Embed Size (px)
Citation preview
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
De waarde van medische beeldvorming bij de bepaling van de skeletleeftijd.
Michaël Noë
Promotor: Prof. Dr. K. Verstraete
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
De waarde van medische beeldvorming bij de bepaling van de skeletleeftijd.
Michaël Noë
Promotor: Prof. Dr. K. Verstraete
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking
tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit
deze scriptie.”
11/05/2010,
(handtekening student) (handtekening promotor)
Michaël Noë Prof. Dr. K. Verstraete
Inhoudsopgave 1. Inleiding ................................................................................................................................................ 1
2. Methode ................................................................................................................................................. 1
3. Enchondrale Botvorming ...................................................................................................................... 2
3.1. Microscopisch ................................................................................................................................... 2
3.2. Macroscopisch ................................................................................................................................... 4
4. Leeftijdsschattende Onderzoeken .......................................................................................................... 5
4.1. Hand-Pols .......................................................................................................................................... 9
4.1.1. Greulich en Pyle .......................................................................................................................... 10
4.1.1.1. Inleiding................................................................................................................................... 10
4.1.1.2. Hoe de Greulich-Pyle atlas-methode toepassen? ..................................................................... 10
4.1.1.3. Evaluatie van de Greulich-Pyle methode ................................................................................ 11
4.1.2. Tanner en Whitehouse ................................................................................................................. 12
4.1.2.1. Inleiding................................................................................................................................... 12
4.1.2.2. Hoe de Tanner-Whitehouse methode toepassen? .................................................................... 14
4.1.2.3. Evaluatie van de methode ........................................................................................................ 14
4.1.3. Greulich Pyle versus Tanner-Whitehouse ................................................................................... 15
4.1.3.1. De resultaten ............................................................................................................................ 15
4.1.3.2. De reproduceerbaarheid ........................................................................................................... 16
4.1.3.2.1. Het effect van training op de reproduceerbaarheid ................................................................. 17
4.1.3.3. Automatische evaluaties .......................................................................................................... 18
4.1.3.3.1. CASAS .................................................................................................................................... 18
4.1.3.3.1.1. Inleiding ............................................................................................................................... 18
4.1.3.3.1.2. Evaluatie .............................................................................................................................. 19
4.1.3.3.2. BoneXpert ............................................................................................................................... 19
4.1.3.3.2.1. Inleiding ............................................................................................................................... 19
4.1.3.3.2.2. Evaluatie .............................................................................................................................. 20
4.1.4. Thiemann-Nitz ............................................................................................................................. 21
4.1.4.1. Inleiding................................................................................................................................... 21
4.1.4.2. Hoe de Thiemann-Nitz hanteren? ............................................................................................ 22
4.1.4.3. Evaluatie .................................................................................................................................. 23
4.1.5. De Fels methode .......................................................................................................................... 23
4.1.5.1. Inleiding................................................................................................................................... 23
4.1.5.2. Evaluatie .................................................................................................................................. 24
4.2. Clavicula .......................................................................................................................................... 24
4.2.1. Inleiding....................................................................................................................................... 24
4.2.2. Literatuur ..................................................................................................................................... 27
4.2.3. Persoonlijke analyse .................................................................................................................... 28
5. Confounders ........................................................................................................................................ 30
5.1. Nutritionele Status ........................................................................................................................... 31
5.1.1. Obesitas ....................................................................................................................................... 31
5.1.2. Ondervoeding .............................................................................................................................. 31
5.2. Socio-economische status ................................................................................................................ 32
5.3. Rassenverschillen ............................................................................................................................ 34
5.4. De seculiere trend ............................................................................................................................ 35
6. De Toepassingen ................................................................................................................................. 37
6.1. De berekening van de te verwachten eindgrootte ............................................................................ 37
6.1.1. Inleiding....................................................................................................................................... 37
6.1.2. De Bayley-Pinneau methode ....................................................................................................... 37
6.1.4. De Roche-Wainer-Thissen methode ............................................................................................ 38
6.1.5. Vergelijking der methoden .......................................................................................................... 38
6.2. Leeftijdsschatting in het kader van gerechtelijke procedures rond criminelen en asielzoekers ...... 40
6.2.1. Inleiding....................................................................................................................................... 40
6.2.2. De principes van een forensisch leeftijdsonderzoek bij personen zonder geldig bewijs van de
ouderdom ..................................................................................................................................................... 40
6.2.3. Nederland .................................................................................................................................... 42
6.2.4. België .......................................................................................................................................... 42
7. Conclusies ........................................................................................................................................... 43
8. Referenties ........................................................................................................................................... 44
9. Bijlage ................................................................................................................................................. 48
ABSTRACT
Het evalueren van de skeletale ontwikkeling is niet alleen van belang bij ontwikkelingsstoornissen, maar
kent ook zijn toepassing in de gerechtelijke geneeskunde. De vier belangrijkste leeftijdsschattende
methoden die gebruik maken van de hand en pols, worden besproken: de Greulich en Pyle, die veruit het
meest gebruikt wordt, de Tanner-Whitehouse, de Fels en de Thiemann-Nitz. Een belangrijke techniek,
waarvan veel verwacht wordt in de forensische geneeskunde, is de clavicula-methode. De sluiting van de
mediale epifyse gebeurt later dan de ontwikkeling van de hand en kan zo bijkomende informatie
verschaffen. In deze scriptie werden de studies die de relatie tussen de leeftijd en de claviculamaturatie
onderzochten, gecombineerd om zo duidelijk mogelijk de progressie van de ontwikkelingsfasen uit te
zetten tegen de leeftijd waarop ze voorkomen. Opvallend was de enorme spreiding, wat niet bijdraagt tot
de precisie van leeftijdsschattingen. Ook eventuele factoren die de snelheid van de ontwikkeling
beïnvloeden werden besproken: vooral de nutritie of het gebrek eraan heeft een grote impact. Iets minder
belangrijk, maar toch nog altijd een significante invloed, heeft de socio-economische status. Over de
invloed van de etniciteit kan gedebatteerd worden. In de grafische voorstelling van verschillende studies
die de invloed van etniciteit bestudeerden, kon vastgesteld worden dat uniform bij de Aziatische populatie
er een veel snellere maturatie is rond de het begin van de puberteit. Voor andere etniciteiten konden geen
eenduidige conclusies getrokken worden. De seculiere trend (een trend, geassocieerd met een specifieke
gebeurtenis, die niet cyclisch of seizoengebonden is, maar over een lange periode bestaat) die zou bestaan
voor de maturatiesnelheid, wordt vaak in de literatuur vermeld als men spreekt over het steeds vroeger
bereiken van bepaalde ontwikkelingsfasen in de botmaturatie en zijn implicaties op de validiteit van
leeftijdsschattende methoden die vroeger ontwikkeld werden. Waarschijnlijk is deze trend een
weerspiegeling van de steeds adequatere omgeving waarin kinderen opgroeien. Men zou dit dus als een
combinatie kunnen zien, van nutritie en socio-economische status, wat de factor ‘seculiere trend’
overbodig maakt. Tot slot werden nog enkele toepassingen van de leeftijdsschattende methoden
voorgesteld: de voorspelling van de volwassen lengte en de toepassing van leeftijdsschatting voor
gerechtelijke procedures.
1
1. Inleiding
Skeletleeftijdsschatting is een procedure die vaak gebruikt wordt in de pediatrische radiologie. Gebaseerd
op de skeletale ontwikkeling van de linker hand en pols wordt een botleeftijd geschat en daarna
vergeleken met de chronologische leeftijd. Een significante discrepantie tussen deze twee waarden, wijst
op abnormaliteiten in de skeletale ontwikkeling. Leeftijdsschatting van ongeïdentificeerde lijken en
skeletten, in het kader van identificatie, is een lange traditie in de forensische wetenschappen. De
leeftijdsschatting van levende personen, is echter een relatief nieuw vakgebied in het forensisch
wetenschappelijk onderzoek. Vooral de globale stijging in migratiestromen van de laatste jaren, deed de
vraag naar leeftijdsschatting van buitenlanders zonder geldige identificatiedocumenten toenemen in het
kader van criminele, burgerlijke, asiel- en pensioenprocedures.
De leeftijdsschattende methoden werden geanalyseerd en zoveel mogelijk met elkaar vergeleken. De
grafische weergave van het tijdsbestek van de ontwikkelingsfasen van de claviculamethode en van de
maturatiesnelheid in verschillende etnische groepen, leidde tot een sterke vereenvoudiging,
verduidelijking en soms zelfs tot conclusies. De enorme hoeveelheid en diversiteit aan artikels die rond dit
onderwerp reeds verschenen, brengt met zich mee dat er geen eensgezindheid is: veel studies zijn niet
onderling vergelijkbaar doordat er geen standaardisatie is van de eenheden. Veel artikels geven ook te
weinig relevante informatie mee, waardoor de conclusies moeilijk interpreteerbaar zijn. Ik probeerde zo
veel mogelijk raakvlakken te vinden tussen de studies, om zo toch conclusies te kunnen trekken. Tot slot
was het interessant om na te denken over de verdere evolutie van het vakgebied en dan vooral rond de
toepassing ervan in de forensische geneeskunde.
2. Methode
Deze literatuurstudie is gebaseerd op artikels die gevonden werden via de zoekmachine ‘Pubmed’. Hierin
werden de termen ‘skeletal age’, ‘bone age’, ‘age estimation’, ‘Greulich-Pyle’, ‘Tanner-Whitehouse’,
‘Thiemann-Nitz’, ‘FELS’ ingetypt. Ook de referenties waarop de artikels zich baseerden en citaties van
gevonden artikels werden onderzocht. Zo kwam ik bij de boeken die het standaardwerk vormen van de
leeftijdsschattende methoden die het meest verspreid zijn. Nieuwe zoektermen kwamen naar boven,
naarmate het onderzoek vorderde. Ik deed verder onderzoek naar enchondrale botvorming, de invloeden
op de skeletale maturatie en de medico-legale toepassingen. Voor dit laatste onderwerp werd ook gezocht
met de zoekmachine ‘Google’. Vaak vond ik zeer veel publicaties, maar een eliminatie gebeurde op grond
relevantie. Zo werden reeds alle artikels geëlimineerd die handelden over pathologiën in de skeletale
ontwikkeling.
2
3. Enchondrale Botvorming
3.1. Microscopisch
De aanzet tot botvorming begint met condensaties van mesenchymale cellen: clusters van cellen die elkaar
aantrekken door expressie van adhesiemoleculen. De start van de skeletogenese hangt af van de grootte
van de condensaties (Hall en Myake, 2000). De cellen evolueren tot chondrocyten, de primaire cellen van
het hyaliene kraakbeen (Hochberg, 2002). Ze hebben een karakteristieke vorm en secreteren de hyalien
kraakbenige matrix (met o.a. collageen type II) in de intercellulaire ruimte. De omlijningen van de
chondrocytencondensaties nemen reeds de vage vormen aan van het oorspronkelijke bot: een buisachtige
structuur (de diafyse), die aan zijn uiteinden verdikt tot bolvormige structuren (metafysen en epifysen).
Op figuur 1 is duidelijk te zien dat
het kraakbeen wordt omringd door
het bindweefsel: het bindweefsel
rond het bovenste deel van het
kraakbeen, wordt het perichondrium
(Fig. 1: 13) genoemd. In de zone
van het reserve kraakbeen (Fig. 1:
1), liggen chondrocyten in lacunae,
alleen of in groepjes. Het bot (of de
aanleg ervan) wordt langer door
celdelingen in de zone van de
chondrocyten-proliferaties (Fig. 1:
2). De cellen die hierin liggen zijn
de echte kiemcellen of stamcellen,
want zij zullen het grootste aantal
delingen uitvoeren (Brighton, 1987).
Na de deling herschikken de cellen zich in verticale kolommen: bovenaan liggen de delende moedercellen
(één per kolom of soms per 2 kolommen) en naar onder toe gaan de cellen verschillende zones doorlopen
(Hunziker, 1994). De chondrocyten in de proliferatiezone zijn plat. De functie van deze zone is tweeledig:
(Fig. 1: 1) matrixproductie en (Fig. 1: 2) cellulaire proliferatie.
Figuur 1: Endochondrale botvorming, haematoxyline en eosine kleuring: bot is
gekleurd in donker rood (Eroschenko, 2008).
3
Onder de proliferatiezone ligt de zone van chondrocyten-hypertrofie (Fig. 1: 3). De cellen worden
groter door een gestegen glycogeen en lipiden accumulatie in het cytoplasma en door het zwellen van de
nucleus en het cytoplasma. De gehypertrofieerde cel is, simpelweg door zijn volumetoename, de motor
van de botgroei (Noonan et al., 1996). De cellen kunnen tot vijf maal hun oorspronkelijke volume
aannemen. In het bovenste deel van de zone gaan de cellen actief calcium verzamelen in de mitochondria.
De concentratie neemt vanaf het middenste deel van de hypertrofiezone af tot in het onderste deel, waar
het calcium volledig gedepleteerd is uit de cel. Tegelijkertijd ziet men dat vanaf het middenste deel
matrixvesicles progressief calcium opslaan (Fig. 1: 15). Matrixvesicles zijn trilamellaire structuren die
door chondrocyten geproduceerd worden. Ze bevatten het enzym alkaline fosfatase dat de molecule
pyrofosfaat vernietigt. Pyrofosfaat verzorgt de inhibitie van de calciumfosfaat precipitatie. Deze
matrixvesicles zouden dus een mogelijke site kunnen zijn voor de initiële calcificatie. Andere mogelijke
structuren die beschreven zijn als initiële calcificatieplaatsen zijn collageen en proteoglycanen. Naast de
calcificatie van de matrix, verzorgen de hypertrofe cellen ook de productie van een nieuw type collageen
(type X) en zullen ze de ingroei van sinusoïden (Fig. 1: 20) bevorden door de secretie van vascular
endothelian growth factor. Vanaf het onderste deel van de hypertrofiezone ziet men vacuoles in de cellen
verschijnen. Deze vacuolering zet zich progressief verder naar het einde van de hypertrofiezone toe, net
als de nucleaire fragmentatie (pyknotische celkern). Dit is de kroniek van de celdood. Men heeft
waargenomen dat zowel de depletie van voedingsstoffen als de hypoxie een maximum bereiken in deze
onderste laag van de
hypertrofiezone, doordat de
diffusie ervan verhinderd wordt
door de gecalcificeerde matrix.
(Kronenberg, 2003). Er blijft
een gecalcificeerde matrix over
met vacuoles.
Primitieve mesenchymale cellen
migreren in de vacuoles. Ze zijn
samen met de ingroeiende
bloedvaten (Fig. 2: 8, 18) vanuit
de mergholten in het nieuwe bot
gemigreerd. De primitieve
cellen gaan zich uiteindelijke tot osteoblasten (Fig. 2: 6, 20) en hematopoïetische cellen differentiëren. De
osteoblasten gaan zich tegen de platen gecalcifiëerd kraakbeen (Fig. 2: 5, 17) positioneren en er een laag
osteoid (Fig. 2: 19) en bot tegen aanleggen (het primaire spongiosum). Osteoblasten die vast zitten in het
Figuur 2: Detail van de groeiplaat, haematoxyline en eosinekleuring (Eroschenko,
2008).
4
osteoid dat ze zelf secreteerden, worden osteocyten (Fig. 2: 9, 21) (Brighton, 1987). In de ontwikkelende
mergholten (Fig. 2: 10) liggen verschillende megakaryocyten (Fig. 2: 13, 24) en pluripotente stamcellen,
waaruit erythrocyten en granulocytische bloedcellen (Fig. 2: 23) ontstaan. Multinucleaire osteoclasten
(Fig. 2: 11, 22) liggen in ondiepe grachtjes, die de Howship’s lacunes genoemd worden (Fig. 2: 11, 22) en
die naast het bot liggen dat wordt geresorbeerd.
Het bindweefsel rond het nieuw gevormde bot, wordt het periosteum (Fig. 1: 5, 6, 17) genoemd.
Osteoprogenitor cellen van het binnenste periost (Fig. 1: 6) gaan zich verder differentiëren in osteoblasten,
terwijl ze osteoid en bot afzetten rond het gecalcifiëerde kraakbeen. Dit vormt uiteindelijk de periostale
botkraag (Fig. 1: 7). De productie van dit nieuw periostaal bot is afgestemd op de vorming van nieuw
endochondraal bot. Tijdens de ontwikkeling zal de botkraag verdikken en compacter worden. Het dikste
deel van de botkraag bevindt zich in het centrale deel van het ontwikkelende bot (de diafyse)(Eroschenko,
2008).
3.2. Macroscopisch
Dit ganse proces, van proliferatie en hypertrofiëring van chondrocyten tot de aanleg van botmatrix en de
installatie van het beenmerg, is een proces dat centrifugaal om zich heen grijpt vanuit het primaire
ossificatiecentrum en begint in het centrum van de initiële chondrocytencondensaties. Op een bepaald
ogenblik is dit proces zo uitgebreid dat
alleen de extremiteiten van het bot, de
epifysen, nog kraakbeen zijn. De grens
tussen het bot en het epifysair
kraakbeen, waar de zone van
prolifererende en hypertrofiërende
chondrocyten en de zone van
calcificatie van het kraakbeen liggen,
wordt de epifysaire plaat of groeiplaat
genoemd. De epifysen gaan zich
tijdens de groei steeds verder van
elkaar verwijderen (Brighton, 1987).
De plaat zal een essentieel element
vormen in de longitudinale botgroei.
Toch is het opmerkelijk dat ondanks de
Figuur 3: De endochondrale ossificatie: de vorming van een secundair
(epifysair) ossificatiecentrum en een epifysaire groeiplaat in een lang bot,
haematoxyline en eosinekleuring (Eroschenko, 2008).
5
continue proliferatie van chondrocyten, de plaat toch niet dikker wordt. Dit komt doordat de productie van
groeiplaat in evenwicht staat met ‘afbraak’ ervan (proliferatie en matrixproductie versus calcificatie en
chondrocytenapoptose). Toch kan het zijn dat tijdens groeiversnelling (bij de groeispurt aan het begin van
de puberteit) en groeivertraging (bij het einde van de puberteit, het bereiken van de volwassenheid), deze
twee activiteiten niet zo goed op elkaar afgestemd zijn, waardoor de hoogte van de groeiplaat varieert. Er
wordt aangenomen dat er dan ook een verband en een recht evenredigheid bestaat tussen de hoogte van de
groeiplaat en de groeisnelheid. Hierdoor kan de hoogte beschouwd worden als een maat voor de
groeisnelheid. Door het bestaan van verschillende uitzonderingen op deze regel, wordt deze maat niet als
een universeel aanvaarde parameter voor groeisnelheid gebruikt. Op het einde van de groei, zal de
chondrocytenproliferatie stil vallen en zo zal de groeiplaat verkleinen tot ze uiteindelijk verdwijnt.
(Hunziker, 1994).
Op een later tijdstip, dat anders is voor elk bot, ossificeert ook dat stukje van de kraakbenige epifysen, dat
distaal ligt van de groeiplaat. De centrale initiatieplaats die centrifugaal de golf van botvorming in gang
zet, noemt men het secondaire ossificatiecentrum. Het proces van botvorming verloopt hier op dezelfde
wijze als bij het primaire ossificatiecentrum. Het secondaire ossificatiecentrum (Fig. 3: 5) groeit tot aan de
groeiplaat, maar zal aan de articulaire kant, een dun laagje hyalien kraakbeen overlaten: het
gewrichtskraakbeen (Young et al., 2006).
4. Leeftijdsschattende Onderzoeken
Elke leeftijdsschattende methode is in essentie het verbinden van de resultaten van een ontogenetisch
onderzoek met eenheden van een chronologische schaal (Rösing, 2001). Door de genetische controle van
de ontogenese, worden variaties in toom gehouden, zodat er een patroon ontstaat in de ontwikkeling
(Knussmann, 1996; Kreitner et al., 1997; Pelsmaekers et al., 1997). De groeicurven van monozygoten
vertonen dan ook een grote graad van overeenkomst.
