De verpleegkundige in de zorg aan chronisch zieken

hbo

Redactie: Ankie van VuurenTon Vermeij

2

Colofon

AuteursJan AtsmaBianca BuijckJanke DamoiseauxFrans ElbersRonald GüntherHendrik van der HamMirelle Magni-EekhoudtSusanne MaassenArienne MolenaarKarina MeijersDorien TesselsHans van de VenAnkie van VuurenMargot Walter

RedactieTon VermeijAnkie van Vuuren

OntwerpBinnenwerk: DeltaHage, Den Haag

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs,

Beroepsonderwijs en Volwasseneneducatie en Hoger Onderwijs.

Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze leermiddelen:

www.thiememeulenhoff.nl of via onze klantenservice (088) 800 20 16

ISBN 978 90 06 95258 2

Eerste druk, eerste oplage, 2012

© ThiemeMeulenhoff, Amersfoort, 2012

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij

elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande

schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 Auteurswet

j° het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl., dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen

te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130

KB Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloem-

lezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever

te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het

onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen.

Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de

uitgever wenden.

Deze uitgave is voorzien van het FSC-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw

voor het gebruikte papier op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.

9006952582_bw.indd 2 26-03-12 08:09

3

Inhoud

Woord vooraf 6

Oriëntatie op de zorgcategorie en de verpleegkundige zorg 9

De zorgcategorie 101.1 Introductie op de zorgcategorie 111.2 Bestaansproblemen 17De zorg voor cliënten met een chronische aandoening 222.1 Invloeden en consequenties 232.2 Overheidsbeleid 272.3 Autonomie en empowerment 302.4 Ontwikkelingen in het zorgaanbod 342.5 Domotica, computerbegeleiding en sociale media 45Het verplegen van mensen met een chronische aandoening 483.1 Aandacht voor bestaansproblemen 493.2 Het dagelijks leven 503.3 Het zelfbeeld 513.4 Het sociale netwerk 523.5 Zorgsettings 623.6 Het primaire proces 643.7 De duur van de zorgverlening 753.8 Ondersteunen van de mantelzorg 763.9 Continuïteit en coördinatie van de zorg 773.10 Verpleegkundige functies in de zorg voor mensen met een chronische aandoening 81

Categorieën van cliënten 83

Chronische nierinsufficiëntie 841.1 Medisch kader 851.2 Verpleegkundig kader 90Verwerkingsopdracht 97Verplegen van cliënten met COPD of astma 982.1 Medisch kader 992.2 Verpleegkundig kader 107Verwerkingsopdracht 115Verplegen van cliënten met diabetes mellitus 1163.1 Medisch kader 1173.2 Verpleegkundig kader 125Verwerkingsopdracht 132

Deel 1

1

2

3

Deel 2

1

2

3

9006952582_bw.indd 3 26-03-12 08:09

4

Verplegen van cliënten met een oncologische aandoening 1344.1 Medisch kader 1354.2 Gezondheids- en bestaansproblemen 1424.3 Verpleegkundige zorg 145Verwerkingsopdracht 148Verplegen van cliënten met reumatoïde artritis 1505.1 Medisch kader 1515.2 Gezondheids- en bestaansproblemen 1595.3 Verpleegkundige zorg 162Verwerkingsopdracht 169Verplegen van cliënten met chronisch hartfalen 1706.1 Medisch kader 1716.2 Verpleegkundig kader 1796.3 Ketenzorg 186Verwerkingsopdracht 188Verplegen van cliënten met de ziekte van Parkinson 1907.1 Medisch kader 1917.2 Gezondheids- en bestaansproblemen 1997.3 Verpleegkundige zorg 203Verwerkingsopdracht 208Verplegen van cliënten met multiple sclerose 2108.1 Medisch kader 2118.2 Verpleegkundig kader 218Verwerkingsopdracht 225Verplegen van cliënten met een totale/partiële dwarslaesie 2269.1 Medisch kader 2279.2 Verpleegkundig kader 233Verwerkingsopdracht 243Verplegen van cliënten met een CVA 24610.1 Medisch kader 24710.2 Gezondheids- en bestaansproblemen 25110.3 Verpleegkundige zorg 254Verwerkingsopdracht 260Verplegen van mensen met chronische pijn 26211.2 Wat is pijn? 26311.3 Pijnanamnese en pijnmetingen 26911.4 Behandeling van chronische pijn 27111.5 Verpleegkundige zorg 274Verwerkingsopdracht 282

4

5

6

7

8

9

10

11

9006952582_bw.indd 4 26-03-12 08:09

5

Verplegen van cliënten met niet-aangeboren hersenletsel door een ongeval 28412.1 Medisch kader 28512.2 Diagnostiek en behandeling 28612.3 Gezondheids- en bestaansproblemen 28712.4 Verpleegkundige zorg 292Verwerkingsopdracht 307

Literatuur 308

Verklarende woordenlijst 316

Register 331

12

9006952582_bw.indd 5 26-03-12 08:09

6

Woord vooraf

Je hebt een opleiding gekozen voor een geweldig en fascinerend beroep: verpleegkundige. Je zult te maken krijgen met ontzettend veel mensen die in talloze opzichten van elkaar verschillen. Je gaat ze helpen, ondersteunen, verzorgen bij allerlei aandoeningen. Eerst ontwikkel je algemene kennis over alle patiënten- en cliëntencategorieën, daarna ga je je richten op specifieke categorieën.

In het in maart 2012 gepresenteerde Beroepsprofiel verpleegkundige zijn verschillende ontwikkelingen geschetst in de maatschappij en in de verpleegkundige beroepsuitoefening. Wat daarin opvalt zijn de tegenstellingen. Deze bijvoorbeeld: de zorg wordt steeds meer persoonsgericht, maar tegelijkertijd ook zakelijker en meer gestandaardiseerd. Verpleegkun-digen richten zich op de behoeften en vragen van de individuele patiënt, maar moeten ook zo efficiënt mogelijk werken, de kosten in de hand houden en gebruikmaken van weten-schap. Nog een tegenstelling: van een verpleegkundige wordt zowel generalistische als specialisti-sche kennis en vaardigheid verwacht. In alle settings is behoefte aan verpleegkundigen die veel weten over alles, maar ook aan verpleegkundigen die de diepte in gaan met specifieke expertise, bijvoorbeeld op het gebied van oncologie, neonatologie, diabetes of forensische psychiatrie. In het beroepsprofiel wordt ook duidelijk dat taakverschuiving van arts naar verpleegkundig specialist - naar verpleegkundige - naar zorgkundige door blijft gaan. De oude domeingren-zen vervagen en verpleegkundigen focussen zich steeds meer op de complexe zorgsituaties.

Dit alles betekent dat verpleegkundigen een zeer brede kennis- en vaardigheidsbasis moe-ten bezitten. Bovendien moeten zij evidence-based kunnen leren en werken. De in 2011 door het Landelijk Overleg Opleidingen Verpleegkunde ontwikkelde Body of Knowledge and Skills benadrukt dat nog eens.

ThiemeMeulenhoff heeft een serie studieboeken ontwikkeld die daar naadloos op aansluit:De verpleegkundige in het ziekenhuis 1 – over het verplegen van volwassen in het ziekenhuisDe verpleegkundige in het ziekenhuis 2 – over obstetrie en het verplegen van kinderen en jongerenDe verpleegkundige in de geriatrieDe verpleegkundige in de geestelijke gezondheidszorgDe verpleegkundige in de zorg voor chronisch zieken

Deze boeken bieden de gedegen kennisbasis waarvan vaak al bij het stagelopen verwacht wordt dat je erover beschikt. Een belangrijk kenmerk van de boeken is dat steeds ingegaan wordt op beide kanten van de eerder geschetste tegenstellingen: persoonsgerichtheid en standaardisering. Dit is een kenmerk van evidence-based werken: je maakt gebruik van het

9006952582_bw.indd 6 26-03-12 08:09

7

beste beschikbare bewijs en van de in je instelling beschikbare expertise, maar je richt je ook op de persoon van de patiënt. Je raadpleegt richtlijnen en protocollen, maar kunt er in individuele gevallen op een verantwoorde manier van afwijken.

Elk boek bevat twee delen:Deel 1: een compacte introductie van de zorgsetting en de verpleegkundige. Hiermee krijg je inzicht in de zorgcategorie en de positie en taken van de verpleegkundige, het verpleeg-proces, de coördinatie en de zorg voor kwaliteit. Deel 2: hoofdstukken met uitgebreide beschrijvingen van verschillende patiëntcategorieën. In dit deel ligt het accent op de directe zorgverlening.

De inhoud van de hoofdstukken is volledig evidence-based en put uit actuele landelijke richtlijnen en zorgprogramma’s. In deel 2 wordt elk hoofdstuk afgesloten met een of meer opdrachten ter verdieping of verbreding. Bijvoorbeeld een kwaliteitszorgopdracht, een opdracht tot klinisch redeneren bij een casus, een argumentatieopdracht of een opdracht tot beantwoording van een PICO-vraag.

De verpleegkundige in de zorg voor chronisch ziekenRuim twintig procent van de Nederlanders heeft een langdurige lichamelijke aandoening. Deze aandoeningen verhinderen in veel gevallen een probleemloos functioneren. Bovendien is vaak sprake van comorbiditeit, wat de behandeling en verpleging complexer maakt. In dit boek worden de meest voorkomende chronische aandoeningen behandeld, de gezondheids- en bestaansproblemen waarmee cliënten te maken kunnen krijgen en de verpleegkundige zorg die zij daarbij nodig hebben. Elk ziektebeeld wordt vanuit een me-disch en verpleegkundig kader behandeld. Uitgangspunt is het streven naar een zo groot mogelijke zelfstandigheid, met oog voor de individuele cliënt.De auteurs van het boek zijn zelf werkzaam in de zorg voor chronisch zieken, als verpleeg-kundige, verpleegkundig specialist of als opleider.

