Embed Size (px)
Citation preview
Regionale eenheid Limburg
T.a.v. GGD Zuid Limburg, , DPG
T.a.v. GGD Zuid Limburg, , DPG
T.a.v. GGD Limburg-Noord, , DPG
Stadsplateau 1
3521 AZ Utrecht
Postbus 2518
6401 DA Heerlen
T 088 120 5000
www.igj.nl
Inlichtingen bij
Ons Kenmerk
Datum
13 september 2021
Pagina 1 van 16
Geachte heren en ,
De Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) bezocht uw regio op 17 november 2020.
Het bezoek vond plaats vanwege het toezicht naar de uitvoering van de lijkschouw, bij
(verdenking van) niet-natuurlijke dood. Hierbij ontvangt u het definitieve briefrapport van dit
bezoek.
De verslagen van alle regio’s maakt de inspectie gezamenlijk openbaar, tegelijk met de
publicatie van een rapportage met een geaggregeerd beeld van de regio’s. Meer informatie
over het openbaarmakingsbeleid van de inspectie kunt u vinden op onze website:
www.igj.nl/onderwerpen/openbaarmaking.
Aanleiding en doelstelling
Forensische geneeskunde is een belangrijke overheidstaak, die wordt uitgevoerd onder
verantwoordelijkheid van de GGD. Lijkschouw, als onderdeel van forensische geneeskunde,
is een belangrijke pijler van de publieke gezondheid. Lijkschouw gaat niet alleen over zorg,
maar ook over justitie en veiligheid.
De Taskforce lijkschouw en gerechtelijke sectie startte 2017, in opdracht van het ministerie
van Justitie en Veiligheid, met een onderzoek naar verbeteringen in de keten van lijkschouw
tot gerechtelijke sectie. In haar adviesrapport De dood als startpunt concludeert de taskforce
dat het Nederlandse systeem beter functioneert als er maatregelen worden genomen op het
gebied van opleidingen en informatiehuishouding. Een van de aanbevelingen van de
Taskforce is om het toezicht op de uitvoering van de lijkschouw door behandelend artsen en
gemeentelijk lijkschouwers wettelijk te borgen. Dit draagt volgens de Taskforce bij aan
bevordering van de kwaliteit van lijkschouw.
Vooruitlopend op deze wettelijke borging, bereidde de IGJ het toezicht op de uitvoering van
de lijkschouw sinds het najaar van 2019 voor. In deze fase is er geen sprake van toetsend
toezicht waarbij het mogelijk niet naleven van (veld)normen centraal staat. Wel wil de IGJ
zicht krijgen op de huidige praktijk van de uitvoering van lijkschouw en de wijze waarop
(veld)normen in acht genomen worden. Dit toezicht is stimulerend en agenderend van aard
en bedoeld om een bijdrage te leveren aan de kwaliteitsontwikkeling van de lijkschouw. Ook
wordt in deze fase stilgestaan bij de ontwikkeling van de bundeling van krachten van
regionale GGD’en om de randvoorwaarden voor het uitvoeren van de lijkschouw en de
continue beschikbaarheid van een deskundig forensisch arts binnen de betreffende regionale
eenheid, politieregio, te optimaliseren.
Pagina 2 van 16
Methode
Om het toezichtonderzoek uit te voeren, heeft de inspectie een toetsingskader ontwikkeld,
in afstemming met GGD GHOR Nederland en het Forensisch Medisch Genootschap (FMG).
Het Toetsingskader lijkschouw bij (verdenking van) niet-natuurlijke dood vindt u terug op
onze website:
https://www.igj.nl/publicaties/toetsingskaders/2020/10/27/toetsingskader-lijkschouw-bij-
verdenking-van-niet-natuurlijke-dood
De inspectie sprak tijdens het bezoek aan uw regio met meerdere functionarissen,
waaronder de Directeur Publieke Gezondheid van de GGD Limburg-Noord en de GGD Zuid-
Limburg, de coördinerend manager van GGD Limburg-Noord, het afdelingshoofd van Zuid-
Limburg, 12 forensisch artsen, twee artsen in opleiding tot specialist (AIOS) en twee
opleiders/supervisoren. Voor en tijdens het bezoek deed de inspectie dossieronderzoek.
Daarnaast heeft de inspectie de toegezonden documenten bestudeerd.
Opzet brief
In deze brief vindt u de resultaten van het bezoek aan uw regio. De resultaten zijn
gerangschikt per thema uit het toetsingskader. Gelet op het hiervoor beschreven karakter
van het onderzoek kiest de inspectie ervoor om aan te geven ‘wat goed gaat’ en ‘wat vraagt
om verbetering’. De resultaten geven de situatie weer zoals deze was tijdens het bezoek.
Pagina 3 van 16
Thema 1. Kwaliteit van lijkschouw
1.1 De forensisch arts geeft op professionele wijze invulling aan de uitvoering van
lijkschouw
Wat gaat goed
De forensisch artsen (FA) gebruiken de richtlijn lijkschouw van het Forensisch Medisch
Genootschap (FMG) voor de uitvoering van de lijkschouw. Alle forensisch artsen uit de
provincie Limburg rapporteren de lijkschouw in het registratiesysteem Formatus. De omslag
vanuit andere digitale systemen is daarvoor vrij recent gemaakt; Limburg-Noord in 2017 en
Zuid-Limburg vanaf 1 mei 2020.
De opbouw van de rapportage items in Formatus volgt de opbouw van de korte en lange
checklists uit de richtlijn. De inspectie ziet dat de uitgebreidheid van de rapportage wordt
aangepast aan de context van de lijkschouw. Formatus genereert automatisch rapportage
naar het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over doodsoorzaak, en het schouwverslag
en de rapportage naar de Officier van Justitie (OvJ).
De inspectie hoort dat in Limburg-Noord de schouw, wanneer de omstandigheden niet
toereikend zijn voor een goede schouw, niet op de plaats delict wordt uitgevoerd.
Regelmatig wordt een schouw uitgevoerd in het mortuarium. In Zuid-Limburg echter voert
de forensisch arts de schouw veelal ter plaatse uit, de forensisch arts van Limburg Noord
voert een schouw vaker dan de forensisch arts uit Zuid Limburg in het mortuarium uit.
De mening van sommige FA is dat naschouw in het mortuarium onder meer optimale
werkomstandigheden kan plaatsvinden, hetgeen bijdraagt aan de kwaliteit van de
uitkomsten van de schouw en een meer optimale leeromgeving voor de AIOS.