Nooit was de nood aan een accurate techniek groter dan vandaag. Deze nood is vooral het laatste
decennium toegenomen door sociopolitieke ontwikkelingen: door het toenemend aantal ongeïdentificeerde
lijken en menselijke resten en door de stijging van dossiers die een leeftijdsschatting vereisen bij levende
individuen zonder geldig bewijs van geboortedatum. Bij deze leeftijdsbepaling bij levende personen, zal
men de kans berekenen dat de onderzochte persoon een wettelijke bepaalde cut-off leeftijd heeft bereikt.
Om deze reden zal de leeftijdsbepaling in deze gevallen zeer nauwkeurig moeten zijn. Tegelijkertijd zijn
de toepasbare methodes gelimiteerd: de keuze van de methode zal afhangen van de gewenste accuraatheid
en andere factoren als kosten, tijd, materiaal dat voorhanden is en de kwalificatie van de onderzoeker. Bij
6
het gebruiken van referentiestudies, zal men ook rekening moeten houden met de genetisch-geographische
origine en de socio-economische status van de onderzochte populatie.
Ritz-Timme stelden volgende vereisten op voor deze leeftijdsschattende procedures (Ritz-Timme et al.,
2000):
De methode moet voorgesteld zijn aan de wetenschappelijke gemeenschap door publicatie in een
peer-reviewed tijdschrift.
Duidelijke informatie over de accuraatheid van de leeftijdsschatting door de methode moet voor
handen zijn.
De methode moet voldoende accuraat zijn. Rösing en Kvaal (1997) stelden dat methoden met een
standaardfout van meer dan vijf tot zeven jaar, niet geschikt zijn voor routine forensische
toepassing. Dit betekent dat het 95% confidentie-interval respectievelijk 10 tot 14 jaar zou
bedragen, of zelfs meer (Giles and Klepinger, 1988). Dit zou tijd- en geldverspilling betekenen
doordat het niets bijbrengt aan de ogenschijnlijke leeftijd, die kan geschat worden aan de hand van
hoofdzakelijk faciale kenmerken (Rösing and Kvaal, 1997).
In geval van leeftijdsschatting bij levende individuen moet de methode getoetst zijn aan speciale
principes van de medische ethiek en aan wettelijke regulaties, vooral wanneer een medische
interventie vereist is.
In de literatuur zijn reeds verschillende reviews en boeken verschenen, waarin methoden aangeprezen
worden door de auteur, maar vaak is deze keuze niet statistisch onderbouwd. Om deze reden worden
frequent methoden aanbevolen die als inaccuraat beschouwd kunnen worden. Dit kan hoofdzakelijk
toegeschreven worden aan het ontbreken van consistente gegevens over de accuraatheid van
leeftijdsschattende methoden.
Een vergelijking van de nauwkeurigheid van verschillende methoden, op basis van gepubliceerde
originele gegevens, kan enkel uitgevoerd worden met strenge beperkingen. Verschillende statistische
werkwijzen zijn uitgeprobeerd, maar in veel gevallen is er een gebrek aan details over de gebruikte
procedures of zijn er zelfs statistische inconsistenties. Ook het gebruik van de standaardfout der schatting1
als maat bij regressie-analyse studies, wordt bekritiseerd (Giles and Klepinger, 1988; Ritz-Timme et al.,
2000; Aykroyd et al., 1997). Als alternatief wordt het gebruik van “Bayesiaanse voorspellingen”
aangeprezen (Braga et al., 2005).
Door dit gebrek aan belangrijke gegevens, evalueren verschillende wetenschappelijke eenheden de
leeftijdschattende methoden volgens eigen methodologische protocols. Dit leidt onvermijdelijk tot
beperkingen in onderlinge vergelijkbaarheid, reproduceerbaarheid en controle. De belangrijkste uitdaging
1 Standard error of estimate, afkorting: SEE
7
in dit vakgebied is volgens Ritz-Timme dan ook de standaardisatie en callibratie van evaluatieprocedures,
want nu wordt een externe kwaliteitscontrole niet gebruikt (Ritz-Timme et al., 2000).
Principes waarop de methoden die aan de eisen voor leeftijdsschattende procedures van Ritz-Timme
voldoen, steunen (zie tabel 1):
Voor kinderen: de evaluatie van morfologische kenmerken (vooral dentale en skeletale methoden)
is hier zeer accuraat.
Voor adolescenten/jong-volwassenen: de accuraatheid van de morfologische evaluaties
vermindert, aangezien er maar weinig leeftijdsafhankelijke, morfologische
ontwikkelingseigenschappen overblijven.
Voor volwassenen: de accuraatheid van de meeste morfologische methoden is zwak:
biochemische evaluaties bieden de meest accurate resultaten.
Met de eisen van Ritz-Timme in het achterhoofd, is er ondertussen een brede consensus ontstaan tussen
experts over het gebruik van de verschillende methoden in de verschillende forensische indicaties. Het is
de Study Group on Forensic Age Diagnostics die de richtlijnen uitschrijft en bundelt. Zo raden ze aan om
volgende technieken te gebruiken bij de leeftijdsbepaling van levende personen:
Een lichaamlijk onderzoek met anthropometrische metingen (lichaamslengte, gewicht, type van
constitutie), inspectie van tekens van sexuele maturatie en eventuele identificatie van
leeftijdsrelevante ontwikkelingsstoornissen.
Een radiografie van de linker hand-pols
Een tandheelkundig onderzoek waarbij zowel de dentale status wordt onderzocht als een
orthopantogram wordt genomen.
Indien de hand-pols radiografie volledige maturiteit aantoont, moet een conventioneel radiografisch
onderzoek of een CT-scan van de clavicula’s genomen worden.
‘Expert opinion’ geeft aan dat een resultaat (betere accuraatheid en verbeterde identificatie van
leeftijdsrelevante ontwikkelingsstoornissen) kan bekomen worden, wanneer men de methoden tezamen
gebruikt. Er is echter nog geen concrete informatie over de meerwaarde van de combinatie van
verschillende leeftijdsschattende methoden op het vlak van precisie (Schmeling et al., 2003). Niet alle
landen legitimiseren het gebruik van onderzoeken met ioniserende stralen in het kader van
leeftijdsschatting (Schmeling et al., 2008).
8
Tabel 1: Aanbevolen methoden voor leeftijdsschatting: situaties, leeftijdslimieten waarbinnen ze toegepast kunnen worden, standaardfout van de schatting (standard error of estimate of SEE) en
correlatie coëfficiënt (r) als nauwkeurigheidsparameters en enkele kritische opmerkingen (Ritz-Timme et al., 2000).
9
4.1. Hand-Pols
De beslissing om enkel de radiografieën van de linker hand te gebruiken werd voor het eerste genomen
door professor T. Wingate Todd (cfr. Greulich en Pyle) en werd waarschijnlijk beïnvloed door een aantal
bedenkingen.
De International Agreement for the Unification of Anthropometric Measurements to be made on
Living Subjects (overeengekomen in op de Conferences of Physical Anthropologists in 1906 en
1912) specifieerde dat metingen beter gemaakt konden worden op de linker lichaamshelft en op
de linker ledematen.
Het aantal rechtshandigen is in de meeste populaties veel groter dan het aantal linkshandigen. De
linkerhand heeft daarom minder kans om verminkt of gewond te geraken dan de hand die het
vaakst gebruikt wordt.
De belangrijke vraag is natuurlijk of de graden van ontwikkeling van de twee handen voldoende dicht bij
elkaar liggen, zodanig dat dezelfde skeletale leeftijd afgeleid kan worden van beide handen. Dreizen en
zijn collega’s vergeleken linker en rechter hand-radiografieën van 450 kinderen, die gezien werden op de
Nutrition Clinic of the Hillman Hospital van Birmingham, Alabama. Ze stelden op basis van een
literatuurstudie, in de eerste paragraaf van hun artikel: “hoewel de overeenstemmende delen van de twee
zijden van het skelet, aanzienlijke verschillen tonen in de ontwikkeling, ondersteund het grootste deel van
de beschikbare evidentie de theorie dat voor praktische reden, verschillen tussen de twee zijden te
insignificant zijn om ze te beschouwen als een bron van fouten in de determinatie van de skeletale status”.
Hiervoor werden acht referenties aangehaald.
In hun eigen studie vonden Dreizen en zijn medewerkers dat het verschil in skeletale leeftijd tussen de
twee handen meer dan 3 maanden was in slechts 13 procent van de kinderen en dat het verschil meer dan
6 maanden betrof in slechts 1,5 procent. De conclusie van hun klinische studie luidde dan ook: “de actuele
bevindingen bevestigen het standpunt dat divergenties in de skeletale maturatie van de twee handen, zo
klein zijn dat ze verwaarloosbaar zijn in de evaluatie van de skeletale status via radiografieën”. Ook Garn
geeft aan dat opvallende verschillen tussen de 2 kanten slechts in 3% van de gevallen waargenomen
worden (Garn et al., 1972a en b). Een geautomatiseerde methode, de BoneXpert, berekende dat de
gemiddelde afwijking tussen beide handen 0,25 jaar bedraagt (Marten et al., 2008).
De auteurs vonden ook dat in een groep kinderen die normaal ontwikkelen (dus waar de skeletale leeftijd
zeer nauw aanleunt bij de chronologische leeftijd) het percentage van mensen waarbij er geen duidelijk
verschil kan gedetecteerd worden tussen de skeletale leeftijden van de beide handen, het grootst is.
Greulich en Pyle brengen zelfs de hypothese naar voor dat dit percentage nog hoger kan zijn in de groep
10
kinderen die beter matureren, in een beter gezondheidstoestand zijn dan normaal. Hun bevindingen lijken
deze hypothese te ondersteunen. (Greulich and Pyle, 1959)
4.1.1. Greulich en Pyle
4.1.1.1. Inleiding
In 1929 werden propedeutische studies opgezet in de Western Reserve Univesity School of Medicine in
Ohio. Deze vormden een basis voor een langdurig onderzoek naar de menselijke groei en ontwikkeling.
Een groot aantal kinderen van verschillende leeftijden werden opgenomen in het onderzoek. Er werden
radiografieën genomen van hun linker schouder, elleboog, hand, heup, knie en voet. Dit gebeurde
driemaandelijks, gedurende het eerste levensjaar, om de 6 maand, vanaf het tweede levensjaar tot en met
het vijfde levensjaar, en daarna jaarlijks. De studie liep van 1931 tot 1942.
De eerste “Atlas of Skeletal Maturation of the Hand” kwam uit in 1937 en was van de hand van professor
T. Wingate Todd. Deze atlas was gebaseerd op een deel van de data die verzameld werd in het onderzoek.
Greulich en Pyle baseerden zich deels op deze atlas, maar aangezien hun atlas maar uitkwam in 1950,
konden ze alle radiografieën uit de originele studie verwerken in de atlas. Van ieder kind uit de groep van
1000 kinderen hadden ze minstens 2 tot maximaal 21 radiografieën van de hand-pols.
In hun atlas is ook een uitgebreide beschrijving te vinden van de verschillende fasen in het
ontwikkelingsproces. Deze beschrijvingen zijn eerder een algemene gids van de ontwikkeling, dan een
instructie om de leeftijd te schatten.
Het geslacht is zeer belangrijk, vermits meisjes sneller ontwikkelen dan jongens (Pryor, 1923). De atlas is
dan ook verdeeld in een deel voor vrouwelijke patiënten en één voor mannelijke patiënten. Elk deel bevat
standaard radiografische beelden van de linker hand, geordend volgens chronologische leeftijd.
4.1.1.2. Hoe de Greulich-Pyle atlas-methode toepassen?
Begin met het vergelijken van de radiografie met de standaard van hetzelfde geslacht en meest nabije
chronologische leeftijd. Vergelijk vervolgens de aangrenzende standaarden: de oudere en de jongere dan
de standaard met de meest nabije chronologische leeftijd. Gebruik voor een nauwkeurigere, meer
gedetailleerde vergelijking, de standaard die oppervlakkig, het meest verwant lijkt met de radiografie. De
eigenschappen die gebruikt worden in de voorbereidende selectie zullen natuurlijk variëren, afhankelijk
van de leeftijd van het kind. Zo zal bij jonge kinderen vooral de aan- of afwezigheid van bepaalde
carpalen en epifysaire ossificatiecentra opvallen. Tijdens de puberteit en nog een tijdje erna, zal vooral de
graad van fusie van de epifysen opvallen. Gedurende de periode ertussen, zullen vooral veranderingen in
11
de vorm van botten en andere skeletale eigenschappen (zie stukje verder in boek) een onderscheid maken.
Maturiteitsindicatoren kunnen gedurende alle perioden van de ontwikkeling gebruikt worden.
Na het vinden van de standaard die oppervlakkig het meest lijkt op de radiografie, moet een meer
gedetailleerde vergelijking gemaakt worden van de zichtbare individuele botjes en epifysen. Het is een
goede gewoonte om de botjes in een vaste volgorde te bestuderen. Dit kan voorkomen dat bepaalde
aandachtspunten over het hoofd gezien worden. Het is goed om te beginnen aan het distale einde van de
radius en ulna en van daaruit distaalwaarts de carpalen, metacarpalen en falangen te behandelen. Ook
vaste volgorde in het bestuderen van de carpalen, vormt een verdere zekerheid. Deze methode werd
aangeraden wanneer men de techniek nog moest leren toepassen, ervaren artsen worden aangeraden om
deze methode eerder te vervangen door ‘een methode die men zelf beter toepasbaar vindt op de
individuele nood en voorkeur’.
Als een individueel bot in dezelfde skeletale status wordt aangetroffen als in de standaard, dan krijgt dat
bot dezelfde skeletale leeftijd als de standaard. Zoniet, moet vergeleken worden met aangrenzende
standaarden. Slechts zelden zal het zo zijn dat de ontwikkelingstatus van alle botten op de radiografie
volledig overeenkomen met de standaard. Vaak zal de radiografie een tussenliggende status vertonen
tussen twee standaarden. De skeletale leeftijd wordt dan ook als “tussenliggend/intermediair” beschouwd
(Greulich and Pyle, 1959).
4.1.1.3. Evaluatie van de Greulich-Pyle methode
Een punt van kritiek op deze methode is de subjectiviteit die gehanteerd wordt bij het matchen van de
radiografie met een standaard in de atlas. Een specifieke radiografie zal nooit volledig overeenkomen met
zijn standaard: er zullen vaak botjes minder ontwikkeld zijn en andere botje meer ontwikkeld zijn. In de
atlas wordt er weinig aanwijzingen verschaft om deze discrepanties uit te balanceren. Op basis van de lijst
met maturiteitsindicatoren, die achteraan in de atlas staat, kan men een botleeftijd geven aan elk
individueel bot, maar deze methode werd zelden gebruikt (Tanner et al., 2001).
Een ander punt van kritiek is de schaal die gebruikt wordt om de maturiteit uit te drukken. Greulich en
Pyle, maar eigenlijk de meeste technieken die de maturiteit meten, gebruiken een chronologische schaal.
Ondanks dat er ook meer elegante en gesofisticeerde manieren2 bestaan om dit concept toe te passen, zijn
er 2 grote nadelen verbonden aan de chronologische schaal. Het eerste nadeel is dat het vooral faalt bij de
extremen: er kan met deze methode geen specifieke leeftijd geplakt worden op iemand die overduidelijk
2 De overgangen tussen ontwikkelingsfasen van botten, worden als mijlpalen beschouwd. Vervolgens kan men voor elk bot uitzetten: het percentage kinderen dat deze mijlpaal voorbij is op een bepaalde leeftijd. Dit gebeurd via sigmoide curves, waarop men een 50%-leeftijd kan op aanduiden. Zo kan elk bot een bepaalde leeftijd meekrijgen en kan men een geschatte leeftijd van het ganse individue berekenen als een soort gemiddelde van de individuele botleeftijden.
12
volledig matuur is. Het tweede en belangrijkste nadeel is dat de relatie tussen de maturatie en de actuele
leeftijd niet noodzakelijk constant is tussen verschillende populaties en zelfs niet noodzakelijk constant in
eenzelfde populatie, op verschillende tijdstippen (cfr. de seculiere trend). Daarom pleiten Tanner en
Whitehouse ervoor om een aparte schaal te hanteren, speciaal voor de maturiteit. Achteraf kan dan
bestudeerd worden hoe deze schaal zich verhoudt met chronologische leeftijden. Deze manier van werken
is analoog met die van de gewichts- en de lengtecurven. (Tanner et al., 2001)
Een veel gehoorde kritiek is ook het gebruik van de relatief oude standaarden van de hand en pols. Door
de invloed van een seculiere trend zouden de standaarden niet meer representatief zijn voor hun skeletale
leeftijd (Kreitner et al., 1998).
Doordat Greulich en Pyle zelf aanraadden om het nauwkeurig doorlopen van de stappen van hun methode,
wanneer men ervaring heeft met de methode, achterwege te laten, kan men de methode beschrijven als
‘intuïtief’ of ‘gebaseerd op ervaring’.
4.1.2. Tanner en Whitehouse
4.1.2.1. Inleiding
In 1962 werd door Tanner, Whitehouse en hun medewerkers een nieuwe methode voor het vaststellen van
de skeletleeftijd voorgesteld als tegengewicht voor de methode van Greulich en Pyle. Ook deze nieuwe
methode gaat uit van radiografieën van de linker hand. De in 1962 voorgestelde methode noemt men de
TW1. In 1975 kwam er een herwerkte versie uit, met een gedeeltelijk veranderde vorm: de TW2. In 2001
kwam de tot nu toe recentste versie uit van de methode: de TW3.
De ontwikkelingsfasen worden gedefinieerd en de tekeningen en radiografieën dienen ter illustratie. Het
aantal fasen is nauwkeurig gekozen: niet teveel, zodat de intervallen niet te klein worden (wat tot
verwarring en schattingsfouten zou leiden) en niet te weinig, zodat de intervallen niet te groot worden (wat
tot verlies van significante informatie zou leiden). De radius, falangen, metacarpalen, hamatum en
trapezium hebben elk 9 ontwikkelingsfasen, de overige beentjes 8 ontwikkelingsfasen.
Vermits de vingerbeentjes (phalangen en metacarpalen) met zoveel zijn en vermits ze bijna allemaal
dezelfde informatie geven, zou bij het nemen van een gemiddelde van de ontwikkelingsfasen van alle
botjes, deze informatie te sterk doorwegen ten opzichte van de informatie, gegeven door de andere
handbotjes. De carpalen geven ook andere informatie en informatie die voor veel doelen minder bruikbaar
is. Om deze redenen werden 2 verschillende systemen ontwikkeld: één voor de carpalen (Carpal Score,
waarbij geen rekening gehouden wordt met het os pisiforme) en één voor de vingerbeentjes, radius en ulna
(RUS: radius, ulna en short bones). Aanvankelijk was er in de TW1 en de TW2 versie van hun methode
13
nog een totaal systeem, het ‘20 botten systeem’, maar door het totaal verschillend karakter van de twee
systemen, heeft men besloten om dit niet meer te gebruiken in de laatste versie: de TW3.
Elk bot kreeg een bepaald biologisch gewicht mee, wat uitdrukt in welke mate een bepaalde
ontwikkelingsfase van een bot, zal doorwegen op de algemene score. De 2de en de 4de straal krijgt een
biologisch gewicht van 0 mee, omdat anders de ontwikkeling van de vingerbeentjes te veel invloed zou
hebben op de algemene skeletale maturiteitsscore (SMS), ten opzichte van de ontwikkeling van de radius
en de ulna.
De verschillende ontwikkelingsfasen per bot krijgen een basisscore. Het principe achter het vastleggen
van deze score, is dat ontwikkelingsfasen van verschillende botten die op hetzelfde moment voorkomen,
dezelfde scores krijgen of zo berekend worden dat de verschillen zo klein mogelijk zijn. Uit analyse van
de algemene maturiteitsscores van jongens en meisjes, volgens de eerste versie van het schattingssysteem
(TW1), bleek dat de scores significant verschilden tussen jongens en meisjes, vooral bij het RUS
scoresysteem. Alle botten ontwikkelen sneller bij meisjes, alhoewel er ook nog verschillen zijn tussen de
botten onderling (Roche, 1968; Thompson et al., 1973; Garn et al., 1975; Taranger et al., 1976). Om deze
reden werden verschillende basisscores berekend voor jongens en meisjes in de 2de versie van de methode
volgens Tanner en Whitehouse (TW2).