Wij wensen je veel succes bij je opleiding en loopbaan als verpleegkundige.

9006952582_bw.indd 7 26-03-12 08:09

9Deel 1

Deel 1

In deel 1 maak je kennis met de zorgcategorie ‘mensen met een chronische somatische aandoening’. Het gaat over de mensen met een chronische aandoening zelf, over de zorg die in zijn algemeenheid aan hen geleverd wordt, en hoe die in Nederland georganiseerd is. Dit alles vormt de context voor het verpleegkundige werk. Mensen met een chronische aandoening hebben hoogstwaarschijnlijk de rest van hun leven met hun ziekte of beper-kingen te maken. Maakt dit hen ook afhankelijk van de gezondheidszorg? In veel gevallen wel. Sommige mensen hebben dagelijks een niet afnemende intensieve zorg nodig om hun leven enige kwaliteit te geven. Maar hoe ernstig de aandoening ook is, een van de belangrijkste doelen, zowel van cliënten zelf als van hun zorgverleners, is het bereiken van een zo groot mogelijke autonomie. De afhankelijkheid moet beperkt worden. En daar vervullen verpleegkundigen een uiterst belangrijke rol in. Het begrip ‘autonomie’ wordt nog wel eens verward met ‘zelfstandigheid’. Inderdaad liggen de betekenissen ervan dicht bij elkaar, maar het is zeker niet hetzelfde. Iemand kan intensieve zorg ontvangen, waarbij alle persoonlijke verzorging van hem overgenomen wordt, en toch kan die persoon autonoom zijn. Dat neem je onder andere waar aan het feit dat alle keuzebeslissingen, klein en groot, door de cliënt zelf gemaakt worden. De verpleegkundige laat zich daardoor leiden, ook als deze het er niet mee eens is.

Oriëntatie op de zorgcategorie en de verpleegkundige zorg

9006952582_bw.indd 9 26-03-12 08:09

Deel 110

1 De zorgcategorie

Mensen met een chronische lichamelijke aandoening of beperking hebben gemeenschap-pelijke problemen. Ze kunnen zich buitengesloten en niet serieus genomen voelen. In som-mige gevallen is het moeilijk of onmogelijk bepaalde rollen die zij in het verleden hadden, te vervullen. Om in die omstandigheden vrolijk te blijven en vol zelfachting door het leven te gaan, heb je een sterk karakter, flink wat incasseringsvermogen én erg goede hulp nodig. Een deel van de mensen die met een chronische lichamelijke beperking te maken krijgt, gaat revalideren. Dit houdt in dat zij, deels, weer kunnen terugkeren naar het voorgaande niveau van functioneren. Mensen met een chronische ziekte krijgen niet alleen te maken met gezondheidsproble-men, maar ook met bestaansproblemen.

9006952582_bw.indd 10 26-03-12 08:09

Deel 1 11

1.1 Introductie op de zorgcategorie

Mensen met een chronische ziekte of lichamelijke beperkingen vormen een grote groep cli-enten. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schaart chronische ziektes en lichamelijke beperkingen onder de noemer ‘chronic conditions’ (chronische aandoeningen) en beschrijft ze als volgt: Chronic diseases are diseases of long duration and generally slow progression.

In deze definitie is geen aandacht voor een chronische ziekte als restverschijnsel van een andere aandoening.Een chronische ziekte wordt in dit hoofdstuk daarom gedefinieerd als: ‘A permanently altered health state, caused by a nonreversible pathological condition, that leaves residual disability that cannot be corrected by a simple surgical procedure or cured by a short course of medical therapy’ (Miller, 1992, in: Williams en Botti, 2002).Schram et al. (2008) voegen toe dat een aandoening als chronisch wordt beschouwd als ten minste een van de onderstaande criteria geldig is:

de aandoening zorgt voor beperkingen in zelfzorg, onafhankelijk wonen en sociale interactie;de aandoening resulteert in voortdurende interventie met medicijnenzorg of speciale benodigdheden.

De volgende groepen aandoeningen worden beschouwd als chronisch:niet-overdraagbare ziektes, zoals kanker en diabetes;blijvende overdraagbare ziektes, zoals aids;psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie en depressie;blijvende lichamelijke beperkingen, zoals amputaties, blindheid en gewrichtsproblemen.

Een op de negen Nederlanders (dat zijn ruim 1,7 miljoen Nederlanders) heeft een ernstige functiestoornis waardoor hij of zij beperkt is in het uitvoeren van de dagelijkse activitei-ten. 20% van de inwoners van Nederland heeft een langdurige aandoening. 10% van de mensen met een chronische aandoening geeft aan hinder te ondervinden als gevolg van de aandoening. Chronische ziektes en lichamelijke beperkingen komen voor in alle lagen van de bevolking. Ze zijn niet leeftijd- of geslachtgebonden. Toch zijn er verschillen te zien in de aantallen mensen met een chronische ziekte onder de verschillende leeftijdsgroepen. Zo heeft van de groep 0-19-jarigen 19,4% een langdurige aandoening en van de groep ouder dan 65 jaar is dit 69,7%. Dat chronische ziektes ook wereldwijd een groot probleem zijn blijkt wel uit de volgende tekst van de site van de WHO: ‘Chronic diseases, such as heart disease, stroke, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes, are by far the leading cause of mortality in the world, representing 63% of all deaths. Out of the 36 million peo-ple who died from chronic disease in 2008, nine million were under 60 and ninety per cent of these premature deaths occurred in low- and middle-income countries.’

9006952582_bw.indd 11 26-03-12 08:09

Deel 112

Langdurige ziektes over de verschillende leeftijdsgroepen

Leeftijd Percentage mensen met langdurige ziektes

0-19 jaar 19,4%

20-44 37,5%

45-64 56,2%

>65-69 69,7%

De groep langdurig zieken zal de komende jaren steeds groter worden door het steeds ou-der worden van de Nederlandse bevolking. Ouderdom komt nu eenmaal met gebreken. Hoe meer oudere mensen er zijn, hoe meer van die mensen een langdurige aandoening zullen hebben. De verwachting is dat de groei van deze groep cliënten rond 2035 ten einde zal komen. Dit komt omdat de vergrijzing dan op zijn hoogtepunt zal zijn. Door de vergrijzing zal het ook steeds vaker voorkomen dat mensen meer dan één ziekte tegelijk hebben, wat behandeling en verpleging moeilijker maakt.

1.1.1 Cliënten met een chronische ziekteDoor steeds betere behandelingsmogelijkheden en vroegtijdig diagnosticeren, neemt de kans op overleven van een ziekte toe. Ging iemand vroeger dood aan bijvoorbeeld suikerziekte, tegenwoordig kun je hiermee oud worden. Een vroege diagnostisering kan een tijdige behandeling mogelijk maken. Hierdoor kan een ziekte soms overwonnen worden en zal de cliënt niet komen te overlijden. Hoewel de overlevingskans toeneemt, zijn er ziektes die niet te genezen zijn. Bij een ziekte die langdurig aanwezig is, wordt gesproken van een chronische ziekte. Het aantal mensen met een chronische ziekte neemt toe. Dit heeft verschillende oorzaken. Een van de oorzaken is dat ziektes waaraan mensen vroeger dood gingen, nu behandeld kunnen worden. Als een cliënt vroeger een hartziekte had, stierf hij hieraan. Nu zijn er verschillende medicijnen om te zorgen dat de cliënt blijft leven, er zijn medicijnen om de contractiekracht van het hart te laten toenemen en er zijn diuretica waarmee het overtollige vocht wordt afgedreven. Ook door middel van veranderingen in de levensstijl van de cliënt kan de levensverwachting bij ziektes toenemen. Ondanks de betere behandelmethode blijft de ziekte dus bestaan en heeft de cliënt behandeling en/of verpleging nodig. Sommige cliënten hebben ook te maken met de restverschijnselen van een ziekte. Zo kan iemand een hersenbloeding goed overleven, maar kan hij restverschijnselen overhouden waarvoor hij verpleegkundige hulp nodig heeft. Zo’n restverschijnsel is bijvoorbeeld een verlamming aan één kant van het lichaam. Veranderingen in levensstijl vormen ook een oorzaak voor het toenemende aantal mensen met een chronische ziekte. Vaak lokt een onderdeel van iemands levensstijl het ontstaan van een chronische ziekte uit. Zo zijn er mensen die werken met schadelijke stoffen die kunnen leiden tot longaandoeningen. Een ander voorbeeld van het effect van een onge-zonde levensstijl op het ontstaan van een chronische ziekte is onveilig vrijen. Door onveilig

levensverwachting

9006952582_bw.indd 12 26-03-12 08:09

Deel 1 13

vrijen kun je een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) oplopen, dit heeft soms een chronische ziekte tot gevolg. Sommige van deze ziektes vragen langdurige behandeling en hebben zelfs gevolgen voor de vruchtbaarheid. Ook een ongezond voedingspatroon heeft invloed op het ontstaan van chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziektes en diabetes.

De gemiddelde leeftijd van de Nederlandse bevolking neemt toe, er is sprake van vergrij-zing. Door de stijgende leeftijd neemt de kans toe dat zich een chronische ziekte openbaart. Dit leidt er ook toe dat er meer jaren geleefd worden met een ziekte. Voor mannen was in 2007 de levensverwachting bij geboorte 78 en voor vrouwen 82,3 jaar (www.RIVM.nl, november 2011). De levensverwachting zonder chronische ziekten is voor mannen 48,4 jaar en voor vrouwen 42,5 jaar. Vrouwen leven dus weliswaar langer dan mannen, maar brengen meer jaren door in ongezondheid (www.nationaalkompas.nl/gezondheid en ziekte, november 2011). De groep mensen met een chronische ziekte doet een groot beroep op de gezondheidszorg. De overheid reageert hierop in haar beleid. Zo zijn er bijvoorbeeld verschillende overheidscampagnes om een gezonde levensstijl te promoten.De WHO noemt naast deze oorzaken voor de toename van cliënten met een chronische ziekte nog de volgende oorzaken:

te weinig bewegen; overmatig alcoholgebruik; stress.

