Embed Size (px)
Citation preview
De Pediatrische Voetpathologie
Praktische Guidelines voor de Dagelijkse Praktijk
Frank S Plasschaert MD PhD
Overzicht van deze voordracht
Osteochondrosen van de pediatrische voet
Ziekte van Kohler
Ziekte van Freiberg
Ziekte van Sever
Vorm afwijkingen van de voet
Pes Planus
Pes Cavus
Congenitale Talipes Equinovarus Adductus
Congenitale Verticale Talus
Metatarsus Adductus
Overzicht van deze voordracht
Osteochondrosen van de pediatrische voet
Ziekte van Kohler
Ziekte van Freiberg
Ziekte van Sever
Vorm afwijkingen van de voet
Pes Planus
Pes Cavus
Congenitale Talipes Equinovarus Adductus
Congenitale Verticale Talus
Metatarsus Adductus
Ziekte van Kohler
Osteonecrose van het os naviculare
Meest frequent tussen 4-8 jaar
In een actief kind
Zwelling roodheid en warmte
Conservatief (STZ en NSAI)
Ziekte van Freiberg
Osteonecrose van MT II (> III) kop
Meestal meisjes
12-18 jaar
Conservatief (STZ en NSAI)
Zelden oprichtingsosteotomie van MT kopje
Ziekte van Sever – Calcaneale Apophysitis
Een van de meest frequente oorzaken van hielpijn bij opgroeiende kinderen en adolescenten
Repetitieve stress op de hielen
Meest frequent tijdens periode van snelle groei: botten, spieren en pezen wijzigen van structuur
Vooral kinderen die veel sporten (vooral spring en ren sporten) at risk
Ook minder actieve adolescenten, vlakke schoenen zonder hak
Rust, NSAI, viscoheel en stretching van de gastrosoleus
Overzicht van deze voordracht
Osteochondrosen van de pediatrische voet
Ziekte van Kohler
Ziekte van Freiberg
Ziekte van Sever
Vorm afwijkingen van de voet
Pes Planus
Pes Cavus
Congenitale Talipes Equinovarus Adductus
Congenitale Verticale Talus
Metatarsus Adductus
Pes Planus
Soepele versus Rigiede Platvoet
Soepele Platvoet
Soepele platvoet komt frequenter voor bij kinderen met hypermobiliteit (27.6% vs 13,4%)
Hypermobiliteit significant NEGATIEF gecorreleerd met leeftijd
Hypermobiliteit en een soepele platvoet zijn varianten van een normale ontwikkeling
23 % van de volwassenen heeft een soepele platvoet
Screening van 579 kinderen in de lagere school:
82 % normale voet of milde platvoet
18% matige tot ernstige platvoet
Soepele Platvoet
‘The natural history and pathophysiology of flexible flat foot’ Harris et al, 2010
Flatfoot becomes a medical issue only when symptoms develop.
The mere absence of a well-formed medial longitudinal arch does not
necessarily imply a pathologic condition.
Symptomen zijn te wijten aan een te
ongunstige statiek en bestaan
gewoonlijk uit pijn onder de mediale
voetrand en impingement – klachten
lateraal, t.h.v de sinus tarsi.
Soepel vs. Rigide refereert naar de subtalaire mobiliteit
De rigide platvoet corrigeert NIET in teenstand
beenderige/fibreuze coalitie?
Soepele vs. Rigide Platvoet
(Hoe) te behandelen?
Flexibel Rigide Orthese/Steunzool
Stretching – spierversterkende oefeningen
(semi-) orthopedische schoenen
gewichtsreductie
malalignement onderste lidmaat corrigeren
weke delen balanceren resectie coalitie
calcaneale osteotomie subtalaire arthrodesis
arthroereisis
arthrodesis
Pes cavus is van neurologische oorsprong tot het tegendeel bewezen is!
Uit te sluiten pathologie
Charcot Marie Tooth (CMT)
Spina Bifida
Thetherd Cord
Perifere Neuropathie
Myopathie
…
Zoek naar pathologie!
Cavovarus is een uiting van de imbalans
tussende spierkrachten omheen de voet en
enkel.
Tengevolge: perifere neuropathie, spinaal
dysrafisme, myopathie…
Holvoet en Charcot Marie Tooth…
80% van de kinderen die zich presenteren met ‘holvoeten’ blijken CMT te hebben!
maar de afwezigheid van holvoeten sluit CMT NIET uit... sommige hebben (pijnlijke) platvoeten!
15% van de kinderen bij wie CMT werd gediagnosticeerd hadden geen enkele vorm van deformatie van de voet!