In het uiteindelijke systeem krijgt elke ontwikkelingsfase van elk bot één score toegewezen: dit is een
combinatie van het biologisch gewicht en de basisscore (het product). Per systeem is de som van de scores
van de meeste mature ontwikkelingsfasen, steeds 1000.
Evoluties in de methode
In 1962 kwam de TW1 uit, die gebaseerd was op de gegevens van een grote groep Schotse kinderen, met
een lagere socio-economische status dan gemiddeld. Deze methode werd in 1975 al herzien op
verschillende punten: de TW2 (Kimura, 1977):
De laatste ontwikkelingsfasen van de radius, ulna en van enkele carpalen, werden niet meer
opgenomen, vermits het betrouwbaar onderscheiden van deze fasen te moeilijk was.
De scoretabellen werden apart opgesteld voor jongens en meisjes, aangezien het verschil in de
ontwikkeling tussen de twee geslachten, te groot is om te verwaarlozen.
De mathematische procedure om het relatieve gewicht van de ontwikkelingsfasen te bereken en in
scores om te zetten, werd herzien.
Scoringssystemen die de skeletale maturiteit berekenen op basis van enkel de radius, ulna en de
vingerbeentjes (RUS score) of op basis van de carpalen (Carpal score) werd ingevoerd, naast her
reeds bestaande ‘20 botten systeem’ (Malina and Little, 1981).
14
In 2001 kwam de tot nu toe recentste versie uit van de methode: de TW3. Het scoringssysteem werd niet
meer aangepast. Het ’20 botten systeem’ werd verlaten: enkel het de RUS score en de Carpal Score
blijven over. Wel werden de referentiewaarden en grafieken (waar de SMS wordt uitgezet tegenover de
chronologische leeftijd, via verschillende percentiellijnen, zodat de verdeling ook zichtbaar wordt) van de
RUS score veranderd, zodat ze nu gebaseerd zijn op data van Noord-Amerikaanse, Belgische (Beunen et
al., 1990) en Spaanse (Hernandez et al., 1991) kinderen, afkomstig uit gezinnen met een inkomen dat
boven het gemiddelde ligt (Vignolo et al., 1999). Ahmed en Warner bekritiseren wel dat er weinig
publiciteit werd gemaakt rond de publicatie van deze nieuwe methode, zodat deze nog niet goed gekend is
en bijgevolg weinig verspreid is (Ahmed and Warner, 2007).
4.1.2.2. Hoe de Tanner-Whitehouse methode toepassen?
Van groot belang is de positionering van de hand onder de röntgenbuis. Verkeerde plaatsing kan een
verkeerde uitschijn geven aan bepaalde botten, zoals de ulna. Er is een vast volgorde die moet gehanteerd
worden bij de evaluatie van de botten:
radius, ulna, metacarpalen I, III, V, proximale falanx I, III, V, middenste falanx III, V, distale
falanx I, III, V
Elk bot krijgt en score en wanneer men de 13 RUS-scores optelt of de 8 carpale-scores optelt, krijgt men
een algemene maturiteitsscore. Zo bekomt men een getal tussen 0 (onzichtbaar) en 1000 (volledig
matuur). Deze skeletale maturiteitsscore (SMS) is onafhankelijk van enige seculiere trend, socio-
economische verschillen, etnische verschillen,… en dit in tegenstelling met de skeletleeftijd. Net zoals
voor leeftijd en gewicht kan de SMS in een grafiek geplot worden tegenover de chronologische leeftijd.
Hierop kan men ook een verdeling lezen van de SMS scores per leeftijd. De grafiek verschilt wel van
populatie tot populatie en moet, in het geval van een seculiere trend, ook van tijd tot tijd geüpdate worden.
4.1.2.3. Evaluatie van de methode
Een slechte positionering van de hand (voornamelijk van radius en ulna) kan een misleidend beeld geven.
Eigenlijk is dit een nadeel van elke leeftijdsschattende techniek, die gebaseerd is op radiografieën. Bij de
Tanner-Whitehouse methode is dit extra het geval, vermits deze methode extra gedetailleerd kijkt naar de
verschillende botjes: slechte positionering kan de tijdsduur waarin de schatting gemaakt wordt, gevoelig
verlengen. Ook de variabiliteit van de resultaten zal groter worden: waarschijnlijk meer dan bij holistische
methoden als de Greulich-Pyle.
De methode is moeilijk te leren, maar eenmaal de methode onder de knie, gebeuren schattingen sneller.
Een reden voor het moeilijk leren van de methode, zijn de geschreven criteria: de taal hierbij gebruikt
15
wordt vaak als ‘moeilijk te begrijpen’ omschreven. Een reëel gevaar schuilt erin dat men de illustraties in
het boek (die dienen om de tekst te ondersteunen, maar niet als criteria) gebruikt om een schatting te
maken, zoals de radiografische standaarden bij Greulich-Pyle.
De TW2 methode werd ontworpen op basis van gezonde kinderen en is enkel bedoeld om te gebruiken
voor leeftijdsschatting bij gezonde kinderen. Het vele gebruik van de methode in de pediatrische praktijk,
ligt dan ook buiten zijn indicatiegebied (Cox, 1996).
4.1.3. Greulich Pyle versus Tanner-Whitehouse
Buckler hield in Engeland en Wales in 1983 een enquête bij 182 pediaters, waaruit bleek dat 76% meestal
de Greulich-Pyle methode gebruikt, 20% gebruikte de Tanner-Whitehouse methode en 4% andere
methoden (Buckler, 1983).
4.1.3.1. De resultaten
Er zijn oorzaken van discrepantie tussen de chronologische leeftijd en de skeletale leeftijd:
Natuurlijke variatie in maturatiesnelheid tussen individuen.
Systeemfouten, inherent aan de methode.
Variatie ‘intra-’ en ‘inter-observer’.
Een aantal studies berekenden de algemene variatie die men bekomt door een leeftijdschattende methode
toe te passen. Greulich en Pyle berekenden zelf een standaardvariatie van 0,6 tot 1,1 jaar (variaties per
relevante leeftijdsgroep). Deze waarden werden bevestigd door Johnston en Zimmer (Johnston and
Zimmer, 1989; Schmeling et al., 2006). De TW2 methode heeft een standaarddeviatie van 0,25 tot 0,3
jaar: dit werd ook door verschillende studies bevestigd (Beunen and Cameron, 1980; Vignolo et al., 1992;
Tanner et al., 1994) .
Voor de natuurlijke variatie in maturatiesnelheid, wordt verwezen naar het stukje ‘confounders’. De
variatie ‘intra-’ en ‘inter-observer’ wordt besproken in het stukje hieronder, ‘de reproduceerbaarheid’.
Systeemfouten die inherent zijn aan de methode, kunnen te wijten zijn aan twee oorzaken:
De verschillen tussen de populatie van het kind, waarvan de leeftijd geschat wordt, en de
referentiepopulatie.
De principes waarop de methode gebaseerd is: de Tanner-Whitehouse methode wordt als meer
accuraat beschouwd, vermits gedetailleerd wordt gekeken naar de meeste botjes, terwijl de
Greulich-Pyle enkel afgaat op een algemene impressie.
In de vergelijking van de resultaten komt één resultaat consistent naar boven bij elke vergelijkende studie:
de methode van Greulich-Pyle scoort de skeletale leeftijd lager dan de methode van Tanner en
16
Whitehouse. Buckler publiceerde een grafiek (figuur 4) waarin de SMS van de standaard-radiografieën
van de Greulich-Pyle atlas, gescoord volgens de Tanner-Whitehouse methode, uitgezet werd tegen de
skeletale leeftijd, zoals Greulich en Pyle ze toekende aan de radiografie (Buckler, 1977). Doordat de
standaarden van Greulich en Pyle niet uitgekozen en uitgewogen werden op basis van de 20 regio’s die
Tanner-Whitehouse in consideratie neemt, kan de grafiek niet helemaal nauwkeurig zijn. Buckler
concludeert dat de referentiepopulatie van Greulich-Pyle op elke leeftijd meer skeletaal matuur was dan de
Tanner-Whitehouse populatie. Dit wordt algemeen geweten aan de socio-economische statusverschillen
tussen de referentiepopulaties.
Jongens Meisjes
Figuur 4: Vergelijking van de standaarden en referentiepopulaties van Greulich-Pyle en Tanner-Whitehouse (Buckler, 1977).
4.1.3.2. De reproduceerbaarheid
Intra-observer: De intra-observer verschillen zijn veel kleiner bij de Tanner-Whitehouse methode. Dit
komt waarschijnlijk doordat in de methode van Tanner-Whitehouse, er weinig plaats is voor subjectiviteit
(Bull et al., 1999). In de studie van King ligt het intra-observer verschil een stuk hoger, maar King wijdt
dit aan de uitvoerders, die de techniek nog niet helemaal onder de knie hadden (King et al., 1994). Bull
wijst erop dat de meeste instellingen gebruik maken van een ‘gemodificeerde’, holistishe Greulich-Pyle
methode. Hierbij kijkt men naar het ‘algemeen voorkomen’ van de hand-pols radiografie, in plaats van de
meer systematische manier, die aangeraden wordt in het boek van Greulich en Pyle. Twee studies
(Johnston, 1963; Johnston and Jahina, 1965) gebruikten deze nauwkeurigere methode wel en volgens het
17
handboek van de TW3, zouden de waarden van de intra-observer standaarddeviatie hier de helft kleiner
zijn (Tanner et al., 2001).
Tabel 2: Vergelijking van de studies die de betrouwbaarheid van de Greulich-Pyle methode en de Tanner-Whitehouse methode
onderzochten. Verschillen (‘intra-’ en ‘inter-observer) zijn gemiddelden; gemiddeld verschil en standaarddeviaties zijn uitgedrukt
in jaar. (Roche et al., 1970; Johnson et al., 1973; Kemperdick, 1981; Cole et al., 1988; King et al., 1994; Bull et al., 1999; Beunen,
1970; Tanner, 1975; Beunen et al., 1980; Tanner et al., 1994)
Inter-observer: De inter-observer verschillen liggen in dezelfde grootteorde bij Greulich-Pyle als bij
Tanner-Whitehouse. Er zijn maar twee studies gebeurd waarbij de inter-observer verschillen die men
bekomt door een aantal ‘observers’ eenzelfde serie radiografieën laat schatten met de twee methoden,
vergelijkt: Cole et al., 1988 en King et al., 1994. Statistisch kon geen van beide een significant verschil
aantonen tussen het inter-observer verschil van de twee methoden.
4.1.3.2.1. Het effect van training op de reproduceerbaarheid
In een studie van Roche en collega’s (Roche et al., 1970) wordt aangetoond dat het lezen van de Greulich-
Pyle atlas op zich geen adequate voorbereiding vormt om skeletleeftijden te schatten. Pas als de
‘observers’ ook konden discussiëren over de casussen waarin ze onderling van mening verschilden, steeg
de reproduceerbaarheid (de ‘intra-‘ en ‘inter-observer’ variabiliteit) in de volgende reeks
leeftijdsschattingen. Zo werd uiteindelijk een reproduceerbaarheid bekomen die in de grootteorde ligt van
ervaren leeftijdsschatters (Acheson et al., 1963; Andersen, 1968; Demisch and Wartmann, 1956). Bij
18
verdere training steeg de reproduceerbaarheid niet. Wanneer meisjes geschat werden, daalde de
reproduceerbaarheid zelfs. Drie van de vier schatters vonden de standaarden voor de meisjes zelfs minder
concreet dan die voor de jongens: zowel op vlak van het interval tussen de standaarden, als op vlak de
kwaliteit van de reproducties van de standaarden.
In een studie van Beunen en Cameron werd één persoon gevraagd de TW2 methode te leren aan de hand
van het boek. De resultaten van een aantal leeftijdsschattingen werden vervolgens vergeleken met de
resultaten die twee geoefende artsen behaalden. Beunen concludeerde dat een autodidact een ‘inter-
observer reproduceerbaarheid’ behaalde die gelijkaardig is aan die tussen geoefende leeftijdsschatters. De
‘intra-observer reproduceerbaarheid’ lag bij de eerste schatting wel onder het niveau van een ervaren
leeftijdsschatter, maar steeg onder invloed van de ervaring, met 9% tot licht boven het niveau van de
ervarene (Beunen and Cameron,1980). Het is duidelijk dat oefening de ‘intra-observer-
reproduceerbaarheid’ ten goede komt. Daarom ontwikkelden de auteurs van de TW2-methode een serie
van 113 radiografieën, waarmee een ‘observer’ zichzelf kan testen en zijn schatting kan ijken. Deze
‘golden serie’ is nu reeds meer dan 40 jaar oud en vervangen door de ‘silver serie’, die meer aangepast is
aan deze tijd (Cox, 1996).
4.1.3.3. Automatische evaluaties
Skeletleeftijdsschattingen zijn geassocieerd met een aanzienlijke variabiliteit (zowel intra- als
interobserver) door menselijke interpretatie, wat leidt tot onzekere en onbetrouwbare resultaten die minder
bruikbaar zijn. Deze variabiliteit is het gevolg van een continue maturatie van de botmorfologie: een
moeilijk te kwantificeren proces. De botleeftijdsmeet-methode is als een onnauwkeurige meetlat doordat
de strepen erop te dik zijn. De variabiliteit door de interpretatie, wordt nog vergroot door de biologische
variabiliteit, inherent aan elk fysiologisch proces.
4.1.3.3.1. CASAS
4.1.3.3.1.1. Inleiding
Het eerste geautomatiseerde systeem dat ontwikkeld werd, was het CASAS systeem of het Computer-
Assisted Skeletal Age Scores system. Het systeem is gebaseerd op 9 prototype afbeeldingen van elk bot,
die de 9 fasen van de ontwikkeling vertegenwoordigen. Anders dan de Tanner en Whitehouse methode,
zijn de beelden hier dus de maatstaf en niet de tekst die de ontwikkelingsfasen beschrijft. De bediener van
het systeem moet manueel nog altijd elk botje op de radiografie, exact passen op de drie meest
overeenkomstige prototype afbeeldingen. Vervolgens zal het CASAS systeem een correlatiemeting
uitvoeren en een fractionele ontwikkelingsfase zal berekend worden op basis van interpolatie. De
19
correlatie met het te scoren bot gebeurt op basis van holistische overeenkomst en zonder andere
parameters.
4.1.3.3.1.2. Evaluatie
Dit systeem kwam serieus in aanmerking in de pediatrische endocrinologie en er verschenen een aantal
studies over de methode. Vooral het gebruik van een continue schaal, i.p.v. de trapsgewijs vorderende
ontwikkelingsstadia, is zeer interessant om bij eenzelfde persoon de maturatie op te volgen. Tanner
demonstreerde dat het systeem consistent was, dat het systeem de variabiliteit door menselijke
interpretatie gigantisch reduceert en dat het systeem continuïteit vertoont, wat betekent dat ook volgens
het systeem er een gestage progressie is van ontwikkelingsfasen en dus botleeftijd (Tanner et al., 1994).
Er zijn wel twee grote nadelen aan het systeem. Ten eerste, moet men manueel de foto alligneren met de
prototypeafbeelding, wat langer duurt dan het manueel scoren op de Tanner en Whitehouse methode. Er is
dus geen winst in efficiëntie. Dit manueel alligneren zorgt ervoor dat er ook een ‘intra-observer’-
variabiliteit is. Deze ligt in dezelfde studie iets lager dan de deze voor de manuele leeftijdsbepaling (0,31
jaar voor CASAS versus 0,38 jaar voor de manuele methode). Ten tweede zijn de prototype-afbeeldingen
rigide: men kan ze wel van grootte veranderen, maar niet van vorm en densiteit: dit leidt tot slechte
overeenkomsten en leidt vervolgens tot incorrect resultaten. Alle ontwikkelingen in de gecomputeriseerde
systemen, zijn, sinds het CASAS systeem, gefocust op deze twee problemen (Tanner et al., 1994;
Thodberg, 2009).
4.1.3.3.2. BoneXpert
4.1.3.3.2.1. Inleiding
Dit systeem ontleedt een radiografie tot 3 lagen. In de eerste laag (Laag A) worden de randen van 15
botten automatisch bepaald. Dit gebeurt onafhankelijk van de oriëntatie van de foto en onafhankelijk van
welk hand het is: links of rechts. Het systeem heeft 12 vormen die kunnen vervormd worden op manieren
die de biologische variatie van botmorfologie omvatten. Elk van de 12 vormen heeft een eigen score. Ook
de densiteit wordt zo goed mogelijk gecombineerd met één van de 30 modellen van variatie. Automatisch
wordt het prototype beeld geroteerd, verplaatst, de schaal aangepast en vervormd, zodat het mooi past op
het te scoren model. Zo wordt de beste match gezocht voor vorm en densiteit. Vervolgens wordt het
samengestelde model nog eens vergeleken met het “voorbeeld”, om dan te beslissen of het een goede
reconstructie is. Hier kunnen slechte reconstructies geweigerd worden. Reden hiervoor zijn: een slechte
foto, met een label dat het beeld verstoort of botten die buiten de foto liggen, de hand is abnormaal (bv.:
20
dysplasieën) of de positionering van de hand is fout (bv.: de hand lag niet plat op de film doordat de
vingers niet gestrekt waren).
De tweede laag (Laag B) geeft een intrinsieke botleeftijd aan 13 botjes van het RUS systeem, zoals
geselecteerd door Tanner en Whitehouse. Deze score wordt bepaald volgens 30 eigenschappen van het
specifieke bot: 10 eigenschappen van vorm, 10 eigenschappen van densiteit en 10 eigenschappen van
structuur, een maat die sensitief is voor de fusie van de groeiplaat. De intrinsieke botleeftijd wordt bepaald
door lineaire regressie. Men kan het gemiddelde nemen van de verschillende botleeftijden. Men elimineert
alle individuele botten die meer dan 2,4 jaar afwijken van de gemiddelde botleeftijd. Dit is een
validatiestap.
Laag C heeft als doel om de gemiddelde intrinsieke botleeftijd om te zetten naar een maat in een meer
familiaire schaal. Zo kan men een Greulich en Pyle en een Tanner en Whithouse waarde krijgen. De
omzetting naar Greulich en Pyle waarden is tot nu toe beter gekalibreerd en gevalideerd. Het resultaat is
dat men gemiddeld een waarde uitkomt die zeer goed overeenkomt met de waarde, bekomen via gewone
schatting (Thodberg en Sävendahl, 2008).
4.1.3.3.2.2. Evaluatie
De vierkantswortel van de gemiddelde afwijking (‘root mean square’) tussen de handmatig bepaalde
skeletleeftijden en de skeletleeftijd, zoals de geautomatiseerde methode ze berekent, is een maat voor de
accuraatheid om de geautomatiseerde technieken te evalueren. Uit de tabel blijkt dat deze gemiddeld rond
de 0,70 jaar ligt, wat volgens Thodberg in dezelfde grootteorde ligt als de rms ‘inter-observer’.
Tabel 3: Vergelijkende tabel van studies over geautomatiseerde leeftijdsschattingen (Rijn et al., 2009; Martin et al., 2009; Martin
et al., 2008; Thodberg en Sävendahl, 2008)
Een ander type studies gaan na hoe betrouwbaar of hoe consistent de geautomatiseerde methode is: de
herberekeningfout van eenzelfde radiografie bij volledige automatische methoden is exact 0. In de
klinische praktijk berekent men echter geen skeletleeftijd van radiografieën, maar wel van patiënten. Zo
21
kan een volledig geautomatiseerde techniek wel verschillende uitkomsten geven voor eenzelfde persoon,
door variaties bijvoorbeeld in de plaatsing van de hand onder de stralenbuis. Om deze precisiefout vast te
leggen zijn nog meer studies nodig. Om ethische redenen worden dit soort studies niet aangeraden. Toch
heeft men soortgelijke gegevens kunnen vinden: een longitudinale studie, waarbij de resultaten
gestandaardiseerd werden voor skeletale leeftijd (Tanaka, 2006) en een studie die radiografieën nam van
zowel de linker als de rechter hand (Martin et al., 2008). Hieruit kon men concluderen dat de precisie van
de BoneXpert onder de 0,2 jaar lag: een persoon die volgens BoneXpert een skeletleeftijd heeft van 12,5
jaar, zal in 95% van de gevallen een echte skeletleeftijd hebben tussen 12,3 en 12,7 jaar.