IndelingChronische aandoeningen verschillen in aard, verloop en ernst van de klachten, en kunnen als volgt worden ingedeeld:

ziektes die lang duren en die in het algemeen geen symptoomvrije, klachtenvrije peri-oden kennen; voorbeelden hiervan zijn hoge bloeddruk, multiple sclerose en diabetes mellitus;aandoeningen die lang duren en tot periodiek terugkerende klachten leiden, zoals astma en migraine; de ziekte is altijd aanwezig, maar de cliënt kent perioden waarin hij geen nadelige lichamelijke klachten heeft;ziektes die progressief verslechteren en vaak kort duren; voorbeelden hiervan zijn long-kanker en hartziektes;ziektes die door medische interventies eventueel te verhelpen zouden zijn, zoals pros-taathypertrofie en borstkanker;ziektes met een resttoestand, bijvoorbeeld CVA.

Naast deze verschillen in de aard en het verloop van de ziekte zijn er ook individuele verschillen. Dit maakt dat de zorg voor mensen met een chronische ziekte geen ‘standaard-zorg’ is.

9006952582_bw.indd 13 26-03-12 08:09

Deel 114

1.1.2 Cliënten met lichamelijke beperkingen en revaliderenden Een handicap wordt omschreven als een nadelige positie in de samenleving van iemand met een aandoening of beperking; de handicap is niet de aandoening of de beperking zelf, maar wordt veroorzaakt door de ontoegankelijkheid van de maatschappij. Het woord ‘handicap’ verwijst naar de problemen die de cliënt ondervindt door zijn beperking of stoor-nis, namelijk het niet meer (volwaardig) kunnen vervullen van de rollen die hij of zij normaal gesproken zou vervullen. Voorbeelden van rollen zijn student, ouder of werknemer. Een cliënt die rolstoelafhankelijk is, kan niet zo snel met het openbaar vervoer op pad. Hier-door wordt hij beperkt in zijn mogelijkheden. Als de overheid door verschillende maatrege-len het openbaar vervoer beter toegankelijk maakt, heeft dit een positief effect op de ernst van de handicap. Het maakt de cliënt mobieler en daardoor beter in staat deel te nemen aan het maatschappelijke leven. Lichamelijke beperkingen kunnen geleidelijk ontstaan. Zo kan een chronische ziekte als multiple sclerose op den duur leiden tot rolstoelafhankelijkheid. De groep cliënten die lichamelijke beperkingen krijgt door een chronische ziekte, moet telkens een stukje zelfstan-digheid inleveren. Het toegeven aan de toegenomen afhankelijkheid betekent te moeten accepteren dat de ziekte erger geworden is. Er zijn ook cliënten bij wie lichamelijke beperkingen plotseling optreden, bijvoorbeeld na een ongeluk of ernstige ziekte. Het accepteren van de lichamelijke beperkingen is voor hen misschien nog moeilijker. Zij worden plotseling geconfronteerd met een lichaam dat niet meer kan wat het vroeger kon. Deze cliënten moeten van een volledig zelfstandig bestaan, waarin zij alles konden, overgaan op een bestaan waarin ze afhankelijk zijn van anderen. De dingen gaan niet meer vanzelf. Dit proces van acceptatie kan gepaard gaan met ver-schillende emoties, zoals woede en verdriet.

Vijf fases

Morse (1995, 1997) beschrijft vijf fases die een individu doorloopt in het proces na ontstaan van een chronische aandoening. Deze fases zijn:

Vigilance. Dit is de fase waarin de cliënt vermoedt dat er iets mis is met zijn lichaam. Cliënten zijn vaak nog onzeker over de ernst van de klachten, ook wanneer deze acuut optreden. Geleidelijk wordt de cliënt zich meer bewust van zijn lichaam, de symptomen en het zelf, hiermee start ook het nadenken over de gevolgen van de symptomen. De cliënt gaat extra op het eigen lichaam letten en maakt observaties wanneer de symptomen wel of niet erger worden. Cliënten zullen hun best doen om in controle te blijven over zichzelf. Deze controle is belangrijk omdat het verlies van de controle voor de cliënt uiteindelijk kan leiden tot verlies van zichzelf. Emoties worden door de cliënt niet toegelaten. Pas als de cliënt zich veilig voelt en van mening is dat de zorgverlener gekwalificeerd is zal hij zich overgeven aan de zorg. Hoewel de duur van deze ervaringen verschil-lend is, komen ze voor bij zowel cliënten met een chronische aandoening als bij

9006952582_bw.indd 14 26-03-12 08:09

Deel 1 15

cliënten met een acute aandoening. De naasten van de cliënt reageren in deze fase op dezelfde wijze als de cliënt. Ook zij beginnen met het goed observeren van de cliënt en diens klachten. Wanneer de klachten niet meer te negeren zijn, raken ook zij overweldigd door wat hen overkomt. Zij zullen dan gaan nadenken over wat de gevolgen van de aandoening zijn voor hun leven.Disruption: enduring to survive. In deze fase is de belangrijkste taak van de cliënt om in leven te blijven. Het is voor de cliënt belangrijk een voor hem of haar belangrijk persoon in de buurt te hebben. Deze naaste houdt de cliënt alert en georiënteerd. De cliënt die op dat moment pijn heeft en medicatie krijgt, verkeert in een gefragmenteerde werkelijkheid (scattered reality), hij of zij is soms grote delen van de tijd niet bij bewustzijn. De ‘naaste’ vervult later ook een belangrijke rol bij het invullen van de gaten in het geheugen van de cliënt. De naaste zorgt er in deze fase voor ‘er te zijn’ voor de cliënt. Zij beschermt de cliënt tegen onnodige zorgen en vormt zo een buffer tussen de cliënt en de buitenwereld.Enduring to live: striving to regain self. In deze fase moet het herstellen beginnen. Morse spreekt over ‘the real work must begin’. De cliënt zal in deze fase pijn en andere ongemakken proberen te verdragen (trying to bear it and le-arn to take it). Om dit te doen ontwikkelt de cliënt verschillende strategieën zoals het zoeken van afleiding of het zich volledig richten op iets anders. De cliënt voelt zich kwetsbaar en ontwikkelt manieren om zichzelf te beschermen, bijvoorbeeld door niet te kijken naar zijn ernstig verbrande lichaam. Cliënten lijken in deze fase dat wat gebeurt is te accepteren, emoties worden onderdrukt. Wanneer de behandeling te veel wordt, kan de cliënt ineens boos worden, gaan vloeken of schreeuwen. De cliënt voelt zich gedwongen afhankelijkheid te accepteren maar zal door het zoeken van de grenzen van het eigen vermogen op zoek gaan naar het hervatten van zijn onafhankelijkheid. De band met de ‘naaste’ is in deze fase nog steeds hecht. De cliënt leeft zijn leven door die ander, en doet dit door van de ander alles te horen over wat anderen beleven, zij bedenken dan hoe zij in die situatie gehandeld zouden hebben. Langzaam gaat de cliënt zichzelf toestaan na te denken over de gevolgen van zijn ziekte of acute aandoening. Hij begint de onzekere prognose te herkennen en maakt plannen voor de onzekere toekomst. Ook de naasten beginnen meer te begrijpen over de aard en gevolgen van de aandoening. Zij blijven een buffer tussen cliënt en buitenwereld.Suffering: striving to restore self. Wanneer de situatie van de cliënt ver-betert, en deze de gevolgen van wat er is gebeurd overziet, begint de fase van verdriet en rouw over de verloren lichamelijke functies. Maar ook is er rouw en verdriet over de veranderde toekomst. In deze fase kan de cliënt zowel terugkij-ken naar wat er is gebeurd, als vooruit kijken naar en anticiperen op de toekomst. Deze fase is echter ook de fase van het schuldig voelen of schuld aan God geven, en van gevoelens van wanhoop. Tegelijkertijd wordt er ook gestreefd naar een herstel dat groter is dan volgens artsen voor mogelijk wordt gehouden. Om het

9006952582_bw.indd 15 26-03-12 08:09

Deel 116

lijden te verlichten zal de cliënt proberen zin te geven aan dat wat hem is overko-men. Wanneer de fase vordert, zal de cliënt ook hoop gaan ervaren en realistische doelen formuleren. De cliënt ontwikkelt een lichaam dat gewend is aan de opge-legde beperkingen. Met het zelfstandiger worden van de cliënt zullen de naasten zich terugtrekken en meer verantwoordelijkheden overdragen aan de cliënt zelf.Learning to live with the altered self. In deze fase staat de cliënt voor de taak te leren leven met zijn veranderde zelf. Hij moet het eigen lichaam leren kennen en vertrouwen. Als de tijd vordert, leert de cliënt de veranderingen anders te waarderen en leert hij te accepteren dat het leven nooit meer hetzelfde zal zijn. Voor de naasten van de cliënt betekent dit dat zij zich gaan terugtrekken en naar een volgende fase moeten doorgaan, de fase van leven als familielid van een gehandicapte.

Cliënten met lichamelijke beperkingen worden in alle zorgsettings verpleegd. Een van deze zorgsettings is het revalidatiecentrum. Revalidatie is het geheel van medische en sociale zorg gericht op het voorkomen, terugbrengen en genezen van (te verwachten) gevolgen voor mensen met blijvend lichamelijk of cognitief letsel of een functionele beperking, zodat zij zo goed mogelijk leren functioneren (www.thesauruszorgenwelzijn.nl). Tijdens het revali-deren wordt door middel van training geprobeerd de cliënt het hoogst mogelijke niveau van zelfstandigheid te laten bereiken.