Andere mening is dat de schouw in het mortuarium geen afrondende schouw is; de schouw
ter plaats is een meer oriënterende schouw, terwijl de echte uitgebreide schouw dan in het
mortuarium van de politie plaatsvind.
Er is echter een verschil van inzicht wanneer de omstandigheden op de PD niet toereikend
zijn om de schouw daar af te ronden. De FA’s van beide GGD’en hebben in hun verbeterplan
opgenomen dat de lijkschouw in de gehele regio op een vergelijkbare manier wordt
uitgevoerd voor zowel de schouw ter plaatse en de schouw in het (politie)mortuarium.
De forensisch artsen (FA) streven naar een schouw binnen één uur na ontvangst van de
melding tot lijkschouw. De inspectie hoort van de forensisch artsen en ziet in een steekproef
van schouwverslagen dat de schouw niet altijd binnen de streeftermijn van één uur lukt, dit
vanwege reistijden. De schouw vindt in de steekproef altijd plaats binnen de landelijk
geldende norm van 3 uur.
De inspectie heeft gehoord en gezien dat men zich houdt aan de richtlijn voor het uitvoeren
van postmortaal onderzoek. Aanvullend toxicologisch urineonderzoek door middel van een urine sneltest wordt na indicatiestelling door FA en politie door de FA afgenomen.
Bloedafname in het kader van postmortale toxicologie vindt plaats op last van de OvJ,
doorgaans op advies van FA en politie. De inspectie ziet de werkwijze terug in de
schouwverslagen.
Foto’s van het lichaam en het plaats delict (PD) gemaakt door FA, zijn bedoeld voor eigen
verslaglegging. Foto’s zijn zinvol voor collegiaal overleg en scholing. Ze worden genomen
vóór het verplaatsen van het lichaam, om de beginsituatie vast te leggen. Er is ook een
opleidingsmodule over foto’s bij lijkschouw.
Foto’s ter plaatse worden over het algemeen gemaakt door de FO (politie )
Pagina 4 van 16
Wat vraagt om verbetering
Formatus geeft ruimte (vrije tekst) om voor de schouw relevante informatie op meer
plaatsen te beschrijven, waardoor gegenereerde verslagen onderling verschillen. Er is geen
handleiding hoe te rapporteren in Formatus (met uitzondering van de verplicht in te vullen
velden). Wel is er tweemaal per jaar een landelijk gebruikersoverleg.
Uniformeren en aandacht voor de kwaliteit van de verslagen verdient de blijvende aandacht
van de FA.
Casusbesprekingen vinden plaats waarbij ook de gemaakte rapportages onderdeel uitmaken
van deze casusbesprekingen. Dit gebeurt echter niet op structurele basis. Hiermee wordt
bedoeld dat het team FA een systematiek moet organiseren en inbedden waarbij de
schouwen per arts periodiek (en zo mogelijk at random) getoetst worden. De manager
vraagt zich af of elke schouw een review van de coördinator behoeft. De mening is dat
ervaren artsen hierbij ook een rol kunnen spelen.
1.2 De forensisch arts geeft op professionele wijze invulling aan lijkschouw bij
euthanasie, hulp bij zelfdoding, overlijden van minderjarigen en NODOK-procedure
bij onverklaard overlijden bij kinderen
Wat gaat goed
De inspectie hoort van de forensisch artsen en ziet in Formatus dat de verschillende
lijkschouwen, (mits geïndiceerd) worden uitgevoerd.
Lijkschouw bij euthanasie komt veel voor en beperkt zich conform de Wet op de
lijkbezorging (Wlb) tot het vaststellen van de dood en het in ontvangst nemen van de
vereiste documenten van de arts die de euthanasie heeft uitgevoerd. Vervolgens informeert
de FA de OvJ, deze geeft het lijk vrij. De inspectie ziet dat de lijkschouw bij euthanasie
wordt vastgelegd in Formatus. Uit de cijfers lijkschouw politieregio 10 (2019 – 2020)
constateert de inspectie dat lijkschouw euthanasie ongeveer 500 keer per jaar in Limburg
voorkwam.
De inspectie hoort dat de werkwijze bij euthanasie binnen de forensische geneeskunde
Nederland nog ter discussie staat. Met name is er behoefte aan eenduidigheid in handelen
ten aanzien van de controle van de identiteit aan de hand van een foto, de controle van het
infuus, controle medicatie in de infuuszak en de noodzaak voor een volledige schouw
inclusief ontkleden van de overledene.
De inspectie leest in Formatus dat door behandelend artsen regelmatig meldingen van
overlijden van minderjarigen worden gedaan, conform de Wet op de Lijkbezorging. De
inspectie ziet in Formatus en in de aangeboden cijfers (2019-2020) dat dit verwacht
overlijden betreft bij een bekende doodsoorzaak.
Bij overlijden van minderjarigen, waarbij er geen sprake is van een verwacht overlijden door
bekende medische problematiek, verricht de FA de lijkschouw. Wanneer bij deze schouw
geen aanwijzingen worden gevonden voor verdenking van Niet-Natuurlijke Dood (NND), kan
de forensisch arts de NODOK-procedure starten (NODOK: Nader Onderzoek naar de
DoodsOorzaak bij Kinderen).
Per jaar komt dit zelden voor; zowel in 2019 als in 2020 twee maal (tot en met derde
kwartaal). De inspectie las in Formatus meerdere schouwverslagen van minderjarigen. Uit
het overleg met de forensisch artsen leert de inspectie dat de schouw, bij onverwacht
overlijden van minderjarigen, door twee forensisch artsen gezamenlijk wordt uitgevoerd.
Tenminste één arts is NODOK geschoold. Wanneer er een vermoeden is van een niet
natuurlijke dood, informeert de FA de OVJ, deze geeft het lichaam vrij. Daarna wordt
Pagina 5 van 16
conform het handelingsprotocol NODOK de afronding door de FA overgedragen aan de
kinderarts.
De inspectie heeft gezien dat de voorwaarschuwing van een geplande euthanasie apart
wordt geregistreerd in Formatus. Deze is voor de schouwarts altijd inzichtelijk. Immers er
wordt van elke euthanasie een voormelding gedaan door de behandelend arts. Deze geeft de
plaats, dag en het tijdstip van de euthanasie door en geeft ook een gewenst tijdstip door dat
de FA aanwezig moet zijn (in de buurt is). De dienstdoende arts leest deze melding bij het
begin van zijn dienst in Formatus. Formatus is via de laptop/ IPad en zelfs per telefoon in te
zien en tot detail zichtbaar. De FA beschikt over een aantal van deze middelen.
