DE NOMENCLATUUR

Instrument tot verdeling van het

overheidsbudget gezondheidszorg

Vesaliusleergangen Rob van den Oever

Leuven 22 maart 2006 LCM Brussel

NOMENCLATUUR

inleiding

definitie

historiek

doelstelling

financiële betekenis

inhoudelijk

begrippenkader

NOMENCLATUUR: inleiding

ECONOMISCHE PRINCIPES

vergoeding voor arts = honorarium (vrij beroep)

soorten van vergoeding

uitzonderingspositie:

gemeenschap betaalt !!! waardoor …

NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg)

uitzonderingspositie: ziekteverzekering betaalt

waardoor:

consumer

1) moral hazard

provider

2) gewone marktmechanismen niet werken

vraag/aanbod

NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg)

P1

P2

VOLUME

PRIJS

AANBOD

VRAAG

NOMENCLATUUR: definitie

Een lijst van intellectuele en technische

geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in

een koninklijk besluit op basis waarvan het

honorarium voor de arts, het remgeld en de

tegemoetkoming voor de patiënt berekend

wordt.

NOMENCLATUUR: historiek

vóór 1944: - vrije honoraria

- lokale akkoorden tss artsen/zkf

over terugbetaling met

vrijwillige toetreding tot verzekering

1944-1963: - vrije honoraria

- nat. overeenkomsten tss artsen/zkf

over terugbetaling met

verplichte toetreding tot verzekering

NOMENCLATUUR: historiek (vervolg)

vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord

- nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot

verzekering

Artsenstaking: - privacy

- tekorten/financiële verantw.

- nationale HMO

NOMENCLATUUR: historiek wetgeving

09-8-1963 : Wet (art. 34 en 50) Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14-7-1994

14-9-1984: Koninklijk Besluit Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

* KB 28-07-2003 (uitvoeringsbesluit o.a. modellen GVH)

NOMENCLATUUR: doelstelling

instrument tot:

verdeling financiële midd. voor de zorgverleners

basis voor tariefzekerheid patiënt

uitgavensturing en -beheersing overheid/beleid

(epidemiologie)

NOMENCLATUUR: financiële betekenisin mio EUR

Totale bestedingOverheidsbesteding

verstrekkingenZIV-budget

geneesheren

1996 18.325 12.023 3.683

1997 18.447 11.711 3.477

1998 19.256 12.437 3.708

1999 20.387 13.190 3.905

2000 21.627 13.968 4.102

2001 22.172 14.926 4.344

2002 4.291

2003 4.749

2004 5.012

2005 5.226

NOMENCLATUUR: financiële betekenisPlethora

2025420851

21415 21698 21898

1639017258

1810419065 19386

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

1996 1998 2000 2002 2004

Huisartsen Specialisten

NOMENCLATUUR: financiële betekenisgemiddelde ZIV-uitgaven per discipline

1997 2003 %stijging

erkend huisarts 47.677 51.167 7,32%

pediater 70.988 85.028 19,78%

psychiater 36.038 61.128 69,62%

reumatoloog 81.327 92.396 13,61%

anesthesist 163.831 182.340 11,30%

internist 175.774 180.095 2,46%

cardioloog 241.131 267.942 11,12%

chirurg 126.249 147.375 16,73%

NOMENCLATUUR: kostprijselementen

Complexity of case

Uncertainty regarding diagnosis or treatment

Possible iatrogenic harm to patient

Judgement

Mental effort

Time

Technical skill

Physical effort

Seriousness and Severity of illness

Stress

RBRSV Harvard

NOMENCLATUUR: vergoedingssystemen

nomenclatuur à l’acte

nomenclatuur forfaitair

budget per pathologie/discipline/ziekenhuis...

gesalarieerd

mengvormen (à l’acte/forfaitair)

NOMENCLATUUR: inhoudelijk

558552 558563 Elektromyografie K 63

codenummer

ambulant

codenummer ter verpleging opgenomen

omschrijving

sleutelletter

coëfficientgetal

NOMENCLATUUR: inhoudelijk

558552 558563

codenummer 6 cijfers voorlaatste cijfer onpaar ambulante prest. voorl. cijfer paar ter verpleging opgenom. verschil 11 behalve laatste cijfer = 6