Charcot Marie Tooth
Is de meest frequent voorkomende vorm van hereditaire neuropathie
10-82,3 per 100000
Iets meer vrouwen dan mannen
CMT beschrijft een verzameling van neurologische aandoeningen die gepaard gaan met verschillende vormen van chronische motore en sensoriele neuropathie
Naargelang het type CMT varieert de kliniek en de leeftijd waarop men voor het eerst tekenen van de ziekte opmerkt: gewoonlijk toch in de 1ste of 2de decade van het leven
Types CMT
mutat ion, making a negat ive family history nonspe-
cific. Physical examinat ion can reveal distal weakness
and wasting beginning at the lower legs, variable
amounts of distal sensory loss, depressed or absent
deep tendon reflexes [10], foot and ankle deformity,
spinal deformity or h ip dysplasia. Electrical conduc-
t ion studies may reveal slowed NCV in CMT-1, even
before the onset of symptoms [11,12]. Current mole-
cular genetic test ing allows a defin it ive diagnosis
of autosomal dominant, demyelinat ing CMT in
approximately 80% of cases and is recommended
for cl in ical ly suspected type 1 CMT [13]. Because
molecular test ing is often diagnostic, a nerve biopsy
is not rout inely needed to make the diagnosis of
CMT-1; however, i f required, sural nerve biopsy
would reveal an ‘on ion bulb’ appearanceto thenerve,
as a result of demyelinat ion and attempted remyeli-
nat ion, with dimin ished myelin fibers [7].
Cardiac manifestations
Although many studies have been unsuccessful in
demonstrat ing increased frequency of cardiovascular
anomalies in pat ients with CMT as compared with
the normal populat ion [14], research cont inues to
explorethepossibi l i ty of ageneticassociat ion, especi-
al ly in less common autosomal recessive types.
Case reports have described long QT syndrome
[15], paroxysmal atrial flut ter, cardiomyopathy, com-
plete atrioventricular block [16] and left ventricular
hypertrabeculat ion/noncompact ion [17]. Further,
autosomal recessive axonal CMT-2 may present with
di lated cardiomyopathy with atrioventricular con-
duct ion defect [18].
Orthopedic manifestations
Most pat ients diagnosed with CMT wil l eventual ly
need individuall y tai lored orthopedic treatment. In
th is review, we wil l present the most common
orthopedic manifestat ions of CMT, includin g the
natural h istory of the disease, and the current non-
operat ive and operat ive strategies for their manage-
ment. Specific focuswil l beon the orthopedic care of
chi ldren with CMT with foot and ankle manifes-
tat ions, h ip dysplasia and spinal deformit ies.
FOOT AND ANKLE MANIFESTATIONS
Motor weakness in select ive muscles causes an
imbalance among the muscles of the lower leg,
ankle and foot . This characteri st ic pattern of weak-
ening typical ly progresses from intrinsic foot
muscles proximally to peroneus brevis and t ibial is
anterior muscles, sparing peroneus longus [19,20].
The invertor muscles remain strong and, in the
absence of strong evertor antagonists, a varus
deformity develops. The typical deformit ies of the
foot result ing from progressive and select ive para-
lysis include cavus (Fig. 1), h ind foot varus, foot
drop, claw toes and clawing of the hallux, along
with characterist ic muscle wast ing in some cases
[4& &
]. In a study of 148 children present in g with
KEY POINTS
Charcot–Marie–Tooth (CMT) disease is the mostcommon hereditary neuropathy, affectingapproximately 10–82.3 in 100 000 individuals.
The presentation of CMT is varied in terms of the ageof diagnosis, severity and progression of disease,depending on the subtype the individual patient has.
CMT-1 is typically diagnosed when it becomessymptomatic in the first or second decade of life.
Orthopedic care of children with CMT often includesmanagement of foot and ankle muscular imbalances,hip dysplasia and spinal deformities.
Table 1. Summary of the most prevalent subtypes of Charcot --Marie --Tooth disease
CMT type Gene Locus Inheritance Clinical onset (years) Average NCVs (m/ s)
CMT-1Aa PMP-22 17p11 Dominant/ sporadic 0–10 15–20b
CMT-1B P0 protein –MPZ 1q22 Dominant 0–10 < 20b
CMT-1C LITAF 16p13 Dominant 10–20 26–42b
CMT-2Ac KIF1B or MFN2 1p36 Dominant 10 > 38d
CMT-2Bc RAB7 3q13–q22 Dominant 10–20 Normald
CMT-Xe Connexin-32 Xq13 X-linked dominant 10–20 25–40
CMT, Charcot–Marie–Tooth; NCV, nerve conduction velocity.aCMT-1 accounts for over 50% of all cases with 80% of these cases being subtype 1A [4
& &
].bSlowed NCVs are the result of demyelination.cCMT-2 accounts for 20% of all cases of CMT [4
& &
].dNear-normal NCVs are evidence of absent demyelination disease, whereas amplitude of motor and sensory potentials is greatly reduced.eCMT-X accounts for 10–20% of all cases of CMT; slowed NCVs are the result of a defect in the myelin protein connexin 32 [5].