1.3 De forensisch arts rapporteert over de lijkschouw op navolgbare wijze in het
landelijk informatiesysteem
Wat gaat goed
Gezien is dat binnen beide GGD’en er vrij recent een overgang in digitale dossiervoering
heeft plaatsgevonden. Beide GGD’en werken nu met Formatus, en sluiten hiermee aan op
het landelijke dossiervoering voor lijkschouw.
De inspectie ziet dat de rapportages in Formatus zorgvuldig worden opgesteld en de
conclusies van de schouw steunen. De inspectie leest in de steekproef van schouwverslagen
alleen bijzondere persoonsgegevens die relevant zijn voor de onderbouwing van de
conclusie.
In het schouwverslag wordt in de inleiding helder verwoord wat de context is van de schouw,
onder andere omgevingsfactoren, setting en relevante informatie over de medische
voorgeschiedenis. De namen en functies van aanwezige politiefunctionaris, forensische
opsporing (FO), Officier van Dienst (OvD) worden weergegeven.
Wat vraagt om verbetering
Registratie en eenduidig gebruik van Formatus door alle forensisch artsen verdient nog
aandacht. Met name de inhoudelijke vulling van verschillende velden.
Vanuit samenwerkingspartners als de forensische opsporing en officier van justitie (OvJ) is
er het verzoek te waken voor het gebruik van medisch jargon in de verslagen.
1.4 De forensisch arts handelt volgens de richtlijn orgaan- en weefseldonatie
Wat gaat goed
De inspectie concludeert na het gesprek met de delegaties forensisch artsen dat de nieuwe
Donorwet (actief donorregistratiesysteem, ADR) bekend is maar voor de praktijk van de
lijkschouw geen grote verandering geeft. De reden hiervan is dat de termijn tussen het
moment van overlijden en het moment van de schouw te lang is zodat het lichaam niet meer
geschikt is voor orgaandonatie. De forensisch artsen zijn bekend met de procedure rondom
weefseldonatie. Hiermee is in de praktijk van de gemeentelijk lijkschouwer tot op heden
weinig ervaring.
De inspectie heeft gehoord dat voorbereiding plaatsvindt voor een pilot weefseldonatie,
samen met transplantatieteam MUMC (Maastricht Universitair Medisch Centrum) en
huisartsenvereniging (ZIO, Zorg In Ontwikkeling). Naar de inhoud van de pilot is niet
gevraagd en dit is niet toegelicht.
Pagina 6 van 16
De inspectie hoort dat het voor de forensisch arts lastig is om over donatie
met nabestaanden te spreken. Er is geen arts-patiënt relatie. Wanneer nabestaanden
zelf met het verzoek tot donatie komen kan de forensisch arts een rol spelen.
De forensisch arts kijkt in het donatieregister, communiceert met de nabestaanden
waardoor de transplantatiecoördinator in het ziekenhuis deels ontzorgd wordt.
Donatie na verkeerongevallen hangt af van het letsel, het tijdstip, de plaats en
omstandigheden op PD waar de schouw plaatsvindt en eventuele mogelijkheden tot
revitalisatie van organen zodat ze geschikt zijn voor donatie. Gehoord is dat donatie na
verkeerongevallen niet veel voorkomt.
Wat vraagt om verbetering
Afstemming rondom donatie ligt nu voornamelijk bij de huisarts van de overledene, die dit
onderwerp ter sprake brengt bij de nabestaanden. Mogelijk dat het onderwerp een vast punt
van afstemming kan zijn tussen forensisch arts en huisarts.
Thema 2. Deskundige professional
2.1 De forensisch arts beschikt over actuele kennis en vaardigheden
Wat gaat goed
Alle 13 forensisch artsen die werkzaam zijn in de regionale eenheid Limburg zijn opgenomen
in het register van de FMG. Opgemerkt wordt dat een deel van de artsen als profielarts is
geregistreerd in het specialistenregister van de KNMG. Deze registratie wordt gelijkgesteld
aan de huidige registratie van de nieuwe artsen (AIOS) en borgt kwaliteit en opleidingen
beter dan het FMG register dat ophoudt te bestaan. Geen van de forensisch artsen is
opgenomen in het register van gerechtelijk deskundigen. Drie artsen zijn opgeleid als arts
Maatschappij en Gezondheid, hiervan zijn er twee tevens opleider M&G. Er zijn twee AIOS in
opleiding. Vijf artsen hebben de NODOK opleiding afgerond.
De artsen werken volgens de landelijk vastgestelde richtlijnen. Er wordt geprobeerd, zoveel
mogelijk, evidence based te werken. Protocollen en richtlijnen worden doorgenomen tijdens
de intervisie. Afwijkingen van de richtlijnen worden gemotiveerd vastgelegd in het
schouwverslag. Nieuwe vaardigheden en ontwikkelingen, aangeleerd in de opleiding van de
AIOS, worden gedeeld in het team.
Verder ziet de inspectie dat er sprake is van een open sfeer en prettig leerklimaat.
Opleiding
Door de inspectie is gezien dat er twee artsen M&G gecertificeerde opleiders Forensische
Geneeskunde zijn. De twee AIOS die de inspectie heeft gesproken zitten beiden in de
afronding van de opleiding 1e fase M&G tot profielarts FG KNMG. Er zijn schriftelijke
afspraken over de praktische inwerkperiode. De inspectie heeft hiervan een versie uit 2014
ontvangen. AIOS zijn toegewezen aan opleiders. Gehoord is dat opleiders een pragmatische
aanpak hebben en een situationeel coachende stijl hanteren. Korte praktijkbeoordelingen
(KPB’s) vinden door opleiders plaats. Er wordt tussen opleiders minimaal eenmaal per jaar
(structureel) overlegd over het niveau EPA. Daarin wordt de voortgang met alle begeleiders
besproken.
De inspectie vernam dat gedurende de eerste maanden de AIOS met een opleider hebben
meegelopen. Daarna zijn ze gestart met (op het oog) eenvoudige schouwen.
Pagina 7 van 16
Vaardigheden zijn door AIOS “on the job” van opleiders geleerd. Zo ook het kritisch
nadenken over de bevindingen uit de lijkschouw. Inmiddels voeren AIOS schouwen
zelfstandig uit. Wel wordt vóór contact met het OM, de schouw met een volleerd forensisch
arts (achterwacht) doorgesproken. Eventueel kan voor afstemming gebruikt worden
gemaakt van een Google-glass-bril. Met deze bril kan de achterwacht op afstand mee
kijken. Het gebruik maken van deze bril is een pilot die in Limburg Noord plaats gaat vinden.