558596 558600

NOMENCLATUUR: inhoudelijk

omschrijving benaming en/of beschrijving van medische akte

558552 558563 Elektromyografie K 63

558552 558563 Elektromyografie K 63

sleutelletter artikel 1 nomenclatuur (vervolg)

NOMENCLATUUR: inhoudelijk

558552 558563 Elektromyografie K 63

N adviezen, bezoeken, raadpleg., techn. akten

D beschikbaarheid

E verplaatsingskosten

K andere technische akten

B/F klinische biologie

A/C toezichtshonoraria/permanentiehonoraria

I percutane interventionele verstrekkingen

Q accrediteringssupplement

NOMENCLATUUR: inhoudelijk

coëfficiëntgetal bepaalt hoegrootheid honorarium wordt vastgelegd in Medico-mut verschillende waarden naargelang discipline

558552 558563 Elektromyografie K 63

K = 1,019242 op 01.01.2006

63 x 1,019242 = 64,21225 EUR

Honorarium = 64,21 EUR

NOMENCLATUUR: procedure

TGR NCGZ

Min. Soc.

ZakenKBVC

RvStateCBC

Werkgroepen

TGR

NOMENCLATUUR: procedure

TGR

Werkgroepen

TGR

Samenstelling TGR

- 7 leden universiteit

- 11 geneesheren (7 spec./4 HA)

- 9 leden VI

Opdracht TGR

- voorstellen van interpretatieregels nom.

- voorstellen formuleren voor aanpassing nom.

- opdrachten overheid

NOMENCLATUUR: procedure

TGR

Plenaire

Werkgroep

Algemene

ChirurgieInw.

geneesk.

Med. Beeldv.

Huis-

artsen.ad hoc/

gemengde WG ...

Kl. BioIogie

NOMENCLATUUR: indeling

art. 1 algemene bepalingen: sleutelletter,

fysische aanwezigheid, stagedoende

art. 2 adviezen, raadplegingen en bezoeken

art. 3 techn. geneeskundige verstrekkingen

art. 4, 5,6 tandverzorging

art. 7 kinesitherapie

NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)

art. 8 verpleegkundige zorg

art. 9 verlossingen+vroedvrouwen

art. 10 algemene bepalingen special. zorg

art. 11 alg. speciale verstrekkingen

art. 12 anesthesie

art. 13 reanimatie

NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)

art. 14 heelkunde a) algemene heelkunde

b) neurochirurgie c) plastische heelkunded) heelkunde op abdomene) heelkunde op thoraxf) bloedvatenheelkundeg) gynecologieh) oftalmologiei) ORLj) urologiek) oftalmologiel) stomatologiem) transplantaties

NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)

art. 15 toepassingsregels heelkunde

art. 16 operatieve hulp

art. 17 medische beeldvorming

art. 18 radiotherapie en nucleaire geneesk.

art. 19 toepassingsregels art. 18

NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)

art. 20 inwendige geneeskunde a) inwendige geneeskunde

b) pneumologie c) gastro-enterologied) kindergeneeskundee) cardiologief) neuropsychiatrieg) reumatologie

art. 21 dermato-venerologie

art. 22, 23 fysiotherapie

art. 24 klinische biologie

NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)

art. 25 toezichtshonoraria

art. 26 dringendheidshonoraria

art. 27 bandagisterie

art. 28 synthesemateriaal + rolwagens

art. 29 orthopedische toestellen

art. 30 opticiens

NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)

art. 31 gehoorprothesisten

art. 32 pathologische anatomie

art. 33 genetische onderzoeken

art. 34 interventionele verstrekkingen

art. 35 implantaten

(& bis)

art. 36 logopedie

NOMENCLATUUR: begrippenkader

bekwaming/beroepstitel

fysieke aanwezigheid

stagedoende geneesheer

toepassingsregels: cumul, maximum,

guidelines, controle, voorschrift, plaats van

verstrekking, tarificatieregels (anesthesie +

opereerstreken), connexiteit, a priori/posteriori

goedkeuring AG

NOMENCLATUUR: begrippenkader (vervolg)

remgeld

accreditering

interpretatie/assimilatie

regeling derde betalende

controle

NOMENCLATUUR: begrippenkader guidelines

EBM b.v. PET

kostenbesparing b.v. zwangerschapsecho

controle door VI/RIZIV???

zinvol om dit op te nemen in de nomenclatuur?