De 2 nadelen van de CASAS methode zijn hier weggewerkt: de allignatie gebeurt volledig automatisch en
de methode houdt rekening met meer parameters van de radiografie. Ook het volledig automatisch en snel
verwerken, zorgt ervoor dat de methode niet arbeidsintensief is en efficiënt. Door de studies van Martin
D.D. en zijn collega’s, weet men dat de BoneXpert 98,7% van alle radiografieën in een pediatrische,
endocrinologische praktijk aanvaardt. De afgekeurde radiografieën waren meestal van te slechte kwaliteit
om geanalyseerd te kunnen worden. Dit wordt niet als een nadeel aanzien: het is eerder een veiligheid om
zo geen slechte radiografieën te beoordelen en foute resultaten te bekomen. Ze zullen manueel moeten
beoordeeld worden (Thodberg3, 2009).
.
4.1.4. Thiemann-Nitz
4.1.4.1. Inleiding
Deze methode is gebaseerd op een relatief recente studie (1977) met 5200 hand radiografieën van
patiënten tussen 0-18 jaar. De studie liep over 20 medische instituten in de Duitse Democratische
Republiek. De kinderen werden geselecteerd op hun lengte en hun gewicht: dit mocht niet meer afwijken
dan 2 maal de standaardafwijking (95,4%).
De aspecten waar men vooral aandacht aan schenkt om de rijpingsgraad te bepalen zijn het verschijnen
van botkernen en het sluiten van epifysen. Ook karakteristieke vormveranderingen van botten moeten in
consideratie genomen worden. Voor de beoordeling van deze laatste aspecten, baseert men zich op de
resultaten van Greulich en Pyle, alsook op die van Tanner en zijn medewerkers. Wezenlijke veranderingen
zijn als schets bij de radiografieën toegevoegd, om specifiek daar de aandacht op te trekken. De schetsen
dienen ook om de norm te verduidelijken: door ontwikkelingsvariaties die optreden in bijna elk hand, is
het bijna onmogelijk een standaardhand te vinden waarin elk botje en elk onderdeeltje ontwikkelt volgens
3 De BoneXpert-technologie is eigendom van Visiana, een bedrijf onder leiding van H.H. Thodberg.
22
de norm om als voorbeeld te dienen. Daarenboven kunnen radiografieën door overlap niet helemaal
duidelijk zijn.
De statistische verwerking van de gegevens van de studie, leverde ook gemiddelden en
standaardafwijkingen op van de verdeling van de handlengte en van de breedte en hoogte van de
botelementen per ontwikkelingsstadium en per geslacht. De 20 radiografieën die het dichtst bij de
gemiddelden lagen, werden geselecteerd en hieruit werd een beeldserie samengesteld die op optimale
wijze de groei en ontwikkeling van de het handskelet demonstreert. Men heeft verschillende
ontwikkelingsfasen vastgelegd: bij de geboorte, op 3, 6, 9 en 12 maand, erna en enkel tot 14 jaar,
halfjaarlijks, erna en enkel tot 18 jaar, jaarlijks.
Binnen een ontwikkelingsstadium is er een niet onbelangrijke schommelingbreedte voor de
lichaamslengte en voor de hoogte en breedte van die botjes (Garn et al., 1972a en b; Gefferth, 1970 en
1972). Wel een betrouwbare maat voor de rijpingsstadia, zijn de vormveranderingen de aparte botjes
doorlopen in hun ontwikkeling. De brede variatie in de skeletale ontwikkeling zorgt er ook voor dat kleine
verschillen tussen chronologische leeftijd en skeletleeftijd nog niet als significant beschouwd kunnen
worden. Tot veertien jaar wordt versnelde of vertraagde groei beschreven als een verschil van meer dan 2
ontwikkelfasen in de atlas. Na het 14de levensjaar, worden deze termen gebruikt bij een verschil van meer
dan één ontwikkelingsfase.
4.1.4.2. Hoe de Thiemann-Nitz hanteren?
Men gaat de opname van de linker hand van de te onderzoeken persoon vergelijken met de afbeelding van
de normale hand van de overeenkomstige leeftijd en geslacht. Ook de afbeelding van aangrenzende
ontwikkelingsfasen worden vergeleken. Zo wordt gezocht naar de afbeelding met het minste verschil:
deze geeft de respectievelijke skeletleeftijd aan. Daarbij moet men niet alleen letten op de grootte van de
handen en van de verschillende botjes, maar men moet ook in gelijke mate letten op de aangegeven
maturiteitsindicatoren. In het algemeen geeft deze methode betrouwbare resultaten. In bepaalde gevallen,
waar de ontwikkeling niet gelijkmatig verloopt, is het noodzakelijk om van elk bot afzonderlijk de
maturatiegraad te bepalen. Men kan dan een gemiddelde waarde hieruit berekenen. Om ook de hoogte en
de breedte van elk bot in rekenschap te kunnen brengen, werd ook per leeftijdstrap, de gemiddelde
waarden en de standaardafwijkingen in millimeter erbij genoteerd (Thiemann et al., 1991).
23
4.1.4.3. Evaluatie
De methode werd tot nu toe niet veel gebruikt, vermits er nog geen statistische parameters gekend waren
van de afwijking voor de verschillende skeletale leeftijden. Daar bracht de studie van Schmeling en zijn
collega’s in 2006 verandering in. De algemene variatie die men verkrijgt als men de leeftijd schat met de
Thiemann-Nitz methode heeft een standaarddeviatie van 0,2 tot 1,2 jaar (afhankelijk van de relevante
leeftijdsgroep, enkel tussen 11 en 18 jaar). Dit ligt in dezelfde grootteorde als de standaarddeviatie bij de
Greulich-Pyle methode (Schmeling et al., 2006). Een studie van Schmidt vergeleek de Thiemann-Nitz
methode met de Greulich-Pyle en kwam tot de bevinding dat Thiemann-Nitz de kinderen jonger inschatte
dan de Greulich-Pyle. De referentiepopulatie van Thieamann-Nitz is gemiddeld 0,44 jaar voor op de
referentiepopulatie van Greulich-Pyle (Schmidt et al., 2007). Dit resultaat kadert in een trend van een
steeds snellere skeletale ontwikkeling (cfr. seculiere trend).
4.1.5. De Fels methode
4.1.5.1. Inleiding
Roche, Wainer en Thissen ontwikkelden op basis van de Fels Research Study (gezonde, blanke
Amerikanen, geboren tussen 1929 en 1954 en van gemiddelde socio-economische afkomst), een methode
om de skeletleeftijd te schatten op basis van radiografieën van de knie. Hiervoor werden 28
maturatiteitindicatoren en 10 botmetingen bepaald (Roche et al., 1975). Doordat in de groei- en
ontwikkelingsstudies van die tijd, de knieradiografieën steeds meer verdrongen werden door de
handradiografieën, ontwikkelde Roche in 1988, de Fels methode (Roche et al., 1988). Toch had de knie-
methode ook zijn voordelen: 2 studies (Vignolo et al., 1989; Aicardi et al., 2000) toonden aan dat de
skeletale leeftijden die via deze methode bekomen werden, dichter lagen bij de chronologische leeftijd dan
de hand-pols methoden en minder beïnvloed werden door overgewicht, versnelde of vertraagde groei.
De hand-pols-methode maakt ook gebruik van een botspecifieke aanpak, net als de Tanner-Whitehouse
methode. Een andere gelijkenis met de Tanner-Whitehouse methode is het uitsluiten van de beentjes van
de 2de en de 4de straal. Alle andere botjes worden wel gebruikt, ook het os pisiforme en het adductor
sesamoidbeentje. De Fels methode onderscheidt 98 maturiteitsindicatoren. 13 van deze
maturiteitsindicatoren zijn ratio’s van groeischijfdiktes. Per leeftijd worden een aantal van deze
maturiteitsindicatoren in het licht gesteld. Bij elke indicator worden slechts twee of drie
ontwikkelingsfasen onderscheiden. De score die bij de verschillende ontwikkelingsfasen hoort is
gecorreleerd met een skeletleeftijd en een standaarddeviatie, die via een computerprogramma kan
berekend worden.
24
De scores die per ontwikkelingsfase werden toegekend, werden berekend zoals Tanner en Whitehouse dit
deed. Een extra factor werd gebruikt: een ontwikkelingsfase die langer duurt dan een andere, geeft minder
informatie dan een kort durende ontwikkelingsfase en bijgevolg zal de score van een langdurende
ontwikkelingsfase minder groot zijn (Gilli, 1996). Tanner en Whitehouse beschreven deze aanpak ook
(vermits dit ook bijdraagt tot het minimaliseren van de verschillen tussen de scores van de
ontwikkelingsfasen die op hetzelfde ogenblik voorkomen), maar verworpen ze om de redenen dat de
methode lastiger zou worden om te gebruiken en dat het niet vast staat dat er een belangrijke winst
accuraatheid zou geboekt worden (Tanner et al., 2001).
4.1.5.2. Evaluatie
Vooral de weinige studies zorgen ervoor dat de methode onvoldoende gevalideerd wordt. Vignolo en
collega’s toonden aan dat qua herhaalbaarheid en betrouwbaarheid, de methode beter scoort dan de
Greulich-Pyle methode en de TW2. Bij Italiaanse kinderen werd wel vastgesteld dat de methode de
chronologische leeftijd lijkt te overschatten, en dit in grootheden die evenredig stijgen met de
chronologische leeftijd (Vignolo et al., 1992).
Een algemeen punt van kritiek is maturiteitsschaal die de methode gebruikt: ontwikkeling wordt uitgezet
op een chronologische schaal (Gilli, 1996). De Greulich en Pyle methode gebruikt dezelfde schaal (zie
hoger).
4.2. Clavicula
4.2.1. Inleiding
De clavicula is een lang bot met een medullaire holte en het is het eerste foetale bot dat primaire
ossificatie ondergaat. Nochtans gaat dit eerst volgens het proces van membraneuze ossificatie, zonder
voorafgaande endochondrale ossificatie, in tegenstelling tot de andere lange botten. Er zijn twee primaire
ossificatie centra: één mediaal en één lateraal. Deze verschijnen gedurende de 5de en 6de week van het
intra-uteriene leven en gaan normaal samensmelten gedurende het foetale leven. De kraakbenige
groeiplaatsen (de epifysen) ontwikkelen zich zowel aan het acromiale als aan het sternale einde van de
clavicula. Hierdoor transformeert het onwikkelingspatroon zich tot een combinatie van endochondrale
longitudinale ossificatie en membraneuze diafysaire/metafysaire ossificatie. Deze laatste blijft de meest
actieve groei in de postnatale ontwikkeling. Gedurende de adolescentie verschijnt een tweede epifysaire
ossificatiecentrum aan het mediale uiteinde van de calvicula (Kumar et al., 1989; Ogden et al., 1979).
25
Gebaseerd op grote, systematische studies, werd aangetoond dat de relatieve timing van de epifysaire
ontwikkeling van het mediale uiteinde van de clavicula kan gebruikt worden in het kader van
leeftijdsschattingen (McKern and Stewart, 1957; Webb and Suchey, 1985).
Er zijn verschillende onderzoekstechnieken om het mediale uiteinde van de clavicula in beeld te brengen
bij levende personen. Conventionele radiografieën kunnen gebruikt worden, maar deze geven vaak
suboptimale resultaten door overlap met ribben, wervels en mediastinale schaduwen (Destouet et al.,
1981; Hatfield et al., 1984; Lucet et al., 1996). Soms leidt dit zelfs tot het niet (exact) kunnen interpreteren
van de ontwikkelingsfase van de mediale epifyse (Flecker, 1933). Een aanzienlijk aantal foto’s werd door
dit probleem getroffen: in de studie van Schmeling (2004): 19,9% en in de studie van Schulz (2008): 13%.
Er moet nagegaan worden of het nemen van 3 radiografieën (één posteroanterieure opname en twee
anterieur oblique opnames) dit percentage voldoende kan beperken (Schmeling et al., 2004; Schulz et al.,
2008).
CT heeft in ieder geval geen probleem van superpositie. Het is daarom dat de ‘Institute of Radiology’ in
het Charité Hospitaal in Berlijn, sinds 2003 gebruik maakt van de combinatie CT scan met een slice-
thickness van 1 mm en een conventionele posteroanterieure opname: deze dubbele aanpak zou de hoogst
mogelijke graad van nauwkeurigheid met de laagst mogelijk stralingsbelasting combineren. Vooral spiraal
CT biedt veel voordelen: een korte onderzoekstijd en vooral het verkrijgen van continue data, wanneer de
patiënt even de adem inhoud, om zo ademhalingsartefacten te vermijden. Maar aangezien met spiraal CT
een kleiner volume wordt onderzocht, is een hogere volume-dosis index te verwachten, in vergelijking
met een standaard CT (Pitton et al., 1995). Een probleem dat hier wel opduikt en invloed heeft op de
leeftijdsbepaling, is de slice-thickness. Het gebruik van een verschillende slice-thickness kan zelfs leiden
tot de interpretatie van een andere fase bij één en dezelfde clavicula. In de studie van Muhler stond een
dikkere slice-thickness voor een latere fase in de ossificatie. Voor een maximale betrouwbaarheid en
accuraatheid, beveelt men aan om 1mm slices te gebruiken.
Owings en Webb hebben bij hun studie uit 1985, voor het eerst vier ontwikkelingsfasen van het mediale
clavicula uiteinde besproken:
Fase 1: Geen samensmelting, geen ossificatie van de epifyse
Fase 2: Geen samensmelting, detecteerbare ossificatie van de epifyse
Fase 3: Partiële samensmelting
Fase 4: Complete samensmelting van de geossificeerde epifyse met de metafyse
26
Tabel 4: De belangrijkste studies over maturatie van de clavicula (Todd and D’Errico, 1928; Flecker, 1933; Galstaun, 1937; McKern and Stewart, 1957; Jit and Kulkarni, 1976; Owings Webb and
Suchey, 1985; Ji, 1994; Kreitner et al., 1997; Schmeling et al., 2004; Schulz et al., 2005; Schulze et al., 2006; Schmidt et al., 2007; Kellinghaus et al., 2010).
27
Deze standaardisatie wordt tot op vandaag nog altijd gebruikt. In 2004 maakt Schmeling wel nog een
morfologische differentiatie in fase 4: na de volledige samensmelting, verdwijnt het epifysaire litteken. Dit
wordt als een extra fase beschouwd:
Fase 4: Complete ossificatie van het epifysaire kraakbeen, het epifysaire litteken nog zichtbaar
Fase 5: Complete ossificatie van het epifysaire kraakbeen, het epifysaire litteken onzichtbaar
4.2.2. Literatuur
In tabel 4 werden de belangrijkste studies samengevat die tot nu toe verschenen in de literatuur. Er zijn
toch enkele kanttekeningen bij deze tabel te maken.
Ondanks de verschillen in etnische afkomst van de studiegroepen en publicatiedatum, bleek toch het
verschijnen van het secundaire ossificatiecentrum (Fase 2) op een vrij constante skeletale leeftijd te
beginnen (geen significant verschil in te bespeuren), behalve in twee studies. In de groep die bestudeerd
werd door Webb en Suchey, was een opvallende achterstand in dit verschijnen. Dit kan te maken hebben
met de methode waarmee de resultaten bekomen werden: terwijl alle andere studie op
röntgendiagnostische onderzoekstechnieken gebruikten, onderzochten Webb en Suchey anatomische
preparaten op een macroscopische manier. Ook McKern en Stewart en Todd en D’Erico gebruikten voor
hun studies anatomische preparaten, maar bij deze studie is er geen data beschikbaar over het verschijnen
van het ossificatiecentrum (McKern and Stewart, 1957; Webb and Suchey, 1985). Tot op vandaag zijn
nog geen conclusies getrokken over het feit of ontwikkelingsfasen sneller gezien worden op radiografie.,
in vergelijking met evaluatie op anatomische preparaten (Schmeling et al., 2004). In zijn studie (Flecker,
1933; Flecker, 1942) geeft Flecker aan dat door de overlap met weke weefsels en benige structuren, een
exacte evaluatie van de ontwikkelingsfase niet mogelijk was bij verschillende van zijn patiënten. Hier is
de vertraging in het verschijnen van de secondaire epifyse dus een reflectie van zijn problemen met de
exacte evaluatie van de maturatie.
Bij het intreden van de derde ontwikkelingsfase, werd hetzelfde fenomeen gezien. Er heerst een
discrepantie door een vertraagde detectie van de partiële fusie bij studies die anatomische preparaten
gebruiken. Ook hier is de heersende speculatie dat de macroscopische detectie trager is.
Bij het intreden van de laatste fase, de complete fusie, werden geen statistisch significante verschillen
gedetecteerd tussen de verschillende studies uit tabel 4. Galstaun maakt wel geen onderscheid tussen
partiële fusie en complete fusie, waardoor zijn resultaat niet kan vergeleken worden met de andere studies
(Kreitner et al., 1998). Ubelacker maakte wel een bedenking over deze overgang van fase 3 naar fase 4:
met een macroscopische evaluatie van een anatomisch preparaat kunnen eventuele persisterende groeven
en kloofjes geïnterpreteerd worden als partiële fusie (Fase 3), terwijl op de projectieweergave van een
28
radiografie, deze groefjes niet altijd duidelijk zullen weergegeven worden en dus sneller als een complete
fusie geïnterpreteerd kunnen worden (Ubelacker, 1987). Maar vermits dit fenomeen zich tot nu toe nog
niet vertaald heeft in duidelijke discrepanties tussen de resultaten van de studies, moet men de relatieve
waarde van deze bedenking in vraag stellen.
Kreitner en zijn collega’s concludeerden uit hun studie en uit de literatuurstudie, dat het erop lijkt dat er
geen significante discrepanties zijn in de essentiële parameters van het maturatieproces. Dit betekent dat
de ontwikkeling van het mediale uiteinde van de clavicula zeer gelijkaardig verloopt over de verschillende
tijdsperioden, bij de verschillende etnische groepen en bij de verschillende socio-economische klassen, uit
de verschillende studies. Het verschil in tijdsperiode is misschien nog de grootste verrassing, vermits
levensgewoonten sterk zijn veranderd sinds de eerste studies: nutritionele gewoonten, inname van
proteïnes, vitamines en hormonen (bv.: anti-conceptiva) zijn sterk veranderd (Kreitner et al., 1998).
4.2.3. Persoonlijke analyse
Om de hierboven opgesomde studies samen te vatten, bracht ik de
gegevens van enkele studies samen in één grafiek (Webb and Suchey,
1985; Ji et al., 1994; Kreitner et al., 1997; Schmeling et al., 2004;
Schulz et al., 2005; Schulze et al., 2006; Kellinghaus et al., 2010). Om
toch een grafiek te verkrijgen met een significant aantal onderzochte
patiënten, heb ik een aantal bewerkingen op de gegevens moeten
uitvoeren. Zo kozen een aantal studies ervoor om per ontwikkelingsfase
enkel mee te geven wat de gemiddelde leeftijd, standaarddeviatie van de
spreiding over de leeftijden, minimumleeftijd en maximumleeftijd was.
Dezelfde studies gaven ook altijd wel mee hoeveel personen er per
leeftijd meededen. Op basis van deze gegevens kon ik de verdelingen
reconstrueren en zo toch tot een algemene verdeling bekomen. De
andere studies gaven altijd wel duidelijk mee hoe de verdeling per
ontwikkelingsfase eruit zag.