Orthopedic aspects of Charcot --Marie--Tooth disease Yagerman et al.
1040-8703 ß 2012 W olters Kluwer Health | Lippincott W illiams & W ilkins www.co-pediatrics.com 51
Tekenen passend bij CMT
Anamnestisch
recidiverende enkeldistorsies ‘onhandig’ en veelvuldig vallen moeite met knopen van hemd/blouse moeite met trappen gebrekkig evenwicht (stappen moeilijk in het donker)
Klinisch
(distale) spierzwakte en ‘graciele’ onderbeenmusculatuur gestoorde ‘distale’ gevoeligheid verminderde of afwezige peesreflexen van de enkels (knieen) voet en enkel deformiteit (pes cavus en klauwtenen) in het stappen missen ze kracht, explosiviteit en uithouding (ze vallen ook vaak)
DIAGNOSTISCH:
Advies neurologie / orthopedie
Zenuwgeleidingsonderzoek/EMG
ledematen
NMR ruggenmerg
Aanvullend genetisch/metabool onderzoek
om andere oorzaken van
neuropathie/myopathie op te sporen
ORTHOPEDISCH:
Symptomatisch/asymptomatisch
Soepele/rigide achtervoet (Coleman block test)
Conservatief/chirurgisch
Wat te doen bij een holvoet / CMT
Ontstaan van de Cavo Varus igv. CMT
de imbalans kent een typisch patroon...
intrinsieke voetspieren
peroneus brevis (niet longus)
tibialis anterior
omwille van die volgorde (eerst vallen de evertoren uit) onstaat typisch eerst een deformatie van de voet en achtervoet naar inversie toe...
De theorie van de driepikkel
Dwyer Lateral Closing Wedge
Lateralisatie Osteotomie van het Calcaneum
Tibialis Posterior Transfert
Jones Transfert
Overzicht van deze voordracht
Osteochondrosen van de pediatrische voet
Ziekte van Kohler
Ziekte van Freiberg
Ziekte van Sever
Vorm afwijkingen van de voet
Pes Planus
Pes Cavus
Congenitale Talipes Equinovarus Adductus
Congenitale Verticale Talus
Metatarsus Adductus
Talipes Equinovarus Adductus - Klompvoet - Clubfoot
Is een van de meest voorkomende congenitale afwijkingen
0.6 tot 6.7 (polynesie) per 1000 levend levend geborenen
Man/vrouw = 2/1
30 tot 50% komt unilateraal voor
Kan het zich herhalen bij een volgend kind?
Wanneer 1 ouder en 1 kind een klompvoet hebben is de kans op een volgend kind met CTEV 25%
Hebben de gezonde ouders een zoon met een klompvoet, dan is de kans op een volgende zoon met een klompvoet 1:40
Hebben de gezonde ouders reeds een dochter met een klompvoet dan is de kans bij een zoon 1:16 en bij een dochter 1:40
Clubfoot - CTEV
4 grote groepen (oorzaak - response op behandeling)
‣ Postural
‣ Idiopathisch
‣ Neurogeen
‣ Syndromaal
Gourineni P, Carroll NC. The clubfoot diagnosis & treatment in
infancy, pediatric orthopedic problems. Foot Ankle Clin 1998;
3:4
Dimeglio’s Club Foot Classificatie
Equinus
Varus
Rotatie
Adductie
Graad 1 tot 4
‘benigne’ tot ‘zeer ernstig’
Principes van behandeling
De huidige behandeling is veel minder chirurgisch dan een aantal jaren terug
Bestaat nu vooral uit een combinatie van voorzichtig serieel gipsen, gevolgd door een discrete achillespeesverlenging en nabehandeling met kinesitherapie en spalken (Dennis Brown baar)
DE PONSETI METHODE
De Geschiedenis van Klompvoet Behandeling
The Concept of
the ‘Bone Setters’
Hugh Owen Thomas
Forceful Correction
Thomas wrench
Elmslie
Still Forceful Correction but
staged
First adductus and varus and
later equinus!
The Concept of
the ‘Splinting’
Dennis Brown
Forceful Correction
but followed by splinting
The Concept of
the ‘Bone Setters’
Kite:
Repeated gentle manipulations
combined with serial casting -
followed by surgery for residual
deformity
The Concept of
the ‘Splinting’
Still led to stiff and painful feet due to the harmful effects of forceful
manipulation that led to damage of the articular cartilage and results in joint
stiffness
De Geschiedenis van Klompvoet Behandeling
The Concept of the ‘Scalpel'
The problem in manipulating clubfeet is that the ligamentous en tendinous
structures are stronger than the soft (cartilaginous) bones - it might therefore
be more logical to use surgical releases in order to avoid damage to the bone
‘How much’ surgery do we need?