Revalideren is altijd een multidisciplinaire aangelegenheid. Revalidatieartsen, logopedisten, ergotherapeuten en verpleegkundigen werken nauw samen. Omdat tijdens het revalidatie-proces vaak psychosociale begeleiding nodig is, zijn er in een revalidatiecentrum ook vaak een maatschappelijk werker en een psycholoog werkzaam. Niet altijd is volledig herstel van de lichaamsfuncties en de daarmee samenhangende zelfstandigheid mogelijk. In overleg met de cliënt wordt dan bepaald wat er wél mogelijk is. Zo kan het hoogst haalbare zijn dat de cliënt leert lopen met behulp van een rollator. Als volledige revalidatie niet mogelijk is, kan het voorkomen dat de cliënt de instelling verlaat en (verpleegkundige) zorg nodig blijft houden. Als de revalidatie plaatsvindt in een revalidatiecentrum, verblijft de cliënt in de instelling totdat er geen verbeteringen meer te verwachten zijn en de cliënt naar huis kan, soms met hulp. Vaak wordt echter in het ziekenhuis waar de cliënt is opgenomen al begonnen met het revalidatieproces, soms is dat al voldoende. Revalidatie kan ook plaatsvinden in dagbe-handeling. De cliënt komt dan een of meerdere keren per week naar het revalidatiecentrum voor behandeling en gaat daarna weer naar huis. Deze vorm van revalideren kan ook door een fysiotherapeut met een eigen praktijk gedaan worden. Veel instellingen maken bij het vaststellen van het revalidatieprogramma gebruik van het SAMPC-model. Dit model geeft een indeling voor de vijf aandachtsgebieden tijdens de revalidatie. De vijf belangrijkste aandachtsgebieden bij de revalidatie zijn:

9006952582_bw.indd 16 26-03-12 08:09

Deel 1 17

somatische problemen; adl-problemen; maatschappelijke problemen; psychische problemen;communicatieproblemen.

Voor elk van deze gebieden wordt beschreven of en wat de problemen zijn. Vervolgens wordt vastgesteld wat de te behalen doelen zijn. Enkele instellingen werken met het RAP-model. RAP staat voor revalidatie activiteitenpro-fiel. Het is een manier om de beperkingen en activiteiten van de cliënt vast te stellen. Het RAP-model biedt grotere inspraak voor de cliënt. De wensen van de cliënt staan centraal bij het vaststellen van de revalidatiedoelen en -prioriteiten. Het revalidatieteam geeft hierbij aan wat er haalbaar is, zodat de cliënt niet werkt aan een niet te behalen doel.

1.2 Bestaansproblemen

Waardoor vormen mensen met een chronische ziekte, mensen met lichamelijke beperkingen en revaliderenden, vanuit verpleegkundig perspectief, gemeenschappelijk één zorgcate-gorie? Een chronische ziekte is toch heel wat anders dan lichamelijke beperkingen? En het begrip ‘revaliderenden’ duidt op het werken aan een bepaald doel: zelfstandigheid, zelfredzaamheid. Er zijn twee indicatoren op grond waarvan deze cliëntgroepen in hetzelfde boek worden besproken:

de duur van de beperkingen die cliënten ondervinden;de bestaansproblemen die daaruit voortkomen.

Zowel mensen met een chronische ziekte als mensen met lichamelijke beperkingen hebben een aandoening die niet (op korte termijn) over gaat. Vaak is de beperking of stoornis permanent, en dat kan leiden tot bestaansproblemen. Bestaansproblemen worden niet veroorzaakt door de ziekte, ze spelen op de achtergrond een rol. Dit in tegenstelling tot gezondheidsproblemen, die direct voortkomen uit de ziekte, stoornis of beperking. Bestaansproblemen komen voort uit het leven met een ziekte en kunnen betrekking hebben op het sociale netwerk van de cliënt, de fysieke omgeving en de economische omstandigheden. Pool en Lambregts (2003) onderscheiden drie soorten bestaansproblemen:

bestaansproblemen gerelateerd aan gezondheidsproblemen, zoals het niet meer durven deelnemen aan een sportactiviteit vanwege een schaamtegevoel over een huidaandoe-ning;bestaansproblemen die door de aandoening verergeren, maar voor die tijd al aanwezig waren. Een voorbeeld hiervan is een slechte relatie tussen een ouder en kind. Door de aandoening van de ouder en de reactie van het kind hierop kan de relatie verder verslechteren;

9006952582_bw.indd 17 26-03-12 08:09

Deel 118

bestaansproblemen die niet in relatie staan met de gezondheidsproblemen, maar door de aandoening actueel worden; denk hierbij aan verlies van inkomen.

Zowel bij mensen met een chronische ziekte als bij mensen met lichamelijke beperkingen is de kans groot dat zich de volgende problemen voordoen:

verlies van werk en inkomen;de gebruikelijke rollen in het gezin niet kunnen vervullen;onvermogen zich te kunnen voortbewegen zonder hulpmiddelen;noodzaak tot aanpassingen in huis;niet serieus worden genomen;afhankelijk zijn van anderen.

Wanneer deze problemen vergeleken worden met een cliënt bij wie bijvoorbeeld een blindedarm operatief is verwijderd, valt een belangrijk verschil op. Hoewel de operatie ingrijpend is voor de cliënt die de operatie moet ondergaan, kan hij na de operatie en het herstel ervan zijn leven weer oppakken op de manier zoals hij dat deed vóór de operatie. Hij hoeft zijn zelfbeeld niet aan te passen, het tast zijn gevoel van eigenwaarde niet aan, zijn familie en vrienden zullen hem niet mijden. Wanneer iemand geconfronteerd wordt met een chronische aandoening of lichamelijke beperking spelen deze zaken wel. Door een veran-derd uiterlijk of het onvermogen zelfstandig te functioneren kan het zelfbeeld veranderen. Soms is het voor familie en vrienden moeilijk om met de ziekte om te gaan, ze weten niet hoe te reageren en mijden de cliënt. Bestaansproblemen beperken zich vaak niet alleen tot de cliënt. Ook zijn naasten krijgen te maken met de invloed van de aandoening. Zo kan het hele gezin lijden onder het feit dat de kostwinner van het gezin langdurig uitgeschakeld is, of in een depressie is geraakt door de aandoening.

Maaike kan zich moeilijk zelfstandig voortbewegen. Ze is gedeeltelijk verlamd door een dwarslaesie. Ook in een rol-stoel is het voor haar moeilijk zichzelf voort te bewegen. Door deze problemen was het voor Maaike niet weggelegd een opleiding te volgen aan de kunstacademie. Er waren te veel beperkingen. Ze werkt nu op een groot kantoor als te-lefoniste. Werk wat zij niet leuk vindt. Hierdoor voelt zij zich nogal eens depressief. Haar vrienden van de middelbare school weten niet goed hoe ze hiermee om moeten gaan en komen steeds minder vaak langs bij Maaike.

Cliënten met een chronische aandoening of lichamelijke beperking kun je in alle zorgset-tings tegenkomen. De zorgverlening bestaat uit twee belangrijke onderdelen:

Voorbeeld

9006952582_bw.indd 18 26-03-12 08:09

Deel 1 19

het ondersteunen van de cliënt in taken die hij zelf niet meer kan verrichten; dit kan zijn het helpen bij het wassen en aankleden, maar ook de verzorging van een wond. het ondersteunen van de cliënt bij de verwerking en acceptatie van zijn beperking of stoornis.

Interactieproblemen

Problemen die ontstaan in het contact tussen de verpleegkundige en de chronisch zieke en zijn directe naasten worden interactieproblemen genoemd. Zij kunnen ontstaan door een gebrekkige communicatie, maar ook het gevolg zijn van de organisatie van de zorg. Denk bij dit laatste bijvoorbeeld aan de beperkte duur die is vastgesteld voor het uitvoeren van bepaalde verpleegkundige handelingen en zorgverlening.

Naast de overeenkomsten tussen mensen met een chronische aandoening en mensen met lichamelijke beperkingen zijn er ook verschillen. Zo kan een chronische ziekte een progres-sief verloop hebben, waardoor de cliënt een steeds groter beroep moet doen op hulpverle-ners. In enkele gevallen wordt de cliënt volledig afhankelijk van de zorgverlener. In sommige gevallen leidt de aandoening tot de dood. Het is een onzekere situatie voor de cliënt, omdat niet altijd met zekerheid te zeggen is wanneer de ziekte verergert of hoe snel het proces zal verlopen. Deze onzekerheden vragen van de zorgverlener begrip en aandacht. Cliënten met lichamelijke beperkingen hebben meer zekerheid over de toekomst. Licha-melijke beperkingen zullen niet vaak verergeren en tijdens het revalidatieproces wordt de cliënt geleerd hiermee om te gaan. Lichamelijke beperkingen ontstaan vaak ‘plotseling’ door een ongeval of als restverschijnsel van een andere aandoening, zoals een CVA. De cliënt kan blijven zitten met vragen over het ‘waarom’. Hij kan de situatie als oneerlijk beschouwen. Ook dit vraagt specifieke zorgverlening.