Ik probeerde ook zoveel mogelijk de gegevens per geslacht te verdelen,
maar de gegevens van twee studies (Kreitner et al., 1997; Schulze et al.,
2006) lieten dit niet toe. Hierdoor was ik genoodzaakt een grafiek te
maken met de onderverdeling per geslacht en zonder deze twee studies
en een grafiek zonder de onderverdeling per geslacht maar ook met de
gegevens van deze twee studies. In tabel 5 is de verdeling te zien van
Leeftijd Mannen Vrouwen Totaal
10 7 10 24
11 6 4 18
12 6 10 21
13 9 10,5 30,5
14 21,5 14 48,5
15 33 26 77
16 48,5 22,5 100
17 65 26 114
18 102,5 45 174,5
19 103 36 169
20 101 32 165
21 87,5 36 148,5
22 89,5 33,5 149
23 89,5 30 151,5
24 95 34 159
25 87 19 150
26 75 33 135
27 90,5 25 132,5
28 76 30,5 129,5
29 76 26,5 115,5
30 88 21 109
Tabel 5: Verdeling van het relatief
aantal personen per leeftijd.
29
het aantal personen per leeftijd volgens geslacht en in het totaal (met twee extra studies). Vermits Webb
en Suchey in hun studie een onderscheid maakten tussen linker en rechter clavicula’s, heb ik het relatief
gewicht van de clavicula’s uit deze studie gehalveerd om te vermijden dat dezelfde persoon twee keer
opgenomen wordt in de grafiek. Toch waren er ook proefpersonen die maar één clavicula bijdroegen aan
de studie, maar dit is een relatieve minderheid. Uiteindelijk droegen 542 van de 605 mannen en 225 van
de 254 vrouwen twee clavicula’s bij aan de studie, maar de overige personen zorgen ervoor dat er soms
‘halve personen’ in tabel 5 staan. Aangezien er niet altijd evenveel personen voor iedere leeftijd aanwezig
zijn en deze verschillen nogal groot zijn, zitten er soms kappen in de verdeling. Deze zijn vooral te zien in
figuur 5. Dit kon vermeden worden in figuur 6, omdat hier een relatieve verdeling wordt toegepast.
Opvallend is dat er een grote spreiding is van de ontwikkelingsfasen over verschillende leeftijden. Dit
betekent dat deze methode niet zeer precies zal kunnen berekenen wat de leeftijd van een patiënt is. Om
preciezere resultaten te bekomen, kan men de ontwikkelingsfasen nog indelen in fijnere
ontwikkelingsfasen. Hiervoor zal men zich echter moeten beroepen op automatische technieken, omdat
weinig onderscheidbare morfologische veranderingen te detecteren zijn.
Uit forensisch oogpunt is vooral de 4de fase van belang. Tot nu toe betekent een gesloten clavicula dat de
persoon in kwestie zeker 19 jaar is.
Figuur 5: Verdeling van de personen over de vijf ontwikkelingsstadia (Webb and Suchey, 1985; Ji et al., 1994; Kreitner et al.,
1997; Schmeling et al., 2004; Schulz et al., 2005; Schulze et al., 2006; Kellinghaus et al., 2010).
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Verdelin
g (aan
tal personen)
Leeftijd (jaar)
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
Stadium 5
30
Figuur 6: Relatieve verdeling van de personen over de vijf ontwikkelingsstadia, met onderscheid van het geslacht (Webb and
Suchey, 1985; Ji et al., 1994; Schmeling et al., 2004; Schulz et al., 2005;; Kellinghaus et al., 2010).
5. Confounders
Het opzoeken van verstorende factoren, die de skeletale maturatie beïnvloeden is een lastige taak. Er zijn
namelijk twee majeure factoren die de ontwikkeling beïnvloeden: de dominante factor hierbij is
erfelijkheid, de genetische controle. Zo verschilt de leeftijd van de menarche bij tweelingzussen, die in
normale omstandigheden opgroeien, niet meer dan één of twee maanden, terwijl dit bij gewone zussen
gemiddeld een jaar is (Eveleth and Tanner, 1990). De andere grote factor is het systematische verschil
tussen de geslachten. Andere grote factoren zijn tot nu toe onmeetbaar: het toeval en andere onmeetbare
invloeden. Naast de twee grote factoren zijn er ook een heleboel mineure factoren: fysieke constitutie,
ziekte, modernisatie… Dit zijn minder significante factoren, die bijgevolg minder gemakkelijk kunnen
aangetoond worden. Algemeen stelt men dat de inter-individuele variabiliteit groter is dan de variabiliteit
tussen populaties (Schmeling et al., 2006).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Relatieve Verdelin
g (percent)
Leeftijd (jaar)
Stadium 1, Vrouwen
Stadium 1, Mannen
Stadium 2, Vrouwen
Stadium 2, Mannen
Stadium 3, Vrouwen
Stadium 3, Mannen
Stadium 4, Vrouwen
Stadium 4, Mannen
Stadium 5, Vrouwen
Stadium 5, Mannen
31
5.1. Nutritionele Status
5.1.1. Obesitas
Obesitas kan bij meisjes o.a. resulteren in een vroege aanvang van de puberteit en een opmerkelijke
versnelde lineaire groei (Freedman et al., 2002). Bij jongens kan het leiden tot variaties in de timing van
de puberteit (zowel versnelling als vertraging kan optreden)(Slyper, 1998). In de vroegere literatuur
(Beunen et al., 1994; Karlberg, 2002) rapporteert men dat obesitas gecorreleerd is met een vervroegde
aanzet van de puberteit door hormonale fluctuaties, maar Akbridge wees in 2007 erop dat er nog geen
enkele studie echt de relatie had onderzocht tussen obesitas en de skeletale maturatie. In 2007 verscheen
uiteindelijk zijn studie, waarin hij geen statistisch significante correlatie kon aantonen (Akridge et al.,
2007). Hij zocht bij 107 jongeren een correlatie tussen het verschil van de skeletale leeftijd met de
chronologische leeftijd, en de BMI, maar vond enkel een trend en geen statistisch significant bewijs. De
stelling dat een vroege start van de puberteit en obesitas gecorreleerd zijn, blijft controversieel. Enerzijds
zijn er aanwijzingen dat dit klopt, maar andere bronnen zeggen dat de gewichtstoename eerder een gevolg
is van de vroegtijdige puberteit, dan een determinant. Een verband tussen overgewicht en vervroegde
menarche is wel aangetoond (Adair and Gordon-Larsen, 2001). Een lage socio-economische status is ook
een risicofactor voor obesitas op jonge leeftijd (Birch and Davison, 2001). Dit geeft Akridge ook aan,
want hij vermoedt dat zijn studiepopulatie een lagere socio-economische afkomst heeft.
5.1.2. Ondervoeding
Fleshman (Fleshman, 2000) onderzocht een Nepalees dorp, waar de bevolking leeft op een dieet dat
toereikend is qua calorieën, maar niet qua eiwitten. In zijn studie zaten 219 kinderen. In vergelijking met
de anthropometrische normen, had 60% van deze kinderen een gewicht dat twee standaarddeviaties onder
het gemiddelde voor die leeftijd lag. De ‘World Health Organisation’ beschouwt een bevolking met 10%
van de kinderen onder deze twee standaarddeviaties; reeds als een populatie met een significante probleem
van wijdverspreide malnutritie. 72% van deze 60%, heeft bovendien een skeletale leeftijd die minstens
twee standaarddeviaties onder gemiddelde voor die leeftijd zich bevindt. In het dorp had ook 27% van de
kinderen met een normaal gewicht, een achterstand in de skeletale leeftijd. Navraag naar socio-
economische factoren, heeft geen significante bijkomende vertraging van de skeletale maturatie kunnen
aantonen. Ook Lewis en zijn collega’s (Lewis et al., 2002) toonden een trend aan van vertraagde skeletale
maturatie bij Malawische kinderen, die ondervoed waren. In de studiepopulatie hadden 131 van de 139
een ‘body mass index’ van minder dan het normale 20 kg/m². De skeletale leeftijd liep gemiddeld 20
maanden achter op de chronologische leeftijd en 85,6% van de kinderen hadden een vertraagde skeletale
32
maturatie. Toch kon geen significante correlatie tussen de BMI en de maturatieretardatie aangetoond
worden. Fleshman eindigt met de bedenking dat de skeletale leeftijd misschien een preciezere maat is voor
het meten van chronische ontbering, dan het meten van de BMI.
5.2. Socio-economische status Nadat kon gedemonstreerd worden dat de geneto-geografische origine van een persoon geen invloed leek
te hebben op de skeletale maturiteit (Schmeling et al., 2000), onderzocht men de invloed van andere
verschillen tussen de forensische doelpopulatie en de referentiepopulaties waarop de grote
leeftijdsschattende methoden gebaseerd zijn (voornamelijk noord en centrale Europeanen en blanke
Amerikanen). Een opvallend verschil tussen deze populaties is de economische vooruitgang en de
modernisatie van de geneeskunde, in de Westerse wereld. Hiermee bedoelt men de vooruitgang van de
medische kennis, de verspreiding van de hygiënische kennis, de evolutie van de industrie en de
bijkomende economische groei (Ulijaszek, 1998). Schmeling en zijn collega’s konden in een review van
36 studies aantonen dat er wel degelijk een verband is tussen de skeletale maturatie (gemeten via de
radiografische atlas methode van Greulich en Pyle) en 2 parameters voor socio-economische status: het
inkomen per capita in het desbetreffende land, op het moment van het onderzoek, en de levensverwachting
op het moment van de geboorte. Via een regressie-analyse zag men dat lage socio-economische
parameters of weinig modernisatie, de ossificatie vertraagt, terwijl een hoog niveau van medische en
economische ontwikkeling de skeletale ontwikkeling versnelt. De patiënten in het onderzoek van Greulich
en Pyle hadden een hoge socio-economische status. Men zal de socio-economische zwakkeren dus als
jonger schatten, dan ze zijn.
Uit het onderzoek kan men ook corrigerende waarden afleiden, maar daarvan is de precisie nog zeer laag
(Schmeling et al., 2006).
33
Jongens Meisjes
Figuur 7: De regressie analyse van het verband tussen de ontwikkelingssnelheid en inkomsten per capita (bovenaan) of
levensverwachting in geboortejaar (onderaan). MD: mean deviation, n: totaal aantal patiënten. Elk punt stelt één studiepopulatie
voor, die op zijn gemiddelden werd uitgeëikt. Het aantal personen in elke studiepopulatie werd in rekening gebracht met de
vierkantwortel van dat aantal (Schmeling et al., 2006)
De factoren die de socio-economische omstandigheden beschrijven zijn talrijk. In een aantal studies,
waarop de review van Schmeling gebaseerd is, werd reeds de relatie tussen socio-economische status en
ontwikkelingssnelheid beschreven. Factoren die in deze studies gebruikt werden zijn gebaseerd op
geografische factoren, inkomen, nutritie, omstandigheden thuis en psychosociale factoren. Cole
onderzocht welke van 13 socio-economische indices de nauwste correlatie biedt met de graad
groeiretardatie in 51 wijken. De beste predictor bleek de het percentage eenoudergezinnen in de wijk. Ook
het bezit van een auto, werkloosheid, gehuurde woonplaats en overbevolking bleken hoog significante
indices te zijn (Cole and Cole, 1992).
34
5.3. Rassenverschillen
Het toenemend gebruik van leeftijdsschattende onderzoeken in het kader van buitenlanders zonder geldige
identificatiepapieren, heeft de vraag doen rijzen of etniciteit de onderzochte parameters beïnvloedt.
Cavalli-Sforza en collega’s verdeelden de wereldbevolking in, in vier grote etnische groepen door 110
verschillende genetische kenmerken te beschrijven bij 1800 inheemse bevolkingen. De groepen zijn
Afrikanen, Australiërs, Europeanen (Kaukasiërs) en Mongoloïden (Cavalli-Sforza et al., 1994). Deze
indeling houdt geen rekening met polygenetische controle en epigenetische effecten op de skeletale
maturatie. Conclusies over de geboorteplaats, gebaseerd op etnische identiteit, kunnen niet gemakkelijk
getrokken worden bij de bevolking van deze tijd, vermits deze sterk beïnvloed worden door
migratiebewegingen, die sinds de 16de eeuw toenemend voorkomen in de wereld (Schmeling et al., 2000).
In de bijlage is een grafisch overzicht te zien van de studies die skeletleeftijden in verschillende etnische
groepen vergeleken met de chronologische leeftijd.
Forensisch bruikbare referentiestudies zijn beschikbaar voor Noord en Centrale Europeanen en voor
blanke Amerikanen. Indien er grote interetnische verschillen zouden bestaan voor de sexuele
ontwikkeling, tandontwikkeling of botvorming, zouden de referentiestudies niet gebruikt kunnen worden
voor andere etnische groepen. Om te vergelijken of de groei versneld of vertraagd is, moet wel een
referentiemaat genomen worden. De meeste gebruikte methode is die van Greulich en Pyle atlas, die
Amerikanen van Noord Europese afkomst als referentie neemt. Verschillende studies (Greulich, 1957;
Andersen, 1968; Thiemann and Nitz; 1991) wijzen erop dat de referentiepopulatie van Greulich en Pyle
een hoge socio-economische status heeft, wat ook een rol speelt in de snelheid van de groei (cfr. infra). De
methode van Tanner en Whitehouse, de tweede meest verspreide leeftijdsschattende procedure, gebruikte
daarentegen voor de TW1 en TW2 Schotse kinderen van een socio-economische status die onder het
gemiddelde ligt. De TW3 is grotendeels gebaseerd op Amerikaanse kinderen, die uit gezinnen komen met
een hoger dan gemiddelde socio-economische status. Nog andere factoren kunnen de studies over de
invloed van etniciteit op de skeletale maturatiesnelheid beïnvloeden (bv.: regionale invloeden,
klimaatinvloeden, gezondheidstoestand). Dit zorgt ervoor dat het meten van groeisnelheidveranderingen
moeilijk te bevestigen zijn en moeilijk toe te schrijven zijn aan één confounder. Ook de validiteit van veel
studies komt hierdoor in gedrang, vermits vaak cruciale informatie over de onderzochte populatie niet
wordt meegegeven of omdat de grootte van de onderzochte populatie te gering is. (Schmeling et al.,
2000).
35
Of er nu echt een invloed is van de etniciteit is nog niet helemaal duidelijk. Schmeling beschrijft in een
review dat de studies suggereren dat er een genetisch bepaald, skeletaal maturatie potentieel bestaat. Dit
zou niet afhankelijk zijn van de etniciteit. Het potentieel zou tot uiting komen onder optimale
omstandigheden. (bv.: bij kinderen met een hoge socio-economische status). Een minder optimale
omgeving kan tot retardatie van de skeletale maturatie leiden. Deze theorie wordt ondersteund door
studies over de relatie tussen de socio-economische status en de skeletale maturatie en door studies over
de stagnatie van de seculiere trend van de skeletale ontwikkeling in gemeenschappen met een hoge socio-
economische standaard. Ook de studies die het retarderende effect van malnutritie, slechte hygiënische
omstandigheden en de samengaande stijgende morbiditeit, op de skeletale maturie bespreken, bevestigen
deze theorie (Schmeling et al., 2000).
Een nadeel van deze theorie is, dat hij gesteund is op relatieve trends, maar er kan nog altijd een factor
etniciteit meespelen. Zhang vergeleek 1390 radiografieën van kinderen uit scholen in Los Angeles, die in
te delen zijn volgens de volgende etnische groepen: Afro-Amerikanen, blanke Amerikanen, Latijns-
Amerikanen en Aziaten. Veel verstorende factoren worden gerandomiseerd door kinderen te gebruiken die
in dezelfde stad leven: vooral de omgevingsfactoren, die in de theorie van Schmeling zoveel waarde
krijgen, worden zoveel mogelijk gestandaardiseerd. De auteur geeft wel aan dat verschillen in de
voedingsgewoonten tussen de etniciteiten, nog verantwoordelijk kunnen zijn voor afwijkingen. Opvallend
en significant viel op dat de Latijns-Amerikanen en de Aziaten sneller ontwikkelen dan de Afro-
Amerikanen en de blanke Amerikanen op de leeftijd: 10-13 jaar (meisjes) en 11-15 jaar (jongens). Dit kan
er dus op wijzen dat bij deze twee etniciteiten, de puberteit vroeger optreedt. Eenzelfde trend wordt
geïllustreerd in de tabellen van de bijlage: vooral bij Aziaten (China en Japan) ziet men rond het begin van
de puberteit een sterke inhaalbeweging t.o.v. de westerse referenties (Zhang et al., 2009). De lagere
skeletleeftijd vóór de puberteit kan veroorzaakt zijn doordat de studies vaak reeds enkele decennia oud
zijn. Opvallend is echter dat bijna uniform voor alle studies op Aziaten, er rond het begin van de puberteit
een veel snellere maturatie is dan in het westen, zodat de skeletale leeftijd vanaf dan hoger is dan de
chronologische. Voor andere etniciteiten zijn er geen conclusies te trekken.
5.4. De seculiere trend
De seculiere trend wordt gedefinieerd als een trend, geassocieerd met een specifieke gebeurtenis, die niet
cyclisch of seizoengebonden is, maar over een lange periode bestaat. De voorbije 100 jaar worden
kinderen in de geïndustrialiseerde landen, steeds groter en bereiken ze vroeger de maturiteit. Deze trend
ziet men nu ook in enkele ontwikkelende landen. Deze trend wordt de ‘seculiere trend’ genoemd. Factoren
als verbeterde voeding, controle over infectieuze ziekten door immunisatie en hygiëne, kleinere families,
36
uitgebreide gezondheidszorg, de opwerking van de bevolking op de sociale ladder en de plattelandsvlucht
naar de stad lijken verantwoordelijk (Eveleth and Tanner, 1990).
De timing van de puberteit wordt meestal gemeten via de menarche bij meisjes of via secundaire
geslachtskenmerken (de Tanner stadia van pubisch beharing, okselhaar, borstgrootte en –vorm of
testisgrootte)(Marshall and Tanner, 1969; Marshall and Tanner 1970). De mannelijke variant van de
menarche maar minder populair: de leeftijd waarop de stem verlaagt (Karlberg, 2002). De laatste honderd
jaar is de gemiddelde leeftijd van de menarche gedaald met ongeveer 6 maand tot 1 jaar. Dit zou komen
door de invloed van verbeterde socio-economische condities, verbeterde gezondheidszorg en hygiëne,
veranderingen in de voeding en de urbanisatie. Nu is de gemiddelde menarche-leeftijd ongeveer 12,5 jaar
(de Muinck Keizer and Mul, 2001). Er bestaan ook al indicaties dat deze seculiere trend vertraagd tot zelfs
gestopt is in bepaalde Europese landen, zoals in België, Nederland en Noorwegen (Hauspie et al., 1996;
Fredriks et al., 2000). Deze afstopping van de seculiere trend wijst er volgens Hauspie op, dat de
omgevingsfactoren gestopt zijn te verbeteren of dat het genetisch potentieel nu volledig tot expressie kan
komen en dat verdere verbeteringen in de omgeving, geen winst meer betekenen.
Eenzelfde trend kon men de voorbije eeuw vaststellen in de lengtegroei in de meeste Europese landen en
in andere westerse landen. Jonge volwassenen werden 1-3 cm per decennium groter (Cole, 2000). Zo
steeg de lengte van de Italiaanse militairen van gemiddeld 162 cm in 1854 naar 173 in 1963 (Hermanussen
et al., 1995) en dezelfde trend vond men ook terug in Nederland: van 178 cm in 1965, naar 184 in 1997
(Van Wieringen, 1986). Ook in de Zweedse populatie kwam er tussen 1956 en 1973 2 cm bij: van
gemiddeld 179 naar 181 cm (Luo et al., 1998).