Er zijn afspraken gemaakt en de techniek lijkt klaar. Het is echter nog niet operationeel
De inspectie heeft gehoord dat verslagen door AIOS en opleider worden doorgenomen
voor ze aan het OM en/of de toetsingscommissie worden gestuurd. Dit als inhoudelijk toets,
om vragen op termijn te voorkomen en voor collegiale steun.
De praktijkopleiders en de AIOS geven onafhankelijk van elkaar aan dat er voldoende ruimte
is voor de opleiding en onderlinge afstemming. Conform de NSPOH (portfolio) moeten er
tweewekelijkse gesprekken (2 uur per gesprek) met de begeleider plaatsvinden. In de
praktijk lukt dit niet.
AIOS geven aan dat er sprake is van een veilig en open leerklimaat. Een grote mate van
zelfstandigheid en verantwoordelijkheid wordt door de opleider toegekend aan de AIOS.
Gestimuleerd wordt om “mee te kijken, mee te leren en zelf argumenten te leren
ontwikkelen”. Dit ervaren beide partijen als prettig.
Tenminste eenmaal per week wordt er samen met de opleider dienst gedaan.
De afstemming tussen opleiders en beide AIOS is laagdrempelig.
Aangegeven wordt dat opleiders deskundig zijn, openstaan voor feedback en beide dienen
als rolmodel voor de AIOS.
Entrustable Professional Activities (EPA) is een beschrijving van kritische
beroepsactiviteiten. De EPA’s worden altijd door de praktijkopleiders gescoord. De AIOS
vragen om een beoordeling. AIOS geven aan gebruik te maken van individuele
opleidingsplannen (IOP) of logboeken te maken.
Er is een vaste dag voor AIOS om de opleiding bij de NSPOH te volgen. De avond of nacht
daaraan voorafgaand heeft de AIOS geen dienst. De beide AIOS hebben een fulltime
aanstelling bij de SBOH (Stichting Beroepsopleiding huisartsen).
Wat vraagt om verbetering
De huidige schriftelijke afspraken over praktische inwerkperiode AIOS, geldig voor geheel
Limburg of ZeeBraLim, zijn van 2014. Deze verdienen actualisatie.
2.2 De forensisch arts communiceert professioneel met nabestaanden
Wat gaat goed
Wij werken met de doden, maar veel meer met de levenden, zo wordt de communicatie naar
de nabestaanden in gesprek getypeerd. De inspectie hoort tijdens een gesprek dat de
forensisch artsen nabestaanden (indien mogelijk en na afstemming politie) voorafgaand aan
de schouw informeren over de rol van de gemeentelijk lijkschouwer. De inspectie hoort uit
de gesprekken en leest in Formatus dat forensisch artsen zo nodig toegespitste vragen aan
nabestaanden stellen over de (medische) voorgeschiedenis ter onderbouwing van het
oordeel over de bevindingen bij de lijkschouw. Uitleg aan nabestaanden over de
doodsoorzaak hangt af van de context (samenhang met strafrechteli jk onderzoek) van de
schouw.
De forensisch artsen geven aan dat er bij de lijkschouw in het kader van euthanasie ook
(beperkte) aandacht is voor de nabestaanden.
Pagina 8 van 16
Een andere vraag die speelt is wat de FA van de Officier van Justitie (OvJ) aan de
nabestaanden mogen meedelen ten tijde dat het forensische onderzoek nog loopt. De
schouwartsen geven aan dat inzichten hierover zijn veranderd ten gunste van het overleg
met de familie.
Zij zien lijkschouw als ketenzorg. Ketenoverleg vindt plaats tussen FA, FO, politie en OvJ bij
het starten van een onderzoek, hierin nemen zij ook de communicatie met nabestaanden
mee.
Er zijn weinig klachten over de lijkschouw. In 2019 waren er acht klachten in Zuid-Limburg.
Waarvan één klacht naar de klachtencommissie is gestuurd en aan het tuchtcollege is
voorgelegd. Deze klacht heeft als casus gediend voor verbetering van de communicatie met
nabestaanden. Dit heeft geleid tot strakkere afspraken over hoe en wanneer er met
nabestaanden wordt gesproken. Aangegeven is dat deze casus ook nog in een ketenoverleg
met politie (forensisch onderzoekers) en OM besproken zal worden. In verband met COVID-
19 heeft dit nog niet plaatsgevonden.
2.3 De forensisch arts stelt zich toetsbaar op
Wat gaat goed
Het onderlinge contact tussen de schouwartsen, voor met name afstemming bij vragen die
de dienstdoende schouwarts tegen komt, verloopt goed. Er vindt geen review (4 ogen
beleid) plaats direct na de schouw met een collega. Intercollegiale afstemming tijdens de
schouw is wel mogelijk op initiatief van de schouwarts. Toetsing van AIOS met
achterwacht/praktijkopleider vindt altijd plaats voordat er contact is met het OM.
Schouwartsen hebben intensief contact met elkaar als het gaat om menta l support na een
lijkschouw of ingrijpende gebeurtenis .
Beide AIOS geven aan nieuwe inzichten te willen delen en actief bij te willen dragen om het
vak kwalitatief beter te maken. De forensisch artsen met gerede ervaring zeggen deze
nieuwe inzichten vanuit de opleiding van de AIOS zeer te waarderen.
2.4 De forensisch arts is medisch adviseur voor vragen over lijkschouw
Wat gaat goed
Door inspectie is in het productieoverzicht 2019-2020 gezien dat er op jaarbasis ongeveer
425 collegiale consulten zijn. De omgang met artsen en inhoudelijke behandeling van de
vragen is in de gesprekken aan de orde geweest. Hieruit blijkt dat er sprake is van een
professionele verstandhouding met consulterend artsen. De inspectie ziet in Formatus
verslagen in van consultatie/medisch advies door forensisch artsen op verzoek van
behandelend artsen. Op basis van de rapportage was het advies navolgbaar. De
behandelend arts neemt zelf het besluit of hij/zij overtuigd is van een natuurlijke dood.
Wat vraagt om verbetering
Ook bij adviesvragen aandacht voor mogelijke tekortkomingen in de zorg.
