Oncologische aspecten voor

de tandheelkundige praktijk

NIVVT, Brussel

5 september 2013

Dr. Kristof Hendrickx

Dienst MKA

AZ Nikolaas- St-Niklaas

MKAWAASLAND.BE

De oncologische patiënt

• Wat mag je in elk stadium van de

behandeling als tandarts doen?

• Wat moet je doen om elke medische

complicatie te vermijden?

• Wat moet je doen voor maximaal

gebitsbehoud?

MKAWAASLAND.BE

inhoud

• Kanker : wat is dat?

• Behandeling :

– Lokaal : heelkunde, radiotherapie

– Systemisch : medicamenteus

– Combinaties : adjuvant, neo-adjuvant,

concomitant

• Oncologie in de dagelijkse

tandheelkundige praktijk

MKAWAASLAND.BE

INLEIDING – Wat is kanker ?

400 v Chr. : Hippocrates ‘Karkinos’

30 % van de bevolking

Registratie met 40 % gestegen de laatste 15 jaar

5-jaarsoverleving man 45%

vrouw 60%

kinderen 70%

Psychologische impact is groot

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

INLEIDING – Wat is kanker ?

Celgroei is nodig om te groeien en op volwassen leeftijd herstel en onderhoud van ons lichaam mogelijk te maken ; dit gebeurt op een gecontroleerde manier

Soms ontstaan fouten in deze controle en ontstaat een kwaadaardig gezwel :

1. Ongecontroleerde celgroei

2. Binnendringen in de naburige weefsels

3. Uitzaaiingen

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

Tijdsverloop

Belang van de levenswijze.

Primaire preventie.

Belang van opsporing of van

secundaire preventie.

Aantal

cellen

Celherstel

Init

iati

e

Promotie

Meerdere jaren, soms 20 tot 30 jaar

Verborgen leven.

Trage groei, soms

gedurende jaren. Snelle groei

De eerste kankercel: begin van

de ordeloze

vermenigvuldiging.

Stadium waarin de kanker zich

manifesteert. Mogelijkheid om een

vroegtijdige diagnose te stellen.

Stadium waarin bepaalde

kankers kunnen worden

opgespoord.

Overlijden bij gebrek

aan een genezende

behandeling.

Uitzaaiingen

Bijkomende

aanvallen + repair

Eerste “aanval”

Immuniteits-

verweer

MKAWAASLAND.BE

Hoe ontstaan fouten?

Multifactorieel:

• Erven van beschadigd DNA (5%)

• Externe factoren: • Straling : vb. zon

• Carcinogenen : vb. benzpyreen : 30%

• Virale infectie (10%) : vb. HPV

MKAWAASLAND.BE

erfelijk

• Borstkankergenen

– BRCA-1 en BRCA-2

– CHEK-2

– ?

MKAWAASLAND.BE

Viraal geïnduceerd

• HPV n 16 en 18 : cervixcarcinoma

– Ook n 6-11 : genitale wratten • En… mondkeelholte

• Cervixca : 99% HPV; 70-80% van seksueel actieve vrouwen krijgt HPV

• Na infectie blijft 2% drager : krijgen een laaggradig letsel, evolutie op 10 jaar naar hooggradig letsel : uitstrijkje om de 3 jaar

• Vaccin : vóór eerste HPV contact MKAWAASLAND.BE

Voeding : wetenschappelijk

Goed : nutricijnen

• Koolsoorten

• Knoflook-ajuin

• Soja, noten

• Groene thee

• Bessen

• Omega-3 vetzuren

• Tomaat

• Citrusfruit

• Wijn

Slecht : oncogenen

• Ingelegd

• Gerookt

• Gefrituurd

• Gezouten

• Rood vlees

• Alcohol

MKAWAASLAND.BE

Zon : Maligne melanoom

• Zeer sterke groeier : + 8% per jaar

• Klein letsel : 90% genezing

• Gevorderd stadium : 10% 2-jaars OL

• Ipilimumab : + 4 maanden!