De Geschiedenis van Klompvoet Behandeling
The Concept of
the ‘Minimal’
Ponseti
Serial gentle manipulations
combined with serial casting -
followed by percutaneous TA
lengthening for residual deformity
The Concept of
the ‘Maximal’
Zadek & Barnett
Serial gentle manipulations
combined with serial casting -
followed by open TA lengthening
and posterior capsulotomy
Codivilla
Advocated open TA
lengthening and posterior
capsulotomy and tib post, flexor
hallucis and flexor digitorum
lengthening
Turco
Codivilla but through a single
posteroZadek & Barnett
McKay
Turco but with release of the
subtalar joint in order to make it
possible to rotate the calcaneum
Carroll - Crawford (Cincinatti)
Circumferential release
Bensahel
Physiotherapy and surgery ‘a la
carte’
De Geschiedenis van Klompvoet Behandeling
The Concept of
the ‘Minimal’
The Concept of
the ‘Maximal’
1970’s late 90’s
now late 90’s
The Circle of
research
De Geschiedenis van Klompvoet Behandeling
Wat doen we nu met de klassieke klompvoet?
Nagenoeg alle patienten worden eerst behandeld met Ponseti techniek
Alleen in gevallen van een residuele of resistente klompvoet gaan we de meer agressieve open release gebruiken
Ponseti
‘the treatment of clubfoot is not just science but it is also
an art... it is better to have some residual deformity and a
mobile functional foot, rather than a fully corrected, stiff
and painful foot!’
Residuele deformiteiten van de CTEV
Residuele deformiteiten van de CTEV
Metatarsus adductus
Metatarsus adductus
Eigenlijk benigne – probleem is groter voor de ouders dan voor het kind
Wel altijd de heupen nakijken – want kan samengaan met heupdysplasie
Vereist zelden een echte behandeling (soms gipsen als neonataal – zelden nood aan chirurgische correctie)
Metatarsus adductus
85% zijn flexibele deformaties die een spontane resolutie kennen voor de leeftijd van 3 jaar
Voor de weinige gevallen die rigide zijn kan je tot leeftijd van 1 jaar serieel gipsen overwegen
Voor rigide gevallen kan je vanaf 6 à 7 jaar bij symptomen
een dome osteotomie aan de basis van alle metatarsalen overwegen een mediale opening wig osteotomie van het mediale cuneiforme met een
laterale sluitingswig osteotomie van het cuboid
Calcaneovalgus of Hakvoet
Positionele Calcaneovalgus
Is gewoonlijk
Een flexibele en geen rigide deformatie
Een posturale dormatie die gevolg is van een intra-uteriene positie
Is gewoonlijk niet geassocieerd aan andere deformiteiten
Vereist alleen voorzichtige manipulatie door de ouders (en eigenlijk zijn gipsen en kine niet echt nodig)
Maar differentieer dit goed van
Een paralytische deformiteit (igv. Een myelodysplasie) met een afwezigheid van de gastrosoleus
Daarom goed NEUROLOGISCH onderzoeken
Congenitale Verticale Talus
In geval van twijfel een RX profiel opname van de voet in maximale plantaire flexie vragen!
Fysiologisch vs. Pathologisch
Calcaneovalgus Congenital vertical talus
Congenital Vertical Talus
Dorsale dislocatie van het naviculare op de talus
Rigide rocker bottom
‘Alladin’ slipper
Verkorte achillespees
Valgus van de achtervoet
Congenital vertical talus
50 % is geisoleerd
50 % is geassocieerd aan myelomeningocoele, sacrale agenese, arthrogryposis
Zoek ernaar
Behandeling van Congenitale Verticale Talus
Conservatief: Gipsen of orthosen in geselecteerde gevallen (oblique talus)
Of om chirurgie te vereenvoudigen
Heelkunde: Open reductie van de talonaviculaire dislocatie
Stabiliseren met pinning
Weke delen: • Verlengen van de anterieure structuren: tibialis anterior en teenextensoren
• Verkorten van de posterieure structuren: achillespees, gewrichtskapsel, tibialis posterior
Belang van nabehandeling met gipsen en spalken!
Werden besproken in deze voordracht
Osteochondrosen van de pediatrische voet
Ziekte van Kohler
Ziekte van Freiberg
Ziekte van Sever
Vorm afwijkingen van de voet
Pes Planus
Pes Cavus
Congenitale Talipes Equinovarus Adductus
Congenitale Verticale Talus
Metatarsus Adductus
Functie
Afdeling of dienst
Universitair Ziekenhuis Gent
C. Heymanslaan 10 | B 9000 Gent
T +32 (0)9 332 21 11
www.uzgent.be
Volg ons op
FRANK PLASSCHAERT
Afdelingshoofd Kinderorthopedie