Klaas (38) was een enthousiast hardloper. Hij heeft twee keer de marathon van Rotterdam gelopen. Twee keer per week trainde hij ook de jeugd van de atletiekvereniging. Onlangs heeft hij gehoord dat hij reuma heeft. Een tijdlang had hij al klachten en was hij erg moe. Hij liep al wat minder vaak hard, maar hij had het idee dat het kwam door de drukte op zijn nieuwe baan, en dat het tijdelijk zou zijn. Na zijn diagnose heeft hij het hardlopen en zijn trainerschap moeten opgeven. Het was te vermoeiend voor hem. Na een periode waarin hij de zaken op een rijtje heeft gezet, heeft Klaas gezocht naar een andere manier om het hardlopen

Voorbeeld

9006952582_bw.indd 19 26-03-12 08:09

Deel 120

een rol in zijn leven te geven. Hij verzorgt nu het clubblad en bij wedstrijden gaat hij mee om de lopers te ondersteu-nen. Nog steeds kan hij het moeilijk hebben met het feit dat hij zelf niet kan hardlopen. Maar hij is blij dat het lopen nog deel uitmaakt van zijn leven.

9006952582_bw.indd 20 26-03-12 08:09

Deel 1 21

Een op de negen Nederlanders heeft een ernstige functiestoornis waardoor hij of zij beperkt is in het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Mensen met een chronische ziekte of met lichamelijke beperkin-gen vormen een grote groep cliënten. De Wereldge-zondheidsorganisatie schaart chronische ziektes en lichamelijke beperkingen onder de noemer ‘chronic conditions’ (chronische aandoeningen). Beide groepen behoren daartoe. Mensen met een chronische ziekte zijn er steeds meer. Een belangrijke oorzaak daarvan is de voortdurende toename van medische mogelijkhe-den, waardoor mensen met hun ziekte kunnen blijven voortleven. Er zijn verschillende typen chronische ziektes – symptoomvrije ziektes, progressieve ziektes, ziektes met een resttoestand, ziektes met aanvallen – , maar alle hebben ze met elkaar gemeen dat ze lang duren. Mensen met lichamelijke beperkingen kun-nen niet volwaardig functioneren in de maatschappij. Of anders gezegd, de maatschappij is niet op hun beperkingen ingericht. Ze zijn daardoor achtergesteld bij ‘gezonde’ mensen. Door revalidatie kunnen beper-kingen vaak tot een minimum worden teruggebracht. Mensen met een chronische ziekte, mensen met licha-melijke beperkingen en revaliderenden hebben met elkaar gemeen dat ze bestaansproblemen ondervin-den. Dit hangt met name samen met de langdurigheid van hun aandoening.

Samenvatting

9006952582_bw.indd 21 26-03-12 08:09

83Deel 2

Deel 2

In deel 2 wordt dieper ingegaan op een aantal categorieën van cliënten. Niet alle chro-nische aandoeningen die er bestaan worden beschreven. Zo zijn chronische psychische aandoeningen buiten beschouwing gelaten omdat die in een ander boek uit deze reeks behandeld worden. Elk hoofdstuk begint met een medisch kader, waarin de aandoening beschreven wordt, de oorza(a)k(en), de diagnostiek en de behandeling. Vervolgens wordt ingegaan op de verpleegkundige zorg. Dat wil zeggen de verpleegkundige zorg die aansluit op de medi-sche diagnostiek en/of behandeling en de zorg die beoogt ondersteuning te bieden bij de bestaansproblemen die samenhangen met de aandoening. Elk hoofdstuk eindigt met een verwerkingsopdracht, die je kunt doen om je de materie eigen te maken, en/of deze te koppelen aan andere kennis of vaardigheden. Het zijn competentiegerichte opdrachten, ook in déze betekenis: ze doen een beroep op eigenschappen die hbo-verpleegkundigen in de praktijk nodig hebben, zoals initiatief nemen, keuzes kunnen maken, zelfstandigheid en verantwoordelijkheid. De meeste van deze opdrachten kun je zowel individueel, in tweetal-len als met een groep uitvoeren.

Categorieën van cliënten

9006952582_bw.indd 83 26-03-12 08:09

Deel 284

1 Chronische nierinsufficiëntie

Chronische nierinsufficiëntie is de situatie waarin de nieren permanent onvoldoende werken. Hierdoor wordt het bloed onvoldoende gezuiverd van afvalproducten en wordt er onvoldoende vocht uitgescheiden. Een situatie die verschillende andere klachten, aan-doeningen tot gevolg kan hebben. Wanneer de nierfunctie te veel is verslechterd, zal de behandeling van de cliënt bestaan uit nierfunctievervangende therapie. Hieronder verstaan we verschillende vormen van dialyse en de niertransplantatie. Zowel de aandoening als de behandelmethode kan grote gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van de cliënt en zijn directe omgeving. We denken daarbij niet alleen aan de dialyse, maar ook aan het volgen van een dieet en de levensverwachting van deze cliënten.

9006952582_bw.indd 84 26-03-12 08:09

Deel 2 85

1.1 Medisch kader

Het aantal Nederlanders met een nieraandoening wordt geschat op ongeveer 40.000. Bij hen werken de nieren niet goed of helemaal niet meer (www.nierstichting.nl). In 2010 wa-ren er ruim 6000 duizend Nederlanders afhankelijk van dialyse. Cijfers laten zien dat er in de afgelopen jaren een stijging te zien is van het aantal dialysecliënten met 3,2% per jaar.

1.1.1 Het ziektebeeld De nieren hebben in het lichaam een belangrijke functie bij het in stand houden van het milieu interne. De nieren doen dit onder ander door de electrolytenbalans te handhaven en afvalstoffen uit te scheiden via de urine. Daarnaast vervullen de nieren een rol in de hormoonhuishouding, zoals de aanmaak van erythropoëtine, nodig voor de aanmaak van rode bloedcellen, en renine, dat bijdraagt aan de regulatie van de bloeddruk. Wanneer de nieren niet meer in staat zijn deze functies op een effectieve wijze te volbren-gen, is er sprake van nierinsufficiëntie. De insufficiëntie van de nieren kan acuut ontstaan, maar ook geleidelijk. Hieronder worden beide vormen van nierinsufficiëntie besproken.

Acute nierinsufficiëntieAls de functie van de nieren plotseling afneemt of stopt, spreken we van acuut nierfalen of acute nierinsufficiëntie. Acute nierinsufficiëntie kan ontstaan door een vermindering van de doorbloeding van de nieren, blootstelling aan giftige stoffen, obstructie van de nieren of een verwonding.In de acute nierinsufficiëntie kunnen we drie vormen onderscheiden:

De prerenale vorm. De oorzaak van het nierfalen ligt dan vóór de nieren, dus bij de aanvoer van het bloed. Je kunt daarbij denken aan een lage bloeddruk (50 mm Hg of lager) of een afgesloten nierarterie, bijvoorbeeld door een embolus. De belangrijkste oorzaak is echter shock.De renale vorm. De oorzaak voor het niet goed functioneren van de nieren ligt in de nie-ren zelf, waardoor deze de filterende functie niet goed kunnen uitoefenen. Een ontste-king, glomerulonefritis, is zo’n oorzaak. De functie van de nieren kan ook verminderen door een auto-immuunziekte. Hierbij richt het afweersysteem van het lichaam zich tegen het nierweefsel waardoor dit niet goed meer kan functioneren.De postrenale vorm. De oorzaak voor het onvoldoende functioneren van de nieren ligt na de nieren. Een voorbeeld hiervan is een obstructie in de afvoer van de urine. Dit kan door een prostaathypertrofie of door tumoren ontstaan. Doordat de urine niet afgevoerd kan worden, ontstaat er een drukverhoging in de nieren waardoor deze onvoldoende kunnen functioneren.

Bij acute nierinsufficiëntie kunnen we drie fasen onderscheiden:Oligurische fase of anurische fase. Binnen enkele uren tot maximaal enkele dagen is de urineproductie sterk verminderd (oligurie) of (bijna) geheel verdwenen (anurie). De urine

embolus

prostaathypertrofie

oligurie

anurie

erythropoëtine

9006952582_bw.indd 85 26-03-12 08:09

Deel 286

bevat veel eiwitten en erytrocyten. Als oligurie langer blijft bestaan, ontstaat een uremie (verhoogd ureumgehalte in het bloed). De symptomen die hierbij kunnen optreden zijn, misselijkheid, braken, sufheid, hoofdpijn, jeuk en een verminderende eetlust. De anurie kan een hyperkaliëmie veroorzaken, die spierkrampen en hartritmestoornissen (bradycar-die) tot gevolg kan hebben. Ook kan er benauwdheid ontstaan als gevolg van longoe-deem en kan de bloeddruk stijgen. Een levensbedreigende uremische pericarditis is ook mogelijk. Deze fase duurt enkele dagen tot maximaal drie weken. De diuretische fase. Deze fase duurt enkele dagen tot ongeveer een week. De urinepro-ductie neemt geleidelijk weer toe en is soms boven normaal (polyurische fase), tot wel tien liter per dag. De klaring (het uitscheiden van creatinine en ureum) is echter nog niet hersteld. De cliënt verliest met name vocht en elektrolyten. De herstelfase. Deze fase duurt van enkele weken tot twee tot drie maanden. De nier herstelt zich weer geleidelijk.

Niet altijd herstellen de nieren zich volledig. De acute nierinsufficiëntie gaat dan over in de chronische vorm.

Veel vocht toedienen bij acute nierinsufficiëntie is gevaarlijk omdat de nieren dit niet kunnen uitscheiden. De bloedvaten raken overvuld met als gevolg longoedeem, met kortade-migheid en een rochelende ademhaling.