Pagina 9 van 16
Thema 3. Sturen op kwaliteit en veiligheid
3.1 De directeur publieke gezondheid (DPG) zorgt voor de randvoorwaarden en
voor continue beschikbaarheid van een deskundig forensisch arts binnen de
politieregio, voor lijkschouw bij (verdenking van) een niet-natuurlijke dood en
advisering voor behandelend artsen
Wat gaat goed
Door de grote betrokkenheid en flexibiliteit van de forensisch artsen lukt het tot nu toe om
de continuïteit in beschikbaarheid te borgen. In Limburg-Noord wordt bij een artsentekort
gebruik gemaakt van de inhuur van een schouwarts uit andere regio’s waaronder zelfs
Friesland. Ook in het samenwerkingsverband ZeeBraLim wordt gekeken naar inzet van
personeel om de roosterproblematiek het hoofd te bieden.
De inspectie heeft gehoord dat GGD Limburg-Noord in het verleden geen prioriteit aan de
forensische geneeskunde gaf. Door problemen op managementniveau hebben forensisch
artsen weinig steun ervaren. Er was weinig aandacht voor de continuïteit van de
dienstverlening en opleidingen als gevolg van financiële problemen. In korte tijd heeft men
het vaste team forensisch artsen zien halveren. Met dit team zijn diensten opgevuld om
continuïteit in dienstverlening te bieden. Inmiddels is het team aangevuld met vier nieuwe
collegae. Dit heeft geleid tot een kwantiteits- en kwaliteitsimpuls, mede omdat zij allen een
opleiding tot forensisch arts FMG hebben gevolgd en in de praktijk werden gecoacht.
De inspectie heeft in de documenten gezien dat er veel kleine dienstverbanden zijn
waarnaast forensisch artsen meerdere banen hebben. Zes van de 13 artsen hebben een
dienstverband tussen 0,06 en 0,1 FTE. Voor de andere negen personen varieert dit tussen
0,26 en 0,75 FTE. Het gaat voornamelijk om vaste en veelal langdurige dienstverbanden.
Er werken twee AIOS in de regionale eenheid 10. De inspectie hoort dat het plan is om hen
na het afronden van de opleiding een fulltime aanstelling aan te bieden.
Enkele artsen zijn / worden ingezet voor COVID-19 infectiepreventie. Dit heeft recent tot
extra druk op de dienstroosters geleid. In de afgelopen periode zijn echter alle diensten voor
forensische geneeskunde ingevuld.
De FA verricht de schouw ter plaatse. De artsen beschikken niet over een “schouwtas” met
specifieke materialen voor een lijkschouw. Politie en FO hebben de benodigde materialen
inclusief temperatuursonde en stellen deze ter beschikking.
De inspectie heeft gehoord dat sinds enige tijd sprake is van intercollegiale nazorg. Dit om
oog te hebben voor elkaar en daarmee indirect een bijdrage te leven aan kwaliteit en
continuïteit van de dienstverlening. Steun van leidinggevenden vindt situationeel plaats.
Wat vraagt om verbetering
De inspectie heeft vernomen dat er niet altijd een tweede forensisch arts als achterwacht
ingepland is. Met regelmaat wordt beroep gedaan op collega’s die vrij zi jn. Als oplossing
kijken de GGD’en ook naar andere vormen van roostering, zoals een continurooster .
Om de inzet voor de toekomst veilig te stellen is goed personeelsbeleid van belang. De
huidige AIOS geven aan wensen te hebben wat betreft secundaire arbeidsvoorwaarden en
omvang van het contract. Het is raadzaam om de nieuwe inzichten en toekomstig
arbeidspotentieel van AIOS te benutten.
Pagina 10 van 16
3.2 De DPG zorgt voor de randvoorwaarden voor forensisch artsen voor
registratie en herregistratie RGS en de ontwikkeling van een kennisinfrastructuur
Opleiding Forensisch artsen
Wat gaat goed
De GGD’en participeren in en faciliteren de opleiding van nieuwe forensisch artsen. Dit
gebeurt in de opleidingsregio ZeeBraLim. Er zijn twee AIOS. Voor de praktijkopleiding zijn er
binnen de opleidingsregio drie praktijkopleiders waarvan er twee binnen Limburg werkzaam
zijn. Stages kunnen over de drie provincies (ZeeBraLim) plaatsvinden.
Verder hebben zes artsen de FMEK gedaan, vijf de NODOK-opleiding. Twee artsen hebben de
opleiding deskundige in strafzaken voltooid.
In het verleden heeft men artsen als zij-instromers on the job opgeleid binnen forensische
geneeskunde. Capaciteitsgebrek was hier de aanleiding voor.
Opleiding van forensisch artsen vindt nu via de NSPOH plaats (eerste fase opleiding arts
M&G) tot profielarts FG KNMG.
Er is ruimte en financiering voor drie AIOS in opleiding tot forensisch arts in Limburg,
Brabant en Zeeland. Twee AIOS zijn in de afrondende fase van de opleiding in Limburg
werkzaam. Eén AIOS is voortijdig gestopt met de opleiding. Erkenning voor de opleiding is
door GGD Hart voor Brabant (Den Bosch) aangevraagd. Limburg en Zeeland liften op deze
erkenning mee. Binnen de regionale eenheid 10 zijn drie opleiders aanwezig. Waarvan twee
gecertificeerde opleiders. De coördinatie voor de opleiding ligt bij een forensisch arts van
GGD Zuid-Limburg.
Wat vraagt om verbetering
Om op termijn continuïteit en kwaliteit in dienstverlening te borgen is aandacht voor
opleiding en plaatsingsmogelijkheden van (pas afgestudeerde) artsen wenselijk.
Deelname academie, (faciliteren) wetenschappelijk onderzoek, faciliteren
intervisie, revieuws, opleidingsbeleid en budget
Wat gaat goed
De inspectie heeft gezien dat er aandacht is voor het verder bekwamen van forensisch
artsen en scholing aan derden. Individueel kan elke forensisch arts in haar/zijn Individueel
OpleidingsPlan (IOP )scholingswensen opnemen en deze bespreken met de leidinggevende.
Meestal worden de scholingswensen gerealiseerd. Budget hiervoor is aanwezig.
Door de inspectie is gezien dat er door forensisch artsen onderwijs wordt gegeven aan de
Universiteit Maastricht. Dit ten behoeve van keuze-onderwijs forensische geneeskunde.
Verder zijn er gastcolleges forensische geneeskunde tijdens coschap huisartsen en sociale
geneeskunde, onderwijs aan Intensive Care Unit (ICU) MUMC en specialistisch
verpleegkundigen.
Nieuw is de bijdrage aan keuze-onderwijs master Rechten en Geneeskunde. Verder wordt
scholing aan huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde gegeven.
