vascularisation périphériques

ConstammentKyste simpleNodule spongiformeWhite KnightMacro calcification isoléeThyroïdite subaiguë

Score 3 Score 2

Aspect bénin

White KnightKyste simple

HyperéchogèneThyroïdite subaiguë Macro calcification

Nodule spongiforme

Cancer papillaire(TI-RADS 5)

Cancer papillaire(TI-RADS 5)

Cancer papillaire(TI-RADS 5)

Cancer papillaire

Micro calcifications Effraction de la capsule Hétérogène

Typique Micro Cancer papillaire Contours irrégulières

Cancer médullaire

(TIRADS 4A )

(TIRADS 3 )

Cancer vésiculaire TI-RADS (4A )

Suspect de malignité à la cytologiebénin à l’anapath définitive

TI-RADS 4B

TI-RADS 4A

Nodule bénin à l’anapath définitive(TI-RADS 4A)

Suspect de malignité à la cytologie bénin à l’anapath définitive

(TI-RADS 3)

Thyroïde multinodulaire (TMN)

Prise en charge du nodule solitaire = bien codifiée.

Quelles différences liées à la multinodularité ?

Nécessité d’adapter l’examen échographique.

Stratégie logique :

cartographie nodulaire : chaque nodule est repéré et pourra être retrouvé ultérieurement +++

bilan sur plusieurs années.

ponctionner d’abord les suspects.

NoduleSuperficie Médian

Profond

ponction

AdénopathiesInflammatoires

Suspecte

Aspécifique

ponction

Les indications de la ponction Nodule dans un contexte à risque Nodule à risque si le nodule mesure plus de 2cm Les nodules de moins de 7mm peuvent être exceptionnellement

ponctionnés

L’utilisation de ces critères permettrait de diminuer de 30% le nombre de cytoponction.

Pour les goitres multinodulaires, l’échographiste sélectionne les nodules à ponctionner c’est à dire ceux de plus de 7mm qui sont échographiquement suspects et/ou les plus volumineux (plus de 2cm) en l’absence de nodule suspect

Nodule très fréquent Cancer rare mais de bon pronostic

Il faut trier

La cytoponction est le meilleur examen pour sélectionner les nodules qui doivent être opérés

L ’ écho guidage permet de ponctionner les nodules non palpables