• ABCDE

MKAWAASLAND.BE

A B C D E

MKAWAASLAND.BE

Secundaire Preventie

MKAWAASLAND.BE

INLEIDING - Diagnose

• Meestal naar aanleiding van klachten

• Soms door vroegtijdige opsporing met

vb. screeningsmammografie of

coloscopie of « toevallige vondst » vb.bij

preoperatieve foto van de longen

MKAWAASLAND.BE

INLEIDING - Diagnose

Biopsie : Bevestiging door microscopisch

onderzoek van weefsel van het

kwaadaardig gezwel

Aanvullend onderzoek naar

uitgebreidheid lokaal, regionaal en op

afstand : Rx, CT, echo, botscan,PET,…

MKAWAASLAND.BE

Stadiëring : Uitgebreidheid wordt in

kaart gebracht N0 N1 N2 N3

T1 75-95%

T2 68-85%

45-65%

T3

T4

35-10%

naar : J. Shah; Head and neck Surgery

MKAWAASLAND.BE

INLEIDING - Behandeling

Behandeling is sterk afhankelijk van :

• Soort kanker

• Uitgebreidheid = stadium

• Individuele factoren : leeftijd en algemene

toestand

Overleg steeds multidisciplinair : MOC

MKAWAASLAND.BE

INLEIDING - Behandeling

Behandeling bestaat meestal uit 1 of meer van deze mogelijkheden :

1. Heelkunde

2. Radiotherapie

3. Medicamenteuze therapie Chemotherapie : 1ste lijns,…

«Gerichte » therapie

Hormonale therapie

Bisfosfonaten

MKAWAASLAND.BE

Heelkunde

• Reseceerbaar (functioneel?)

• marges

• anatoompathologisch verslag

• kans op regionale of op afstand metastasen

• Defect; reconstructie MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

RADIOTHERAPIE

Wat ?

MKAWAASLAND.BE

RADIOTHERAPIE – Doel ?

Hoogenergetische stralen

MKAWAASLAND.BE

RADIOTHERAPIE -

Werkingsmechanisme ?

• Door de dosis bestraling brengt men energie

over op de cellen in het lichaam ; de

snelgroeiende cellen zijn het gevoeligst : de

kwaadaardige tumorcellen maar ook mucosa,

speekselklier, huid, beenmerg, …

• Gebeurt in fracties voor maximaal herstel

gezonde weefsels (Gy)

• Radiotherapie is een plaatselijke behandeling

• Bestraling zelf is pijnloos

MKAWAASLAND.BE

Intensity Modulated RT

•De intensiteit van de straling kan zo gemoduleerd

worden dat:

• de tumor de juiste dosis krijgt

• de kritische weefsels gespaard blijven

•Wanneer de toxiciteit beperkt kan worden kan een

hogere en/of homogenere dosis worden gegeven aan

de tumor, met betere tumorcontrole tot gevolg MKAWAASLAND.BE

IMRT

Klassiek

MKAWAASLAND.BE

(Beter) sparen van de gezonde weefsels:

MKAWAASLAND.BE

Nevenwerkingen radiotherapie

• vroege :

– Erythema huid +

afschilferen

MKAWAASLAND.BE

Nevenwerkingen radiotherapie

hoofd-hals

• vroege :

– Erythema huid + afschilferen

– Mucositis (tijdelijke PEG?)

– Pijn,dysfagie,vermoeidheid

• late :

– Monddroogte 50 %: kleveriger en zuurder (subjectief betert tot 2 jaar, plakkerig speeksel betert verder)

– Slikklachten 25%

– Pijn/Spraakproblemen 20%

– Smaakverlies

– Fibrose, trismus, osteoradionecrose

– bestralingscariës

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

Medicamenteuze therapie

• Chemotherapie

• Immunotherapie

• Hormoontherapie

• Doelgerichte therapie

• Bisfosfonaten

MKAWAASLAND.BE

CHEMOTHERAPIE - Wat ?

• Verzamelnaam voor diverse

geneesmiddelen die de celgroei

remmen of cellen vernietigen

Nadeel : ook sneldelende gezonde

cellen krijgen tijdelijk schade !

MKAWAASLAND.BE

chemotherapie

• Curatief – Leukemie, lymfomen

– Kindermaligniteiten

– Testiscarcinoom

• Levensverlenging – Mammacarcinoom

– Ovariumcarcinoom

– Coloncarcinoom

• Palliatief – Pancreascarcinoom

– Niercelcarcinoom

– Hoofd-halskanker

• Chemopreventie

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

CHEMOTHERAPIE - Wat ?