Ook krijgt de unit radiologie van het MUMC onderwijs met betrekking tot forensische
radiologie. Anderzijds wordt ook scholing door de unit radiologie aan de FA gegeven.
De inspectie heeft gehoord dat op initiatief van de forensisch artsen, en uitgewerkt door de
SFDN in samenwerking met MUMC, politie, GGD met Maastricht UMC+) afspraken zijn
gemaakt over een pilot postmortaal onderzoek; uit te voeren op 20 overledenen jonger dan
45 jaar, waarbij er sprake is van niet-verwacht overlijden.
De GGD Limburg-Noord heeft laten weten op dit moment niet (financieel) te kunnen
bijdragen aan deze pilot. Obductie maakt geen deel uit van de pilot. Doel is om te bekijken
Pagina 11 van 16
of bij onverwacht en onverklaard overlijden, door de aanvullende onderzoeken radiologie en
toxicologie, de doodsoorzaak nauwkeuriger vastgesteld kan worden dan alleen door een
uitwendige schouw.
Data uit de onderzoeken kunnen gebruikt worden voor breed forensisch (vervolg)
onderzoek en gedeeld worden met het FMG.
Voor deze pilot zijn ook ketenafspraken met het OM gemaakt; mocht dit onderzoek
bevindingen opleveren die mogelijk wijzen op een strafbaar feit. Bij aanwijzingen voor een
niet natuurlijk overlijden dat bij het onderzoek naar voren zou komen, wordt overleg
gepleegd met de OvJ.
Door het management van de GGD’en is de bereidheid uitgesproken om vanuit ZeeBraLim
bij te dragen aan wetenschappelijk onderzoek. Eén AIOS neemt mogelijk deel aan
wetenschappelijk onderzoek met oog op ontwikkeling van Evidence Based Medicine.
Daarin wordt samengewerkt met een hoogleraar Forensische Geneeskunde.
Ontwikkelingen en uitkomsten worden gedeeld met de forensisch artsen. Aangegeven
wordt dat er binnen teams wordt geleerd van de uitkomsten. De GGD’en werken niet
samen met een Academische werkplaats.
De Inspectie heeft in een overzicht Themabijeenkomsten GGD Zuid-Limburg gezien dat er
vanaf 2015 ongeveer drie themabijeenkomsten per jaar plaatsvinden. Uit gesprekken is
gebleken dat deze bijeenkomsten ook door forensisch artsen uit Limburg-Noord (en evt. op
basis van inhoud en te behalen accreditatiepunten uit Zeeland en Brabant) worden
bijgewoond.
Gehoord is dat er binnen de GGD’en NODOK-besprekingen (2-3 maal per jaar) plaatsvinden.
Zo ook bijeenkomsten (PAOG forensische geneeskunde; 4 maal per jaar) welke nu met alle
collega FA in ZeeBraLim plaatsvinden en waarbij voorheen ook de politieafdeling forensische
opsporing en Officieren van justitie deelnamen. Omdat deze bijeenkomsten nu
georganiseerd worden op ZeeBraLim niveau, moert er weer aansluiting gevonden worden
met de forensisch officieren en FO van de politie-eenheden 8 en 9. De FO in Limburg als ook
de forensisch officier uit regio 10 worden wel altijd uitgenodigd, maar nemen al dan niet deel
op basis het gekozen thema van de avond.
Wat vraagt om verbetering
Niet is gehoord of er sprake is van deelname aan geregistreerde intervisiegroepen binnen
KAMG verband en of artsen M&G en profielartsen deelnemen aan EIF. (EIF: Evaluatie
groepsfunctioneren en intercollegiale toetsing (ICT); ondergebracht bij het Kwaliteitsbureau
Sociale Geneeskunde.)
Elk jaar wordt van de artsen een overzicht van de inspanningen voor herregistratie
gevraagd. De forensisch arts is zelf verantwoordelijk voor herregistratie.
Verder verdient herregistratie ook in het kader van inzetbaarheid aandacht.
De inspectie heeft gehoord dat er geen forensisch arts ingeschreven is bij Nederlands
Register voor Gerechtelijk Deskundigen (NRGD). Mede omdat er geen gelegenheid is om
reviews met collega’s uit te voeren, welke wel een voorwaarde voor registratie is.
3.3 De DPG zoekt proactief contact en maakt afspraken met GGD’en en andere
ketenpartners binnen de politieregio
Wat gaat goed
Afstemming tussen GGD’en
De inspectie heeft gehoord dat er een plan is om de samenwerking tussen de GGD’en
Limburg-Noord en Zuid-Limburg te formaliseren, waarbij men overgaat van een “natuurlijke”
Pagina 12 van 16
manier van samenwerken naar een formele manier van samenwerken. Concrete planning en
uitwerking hiervan zijn in ontwikkeling en door de inspectie niet ingezien.
Er is sprake van geformaliseerde samenwerking tussen Zeeland, Noord-Brabant en Limburg
(ZeeBraLim). Het afdelingshoofd GGD Zuid-Limburg heeft daarin een trekkersrol.
Samenwerking tussen de provincies wordt beschreven in een samenwerkingsdocument
“Samen sterker”. Het document is gezamenlijk tot stand gekomen omdat gebleken is dat
elke regio voor zich de forensische geneeskunde en specialisaties niet meer zelfstandig kan
aanbieden. Dit document is niet door de inspectie gezien. Mondeling werd aangegeven dat er
een projectplan is gemaakt met deelprojecten per regio. Deelprojecten zijn deels
succesvol vormgegeven. De structuur en managementwisselingen zijn debet aan het
beperkte succes.
Binnen de ZeeBraLim samenwerking richt men zich nu voornamelijk op scholing
(o.a. het opleiden van AIOS en algemene bijscholing) en gedeeld inzetten van
forensische artsen voor Limburg en Noord-Brabant.
Aangegeven is dat er samen met ZeeBraLim een concept werkboekje ‘’Governance en
Forensische Geneeskunde’’ in ontwikkeling is, waarin producten en dienstenkader uitgebreid
worden toegelicht. Met name gericht op registratie, declaratie en landelijk uniformeren van
werkwijzen. Na afstemming met de DPG’en in Limburg zal het ook aan de FMG worden
aangeboden, mede omdat het werkboekje geschikt is voor gebruik in heel Nederland.