De vraag stelt zich of er ook een seculier trend is voor de maturatiesnelheid. Himes berekende dat de
maturatie steeds vroeger begint: 0,22 – 0,66 jaar per decennium (gebaseerd op de periode van 1898 tot
1962). Dit zou betekenen dat er een fout van 1,3 tot 4,0 jaar is opgetreden tussen de skeletale leeftijd en de
kalenderleeftijd, sinds Greulich en Pyle hun data verzamelden, indien we de conclusies van Himes mogen
extrapoleren (Himes, 1984). Men kan wel stellen dat Greulich en Pyle, vóór waren op hun tijd, doordat de
referentiepopulatie een hogere socio-economische status had dan gemiddeld voor die tijd, wat een positief
effect heeft op de maturatiesnelheid. Ook kan het zijn dat zoals in de seculiere trend bij de menarche, de
trend vertraagd tot gestopt is, waardoor extrapolatie bij de maturatiesnelheid niet mogelijk is. Van Rijn
stelt zelf dat er waarschijnlijk geen seculiere trend is voor de maturatiesnelheid. Deze stelling werpt hij op
nadat hij in zijn studie kon aantonen dat de skeletale leeftijden volgens Greulich-Pyle van Nederlandse
jongeren nog steeds significant gecorreleerd zijn met hun kalenderleeftijd. Hierbij komt dat Nederlanders
gemiddeld de langste mensen zijn ter wereld. Hij concludeerde dan ook dat vooral het groeipotentieel
37
toegenomen is met de jaren, maar niet de maturatiesnelheid (van Rijn et al., 2001). De eventuele
veranderingen in de maturatiesnelheid, die door o.a. Himes werd opgemerkt, is dan ook waarschijnlijk een
weerspiegeling van de algemene verbeterde leefomstandigheden (nutritioneel en socio-economisch).
6. De Toepassingen
6.1. De berekening van de te verwachten eindgrootte
6.1.1. Inleiding
De eenvoudigste en oudste methode om te schatten hoe lang een kind uiteindelijk zal worden, is de
verwijzing naar de lengte van de ouders van het kind. Deze methode is echter onbetrouwbaar. Zelfs
wanneer de grootte van de testpersonen binnen de normaalwaarden valt (zoals vastgelegd door Tanner en
Whitehouse), is de betrouwbaarheid van deze methode onvoldoende (Prader and Budliger, 1977).
6.1.2. De Bayley-Pinneau methode
Een betere methode werd ontwikkeld door Nancy Bayley. Zij publiceerde een methode die gebaseerd is
op het feit dat er een grote correlatie bestaat tussen de skeletale leeftijd en de proportie van de volwassen
lengte die op deze skeletale leeftijd bereikt wordt. Deze proporties werden uitgezet in tabellen: procenten
van de uiteindelijke lengte in functie een bepaalde skeletleeftijd voor vrouwen en mannen en voor
constitutioneel vroege, gemiddelde en late ontwikkelaars (wanneer de skeletleeftijd meer dan een jaar
afwijkt van de chronologische leeftijd4)(Greulich and Pyle, 1959). Een eerste versie van deze methode
verscheen in 1946 en was gebaseerd op de skeletleeftijden zoals ze berekend werden volgens de atlas van
Todd (Bayley, 1946). In 1952 verscheen een aanpassing voor de atlas van Greulich en Pyle (Bayley and
Pinneau, 1952).
6.1.3. De Tanner Whitehouse methode
Tanner werkte samen met Healy aan een voorspellingsmethode van de volwassen lengte. Het verscheen
tevens in het boek dat hij samen met Whitehouse maakte over hun leeftijdsschattende methode: de TW1
4 Er is een verschil in groeisnelheid tussen late en vroege matureerders: kinderen die sneller fysiek rijpen, hebben de neiging om met buitengewone kracht en snelheid te groeien, terwijl kinderen die vertraagd zijn in de maturatie, meer neigen tot een getemperde, tragere groei. Bijgevolg zal de snelle matureerder, een hoger percentage van zijn eindlengte bereikt hebben dan het gemiddelde kind van zijn leeftijd, maar zal minder bereikt hebben dan gemiddeld voor zijn skeletale leeftijd (minder groot). Het tragere kind zal een lager percentage van zijn eindlengte bereikt hebben dan het gemiddelde kind van zijn leeftijd, maar zal groter zijn dan gemiddeld voor zijn skeletale leeftijd. (Bayley and Pinneau, 1952)
38
(Tanner et al., 1962). Deze methode was gebaseerd op de skeletleeftijdsbepaling via de evaluatie van de
maturatie van de vingerbeentjes, de radius en de ulna (het RUS-systeem). Een verbetering werd
gepubliceerd samen met de verbeterde TW2 methode, in 1975 (Tanner et al., 1975). In 1983 werd een
verdere verbetering uitgebracht. Deze steunt op de TW2, maar bevat nu ook een uitbreiding voor de
berekening van volwassen lengte en de skeletleeftijd van zeer grote en zeer kleine kinderen: TW Mark II.
In 2001 verscheen de tot nu toe laatste versie van de methode: de TW3, waarin niet meer gesteund wordt
op de skeletleeftijd, maar op de skeletale maturiteitsscore (SMS), die niet onderhevig is aan een seculiere
trend, socio-economische verschillen, etniciteit,... (Bertaina et al., 2007)
Als men de actuele lengte van het kind kent, samen met het geslacht, de chronologische leeftijd en de
skeletleeftijd, kan men de volwassen lengte schatten door deze voorspellende variabelen te
vermenigvuldigen met hun respectievelijke regressiecoëfficiënten. Bij meisjes wordt bovendien rekening
gehouden met de menarche (tussen 11 en 14,5 jaar). Er zijn een aantal maatregelen om de precisie van de
voorspellingen significant te verhogen (Tanner et al., 2001):
Door bij jongens van 12, 13, 14 en 15 jaar en bij meisjes van 11, 12 en 13 jaar, ook de
lengtetoename van het voorbije jaar in rekenschap te brengen.
Door de gemiddelde lengte van de ouders in rekenschap te brengen, kan op sommige leeftijden
een preciezer resultaat berekend worden.
6.1.4. De Roche-Wainer-Thissen methode
Roche, Wainer en Thissen publiceerden in 1975 een methode, gebaseerd op de skeletleeftijd, die volgens
de Greulich en Pyle-methode berekend werd. De methode is gestandaardiseerd met de Fels Research
Study. De methode maakt ook gebruik van het gewicht en de lengte van het kind en de gemiddelde lengte
van de ouders (Thiemann et al., 1991).
6.1.5. Vergelijking der methoden
In publicaties van Harris (1980), Thiemann en Vollrath (1981) en Vollrath (1984) werden de 3 methoden
(Bayley en Pinneau, TW2 methode, Roche-Wainer-Thissen) met elkaar vergeleken en kwamen tot de
volgende conclusies (Harris et al., 1980; Thiemann et al., 1991):
De 3 methoden leveren voorspellingen die voor klinische doeleinden voldoende betrouwbaar zijn
(Harris, 1980; Thiemann and Vollrath, 1981; Vollrath, 1984).
Verschillen tussen de voorspelde en de reëele eindlengte, zijn het grootst bij de methode van Bayley
en Pinneau (Thiemann and Vollrath, 1981; Vollrath, 1984).
39
De kleinste verschillen tussen de voorspelde en de reëele eindlengte (grote nauwkeurigheid) bekwam
men bij de methode van Roche, Wainer en Thissen (Harris, 1980; Thiemann and Vollrath, 1981;
Vollrath, 1984). Ook de variantie in de verschillen is het kleinst (grote precisie) bij deze methode
(Harris, 1980).
Bij jonge kinderen (tot 10 jaar) werd de volwassen lichaamslengte steeds te groot geschat (Thiemann
and Vollrath, 1981; Vollrath, 1984).
De methode van Tanner en Whitehouse levert te kleine waarden op bij oudere kinderen, voornamelijk
bij relatief grote kinderen (Thiemann and Vollrath, 1981; Vollrath, 1984).
De methode van Bayley en Pinneau is, ondanks zijn eenvoud, toch betrouwbaar en de evenknie van
de andere methoden (Harris et al., 1980).
De keuze voor de skeletale leeftijd i.p.v. de chronologische leeftijd, levert een significante preciezere
eindlengte-voorspelling op (Harris et al., 1980).
Men trekte bijgevolg de conclusie dat de methode van Roche, Wainer en Thissen de betrouwbaarste is,
hoewel ze ook zeer omslachtig is. Daartegenover staat de methode van Bayley en Pinneau, die de snelste
is. Bij de Roche-Wainer-Thissen-methode, is de factor ‘gewicht van het kind’ volgens Tanner en
Whitehouse een hinderpaal voor het gebruik van deze methode in andere populaties, dan de Amerikaanse
standaardisatiepopulatie. Onat toonde echter bij Turkse meisjes, ouder dan 9 jaar, aan, dat het gewicht
geen significante contributie levert bij het voorspellen van de volwassen lengte (Onat, 1983). Ook de
bijdrage van de skeletale leeftijd aan de voorspelling bleek significant te zijn bij meisjes, enkel tussen 8 en
15 jaar, en bij jongens, enkel tussen 13 en 14 jaar. Bij meisjes ouder dan 12 jaar, geeft de gemiddelde
ouderlijke lengte geen statistische significante contributie meer aan de voorspelling (Tanner et al., 2001).
Bertaina en collega’s, vergeleken de TW Mark 2 en de TW3 methode voor het voorspellen van de
volwassen lengte met elkaar. Ze konden geen voordelen van de vernieuwde methoden hard maken. Toch
spraken ze hun voorkeur uit voor de TW3 methode, vermits dit de enige is die niet gebruik maakt van de
skeletale leeftijd: de SMS biedt ook hier voordelen. Deze werden voorheen opgesomd, maar een extra
voordeel in de voorspelling van de ‘eindlengte’, is het omzeilen van het probleem van vroege en late
ontwikkelaars.
40
6.2. Leeftijdsschatting in het kader van gerechtelijke procedures rond criminelen en asielzoekers
6.2.1. Inleiding
Door de toenemende grensoverschrijdende migratie, is het aantal buitenlanders, waarvan de leeftijd niet
officieel gedocumenteerd is, sterk toegenomen. Hierdoor is ook het aantal aanvragen voor forensische
leeftijdsschattende procedures bij levende personen sterk toegenomen. In de Duitssprekende gebieden
steeg dit aantal van 185 in 1996, naar meer dan 500 in 2001 (Schmeling et al., 2001). Leidinggevend in dit
onderzoeksgebied, is de ‘Study Group on Forensic Age Diagnostics’, die de richtlijnen uitschrijft. In de
meeste landen ligt de grensleeftijd voor verschillende gerechtelijke procedures (jeugdrecht versus
volwassenen recht) tussen 7 en 21 jaar (Schmeling, 2008).
6.2.2. De principes van een forensisch leeftijdsonderzoek bij personen zonder geldig bewijs
van de ouderdom Uit het spectrum van leeftijdschattende methoden, zijn er uit ethisch en juridisch standpunt maar weinig
methoden geschikt om toe te passen bij dit soort onderzoek. Ook de legitimiteit voor het gebruik van
röntgenonderzoek bij mensen die geen strafbare feiten gepleegd hebben, is niet in elk land hetzelfde. In
het kader van criminele onderzoeken is men doorgaans iets losser (Ritz and Kaatsch, 1996). Zoals reeds
hierboven aangehaald, is er vrij grote consensus over de methoden die gebruikt kunnen worden. Ze
verschillen sterk in kracht, mogelijkheden, limieten en risico’s, maar gecombineerd wordt een preciezer
resultaat verwacht. (Schmeling, 2003):
Een lichamelijk onderzoek met anthropometrische metingen (lichaamslengte, gewicht, type van
constitutie), inspectie van tekens van sexuele maturatie en eventuele identificatie van
leeftijdsrelevante ontwikkelingsstoornissen.
Een radiografie van de linker hand-pols
Een tandheelkundig onderzoek waarbij zowel de dentale status wordt onderzocht als een
orthopantogram wordt genomen.
Indien de hand-pols radiografie volledige maturiteit aantoont, moet een conventioneel
radiografisch onderzoek van de clavicula’s genomen worden.
Toch bestaat er veel kritiek op het leeftijdsschattend onderzoek als instrument in het gerecht. Het is dan
ook belangrijk dat er gehandeld wordt volgens richtlijnen, die ook rekening houden met de te onderzoeken
persoon. De persoon die onderzocht zal worden, moet op voorhand goed geïnformeerd worden over de
inhoud en het doel van het onderzoek.
41
Een veel gehoorde kritiek is het gebruik van leeftijdsschattende methoden die niet gemaakt zijn om
chronologische leeftijd te schatten, maar om ontwikkelingsstoornissen op te sporen. Het grote verschil is
dat men bij diagnostische onderzoeken uitgaat van gemiddelde leeftijd waarop een ontwikkelingsfase
gezien wordt. Het is ethisch onverantwoord om een gemiddelde leeftijd toe te wijzen aan de onderzochte
persoon en er gerechtelijke conclusies aan te verbinden. Hierbij is er nog altijd een reële kans dat die
persoon jonger of ouder is. Als zo een geval voorkomt op een grensleeftijd in de jurisdictie, steunt men op
het principe van ‘in dubio pro reo’: de persoon krijgt het voordeel van de twijfel. Hij krijgt de voor hem
meest gunstige leeftijd. Meestal is dit de minimale leeftijd: zo kan een gunstigere beoordeling volgen als
vluchteling. Soms kan ook een oudere leeftijd voordeel brengen voor de persoon in kwestie: zo moet
hij/zij misschien niet naar een instelling of kan er ontsnapt worden aan prostitutiecontroles (Bouckaert,
2007). Men kan echter niet elke gewenste leeftijd aannemen: tussen de minimale en maximale leeftijd
waartussen de specifieke ontwikkelingsfase werd geobserveerd, krijgt hij/zij de leeftijd die de meest
gunstige gevolgen heeft. Het zal dus van belang zijn in studies deze minimale en maximale leeftijd per
ontwikkelingsindicator te onderzoeken. De clavicula is de eerste methode die als echte leeftijdsschattende
techniek wordt ontwikkeld. In de studies zal dan ook het onderzoek naar de jongste en oudste persoon per
ontwikkelingsfase voorop staan. Het is duidelijk dat meerdere maturiteitsindicatoren zoals de clavicula,
met ontwikkelingsfasen die elkaar overlappen, het interval waartussen de chronologische leeftijd van een
persoon ligt, zo kunnen vernauwen tot uiteindelijk een vrij nauw interval kan weerhouden worden,
waarbinnen de echte chronologische leeftijd ligt. In het kader van deze techniek zoekt men andere
maturiteitsindicatoren. Zo heeft Baumann en collega’s ook de minima en maxima bepaald voor de
ontwikkelingsfasen van de distale epifysen van ulna en radius (Baumann et al., 2009).
Het advies dat uiteindelijk zal verstrekt worden aan de gerechtelijke autoriteiten, geeft een indicatie van de
verwachte leeftijd van de betrokken persoon of een kans dat de betrokken persoon de grensleeftijd heeft
overschreden. In het advies moet ook duidelijk vermeld worden welke methoden gebruikt werden om tot
het advies te komen, samen met de spreiding van de chronologische leeftijd in de referentiepopulatie voor
eenzelfde skeletale leeftijd. Hieruit moet een minimale en een maximale leeftijd kunnen afgeleid worden.
Ook moet er vermelding zijn van eventuele parameters die deze spreiding kunnen beïnvloeden: observer-
variatie, verschillen tussen de referentiepopulatie en de onderzochte persoon (verschillende genetische en
geografische afkomst, verschillende socio-economische status, verschillende nutritie) en eventuele
ontwikkelingsziekten die invloed kunnen hebben op de maturatiesnelheid. De eventuele impact van deze
parameters op de verwachte leeftijd moet ook besproken worden. Op basis van de gecombineerde
individuele diagnoses van de verschillende methoden en een kritische bespreking van de resultaten, wordt
42
dan een consensusleeftijd naar voor geschoven. Uiteindelijk beslissen de gerechtelijke instanties hoeveel
waarde gehecht wordt aan deze voorspelling (Schmeling, 2008).
6.2.3. Nederland
Daar startte men in 1996 met radiologisch onderzoek van de linker hand en pols, aangevuld met de
evaluatie van de gebitsontwikkeling. De overheid schortte de methode op tot 1999, omdat de rechterlijke
toetsing van het medisch onderzoek er dikwijls toe leidde dat de resultaten van het onderzoek verworpen
werden. Sinds 1999 evalueert men de skeletleeftijd via de claviculamethode.
Het probleem rees hierbij wel dat men tussen 1997 en 1999 geen leeftijdsbepalingen meer gedaan had,
terwijl de dossiers zich in deze periode opgestapeld hebben. Deze dossiers ging men retroactief gaan
onderzoeken. Op de geschatte leeftijd werd dan een correctie aangebracht om zo de leeftijd te evalueren,
op de datum van asielaanvraag. Deze retroactieve manier van werken is zeer betwistbaar.
Een tweede probleem bevindt zich initieel in de gebruikte methode: deze geeft geen zekerheid over
leeftijd bij personen waarvan het sleutelbeen slechts gedeeltelijk is toegegroeid. Toch gaf de Nederlandse
regering een absolute interpretatie aan de fase van het rijpingsproces waarin de vreemdeling zich bevindt.
Rechtscolleges oordeelden dat de overheid geen leeftijd mochten bepalen op deze wijze: ze keurden zowel
het retroactief handelen als het evalueren van de leeftijd op basis van nog niet gesloten groeikernen af.
Ook de selectiecriteria voor zo een leeftijdsonderzoek moesten eraan geloven. Hierbij oordelen
ambtenaren naar gelaatstrekken, lichaamsbouw en vluchtverhaal of de vreemdeling al of niet meerderjarig
is. Pas bij twijfel moet de minderjarige een verzoek naar leeftijdsbepaling ondertekenen. Sommige
rechtbanken oordelen dat dit subjectief en willekeurig was.
Ook het feit dat de Nederlandse Immigratie- en Naturalisatiedienst radiologen die de röntgenfoto’s
beoordelen, anoniem laat werken en hen de beoordeling niet laat ondertekenen, is volgens sommige
rechtbanken in strijd met de wet inzake geneeskundige behandeling (Bouckaert, 2007).
6.2.4. België
De Belgische wet heeft een inhaalbeweging gemaakt bij de vaststelling van de minderjarigheid van de
vreemdeling: vroeger nam men de status van minder- of meerderjarigheid over, die de vreemdeling had in
het land van herkomst. Dit zorgde voor onrechtvaardigheid tussen vreemdelingen van verschillende
landen. Sinds 2004 beschouwt men iedere vreemdeling vanaf 18 jaar als meerderjarig. Zo kwam er
eindelijk een uniformiteit met het grootste deel van de andere Europese landen.
Voor 1 mei 2004 bestond de praktijk, dat bij twijfel over de minderjarigheid van een vreemdeling, er een
radiologisch hand- en polsonderzoek werd verricht. De rechtbanken wezen de uitspraken, steunend op dit
43
onderzoek niet af, maar oordeelden dat dit niet het enige criterium mocht zijn bij de beoordeling van een
asielaanvraag. Een regelgevend kader ontbrak, waardoor het principe ‘in dubio pro reo’ niet altijd even
consequent werd toegepast door rechtscolleges. Na 1 mei 2004 is een nieuwe voogdijwet in voege. Er is
geen expliciete bepaling in verband met de onderzoeksmethode, maar men gebruikt nu niet langer het
radiologisch hand- en polsonderzoek: men past ook sleutelbeen- en gebitsonderzoek toe. Ook de
mogelijkheid tot een psycho-affectieve test werd ingevoegd.
Een nieuw opgerichte dienst ‘Voogdij’, is nu bevoegd voor het onderzoek en voert toezicht op het
leeftijdsonderzoek in plaats van de dienst Vreemdelingenzaken. De dienst eist nu een attest voor het
leeftijdsonderzoek, waarin de minderjarige zijn toestemming verleent. Dit ontbrak vroeger. De
rechtsgevolgen zijn nog altijd niet duidelijk bij weigering van de instemming van de vreemdeling voor het
onderzoek of bij intrekking van de instemming later. In geval van twijfel van leeftijd geldt: ‘in dubio pro
reo’. De dienst Voogdij neemt de beslissing over de minderjarigheid. De vreemdeling kan ze nog
aanvechten bij de Raad van State (vroeger bestond deze mogelijkheid niet). De uiteindelijke beslissing van
de Raad van State is bindend voor alle instanties (Bouckaert, 2007).