MKAWAASLAND.BE

CHEMOTHERAPIE - Wat ?

• Soms 1 product alleen = monotherapie

• Soms meerdere producten samen = combinatie-chemotherapie vb. Carboplatinum/Taxol

• Door herhaalde keren de celcyclus te blokkeren of remmen is er uiteindelijk een vermindering van het aantal kwaadaardige cellen in het lichaam = diverse cycli

• Werkt « overal » op de kwaadaardige cellen ; bij de meeste chemotherapeutica echter slechts zeer beperkte concentratie in de hersenen MKAWAASLAND.BE

CHEMOTHERAPIE - Doel ? Gemetastaseerde

ziekte = « palliatieve chemotherapie »

MKAWAASLAND.BE

Bijwerkingen

• Mucositis

• Misselijkheid/braken

• Diarree

• Blaasontsteking

• Steriliteit

• Spierpijn

• Neuropathie

• Vermoeidheid

• Haarverlies

• Long fibrose

• Cardiotoxiciteit

• Lokale reactie

• Nierfunctiestoornis

• Beenmergremming

• Vaatontstekingen MKAWAASLAND.BE

CHEMOTHERAPIE – Bijwerkingen

Vertraagde bijwerkingen :

• Onderdrukking van de witte bloedcellen : bij meeste chemotherapie-kuren ongeveer 8 tot 10 dagen na de toediening ; bij lage waarden (< 500 neutrofielen) hogere kans op infecties met bacteriën ; meestal kortdurend = enkele dagen Bij koorts >= 38 : altijd voorzichtig zijn !

• Onderdrukking van de bloedplaatjes : minder uitgesproken dan de WBC ; vnl. bij Carboplatinum/Gemcitabine Risico op bloedingen : geen bloedverdunners !

• Onderdrukking van de rode bloedcellen : bloedarmoede : geeft hartkloppingen en kortademigheid bij inspanning Behandeling : EPO = erythropoëtine ; bloedtransfusie MKAWAASLAND.BE

« GERICHTE » THERAPIE

Evolutie van de « empirische oncologie » naar « moleculaire oncologie » met meer gerichte therapieën waarbij men specifiek bepaalde mechanismen in de kankercel treft

1. Monoclonale antistoffen : Trastuzumab (Herceptin),Rituximab (Mabthera) , Alemtuzumab (Mab-Campath), Cetuximab (Erbitux), Bevacizumab (Avastin), ….

2. Bortezomib (Velcade) bij multipel myeloom of ziekte van Kahler : proteasoom-inhibitor

3. Tyrosine-kinase-inhibitoren : Imatinib (Glivec), Erlotinib (Tarceva), Gefitinib (Iressa), Sorafenib (Nexavar), Sunitinib (Sutent), ….

MKAWAASLAND.BE

Antigen

B cell

Antibody

MKAWAASLAND.BE

• Soms combinatie van chemotherapie met

« gerichte » therapie :

werken vaak synergistisch : 1 + 1 = 3 !

MKAWAASLAND.BE

Voorbeeld van effect van chemo +

monoclonaal antilichaam Herceptin

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Esti

mate

d p

rob

ab

ilit

y

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Months

15.3 27.7 21.9

Herceptin® + docetaxel (n=92)

Docetaxel alone/crossover (n=41)

Docetaxel alone (n=53)

MKAWAASLAND.BE

1

Oorspronkelijk

bloedvat

3

Inhibitie van VEGF

en de tumor-

angiogenese

2

Neovascularisatie

als resultaat van

angiogenese

4

Normalisatie en

regressie van de

neovascularisatie en

inhibitie van de

tumorgroei

Blokkeren van VEGF dmv Bevacizumab = Avastin

MKAWAASLAND.BE

HORMONALE THERAPIE – Wat ?

MKAWAASLAND.BE

HORMONALE THERAPIE – Soorten ?

• Bij borstkanker : blokkeren van de vrouwelijke

hormonen : adjuvant + palliatief

(2/3 van alle borstkankers)

• Bij baarmoederkanker (endometriumCA) :

progestativa : palliatief

• Bij prostaatkanker : blokkeren van de

mannelijke hormonen : palliatief, soms

adjuvant

MKAWAASLAND.BE

Bisfosfonaten

Krachtige inhibitoren van de

osteoclastische botresorptie.