Wat vraagt om verbetering
De inspectie heeft uit (concept) documenten en gesprekken vastgesteld dat er gezamenlijke
samenwerkingsinitiatieven zijn binnen Limburg en ook in ZeeBraLim-verband. Zo ligt er een
recent concept met minimale vereisten voor bovenregionale samenwerking dat door
managers Forensische Geneeskunde (FG) en DPG’en is opgesteld. Inhoudelijke
samenwerkingsafspraken, vertaald in een plan van aanpak en verdere uitwerking met
concrete (beleidsmatige en organisatorische) afspraken en bijbehorende doorlooptijden,
dienen nog vorm te krijgen.
Eveneens verdient het samenwerkingsdocument “Samen sterker” opnieuw aandacht.
Samenwerking met politie en forensisch onderzoekers (FO) ter plaatse
Wat gaat goed
De inspectie heeft gehoord dat de samenwerking tussen GGD en politie (forensisch
onderzoekers) uit regionale eenheid 10 goed verloopt. Er is sprake van een open sfeer
tussen partijen en zij weten elkaar onderling te vinden.
Het streven is om bij lijkschouwen (excl. melding vanuit verpleeghuizen bij verwacht
overlijden, euthanasie) gezamenlijk met politie, forensisch onderzoeker naar plaats delict te
gaan en onderzoek te doen. Sinds 1,5 jaar zijn de procedures vanuit de gezamenlijke
meldkamer uitgewerkt en verloopt de samenwerking rond het afreizen naar plaats delict
naar wens.
Wat vraagt om verbetering
Aangegeven wordt dat de samenwerking tussen forensisch artsen, forensisch onderzoekers
en OM goed loopt. Expliciete schriftelijke samenwerkingsafspraken in convenanten zijn
binnen regionale eenheid 10 niet aanwezig.
Verder wordt de samenwerking met de politie niet geëvalueerd. Opgemerkt wordt dat de
politie alle onderlinge besprekingen FO-FA als overbodig heeft bestempeld.
Pagina 13 van 16
Samenwerkingsafspraken Gemeenten en OM
Contact met gemeente bestaat uit het aanleveren van overlijdensdocumenten.
Verder zijn er afspraken over financiering van lijkschouw en expertise rond bijvoorbeeld
kinderen.
Er zijn geen persoonlijke contacten of evaluatiemomenten tussen forensisch artsen en de
gemeente.
Aanstelling van de forensisch arts ten behoeve van lijkschouw vindt binnen de
centrumgemeenten (Sittard-Geleen of Venlo) plaats. Alle 15 gemeenten uit Noord Limburg
hebben Veiligheidsregio Limburg Noord (VRLN) gemandateerd voor het benoemen van de
gemeentelijk lijkschouwers. Voorheen werden de gemeentelijk lijkschouwers door alle
gemeenten benoemd. Dit is echter nu niet meer noodzakelijk, een benoeming van een
gemeente is voldoende.
Sittard-Geleen is de gemeente waar artsen worden aangesteld voor de regio Zuid Limburg.
Wat vraagt om verbetering
De inspectie heeft geen schriftelijke samenwerkingsafspraken met OM, Rijksrecherche en
gemeenten gezien. Evaluatie over de samenwerking tussen deze partijen vindt niet plaats.
Afspraken met zorginstellingen
Wat gaat goed
De inspectie heeft gehoord en gelezen in Formatus dat er afspraken zijn met verpleeghuizen
over het doen van een voormelding van een (verwacht) niet natuurlijk overlijden na een val.
De behandelend arts informeert de FA over het verwachte overlijden, de reden van niet
natuurlijke dood en relevante medische voorgeschiedenis.
Door de inspectie werd gevraagd naar de mening van de forensisch artsen voor
taakherschikking met betrekking tot het vaststellen van de dood en uitvoeren van de
lijkschouw door een Physician Assistent (PA) of verpleegkundig specialist (VS).
Aangegeven is dat het vaststellen van de dood mogelijk is door de PA, want juridisch gezien
kan iedereen de dood vaststellen, niet alleen artsen. Maar lijkschouw mag niet door een PA
plaats vinden; dit blijft aan een arts voorbehouden
Afspraken kwaliteitstoetsingen gemeentelijke lijkschouw in de regio
Wat gaat goed
De inspectie heeft gezien dat er in juni 2016 een kwaliteitsnota is geschreven. Het is de
inspectie niet duidelijk geworden welke vorderingen er ten aanzien van kwaliteitsbeleid
zijn gemaakt; hoe er om is gegaan met 6 principes bij herinrichting kwaliteiten,
of gebruik van een PDCA toolkit is gemaakt en of audits zijn uitgevoerd.
In brede zin wordt er binnen de regionale eenheid 10 aandacht gevraagd voor
kwaliteitsverbetering en borging, actualiseren en uitvoeren van het kwaliteitsplan en
uitvoeren van interne audits.
Jaarplan / jaarverantwoording met openbare resultaten lijkschouw
De inspectie heeft kennis genomen van de productiecijfers 2019 en eerste 3 kwartalen 2020.
De jaarverslaglegging was summier.
Wat vraagt om verbetering
Op de website van veiligheidsregio Limburg–Noord
https://www.ggdlimburgnoord.nl/nieuws/2020/01/Publieksjaarverslag-2019-online wordt een publieksjaarverslag 2019 gevonden. Er is geen inhoudelijke informatie of
Pagina 14 van 16
verantwoording met betrekking tot forensische geneeskunde in het publieksverslag te
vinden. Op de website voor GGD Zuid-Limburg https://www.ggdzl.nl/ wordt eveneens geen inhoudelijke verantwoording gevonden.
Aanvullend Tijdens het bezoek van de inspectie is er in de gesprekken met verschillende
medewerkers aanvullende informatie opgehaald die niet getoetst werd in het
toetsingskader, maar die de inspectie waardevol vindt om mee te nemen.
Het gaat zowel om knelpunten, “lessons learned”, als handreikingen voor andere
regio’s. Hieronder vindt u daarvan een weergave.
Best practice die door forensisch artsen genoemd wordt is: de samenwerking met MUMC,
psychiatrie en huisartsen. Het opleiden van co-assistenten en bijdragen aan
wetenschappelijk onderzoek.
Het is gewenst dat er door het FMG een richtlijn wordt ontwikkeld en draagvlak wordt
georganiseerd voor de review, het 4-ogen principe, bij iedere schouw. Dit om
intercollegiale variatie te reduceren, kennisdeling en bevindingen te toetsen.
Aangegeven wordt dat elders in Nederland (regio Noord-Holland, Amsterdam
Amstelland) al volgens het 4-ogen principe wordt gewerkt. Landelijk draagvlak binnen de
beroepsgroep dient hiervoor nog te worden verkregen.