7. Conclusies
1. Er bestaan veel leeftijdsschattende methoden, met elk hun specifieke voor- en nadelen. De kwaliteit
van de manuele methoden zijn meestal zeer vergelijkbaar. De grootste verschillen tussen de methoden
zijn vaak te wijten aan de verschillen tussen de referentiepopulaties waarop ze gebaseerd zijn.
2. Vooral de nutritionele toestand en de socio-economische status beïnvloeden de skeletale
maturatiesnelheid. Een etnische invloed is nog niet volledig uitgesloten.
3. De ontwikkelingsfasen van de mediale epifyse van de clavicula zijn zeer gespreid over verschillende
jaren. Dit zorgt ervoor dat de meerwaarde van de techniek beperkt is. Preciezere resultaten kunnen
verkregen worden door resultaten van soortgelijke maturiteitsindicatoren te combineren of verdere
stratificatie van de ontwikkelingsfasen.
4. De automatisering van de technieken kan de inter-observer variatie terugdringen, maar laat ook toe
fijnere of zelfs glijdende schalen te gebruiken, om zo meer accurate resultaten te bekomen.
44
8. Referenties
Acheson R.M., Fowler G., Fry E.I., Janes M., Koski K., Urbano P., van der Werf Ten Bosch J.J. Studies in reliability of assessing skeletal maturity from x-rays. Part I. Greulich-Pyle atlas. Human Biol. 1963; 35: 317-349.
Adair L.S., Gordon-Larsen P. Maturational timing and overweight prevalence in US adolescent girls. Am. J. Public Health. 2001; 91: 642–644. Ahmed M.L., Warner J.T. TW2 and TW3 bone ages: time to
change. Arch. Dis. Child. 2007; 92: 371–372.
Aicardi G., Vignolo M., Milani S., Naselli A., Magliano P., Dipe P.G. Assessment of skeletal maturity of the hand-wrist and knee: a comparison among methods. American Journal of Human Biology. 2000; 12: 610-615.
Akbridge M., Hilgers K.K., Silveira A.M., Scarfe W., Scheetz J.P., Kinane D.F. Childhood obesity and skeletal maturation assessed with Fishman’s hand-wrist analysis. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2007; 132: 185-190.
Andersen E. Skeletal maturation of Danish school children in relation to height, sexual development and social conditions. Acta Paediat. Scandinav. 1968; 185(Suppl.).
Aykroyd R.G., Lucy D., Pollard A.M., Solheim T. Technical note: regression analysis in adult age estimation. Am. J. Phys. Antropol. 1997; 104: 259-265.
Baughan B., Demirjian A., Levesque G.Y. Skeletal maturity standards for French-Canadian children of school-age with a discussion of the reliability and validity of such measures. Human Biology. 1979; 51: 353-370.
Baumann U., Schulz R., Reisinger W., Heinecke A., Schmeling A., Schmidt S. Reference study on the time frame for ossification of the distal radius and ulnar epiphyses on the hand radiograph. For. Sci. Int. 2009; a.i.p.
Bayley N. Tables for predicting adult height from skeletal age. J. Pediat. 1946; 28: 49.
Bayley N., Pinneau S.R. Tables for predicting adult height from skeletal age. J. Pediat. 1952; 23: 423-441.
Bertaina C., Stasiowska B., Benso A., Vannelli S. Is TW3 height prediction more accurate than TW2? Preliminary data. Horm. Res. 2007; 67: 220-223.
Beunen G. Etude de l'objectivité de l'estimation de l'âge osseaux par la methode de Tanner, Whitehouse et Healy. Kindanthropologie. 1970; 2: 43-49.
Beunen G., Cameron N. The reproducibility of TW2 skeletal age assessments by a self-taught assessor. Annals of Human Biology. 1980; 7: 155-162.
Beunen G., Malina R.M., Lefevre J., Claessens A.L., Renson R., Simons J. Size, fatness and relative fat distribution of males of contrasting maturity status during adolescence and as adults. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1994; 18: 670-678.
Birch L.L., Davison K.K. Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatr. Clin. North Am. 2001; 48: 893-907.
Bouckaert S. Documentloze Vreemdeling. Maklu, Leuven, 2007.
Braga J., Heuze Y., Chabadel O., Sonan N.K., Gueramy A. Non-adult dental assessment: correspondence analysis and linear regression versus Baysian predictions. Int. J. Legal Med. 2005; 229: 260-274.
Brighton C.T. Morphology and biochemistry of the growth plate. Rheumatic Diseases Clinics of North America. 1987; 13: 75-100.
Buckler J.M. Comparison of systems of estimationg skeletal age.
Arch. Dis. Child. 1977; 52: 667-668.
Buckler J.M. How to make the most of bone ages. Arch. Dis. Child. 1983; 58: 761-763.
Budliger H., Prader A. Unpublished data from the Zurich Longitudinal Growth Study. In: Worldwide variation in human growth. Second edition, Eds. P.B. Eveleth, J.M. Tanner, Camebridge University Press, Camebridge, 1990.
Bull R.K., Edwards P.D., Kemp P.M., Fry S., Hughes I.A. Bone age assessment: a large scale comparison of the Greulich and Pyle and Tanner and Whitehouse (TW2) methods. Arch. Dis. Child. 1999; 81: 172-173.
Cavalli-Sforza L.L., Menozzi P., Piazza A. The history and geography of human genes. Princeton University Press, Princeton, 1994.
Chang K.S.F., Chans S.T., Low W.D., Ng C.K. Skeletal maturation of Chinese pre-school children. Far East Medical Journal. 1967; 3: 203-206.
Cole A.J.L., Webb L., Cole T.J. Bone age estimation: a comparison of methods. British Journal of Radiology. 1988; 61: 683-686.
Cole T.J. Secular trends in growth. Proc Nutr Soc. 2000; 59:317–324
Cole T.J., Cole A.J. Bone age, social deprivation, and single parent families. Arch. Dis. Child. 1992; 67: 1281-1285.
Cox L.A. Tanner-Whitehouse Method of Assessing Skeletal Maturity: Problems and Common Errors. Horm. Res. 1996; 45: 53-55(Suppl.).
de Muinck Keizer S.M., Mul D. Trends in pubertal development in Europe. Hum. Reprod. Update. 2001; 7: 287–291.
Demisch A., Wartmann P. Calcification of mandibular third molar and its relation to skeletal and chronological age in children. Child Develop. 1956; 27: 459-473.
Destouet J.M., Gilula L.A., Murphy W.A., Sagel S.S. Computed tomography of the sternoclavicular joint and sternum. Radiology. 1981; 138: 123-128.
Dreizen S., Snodgrasse R.M., Webb-Peploe H., Parker G.S., Spies T.D. Bilateral symmetry of skeletal maturation in the human hand and wrist. AMA. J. Dis. Child. 1957; 93: 122-127.
Eroschenko V.P. di Fiore's Atlas of Histology with Functional Correlations, 11th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2008.
Eveleth P.B., Tanner J.M. Worldwide variation in human growth. Second edition. Camebridge University Press, Camebridge, 1990.
Faulhaber E.S. Maduración ósea en una población rural de México. Anales de Antropología. 1981; 18: 271-285.
Faulhaber J. La edad ósea de un groupo de niños méxicaos determinada segiun los metodos TW1 y TW2. Anales de Antropología. 1981; 18: 286-298.
Flecker H. Roentgenographic observations of the times of appearance of epiphyses and their fusion with the diaphyses. J. Anat. 1933; 67: 118-164.
Flecker H. Time of appearance and fusion of ossification centers as observed by roentgenographic methods. A.J.R. 1942; 47: 97-159 .
Flesh K. Bone age determination in a paediatric population as an indicator of nutritional status. Tropical Doctor. 2000; 30: 16-18.
Fredriks A.M., van Buuren S. Burgmeijer R.J. Continuing positive secular growht change in The Netherlands 1955-1997. Pediatr. Res. 2000; 47: 316-323.
45
Freedman D.S., Khan L.K., Serdula M.K., Dietz W.H., Srinivasan S.R., Berenson G.S. Relation of age at menarche to race, time period and anthopometric dimensions: the Bogalusa heart study. Pediatrics. 2002; 110: e43.
Frisancho A.R. Growth, physique, and pulmonary function at high altitude: a field study of a Peruvian Quechua population. Ph.D. dissertation. Pennsylvania State University. 1969.
Fry E.I. Health survey of children from Rarotonga, Cook Islands. III. Skeletal age and skeletal observations. Journal of Tropical Pediatrics. 1960; 6: 75-79.
Galstaun G. A study of ossification as observed in Indian subjects. Indian J. Med. Res. 1937; 25: 267-324.
Garn S.M., Hertzog K., Poznanski A.K., Nagy J.M. Metacarpophalangeal length in the evaluation of skeletal malformations. Radiol. 1972a; 105: 375-381.
Garn S.M., Sandusky S.T., Miller R.L., Nagy J.M. Development implications of dichotomous ossification sequences in the wrist region. Amer. J. Phys. Anthropol. 1972b; 37: 111-115.
Giles E., Klepinger L.L. Confidence intervals for estimates based on linear regression in forensic anthropology. J. Forensic Sci. 1988; 33: 1218-1222.
Gilli G. The assessment of skeletal maturation. Horm. Res. 1996; 45: 49-52
Greulich W.W. A comparison of the physical growth and development of American born and native Japanese children. Am. J. Phys. Anthropol. 1957; 15: 489-515.
Greulich W.W., Pyle S.I. Radiographic Atlas of Skeletal Development of Hand and Wrist, 2nd edition. Stanford University Press, Stanford, 1959.
Greulich W.W., Pyle S.I. Radiographic Atlas of Skeletal Development of Hand and Wrist, 2nd edition. Stanford University Press, Stanford, 1959.
Hall B.K., Myake T. All for one and one for all: condensations and the initiation of skeletal development. BioEssays. 2000; 22: 138-147.
Harris E.F., Weinstein S., Weinstein L., Poole A.E. Predicting adult stature: a comparison of methodologies. Annals of Human Biology. 1980; 7: 225-234.
Hatfield M.K., Gross B.H., Glazer G.M., Martel W. Computed tomography of the sternum and its articulations. Skeletal Radiol. 1984; 11: 197-203.
Hauspie R.C., Vercauteren M., Susanne C. Secular changes in growth. Horm. Res. 1996; 45: 8–17.
Hermanussen M, Burmeister J, Burkhardt V. Stature and stature distribution in recent West German and historical samples of Italian and Dutch conscripts. Am J Hum Biol. 1995; 7:507–515
Hernandez M., Sanchez E., Sobradillo B., Rincon J.M. Skeletal maturation and height prediction: atlas and scoring methods. Diaz de Santos, Madrid, 1991.
Himes J.H. An early hand-wrist atlas and its implications for secular change in bone age. Ann. Hum. Biol. 1984; 11: 71-75.
Hochberg M.D. Clinical physiology and pathology of the growth plate. Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002; 16: 399-419.
Hunziker E.B. Mechanism of longitudinal bone growth and its regulation by bone plate chondrocytes. Microscopy Research and Technique. 1994; 28: 505-519.
Identifikation und Altersschätzung, Eds. M. Oehmichen, G. Geserick, Schmidt-Römhild, Lübeck, 2001; 263-275.
Ji L., Terazawa K., Tsukamoto T., Haga K. Estimation of age from epiphyseal union degrees of the sternal end of the clavicle. Hokkaido Igaku Zasshi. 1994; 69: 104–111.
Jit I., Kulkarni M. Times of appearance and fusion of epiphysis at
the medial end of the clavicle. Indian J. Med. Res. 1976; 64: 773-782.
Johnson G.F., Dorst J.P., Kuhn J.P., Roche A.F., Davila G.H. Reliability of skeletal age assessments. American Journal of Roentgenology. 1973; 2: 320-327.
Johnston F.E. Skeletal age and its prediction in Philadelphia children. Hum. Biol. 1963; 35: 192-202.
Johnston F.E., Jahina S.B. The contribution of the carpal bones to the assessment of skeletal age. Am. J. Phys. Anthropol. 1965; 23: 349-354.
Johnston F.E., Zimmer L.O. Assessment of growth and age in the immature skeleton. In: Reconstruction of life from the skeleton, Eds. M.Y. Iscan, K.A.R. Kennedy, Liss, New York, 1989; 11-21.
Karlberg J. Secular trends in pubertal development. Horm. Res. 2002; 57: 19-30.
Kellinghaus M., Schulz R., Vieth V., Schmidt S., Schmeling A. Forensic age estimation in living subjects based on the ossification status of the medial clavicular epiphysis as revealed by thin-slice multidetector computed tomography. Int. J. Legal Med. 2010; 124: 149-154.
Kemperdick H.F., Skeleltalter-Bestimmung bei Kindern mit normalem und abweichendem Eachstunrseurlauf, (Determination of skeletal age of West German children with normal and abnormal growth development). Fortschr. Med. 1981; 99: 152-156.
Kimura K. Skeletal maturity of the hand and wrist in Japanese children by the TW2 method. Annals of Human Biology. 1977; 44: 83-90.
King D.G., Steventon D.M., O'Sullivan M.P., Cook A.M., Hornsby V.P.L., Jefferson I.G., King P.R. Reproducebility of bone ages when performed by radiology registrars: an audit of Tanner and Whitehouse II versus Greulich and Pyle methods. British Journal of Radiology. 1994: 67; 848-851.
Knusmann R. Vergleichende Biologie des Menschen. Lehrbuch der anthropologie und Humangenetik. Fischer, Stuttgart, 1996.
Kreitner K.-F., Schweden F., Schild H.H., Riepert T., Nafe B. Die computertomographisch bestimmte ausreifung der medialen klavikulaepiphyse – eine additive methode zur altersbestimmung im adoleszentenalter und in der dritten lebensdekade? Fortschr. Röntgenstr. 1997; 166: 481-486.
Kreitner K.-F., Schweden F.J., Riepert T., Nafe B., Thelen M. Bone age determination based on the study of the medial extremity of the clavicle. Eur. Radiol. 1998; 8: 1116-1122.
Kronenberg H.M. Development regulation of the growth plate. Nature. 2003; 432: 332-336.
Kumar R., Madewell J.E., Swischuk L.E. The clavicle: normal and abnormal. Radiographics. 1989; 9: 677-706.
Lewis C.P., Lavy C.B.D., Harrison W.J. Delay in skeletal maturity in Malawian children. J. Bone Joint Surg. 2002; 84: 732-734.
Loder RT, Estle DT, Morrison K. Applicability of the Greulich and Pyle skeletal age standards to black and white children. Am J Dis Child. 1993; 147:1329-1333.
Low W.D., Chan S.T., Chang K.S.F., Lee M.M.C. Skeletal maturation of southern Chinese children in Hong Kong. Child Development. 1964; 35: 1313-1336.
Lucet L., LeLoet X., Ménard J.F., Mejjad O., Louvel J.P., Janvresse A., Dragon A. Computed tomography of the normal sternoclavicular joint. Skeletal Radiol. 1996; 25: 237-241
Luo Z.C., Albertsson-Wikland K., Karlberg J. Target height as predicted by parental heights in a population-based study. Pediatr. Res. 1998; 44: 563–571.
Malina R.M., Himes J.H., Stepick C.D. Skeletal maturity of the hand and wrist in Oaxaca schoolchildren. Annals of Human
46
Biology. 1976; 3: 211-219.
Malina R.M., Little B.B. Comparison of TW1 and TW2 skeletal age differences in American Black and White and in Mexican children 6-13 years of age. Annals of Human Biology. 1981; 54: 327-336.
Marshall W.A., Tanner J.M. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch. Dis. Child. 1970; 45: 13–23.
Marshall W.A., Tanner J.M. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch. Dis. Child. 1969; 44: 291–303.
Martin D.D., Deusch D., Schweizer R., Binder G., Thodberg H.H., Ranke M.B. Clinical application of automated Greulich-Pyle bone age in children with short stature. Pediatr. Radiol. 2009; Epub
Martin D.D., Stahl K., Schweizer R., Thodberg H.H., Ranke M.B. Automatic determination of left and right hand bone age in the first Zurich longitudinal study. Horm. Res. 2008; 70: 86.
Martin D.D., Stahl K., Schweizer R., Thodberg H.H., Ranke M.B. Validation of BoneXpert in children with precocious puberty. Horm. Res. 2008. 70: 73.
Mathiasen M.S. Determination of bone age and recording of minor skeletal hand anomalies in normal children. Danish Medical Bulletin. 1973; 20: 80-85.
McKern T.W., Stewart T.D. Skeletal age changes in young American males. Analysed from the standpoint of age identification. In: Technical report EP-45. Quartermaster Research and Development Center, Environmental Protection Research Division, Natick, Massachusetts, 1957; 89-97.
Mühler M., Schulz R., Schmidt S., Schmeling A., Reisinger W. The influence of slice thickness on assessment of clavicle ossification in forensic age diagnostics. Int. J. Leg. Med. 2006; 120:15-17
Noonan K.J., Hunziker E.B., Nessler J., Buckwalter J.A. Changes in cell, matrix compartment and fibrillar collagen volumes between growth-plate zones. J. Orthop. Res. 1998; 16: 500-508.
Ogden J.A., Conlogue G.J., Bronson M.L. Radiology of postnatal developent. III. The clavicle. Skeletal Radiol. 1979; 4: 196-203.
Onat T. Multifactorial prediction of adult height of girls during early adolescence allowing for genetic potential, skeletal and sexual maturity. Human Biology. 1983; 55: 443-461.
Ontell F.K., Ivanovic M., Ablin D.S. Bone age in children of diverse ethnicity. A.J.R. 1996; 167: 1395-1398.
Owings Webb P.A., Myers Suchey J. Epiphyseal union of the anterior iliac crest and medial clavicle in a modern multiracial sample of American males and females. Am. J. Phys. Anthropol. 1957; 68: 457-466.
Pelsmaekers B., Loos R., Carels C., Derom C., Vlietinck R. The genetic contribution to dental maturation. J. Dent. Res. 1997; 76: 1337-1340.
Pitton M.B., Harsini M., Mohr W., Schweden F., Düber C. Strahlenexposition bei der CT-diagnostik: vergleich zwischen spiral-CT und standard-CT. Aktuelle Radiol. 1995; 5: 289-292.
Prader A., Budliger H. Körpermasse wachstumsgeschwindigkeit und knochenalter gesunder Kinder in den ersten 12 Jahren. Helvet. Paediat. Acta. 1977; 37(Suppl.).
Prakash S., Cameron N. Skeletal maturity of well-off children in Chandrigarh, North India. Annals of Human Biology. 1981; 8: 175-180.
Pryor J.W. Differences in the time of development of centers of ossification in the male and female skeleton. Anat. Rec. 1923; 25: 257-273.
Ritz S., Kaatsch H.-J. Methoden der altersbestimmung an lebenden personen: möglichkeiten, grenzen, zulässigkeit und ethische vertretbarkeit. Rechtsmedizin. 1996; 6: 171-176.
Ritz-Timme S., Cattaneo C., Collins M.J., Waite E.R., Schütz
H.W., Kaatsch H.-J., Borrman H.I.M. Age estimation: the state of the art in relation to the specific demands of forensic practise. Int. J. Legal Med. 2000; 113: 129-136.
Roche A.F. A study of skeletal maturation in a group of Melbourne children. Australian Paediatric Journal. 1967; 3: 123-127.
Roche A.F., Chumlea W., Thissen D. Assessing the Skeletal Maturity of the Hand-Wrist: FELS Method. Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1988.
Roche A.F., Rohmann C.G., French N.Y., Davilla G.H. Effect of training on replicability of assessments of skeletal maturity (Greulich-Pyle). 1970; 108: 511-515.
Roche A.F., Wainer H., Thissen D. Skeletal Maturity: the Knee Joint as a Biological Indicator. Plenium, London, 1975.