Chronische nierinsufficiëntieBij de chronische vorm van nierinsufficiëntie daalt de nierfunctie meer geleidelijk, waardoor het lichaam zich voortdurend kan aanpassen, zo kan het niet beschadigde nierweefsel efficiënter gaan functioneren. Daardoor treedt er pas in een later stadium uremie op. Het compensatiemechanisme kan niet al het functieverlies opvangen. De periode van vermin-derde nierwerking zonder symptomen gaat over in de fase van onvoldoende nierwerking mét symptomen. Van chronische nierinsufficiëntie is sprake wanneer de nieren zover ach-teruit zijn gegaan dat er slechts 40% of minder van de nierfunctie over is en er merkbare symptomen optreden. De symptomen van chronische nierinsufficiëntie zijn algemeen van aard en kunnen bestaan uit vermoeidheid, algehele malaise, kramp en jeuk. Cliënten met een chronische nierinsufficientie hebben een verhoogd risico om eindstadium nierfalen te ontwikkelen. Er is sprake van eindstadium nierfalen als er nog maar 10% of minder van de nierfunctie over is. In deze fase is nierfunctievervangende therapie zoals dialyse of trans-plantatie noodzakelijk.Chronische nierinsufficiëntie kan, behalve als gevolg van een acute nierinsufficiëntie, ontstaan als gevolg van aangeboren afwijkingen, maar ook als gevolg van een andere chronische aandoening zoals diabetes mellitus en hypertensie of het gebruik van pijnstillers ( NSAID’s, bijvoorbeeld Brufen).

erytrocyten

uremie

hyperkaliëmie

uremische pericarditis

polyurische fase

Let op!

9006952582_bw.indd 86 26-03-12 08:09

Deel 2 87

Doordat de nieren meer doen dan alleen het afvoeren van vocht en afvalstoffen, ontstaan er bij nierinsufficiëntie ook andere aandoeningen. Een voorbeeld hiervan is anemie door de verminderde productie van erythropoëtine.

1.1.2 DiagnostiekDe diagnose chronisch nierfalen zal gebaseerd moeten worden op meer dan alleen de lichamelijke klachten. Zeker wanneer in een vroeg stadium de diagnose gesteld wordt, gebeurt dit zelden op basis van de symptomen, want die zijn in de beginfase nog niet aanwezig. Urine- en bloedonderzoek zullen moeten aantonen of de nieren nog voldoende werken. Met het bloedonderzoek wordt gekeken naar het kalium, het creatinine en het ureum; alle drie deze waarden zullen stijgen. Daarnaast wordt de glomerulaire filtratiesnel-heid (GFR) gemeten, wanneer er sprake is van een afname van de GFR is dit verdacht voor nierinsufficiëntie. De mate waarin de GFR is verminderd, is bepalend voor de ernst van het nierfalen. In 2002 heeft het Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) van de Amerikaanse National Kidney Foundation (NKF) een nieuwe definitie en classificatie van chronische nierinsufficiëntie (CNI) opgesteld (www.kidney.org, 2011). Onafhankelijk van de onderliggende oorzaak kan nu de diagnose CNI gesteld worden als nierschade (albuminu-rie) en/of een gestoorde nierfunctie (klaring < 60 ml/min) langer dan drie maanden bestaat.

Stadia van nierinsufficiëntie (www.hansmakinstituut.nl, 2011)

Stadium Beschrijving GFR (ml/min/1,73 m2)

1 Nierschade met een normale GFR Gelijk aan of meer dan 90

2 Nierschade met een licht verminderde GFR 60 – 90

3 Matig verminderde GFR 30 – 60

4 Ernstig verminderde GFR 15 – 30

5 Nierfalen Minder dan 15

Bij het onderzoeken van de urine wordt gekeken naar de aanwezigheid van eiwitten (in de urine van gezonde mensen is geen eiwit aanwezig).Met aanvullend onderzoek zoals echo, CT-scan of MRI-scan kunnen afwijkingen die de nier-insufficiëntie veroorzaken in beeld gebracht worden. Ook bestaat de mogelijkheid nierweef-sel te verkrijgen via een biopsie zodat het weefsel onderzocht kan worden op afwijkingen. Ook dit onderzoek is met name gericht op het vinden van de achterliggende oorzaak van de nierinsufficiëntie.

1.1.3 Behandeling bij een chronische nierinsufficiëntieAls de diagnose chronische nierinsufficiëntie is gesteld, wordt er per cliënt bekeken wat de beste therapie is. Meestal wordt gekozen voor een combinatie van medicijnen en een dieet.

ureum

9006952582_bw.indd 87 26-03-12 08:09

Deel 288

De behandeling bestaat uit verschillende onderdelen zoals:therapie gericht op de diagnose;vervolgen en behandelen van mogelijke oorzaken;vertragen van het verlies van de nierfunctie;preventie en behandeling van cardiovasculaire aandoeningen;preventie en behandeling van overige complicaties van het nierfalen;indien noodzakelijk:

voorbereiden op nierfunctievervangende therapie;starten van nierfunctievervangende therapie bij symptomen van uremie.

MedicatieWanneer er als gevolg van de nierinsufficiëntie sprake is van anemie, zal de arts erythro-poëtine voorschrijven. Door het toedienen van erytropoëtine wordt de ontwikkeling van de anemie vertraagd en neemt het welbevinden van de cliënt toe. Bij ernstige anemie worden bloedtransfusies toegediend. Als er sprake is van hypertensie wordt ook deze met medicatie behandeld. Als gevolg van een nierinsufficiëntie kan er ook een stoornis in de calciumhuis-houding optreden. Ook deze zal de arts medicamenteus behandelen.

Dieet Een streng dieet staat in de behandeling centraal. Het dieet bij chronische nierziekten is erop gericht de ophoping van afbraakproducten in het bloed zo veel mogelijk te voorko-men. Een eiwitbeperking in het dieet zorgt ervoor dat ophoping van ureum in het bloed zo veel mogelijk wordt beperkt. Als de cliënt daarnaast ook last van een hoge bloeddruk heeft, wordt de inname van natrium beperkt. Een kaliumbeperking in het dieet, ter voorkoming van hyperkaliëmie, wordt voorgeschreven als de bloedwaarden daartoe aanleiding geven. Ook de hoeveelheid in te nemen verzadigde vetzuren wordt beperkt. Het dieet moet tot slot voldoende calorieën in de vorm van vetten en koolhydraten bevatten. Hiermee wordt voorkomen dat de cliënt zijn eigen eiwitten gaat afbreken, wat een stijging van het ureum-gehalte tot gevolg zou hebben.

VochtbeperkingEen vochtbeperking wordt vaak pas opgelegd als de cliënt dialyseert. De nieren produceren dan onvoldoende urine, zodat niet meer al het vocht dat de cliënt tot zich neemt, wordt uitgescheiden.

Nierfunctievervangende therapieAls de nierfunctie gedaald is tot 25% spreekt men van de predialysefase. Op de pre-dialysepoli wordt de cliënt voorbereid op dialyse als behandeling. Met de cliënt worden de verschillende mogelijkheden voor nierfunctievervangende therapie besproken. Daar-naast worden ook de sociaal-maatschappelijke en emotionele kanten van de behandeling besproken. Vermindert de nierfunctie tot 5 à 10 procent, dan gaat de cliënt daadwerkelijk

9006952582_bw.indd 88 26-03-12 08:09

Deel 2 89

dialyseren. Hoe lang dat duurt, verschilt per cliënt en ligt tussen de 1,5 en 8 jaar. Het gemiddelde ligt rond de 1,5 jaar. Gedurende de hele fase blijft de cliënt bij de predialysepoli onder behandeling. Het is niet zo dat alle cliënten uit de predialysefase ook daadwerkelijk gaan dialyseren. Soms wordt gekozen voor een pre-emptieve transplantatie, dat wil zeggen: transplantatie voordat dialyse noodzakelijk wordt. Nierfunctievervangende behandelingen zijn hemodialyse, peritoneale dialyse, continue ambulante peritoneale dialyse en transplantatie.

Hemodialyse. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een kunstnier om het bloed te zuiveren. Deze behandeling werd het eerst beschreven door de Nederlander Willem Kolff in 1946. De cliënt wordt enkele keren per week ‘gespoeld’. Door het spoelen worden afvalstoffen en overtollig vocht uit het lichaam verwijderd. Het bloed van de cliënt moet bij hemodi-alyse door een machine lopen. Dit gaat het beste als er een goede toegang, een shunt of fistel genoemd, is tot de bloedbaan van de cliënt. Deze toegang wordt gemaakt door een verbinding te maken tussen ader en een slagader. Doordat het bloed direct uit de slagader naar de ader stroomt, neemt de druk in de ader toe. De ader ontwikkelt zich vervolgens tot een groot, dik bloedvat dat gemakkelijk is aan te prikken. Het is voor de cliënt mogelijk om zelfstandig thuis te dialyseren. Peritoneale dialyse. Hierbij wordt het bloed gezuiverd van afvalstoffen door middel van een buikspoeling. De cliënt voert per dag een viertal spoelingen uit waarbij steriel vocht in de buikholte wordt gebracht. Bij deze vorm van dialyseren werkt het peritoneaalvlies als filter. Het peritoneaalvlies is goed doorbloed. De vloeistof die gebruikt wordt bij de spoeling is zodanig van samenstelling dat het de afvalstoffen zoals ureum en creatinine, maar ook het kalium, uit het bloed ‘trekt’. Wanneer de spoelvloeistof verzadigd is, laat de cliënt de vloeistof weer uit de buik lopen. Het onttrekken van vocht en afvalstoffen gebeurt met deze dialysemanier geleidelijk. Deze wijze van dialyseren is minder belastend dan hemodialyse en wordt met name door een acuut zieke cliënt beter verdragen, door het geleidelijk onttrekken van vocht bestaat er minder kans dat de cliënt hemodynamisch instabiel wordt (minder last krijgt van bloeddrukdalingen).Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD). Bij CAPD is er voortdurend dialysaat aanwezig in de buikholte. De dialysevloeistof wordt vanuit een plastic zak via een toedieningsysteem en een peritoneale katheter in de buikholte ingebracht. Het dialysaat (meestal 2 liter) wordt in het algemeen 4 maal daags gewisseld. Dit gebeurt door de buikholte met behulp van de zwaartekracht in een lege zak te laten draineren. Hierna wordt een nieuwe zak dialysaat aangesloten waarna de spoelvloeistof onder invloed van zwaartekracht inloopt. Er wordt daarbij gebruik gemaakt van disconnectsystemen, een methode om contaminatie door bacteriën zo klein mogelijk te maken. De verblijfs-tijd van de vloeistof in de buik is meestal 4-6 uur voor de dagwisselingen en 6-12 uur voor de nachtwisselingen.