NOMENCLATUUR: begrippenkader accreditering

kwaliteitspromotie

differentiatie honoraria

verstrekker en instelling

forfait/à l’acte

NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit

algemene bepaling art. 10 § 4 nomenclatuur:

‘De handelingen die verwant zijn met de uitoefening van een

bepaald specialisme worden eveneens gehononeerd wanneer ze

verricht zijn door een als specialist voor dat specialisme erkend

geneesheer met in achtneming van de opgelegde voorwaarden

inzake fysieke aanwezigheid en binnen de perken die eventueel

zijn vastgesteld op het niveau van de verschillende betrokken

specialismen.’

NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit (vervolg)

chirurgie: interconnexiteit art. 15 § 1

inwendige geneeskunde: interconn. art. 20 § 2

radiotherapie/nucl. geneesk.: art. 19 § 5

dermatologie: art. 20 § 1 (radiotherapie) en

art. 20 § 4 via toepassingsregel

NOMENCLATUUR: begrippenkader remgeld

KB 23-03-82 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van

de rechthebbende of van de tegemoetkoming van de verzekering

voor geneeskundige verzorging in het honorarium van bepaalde

verstrekkingen

gedifferentieerde tarieven (VT/niet-VT)

gedifferentieerde tarieven (ambulant/gehosp.)

vast bedrag (geïndexeerd)/percentage

onderfinanciering remgeld

NOMENCLATUUR: begrippenkader interpretatie/assimilatie

interpretatie:

verduidelijking over bestaande prestaties

officiële interpr. gepubliceerd in Staatsblad

assimilatie:

gelijkstelling van nieuwe medische

akte/techniek met bestaande prestatie

voorstel VC vs. regeling Frankrijk

NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86)

rechtstreekse betaling door het ziekenfonds aan

de zorgverlener

verplicht voor verstrekkingen tijdens opname

en gelijkgestelden (maxi-, A-B-C-D-forfait,

hemodialyse, labo’s met omzet > 25.000 euro,

borstkankerscreening)

verbod voor raadplegingen, bezoeken en

adviezen met uitz. statuut patiënt en plaats

verstrekking (art. 6)

NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86)

modaliteiten arts toepassing RDB voor andere

verstrekkingen (art 4bis)

- geconventioneerd (uitz. wachtdienst)

- RDB toepassen voor alle toegelaten

verstrekkingen en alle rechthebbenden

- geen sanctie hebben opgelopen

- geen verbod op RDB hebben

- aanvraag per aangetekend schrijven

NOMENCLATUUR: herijking

pediatrie: - toezichtshonoraria- technische prestaties- liaison

psychiatrie: - toezichtshonoraria- ontkoppelen neurologie- liaison (intake/outtake)- kinderpsychiatrie

geriatrie: - toezichtshonoraria- ambulante check-up pre-RVT- liaison

NOMENCLATUUR: herijking (vervolg)

reumatologie

oncologie

endocrinologie

neuropediater

huisarts ...

consultatie

NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen

Voordelen en nadelen van nomenclatuur met een financiering à l’acte

voordelen: * gedetailleerde databank

* ‘loon naar werken’

* aanpassingsmogelijkheden

* consensusmodel

NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg)

nadelen: * provider induced demand * inkomensongelijkheden * complexiteit/tarificatie-software * te weinig kwaliteitscriteria * te weinig erkenningscriteria * zuiverheid honorarium (kabinet,

polikliniek, intramuraal)

* verouderd begrippenkader (nieuw technieken, bloedig/onbloedig)

)