Medicijnen die de cellen, verantwoordelijk

voor de afbraak van botweefsel,

afremmen.

MKAWAASLAND.BE

Indicaties

• Ziekte van Paget

• Hypercalcemie bij tumorale processen

• Behandeling van osteoporose

- Postmenopauzaal

- Geinduceerd door corticotherapie

• Botaantasting bij multipel myeloom

• Botmetastase vanaf maligne tumoren

– Borst

– prostaat

MKAWAASLAND.BE

Alternatieve therapie

Eigenschappen Maretak wordt in de (antroposofische) kankertherapie toegepast omwille van zijn cytotoxische en immuunstimulerende eigenschappen. (Deze eigenschappen zouden vooral berusten op de aanwezige viscotoxines en lectines). Daarnaast zijn er ook aanwijzingen dat het de insuline-productie kan stimuleren bij type-II diabetes (ouderdomssuikerziekte) MKAWAASLAND.BE

Alternatieve therapie

MKAWAASLAND.BE

Tandheelkundige zorg bij de

oncologische patiënt

MKAWAASLAND.BE

Tandheelkunde bij hoofd-

halstumoren

• Creëren van een gezond (bacteriearm)

intra-oraal milieu

– Gerichte extracties

• Nooit tanden in tumor gelokaliseerd verwijderen

• Cave open ulceratieve tumor

– Tandsteen verwijderen MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

Complicerende factor

• Jarenlang verwaarloosd gebit

• Geen eigen tandarts

• Motivatie patiënt

• Beperkte financiële mogelijkheden

MKAWAASLAND.BE

Tandheelkunde bij hoofd-

halstumoren

• Creëren van een gezond (bacteriearm) intra-

oraal milieu

• Behandelplan voor na de oncologische

behandeling

– Dentoalveolair defect

– Oro-nasale (sinusale) verbinding

– Verdwijnen omslagplooi

– Littekencontractie, trismus

– Sensibiliteitsverlies

– Verminderde beweeglijkheid tong

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

implantaten ?

• Best te plaatsen tijdens heelkundige

behandeling : RT pas na 6 weken

• Na RT : gevaar Osteoradionecrose

– Hyperbare zuurstof therapie?

• Financieel ?

– Terugbetaling via K1250 is beperkt

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

Prothetische hulpmiddelen

• klosprothese

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

Tandheelkunde bij een

radiotherapeutische behandeling

• Problemen op korte termijn – Gestoorde wondgenezing

– Mucositis

– Onverwachte pijnklachten

• Problemen op lange termijn – Xerostomie

– Cariës

– Parodontale ontstekingen

– Gestoorde wondgenezing na extracties

– Osteoradionecrose

– Trismus DUS : PREVENTIE

MKAWAASLAND.BE

Mondverzorging vóór RT

• Totale extractie ?

• Grondige gebitsreiniging

• Focusonderzoek : streng

• Na extractie : 2 weken wachten

• Fluorapplicaties

– Neutrale fluoridegel 1%

– Om de dag met individuele ‘lepels’

– Gedurende 5 minuten, voor slapengaan

MKAWAASLAND.BE

Mondverzorging tijdens RT

Droge mond, smaakverlies, sliklast

• Prothese 3 maanden uit

• Goed poetsen met sterk fluorhoudende tandpasta vb Elmex gelee of continueren van fluorgootjes om de dag, Colgate Gelkam

• Preventief spoelen : zoutoplossing, isobetadine – Geen corsodyl

– Eventueel antimycoticum

• Musositiscocktail

• Lippen : vaseline of lipbalsem

• Droge mond : frequent spoelen met water

MKAWAASLAND.BE

Mucositis

• Wittig aspect > roodheid (10-20Gy) >

diffuus verspreide pijnlijke ulceraties

(vanaf 30 Gy)

– Directe stralingsschade

– Verandering in de mondflora

– Xerostomie

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

mucositiscocktail

R/ Methylprednisolone 100mg

Lidocaïne 600 mg

Propyleenglycol 10 ml

Hypromellose 400 0,5 g

Nystatine 2400000 I.E.