9006952582_bw.indd 89 26-03-12 08:09

Deel 290

De dialyse kan 8 tot 10% van de normale nierfunctie overnemen. Door een succesvolle transplantatie van een nier wordt 50% van de nierfunctie hersteld. De cliënt kan in overleg met de arts zelf bepalen welke behandeling het best bij zijn normale levenspatroon past.

1.1.4 ComorbiditeitDe oorzaak van chronische nierinsufficiëntie kan liggen in onderliggende aandoeningen zoals diabetes. Chronische nierinsufficiëntie kan echter ook leiden tot andere aandoeningen zoals chronische anemie. Artsen zullen de behandeling daarom niet alleen richten op het nierfalen maar zullen ook de overige aandoeningen in de behandeling mee moeten nemen. Een te hoge bloeddruk (hypertensie) en hartfalen (decompensatio cordis) behandelt de arts met bloeddrukverlagende medicijnen (antihypertensiva), urineproductiebevorderende medi-cijnen (diuretica) en medicijnen die de werking van het hart ondersteunen en stimuleren.

De nieren spelen een zeer belangrijke rol bij het gezond houden van het skelet. Zo wordt vitamine D in de nieren wel duizendmaal actiever gemaakt. Dit geactiveerde vitamine D bevordert de opname van kalk uit de darmen en is daarom onontbeerlijk voor de stevigheid en het onderhoud van ons beenderengestel. Een tekort aan actief vitamine D veroorzaakt de Engelse ziekte (rachitis). Als de nierfunctie onvoldoende of afwezig is, wordt de vitamine D niet geactiveerd, waardoor het skelet verweekt. Dan ontstaan er groeistoornissen en spontane fracturen.

1.1.5 Prognose Nierinsufficiëntie zal niet overgaan. Uiteindelijk kan de cliënt de fase bereiken waarin trans-plantatie wordt overwogen.

1.2 Verpleegkundig kader

Mensen met chronische nierinsufficiëntie realiseren zich dat ze een ziekte hebben met een slechte prognose. De ziekte en de gevolgen ervan worden steeds erger. Mensen leven con-stant tussen vrees en hoop. Ze verkeren in een situatie waarin het moeilijk is om aan hun eigen toekomst te werken. Hiervoor blijven vechten, je blijven motiveren, is een moeilijke opgave. Zeker als de cliënt zich realiseert dat dit veel energie kost. Energie die ze vaak niet hebben omdat ze zo moe zijn.‘Mensen met een chronische nierziekte nemen minder deel aan het maatschappelijk leven dan andere chronisch zieken. Al in een vroeg stadium van de nierziekte worden ze minder actief. Uit onderzoek in 2004 blijkt dat slechts één op de drie chronische niercliënten een betaalde baan heeft, tegen 65% van de Nederlandse bevolking’ (www.Nierstichting.nl). Vooral voor dialysecliënten is het zwaar om hun baan te behouden of mee te doen met sport en andere vrijetijdsbesteding. Dialysecliënten moeten vaak meerdere keren per week naar het ziekenhuis voor dialyse. Dit heeft een grote invloed om de wijze waarop zij hun tijd kunnen besteden. Daarnaast wordt de cliënt van het dialyseren vaak moe.

9006952582_bw.indd 90 26-03-12 08:09

Deel 2 91

Hoe ernstig de gevolgen van nierinsufficiëntie zijn, verschilt per cliënt. Soms is het goed te doen en soms valt het ook zwaar tegen. Een steeds maar slechter wordende conditie, ver-moeidheid, klachten met de concentratie, er anders uitzien, je baan en/of carrière moeten opgeven, karakterverandering ondergaan; het vergt allemaal veel van het incasseringsver-mogen. Mensen die lijden aan chronische nierinsufficiëntie worden de hele dag geconfronteerd met hun aandoening. Bij het kijken in de spiegel valt hen op dat ze er anders uitzien. Dit kan tot verlies van eigenwaarde leiden. Als je jong bent en wilt deelnemen aan het sociaal maatschappelijk verkeer dat je leeftijdsgenoten hebben, is dit moeilijk te accepteren.

Gevolgen van nierinsufficiëntie

Algemeen welbevinden vermoeid veranderd zelfbeeld verminderde sociale contacten

Huid en haar de huid is geelbruin of grijs gekleurd jeuk de huid is droog en schilferig het haar is droog

Spijsvertering droge, zure mond metaalsmaak diarree dorst misselijkheid, braakneigingen verminderde eetlust gewichtsverlies hik

Spieren slappe spieren kramp brandend gevoel in de voeten

Bloed anemie stollingsstoornissen hyperkaliëmie

Mentaal slaperig moeite de slaap te vatten hoofdpijn concentratievermogen is verminderd stemmings- en karakterverandering

9006952582_bw.indd 91 26-03-12 08:09

Deel 292

Hart hoge bloeddruk oedeemvorming hartproblemen

Urine afname van de hoeveelheid urine vaak ’s nachts plassen

Beenderen pijn in de botten spontaan optredende fracturen

Seksuele functies minder zin in seks onvruchtbaarheid erectie- en ejaculatiestoornissen afwezigheid of afname van menstruatie

1.2.1 AfhankelijkheidHoe moeilijk de situatie ook is, in de praktijk blijkt dat cliënten met een chronische nier-insufficiëntie meestal een redelijk normaal leven kunnen leiden. Ze moeten er wel wat voor doen en zijn vaak afhankelijk van mensen die hen kunnen helpen, bijvoorbeeld bij het reali-seren van benodigde aanpassingen. Veel mensen met een chronische ziekte geven aan dat ze het bezwaarlijk vinden om afhankelijk te zijn van anderen en hulp te moeten accepteren. Gelukkig zijn er verschillende organisaties die kunnen helpen, zoals de Nierstichting en de landelijke Nierpatiëntenvereniging. De Nierstichting richt zich vooral op het bevorderen van orgaandonatie en de preventie van nierschade. De Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN) richt zich vooral op de cliënten en behartigt belangen vanuit het standpunt van de cliënt.

1.2.2 WerkenVaak kan een cliënt zonder hulp of aanpassingen niet blijven werken. Voor veel mensen is werken een belangrijke voorwaarde om niet in een sociaal isolement te raken. Bij de cliënt die lijdt aan chronische nierinsufficiëntie eist de ziekte langzaam maar zeker zijn tol en worden zijn beperkingen ook in het arbeidsproces duidelijk. Hij is vaker afwezig als gevolg van de ziekte en hij kan sommige aspecten van zijn vak niet meer uitoefenen. Dat is met name zo bij lichamelijk zware beroepen als brandweerman, metselaar of agrariër. Ook de problemen op het sociologische, psychologische en somatische vlak kunnen erg groot zijn.Meestal kunnen cliënten met chronische nierinsufficiëntie, ondanks alle verschijnselen die zich kunnen voordoen, blijven deelnemen aan het arbeidsproces. Dit komt doordat de werkgever verplichtingen heeft tegenover zijn werknemer. Iemand die bijvoorbeeld twee uur per dag peritoneaal dialyseert, kan in goed overleg en op basis van goede afspraken blijven werken. Goede begeleiding op het medische vlak door huisarts en specialist is hierbij noodzakelijk. Ook de begeleiding door de arbodienst of bedrijfsarts en mogelijk de assisten-tie van een verpleegkundige zijn belangrijk. Deze verpleegkundige kan de wijkverpleegkun-dige, de verpleegkundige op de polikliniek of de dialyseverpleegkundige zijn.

9006952582_bw.indd 92 26-03-12 08:09

Deel 2 93

1.2.3 Verpleegkundige zorg Bij het verlenen van verpleegkundige zorg aan cliënten met chronische nierinsufficiëntie moet je inventariseren welke gezondheids- en bestaansproblemen zijn ontstaan. Niet elke cliënt ervaart de problemen in gelijke mate. Hoe gaat de cliënt ermee om? Een aantal ver-pleegkundige diagnosen komt bij mensen met chronische nierinsufficiëntie veelvuldig voor. Deze problemen vragen om specifieke verpleegkundige interventies:

inadequate therapietrouw;inadequate coping.

Dit betekent niet dat andere problemen niet of zelden voorkomen. Integendeel, bij het ondersteunen van mensen met chronische nierinsufficiëntie zul je regelmatig de volgende diagnosen, die algemene verpleegkundige interventies vergen, kunnen stellen:

verminderd activiteitsvermogen; zelfzorgtekort: lichamelijke verzorging en/of kleden en/of huishoudelijke zorg;ontspanningstekort;verstoorde slaap;machteloosheid;verstoorde rolvervulling;veranderd seksueel functioneren;verstoord zelfbeeld;vermoeidheid; overgewicht;onvoldoende beweging;kennistekort;sociaal isolement.

Welke problemen zich voordoen, hangt af van de cliënt en de steun die hij van zijn naasten krijgt. Naast aandacht voor de verschillende problemen is er voor de verpleegkundige ook een taak weggelegd met betrekking tot preventie. Zowel op het gebied van primaire, secun-daire als tertiaire preventie zul je als verpleegkundige interventies inzetten.