Rösing F.W., Kvaal S.I. Dental age in adults. A review of estimation methods. In: Dental Anthropology. Fundamentals, Limits and Prospects, Eds. K.W. Alt, F.W. Rösing, M. Teschler-Nicola, Springer, Wien New York, 1997; 443-468.
Schmeling A., Baumann U., Schmidt S., Wernecke K.-D., Reisinger W. Reference data for the Thiemann-Nitz method of assessing skeletal age for the purpose of forensic age estimation. Int. J. Leg. Med. 2006; 120: 1-4.
Schmeling A., Grundman C., Fuhrmann A., Kaatsch H.-J., Knell B., Ramsthaler F., Reisinger W., Riepert T., Ritz-Timme S., Rösing F.W., Rötzscher K., Geserick G. Criteria for age estimation in living individuals. Int. J. Legal Med. 2008; 122: 457-460.
Schmeling A., Olze A. Reisinger W., Geserick G. Age estimation of living people undergoing criminal proceedings. Lancet. 2001; 358: 89-90.
Schmeling A., Olze A., Reisinger W., König M., Geserick G. Statistical analysis and verification of forensic age estimation of living persons in the Institute of Legal Medicine of the Berlin University Hospital Charité. Int. J. Legal Med. 2003; 5: 367-371.
Schmeling A., Reisinger W., Loreck D., Markus W., Geserick G. Effects of ethnicity on skeletal maturation: consequences for forensic age estimations. Int. J. Leg. Med. 2000; 113: 253-258.
Schmeling A., Schulz R., Reisinger W., Mühler M., Wernecke K.-D., Geserick G. Studies on the time frame for ossificiation of the medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. Int. J. Legal. Med. 2004; 118: 5-8.
Schmidt S., Koch B., Schulz R., Reisinger W., Schmeling A. Comparative analysis of the applicability of the skeletal age determination methods of Greulich–Pyle and Thiemann–Nitz for forensic age estimation in living subjects. Int. J. Legal Med. 2007; 121: 293-296.
Schmidt S., Mühler M., Schmeling A., Reisinger W., Schulz R. Magnetic resonance imaging of the clavicular ossification. Int. J. Legal Med. 2007; 121: 321–324.
Schmidt S., Nitz I., Schulz R., Schmeling A. Applicability of the skeletal age determination method of Tanner and Whitehouse for forensic age diagnostics. Int. J. Legal Med. 2008; 122: 309-314.
Schulz R., Mühler M., Mutze S., Schmidt S., Reisinger W., Schmeling A. Studies on the time frame for ossification of the medial epiphysis of the clavicle revealed by CT scans. Int. J. Legal Med. 2005; 119: 142–145.
Schulz R., Mühler M., Reisinger W., Schmidt S., Schmeling A. Radiographic staging of ossification of the medial clavicular epiphysis. Int. J. Legal Med. 2008; 122: 55-58.
Schulze D., Rother U., Fuhrmann A., Richel S., Faulmann G., Heiland M. Correlation of age and ossification of the medial clavicular epiphysis using computed tomography. Forensic Sci. Int. 2006; 158: 184–189.
Slyper A.H. Childhood obesity, adipose tissue distribution, and the
47
pediatric practitioner. Pediatrics. 1998; 102: e4.
Takai S., Akijoshi T. Skeletal maturity of Japanese children in Western Kyushu. American Journal of Physical Anthropology. 1983; 62: 199-204.
Tanaka T. Annual research reports of The Foundation for Growth Science 2006; 30: 261.
Tanner J.M. Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height (TW2 Method). Academic Press, London, 1975.
Tanner J.M., Healy M.J.R., Goldstein H., Cameron N. Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height (TW3 Method). W.B. Saunders, London, 2001.
Tanner J.M., Oshman D., Lindgren G., Grunbaum J.A., Elsouki R., Labarthe D. Reliability and validity of computer-assisted estimates of Tanner-Whitehouse skeletal maturity (CASAS): a comparison with the manual method. Hormone Research. 1994; 42: 288-294.
Tanner J.M., Whitehouse R.H., Healy M.J.R. A New System for Estimating Skeletal Maturity from Hand and Wrist, with Standards Derived from a Study of 2600 Healthy British Children. Centre International de l’Enfance. Paris, 1962.
Thiemann H.-H., Nitz I., Schmeling A. Röntgenatlas der normalen Hand im Kindesalter. Thieme, Leipzig, 1991.
Thiemann H.-H., Vollrath E. Vergleichende berechnungen der endgrösse aus dem reifegrad der handwurzelknochen. In: Hochwuchs im Kinde, Eds. V. Hesse, G.K. Hinkel, Jena, Wissenschaftlicher Beitrag der Friedrich-Schiller-Universität, 1981.
Thodberg H.H. An automated method for determination of bone age. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94: 2239-2244.
Thodberg H.H., Sävendahl L. Validation of automated bone age determination in healthy American children of four ethnicities. Horm. Res. 2008; 70: 86.
Todd T.W., D'Errico J. The clavicular epiphyses. Am. J. Anat. 1928: 41; 25-50.
Ubelacker D.H. Estimating age at death from immature human skeletons: an overview. J. Forensic Sci. 1987; 32: 1254-1263.
Ulijaszek S.J. Modernization and growth. In: The Cambridge Encyclopedia of Human Growth and Development, Eds. S.J. Ulijaszek, F.E. Johnston, M.A. Preece, Cambridge University Press, Cambridge, 1998; 402-403.
van Rijn R., Lequin M., Robben S., Hop W., Van Kuijk C. Is the Greulich and Pyle atlas still valid for Dutch Caucasian children today? Pediatr Radiol. 2001; 31: 748-752.
van Rijn R., Lequin M., Thodberg H.H. Automatic determination of Greulich and Pyle bone age in healthy Dutch children. Pediatr. Radiol. 2009 ; 39: 591-597.
van Venrooi-Ijsselmuiden M.E., van Ipenburg A. Mixed longitudinal data on skeletal age from a group of Dutch children living in Utrecht and surroundings. Annals of Human Biology. 1978; 5: 359-380.
Van Wieringen J.C. Secular growth changes, In: Human Growth. A Comprehensive Treatise, vol. 3: Methodology; Ecological, Genetic and Nutritional Effects on Growth. Eds. F. Falkner, J.M. Tanner, Plenum Press, New York, 1986.
Vignolo M., Milani S., Cerbello G. Fels, Greulich-Pyle and Tanner-Whitehouse bone age assessments in a group of Italian children and adolescents. American Journal of Human Biology. 1992; 4: 493-500.
Vignolo M., Milani S., Di Battista E., Naselli A., Mostert M., Aicardi G. A comparison between TW2-RUS hand-wrist and RWT knee assessment of skeletal maturity. In: Auxology 88, Eds. J.M. Tanner, Smith-Gordon, London, 1989.
Vignolo M., Naselli A., Magliano P., Di Battista E., Aicardi M.,
Aicardi G. Use of the new US90 standards for TW-RUS skeletal maturity scores in youths from the italian population. Horm. Res. 1999; 51: 168-172.
Vollrath E. Vergleichende untersuchungen von methoden der körperendgrössenbestimmung normalwüchsiger kinder im Bezirk Halle. Halle, Dissertation Promotion A., 1984.
Webb P.A.O., Suchey J.M. Epiphyseal union of the anterior iliac crest and medial clavicle in a modern multiracial sample of American males and females. Am. J. Phys. Anthropol. 1985; 68: 457-466.
Wenzel A., Droschl H., Melsen B. Skeletal maturity in Austrian children assessed by the GP and the TW-2 methods. Annals of Human Biology. 1984; 11: 173-178.
Wenzel A., Melsen B. Skeletal maturity in 6-16 year old Danish children assessed by the Tanner-Whitehouse-2 method. Annals of Human Biology. 1982; 9: 277-282.
Young B., Lowe J.S., Stevens A., Heath J.W. Wheater’s Functional Histology. Fifth Edition. Elsevier, Philadelphia, 2006.
Zehn O., Baolin L. Skeletal maturity of the hand and wrist in Chinese school children in Harbin assessed by the TW2 method. Annuals of Human Biology. 1986; 13: 183-186.
Zhang A., Sayre J.W., Vachon L., Liu B.J., Huang H.K. Racial differences in growth patterns of children assessed on the basis of bone age. Radiology. 2009; 250: 228+235.
9. Bijlage
Tabel 1: Visuele weergave van de verschillen tussen chronologische leeftijd en skeletale leeftijd bij jongens (rood: chronologische leeftijd > skeletale leeftijd; groen:
chronologische leeftijd < skeletale leeftijd)(A: Baughan et al., 1979; B: van Venrooij-Ijsselmuiden and van Ipenburg, 1978; C: Andersen, 1968; D: Mathiasen, 1973; E: Wenzel and
Melsen, 1982; F: Wenzel et al., 1984; G: Budliger and Prader, 1972; H: Malina and Little, 1981; I: Johnston, 1963; J: Roche, 1967; K: Malina et al., 1976; L: Faulhaber E.S., 1981;
M: Faulhaber J., 1981; N: Frisancho, 1969; O: Prakash and Cameron, 1981; P: Kimura, 1977; Q: Takai and Akijoshi, 1983; R: Greulich, 1957; S: Zehn and Baolin, 1986; T: Chang
et al., 1967; Low et al., 1964; U: Fry, 1960)
Chronologische Canada Nederland Nederland Noorwegen Denemarken Denemarken Denemarken Oostenrijk Oostenrijk Zwitserland U.S.A., blank U.S.A., blank Australië Mexico Mexico Mexico Peru India India Japan Japan Japan U.S.A., Japans China Hong Kong Cook Islands
Leeftijd A B B C D E E F F G H I J K L M N O O P Q Q R S T U
0,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,04 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,12 ‐
1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,1 ‐
1,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
2 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,21 ‐ ‐ 0,01 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,26 ‐
2,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,42 ‐ ‐ ‐0,05 ‐ ‐ ‐ ‐0,15 ‐ ‐ 0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,51 ‐
3,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,71 ‐ ‐ ‐0,11 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,2 ‐0,2 0,3 ‐ ‐ ‐0,82 ‐
4,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,83 ‐ ‐ ‐0,1 ‐ ‐ ‐ ‐0,37 ‐ ‐ ‐0,1 ‐0,9 ‐0,7 ‐0,36 ‐ ‐1,16 ‐
5,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
6 0,2 ‐ ‐ ‐ ‐0,8 ‐0,1 0,1 ‐ ‐ ‐0,8 ‐ ‐ ‐0,03 ‐ ‐ ‐ ‐ 1,1 1,1 ‐0,3 ‐1,4 ‐1,3 ‐0,42 ‐ ‐0,9 ‐0,1
6,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
7 ‐0,4 ‐ ‐ ‐0,6 ‐0,8 0,3 0,1 ‐ ‐ ‐0,9 ‐0,4 ‐0,06 ‐0,01 ‐ ‐0,9 0 ‐0,7 0,7 0,8 ‐0,1 ‐0,8 ‐0,7 ‐0,74 0,3 ‐1,3 ‐1,3
7,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,1 ‐0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,6 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
8 ‐0,2 0 ‐0,2 ‐0,9 ‐0,9 ‐0,2 ‐0,3 ‐ ‐ ‐0,9 0 0,15 0,19 ‐ ‐0,4 ‐0,1 ‐ 0,3 0,1 0 ‐1 ‐1,1 ‐0,35 0,2 ‐1,5 ‐1,5
8,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,6 ‐0,6 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
9 ‐0,3 ‐0,1 ‐0,5 ‐0,5 ‐1,1 ‐0,6 ‐0,5 ‐ ‐ ‐0,9 0,9 0,3 0,24 ‐ ‐0,8 ‐0,3 ‐1,1 0,1 0 0,8 ‐1,4 ‐1,7 ‐0,21 0,3 ‐1,4 ‐0,8
9,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,2 ‐0,7 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
10 ‐0,5 ‐0,4 ‐0,9 ‐0,4 ‐0,8 ‐0,4 ‐0,2 ‐ ‐ ‐0,9 0,4 0,58 0,32 ‐ ‐0,9 ‐0,5 ‐ ‐0,1 ‐0,1 0,5 ‐1,1 ‐1,3 ‐0,44 ‐0,1 ‐1,3 ‐4,1
10,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,1 ‐0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
11 ‐0,7 ‐0,6 ‐1 ‐0,4 ‐1 ‐0,5 ‐0,3 ‐ ‐ ‐1 0,2 0,65 0,19 ‐ ‐0,8 ‐0,5 ‐1 0,2 0,7 0,4 ‐0,9 ‐1,3 0,34 0,4 ‐1,2 0,4
11,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,1 0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
12 ‐0,4 ‐0,4 ‐0,8 ‐0,3 ‐0,9 ‐0,8 ‐0,1 ‐ ‐ ‐0,8 0,2 0,59 ‐0,07 ‐ ‐0,7 ‐0,7 ‐1,5 ‐ ‐ 1 ‐0,8 ‐1,1 0,39 0,3 ‐1,1 0
12,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,3 0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
13 0,3 ‐0,3 ‐0,5 ‐0,4 ‐0,8 ‐0,7 ‐0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,45 ‐0,15 ‐ ‐1,4 ‐0,3 ‐ 0 0,9 1,2 0,9 0,7 0,63 0,9 ‐0,5 ‐1
13,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,4 ‐0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
14 0,4 0,1 ‐0,1 ‐0,5 ‐0,6 0,9 0,6 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,32 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐1,5 ‐ 0,9 1,4 0,8 0,7 0,61 0,8 ‐0,1 ‐0,8
14,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,4 0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
15 0,5 0,2 0,1 ‐0,6 ‐0,7 0,6 0,5 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,41 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 1,4 0,6 1 0,54 1,3 0,2 ‐0,5
15,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,3 ‐0,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
16 0,3 0,2 0,4 ‐0,7 ‐0,6 ‐0,1 0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,37 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐1,4 ‐ ‐ 1,2 ‐ ‐ 1,24 0,9 0,7 ‐0,5
16,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
17 0,1 0,3 0,5 0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,42 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,7 ‐ ‐ 0,55 0,9 0,6 ‐
17,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
18 ‐ ‐ ‐ 0 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐1,4 ‐ ‐ 0 ‐ ‐ ‐0,17 ‐ 0,4 ‐
18,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
19 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,3 ‐
Tabel 2: Visuele weergave van de verschillen tussen chronologische leeftijd en skeletale leeftijd bij meisjes (rood: chronologische leeftijd > skeletale leeftijd; groen: chronologische
leeftijd < skeletale leeftijd)(A: Baughan et al., 1979; B: van Venrooij-Ijsselmuiden and van Ipenburg, 1978; C: Andersen, 1968; D: Mathiasen, 1973; E: Wenzel and Melsen, 1982;
F: Wenzel et al., 1984; G: Budliger and Prader, 1972; H: Malina and Little, 1981; I: Johnston, 1963; J: Roche, 1967; K: Malina et al., 1976; L: Faulhaber E.S., 1981; M: Faulhaber
J., 1981; N: Frisancho, 1969; O: Prakash and Cameron, 1981; P: Kimura, 1977; Q: Takai and Akijoshi, 1983; R: Greulich, 1957; S: Zehn and Baolin, 1986; T: Chang et al., 1967;
Low et al., 1964; U: Fry, 1960).
Chronologische Canada Nederland Nederland Noorwegen Denemarken Denemarken Denemarken Oostenrijk Oostenrijk Zwitserland U.S.A., blank U.S.A., blank Australië Mexico Mexico Mexico Peru India India Japan Japan Japan U.S.A., Japans China Hong Kong Cook Islands
Leeftijd A B B C D E E F F G H I J K L M N O O P Q Q R S T U
0,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,04 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,04 ‐
1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,08 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,18 ‐
1,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
2 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,08 ‐ ‐ ‐0,15 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,03 ‐
2,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,17 ‐ ‐ ‐0,09 ‐ ‐ ‐ ‐0,4 ‐ ‐ 0,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,52 ‐
3,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,38 ‐ ‐ ‐0,19 ‐ ‐ ‐ ‐0,55 ‐ ‐ 0,1 ‐0,4 ‐0,7 ‐ ‐ ‐0,91 ‐
4,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,33 ‐ ‐ ‐0,21 ‐ ‐ ‐ ‐0,74 ‐ ‐ 0,5 ‐0,5 ‐1 0,39 ‐ ‐0,82 ‐
5,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
6 0,1 ‐ ‐ ‐ ‐0,2 0 0,1 ‐ ‐ ‐0,33 0,9 ‐ ‐0,11 ‐ ‐ ‐ ‐0,63 ‐0,9 ‐0,7 0,4 ‐0,8 ‐1 ‐0,15 ‐ ‐0,6 ‐0,17
6,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
7 ‐0,3 ‐ ‐ ‐0,37 ‐0,6 ‐0,3 0 ‐ ‐ ‐0,33 0,2 ‐0,15 ‐0,17 ‐ ‐ ‐0,1 ‐ ‐0,3 0,1 0 ‐0,6 ‐0,3 ‐0,02 0 ‐1 ‐0,44
7,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,2 ‐0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
8 ‐0,1 ‐0,2 ‐0,4 ‐0,59 ‐0,5 0 ‐0,1 ‐ ‐ ‐0,5 0,1 ‐0,21 ‐ ‐ ‐0,5 0 ‐ 0,4 0,6 0 ‐0,8 ‐0,7 0,11 0,2 ‐1,1 ‐0,88
8,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,1 ‐0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
9 ‐0,3 ‐0,2 ‐0,4 ‐0,97 ‐0,5 ‐0,4 0,2 ‐ ‐ ‐0,67 ‐0,1 ‐0,29 ‐ ‐ ‐0,3 ‐0,3 ‐0,9 0,3 0,5 0,7 ‐0,4 ‐0,4 ‐0,01 0,1 ‐0,7 ‐0,48
9,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,1 0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,2 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
10 ‐0,4 ‐0,3 ‐0,4 ‐0,47 ‐0,9 ‐0,6 ‐0,1 ‐ ‐ ‐3,75 0 ‐0,13 ‐0,06 ‐ ‐0,8 ‐0,3 ‐ ‐0,3 0 0,9 ‐0,2 0 0,61 1 ‐0,5 ‐0,72
10,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,2 0,6 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
11 ‐0,7 ‐0,1 0 ‐0,63 ‐0,6 ‐0,1 0,2 ‐ ‐ ‐0,75 ‐0,2 0,07 ‐0,1 ‐ ‐0,2 ‐0,1 ‐0,58 ‐0,3 0 1,3 0,7 0,4 0,59 0,4 ‐0,3 ‐0,11
11,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,9 1,2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
12 ‐0,3 0,2 0,3 ‐0,38 ‐0,6 0,2 0,7 ‐ ‐ ‐0,83 ‐0,4 0,42 ‐0,16 ‐ ‐0,1 ‐0,3 ‐ 0,5 0,9 1,4 0,9 0,9 0,62 0,7 0,1 0,36
12,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,1 0,3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
13 0,1 0,1 0,3 ‐0,19 ‐0,2 0,3 0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,53 0,18 ‐ ‐ ‐ ‐2,4 ‐ ‐ 1,6 0,5 0,9 1,32 0,6 0,3 ‐0,63
13,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,2 0 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
14 0,1 0,1 0,5 ‐0,26 ‐0,1 0 0,6 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,59 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 1,2 0,6 1,2 0,98 0,5 0,5 0,42
14,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,4 0,8 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,4 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
15 ‐0,2 0,2 0,5 ‐0,32 ‐0,2 0,3 0,7 ‐ ‐ ‐ ‐ 0,62 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐1,1 ‐ ‐ 0,7 0,9 0,9 1,08 0,5 0,5 0
15,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
16 0 ‐0,3 ‐0,4 0,18 ‐0,2 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,56 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0 ‐ ‐ 1,13 ‐ 0,5 ‐
16,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
17 ‐ ‐1,1 ‐1 ‐0,26 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0,58 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐1 ‐ ‐ 0,65 ‐ 0,1 ‐
17,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
18 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,84 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐0,22 ‐ ‐0,5 ‐
18,5 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
19 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐1,2 ‐