Gezuiverd water ad 500 ml

dt/ 500 ml vloeistof MKAWAASLAND.BE

Xerostomie

• Boven 40 Gy op parotis : vaak irreversibel

– Te weinig speekselproductie

– Verandering van samenstelling

• Spreken en slikken wordt moeilijk

MKAWAASLAND.BE

bestralingscariës

• Ontstaan op enkele maanden tijd

• Kan zeer uitgebreid zijn (circumferent)

• Niet alleen op klassieke lokalisaties, maar

ook op de gladde vlakken en tandhalzen

• Bovendien makkelijk parodontale

ontstekingen

MKAWAASLAND.BE

Welk vulmateriaal? Prof R. De Moor

• Restauraties eenvoudig houden

• Conventioneel verhardend glasionomeer

blijft voorkeur

• Nadeel blijft : uitdroging waardoor

randbreuk

• Nadien, als hygiëne goed :

sandwichtechniek

– Composiet bedekt glasionomeer MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

Mondverzorging na RT

• Frequent tandarts bezoek: 3 maandelijks

• Voorzichtig reinigen : nooit diep scalen

• Continueren fluoridering : levenslang

neutrale 1% NaF gel

• Mondhygiëne instructies en motivatie

patiënt

• Eventueel kunstspeeksel

• Cave ORN

MKAWAASLAND.BE

Extracties bij bestraalde patiënt

• Beter voorkomen door goed preventief

beleid

• Tand per tand en atraumatisch

• Onder AB dekking : 2 weken

• LA zonder vasoconstrictor

• Hyperbare zuurstoftherapie

• Noodzaak bekijken; rootbanking MKAWAASLAND.BE

Tandheelkunde en chemotherapie

• Beenmergremming

• Tijdelijk probleem : focus onderzoek minder

streng

• Mucositis tgv toxisch effect medicatie : spoelen

met alcoholvrij chloorhexidine, event cocktail

• Stomatitis : tgv virusinfectie (HSVI), candida

• Neurotoxiciteit : tandpijn tgv Vincrisine

• Na beëindigen van chemotherapie herstelt het

intraorale milieu zich snel

MKAWAASLAND.BE

Beenmergremming

• Leucocyten

• Trombocyten

Meestal 1.5 - 3 weken na gift

– Verhoogde infectiekans

– Wondgenezingsprobleem

– Bloedingsneiging

– Avastin : 6-8 weken MKAWAASLAND.BE

Extracties tijdens chemotherapie

• AB dekking indien neutrofielen onder

2000/ml

• Overleg oncoloog ivm stolling/infectierisico

MKAWAASLAND.BE

www.mkawaasland.be/presentaties

MKAWAASLAND.BE

Roken

• Hoe kunnen we patiënten overtuigen om

te stoppen?

• Hoe kunnen we de 8% tandartsen, die

roken, overtuigen om te stoppen?

• Hoe kunnen tandartsen die roken,

patiënten overtuigen om te stoppen?

MKAWAASLAND.BE

MKAWAASLAND.BE

tabakgebruik

• Jaarlijks in europa 1.200.000 tabaksdoden

• België : 19400

• Kosten europa : 165 miljard euro

• Wetenschappelijke evidentie is een feit

• Betreurenswaardige houding van de

overheid

MKAWAASLAND.BE

Orale effecten van tabakgebruik

• Mondkanker

• Leucoplakie

• Nicotine stomatitis

• Tobacco keratosis

• Smoker’s melanosis

• Submuceuze fibrose

• Leukoedeem

• Hairy tongue

• Implantaat failure

• halitosis

• Gingivitis

• Parodontitis

• Acute necrotiserende gingivitis

• Slechte wondheling

• Abrasie-erosie

• Verminderde speekselvloed

• Candidia-infectie

• Veranderde smaak

• afthosis MKAWAASLAND.BE

• Het herhaaldelijk wijzen op deze effecten

door de tandarts is noodzakelijk

• Actief rookstopbeleid kan zeker ook door

een tandarts gevoerd worden

MKAWAASLAND.BE

Actief rookstopbeleid

• Medicamenteus

Varenicicline (Champix)

Bupropion (Zyban)

nicotinepleisters

• Psychologische ondersteuning Frekwent terugzien en terugkoppelen

Tabacoloog MKAWAASLAND.BE

• Bupropion niet bij jongeren

• Champix : enkel gevallen van AMI

MKAWAASLAND.BE