De inspectie heeft gezien dat er binnen de GGD’en zorgen zijn over de toekomst van de
forensische geneeskunde. Mede omdat deze zorg samen met arrestantenzorg deel
uitmaakt van het takenpakket voor de forensisch artsen. Deze combinatie van taken
heeft een (inhoudelijke en financiële) meerwaarde voor de uitoefening van taken van de
forensisch arts. Gezien het feit dat er landelijk geen duidelijkheid is over het verdere
aanbestedingstraject van de politie omtrent de arrestantenzorg belemmert het de
GGD’en in het maken van toekomstig beleid voor de forensisch geneeskunde. Dit heeft
nu onder andere zijn weerslag in aannamebeleid van (binnenkort) afstuderende AIOS
voor forensische geneeskunde in Limburg en Nederland.
Door forensisch artsen is geopperd om jonge artsen de gelegenheid te geven mee te
lopen en ze enthousiast te maken voor het vak. Om de wervingskracht en interesse voor
het vak te vergroten kan ook een keuzevak (stage van 8 weken aan 20 studenten
geneeskunde aangeboden) worden ontwikkeld.
Kennis en kunde bij huisarts en specialist ouderengeneeskunde rond verdenking van
NND en lijkschouw blijft een aandachtspunt. Het idee is geopperd om huisartsen mee te
laten lopen met schouwartsen.
Pagina 15 van 16
Afrondend Door de inspectie wordt geconcludeerd dat binnen de twee GGD’en in de Regionale eenheid
Limburg met veel passie, bevlogenheid en onderlinge betrokkenheid wordt gewerkt. Er is
aandacht voor professionele forensische geneeskunde en oog voor de mens achter de
functionaris.
De samenwerking tussen de GGD’en is in wording of in voorbereiding.
Tijdens het inspectiebezoek is vastgesteld dat er, ten aanzien van governance,
intenties zijn om verder invulling te geven aan de samenwerking tussen GGD
Limburg-Noord en GGD Zuid-Limburg. Er zijn echter nog geen schriftelijke
samenwerkingsafspraken die tot concrete afstemming en harmonisatie leiden. Aanbevolen
wordt om doelstellingen te formuleren en deze om te zetten in een implementatieplan met
daaraan verbonden doorlooptijden. Belangrijk is dat het management de initiatieven
ondersteunt en in plannen uitwerkt en borgt.
Het ZeeBraLim document “Samen sterker” is niet door de inspectie gezien. Deelprojecten
zijn deels succesvol vormgegeven. Mogelijk dat formele afspraken kunnen worden gemaakt /
hernieuwd en dit plan verder vorm kan krijgen binnen ZeeBraLim.
Aanbevolen wordt om kwaliteitsontwikkeling en borging in brede zin meer aandacht te
geven. Dat kan onder andere door gefundeerde kwaliteitsplannen, structurele
kwaliteitstoetsingen door audits, intervisies, intercollegiale toetsingen en reviews van
dossiers structureel in te bedden en te borgen.
Ook verdienen intra-regionale dienstverbanden aandacht en daarin het efficiënt inzetten van
artsen. Mogelijk door aanpassing van dienstverbanden (met een minimale inzet van 16 uur
per week) en gebruik van een interregionaal of continue rooster. Waarin mogelijk rekening
kan worden gehouden met verdeling van nachtdiensten. Deze dragen nu bij aan een
taakverzwaring. Met name oudere artsen geven dit aan. Daarentegen willen de AIOS op
termijn ook niet alleen ingezet worden voor de avond- en nachtdiensten.
Ondersteunende medewerkers vanuit de GGD’en in politieregio 10 kennen elkaar nog niet of
werken nog niet samen. Er is behoefte om elkaar te leren kennen en over inhoudelijke
werkzaamheden af te stemmen.
Individuele scholing en ontwikkelplannen voor de schouwartsen zijn nog nauwelijks op
schrift gesteld.
We hebben een lerende organisatie gezien. Het is echter belangrijk om aandacht te blijven
houden voor innovaties en wetenschappelijk onderzoek en om dit meer zichtbaar te maken.
Zo ook om daarmee aankomende en jong afgestudeerde forensisch artsen te boeien en aan
de regio te binden.
Als de forensisch arts contact heeft gehad met een nabestaande wordt er ruimte geboden
om na geruime tijd nog met deze arts op casusniveau contact op te nemen en
verduidelijkingsvragen te stellen. Aangegeven wordt dat een gesprek zo bij kan dragen aan
rouwverwerking. Het verdient wel aanbeveling om deze routes, onder meer in relatie tot
klachtafhandeling, vast te leggen en ook te bespreken met de samenwerkingspartners
Uit steekproeven in Formatus is gebleken dat schouwverslagen in de regio van een goede
samenstelling zijn, goed ingevuld zijn en conclusies navolgbaar zijn.
De richtlijnen voor schouwen bij euthanasie, weefstel en orgaandonatie zijn bekend en
worden nageleefd. De NODOK-procedure is ook goed geborgd. De FA’s in de regio
beschikken over actuele kennis en scholing. De FA stellen zich in voldoende mate toetsbaar
op. Samenwerking en communicatie met politie en OM verloopt via korte lijnen.
Pagina 16 van 16
De IGJ heeft veel waardering voor uw inzet op het gebied van kwaliteitsontwikkeling van de
lijkschouw. U leest dat bij elke norm onder het kopje ‘’Wat gaat er goed’’. Onder het kopje
‘’Wat kan er beter’’ vindt u verbetermaatregelen per thema.
De inspectie dankt u voor het open gesprek dat zij met alle gesprekspartners had.
Vervolg De inspectie verwacht dat u invulling geeft aan die aandachtspunten die de inspectie heeft
vastgesteld.
Naast de bezoeken aan alle regio’s, spreekt de inspectie met stakeholders in de regio’s zoals
politie, OM, gemeenten en zorginstellingen. Mogelijk komen uit de bezoeken aan alle tien
regionale eenheden/politieregio’s nog aandachtpunten voor alle regio’s naar voren. Die deelt
de inspectie in haar rapportage met daarin het geaggregeerde beeld van alle bezochte
regio’s. Knelpunten die u heeft benoemd tijdens het inspectiebezoek die niet binnen het
handelingsperspectief van uw regio liggen, zal de inspectie waar mogelijk opnemen in het
geaggregeerde eindrapport.
Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,
dhr. , senior inspecteur
mevr. , coördinerend specialistisch inspecteur
mevr. , coördinerend specialistisch inspecteur
mevr. , coördinerend specialistisch inspecteur
dhr. , coördinerend specialistisch inspecteur