Inadequate therapietrouwVeel cliënten hebben grote moeite om de door anderen opgelegde regels te volgen. Voorbeelden hiervan zijn het innemen van de medicatie, het volgen van een dieet en het houden aan een vochtbeperking. De opgelegde geboden en verboden zorgen voor nogal wat beperkingen voor de cliënt. In hoeverre de cliënt zich aan de therapie houdt, is een punt van voortdurende aandacht voor jou als verpleegkundige. Veel cliënten die dergelijke beperkingen levenslang moeten volhouden, hebben ups en downs in hun therapietrouw. Als het een hele tijd goed gaat, kun je niet automatisch de conclusie trekken dat de cliënt aan het dieet gewend is, het in zijn leven heeft ingepast en nooit meer van het rechte pad zal afwijken. Daarom toon je regelmatig belangstelling voor de manier waarop de cliënt met het dieet omgaat.

9006952582_bw.indd 93 26-03-12 08:09

Deel 294

Verpleegkundige interventiesJe inventariseert welke factoren ertoe leiden dat de cliënt zich niet aan de therapie houdt. Is er sprake van kennistekort? Kan de cliënt de leefregels moeilijk combineren met zijn dage-lijkse activiteiten? Door goed door te vragen krijg je als verpleegkundige een helder beeld van de situatie en kun je gepaste interventies uitvoeren. Andere interventies ter ondersteu-ning van de therapietrouw:

Leg de cliënt uit dat de lichamelijke gevolgen van zijn ziekte te controleren zijn door het dieet, de vochtbeperking en de medicijntherapie te volgen.Wijs de cliënt op de waarde van lotgenotencontact, bijvoorbeeld via internet of patiën-tenverenigingen. Bij een tekort aan kennis geef je uitleg over de aard van de ziekte en de manier waarop de behandeling bijdraagt aan het vertragen van de gevolgen daarvan. In enkele gevallen zul je een andere professional inschakelen om te helpen. Als de cliënt bijvoorbeeld niet goed weet welke voedingsstoffen hij wel of niet mag nemen, kun je de diëtist om een duidelijk overzicht vragen. Adviseer de cliënt ook om de etiketten van voedingsproduc-ten die hij koopt of gebruikt, goed te lezen, zodat hij kan zien of het product voedings-stoffen bevat die hij beperkt mag gebruiken.

Tip voor cliënten met een zoutarm dieetAls de cliënt moeite heeft het dieet te volgen omdat het eten smakeloos is, geef je tips over het gebruik van kruiden. Gerechten krijgen meer smaak als kruiden worden toege-voegd.Het verminderd gebruik van zout valt in de loop van de tijd niet meer op. Sterker nog, gerechten die de cliënt eerder lekker vond, zal hij te zout gaan vinden.

Neem met de cliënt zijn dagbesteding door en signaleer de momenten waarop het moeilijk is om zich aan de therapie te houden. Het dieet inpassen in de dagbesteding is moeilijker dan het lijkt. Het gaat niet alleen om de drie dagelijkse maaltijden. De cliënt wil een zo actief mogelijk leven leiden, en dat betekent ook dat hij maaltijden buitens-huis wil gebruiken. Adviseer de cliënt dan om te kijken of er zoutarm bereide producten op de menukaart staan, of om specifiek om een zoutarme bereiding te vragen als deze niet op de menukaart staat.

Inadequate copingCoping is de manier waarop de cliënt met problemen omgaat. De cliënt kan een strategie gebruiken die erop is gericht om te gaan met de beperkingen van zijn ziekte, of hij kan juist proberen die beperkingen te vermijden of zelfs te ontkennen. Als de cliënt hierin niet de goede balans kan vinden, is er sprake van inadequate coping.Mentaal heeft de cliënt het moeilijk. Hij wordt constant geconfronteerd met zijn ziekte. Hij heeft jeuk, een droge huid, slappe spieren, een vaal uiterlijk. Hij is overdag moe, en

9006952582_bw.indd 94 26-03-12 08:09

Deel 2 95

heeft aan de andere kant moeite om ’s avonds de slaap te vatten. Ook kan hij last hebben van hoofdpijn. Als de cliënt dialyseert,is het mogelijk dat hij in aanmerking komt voor een niertransplantatie. De onzekerheid over de beschikbaarheid van een donornier, het volgen van een dieet en vochtbeperking, de regelmatig terugkomende gang naar de arts en de herhaalde dialyses behandelingen maken dat er voor de cliënt veel te verwerken is. Niet alle cliënten doen dit op een adequate manier. Sommigen vertonen, onbewust, gedrag dat schadelijk kan zijn voor de eigen gezondheid. Zo kunnen cliënten die het moeilijk vinden zich te houden aan de vochtbeperking, zichzelf wijsmaken dat fruit (sinaasappel) niet ‘telt’ als vocht, waardoor zij toch te veel binnen krijgen.

Door onzekerheid over de toekomst kan de cliënt aan stemmingswisselingen leiden. Niet alleen de cliënt wordt hiermee geconfronteerd, maar ook zijn omgeving heeft er last van.

Verpleegkundige interventiesEen belangrijke interventie bij cliënten met inadequate coping is het gesprek met de cliënt aan te gaan.Je inventariseert eerst hoe de cliënt zijn ziekte ervaart: vindt hij het oncontroleerbaar en be-dreigend? Besteed aandacht aan het bagatelliseren van de situatie. Aanwijzingen hiervoor zijn het gebruik van termen als ‘een beetje’ of ‘alleen maar’. Benoem voor de cliënt schade-lijk gedrag dat je hebt waargenomen. Bespreek met de cliënt of hij het genoemde gedrag herkent. Benoem situaties waarin de cliënt wel succesvol gedrag vertoonde en bespreek met elkaar de verschillende situaties. Je kunt ook met de cliënt bespreken op welke wijze naasten van de cliënt hem steunen in het hanteren van zijn chronische ziekte. Eventueel kun je in een gesprek met de cliënt en diens naasten afspraken maken over de door de cliënt gewenste, en de voor de naaste mogelijk te leveren ondersteuning. Hierbij kunnen de volgende vragen helpen:

Wat betekent het voor de cliënt om te moeten leven met een chronische nierinsufficiën-tie?Hoe gaan de cliënt en zijn naasten hiermee om?Welke beperkingen ervaart de cliënt?Hoe zien de cliënt en zijn naasten de toekomst?

De onzekerheid over de toekomst en eventueel het moment waarop een cliënt voor nier-transplantatie in aanmerking komt, is niet weg te nemen. Als verpleegkundige kun je de cliënt en zijn familie ondersteunen door te luisteren naar hun verhaal. Je kunt ook adviseren om gesprekken te voeren met een maatschappelijk werker, psycholoog of pastoraal werker.

9006952582_bw.indd 95 26-03-12 08:09

Deel 296

Vochtbeperking

Veel hemodialysecliënten krijgen, naast een streng eiwit-, kalium- en zoutbeperkt dieet, een vochtbeperking voorgeschreven. Voor veel cliënten is het volhouden van een vochtbeperking niet gemakkelijk. In 2004 is een belevingsgerichte richtlijn op-gesteld voor het bevorderen van adequaat zelfmanagement bij hemodialysecliënten met een vochtbeperking (Grypdonck et al., 2004). De richtlijn adviseert het aangaan van een dialoog met de cliënt om samen af te stemmen wat je als verpleegkundige voor hem kunt doen. De richtlijn gaat uit van de volgende vijf fases:

Inleven, verkennen en verdiepen. In deze fase gaat het erom een goed beeld te krijgen van de situatie van de cliënt. Je probeert te achterhalen hoe de cliënt zijn ziekte beleeft en welke betekenis hij daaraan geeft. Vooraf zal je met de behan-deld arts hebben besproken wat het medisch beleid is en welke oorzaken ten grondslag liggen aan het voorschrijven van de vochtbeperking.Samen beslissen welke problemen aan te passen. Met de cliënt wordt gekeken welk probleem met betrekking tot de vochtbeperking wordt aangepakt. Samen zoeken naar strategieën om de problemen aan te pakken om de vochtbe-perking na te streven. Op coachende wijze zoek je met de cliënt naar een goede manier om het probleem aan te pakken. Samen met de cliënt de uitvoering bewaken. Samen met de cliënt volg je het proces en bewaak je de gemaakte afspraken.Evalueren en bijsturen.

In dit hoofdstuk heb je geleerd hoe een chronische nierinsufficiëntie kan ontstaan en heb je kennis kunnen nemen van de mogelijke gevolgen die deze ziekte heeft. Het is een ziekte die leidt tot een leven tussen hoop en vrees. De behandeling van nierinsuf-ficiëntie bestaat uit een combinatie van leefregels, dieet, medicatie en in een later stadium nierfunctie-vervangende therapie of zelfs niertransplantatie. Door de juiste vragen te stellen kun je inzicht krijgen in de manier waarop de cliënt de ziekte beleeft, hoe hij de toekomst ziet en wat de gevolgen zijn voor zijn directe omgeving. Door de juiste verpleegkundige diagnoses te stellen, kun je vervolgens in een multidisciplinair teamverband de juiste belevingsgerichte zorg verlenen en coördineren.

Samenvatting

9006952582_bw.indd 96 26-03-12 08:09

Deel 2 97

1 Ga naar: http://www.lvdt.nl/cms/files/richtlijn%20Vochtbeperking%20versie31dec2004%20.pdf

2 Lees de Richtlijn ter bevordering van adequaat zelfmanagement bij hemodialysepatiën-ten met betrekking tot de vochtbeperking, een behoeftegestuurde benadering globaal door.

3 Kies samen met drie of vier medestudenten een van de fases uit. Maak een presentatie voor je overige klasgenoten waarin je:

uitlegt wat de fase inhoudt;voorbeelden geeft van de manier waarop je de fase kunt invullen.

4 Laat je klasgenoten oefenen.

Verwerkings- opdracht

9006952582_bw.indd 97 26-03-12 08:09